FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

POLTEKKES KEMENKES SORONG

No. RM : ………………………….. Rujukan dari : ……………………………………………………..

Tgl/Bln/Tahun : ………………………….. Waktu/Pukul : ……………………………………………………..

IDENTITAS
Nama : …………………………………………………………… Status : ……………………………….
Agama : ……………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………………….. TB/BB : …………Cm/ …………Kg
Alamat : ……………………………………………………………. Jenis Kelamin : Laki-Laki
..…………………………………………………………… Perempuan
Label Triase :
TRIAGE Kategori 1 : Segera Waktu Visite : ………………………………………..
Kategori 2 : 10 menit Waktu Kolaborasi : ………………………………………..
Kategori 3 : 30 menit Waktu Masuk Ruangan : ………………………………………..
Kategori 4 : 60 menit Waktu Tindakan : ………………………………………..
Kategori 5 : 120 menit Waktu Meninggal : ………………………………………..

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : TD : mmHg Nadi : x/menit
0
Penyakit yang Diderita : RR : x/menit Suhu : C
Mekanisme Cedera :……………………………………….. Orientasi (Tempat, Waktu, & Orang) :
…………………………………………………………………………….. Baik
…………………………………………………………………………….. Tidak Baik
IMARY SURVEY MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
AIRWAY
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Bersihan Jalan Napas tidak Efektif
Aktual
Obstruksi : lidah Cairan Benda Asing
Risiko
Suara Nafas : Snoring Gurgling Tidak Ada Masalah
Keluhan/Data Lain :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
TINDAKAN
……………………………………………………………………………. 1. Manajemen Airway : Headtilt/Chin Lift/Jaw
Trust
…………………………………………………………………………….
2. Pengambilan benda asing
……………………………………………………………………………. 3.
4.
5.
BREATHING MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Gerakan dada : Simetris Asimetris Pola Napas Tidak Efektif
Irama Nafas : Cepat Dangkal N/A Aktual
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur Risiko
Retraksi Otot Dada : Ya Tidak Tidak Ada Masalah
Sesak Nafas : Ya Tidak
Keluhan/Data Lain : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………..
TINDAKAN
…………………………………………………………………………….
1. Pemberian Terapi Oksigen :……… Liter/Menit
……………………………………………………………………………. Via ………………………..
……………………………………………………………………………. 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
3.
……………………………………………………………………………. 4.
 CIRCULATION MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Nadi : Teraba Tidak Teraba Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Sianosis : Ya Tidak Aktual
CRT : < 2 detik > 2 detik Risiko
Pendarahan : Ya Tidak Tidak Ada Masalah
Luka Bakar : Grade …………...Luas ………………% …………………………………………………………………………..
Fluid : Perdarahan :………….cc
…………………………………………………………………………..
Muntah :………….cc
Keluhan/Data Lain : TINDAKAN
……………………………………………………………………………. 1. Lakukan CPR
2. Kontrol Perdarahan
……………………………………………………………………………. 3. Berikan asupan Glukosa
……………………………………………………………………………. 4. Pantau kondisi pasien
5.
……………………………………………………………………………

DISABILITY MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF

Kesadaran Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
Alert : Sadar penuh Aktual
Verbal : Respon dengan rangsang suara Risiko
Pain : Respon dengan rangsang nyeri Tidak Ada Masalah
RIMARY SURVEYUnrespon : Tidak ada respon
Glasgow Coma Scale …………………………………………………………………………..
Eye : ……… …………………………………………………………………………..
Verbal : ………
Motorik : …….. TINDAKAN
Lateralisasi 1. Beri Posisi kepala Elevator
Diameter Pupil : …………………………… 2. Kolaborasi : …………………………………………………..
Refleks Cahaya : ………………………….. 3.
Kekuatan Ekstremitas : 4.
EKSPOSURE MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Dislokasi Nyeri
Ekimosis Aktual
Ekskoriasis Risiko
Fraktur Tidak Ada Masalah
Hematoma Gangguan Mobilitas Fisik
Kontusio Aktual
Ptechie Risiko
Vulnus Tidak Ada Masalah
Keadaan Luka : …………………………… Infeksi
Aktual
Luas Luka : ……………………………
Risiko
Skala Nyeri : Ringan/sedang/berat (Nilai ……..) Tidak Ada Masalah
TINDAKAN
Keluhan/Data Lain :
1. Manajemen Nyeri
……………………………………………………………………………. 2. Pemasangan Bidai/Spalk/Traksi
……………………………………………………………………………. 3. Perawatan Luka
4. Kolaborasi :………………………………………………..
PSIKOSOSIAL MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Hubungan dengan Anggota Keluarga Kecemasan
Baik Aktual
Kurang/Tidak Baik Risiko
Status Psikologi Tidak Ada Masalah
Cemas TINDAKAN
Takut 1. Manajemen Cemas
Marah 2. Libatkan keluarga untuk mengatasi kecemasan
Sedih 3.
 KELUHAN DAN ANAMNESA MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Keluhan :

Anamnesa :
1. Riwayat Alergi

2. Riwayat Konsumsi Obat TINDAKAN

1.
2.
3. Makan/Minum Terakhir
3.
ONDARY SURVEY
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya : 4.
5.

DATA OBSTETRI MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF

Data Subjektif
HP : …....../......../..................
HT : …....../......../..................
TP : …....../......../..................

Data Objektif
Palpasi : TINDAKAN
LI: 1.
………………………………………………………………… 2.
…………………………………………………………………
3.
L II :
………………………………………………………………… 4.
………………………………………………………………… 5.
L III :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
L IV :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
HIS :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Auskultasi
DJJ : kali/menit

Vaginal Tusse :

Catatan : ……………………………………………………………………………………………….....................
Sorong, …………………….…20…
Mahasiswa,

……………………………………….