Prothise fixe et parodonte. 4 année stole. 20» B pw nef.
Prothése fixée et parodonte
|- Introduction
a dlé de réussite de toutes restaurations prothétiques fixées est représentée essenticllement par le
maintien de la santé parodontale. En effet, ces restaurations sont soumises a des impératifs
mécaniques qui ne doivent pas aller & 'encontre des impératifs biologiques.
11 - Evaluation parodontale
Uévaluation de la santé parodontale est une étape qui doit étre placée & la téte des étapes de la prise
en charge en prothése fixée, c’est un incontournable préalable .Elle ne consiste pas uniquement &
déterminer si le parodonte est sain ou malade, mais aussi s'il est apte & résister aux agressions lors
des différentes étapes prothétiques.
1. Hygiéne
Uhygiéne buccale doit tre évaluée lors de l'examen clinique, toute prothése fixe sera contre
indiquée s'il s‘avére que le degré de 'hygiéne est insuffisant.
La longévité de toute restauration prothétique et le pronostic & long terme de tout traitement
Prothétique sont étroitement liés & la qualité de 'hygiéne buccale.
2- Etat du parodonte
a Evaluation de la santé parodontale
Vappréciation des tissus mous superficie, I’examen du parodonte profond et "examen radiologique
forme le trépied sur lequel repose I'évaluation de la santé parodontale.
Cette évaluation parodontale pré-prothétique est impérative. Elle va s’intéresser a 'appréciation de
espace biologique et a I’évaluation du parodonte superficiel des dents piliers.
Le sondage parodontal, 3 la sonde graduée, est I’acte qui permet la mise en évidence de deux
éléments : La profondeur du sulcus et le saignement.
La présence de pathologie exige un traitement parodontal avant tout traitement prothétique.Prothése fixée et parodonte. at année ce
Figure 1 : Sondage parodontal
b- Appréciation de l’espace biologique
espace biologique fut décrit pour la premiere fois par Garguilo et Wintez en 1961, il est constitué
ar la zone d'attache des tissus gingivaux a la surface radiculaire (attache épitélio-conjonctive), cette
zone joue le réle de sertissage hermétique permettant d’isoler le parodonte sous-jacent aseptique du
mmilieu buccal septique, sa hauteur moyenne est de 2mm.
Figure 2 : Vespace biologique
Toute atteinte de cet espace initie une réponse inflammatoire qui se traduit par une résorption
osseuse qui peut étre & l'origine de la formation d'une poche parodontale ou d'une récession
Bingivale. Ainsi, 'élongation coronaire constitue intervention préalable qui permet de résoudre ce
probléme.Prothése fixée et parodonte. at année
Figure 3 : V’élongation coronaire
¢ Evaluation du parodonte superficiel
Une évaluation clinique parodontale approfondie doit étre réalisée avant toute restauration fixée.
Cette évaluation va déterminer si le patient présente des risques de récession ou de maladie
Parodontale lors de la réhabilitation prothétique.
Hauteur de la gencive attachée
les différentes manceuvres d'élaboration prothétique et la présence d'un éventuel joint dento-
Prothétique intrasulculaire constituent des facteurs d'agression parodontale. De ce fait, Maynard et
Wilson proposent une hauteur de la gencive kératinisée de 5 mm, dont 3 mm au moins de gencive
attachée, considérée comme une zone de sécurité.
Epaisseur de la gencive attachée
12 gencive marginale doit étre assez épaisse pour empécher la vue de la sonde & travers les tissus.
Elle a comme avantage de mieux résister aux manceuvres prothétiques et de masquer
"inflammation qui existe généralement en regard du joint dento-prothétique intrasulculaire,
3 Lebilan parodontal :
A''issu de I'examen parodontal, trois situations peuvent étre définies :
~ _ Situation parodontale d'emblée positive ol toute restauration prothétique ne semble pas.
compromettre la stabilité parodontale et qui se caractérise par :
‘* Unssulcus peu profond (0,5 8 1 mm)
* Une attache épithéliale résistante au sondage
"Une gencive attachée épaisse possédant une hauteur suffisante (supérieure
33mm)
~ _ Situation d'embiée négative ols toute restauration prothétique nécessitera une préparation
parodontale pré-prothétique ainsi que adoption de certaines précautions au cours des
différents temps prothétiques. Elle se caractérise par :Prothase fixée et parodonte. ah année
"Un parodonte mince et festonné
= Unsulcus profond (au moins 2 mm)
= Une gencive attachée trés fine
= Une gencive attachée absente ou de trés faible hauteur
- Situation intermédiaire od toute restauration prothétique nécessitera des manceuvres
délicates et peu traumatisantes, par fois, il est judicieux d’intervenir pour recréer un
environnement parodontal plus favorable. Elle se caractérise par :
Un sulcus de profondeur modérée (18 1,5 mm)
= Une attache épithéliale résistante au sondage
* Une gencive attachée de hauteur limitée (inférieure @ 3 mm) et fine
UL- Préparation dentaire
La stabilité parodontale de la dent pilier est en relation directe avec la limite cervicale de la
préparation qui peut avoir différentes formes et situations.
1- Formes des limites cervicales
Différentes formes de limites cervicales ont été proposées, chacune présente des avantages et des
inconvénients. Quelque soit la forme choisie, il faut qu’elle assure la continuité de la limite et sa
li au laboratoire ce qui permet d'optimiser la précision du joint dento-prothétique.
Deux formes permettent diatteindre ces objectifs:
= Le congé, indiqué pour les restaurations métalliques et céramo-métalliques.
= ’épaulement a angle interne arrondi, réservé surtout pour les restaurations en cérat
fend Ea
Figure 4: Le congé et 'épaulement & angle interne arrondi
2- Situation des limites cervicales
Le choix de la situation de la limite cervicale est délicat et va dépendre essen
obtenir le meilleur résultat d’ensemble final. Ce choix dépend :
llement du but fixé :Prothése fixée et parodonte. ate année
du respect de I'intégrité tissulaire et de la vitalité pulpaire,
de la rétention,
du respect du parodonte,
de 'hygiéne et du maintien du résultat dans le temps,
de esthétique, et de 'aspect du visage du patient,
de la facilité de réalisation.
D’un point de vue parodontal, la meilleure localisation des limites cervicales est supra-gingivale.
Cette limite présente l'avantage de faciliter la réalisation prothétique et de diminuer I'agression
parodontale. Elle est indiquée dans les secteurs postérieurs ol! les impératifs esthétiques sont moins
exigeants en présence de piliers de hauteur suffisante, et dans les secteurs antérieurs sur des dents
non colorées en présence de restaurations & base de matériaux biocompatibles et mimétiques (colles
et céramiques).
A inverse, les limites juxta-gingivales ou intra-sulculaires sont une nécessité pour répondre aux
impératifs prophylactique, mécanique et surtout esthétique.
Ces limites intra-sulculaires ne doivent pas empiéter sur I'espace biologique. Ainsi il convient d'éviter
la partie apicale du sulcus pour ne pas risquer de léser l'attache épithéliale, seule la partie coronaire
de ce sillon est exploitable. Pour cette raison, il ne faut pas placer nos limites cervicales a plus de 0.5
8.0.7 mm dans le sulcus, limite toujours accessible lors des manceuvres d'hygiéne.
imite cervicale dans une position correcte s’avére difficile que méme des mains
expertes ne peuvent pas le faire, pour cela, il est nécessaire de prendre quelques précautions :
'* Réalisation des préparations d’abord avec des limites supra-gingivales.
+ mise en place d'un fil de rétraction fin dans le sulcus et finition des limites cervicales intra-
sulculaires par la suite.
Le respect de ces précautions va permettre une déflexion de la gencive et une préparation de nos
limites sous contréle visuel ce qui va minimiser ainsi toute agression des tissus marginaux.
1V- Empreinte et éviction gingivale
Les techniques d’empreinte peuvent constituer un facteur d’agression directe sur le parondonte, les
défauts liés 8 ces techniques peuvent avoir des répercutions néfastes sur I'équilibre parondontal.
Ainsi, le choix de ces techniques ne peut étre dissocié de la réflexion pardodontale.
Si la limite cervicale supra-gingivale n’a pas d'incidence particuliére sur le choix de la technique
d'empreinte, les limites intra-sulculaire et juxta-gingivale, par contre, exigent l'ouverture préalable
du sulcus & l'aide de différentes techniques de rétraction gingivale pour pouvoir enregistrer la ligne
de finition.
Les techniques d’éviction gingivale sont potentiellement dangereuses pour le parodonte, mais les
méthodes chirurgicales présentent les plus grands risques de dommages, souvent irréversibles,
‘comparées aux techniques chimio-mécanique qui réduisent les risques de dommages irréversibles et
permettent de respecter au maximum |'intégrité parodontale.Prothase fixée et parodonte. ate année s
La technique de choix consiste a faire appel 4 une défiexion par deux cordonnets; le premier fil non
imprégné est laissé au fond du sulcus lors de I'empreinte alors que le second imprégné est retiré
juste avant.
Figure 5 :Tecnique de déflexion gingivale par cordonnets
apparition de I'Expasyl® qui une pate de consistance épaisse injectée dans le sulcus et qui permet
d'assurer une déflexion latérale de la gencive marginale associée 3 un effet hémostatique ce qui
facilite la prise d’empreinte avec un minimum de risques pour I’attache épithéliale, particuliérement
en cas de parodonte fin.
Figure 6 : Vexpasyl®Prothése fixée et parodonte. at année
Les techniques d’empreinte les plus utilisées en prothese fixée sont :
"La wach technique qui est une méthode compressive et qui permet I'enregistrement des
limites fortement sous gingivales. Elle est indiquée en présence de parodonte favorable.
"La technique du double mélange qui est une technique moins compressive. Elle est moins
traumatisante pour le parodonte et permet d’enregistrer des limites cervicales en situation
‘sous-gingivale normale (0,3-0,4 mm).
\V- Prothése provisoire
La prothase provisoire doit obéir aux mémes exigences de la prothése fixée définitive malgré sa
présence temporaire en bouche. Son adaptation doit @tre correcte pour ne pas induire une
inflammation et étre a l'origine d'agression parodontale.
La prothése provisoire doit permettre d'obtenir un joint cervical net et précis avec des embrasures
suffisamment ouvertes, des points de contacts corrects et des formes de contours correctes et bien
polies.
Vis @ vis du parodonte, la prothése provisoire va assurer plusieurs réles:
* _ maintenir la gencive marginale dans une position physiologique aprés la préparation
= faciliter la cicatrisation des tissus parodontaux autour des dents préparées
= améliorer et faciliter les conditions de 'empreinte
= anticiper sur la forme et la morphologie de la prothése définitive
|l est impératif d’assurer une bonne adaptation de la prothése provisoire pour pouvoir préserver la
santé parodontale, pour cela :
= Il est recommandé d'adapter les prothéses provisoires tout en assurant un maximum de
protection du systéme dattache par la mise en place dans le sulcus d’un fil de rétraction qui
ne sera enlevé qu'aprés le scellement provisoire.
«La polymérisation de la résine doit se faire sur la préparation. Cependant, il faut luter contre
les effets néfastes de la réaction exothermique de la prise sur le parondonte par t'isolation de
fa préparation, et le refroi
sement de la résine pendant sa prise.
Figure 7 : Technique d'isomoulage pour la réalisa d'une prothése provisoireProthése fixée et parodonte. at" année
Vi- Scellement définitif
Le scellement définitif doit assurer le respect de deux impératifs, vis-a-vis le parodonte :
* Obtenir le joint de scellement le plus fin, et le plus étanche possible.
Ne pas laisser de débris de ciments dans le sulcus.
Le choix du ciment de scellement doit étre bien réfiéchi parce que la majorité des ciments de
scellement ne sont pas neutre du point de vue parodontal.
* Les ciments au phosphate de zinc permettent d'avoir un film trés mince qui ne favorise pas
accumulation de la plaque bactérienne, mais ses qualités mécaniques sont vulnérables ce
qui peut avoir des conséquences sur la stabilité parodontale.
Les ciments aux polycarboxylates se caractérisent par leur biocompatibilité, leur capacité
d'adhésion et leur faible solubilité. On leur reproche de faibles propriétés mécaniques
précipitant ainsi leur détérioration.
* Les ciments verres ionomeéres sont plus performants sur le plan mécanique, leur étanchéité
est meilleure, leur pouvoir d’adhésion est important ainsi que leur biocompatibilité, mais
leur utilisation se heurte & une solubilité importante en présence d'humidité.
VIl- Conclusion
Lors d'une restauration prothétique fixée, l'objectif le plus difficile a atteindre est, sans doute, le
maintien de la stabilité parodontale. Il n'y a que ’évaluation parodontale correcte et le respect de
Mintégrité parodontale lors des différents temps prothétiques qui peuvent assurer la pérennité du
traitement prothétique.
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