LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA PEMULA

BULAN : TAHUN :
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : KABUPATEN :
JABATAN : PROVINSI :
GOL./ RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ###############################################################
II PELAYANAN A Persiapan Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.
KEBIDANAN Pelayanan
Kebidanan.
B Pengkajian kepada 1 Melaksanakan Anamnesa klien / pasien
Klien / Pasien pada :
a Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien /
pasien pada :
a Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
3 Pengambilan / penyediaan bahan
laboratorium.
Melakukan pengambilan sediaan / bahan
laboratorium
a Melakukan pengambilan urine
4 Melakukan pemeriksaan urine
a Melakukan pemeriksaan urine protein
b Melakukan pemeriksaan urine reduksi

C Penegakan Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan

Diagnosa hasil pengkajian pada :
Kebidanan 1 a Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Mempersiapkan tindakan operatif
gynecology & obsetri pada :
a Kasus sederhana
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ###############################################################

G Persiapan Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /

pelayanan asuhan pasien :
kebidanan a Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

H Melaksanakan KIE 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Individu
2 Melakukan konseling pada klien/pasien
pada :
a Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

I Rujukan asuhan Melakukan rujukan klien/pasien pada :

kebidanan 1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan

kebidanan klien/pasien pada :
a Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Melakukan dokumentasi pada asuhan

Pelayanan Kebidanan.
Kebidanan. a Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

Pelayanan Asuhan a Pengawas
Kebidanan. 2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola
Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ###############################################################
c sepi pasien

4 Melakukan tugas pada daerah

konflik/rawan/penyakit menular
M Pelayanan Melaksanakan Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Masyarakat
Masyarakat 1 Membuat kantong persalinan

III PENGEMBA A Pembuatan karya 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

NGAN tulis/karya ilmiah penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
PROFESI dibidang di
a. bidang kebidanan
Dalam bentuk bukuyang dipublikasikan
yang :
diterbitkan dan
kebidanan. diedarkan secara nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di
a. bidang kebidanan
Dalam bentuk Bukuyang tidak
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kebidanan
yang tidakbentuk
a. Dalam dipublikasikan.
Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang
kebidanan yang disebar luaskan melalui
6 media massa.
Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah dibidang kebidanan pada
B Penerjemahan / 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang
penyaduran buku kebidanan yang dipublikasikan :
dan bahan lainnya a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN JML
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ###############################################################
diedarkan secara nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
C Pembuatan buku dimuat dalam penerbitan.
Membuat buku pedoman / petunjuk
pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis dibidang
teknis dibidang kebidanan.
kebidanan .

D Penemuan Menemukan teknologi tepat guna dibidang

teknologi tepat kesehatan.
guna dibidang
kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / pelatih Mengajar / melatih pada pendidikan dan

TUGAS yang berkaitan pelatihahan pegawai.
KEBIDANAN dengan bidang
. kebidanan
B Peran serta dalam 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
seminar / lika karya a. Pemrasaran
di bidang b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
kebidanan. c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
dalam organisasi a. Pengurus
profesi bidan. b. Anggota
Menjadi anggota tim penilai, sebagai :
a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ###############################################################

D Perolehan gelar Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai

keserjanaan lainnya dengana. bidang
Sarjanatugasnya :
S1 / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c Diploma II
E Perolehan Memperoleh penghargaan / Tanda jasa
penghargaan / Setyalencana Karya Satya.
tanda jasa a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh tahun )

……………………………… …………., …………………..

Pimpinan Unit Kerja Pelapor,
( Penanggung Jawab )

……………………………… …………………………….
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA
BULAN : TAHUN :
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : KABUPATEN :
JABATAN : PROVINSI :
GOL./ RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ###############################################################
II PELAYANAN A Persiapan Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.
KEBIDANAN Pelayanan
Kebidanan.

B Pengkajian 1 Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :

kepada Klien / a Kasus Fisiologis.
Pasien Tanpa masalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

2 Melaks. pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

a Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

Melakukan pengambilan sediaan / bahan lab.
Melakukan pengambilan darah tepi

4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

Melakukan pemeriksaan darah
Melakukan pemeriksaan HB

C Penegakan Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

Diagnosa pengkajian pada :
Kebidanan a Kasus Fisiologis.
 a Tanpa masalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

G Persiapan Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /

pelayanan pasien :
asuhan a Kasus Patologis
kebidanan Kegawat Daruratan Bidan :

H Melaksanakan KI 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Individu
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :

a Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

I Rujukan asuhan Melakukan rujukan klien/pasien pada :

kebidanan 1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan

asuhan klien/pasien pada :
kebidanan a Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

Pelayanan
Kebidanan. a Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

Pelayanan a Pengawas
Asuhan 2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola
Kebidanan. Puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
c sepi pasien
 4 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/penyakit menular
M Pelayanan Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Kesehatan
Masyarakat 1 Membuat kantong persalinan

III PENGEMBA A Pembuatan 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

NGAN karya tulis/karya pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
PROFESI ilmiah dibidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk :
buku yang diterbitkan dan
kebidanan. diedarkan secara nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
kebidanan yang tidak
a. Dalam bentuk Bukudipublikasikan :
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kebidanan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang
kebidanan yang disebar luaskan melalui media
6 massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kebidanan pada pertemuan ilmiah.
B Penerjemahan / 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang
penyaduran kebidanan yang dipublikasikan :
buku dan bahan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
 2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
C Pembuatan dalam penerbitan.
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /
buku pedoman / petunjuk teknis dibidang kebidanan.
petunjuk teknis
dibidang
kebidanan .

D Penemuan Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.

teknologi tepat
guna dibidang
kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan

TUGAS pelatih yang pegawai.
KEBIDANAN berkaitan
. dengan bidang
kebidanan
B Peran serta 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
dalam seminar / a. Pemrasaran
lika karya di b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
bidang c. Peserta
kebidanan. 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
dalam a. Pengurus
organisasi b. Anggota
profesi bidan.
Menjadi anggota tim penilai, sebagai :
a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota
 D Perolehan gelar Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan
keserjanaan bidanga.tugasnya
Sarjana :S1 / Diploma IV
lainnya b. Sarjana Muda / Diploma III
c Diploma II
E Perolehan Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana
penghargaan / Karya Satya.
tanda jasa a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh tahun )

……………………………… …………., …………………..

Pimpinan Unit Kerja Pelapor,
( Penanggung Jawab )

……………………………… …………………………….
JML
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
BULAN : TAHUN :
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : KABUPATEN :
JABATAN : PROVINSI :
GOL./ RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan Kebidanan. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.
KEBIDANAN
B Pengkajian kepada Klien / Pasien 1 Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

a Melakukan pengambilan darah vena
b Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan Golongan darah

C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

D Pelaksanaan Kolaborasi Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

E Penyusunan rencana asuhan kebidanaMenyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
F Persiapan pelayanan asuhan kebidana Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obsetri pada :
a Kasus sederhana
b Kasus kecil
c Kasus sedang

G Persiapan pelayanan asuhan kebidana Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
1 Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah
Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

H Melaksanakan KIE 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebid 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

a Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
 a Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
c sepi pasien
4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
2 Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
Lintas program ditingkat desa

II PENGEMBA A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
NGAN dibidang kebidanan. survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan :
PROFESI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar
luaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah.

B Penerjemahan / penyaduran buku 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang

dan bahan lainnya di bidang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Kebidanan
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
 2.
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

C Pembuatan buku pedoman / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
petunjuk teknis dibidang kebidanan . dibidang kebidanan.
D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.
dibidang kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / pelatih yang berkaitan Mengaj

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.
TUGAS dengan bidang kebidanan
KEBIDANAN
. B Peran serta dalam seminar / lika 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
karya di bidang kebidanan. a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

profesi bidan. a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Jabatan fungsional Bidan. a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota

E Perolehan gelar keserjanaan lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
: a. Sarjana S1 / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c Diploma II

F Perolehan penghargaan / tanda jasa Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya.
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh tahun )

……………………………… …………., …………………..

Pimpinan Unit Kerja Pelapor,
( Penanggung Jawab )
 ANGKA
JML SATUAN HASIL TOTAL
24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
0 1 kegiatan 0.003 0

0 1 kegiatan 0.001 0

0 10 kegiatan 0.005 0

0 1 kegiatan 0.002 0

0 10 kegiatan 0.006 0

0 1 klien / paien 0.003 0

0 1 klien / paien 0.001 0

0 1 Kegiatan 0.002 0

0 1 kegiatan 0.01 0

0 10 kegiatan 0.005 0

0 1 kegiatan 0.003 0

0 10 kegiatan 0.006 0

0 1 rencana 0.003 0

0 10 kegiatan 0.008 0
0 1 kegiatan 0.002 0

0 10 kegiatan 0.009 0

0 1 kegiatan 0.002 0
0 10 kegiatan 0.008 0

0 10 kegiatan 0
0 1 kegiatan 0.002 0
0 1 kegiatan 0

0 1 kegiatan 0.001 0

0 10 kegiatan 0.03 0

0 1 kegiatan 0.004 0

0 1 klien / pasien 0.006 0

0 10 kegiatan 0.06 0

0 10 rujukan 0.03 0
0 10 rujukan 0.1 0

0 10 laporan 0.006 0

0 10 laporan 0.008 0

0 10 laporan 0.05 0

0 10 laporan 0.008 0

0 1 tiap semester 0.015 0

0 1 tiap semester 0.006 0

0 1 tiap 8 jam 0.08 0

0 1 tiap kali 0.02 0
0 1 tiap 8 jam 0.08 0
0 1 tiap kegiatan 2 0

0 1 kegiatan 0.005 0

0 1 laporan 0.02 0

0 1 laporan 0.008 0

0 1 laporan 0.001 0

0 1 buku 12.5

0 1 naskah 6

0 1 buku 8
0 1 naskah 4

0 1 buku 8
0 1 naskah 4

0 1 buku 7.5
0 1 makalah 3.5
0 1 karya 2

0 1 naskah 2.5

0 1 buku 7

0 1 naskah 3.5
0 1 buku 3

0 1 naskah 1.5
0 1 naskah 1.5

0 1 naskah 2

0 1 karya 5

0 1 2 jam pelajaran 0.3

0 1 tiap kali 3
0 1 tiap kali 2
1 tiap kali 1

0 1 tiap kali 1.5

0 1 tiap kali 1

0 1 tahun 1
0 1 tahun 0.75

0 1 tahun 1
0 1 tahun 0.75

0 1 Ijazah / gelar 5
0 1 Ijazah / gelar 4
3

0 1 Setiap piagam 3
0 1 Setiap piagam 2
0 1 Setiap piagam 1
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PENYELIA
BULAN : TAHUN :
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : KABUPATEN :
JABATAN : PROVINSI :
GOL./ RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ###############################################################
II PELAYANAN
KEBIDANAN
 LAPORAN HARIAN KEGIATA

NAMA : ROUDLOTUN NASICHAH

NIP : 190700501 1993022001
JABATAN : PENATA
GOL./ RUANG : IIIA

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN

II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan Kebidanan. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

KEBIDANAN
B Pengkajian kepada Klien / Pasien 1 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

2 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

a Melakukan pengambilan darah vena
b Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1)

C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pen
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

D Pelaksanaan Kolaborasi Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pa

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

E Penyusunan rencana asuhan kebidanaMenyusun rencana operasional asuhan kebidanan pad

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 1 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obs
a Kasus sederhana
b Kasus kecil
c Kasus sedang

G Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

1 Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah

2 Kasus Patologis

H Melaksanakan KIE 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebid 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

a Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
a Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
c sepi pasien
 4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyak

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
2 Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraka
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pad
Lintas program ditingkat desa

II PENGEMBA A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
NGAN dibidang kebidanan. survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipu
PROFESI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
luaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagas
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemua

B Penerjemahan / penyaduran buku 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana

dan bahan lainnya di bidang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
Kebidanan
nasional.
2. b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

C Pembuatan buku pedoman / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petu

petunjuk teknis dibidang kebidanan . dibidang kebidanan.
 D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.
dibidang kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / pelatih yang berkaitan Mengaj

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatiha
TUGAS dengan bidang kebidanan
KEBIDANAN
. B Peran serta dalam seminar / lika 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
karya di bidang kebidanan. a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

profesi bidan. a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Jabatan fungsional Bidan. a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota

E Perolehan gelar keserjanaan lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bid
: a.
b.
c

F Perolehan penghargaan / tanda jasa Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana K

a.
b.
c.

………………………………
Pimpinan Unit Kerja
( Penanggung Jawab )

………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LA
BULAN : JULI
UNIT ORGANISASI

JUMLAH PR
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan air ketuban

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

Melakukan pemeriksaan darah
Melakukan pemeriksaan Golongan darah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obsetri pada :
Kasus sederhana
Kasus kecil
Kasus sedang

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah
Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan KIE klien/pasien secara :

Kelompok
Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis
Kasus Patologis

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan tugas pengelola RS

Kepala Ruangan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
Melaksanakan tugas jaga/shif :
Ditempat/rumah sakit
On call
sepi pasien
 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
Lintas program ditingkat desa

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
Dalam bentuk : Buku
Dalam bentuk Makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan.
Dalam bentuk Buku
Dalam bentuk Makalah
membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar
luaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah.

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang

dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis

dibidang kebidanan.
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.

Mengikuti seminar / loka karya sebagai :

Pemrasaran
Pembahas / Moderator / Narasumber.
Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

Pengurus
Anggota

Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Ketua / Wakil ketua
Anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya

: Sarjana S1 / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya.

30 ( tiga puluh ) tahun
20 ( dua puluh ) tahun
10 ( sepuluh tahun )
AN PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN : 2015
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
KABUPATEN : PASURUAN
PROVINSI : JAWA TIMUR

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
…………., …………………..
Pelapor,

…………………………….
 ANGKA
JML SATUAN HASIL TOTAL
KREDIT
0 1 kegiatan 0.003 0

0 1 kegiatan 0.001 0

0 10 kegiatan 0.005 0

0 1 kegiatan 0.002 0

0 10 kegiatan 0.006 0

0 1 klien / paien 0.003 0

0 1 klien / paien 0.001 0

0 1 Kegiatan 0.002 0

0 1 kegiatan 0.01 0

0 10 kegiatan 0.005 0

0 1 kegiatan 0.003 0

0 10 kegiatan 0.006 0

0 1 rencana 0.003 0

0 10 kegiatan 0.008 0
0 1 kegiatan 0.002 0

0 10 kegiatan 0.009 0

0 1 kegiatan 0.002 0
0 10 kegiatan 0.008 0

0 10 kegiatan 0
0 1 kegiatan 0.002 0
0 1 kegiatan 0

0 1 kegiatan 0.001 0

0 10 kegiatan 0.03 0

0 1 kegiatan 0.004 0

0 1 klien / pasien 0.006 0

0 10 kegiatan 0.06 0

0 10 rujukan 0.03 0
0 10 rujukan 0.1 0

0 10 laporan 0.006 0

0 10 laporan 0.008 0

0 10 laporan 0.05 0

0 10 laporan 0.008 0

0 1 tiap semester 0.015 0

0 1 tiap semester 0.006 0

0 1 tiap 8 jam 0.08 0

0 1 tiap kali 0.02 0
0 1 tiap 8 jam 0.08 0
0 1 tiap kegiatan 2 0

0 1 kegiatan 0.005 0

0 1 laporan 0.02 0

0 1 laporan 0.008 0

0 1 laporan 0.001 0

0 1 buku 12.5

0 1 naskah 6

0 1 buku 8
0 1 naskah 4

0 1 buku 8
0 1 naskah 4

0 1 buku 7.5
0 1 makalah 3.5
0 1 karya 2

0 1 naskah 2.5

0 1 buku 7

0 1 naskah 3.5

0 1 buku 3

0 1 naskah 1.5
0 1 naskah 1.5

0 1 naskah 2
0 1 karya 5

0 1 2 jam pelajaran 0.3

0 1 tiap kali 3
0 1 tiap kali 2
1 tiap kali 1

0 1 tiap kali 1.5

0 1 tiap kali 1

0 1 tahun 1
0 1 tahun 0.75

0 1 tahun 1
0 1 tahun 0.75

0 1 Ijazah / gelar 5
0 1 Ijazah / gelar 4
3

0 1 Setiap piagam 3
0 1 Setiap piagam 2
0 1 Setiap piagam 1
 LAPORAN HARIAN KEGIATA

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL./ RUANG :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN

II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan Kebidanan. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

KEBIDANAN
B Pengkajian kepada Klien / Pasien 1 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

2 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

a Melakukan pengambilan darah vena
b Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1)

C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pen
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

D Pelaksanaan Kolaborasi Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pa

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

E Penyusunan rencana asuhan kebidanaMenyusun rencana operasional asuhan kebidanan pad

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 1 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obs
a Kasus sederhana
b Kasus kecil
c Kasus sedang

G Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

1 Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah

2 Kasus Patologis

H Melaksanakan KIE 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebid 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

a Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
a Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
c sepi pasien
 4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyak

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
2 Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraka
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pad
Lintas program ditingkat desa

II PENGEMBA A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
NGAN dibidang kebidanan. survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipu
PROFESI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
luaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagas
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemua

B Penerjemahan / penyaduran buku 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana

dan bahan lainnya di bidang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
Kebidanan
nasional.
2. b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

C Pembuatan buku pedoman / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petu

petunjuk teknis dibidang kebidanan . dibidang kebidanan.
 D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.
dibidang kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / pelatih yang berkaitan Mengaj

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatiha
TUGAS dengan bidang kebidanan
KEBIDANAN
. B Peran serta dalam seminar / lika 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
karya di bidang kebidanan. a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

profesi bidan. a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Jabatan fungsional Bidan. a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota

E Perolehan gelar keserjanaan lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bid
: a.
b.
c

F Perolehan penghargaan / tanda jasa Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana K

a.
b.
c.

………………………………
Pimpinan Unit Kerja
( Penanggung Jawab )

………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LAN
BULAN : TAHUN
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROVINSI

JUMLAH PRE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan air ketuban

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

Melakukan pemeriksaan darah
Melakukan pemeriksaan Golongan darah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obsetri pada :
Kasus sederhana
Kasus kecil
Kasus sedang

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah
Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan KIE klien/pasien secara :

Kelompok
Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis
Kasus Patologis

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan tugas pengelola RS

Kepala Ruangan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
Melaksanakan tugas jaga/shif :
Ditempat/rumah sakit
On call
sepi pasien
 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
Lintas program ditingkat desa

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
Dalam bentuk : Buku
Dalam bentuk Makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan.
Dalam bentuk Buku
Dalam bentuk Makalah
membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar
luaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah.

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang

dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis

dibidang kebidanan.
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.

Mengikuti seminar / loka karya sebagai :

Pemrasaran
Pembahas / Moderator / Narasumber.
Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

Pengurus
Anggota

Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Ketua / Wakil ketua
Anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya

: Sarjana S1 / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya.

30 ( tiga puluh ) tahun
20 ( dua puluh ) tahun
10 ( sepuluh tahun )
N PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN :
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

JML SATUAN HAS
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1
0 1

0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1

0 10
0 1

0 10

0 1
0 10

0 10
0 1
0 1

0 1

0 10

0 1

0 1

0 10

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 1

0 1

0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
 0 1

0 1

0 1
0 1
1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

…………., …………………..
Pelapor,

…………………………….
 ANGKA
SATUAN HASIL TOTAL
KREDIT
kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.006 0

klien / paien 0.003 0

klien / paien 0.001 0

Kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.01 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.006 0

rencana 0.003 0

kegiatan 0.008 0
 kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.009 0

kegiatan 0.002 0
kegiatan 0.008 0

kegiatan 0
kegiatan 0.002 0
kegiatan 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.03 0

kegiatan 0.004 0

klien / pasien 0.006 0

kegiatan 0.06 0

rujukan 0.03 0
rujukan 0.1 0

laporan 0.006 0

laporan 0.008 0

laporan 0.05 0

laporan 0.008 0

tiap semester 0.015 0

tiap semester 0.006 0

tiap 8 jam 0.08 0

tiap kali 0.02 0
tiap 8 jam 0.08 0
tiap kegiatan 2 0

kegiatan 0.005 0

laporan 0.02 0

laporan 0.008 0

laporan 0.001 0

buku 12.5

naskah 6

buku 8
naskah 4

buku 8
naskah 4

buku 7.5
makalah 3.5
karya 2

naskah 2.5

buku 7

naskah 3.5

buku 3

naskah 1.5
naskah 1.5

naskah 2
 karya 5

2 jam pelajaran 0.3

tiap kali 3
tiap kali 2
tiap kali 1

tiap kali 1.5

tiap kali 1

tahun 1
tahun 0.75

tahun 1
tahun 0.75

Ijazah / gelar 5
Ijazah / gelar 4
3

Setiap piagam 3
Setiap piagam 2
Setiap piagam 1
 LAPORAN HARIAN KEGIATA

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL./ RUANG :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN

II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan Kebidanan. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

KEBIDANAN
B Pengkajian kepada Klien / Pasien 1 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

2 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

a Melakukan pengambilan darah vena
b Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1)

C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pen
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

D Pelaksanaan Kolaborasi Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pa

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

E Penyusunan rencana asuhan kebidanaMenyusun rencana operasional asuhan kebidanan pad

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 1 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obs
a Kasus sederhana
b Kasus kecil
c Kasus sedang

G Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

1 Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah

2 Kasus Patologis

H Melaksanakan KIE 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebid 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

a Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
a Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
c sepi pasien
 4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyak

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
2 Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraka
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pad
Lintas program ditingkat desa

II PENGEMBA A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
NGAN dibidang kebidanan. survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipu
PROFESI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
luaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagas
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemua

B Penerjemahan / penyaduran buku 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana

dan bahan lainnya di bidang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
Kebidanan
nasional.
2. b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

C Pembuatan buku pedoman / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petu

petunjuk teknis dibidang kebidanan . dibidang kebidanan.
 D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.
dibidang kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / pelatih yang berkaitan Mengaj

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatiha
TUGAS dengan bidang kebidanan
KEBIDANAN
. B Peran serta dalam seminar / lika 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
karya di bidang kebidanan. a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

profesi bidan. a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Jabatan fungsional Bidan. a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota

E Perolehan gelar keserjanaan lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bid
: a.
b.
c

F Perolehan penghargaan / tanda jasa Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana K

a.
b.
c.

………………………………
Pimpinan Unit Kerja
( Penanggung Jawab )

………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LAN
BULAN : TAHUN
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROVINSI

JUMLAH PRE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan air ketuban

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

Melakukan pemeriksaan darah
Melakukan pemeriksaan Golongan darah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obsetri pada :
Kasus sederhana
Kasus kecil
Kasus sedang

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah
Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan KIE klien/pasien secara :

Kelompok
Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis
Kasus Patologis

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan tugas pengelola RS

Kepala Ruangan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
Melaksanakan tugas jaga/shif :
Ditempat/rumah sakit
On call
sepi pasien
 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
Lintas program ditingkat desa

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
Dalam bentuk : Buku
Dalam bentuk Makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan.
Dalam bentuk Buku
Dalam bentuk Makalah
membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar
luaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah.

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang

dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis

dibidang kebidanan.
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.

Mengikuti seminar / loka karya sebagai :

Pemrasaran
Pembahas / Moderator / Narasumber.
Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

Pengurus
Anggota

Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Ketua / Wakil ketua
Anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya

: Sarjana S1 / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya.

30 ( tiga puluh ) tahun
20 ( dua puluh ) tahun
10 ( sepuluh tahun )
N PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN :
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

JML SATUAN HAS
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1
0 1

0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1

0 10
0 1

0 10

0 1
0 10

0 10
0 1
0 1

0 1

0 10

0 1

0 1

0 10

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 1

0 1

0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
 0 1

0 1

0 1
0 1
1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

…………., …………………..
Pelapor,

…………………………….
 ANGKA
SATUAN HASIL TOTAL
KREDIT
kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.006 0

klien / paien 0.003 0

klien / paien 0.001 0

Kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.01 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.006 0

rencana 0.003 0

kegiatan 0.008 0
 kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.009 0

kegiatan 0.002 0
kegiatan 0.008 0

kegiatan 0
kegiatan 0.002 0
kegiatan 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.03 0

kegiatan 0.004 0

klien / pasien 0.006 0

kegiatan 0.06 0

rujukan 0.03 0
rujukan 0.1 0

laporan 0.006 0

laporan 0.008 0

laporan 0.05 0

laporan 0.008 0

tiap semester 0.015 0

tiap semester 0.006 0

tiap 8 jam 0.08 0

tiap kali 0.02 0
tiap 8 jam 0.08 0
tiap kegiatan 2 0

kegiatan 0.005 0

laporan 0.02 0

laporan 0.008 0

laporan 0.001 0

buku 12.5

naskah 6

buku 8
naskah 4

buku 8
naskah 4

buku 7.5
makalah 3.5
karya 2

naskah 2.5

buku 7

naskah 3.5

buku 3

naskah 1.5
naskah 1.5

naskah 2
 karya 5

2 jam pelajaran 0.3

tiap kali 3
tiap kali 2
tiap kali 1

tiap kali 1.5

tiap kali 1

tahun 1
tahun 0.75

tahun 1
tahun 0.75

Ijazah / gelar 5
Ijazah / gelar 4
3

Setiap piagam 3
Setiap piagam 2
Setiap piagam 1
 LAPORAN HARIAN KEGIATA

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL./ RUANG :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN

II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan Kebidanan. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

KEBIDANAN
B Pengkajian kepada Klien / Pasien 1 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

2 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

a Melakukan pengambilan darah vena
b Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1)

C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pen
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

D Pelaksanaan Kolaborasi Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pa

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

E Penyusunan rencana asuhan kebidanaMenyusun rencana operasional asuhan kebidanan pad

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 1 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obs
a Kasus sederhana
b Kasus kecil
c Kasus sedang

G Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

1 Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah

2 Kasus Patologis

H Melaksanakan KIE 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebid 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

a Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
a Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
c sepi pasien
 4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyak

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
2 Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraka
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pad
Lintas program ditingkat desa

II PENGEMBA A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
NGAN dibidang kebidanan. survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipu
PROFESI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
luaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagas
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemua

B Penerjemahan / penyaduran buku 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana

dan bahan lainnya di bidang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
Kebidanan
nasional.
2. b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

C Pembuatan buku pedoman / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petu

petunjuk teknis dibidang kebidanan . dibidang kebidanan.
 D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.
dibidang kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / pelatih yang berkaitan Mengaj

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatiha
TUGAS dengan bidang kebidanan
KEBIDANAN
. B Peran serta dalam seminar / lika 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
karya di bidang kebidanan. a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

profesi bidan. a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Jabatan fungsional Bidan. a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota

E Perolehan gelar keserjanaan lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bid
: a.
b.
c

F Perolehan penghargaan / tanda jasa Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana K

a.
b.
c.

………………………………
Pimpinan Unit Kerja
( Penanggung Jawab )

………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LAN
BULAN : TAHUN
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROVINSI

JUMLAH PRE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan air ketuban

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

Melakukan pemeriksaan darah
Melakukan pemeriksaan Golongan darah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obsetri pada :
Kasus sederhana
Kasus kecil
Kasus sedang

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah
Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan KIE klien/pasien secara :

Kelompok
Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis
Kasus Patologis

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan tugas pengelola RS

Kepala Ruangan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
Melaksanakan tugas jaga/shif :
Ditempat/rumah sakit
On call
sepi pasien
 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
Lintas program ditingkat desa

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
Dalam bentuk : Buku
Dalam bentuk Makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan.
Dalam bentuk Buku
Dalam bentuk Makalah
membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar
luaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah.

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang

dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis

dibidang kebidanan.
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.

Mengikuti seminar / loka karya sebagai :

Pemrasaran
Pembahas / Moderator / Narasumber.
Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

Pengurus
Anggota

Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Ketua / Wakil ketua
Anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya

: Sarjana S1 / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya.

30 ( tiga puluh ) tahun
20 ( dua puluh ) tahun
10 ( sepuluh tahun )
N PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN :
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

JML SATUAN HAS
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1
0 1

0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1

0 10
0 1

0 10

0 1
0 10

0 10
0 1
0 1

0 1

0 10

0 1

0 1

0 10

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 1

0 1

0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
 0 1

0 1

0 1
0 1
1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

…………., …………………..
Pelapor,

…………………………….
 ANGKA
SATUAN HASIL TOTAL
KREDIT
kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.006 0

klien / paien 0.003 0

klien / paien 0.001 0

Kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.01 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.006 0

rencana 0.003 0

kegiatan 0.008 0
 kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.009 0

kegiatan 0.002 0
kegiatan 0.008 0

kegiatan 0
kegiatan 0.002 0
kegiatan 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.03 0

kegiatan 0.004 0

klien / pasien 0.006 0

kegiatan 0.06 0

rujukan 0.03 0
rujukan 0.1 0

laporan 0.006 0

laporan 0.008 0

laporan 0.05 0

laporan 0.008 0

tiap semester 0.015 0

tiap semester 0.006 0

tiap 8 jam 0.08 0

tiap kali 0.02 0
tiap 8 jam 0.08 0
tiap kegiatan 2 0

kegiatan 0.005 0

laporan 0.02 0

laporan 0.008 0

laporan 0.001 0

buku 12.5

naskah 6

buku 8
naskah 4

buku 8
naskah 4

buku 7.5
makalah 3.5
karya 2

naskah 2.5

buku 7

naskah 3.5

buku 3

naskah 1.5
naskah 1.5

naskah 2
 karya 5

2 jam pelajaran 0.3

tiap kali 3
tiap kali 2
tiap kali 1

tiap kali 1.5

tiap kali 1

tahun 1
tahun 0.75

tahun 1
tahun 0.75

Ijazah / gelar 5
Ijazah / gelar 4
3

Setiap piagam 3
Setiap piagam 2
Setiap piagam 1
 LAPORAN HARIAN KEGIATA

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL./ RUANG :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN

II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan Kebidanan. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

KEBIDANAN
B Pengkajian kepada Klien / Pasien 1 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

2 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

a Melakukan pengambilan darah vena
b Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1)

C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pen
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

D Pelaksanaan Kolaborasi Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pa

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

E Penyusunan rencana asuhan kebidanaMenyusun rencana operasional asuhan kebidanan pad

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 1 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obs
a Kasus sederhana
b Kasus kecil
c Kasus sedang

G Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

1 Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah

2 Kasus Patologis

H Melaksanakan KIE 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebid 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

a Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
a Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
c sepi pasien
 4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyak

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
2 Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraka
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pad
Lintas program ditingkat desa

II PENGEMBA A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
NGAN dibidang kebidanan. survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipu
PROFESI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
luaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagas
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemua

B Penerjemahan / penyaduran buku 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana

dan bahan lainnya di bidang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
Kebidanan
nasional.
2. b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

C Pembuatan buku pedoman / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petu

petunjuk teknis dibidang kebidanan . dibidang kebidanan.
 D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.
dibidang kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / pelatih yang berkaitan Mengaj

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatiha
TUGAS dengan bidang kebidanan
KEBIDANAN
. B Peran serta dalam seminar / lika 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
karya di bidang kebidanan. a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

profesi bidan. a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Jabatan fungsional Bidan. a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota

E Perolehan gelar keserjanaan lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bid
: a.
b.
c

F Perolehan penghargaan / tanda jasa Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana K

a.
b.
c.

………………………………
Pimpinan Unit Kerja
( Penanggung Jawab )

………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LAN
BULAN : TAHUN
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROVINSI

JUMLAH PRE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan air ketuban

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

Melakukan pemeriksaan darah
Melakukan pemeriksaan Golongan darah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obsetri pada :
Kasus sederhana
Kasus kecil
Kasus sedang

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah
Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan KIE klien/pasien secara :

Kelompok
Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis
Kasus Patologis

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan tugas pengelola RS

Kepala Ruangan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
Melaksanakan tugas jaga/shif :
Ditempat/rumah sakit
On call
sepi pasien
 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
Lintas program ditingkat desa

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
Dalam bentuk : Buku
Dalam bentuk Makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan.
Dalam bentuk Buku
Dalam bentuk Makalah
membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar
luaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah.

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang

dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis

dibidang kebidanan.
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.

Mengikuti seminar / loka karya sebagai :

Pemrasaran
Pembahas / Moderator / Narasumber.
Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

Pengurus
Anggota

Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Ketua / Wakil ketua
Anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya

: Sarjana S1 / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya.

30 ( tiga puluh ) tahun
20 ( dua puluh ) tahun
10 ( sepuluh tahun )
N PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN :
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

JML SATUAN HAS
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1
0 1

0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1

0 10
0 1

0 10

0 1
0 10

0 10
0 1
0 1

0 1

0 10

0 1

0 1

0 10

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 1

0 1

0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
 0 1

0 1

0 1
0 1
1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

…………., …………………..
Pelapor,

…………………………….
 ANGKA
SATUAN HASIL TOTAL
KREDIT
kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.006 0

klien / paien 0.003 0

klien / paien 0.001 0

Kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.01 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.006 0

rencana 0.003 0

kegiatan 0.008 0
 kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.009 0

kegiatan 0.002 0
kegiatan 0.008 0

kegiatan 0
kegiatan 0.002 0
kegiatan 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.03 0

kegiatan 0.004 0

klien / pasien 0.006 0

kegiatan 0.06 0

rujukan 0.03 0
rujukan 0.1 0

laporan 0.006 0

laporan 0.008 0

laporan 0.05 0

laporan 0.008 0

tiap semester 0.015 0

tiap semester 0.006 0

tiap 8 jam 0.08 0

tiap kali 0.02 0
tiap 8 jam 0.08 0
tiap kegiatan 2 0

kegiatan 0.005 0

laporan 0.02 0

laporan 0.008 0

laporan 0.001 0

buku 12.5

naskah 6

buku 8
naskah 4

buku 8
naskah 4

buku 7.5
makalah 3.5
karya 2

naskah 2.5

buku 7

naskah 3.5

buku 3

naskah 1.5
naskah 1.5

naskah 2
 karya 5

2 jam pelajaran 0.3

tiap kali 3
tiap kali 2
tiap kali 1

tiap kali 1.5

tiap kali 1

tahun 1
tahun 0.75

tahun 1
tahun 0.75

Ijazah / gelar 5
Ijazah / gelar 4
3

Setiap piagam 3
Setiap piagam 2
Setiap piagam 1
 LAPORAN HARIAN KEGIATA

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL./ RUANG :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN

II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan Kebidanan. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

KEBIDANAN
B Pengkajian kepada Klien / Pasien 1 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

2 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

a Melakukan pengambilan darah vena
b Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1)

C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pen
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

D Pelaksanaan Kolaborasi Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pa

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

E Penyusunan rencana asuhan kebidanaMenyusun rencana operasional asuhan kebidanan pad

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 1 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obs
a Kasus sederhana
b Kasus kecil
c Kasus sedang

G Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

1 Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah

2 Kasus Patologis

H Melaksanakan KIE 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebid 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

a Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
a Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
c sepi pasien
 4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyak

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
2 Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraka
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pad
Lintas program ditingkat desa

II PENGEMBA A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
NGAN dibidang kebidanan. survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipu
PROFESI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
luaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagas
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemua

B Penerjemahan / penyaduran buku 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana

dan bahan lainnya di bidang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
Kebidanan
nasional.
2. b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

C Pembuatan buku pedoman / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petu

petunjuk teknis dibidang kebidanan . dibidang kebidanan.
 D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.
dibidang kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / pelatih yang berkaitan Mengaj

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatiha
TUGAS dengan bidang kebidanan
KEBIDANAN
. B Peran serta dalam seminar / lika 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
karya di bidang kebidanan. a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

profesi bidan. a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Jabatan fungsional Bidan. a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota

E Perolehan gelar keserjanaan lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bid
: a.
b.
c

F Perolehan penghargaan / tanda jasa Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana K

a.
b.
c.

………………………………
Pimpinan Unit Kerja
( Penanggung Jawab )

………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LAN
BULAN : TAHUN
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROVINSI

JUMLAH PRE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan air ketuban

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

Melakukan pemeriksaan darah
Melakukan pemeriksaan Golongan darah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obsetri pada :
Kasus sederhana
Kasus kecil
Kasus sedang

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah
Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan KIE klien/pasien secara :

Kelompok
Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis
Kasus Patologis

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan tugas pengelola RS

Kepala Ruangan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
Melaksanakan tugas jaga/shif :
Ditempat/rumah sakit
On call
sepi pasien
 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
Lintas program ditingkat desa

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
Dalam bentuk : Buku
Dalam bentuk Makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan.
Dalam bentuk Buku
Dalam bentuk Makalah
membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar
luaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah.

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang

dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis

dibidang kebidanan.
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.

Mengikuti seminar / loka karya sebagai :

Pemrasaran
Pembahas / Moderator / Narasumber.
Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

Pengurus
Anggota

Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Ketua / Wakil ketua
Anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya

: Sarjana S1 / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya.

30 ( tiga puluh ) tahun
20 ( dua puluh ) tahun
10 ( sepuluh tahun )
N PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN :
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

JML SATUAN HAS
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1
0 1

0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1

0 10
0 1

0 10

0 1
0 10

0 10
0 1
0 1

0 1

0 10

0 1

0 1

0 10

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 1

0 1

0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
 0 1

0 1

0 1
0 1
1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

…………., …………………..
Pelapor,

…………………………….
 ANGKA
SATUAN HASIL TOTAL
KREDIT
kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.006 0

klien / paien 0.003 0

klien / paien 0.001 0

Kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.01 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.006 0

rencana 0.003 0

kegiatan 0.008 0
 kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.009 0

kegiatan 0.002 0
kegiatan 0.008 0

kegiatan 0
kegiatan 0.002 0
kegiatan 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.03 0

kegiatan 0.004 0

klien / pasien 0.006 0

kegiatan 0.06 0

rujukan 0.03 0
rujukan 0.1 0

laporan 0.006 0

laporan 0.008 0

laporan 0.05 0

laporan 0.008 0

tiap semester 0.015 0

tiap semester 0.006 0

tiap 8 jam 0.08 0

tiap kali 0.02 0
tiap 8 jam 0.08 0
tiap kegiatan 2 0

kegiatan 0.005 0

laporan 0.02 0

laporan 0.008 0

laporan 0.001 0

buku 12.5

naskah 6

buku 8
naskah 4

buku 8
naskah 4

buku 7.5
makalah 3.5
karya 2

naskah 2.5

buku 7

naskah 3.5

buku 3

naskah 1.5
naskah 1.5

naskah 2
 karya 5

2 jam pelajaran 0.3

tiap kali 3
tiap kali 2
tiap kali 1

tiap kali 1.5

tiap kali 1

tahun 1
tahun 0.75

tahun 1
tahun 0.75

Ijazah / gelar 5
Ijazah / gelar 4
3

Setiap piagam 3
Setiap piagam 2
Setiap piagam 1
 LAPORAN HARIAN KEGIATA

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL./ RUANG :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN

II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan Kebidanan. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

KEBIDANAN
B Pengkajian kepada Klien / Pasien 1 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

2 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

a Melakukan pengambilan darah vena
b Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1)

C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pen
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

D Pelaksanaan Kolaborasi Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pa

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

E Penyusunan rencana asuhan kebidanaMenyusun rencana operasional asuhan kebidanan pad

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 1 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obs
a Kasus sederhana
b Kasus kecil
c Kasus sedang

G Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

1 Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah

2 Kasus Patologis

H Melaksanakan KIE 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebid 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

a Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
a Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
c sepi pasien
 4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyak

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
2 Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraka
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pad
Lintas program ditingkat desa

II PENGEMBA A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
NGAN dibidang kebidanan. survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipu
PROFESI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
luaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagas
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemua

B Penerjemahan / penyaduran buku 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana

dan bahan lainnya di bidang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
Kebidanan
nasional.
2. b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

C Pembuatan buku pedoman / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petu

petunjuk teknis dibidang kebidanan . dibidang kebidanan.
 D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.
dibidang kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / pelatih yang berkaitan Mengaj

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatiha
TUGAS dengan bidang kebidanan
KEBIDANAN
. B Peran serta dalam seminar / lika 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
karya di bidang kebidanan. a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

profesi bidan. a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Jabatan fungsional Bidan. a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota

E Perolehan gelar keserjanaan lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bid
: a.
b.
c

F Perolehan penghargaan / tanda jasa Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana K

a.
b.
c.

………………………………
Pimpinan Unit Kerja
( Penanggung Jawab )

………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LAN
BULAN : TAHUN
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROVINSI

JUMLAH PRE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan air ketuban

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

Melakukan pemeriksaan darah
Melakukan pemeriksaan Golongan darah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obsetri pada :
Kasus sederhana
Kasus kecil
Kasus sedang

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah
Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan KIE klien/pasien secara :

Kelompok
Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis
Kasus Patologis

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan tugas pengelola RS

Kepala Ruangan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
Melaksanakan tugas jaga/shif :
Ditempat/rumah sakit
On call
sepi pasien
 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
Lintas program ditingkat desa

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
Dalam bentuk : Buku
Dalam bentuk Makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan.
Dalam bentuk Buku
Dalam bentuk Makalah
membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar
luaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah.

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang

dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis

dibidang kebidanan.
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.

Mengikuti seminar / loka karya sebagai :

Pemrasaran
Pembahas / Moderator / Narasumber.
Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

Pengurus
Anggota

Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Ketua / Wakil ketua
Anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya

: Sarjana S1 / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya.

30 ( tiga puluh ) tahun
20 ( dua puluh ) tahun
10 ( sepuluh tahun )
N PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN :
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

JML SATUAN HAS
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1
0 1

0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1

0 10
0 1

0 10

0 1
0 10

0 10
0 1
0 1

0 1

0 10

0 1

0 1

0 10

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 1

0 1

0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
 0 1

0 1

0 1
0 1
1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

…………., …………………..
Pelapor,

…………………………….
 ANGKA
SATUAN HASIL TOTAL
KREDIT
kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.006 0

klien / paien 0.003 0

klien / paien 0.001 0

Kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.01 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.006 0

rencana 0.003 0

kegiatan 0.008 0
 kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.009 0

kegiatan 0.002 0
kegiatan 0.008 0

kegiatan 0
kegiatan 0.002 0
kegiatan 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.03 0

kegiatan 0.004 0

klien / pasien 0.006 0

kegiatan 0.06 0

rujukan 0.03 0
rujukan 0.1 0

laporan 0.006 0

laporan 0.008 0

laporan 0.05 0

laporan 0.008 0

tiap semester 0.015 0

tiap semester 0.006 0

tiap 8 jam 0.08 0

tiap kali 0.02 0
tiap 8 jam 0.08 0
tiap kegiatan 2 0

kegiatan 0.005 0

laporan 0.02 0

laporan 0.008 0

laporan 0.001 0

buku 12.5

naskah 6

buku 8
naskah 4

buku 8
naskah 4

buku 7.5
makalah 3.5
karya 2

naskah 2.5

buku 7

naskah 3.5

buku 3

naskah 1.5
naskah 1.5

naskah 2
 karya 5

2 jam pelajaran 0.3

tiap kali 3
tiap kali 2
tiap kali 1

tiap kali 1.5

tiap kali 1

tahun 1
tahun 0.75

tahun 1
tahun 0.75

Ijazah / gelar 5
Ijazah / gelar 4
3

Setiap piagam 3
Setiap piagam 2
Setiap piagam 1
 LAPORAN HARIAN KEGIATA

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL./ RUANG :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN

II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan Kebidanan. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

KEBIDANAN
B Pengkajian kepada Klien / Pasien 1 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

2 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

a Melakukan pengambilan darah vena
b Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1)

C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pen
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

D Pelaksanaan Kolaborasi Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pa

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

E Penyusunan rencana asuhan kebidanaMenyusun rencana operasional asuhan kebidanan pad

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 1 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obs
a Kasus sederhana
b Kasus kecil
c Kasus sedang

G Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

1 Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah

2 Kasus Patologis

H Melaksanakan KIE 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebid 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

a Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
a Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
c sepi pasien
 4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyak

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
2 Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraka
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pad
Lintas program ditingkat desa

II PENGEMBA A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
NGAN dibidang kebidanan. survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipu
PROFESI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
luaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagas
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemua

B Penerjemahan / penyaduran buku 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana

dan bahan lainnya di bidang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
Kebidanan
nasional.
2. b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

C Pembuatan buku pedoman / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petu

petunjuk teknis dibidang kebidanan . dibidang kebidanan.
 D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.
dibidang kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / pelatih yang berkaitan Mengaj

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatiha
TUGAS dengan bidang kebidanan
KEBIDANAN
. B Peran serta dalam seminar / lika 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
karya di bidang kebidanan. a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

profesi bidan. a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Jabatan fungsional Bidan. a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota

E Perolehan gelar keserjanaan lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bid
: a.
b.
c

F Perolehan penghargaan / tanda jasa Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana K

a.
b.
c.

………………………………
Pimpinan Unit Kerja
( Penanggung Jawab )

………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LAN
BULAN : TAHUN
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROVINSI

JUMLAH PRE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan air ketuban

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

Melakukan pemeriksaan darah
Melakukan pemeriksaan Golongan darah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obsetri pada :
Kasus sederhana
Kasus kecil
Kasus sedang

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah
Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan KIE klien/pasien secara :

Kelompok
Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis
Kasus Patologis

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan tugas pengelola RS

Kepala Ruangan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
Melaksanakan tugas jaga/shif :
Ditempat/rumah sakit
On call
sepi pasien
 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
Lintas program ditingkat desa

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
Dalam bentuk : Buku
Dalam bentuk Makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan.
Dalam bentuk Buku
Dalam bentuk Makalah
membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar
luaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah.

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang

dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis

dibidang kebidanan.
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.

Mengikuti seminar / loka karya sebagai :

Pemrasaran
Pembahas / Moderator / Narasumber.
Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

Pengurus
Anggota

Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Ketua / Wakil ketua
Anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya

: Sarjana S1 / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya.

30 ( tiga puluh ) tahun
20 ( dua puluh ) tahun
10 ( sepuluh tahun )
N PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN :
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

JML SATUAN HAS
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1
0 1

0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1

0 10
0 1

0 10

0 1
0 10

0 10
0 1
0 1

0 1

0 10

0 1

0 1

0 10

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 1

0 1

0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
 0 1

0 1

0 1
0 1
1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

…………., …………………..
Pelapor,

…………………………….
 ANGKA
SATUAN HASIL TOTAL
KREDIT
kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.006 0

klien / paien 0.003 0

klien / paien 0.001 0

Kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.01 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.006 0

rencana 0.003 0

kegiatan 0.008 0
 kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.009 0

kegiatan 0.002 0
kegiatan 0.008 0

kegiatan 0
kegiatan 0.002 0
kegiatan 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.03 0

kegiatan 0.004 0

klien / pasien 0.006 0

kegiatan 0.06 0

rujukan 0.03 0
rujukan 0.1 0

laporan 0.006 0

laporan 0.008 0

laporan 0.05 0

laporan 0.008 0

tiap semester 0.015 0

tiap semester 0.006 0

tiap 8 jam 0.08 0

tiap kali 0.02 0
tiap 8 jam 0.08 0
tiap kegiatan 2 0

kegiatan 0.005 0

laporan 0.02 0

laporan 0.008 0

laporan 0.001 0

buku 12.5

naskah 6

buku 8
naskah 4

buku 8
naskah 4

buku 7.5
makalah 3.5
karya 2

naskah 2.5

buku 7

naskah 3.5

buku 3

naskah 1.5
naskah 1.5

naskah 2
 karya 5

2 jam pelajaran 0.3

tiap kali 3
tiap kali 2
tiap kali 1

tiap kali 1.5

tiap kali 1

tahun 1
tahun 0.75

tahun 1
tahun 0.75

Ijazah / gelar 5
Ijazah / gelar 4
3

Setiap piagam 3
Setiap piagam 2
Setiap piagam 1
 LAPORAN HARIAN KEGIATA

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL./ RUANG :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN

II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan Kebidanan. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

KEBIDANAN
B Pengkajian kepada Klien / Pasien 1 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

2 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

a Melakukan pengambilan darah vena
b Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1)

C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pen
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

D Pelaksanaan Kolaborasi Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pa

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

E Penyusunan rencana asuhan kebidanaMenyusun rencana operasional asuhan kebidanan pad

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 1 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obs
a Kasus sederhana
b Kasus kecil
c Kasus sedang

G Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

1 Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah

2 Kasus Patologis

H Melaksanakan KIE 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebid 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

a Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
a Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
c sepi pasien
 4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyak

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
2 Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraka
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pad
Lintas program ditingkat desa

II PENGEMBA A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
NGAN dibidang kebidanan. survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipu
PROFESI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
luaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagas
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemua

B Penerjemahan / penyaduran buku 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana

dan bahan lainnya di bidang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
Kebidanan
nasional.
2. b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

C Pembuatan buku pedoman / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petu

petunjuk teknis dibidang kebidanan . dibidang kebidanan.
 D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.
dibidang kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / pelatih yang berkaitan Mengaj

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatiha
TUGAS dengan bidang kebidanan
KEBIDANAN
. B Peran serta dalam seminar / lika 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
karya di bidang kebidanan. a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

profesi bidan. a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Jabatan fungsional Bidan. a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota

E Perolehan gelar keserjanaan lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bid
: a.
b.
c

F Perolehan penghargaan / tanda jasa Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana K

a.
b.
c.

………………………………
Pimpinan Unit Kerja
( Penanggung Jawab )

………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LAN
BULAN : TAHUN
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROVINSI

JUMLAH PRE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan air ketuban

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

Melakukan pemeriksaan darah
Melakukan pemeriksaan Golongan darah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obsetri pada :
Kasus sederhana
Kasus kecil
Kasus sedang

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah
Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan KIE klien/pasien secara :

Kelompok
Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis
Kasus Patologis

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan tugas pengelola RS

Kepala Ruangan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
Melaksanakan tugas jaga/shif :
Ditempat/rumah sakit
On call
sepi pasien
 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
Lintas program ditingkat desa

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
Dalam bentuk : Buku
Dalam bentuk Makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan.
Dalam bentuk Buku
Dalam bentuk Makalah
membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar
luaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah.

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang

dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis

dibidang kebidanan.
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.

Mengikuti seminar / loka karya sebagai :

Pemrasaran
Pembahas / Moderator / Narasumber.
Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

Pengurus
Anggota

Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Ketua / Wakil ketua
Anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya

: Sarjana S1 / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya.

30 ( tiga puluh ) tahun
20 ( dua puluh ) tahun
10 ( sepuluh tahun )
N PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN :
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

JML SATUAN HAS
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1
0 1

0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1

0 10
0 1

0 10

0 1
0 10

0 10
0 1
0 1

0 1

0 10

0 1

0 1

0 10

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 1

0 1

0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
 0 1

0 1

0 1
0 1
1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

…………., …………………..
Pelapor,

…………………………….
 ANGKA
SATUAN HASIL TOTAL
KREDIT
kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.006 0

klien / paien 0.003 0

klien / paien 0.001 0

Kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.01 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.006 0

rencana 0.003 0

kegiatan 0.008 0
 kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.009 0

kegiatan 0.002 0
kegiatan 0.008 0

kegiatan 0
kegiatan 0.002 0
kegiatan 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.03 0

kegiatan 0.004 0

klien / pasien 0.006 0

kegiatan 0.06 0

rujukan 0.03 0
rujukan 0.1 0

laporan 0.006 0

laporan 0.008 0

laporan 0.05 0

laporan 0.008 0

tiap semester 0.015 0

tiap semester 0.006 0

tiap 8 jam 0.08 0

tiap kali 0.02 0
tiap 8 jam 0.08 0
tiap kegiatan 2 0

kegiatan 0.005 0

laporan 0.02 0

laporan 0.008 0

laporan 0.001 0

buku 12.5

naskah 6

buku 8
naskah 4

buku 8
naskah 4

buku 7.5
makalah 3.5
karya 2

naskah 2.5

buku 7

naskah 3.5

buku 3

naskah 1.5
naskah 1.5

naskah 2
 karya 5

2 jam pelajaran 0.3

tiap kali 3
tiap kali 2
tiap kali 1

tiap kali 1.5

tiap kali 1

tahun 1
tahun 0.75

tahun 1
tahun 0.75

Ijazah / gelar 5
Ijazah / gelar 4
3

Setiap piagam 3
Setiap piagam 2
Setiap piagam 1
 LAPORAN HARIAN KEGIATA

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL./ RUANG :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN

II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan Kebidanan. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

KEBIDANAN
B Pengkajian kepada Klien / Pasien 1 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

2 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

a Melakukan pengambilan darah vena
b Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1)

C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pen
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

D Pelaksanaan Kolaborasi Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pa

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

E Penyusunan rencana asuhan kebidanaMenyusun rencana operasional asuhan kebidanan pad

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 1 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obs
a Kasus sederhana
b Kasus kecil
c Kasus sedang

G Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

1 Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah

2 Kasus Patologis

H Melaksanakan KIE 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebid 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

a Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
a Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
c sepi pasien
 4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyak

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
2 Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraka
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pad
Lintas program ditingkat desa

II PENGEMBA A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
NGAN dibidang kebidanan. survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipu
PROFESI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
luaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagas
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemua

B Penerjemahan / penyaduran buku 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana

dan bahan lainnya di bidang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
Kebidanan
nasional.
2. b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

C Pembuatan buku pedoman / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petu

petunjuk teknis dibidang kebidanan . dibidang kebidanan.
 D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.
dibidang kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / pelatih yang berkaitan Mengaj

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatiha
TUGAS dengan bidang kebidanan
KEBIDANAN
. B Peran serta dalam seminar / lika 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
karya di bidang kebidanan. a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

profesi bidan. a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Jabatan fungsional Bidan. a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota

E Perolehan gelar keserjanaan lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bid
: a.
b.
c

F Perolehan penghargaan / tanda jasa Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana K

a.
b.
c.

………………………………
Pimpinan Unit Kerja
( Penanggung Jawab )

………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LAN
BULAN : TAHUN
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROVINSI

JUMLAH PRE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan air ketuban

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

Melakukan pemeriksaan darah
Melakukan pemeriksaan Golongan darah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obsetri pada :
Kasus sederhana
Kasus kecil
Kasus sedang

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah
Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan KIE klien/pasien secara :

Kelompok
Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis
Kasus Patologis

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan tugas pengelola RS

Kepala Ruangan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
Melaksanakan tugas jaga/shif :
Ditempat/rumah sakit
On call
sepi pasien
 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
Lintas program ditingkat desa

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
Dalam bentuk : Buku
Dalam bentuk Makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan.
Dalam bentuk Buku
Dalam bentuk Makalah
membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar
luaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah.

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang

dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis

dibidang kebidanan.
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.

Mengikuti seminar / loka karya sebagai :

Pemrasaran
Pembahas / Moderator / Narasumber.
Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

Pengurus
Anggota

Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Ketua / Wakil ketua
Anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya

: Sarjana S1 / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya.

30 ( tiga puluh ) tahun
20 ( dua puluh ) tahun
10 ( sepuluh tahun )
N PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN :
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

JML SATUAN HAS
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1
0 1

0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1

0 10
0 1

0 10

0 1
0 10

0 10
0 1
0 1

0 1

0 10

0 1

0 1

0 10

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 1

0 1

0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
 0 1

0 1

0 1
0 1
1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

…………., …………………..
Pelapor,

…………………………….
 ANGKA
SATUAN HASIL TOTAL
KREDIT
kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.006 0

klien / paien 0.003 0

klien / paien 0.001 0

Kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.01 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.006 0

rencana 0.003 0

kegiatan 0.008 0
 kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.009 0

kegiatan 0.002 0
kegiatan 0.008 0

kegiatan 0
kegiatan 0.002 0
kegiatan 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.03 0

kegiatan 0.004 0

klien / pasien 0.006 0

kegiatan 0.06 0

rujukan 0.03 0
rujukan 0.1 0

laporan 0.006 0

laporan 0.008 0

laporan 0.05 0

laporan 0.008 0

tiap semester 0.015 0

tiap semester 0.006 0

tiap 8 jam 0.08 0

tiap kali 0.02 0
tiap 8 jam 0.08 0
tiap kegiatan 2 0

kegiatan 0.005 0

laporan 0.02 0

laporan 0.008 0

laporan 0.001 0

buku 12.5

naskah 6

buku 8
naskah 4

buku 8
naskah 4

buku 7.5
makalah 3.5
karya 2

naskah 2.5

buku 7

naskah 3.5

buku 3

naskah 1.5
naskah 1.5

naskah 2
 karya 5

2 jam pelajaran 0.3

tiap kali 3
tiap kali 2
tiap kali 1

tiap kali 1.5

tiap kali 1

tahun 1
tahun 0.75

tahun 1
tahun 0.75

Ijazah / gelar 5
Ijazah / gelar 4
3

Setiap piagam 3
Setiap piagam 2
Setiap piagam 1
 LAPORAN HARIAN KEGIATA

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL./ RUANG :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN

II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan Kebidanan. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

KEBIDANAN
B Pengkajian kepada Klien / Pasien 1 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

2 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

a Melakukan pengambilan darah vena
b Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1)

C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pen
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

D Pelaksanaan Kolaborasi Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pa

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

E Penyusunan rencana asuhan kebidanaMenyusun rencana operasional asuhan kebidanan pad

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 1 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obs
a Kasus sederhana
b Kasus kecil
c Kasus sedang

G Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

1 Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah

2 Kasus Patologis

H Melaksanakan KIE 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebid 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

a Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
a Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
c sepi pasien
 4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyak

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
2 Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraka
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pad
Lintas program ditingkat desa

II PENGEMBA A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
NGAN dibidang kebidanan. survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipu
PROFESI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
luaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagas
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemua

B Penerjemahan / penyaduran buku 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana

dan bahan lainnya di bidang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
Kebidanan
nasional.
2. b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

C Pembuatan buku pedoman / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petu

petunjuk teknis dibidang kebidanan . dibidang kebidanan.
 D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.
dibidang kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / pelatih yang berkaitan Mengaj

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatiha
TUGAS dengan bidang kebidanan
KEBIDANAN
. B Peran serta dalam seminar / lika 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
karya di bidang kebidanan. a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

profesi bidan. a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Jabatan fungsional Bidan. a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota

E Perolehan gelar keserjanaan lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bid
: a.
b.
c

F Perolehan penghargaan / tanda jasa Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana K

a.
b.
c.

………………………………
Pimpinan Unit Kerja
( Penanggung Jawab )

………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LAN
BULAN : TAHUN
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROVINSI

JUMLAH PRE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan air ketuban

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

Melakukan pemeriksaan darah
Melakukan pemeriksaan Golongan darah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obsetri pada :
Kasus sederhana
Kasus kecil
Kasus sedang

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah
Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan KIE klien/pasien secara :

Kelompok
Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis
Kasus Patologis

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan tugas pengelola RS

Kepala Ruangan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
Melaksanakan tugas jaga/shif :
Ditempat/rumah sakit
On call
sepi pasien
 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
Lintas program ditingkat desa

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
Dalam bentuk : Buku
Dalam bentuk Makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan.
Dalam bentuk Buku
Dalam bentuk Makalah
membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar
luaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah.

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang

dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis

dibidang kebidanan.
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.

Mengikuti seminar / loka karya sebagai :

Pemrasaran
Pembahas / Moderator / Narasumber.
Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

Pengurus
Anggota

Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Ketua / Wakil ketua
Anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya

: Sarjana S1 / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya.

30 ( tiga puluh ) tahun
20 ( dua puluh ) tahun
10 ( sepuluh tahun )
N PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN :
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

JML SATUAN HAS
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1
0 1

0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1

0 10
0 1

0 10

0 1
0 10

0 10
0 1
0 1

0 1

0 10

0 1

0 1

0 10

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 1

0 1

0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
 0 1

0 1

0 1
0 1
1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

…………., …………………..
Pelapor,

…………………………….
 ANGKA
SATUAN HASIL TOTAL
KREDIT
kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.006 0

klien / paien 0.003 0

klien / paien 0.001 0

Kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.01 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.006 0

rencana 0.003 0

kegiatan 0.008 0
 kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.009 0

kegiatan 0.002 0
kegiatan 0.008 0

kegiatan 0
kegiatan 0.002 0
kegiatan 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.03 0

kegiatan 0.004 0

klien / pasien 0.006 0

kegiatan 0.06 0

rujukan 0.03 0
rujukan 0.1 0

laporan 0.006 0

laporan 0.008 0

laporan 0.05 0

laporan 0.008 0

tiap semester 0.015 0

tiap semester 0.006 0

tiap 8 jam 0.08 0

tiap kali 0.02 0
tiap 8 jam 0.08 0
tiap kegiatan 2 0

kegiatan 0.005 0

laporan 0.02 0

laporan 0.008 0

laporan 0.001 0

buku 12.5

naskah 6

buku 8
naskah 4

buku 8
naskah 4

buku 7.5
makalah 3.5
karya 2

naskah 2.5

buku 7

naskah 3.5

buku 3

naskah 1.5
naskah 1.5

naskah 2
 karya 5

2 jam pelajaran 0.3

tiap kali 3
tiap kali 2
tiap kali 1

tiap kali 1.5

tiap kali 1

tahun 1
tahun 0.75

tahun 1
tahun 0.75

Ijazah / gelar 5
Ijazah / gelar 4
3

Setiap piagam 3
Setiap piagam 2
Setiap piagam 1
 LAPORAN HARIAN KEGIATA

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL./ RUANG :

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN

II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan Kebidanan. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

KEBIDANAN
B Pengkajian kepada Klien / Pasien 1 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

2 Melaksanakan
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

a Melakukan pengambilan darah vena
b Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1)

C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pen
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

D Pelaksanaan Kolaborasi Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pa

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

E Penyusunan rencana asuhan kebidanaMenyusun rencana operasional asuhan kebidanan pad

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 1 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obs
a Kasus sederhana
b Kasus kecil
c Kasus sedang

G Persiapan pelayanan asuhan kebidanaMelaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

1 Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah

2 Kasus Patologis

H Melaksanakan KIE 1 Melakukan KIE klien/pasien secara :

a Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

a Kasus Fisiologis.
Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebid 1 Melaksanakan tugas pengelola RS

a Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
a Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif :
a Ditempat/rumah sakit
b On call
c sepi pasien
 4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyak

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
2 Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraka
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pad
Lintas program ditingkat desa

II PENGEMBA A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
NGAN dibidang kebidanan. survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipu
PROFESI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pe
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan at
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebida
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
luaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagas
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemua

B Penerjemahan / penyaduran buku 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana

dan bahan lainnya di bidang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
Kebidanan
nasional.
2. b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidana
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka
nasional.
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

C Pembuatan buku pedoman / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petu

petunjuk teknis dibidang kebidanan . dibidang kebidanan.
 D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.
dibidang kebinan.

IV PENUNJANG A Pengajar / pelatih yang berkaitan Mengaj

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatiha
TUGAS dengan bidang kebidanan
KEBIDANAN
. B Peran serta dalam seminar / lika 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai :
karya di bidang kebidanan. a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber.
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

profesi bidan. a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Jabatan fungsional Bidan. a. Ketua / Wakil ketua
b. Anggota

E Perolehan gelar keserjanaan lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bid
: a.
b.
c

F Perolehan penghargaan / tanda jasa Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana K

a.
b.
c.

………………………………
Pimpinan Unit Kerja
( Penanggung Jawab )

………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LAN
BULAN : TAHUN
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROVINSI

JUMLAH PRE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan.

Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium.

Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan air ketuban

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

Melakukan pemeriksaan darah
Melakukan pemeriksaan Golongan darah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

 Mempersiapkan Pasien/klien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis Kegawat Daruratan Bidan :
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obsetri pada :
Kasus sederhana
Kasus kecil
Kasus sedang

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien

Kasus Fisiologis.
Tanpa masalah
Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan KIE klien/pasien secara :

Kelompok
Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
Kasus Fisiologis
Kasus Patologis

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan.

Kasus Fisiologis.
Bermasalah
Kasus Patologis
Kegawat Daruratan Bidan :

Melaksanakan tugas pengelola RS

Kepala Ruangan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
Melaksanakan tugas jaga/shif :
Ditempat/rumah sakit
On call
sepi pasien
 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
Keluarga
Melakukan pembinaan pada :
Posyandu dan dasa wisma
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran
serta masy dlm masalah kebid.
Desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
Lintas program ditingkat desa

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
Dalam bentuk : Buku
Dalam bentuk Makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan.
Dalam bentuk Buku
Dalam bentuk Makalah
membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar
luaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang kebidanan pada pertemuan ilmiah.

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang

dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional.
Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis

dibidang kebidanan.
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kesehatan.

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.

Mengikuti seminar / loka karya sebagai :

Pemrasaran
Pembahas / Moderator / Narasumber.
Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :

Pengurus
Anggota

Menjadi anggota tim penilai, sebagai :

Ketua / Wakil ketua
Anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya

: Sarjana S1 / Diploma IV
Sarjana Muda / Diploma III
Diploma II

Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya.

30 ( tiga puluh ) tahun
20 ( dua puluh ) tahun
10 ( sepuluh tahun )
N PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN :
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

JML SATUAN HAS
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1
0 1

0 1

0 1

0 10

0 1

0 10

0 1

0 10
0 1

0 10

0 1
0 10

0 10
0 1
0 1

0 1

0 10

0 1

0 1

0 10

0 10
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 1

0 1

0 1
0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1
0 1

0 1
 0 1

0 1

0 1
0 1
1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1

0 1
0 1
0 1

…………., …………………..
Pelapor,

…………………………….
 ANGKA
SATUAN HASIL TOTAL
KREDIT
kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.006 0

klien / paien 0.003 0

klien / paien 0.001 0

Kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.01 0

kegiatan 0.005 0

kegiatan 0.003 0

kegiatan 0.006 0

rencana 0.003 0

kegiatan 0.008 0
 kegiatan 0.002 0

kegiatan 0.009 0

kegiatan 0.002 0
kegiatan 0.008 0

kegiatan 0
kegiatan 0.002 0
kegiatan 0

kegiatan 0.001 0

kegiatan 0.03 0

kegiatan 0.004 0

klien / pasien 0.006 0

kegiatan 0.06 0

rujukan 0.03 0
rujukan 0.1 0

laporan 0.006 0

laporan 0.008 0

laporan 0.05 0

laporan 0.008 0

tiap semester 0.015 0

tiap semester 0.006 0

tiap 8 jam 0.08 0

tiap kali 0.02 0
tiap 8 jam 0.08 0
tiap kegiatan 2 0

kegiatan 0.005 0

laporan 0.02 0

laporan 0.008 0

laporan 0.001 0

buku 12.5

naskah 6

buku 8
naskah 4

buku 8
naskah 4

buku 7.5
makalah 3.5
karya 2

naskah 2.5

buku 7

naskah 3.5

buku 3

naskah 1.5
naskah 1.5

naskah 2
 karya 5

2 jam pelajaran 0.3

tiap kali 3
tiap kali 2
tiap kali 1

tiap kali 1.5

tiap kali 1

tahun 1
tahun 0.75

tahun 1
tahun 0.75

Ijazah / gelar 5
Ijazah / gelar 4
3

Setiap piagam 3
Setiap piagam 2
Setiap piagam 1