Encuesta de condiciones de salud

COVID-19

Código: F3.2.1-25/ Revisión; 00 / Vigencia: febrero 2022

Agradecemos que esta encuesta sea contestada en su totalidad, de un modo claro y sincero. Sus resultados nos facilitarán estudiar las posibles alternativas para mejorar las condiciones laborales.

1. FECHA (DD/MM/AA): __________________

2. DATOS PERSONALES

Nombre:

Tipo de Documento y numero

Fecha de Nacimiento Edad:

3. En el último mes ha presentado los siguientes síntomas (Marque con una X)

Fiebre mayor o igual a 38°C Tos Dolor muscular

Dolor de Garganta Dificultad al respirar Ninguno de los anteriores

Congestión Nasal Fatiga

4. Elige los antecedentes que apliquen en tu caso (Marque con una X)

Diabetes Fallas Renales Enfermedades Otros problemas pulmonares (asma, neumonía, bronquitis)

Enfermedades Autoinmunes
Hipertensión Pulmonares EPOC

Enfermedades del corazón Hipotiroidismo Cáncer, trasplante previo, lupus, entre otras

Sobrepeso y obesidad Desnutrición Fumador

Ninguna de las anteriores

5. Cuantas dosis y que tipo de vacuna tiene (Marque el número de dosis)

Tipo de vacuna Dosis Tipo de vacuna Dosis

Pfizer Moderna

AstraZeneca Sinovac

Jassen

¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!!!

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Firma

Cedula