Nama mahasiswa : Yosef M.

K Heko

NIM :

Clinical Instruktur :

Ruangan : Poli Anak

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI POLI ANAK

Tanggal Pengkajian : 21-12-2021 Jam : 15.00 wita

Sumber data : Ibu Pasien NO. RM : 09-34-13

Tanggal MRS :- Dx. Medis : Febris

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama : An. M.S Nama Ayah : Tn. A.S

Tanggal Lahir : 01-05-2019 Nama Ibu : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan ayah/ibu : PNS / PNS

Identitas

Anak ke :1 Pendidikan ayah/ibu : S1/ S1

Umur : 2 tahun 7 bulan Agama : Protestan

Suku/bangsa : Timor/ Indonesia

Alamat : Alak
 Riwayat Sakit Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan pasien demam sejak 2 hari lalu
dan Kesehatan

Riwayat Kesehatan : Pasien dibawa oleh keluarga ke Poliklinik anak karena demam sejak 2 hari lalu.
saat ini Di poli pasien dilakukan pemeriksaan fisik (pengukuran nadi, RR dan suhu
serta BB), dan mendapatkan terapi paracetamol sirup 120 mg (3x/hari 5ml).
Riwayat Kesehatan sebelumnya:

a. Prenatal: ibu pasien mengatakan pada masa kehamilan anaknya (pasien) berkembang dengan
baik, tidak memiliki kelainan seperti letak sungsang ataupun hamil anggur.

b. Natal: ibu pasien mengatakan pasien lahir normal dengan BB 3.200g, panjang 50cm, LK 38cm,
LD 36cm dan LP 34 cm.

c. Postnatal (neonatus): ibu pasien mengatakan pasien diberikan ASI ekslusif dari 0-6 bulan.

d. Infant (1 bulan-1 tahun): ibu pasien mengatakan pasien dapat merespon dengan baik seperti
dapat menggenggam barang dan menunjukan benda yang berada di dekatnya.

e. Toddler: ibu pasien mengatakan pasien memiliki rasa ingin tahu yang tinggi, mulai menanyakan
hal-hal seperti apa nama barang yang ia pegang.

f. Prasekolah:-

g. Sekolah:-

Riwayat Kesehatan Keluarga: Ibu pasien mengatakan dalam keluarga pernah mengalami batuk dan
pilek serta demam tetapi tidak ada yang menunjukan gejala serius.

Riwayat Imunisasi : ibu pasien mengatakan anaknya telah mendapatkan imunisasi secara lengkap.

Imunisasi Dasar:

 Bayi baru lahir: Hepatitis B dosis 1

 Usia 1 bulan: BCG dosis 1

 Usia 2 bulan: Hepatitis B dosis 2, polio dosis 1, DPT dosis 1, Hb dosis 1, PCV dosis 1, rotavirus
dosis 1.

 Usia 3 bulan: hepatitis B dosis 2, polio dosis 2, DPT dosis 1, Hb dosis 2, rotavirus dosis 2.

 Usia 4 bulan hepatitis B dosis 3, polio dosis 3, DPT dosis 3, Hb dosis 3, rotavirus dosis 3

 Usia 6 bulan: PCV dosis 2, rotavirus dosis 2, influenza

 Usia 9 bulan: MR dan JE

 Pertumbuhan

 BB saat ini :12 Kg BB Lahir: 3.500 gr TB: - cm LLA: - cm

Perkembangan

 Motorik halus: ibu pasien mengatakan pasien sudah dapat membuka lembaran di buku, mencoret
kertas, dan menggenggam barang disekitarnya
Tumbuh Kembang

 Motorik kasar: ibu pasien mengatakan pasien sudah dapat mendorong ataupun menarik mainan
disekitarnya, pasien juga sudah dapat duduk sendiri tanpa bantuan, berdiri dan mencoba berjalan
dengan memegang kursi atau meja

 Personal sosial: ibu pasien mengatakan pasien sudah mampu mengenal namanya, mampu
berinteraksi seperti tersenyum, tertawa, bertepuk tangan dan melambaikan tangan.

 Bahasa: ibu pasien menagatakan anaknya sudah mampu mengucapkan kata mama, bapa, ini, itu

Masalah: Tidak Ada Masalah Keperawatan

Nadi: 120x/mnt
Tanda-tanda vital

Suhu: 400c

Pernapasan: 28x/mnt
  Kepala dan Rambut:

- Warna rambut: Hitam

- Kebersihan rambut: Bersih
- Kepala: simetris, tidak ada kelainan, tidak teraba adanya massa
- Wajah: simetris, tidak ada kelainan

 Mata

- Kelopak mata: Simetris, tidak ada kelainan pada kelopak mata

- Bulu mata dan alis mata: Normal, tidak ada kelainan
- Pupil: Isokor +/+

 Hidung
- Septum hidung: Simetris, tidak ada kelainan
- Pernafasan cuping hidung: bronki

 Telinga
- Bentuk: Simetris kiri dan kanan
- Keadaan kulit: Normal tak ada kelainan
- Kebersihan: Bersih, tidak nampak adanya serumen

 Leher dan Tenggorokan

- Bibir: kering
- Gigi: Bersih, tidak ada caries gigi
- Gusi: Merah muda, tidak ada perdarahan
- Lidah: Bersih

 Leher
- Pergerakan leher: Normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis
 Dada, Jantung dan punggung
- Kulit: Tampak bersih, tidak ada kelaianan
- Gerakan dinding dada: Simetris kiri kanan
- Retraksi dada: Normal
- Suara jantung: S1 S2 tunggal
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen
- Bentuk: Simetris, tidak ada asites,
- Keadaan kulit: Bersih
- Peristaltik usus: 15 x/mnt
- Turgor kulit : Elastis

 Muskuloskletal dan Integumen

- Kemampuan pergerakan sendi: Normal, pergerakan aktif
- Warna kulit: Kuning langsat
- Turgor kulit: Elastis
- Oedema: Tidak ada
- Akral: Panas
 No Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi
1 Paracetamol syrup 5ml/8jam Meredakan sakit Paracetamol
kepala, sakit gigi, jangan diberikan
nyeri otot, kepada penderita
menurunkan hipersensitif/alergi
demam yang terhadap
menyertai flu dan parcetamol.
batuk. Penderita
gangguan fungsi
hati berat.
Terapi Saat Ini
ANALISA DATA

Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah

Ibu pasien mengatakan Pasien tampak pucat, Proses penyakit Hipertermi

anaknya mengalami demam akral hangat, Suhu: 40
sejak 2 hari yang lalu o
C, Nadi: 120 x/mnt.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b.d Proses penyakit yang ditandai dengan Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami demam sejak
kemarin, Pasien tampak pucat, akral hangat, Suhu: 40oC, Nadi: 120x/mnt.
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
Hipertermi b.d Proses penyakit Goal: Dalam waktu 30 menit, SIKI: I.15506 Manajemen Hipertermia
yang ditandai dengan Ibu pasien
pasien akan mengalami penurunan 1. Identifikasi penyebab hipertermia (dehidrasi, terpapar lingkungan panas)
mengatakan anaknya mengalami
suhu tubuh 2. Monitor suhu tubuh
demam sejak kemarin, Pasien
tampak pucat, akral hangat, Suhu: Objektif: Dalam waktu 30 menit, 3. Berikan cairan oral
40 oC, Nadi: 120 x/mnt.
pasien akan terbebas dari proses SIKI: Edukasi Pengukuran suhu tubuh

penyakit
1. Mengajarkan cara pengukuran suhu tubuh
Outcomes: Setelah dilakukan
2. Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
perawatan pasien akan
3. Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran axilla
menunjukan:
4. Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa atau elektonik
(SLKI, Kode: L.14134
SIKI: I.12457 Edukasi Termoregulasi
Termoregulasi)

1. Menggigil 4 (cukup menurun) 1. Ajarkan kompres hangat jika demam

2. Kulit merah 4 (cukup menurun) 2. Ajarkan penggunaan pakaian yng dapat menyerap keringat

3. Suhu tubuh 4 (cukup membaik) 3. Ajarkan perbanyak minum

4. Suhu kulit 4 (cukup membaik) 4. Ajarkan penggunaan pakaian yang longgar

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DP
1. 21-12-2021 15. 00: Melakukan pemeriksaan TTV dan keluhan S: ibu pasien mengatakan pasien masih demam

pasien O: akral hangat, Suhu: 40 oC, Nadi: 120x/mnt.

15. 10: Mengidentifikasi penyebab demam A: Masalah Keperawatan teratasi sebagian

15.20: Mengajarkan kepada keluarga cara mengukur P: Intervensi 1, 2 dan 3 dilanjutkan, Pasien pindah
ruang Cendana
suhu tubuh

15. 30: Menganjurkan keluarga untuk kompres pasien

15.35: Menganjurkan keluarga untuk memberikan

pasien minum air