Nama Mahasiswa : Melan Y.

Foe NIM : 213111045

Hari / Tanggal : 08/02/2022

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU INPARTU

Tanggal MRS :08/02/2022
Tanggal Pengkajian : 08/02/2022 Jam : 08.15
Ruang kelas : VK RS. Bayangkara
Diagnosa masuk : G2P1A0 41-42 minggu, Inpartu kala 1 Fase Aktif
A. PENGKAJIAN
1. Anamnese
Nama : Ny. N. T Nama suami : Tn. M.N
Umur : 39 tahun Umur : 38 tahun
Pendidikan: SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wira Swasta
Agama : Kristen Protestan Agama : Kristen Protestan
Suku bangsa : Timor/Indonesia Suku Bangsa : Timor/Indonesia
Alamat : Alak Alamat: Alak
Status : Menikah
a) Keluhan Utama : Ibu mengatakan Nyeri pada perut bagian bawah
b) Riwayat Menstruasi
 Menarche usia : 13 tahun
 Jumlahnya : banyak dan encer
 HPHT : 15/05/2021
 Perkiraan persalinan : 22/02/2022
 Siklus : 30 hari
 Lamanya : 4 hari
 Keluhan : tidak ada keluhan
 Flour albus : sedikit
riwayat Penyakit: Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang kronis
riwayat Penyakit Keluarga :Ibu mengatakan tidak ada penyakit turunan
riwayat kontrasepsi :Ibu mengatakan pernah menggunakan
kontrasepsi pil
c) riwayat Kehamilan Sekarang :
Trimester I : Ibu mengatakan selalu memeriksakan kehamilannya di puskesmas secara
rutin,pasien mengatakan tidak mengalami muntah selamah hamil hanya
kadang-kadang merasa mual di pagi hari.
Trimester II : Ibu mengatakan bahwa ia memeriksakan kehamilannya 1 bulan sekali di
Puskesmas. Ibu mengatakan bahwa ia mendapatkan obat tambah darah (Fe
1x1 tab/hari).
Trimester III : Ibu mengatakan sering BAK dan cepat mengalami kelelahan.

d) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Istirahat dan aktivitas
 Saat hamil : Ibu mengatakan Istirahat malam 6-7
jam/hari, siang 1-2 jam
 Saat inpartu :
Nutrisi
 Saat hamil: Ibu mengatakan 1 hari makan 3-4 kali 1 porsi habis
 Saat inpartu : Ibu belum makan dan hanya minum air putih
Personal hyegine
 Saat hamil : Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari dan
selalu mengganti pakian
 Saat inpartu :
Psikososial dan spiritual
Saat hamil : Ibu mengatakan selalu mengikuti kegiatan sosial, spiritual
 Saat inpartu : Ibu datang bersama suami dan saudaranya
Eliminasi:
BAK:
 Saat hamil : Ibu mengatakan sering BAK
 Saat inpartu : keluar cairan lendir dan darah
BAB:
  Saat hamil : Ibu mengatakan 2 kali sehari
 Saat inpartu : belum BAB
Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Saat hamil: Ibu mengatakan selama hamil ia masih melakukan aktifitas
sebagai ibu rumah tangga di rumah.
 Saat inpartu: Ibu tidak melakukan kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan.
e) Pemeriksaan Fisik
(a) Keadaan umum : baik
TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 100x/m, RR: 24x/m, S: 36,80c
(b) Kepala : simetris tidak ada edema
Wajah : tidak sembab, tidak ada pucat
Mata : konjungtiva anemis, skelera tidak ikterik, isokor
Hidung : simetris, tidak ada edema dan polip, penciuman baik
Mulut dan bibir : mukosa kering, tidak ada sariawan
Gigi dan gusi : ada karies gigi, gusi tidak berdarah
(c) Dada dan axila : bentuk dada simetris kanan kiri, payudara membesar, papila
menonjol, colostrum belum ada, axila tidak ada benjolan
(d) Abdomen
1) TFU : 37 cm
2) Leopold I : 2 jari di bawah PX
3) Leopold II : punggung janin dan bagian terkecil di bagian kiri
4) Leopold III : bagian bawah teraba kepala bayi
5) Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
(e) Vulva dan perineum: Vulva menonjol, ada pengeluaran cairan dan darah,
perineum ada robekan
(f) Anus : ada hemoroid
(g) Ekstremitas: tidak ada edema, tidak ada varises
2. Pengkajian Khusus
Kala I : Jam 18.00 pasien datang saat diperiksa sudah pembukaan 5, terdapat kontraksi
uterus, meminta pasien untuk tidur miring kiri, setelah hampir 1 jam pembukaan
 lengkap, posisi pasien dorsal rekumbent, menganjurkan ibu minum saat tidak
ada his, ketuban pecah terjadi pengeluaran cairan dari vagina
Kala II : terjadi his dan Ibu punya keinginan untuk meneran, Ibu merasakan tekanan
yang semakin meningkat pada rectum dan atau vagina, Perineum menonjol dan
menipis, Vulva, vagina dan sfingter ani membuka, kepala bayi terlihat di pintu
lahir, berturut-turut lahir kepala, dahi muka serta kepala seluruhnya, kemudian
putar paksi dan bayi lahir jam 19.28, keadaan umum bayi baik, berat lahir 3,100
gr, PB: 46 cm, jenis kelamin laki-laki, lahir langsung menangis, APGAR SCOR:
9 (Aktivitas otot:gerakan aktif nilai 2, Palse (denyut jantung:normal nilainya 2,
Grimace (respon refleks:bayi menangis saat diberi rangasangan nilai 1,
Apprearence (warna kulit) warna tubuh merah mudah 2, Respirastion
(pernafasan): bayi bernapas normal dan spontan nilai 2).

Kala III : Jam 19.35 plasenta lahir, tebal sekitar 2 cm, diameter sekitar 15 cm, berat
sekitar 400 gram, plasenta lahir lengkap, keluar juga darah sekitar 300 cc karena
ada perlukaan diperineum
Kala IV : ada kontraksi rahim, perdarahan berkurang, perineum ibu dijahit, keadaan
umum: Ibu baik, TD: 110/70 mmHg, N: 98x/m, RR: 23x/m.

Kupang, 08/02/2022

(Melan Y. Foe )
Nim: 213111045
ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

KEPERAWATAN

DS: Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian Dilatasi serviks Nyeri persalinan
bawah

DO: ekspresi wajah meringis, N: 100x/m,

pembukaan 5, keluar cairan pervaginaan,
kepala sudah di PAP, ada kontraksi uterus

DO: Ibu punya keinginan untuk meneran, pengeluaran janin Nyeri persalinan
Ibu merasakan seperti ingin BAB
DS: Perineum menonjol dan menipis,
Vulva, vagina dan sfingter ani membuka

pelepasan Resiko perdarahan

plasenta

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri persalinan b.d Dilatasi serviks d.d Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah,
ekspresi wajah meringis, N: 100x/m, pembukaan 5, keluar cairan pervaginaan, kepala
sudah di PAP, kontraksi uterin

2) Nyeri persalinan b.d pengeluaran janin ditandai dengan Ibu punya keinginan untuk
meneran, Ibu merasakan seperti ingin BAB, perineum menonjol dan menipis, Vulva,
vagina dan sfingter ani membuka
3) Resiko perdarahan berhubungan dengan pelepasan plasenta
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN

Nyeri persalinan b.d Dilatasi Goal: selama dalam perawatan nyeri persalinan klien NIC label 1: manajemen nyeri
serviks d.d Ibu mengeluh berkurang 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
nyeri pada perut bagian Objektif: masalah dilatasi serviks pasien berkurang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
bawah, ekspresi wajah selama dalam masa perawatan intensitas dan faktor pencetus
meringis, N: 100x/m, Outcomes: 2. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
pembukaan 5, keluar cairan NOC label 1: kontrol nyeri 3. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
pervaginaan, kepala sudah di 1. Mengenali kapan nyeri terjadi (4-5) 4. Libatkan keluarga dalam modalitas penurunan nyeri,
PAP, kontraksi uterin 2. Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa jika memungkinkan
analgetik (4-5)
3. Melaporkan nyeri yang terkontrol (4-5) NIC label 2: perawatan intrapartum
- Tentukan apakah ketuban sudah pecah
NOC label 2: status maternal inpartum - Pindahkan ibu ke ruang persalinan
1. Koping ketidak nyamanan kehamilan (4-5) - Monitor tanda-tanda vital maternal diantara
2. Frekuensi kontraksi uterus (4-5) kontraksi yang terjadi
3. Durasi kontraksi uterus (4-5) - Auskultasi denyut jantung janin setiap 30 menit
4. Perkembangan dilatasi serviks (4-5) sampai 60 menit diawal persalinan, setiap 15-30
menit selama persalinan dan 5-10 menit di kala 2
NOC label 3: status janin intrapartum - Monitor kemajuan persalinan meliputi: pengeluaran
1. Dasar denyut jantung janin (120-160) (4-5) vagina, dilatasi serviks, posisi dan penurunan janin
 2. Warna cairan ketuban (4-5)
3. Jumlah cairan ketuban (4-5)
4. Posisi janin(4-5)
5. Bagian presentase janin (4-5)

Dengan indikator:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Nyeri persalinan b.d Goal: selama dalam perawatan nyeri persalinan klien NIC label 1: manajemen nyeri
pengeluaran janin ditandai berkurang 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
dengan Ibu punya keinginan Objektif: nyeri saat pengeluaran bayi berkurang selama meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
untuk meneran, Ibu dalam masa perawatan intensita dan faktor pencetus

merasakan seperti ingin Outcomes: 2. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri

BAB, perineum menonjol NOC label 1: kontrol nyeri 3. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi

dan menipis, Vulva, vagina 1. Mengenali kapan nyeri terjadi (4-5) 4. Libatkan keluarga dalam modalitas penurunan nyeri,

dan sfingter ani membuka
2. Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa jika memungkinkan
analgetik (4-5)
3. Melaporkan nyeri yang terkontrol (4-5) NIC label 2: persalinan
NOC label 2: status maternal inpartum 1. Libatkan orang-orang yang mendukung dalam
1. Koping ketidak nyamanan kehamilan (4-5) persalinan jika diperlukan
2. Jaga privasi dan kenyamanan pasien serta
 2. Frekuensi kontraksi uterus (4-5) lingkungan yang tenang selama persalinan
3. Durasi kontraksi uterus (4-5) 3. Lakukan pemeriksaan vagina untuk mengetahui
4. Pendarahan pervaginam (4-5) letak dan posisi janin
5. Nyeri dengan kontraksi (4-5) 4. Bantu pasien dalam posisi bersalin
5. Instruksikan pasien untuk bernafas dangkal saat
NOC label 3: status janin intrapartum melahirkan kepala janin
1. Dasar denyut jantung janin (120-160) (4-5) 6. Lahirkan kepala janin secara perlahan, biarkan tetap
2. Warna cairan ketuban (4-5) fleksi sampai tulang parietal keluar
3. Jumlah cairan ketuban (4-5) 7. Sokong perineum selama persalinan
4. Posisi janin (4-5) 8. Periksa adanya lilitan tali pusat
5. Bagian presentase janin (4-5) 9. Bersihkan dan keringkan kepala bayi setelah
melahirkan
Dengan indikator: 10. Lahirkan badan bayi dengan perlahan
1. Berat 11. Sokong tubuh bayi
2. Cukup berat 12. Klem dan potong tali pusat setelah denyutan
3. Sedang berhenti jika tidak ada kontraksi
4. Ringan
5. Tidak ada
Resiko perdarahan Goal: klien tidak akan mengalami resiko pendarahan NIC label 1: Pengurangan pendarahan uterus postpartum
berhubungan dengan selama dalam masa perawatan 1. Kaji riwayat postpartum dan catatan persalinan
pelepasan plasenta Objektif: tidak akan terjadi retensi plasenta selama terkait dengan faktor resiko pendarahan postpartum
dalam masa perawatan 2. Evaluasi adanya distensi kandung kemih
Outcomes: 3. Timbang jumlah darah yang keluar
NOC label 1: status maternal intrapartum 4. Pasang infus IV
1. Frekuensi kontraksi uterus (4-5) 5. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15 menit
2. Tekanan darah (4-5) atu lebih sering
3. Pendarahan di vagina (4-5)
4. Nyeri dengan kontraksi (4-5)

Dengan indikator:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DP

1 Selasa, 08/02/2022 - melakakukan pengkajian nyeri: nyeri perut bagian S: Ibu mengatakan masih merasakan
bawah nyeri, wajah tampak meringgis
(08.15) kesakitan,ibu tampak berkeringat
- Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi: teknik relaksasi O: KU: lemah

- Memonitor TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 100x/m, - nyeri kontraksi uterus berkurang
RR: 24x/m, S: 36,8 c0
- nyeri tertusuk-tusuk masih ada
- Mengauskultasi denyut jantung janin: 135 x/m
A: masalah belum teratasi
- Memonitor kemajuan persalinan meliputi:
pengeluaran vagina, dilatasi serviks, posisi dan P: Intervensi dilanjutkan
penurunan janin
- Mengobservasi HIS
2 Selasa, 08/02/2022 NIC label 1: manajemen nyeri S: klien mengatahkan nyeri berkurang
- Menyiapkan partus set dan kelengkapan bayi dan tidak cemas lagi
(08.28)
- Menganjurkan suami tetap mendampingi O:
- Melakukan pengkajian nyeri; nyeri seperti
- nyeri karena adanya kontraksi uterus
- Menganjurkan suami mendampingi istri
- nyeri seprti tertusuk-tusuk,nyeri terus
- Menutup tirai untuk menjaga privasi klien
menerus
- Melakukan pemeriksaan vagina untuk mengetahui
- Ibu tampak meringis kesakitan
letak dan posisi janin
- Mengatur posisi pasien: dorsal rekumbent
 - Memberitahukan pasien bahwa pembukaan - ibu berkeringat
lengkap dan jika ada kontraksi boleh meneran A: Masalah belum teratasi
- Jam 19.28 bayi lahir normal, BBL: 3,100 gr,
P: intervensi dilanjutkan
menangis ,tidak ada lilitan tali pusat
-APGAR SCOR: 9

A.aktivitas otot:gerakan aktif nilai 2

P.palse(denyut jantung:normal nilainya 2
G.grimace (respon refleks:bayi menangis saat diberi
rangasangan nilai 1)
A.apprearence (warna kulit) warna tubuh merah
mudah 2
R.respirastion (pernafasan): bayi bernapas normal
dan spontan nilai 2
3 Selasa, 08/02/2022 - Mengkaji riwayat postpartum dan catatan S: klien mengatakan ada darah, tap sedikit
persalinan terkait dengan faktor resiko pendarahan O: - ibu merasa tidak nyaman
(09.00)
postpartum
- Jumlah lokea sedikit
- Mengobservasi pendarahan dan TTV
- Warna lokea merah (rubra)
- Mengajarkam klien tentang manajemen nyeri
- Perineum dijahit
- Memberitahukan klien tentang tanda infeksi
- Tidak ada perdarahan pada vagina
- Mengajurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan
A: masalah belum teratasi
yang tinggi protein
- Mengajurkan klien untuk menjaga kebersihan P: intervensi dilanjutkan
genetalia dan selalu mengganti pembalut
- Melakukan pemasangan infus IV RL 20 TPM