CASO CLÍNICO

Angela Fernández de 76 años es una paciente quien acude a su consulta de

medicina general informando que hace ya 4 meses presenta mucho dolor en

las articulaciones y usualmente son matutinas pero que cede con el pasar de

las horas, cuando hace bastante frio no puede tomar nada pues duele

demasiado. El médico ordena rayos x de miembros superior e inferior

comparativas evidenciando indicios de artritis reumatoide por tal motivo

decide remisión a reumatólogo.

De base, Angela es diabética controlada con insulina glargina, ha perdido

paulatinamente la vista, adicionalmente tiene estenosis esofágica y esto le

ocasiona múltiples episodios de reflujo.

Teniendo en cuenta el caso, analice y resuelva las siguientes preguntas

1. ¿Qué es la artritis reumatoide y cuál es su diagnóstico?

Es un trastorno inflamatorio crónico que puede llegar a afectar muchas

partes del cuerpo y no solo las articulaciones. Dañando sistemas corporales,

como la piel, los pulmones, los ojos, el corazón y los vasos sanguíneos.

La artritis reumatoide es un trastorno autoinmunitario, teniendo en cuenta

que ocurre cuando el sistema inmunitario ataca por error los tejidos del

cuerpo. Afectando el revestimiento de las articulaciones y causando de

manera dolorosa una hinchazón que puede llegar a causar la erosión ósea y

deformidad de las articulaciones.

Los síntomas que se presentan son:

 Articulaciones sensibles, calientes e hinchadas.

 Cansancio, fiebre y pérdida de apetito.

 Rigidez articular que generalmente empeora por las mañanas y

después de la inactividad.

Los primeros síntomas que se pueden observar al inicio de la artritis

reumatoide, se ven reflejadas en las articulaciones más pequeñas, como las

de los dedos, extendiéndose a las muñecas, rodillas, tobillos, codos, cadera

y los hombros.

También, se pueden llegar a presentar signos y síntomas no relacionadas

con las articulaciones, como zonas de la piel, ojos, pulmones, riñones,

corazón, medula ósea, glándulas salivales, vasos sanguíneos y el tejido

nervioso.
 Imagen tomada de

https://medicinaysaludpublica.blob.core.windows.net.optimalcdn.com/

images/2021/03/18/artritisreumatoide1.jpg

DIAGNÓSTICO

En las etapas tempranas de la artritis reumatoide es difícil de diagnosticarla,

debido a que sus signos y síntomas son muy similares a demás

enfermedades.

Se realiza una exploración física, donde el medico revisara las articulaciones

para detectar hinchazón, temperatura, enrojecimiento y evaluar la fuerza

muscular y reflejos.

 Análisis de sangre: Algunos de los parámetros que se miden en el

análisis de sangre son los siguientes:

-Velocidad de sedimentación globular (VSG): Mide la rapidez con

que los glóbulos rojos descienden en un tubo de sangre durante una

hora. Indicando la inflamación.

-Factor Reumatoide (FR): Es un anticuerpo producido por las células

B, que se dirige contra el propio organismo y que puede estar presente

en el análisis de sangre de las personas que padecen AR,

aproximadamente el 80% de las personas que padecen AR tienen el

FR positivo en sangre, en este caso se dice que el paciente es

seropositivo para el FR, por el contrario, si no aparece elevado en el

 análisis sanguíneo el paciente es seronegativo. Por tanto, el reporte de

una cifra elevada, junto con otros hallazgos clínicos típicos de la AR,

indica un posible diagnóstico de Artritis Reumatoide. (Rochepacientes,

2021).

-Proteína C reactiva (PCR): Proteína que se encuentra en la sangre,

la cual se leva cuando se presenta una inflamación importante como

en la Artritis Reumatoide.

-Anticuerpos anti-PCC: Diagnostica la presencia de anticuerpos

contra el Péptido Cíclico Citrulinado. Siendo la prueba más especifica

para el diagnostico de la AR que la presencia a títulos elevados del FR.

 Pruebas de diagnóstico por imágenes: Pueden ayudar al médico a

determinar e identificar la gravedad de la enfermedad y así controlar el

avance de la artritis reumatoide en las articulaciones.

2. ¿Cuál es el tratamiento de la artritis reumatoide?

La artritis reumatoidea no tiene cura, pero si se comienza el tratamiento

temprano es mas probable lograr la remisión de los síntomas.

Medicamentos: Estos dependen de la gravedad de los síntomas y el tiempo

que hayas padecido artritis reumatoide.

 Medicamentos antiinflamatorios no esteroides: Alivian el dolor y

reduce la inflamación.
 Esteroides: Reducen la inflamación, el dolor y retrasan el daño

articular.

 Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad

convencionales: Pueden retrasar el avance de la artritis reumatoide y

evitar que las articulaciones y demás órganos sufran daños

permanentes. Algunos medicamentos habituales son: El metotrexato

(Trexall, Otrexup, otros), la leflunomida (Arava), la hidroxicloroquina

(Plaquenil) y la sulfasalazina (Azulfidine). Los efectos secundarios

varían, pero pueden incluir daño hepático e infecciones pulmonares

graves.

 Agentes biológicos: También se conocen como modificadores de la

respuesta biológica.

Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad incluye

abatacept (Orencia), adalimumab (Humira), anakinra (Kineret),

certolizumab (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi),

infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan), sarilumab (Kevzara) y

tocilizumab (Actemra).

Los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad

biológicos suelen ser más eficaces cuando se combinan con un

medicamento antirreumático modificador de la enfermedad

convencional, como el metotrexato. Este tipo de medicamento también

aumenta el riesgo de contraer infecciones.

  Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad

sintéticos y con diana específica: El baricitinib (Olumiant), el

tofacitinib (Xeljanz) y el upadacitinib (Rinvoq) pueden utilizarse en

caso de que los medicamentos antirreumáticos modificadores de la

enfermedad convencionales y los agentes biológicos no hayan sido

eficaces. Las dosis más altas de tofacitinib pueden aumentar el riesgo

de coágulos sanguíneos en los pulmones, eventos cardíacos graves y

cáncer. (Mayo Clinic, 2021).

Terapia: Ayuda a mantener flexibles las articulaciones por medio de

ejercicios. El terapeuta puede sugerir nuevas formas de realizar las tareas

diarias que serán mucho más fáciles para las articulaciones.

Utilizar dispositivos de asistencia, para ayudar a no esforzar las

articulaciones doloridas.
Imagen tomada de https://www.roche.com.ar/content/dam/rochexx/roche-

com-ar/roche_argentina/es_AR/imagenes/07/Infografia-Los-signos-y-

sintomas-de-la-artritis-01-01-01.png
Cirugía: La cirugía de artritis reumatoide se realizará si los medicamentos

utilizados no retrasan ni evitan el daño en las articulaciones y el paciente y

medico consideren la cirugía para reparar las articulaciones dañadas.

La cirugía puede llegar a ayudar con la restauración y dar la capacidad para

usar la articulación, reducir el dolor y mejorar la función.

En la cirugía se puede incluir uno o más procedimientos, como:

 Sinovectomía: Cirugía para extirpar el revestimiento inflamado de la

articulación (sinovial), ayuda con el dolor y mejora a flexibilidad de la

articulación.

 Reparación del tendón: La inflamación y el daño en las

articulaciones pueden causar que los tendones de alrededor de la

articulación se aflojen o se rompan. El cirujano puede reparar los

tendones que rodean la articulación.

 Fusión de la articulación: Se puede recomendar una fusión

quirúrgica de la articulación para estabilizar o realinear una

articulación y para aliviar el dolor cuando el reemplazo de una

articulación no es una opción.

 Reemplazo total de la articulación: Durante la cirugía para

reemplazo de la articulación, el cirujano quita las partes dañadas de la

articulación e introduce una prótesis de metal y plástico.

Las cirugías conllevan riesgos de sangrado, dolor y infección. Se debe de

tener en cuenta los beneficios y los riesgos.

3. ¿Qué es la diabetes y que tipos existen?

La diabetes es una enfermedad que se presenta teniendo en cuenta el nivel

de glucosa en la sangre, (cuando el azúcar en la sangre es demasiado alto).

La glucosa es la principal fuente de energía y esta proviene de los alimentos.

El páncreas se encarga de producir una hormona llamada insulina, esta

ayuda a que la glucosa de los alimentos ingrese en las células para así

usarse como energía. Cuando el cuerpo no produce la insulina necesaria o

no produce nada o no la usa adecuadamente, la glucosa se queda en la

sangre y no llega a las células.

El exceso de glucosa en la sangre, con el tiempo puede causar problemas de

salud, como la diabetes.

 Imagen tomada de

https://medlineplus.gov/spanish/ency/images/ency/fullsize/19212.jpg

La diabetes no tiene cura, pero se puede tomar medidas para controlar la

enfermedad, los tipos de diabetes que existen son tipo 1, tipo 2, la diabetes

gestacional y prediabetes.

Diabetes tipo 1: El cuerpo no produce insulina porque el sistema

inmunitario se ataca así mismo por erros y destruye las células del páncreas

que la producen. Generalmente se diagnostica en niños, adolescentes y

adultos jóvenes, estas personas que padecen diabetes tipo 1 deben recibir

insulina diariamente para sobrevivir.

Diabetes tipo 2: El cuerpo no produce o no usa la insulina adecuadamente.

Este tipo de diabetes puede aparecer a cualquier edad, incluso durante la

infancia. Suele presentarse con frecuencia en las personas de mediana edad

y en los ancianos.

Diabetes gestacional: Afecta a algunas mujeres durante el embarazo y la

mayoría de veces desaparece después de que nazca el bebé.

Cuando una mujer ha tenido diabetes gestacional, posee más probabilidades

de sufrir diabetes tipo 2 mas adelante y suele pasar que la diabetes que se

diagnostica durante el embarazo es en realidad diabetes tipo 2.

Prediabetes: El nivel de glucosa sanguínea es más alto de lo normal pero

no se encuentra lo suficientemente alto como para ser considerado como

diabetes tipo 2. Por lo que son más propensos a desarrollar diabetes tipo 2.

4. ¿Qué es la insulina y que tipos de insulina existen?

La insulina es una hormona y es producida en el páncreas, una glándula

ubicada detrás del estómago. La insulina permite que el cuerpo utilice la

glucosa para así obtener energía.

La glucosa se encuentra en muchos carbohidratos, es un tipo de azúcar. El

tracto digestivo se encarga de descomponer los carbohidratos y los

transforma en glucosa, seguidamente, la glucosa entra en el torrente

sanguíneo y la insulina hace que las células de todo el cuerpo absorban el

azúcar y lo utilicen para obtener energía.

La insulina también ayuda a equilibrar tus niveles de glucosa en la sangre.

Cuando hay demasiada glucosa en el torrente sanguíneo, la insulina indica al

cuerpo que almacene el exceso en el hígado. La glucosa almacenada no se

libera hasta que tus niveles de glucosa en sangre disminuyen, por ejemplo,

entre comidas o cuando tu cuerpo está estresado o necesita un aumento

adicional de energía. (Higuera, 2021).

La insulina como tratamiento para la diabetes, actúa como un sustituto o

suplemento de la insulina del cuerpo. Las personas con diabetes tipo 1 no

pueden producir insulina, por lo tanto, deben inyectarse para controlar sus

niveles de glucosa en la sangre.

En la diabetes tipo 2, muchas personas logran controlar los niveles de

glucosa en su sangre haciendo cambios en su estilo de vida y medicándose.

Pero si estos tratamientos no ayudan a controlar los niveles de glucosa,

pueden llegar a necesitar insulina inyectable para ayudar a controlar sus

niveles de glucosa en la sangre.

Tipos de tratamientos con insulina:

 Insulinas de acción rápida: este tipo de insulina comienza a actuar

aproximadamente 15 minutos después de la inyección. Sus efectos

pueden durar entre tres y cuatro horas. Se suele usar antes de una

comida.

 Insulina de acción corta: esta insulina se inyecta antes de comer.

Comienza a actuar de 30 a 60 minutos después y su efecto dura de

cinco a ocho horas.

 Insulina de acción intermedia: este tipo de insulina comienza a

actuar de una a dos horas después de la inyección, y sus efectos

pueden durar de 14 a 16 horas.

 Insulinas de acción prolongada: esta insulina probablemente no

empieza a funcionar hasta aproximadamente dos horas después de

inyectarla. Su efecto puede durar 24 horas o más. (Higuera, 2021).

 Imagen tomada de

https://www.botanical-online.com/wp-content/uploads/insulina-que-es-

funciones.jpg

5. ¿Cuáles son los esquemas de insulinoterapia?

De acuerdo al diagnóstico de la señora Angela Fernández, los esquemas de

insulinoterapia son:

• Una o dos dosis diarias de insulina NPH: aproximadamente dos tercios

de la dosis de administración antes del desayuno y el resto antes de

dormir. El 100% de la dosis antes del desayuno, 75% antes del almuerzo,

25% antes de la cena, 50% antes del desayuno, 35% antes del almuerzo

y 15% antes de la cena.

• Mezclas de NPH y cristalina en dos dosis diarias: se agrega cristalina a

la NPH en porciones variables. Es decir, para poder mantener los niveles

 de azúcar de la paciente se debe el uso de una insulina premezclada,

como 70/30, 70% insulina NPH y 30% insulina cristalina.

• Dosis múltiple de insulina cristalina con refuerzo nocturno de NPH. Se

administra tres dosis de insulina lis-pro inmediatamente antes de las

comidas principales.

6. ¿Cuál es el costo de las insulinas y según su análisis cual es la

mejor y por qué?

Tipo de insulina Marca Ampolla Plumas

empaque x 5

NPH Humulin $76.200= 100300=

Novolin $27.700= $117.200=

DETERMIR Levemir flex $190.350= $190.350=

pen

GLORGINA Lantus $30. 100= $130000=

REGULAR Humulin $79.450= $85.000=

LIS-PRO humalog 103.650= $103.650=

De acuerdo a las condiciones de la paciente, considero que la insulina

glorgina lantus es una buena opción, ya que esta fábrica para el uso de

diabéticos tipo I y II, según estudios realizado en reino unido y escocia

concluyeron que el uso de la glorgina lantus no desarrolla cáncer. Además,

tienen menor riesgo de hipoglucemina que otros tipos de insulina.

7. ¿Qué es la estenosis esofágica y cuál es tu tratamiento?

Se refiere a que por dentro el esófago está presentando una cicatriz que

está disminuyendo el espacio por donde pasan los alimentos y la saliva, a

esto se le llama estenosis esofágica. Existen dos tiempos de estenosis, las

benignas y las malignas, donde las benignas son aquellas estenosis que son

producidas como consecuencia de una enfermedad que no pone en peligro la

vida del paciente, en cambio la maligna se desarrolla por tumores

esofágicos, generalmente el cáncer que está creciendo y como el esófago no

puede expandirse cada vez que va creciendo el tumor va cerrando el esófago

impediente el paso de alimentos y saliva.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las estenosis esofágicas depende de cuál fue la causa que

produjo la estenosis:

Estenosis benigna: Se debe controlar el reflujo gastroesofágico y se

puede intentar romper la cicatrización interna del esófago por medio de una

endoscopia, dilatadores para intentar de romper la cicatriz que está en el

esófago y así poder abrir nuevamente.

Estenosis maligna: Se debe tratar de reducir el tamaño del tumor por

medio de radioterapia o quimioterapia o si el tumor está muy avanzado el

paciente se debe tratar paliativamente, es decir para que el paciente pueda

ingerir sus alimentos, dentro del estenosis se coloca una prótesis metálica,

el cual va empezar a empujar la estenosis hacia afuera permitiendo y

abriendo nuevamente la canalización interna del esófago.

Imagen tomada de

https://lh3.googleusercontent.com/proxy/FCR7yTFjDMawOWVaAox4C1-

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qC3kRNMSQ3kXfOS4GUVZk4U4mdQFk5Ux39skvI9ugEYbyv_7S7BNn5TI3mV

yD0CxUpVBNIYMXXOdfUx6nhqmDxoXb9avmknXcSRk
 Imagen tomada de

https://lh3.googleusercontent.com/proxy/3nsRQKUp5LVhSr4Q0rpppiww0DrJ

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8. ¿Por qué se pierde la visión a raíz de la diabetes?

Las enfermedades que causa la diabetes a nivel ocular son conocidas

como las enfermedades diabéticas del ojo las cuales son un grupo de

lesiones o problemas en los ojos, que padecen las personas con esta

enfermedad.

Estas enfermedades se conocen como:

Retinopatía diabética, edema macular diabético, las cataratas y el

glaucoma.

Es por ello que las personas pierden la visión a raíz de la diabetes debido

a la acumulación o concentración de la glucosa en el cristalino esto hace

que se adsorba agua. Es decir, cuando la glucosa en la sangre es alta.

Una de las complicaciones de la diabetes más común es la retinopatía ya

que es una de las afecciones más comunes debido a que es una de las

complicaciones vasculares producida por la diabetes la cual afecta los ojos

en pacientes con esta enfermedad.

Imagen tomada de

http://www.opticaguara.com/wp-content/uploads/2015/11/retinopatia-

diabetica-natural.jpg
Las personas con diabetes sufren lesiones en los vasos sanguíneos de la

retina causando una descompensación metabólica.

9. ¿Qué es el reflujo y cuál es tu tratamiento?

El ERGE es la enfermedad en la cual los contenidos estomacales son

devueltos desde el estómago al esófago o tubo de deglución.

El ERGE causa irritación y así mismo una acidez gástrica.

Lo cual da como resultado una estenosis esofágica por la cicatrización del

esófago causado por el reflujo frecuentes.

Imagen tomada

https://www.facebook.com/SaludNutricionalRosyRivera/photos/estenosis-

esof%C3%A1gica/122280382470211
Se define como reflujo patológico aquel que es capaz de producir síntomas o

inflamación del esófago endoscópica o histológica. La existencia de

regurgitación ácida aumenta con frecuencia, tras la ingesta y con el

decúbito, y se alivia con alcalinos. Los síntomas más frecuentes son eructos,

dolor epigástrico, náuseas, hipo, disfagia, etc. El tratamiento depende de la

gravedad del caso en particular. En casos leves, no complicados, el

tratamiento dietético y, particularmente, asociado a la toma de antiácidos

suele ser suficiente. Además, hay que evitar el alcohol, el chocolate, el

tabaco y las grasas. Una de las complicaciones más frecuentes es la úlcera

péptica y la hemorragia.
 Imagen tomada de

http://www.untumbes.edu.pe/vcs/biblioteca/document/varioslibros/Atlas

%20de%20Fisiopatologia.%204a.%20Ed.%20Stewart.pdf

Tratamiento

Comidas pequeñas frecuentes; evitar la ingesta de alimentos justo antes de

irse a la cama. Levantarse de la posición sentada durante y después de las

comidas; dormir con la cabecera de la cama elevada. Mayor ingesta de

líquidos. Antiácidos, antagonistas de los receptores de histamina 2.

Inhibidores de la bomba de protones. Dejar de fumar; reducción o cese del

consumo de alcohol. Reparación de la hernia de hiato, vagotomía o

piloroplastia.

10. Como administrador en salud, ¿Qué procesos realizaría

usted para garantizar la salud de la paciente?

Para garantizar la salud del paciente se va a llevar a cabo los procedimientos

pertinentes para la autorización de los servicios de salud y que esta pueda

recibir una atención médica a tiempo y que sea de calidad, es decir que el

tiempo de espera a dicha prestación de servicio no afecte la salud del

paciente.

Que los medicamentos sean entregados a tiempo.

Verificar que se cuente con la planta médica necesaria para garantizar el

tratamiento de la paciente a tiempo. Para que de esta manera el paciente no

retrase su tratamiento a sus patologías.

REFERENCIAS

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https://rochepacientes.es/artritis-reumatoide/diagnostico.html

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https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/rheumatoid-

arthritis/symptoms-causes/syc-20353648

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https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/

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Healthline. Insulina, Valencia Higuera ( 05 de junio de 2021), consultado el

16 de octubre del 2021,

https://www.healthline.com/health/es/insulina#tipos-de-insulina
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p=revista&pRevista=pdf-simple&pii=X0716864009322794&r=202.

Recuperado de enfermedades del esófago, estenosis esofágica, medicci,

http://unidad-gastroenterologia.com/estenosis-esofagica.html

Edotores, L. (2000). Anatomia y Fisiología del Cuerpo Humano . Buenos

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Julie G, S. D. (2018). Atlas de Fisiopatología. Barcelona - España: Ed

Stewart. Obtenido de

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MedlinePplus. Información de salud para la salud. Enfermedad por reflujo

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