KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS RIAU Kampus Bina Widya Km. 12,5 Simpang Baru Pekanbaru 28293 Telepon (0761) 63266 Faksimile (0761) 63279 Laman : wwwaunri.ac.id Nomor + 218 /UN19/KM.01.00/2022 28 Januari 2022 Lampiran _: Satu Berkas Hal Permintaan Calon Penerima Bantuan Sosial Pendidikan Bagi Mahasiswa Kurang Mampu Tahun 2022 Yih. Dekan Universitas Riau Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan Bagi Mahasiswa Kurang Mampu Tahun 2022 dati Pemerintah Provinsi Riau, maka bersama ini kami sampaikan permintaan calon penerima beasiswa tersebut di atas dari Fakultas Bapak/Ibu, dengan prosedur dan persyaratan dapat di lihat pada Petunjuk Teknis Pemberian Bantuan Sosial Pendidikan Bagi Mahasiswa Kurang Mampu Tahun 2022 (terlampir), Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami harapkan Bapak/Ibu dapat meginformasikan kepada mahasiswa yang berminat dan memenuhi syarat sebagaimana yang telah ditentukan, adapun untuk proses seleksi dan evaluasi administrasi dilaksanakan oleh Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Riau, Selanjutnya untuk penyerahan berkas calon penerima diserahkan dalam bentuk softcopy (terlampir) dan hardcopy rangkap 3(tiga), 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi , paling lambat kami terima tanggal 22 Februari 2022. Berkas dikumpulkan ke Fakultas masing — masing dan kolektif diantar oleh Bagian Kemahasisaan Fakultas ke Bagian Kemahasiswaan Gedung Rektorat Lt. 1 Universitas Riau. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. an, Rektor Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan ‘Tembusan: Rektor 1P 19690325199403 1002PEMERINTAH PROVINSI RIAU SEKRETARIAT DAERAH ‘tn ened Suman No. 460 Telopon (0761) 91222, 33617, 33746, 33749 Faw (9761) 39477 PEKANBARU Korte Pos : 28126 BANTUAN SOSTAL PENDIDIKAN MAHASISWA TIDAK MAMPU TAHUN 2022 Nomor : %/toc/tsta /2072. Berdasarkan Peraturan Gubernur Riau Nomor 2 Tahun 2022 tentang Pedoman Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dengan ini Pemerintah Provinsi Riau melalui Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau mengumumkan penerimaan pendaftaran proposal Bantuan Sosial Pendidikan bagi Mahasiswa Tidak Mampu (Tahun Usulan 2022 untuk Pencairan Tahun 2023). PENGUMUMAN PENERIMAAN PROPOSAL | 1. Ketentuan Umum ‘A. Bantuan Sosial Pendidikan adalah pemberian bantuan berupa ang dari Pemerintah Daerah Provinsi Riau kepada mahasiswa/i yang sedang menempuh pendidikan program | 13, S1/D4 di perguruan tinggi yang berada dalam wilayah Pemerintah Daerah Provins! Riau dan memenuhi kriteria sebagai mahasiswa kureng mampu yang terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial Republik Indonesia ci Provinsi Riau (DTKS Kemnensos i Provins! Riau), yang bersifat selektf, tidak wajb dan tidak terus menerus dlberikan setiap tahun enggaran, diperuntukkan sebagai bentuan biaye pendidikan dan penunjang Pendidikan lainnya, Masing-masing perguruan tinggi menerima proposal permohonan Bantuan Sosial Pendidikan mahasiswa tidak mampu dari mahasiswanya, selanjutnya melakukan seleksi, Y berdasarkan persyaratan yang telah dtetapkan dalam Pengumuman in | C. Proposal mahasiswa yang dinyatakan telah lulus seleksi oleh masing-masing perguruan tinggi diajukan kepada Gubemur Riau C.q. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau dengan menyertaken: 1. Surat Pengantar yang bers! daftar nama-nama pemiohon Bantuan Sosial Pendidikan <éan ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi bersangkutan; 2. Menyertakan soffcopy berisi nama-nema usulan mahasiswa pemohon Bantuan Sosial Pendidikan. HI, Sasaran Penerima Bantuan Sosial Pendidikan Saseran program Bantuan Sosial Pendidiken adalah mahasiwa/! Provinsi Riaw yang sedang menempuh pendidikan program 03, S1/D4 «i perquruan tinggi yang berada dalam Wilayah Pemerintah Daerah Provinsi Riau dan memenuhi Kriteria mahasiswa/i tidak mampu,111, Komponen Pembiayaan Komponen pombiayaaa yang diajukan i dalam proposal tere ats 1. Dana Pendidikan, seperti vang semester/Uang Sotuan Kredt Semester (SKS\Uang Kuli Tunggal (UIT) per tahun yang ditetapkan olch perguruan tinggi 2.Baya pendukung perkulshan, seperti biaya praktikum, blaya buku, biaya print Bohan hush dan biaya fotocopy, IV, Persyaratan Umum dan Khusus A. Persyaratan Umum 1. Warga negara Republik Indonesia; 2, Mahasiswa pada Program Strata 1 (S1) dan Diploma IV (D4) dari perguruan tingg} regeri (PTN) atau perguruan tinggi Swasta (PTS) yang berada di Wilayah Provinsi Riau, _maksimal semester VI (enam) pada saat mengajukan permohonan; 3. Mahasiswa pada program Diploma III (D3) dari PTN atau PTS yang berada di wilayah Provinsi Riau, maksimal semester IV (empat) pada saat mengajukan permohonan; 4, Mahasiswa aktif dan memitki Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku (bukan mmahasiswa yang cuti akademik atau mahasiswa tanpa keterangan) dengan dibuktikan melalui Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (Dekar/Wekil Dckan/Ketua Jurasan/Ketua Prodi/Sebutan lainnya); 5, Mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa dan/atau akan mendapatkan beasiswa dari ‘sumber lain pada tahun berikutnya ditunjukkan dengan surat pernyataan yang disahkan ‘leh pimpinan perguruan tinggi (Dekan/Wakil Dekan/Ketva Jurusan/Ketua Prodi/sebutan lainnyay; 6. Mahasiswa atau orang tua yang berasal dari keluarge tidak mampu terdeftar dalam DTKS Kemensos di Provinsi RI Provinsi Riau dan bukan pemengang Kartu Indonesia : Pintar (KIP). B. Persyaratan Khusus 1. Membuat surat permohonan bantuan sosial yang ditunjukken kepada Gubernur Riau C.q. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau; 2, Membuat proposal yang berisi: 2. Latar belakang; Maksud dan Tujuan; . Identtas lengkap pemohon; 4. Rincian anggaran belanja yang dajukan; . Diskrpsi singkat tentang kondisi ekonomi pemohon dan keluarga pemohon; f. Penutup. 3. Melampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut: a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP); b. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);Surat Kterangan Ati Rulah ea perguruan tings masng masng; Ftocopy Kartu Tanda Mahassva (KTM) dlegate leh pergurvan tg Sua dak meruntt has ses bermetra! 10.000 (fomatteampi) Surat pernyataan Keabsahan dota dan dokumen yang diampirkanbermetra 10.000 (Comat toni); 1 Surat_pemyataan tidak sedang danatau akan meneima_beassa/batuan penddkan dari pihak lain yang dsathan pimpin perguuan ting (oat terampi) he Fotocopy ekeing tung Bank RaukeprBank iouep Sar ata ra yong bersanghtan; i. Pasfoto uhuran 4x6 sabanjak2 (Cua embar, J. Netampitkan Surat DTS dar Dinas Ssial Kabupstenotasetenpat 4, Ketentuan lain: Proposal yang ciajukan did dengan warna sampu sebagai bert: a, St warna kuin; b, 4 wara hijau; 03 wama bir; roposal ej rapt ranghap 3 (ua), 1 satu) ask ke Guberur Riaw Ca. Kepala Biro Kesejaheraan RahyatSekretarat Daerch Provins! Riau 1 (sau) fotcopy untuk perguruan tng dan 1 (sat) ftocopy untuk asp pemahon. V. Batas Waktu Pengajuan ‘Untuk pengajuan berkas permahonan proposal dari perguruan ing secara Kei he Gubermur Riau C.q, Kepala Bro Kesejanterzan Ralyat Selvetarst Daerah Provinsi Riou imulaiTanggal 25 Januar s/d 25 Februari 2022. VE. Pemeratah Provisi Riau tidak memungut bia apapun/rats kepada peseta teat engan pembucan sles in Demikialeh pengumuman ini dbuat unt ketahul dan eipergunakan sebak-baiknya ch pia piek yng berkepentngan.fomor : Kepada ¥th, tarpian : I (satu) berkas GUBERNUR RIAU 1 : Permohonan Bantuan di Sosial Pendidikan Pekanbaru ‘ang bertanda tangan dibawah ini Nama (Tempat/Tanggal Lahir {Alamat Lengkap ekerjaan/ Aktivitas rguruan Tinggi lo. HP Sehubungan dengan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendidikan untuk gram S1, D 4 dan D 3 tahun 2022, saya bermaksud mengusulkan permohonan kepada Bapak agar pat diterima sebagai calon penerima Bantuan Sosial Pendidikan tersebut, adapun dana bantuan akan igunaken ‘untuk menyelesaikan pendidikan pada program [Studi............Fakultas. Universitas/Sekolah. Bantuan Pendidikan tersebut dipergunakan untuk biaya: Rp... ‘Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai lberikut : 1, Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); 2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK); 3. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi; 4, Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi; 5. Asli Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 10.000) 6. Surat Peryataan tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pibak Jain yang disahkan Pimpinan Perguruan Tinggi; 7, Surat Pernyataan Tanggung Jawab; 8. Foto Copy Rekening Tabungan Bank Riau Kepri Syariah (rekening aktif); 9. Pas foto 4x6 sebanyak dua (2) lembar; 10. Surat DTKS dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota setempat; LL. Pakta Integritas. Demikian disampaikan, atas perkenaan dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih. Hormat saya Pemohon,SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIK Tempat/Tanggal Lahir Alamat Lengkap Pekerjaan/Aktivitas Perguruan Tinggi Jurusan Semester NIM PRN AAA YN Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi lpenerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat [Daerah Provinsi Riau. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya, -- 2022 ‘Yang membuat pernyataan,SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA. ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Lengkap Pekerjaan/Aktivitas Perguruan Tinggi Jurusan Semester NIM PIAWEYNS Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang ldisampaikan dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibultikan adanya pemalsuan atas iinformasi yang disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan lyang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa lpaksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, ‘ang membuat pernyataan,SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempal/Tanggal Lahir ‘Alamat Lengkap Perguruan Tinggi Jurusan Semester NIM NOY aYNE Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benamya bahwa saya tidak atau sedang menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan penuh kesadaran dan bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi apabila di kemudian hari saya terbukti menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan Iainnya. Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. -- 2022 ‘Mengetahui, Pemohon (Pimpinan Perguruan Tinggi) (Nama Pemohon)SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini : ‘Nama ‘Tempat/Tanggal Lahir Alamat Lengkap Pekerjaan/Aktivitas Perguruan Tinggi Jurusan Semester ‘NIM /Bertindak untuk dan atas nama Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan social telah menggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan social serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Gubernur Riau Nomor 2 Tahun 2022 tentang Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD, saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial dimaksud. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pekanbaru, Penerima Bantuan Sosial