Wo RM: Mons wia¥s0X"| MUHAMMADIYAH | x, 2 eye eH RM KK UI sur apay alii: ee * seven te Torn Mas MANN MOSHASSURABAYA | roy 1 arenas 5 al Lahie INFORMED CONSENT PEMBERI INFORMASI Daftar pelaksana tindakan . Pembs cdr, Gufe - SB Pener fibreny Kurnraweh a fn Persetujuan * NO. JENIS INFORMASI ISLINFORMASI TANDA (V) 1 Diagnosis (WD & DD) ~ iaanosis( ) Gangrene Crurry Frat v 2 Dasar e = & 3 ki kt “Tindakan kedoktéran igo) 7 4 | Indikasitindakan Inge U s ‘Tata cara WMenirnin Tampa Neeredy v 6 | Tujuan vs a Merswlonge cu jeretgan Mure nse 7 | Resiko a ntetess v 8 | Komplikasi = ie 9 | Prognosis eo | e” ‘Alternatif & resiko : MW | Lain= lain _ Dengan int menyatakan bala saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanga angan benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau [ty berdiskusi V2 ae ed fe DB Dengan int menyataken bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana “Tor/da tahgan datas yang saya beri tanda di kolom kenanya dan telah memahaminya baw) fa informasi maka penerima informasi adalah wali isien tidak Kompeten atau tidak mau men lekat Dipindai dengan CamScanner[= ‘PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, sy Nama Yan NPan ‘Von : AUR Jeniskelamin ; Retenguion Alma: OL gegel cheba Ur Ys ‘Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan saya. ya Bemama —: Fitheory Furnincan ume =: WR, Jenisketamin : Lob * Alama: JL gg Tertsan, TF 45 ‘Saya memahami periunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepads saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul ‘Saya juga menyadari babwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah imu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin tuhan yang maha Ese. Ibeo. ® 4 C PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN "Yang bertanda tangan dibawah ini, saya; Nama | Umur Jenis kelamin Alamat Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan saya, Umor Jenis kelamin = Alamat Saya telah memahami perlunya dan manfaa tindakan tersebutsebagaimana telah djelaskan seperti dias kepada saya, termasuk resiko dan Komplikasi yang mungkin timbul apabila saya menolak. Saya juga menyadari tah. tas tanggung jawab dan resik, saya send tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter. ‘Surabaya. Tanggal : Saksi 1 Saksi2 ‘Yang menyatakan * i Dipindai dengan CamScanner