養生文化村入住申請表 申請編號：不用填

姓　　名 □主要申請者 身分證字號

□同住者 近一年
電　　話 (市話) 　 (手機) 性別 1. 男 2. 女
(民國)
二吋半身照片
電子信箱 出生日期 　年 月　 日
(入住評估通過後繳交)
現居地址
1.國內 (1-1.北部 1-2.中部 1-3.南部 1-4.東部 1-5.離島)
現居住地
2.海外 ( ____________________國家 ______________________州/省)
婚姻狀況 1.未婚2.已婚/同居3.離婚/分居4.喪偶5.其他____ 子女數 1.無 2.有，__子__女

常用語言 1.國語 2.台語 3.客家語 4.日語 5.英語 6.原住民語 7. 其他____

宗教信仰 1.無 2.佛教 3.道教 4.基督教 5.天主教 6.一貫道 7.其他____

教育程度 1.不識字 2.國小 3.國中 4.高中/職 5.專科/大學 6.研究所(含)以上

職　　業 現職或退休前：1.軍、警 2.公 3.教 4.工　5.商 6.醫療 7.服務業

狀　　況 8.農、林、漁、礦 9.家管 10.其他____

居住狀況 1.獨居 2.配偶同住 3.子女同住 4.子女家輪流住 5.親友或孫子女 6.其他____

居　住 1.自屋無貸款 2.自屋有貸款 3.親戚(子女)資產 4.租賃 5.公司宿舍 6.其他____

屋 況
主要經濟來
1.經濟獨立自行支付 2.子女奉養(含女婿、媳婦等) 3.親戚或朋友支助 4.其他____
源
訊息來源 1.親友推薦 2.村內長者 3.宣傳海報 4.網路資訊 5.電視媒體報導 6.報章、雜誌等

(複選)
入住考量 1.落葉歸根2.醫療3.經濟4.交通5.社區安全6.可以認識朋友 7.有休間、學習課程 8.

因素(複選) 不用做飯9.沒有子女/不想麻煩子女 10.想獨立自主的生活 11.其他____

選房意向
居住房型 1房1廳 1房2廳 居住類別 單人居住 雙人居住
棟　　別 A棟 C棟 樓層喜好 皆可 4樓以下 5樓以上 頂樓

預計入住日 (民國) 年 月 其他需求

申請日期：　　年　　　月　　　日
緊急聯絡人資料(以居住國內固定住所為限)
姓名一 關係 性別 男 女 年齡
電　　話 日( ) 夜( ) 行動電話
地　　址
姓名二 關係 性別 男 女 年齡
電 話 日( ) 夜( ) 行動電話
地　　址

入住申請需知
1. 養生文化村為桃園市政府核發之老人住宅，服務對象為年滿60歲（配偶年齡不限），依規定日常生
活能自理，未使用四腳助行器、無輪椅依頼、無管路、無法定傳染病、無精神疾病、無失智症、無
癲癇症控制不良或器官移稙病況不穩等，並願意接受會談及體檢合格後入住，如以其他方法使本村
誤信其符合進住條件，或為其他虛偽之意思表示，本村保有受理入住最後決定權利。
2. 申請人已知悉長庚醫療財團法人附設桃園長庚養生文化村執行業務蒐集、處理及利用立書人個人資
料之目的在用於客戶服務與管理，善盡蒐集、處理及利用皆能致力於維護當事人隱私與個人資料安
全之責任，同意以下事項：
1. 蒐集、處理及利用立書人之個人資料，資料類別範圍：識別類、特徵類、家庭情形、社會情
況、教育、健康與其他任何可辨識個人之資料。
2. 知悉可依個人資料保護法之規定向本村申請就提供之個人資料行使權利如下：
　 (一)查詢或請求閱覽(二)請求補充或更正(三)請求停止蒐集、處理及利用(四)請求刪除
3.本同意書如有未盡事宜，悉依個人資料保護法或其他相關法規辦理。

此致 長庚醫療財團法人附設桃園長庚養生文化村
申請人親簽： 申請日期：(民國) 年 月 日

身分證正面影本 身分證反面影本
(入住評估通過後繳交) (入住評估通過後繳交)