Physical Agent Modalities and Biofeedback

日期:2017/11/28 授課教師:毛慧芬
 學習目標：
1. 瞭解傷口癒合的階段以及每個階段所運用的物理性介入手法為何。
2. 清楚淺層及深層熱療(thermal agent)、冷療(cryotherapy agent)和電療
(electrotherapeutic agent)適當介入方式。
3. 運用各種物理性手法的注意事項。
4. 物理性手法對 OT 治療的是實證證據和影響。
5. Electromyography(EMG) biofeedback 對 OT 恢復 motor control 的方法。

I. 介紹定義(AOTA, 2012)：
1. 利用光、水、溫度、聲、電（electricity）或者機械裝置（mechanical
devices）的技巧，使軟組織受刺激而有反應。
2. 作為治療輔助（adjunction），或治療前預備，調整病人因素，使其在神經、
肌肉骨骼或皮膚功能受限的情況下，可讓治療達到更好效益，增進參與有目
的性的職能活動。
3. Four Primary Classifications of Physical Modalities
以下為最常見的 Physical Modalities
 Superficial thermal agents：淺層熱療
 Deep thermal agents：深層熱療
 Electrotherapeutic agents：電療
 Mechanical devices：機械式的裝置(常見於骨科病房)
-Vasopneumatic devices，氣動裝置（vaso-：血管的；pneumatic：空氣
的）：消腫用的裝置，會間歇性的打氣和放鬆。一種像腳套的裝置，
會打氣，打氣後藉由壓迫肢體而消腫。常合併冷療。使用人工的方式、
不靠這些機械消腫，太費力。
-Continuous passive motion devices（CPM）：機械裝置帶病人做
PROM，可調角度、速度。防止攣縮、水腫，維持關節活動度。Ex:下
肢骨折後，機器會設定角度然後每小時動幾下，來幫助復健
4. 可用於：疼痛、水腫、肌肉無力、功能或感覺缺失
5. 物理性療法的依據：Pain Theory & Wound Healing
1) 何為 Pain theory？
 如果我們把神經傳導看成一條高速公路，當我們給一些其他的刺激時
(eg.熱、電)，就會佔掉一些路，讓「痛覺」所佔的流量比例下降。因
此當傳遞熱的感覺時，就會傳導較少有關於疼痛的感受。此理論在
1960 年代得到諾貝爾獎，因為能解釋很多 modality，甚至發展出新的
modality。
2) 何為 Wound Healing？
 評估時要考量所有的組織，包含：神經、肌腱、骨頭，才能判斷使用
適合的 modalities 做輔助
 6. Regulatory issues: 美國 OT、PT 可以考 Hand therapy 執照，各州法律允許 OT
使用 Physical Modalities。台灣：physical modalities 屬於 PT 業務。

II. Tissue Healing (重點：各期 OT 可以做什麼介入)

*具有高度的實證以支持用以輔助組織修復*
A. Normal Tissue Healing Process
階段與時間長度 敘述 物理性治療方法
Phase I: 1. Rid of Debris：清除外來的 1. Physical agents 可以協
Inflammatory
細菌或病原體及死亡的組 助處理疼痛及控制水
Phase
(a couple of days 織。 腫，例如利用冰敷或超
to a couple of 2. Red(blue/purple): 傷口或周圍 音波治療
weeks) 皮膚出現紅色或藍紫色（表 2. 禁忌：不建議熱療，
示血液循環不良、血管破 這會使水腫變嚴重！
裂）。
3. Edema（swelling）：傷口周
遭也可能出現水腫。過度水
腫，造成疼痛、血流減速
（循環變差，減緩組織修
復）
4. Heat/pain/loss of function：出
現紅、腫、熱、痛等典型的
發炎症狀，或者功能喪失。
Phase II: 1. Granulation 肉芽：傷後約五 1. Physical agents 可以
Proliferative
天長出粉紅色的肉芽組織修 幫忙加速組織重：利
Phase 增生期
補縫隙（血管、肌腱的接 用超音波電療。
(2-3 weeks)
合）。新生的肉芽與組織可 2. 此階段皮膚還不能承
能會因為缺乏適當擺位與關 受太大的牽拉，只能
節活動而變成攣縮，影響後 在安全的範圍內做緩
續處置。 和的主動活動，不能
*Cross-linkage of the collagen 給予阻力的訓練。
tissue：產生 collagen fibers 3. 舉例：此階段讓手部
準備接合。組織接合後，張 保持彎曲，可用副木
力與韌性都會慢慢恢復，能 固定
夠提供抵抗收縮的力量。 受傷後八週，可以使
2. Wound contraction：特化細 副木變平，拉長軟組
胞把傷口邊緣拉進來，縮小 織
傷口。 4. 讓肌腱能進行修復，
3. Epithelialization phase 上皮化 以進行下階段的訓
階段：上皮組織 練。
（epithelium）慢慢生成，皮 5. 這個階段是保護，讓
 膚新生，仍然很脆弱。 組織靜靜的生長。
Phase III: 1. 重新生長的組織可能不完 1. Physical agents: 利用
Remodeling/
美，也可能新生不必要的組 熱療增進組織的延展
Maturation Phase
織。此階段可以再塑型以恢 性，再做 tissue
成熟期
(Up to 2 Years) 復正常排列。若未經適當運 stretch。
動與塑形，collagen tissue 可 2. 肌腱的塑型是藉由動
能會和周圍組織沾黏，所以 作，等到傷後 6~8 個
需要 lysis 把沾黏鬆掉。 禮拜後便可嘗試訓
2. 例如：flexor tendon 可能和 練，像是 flexor
附近的 sheaths 或韌帶黏在一 tendon 的個案可做主
起，導致沾黏無法動作。 動 extension 與被動
3. 切勿沾黏!! flexion。
4. 新生組織：缺彈性、緊縮。 3. 此階段可能會從傷後
5. 當合成和鬆解(動得不夠)， 2~3 周持續至一年或
就會產生肥厚性的疤痕。 兩年以上。

[小試身手]
1. 下列有關組織修復（tissue healing）之敘述，何者錯誤？
(A)發炎期應制動（immobilization）與休息
(B)纖維期可持續約 2～6 週的時間，並可提供主動關節活動運動
(C)重塑期可持續一年以上，並可提供低負荷之動態副木
(D)重塑期可提供微量阻力活動，且可容許微量發炎反應發生
ans. D
2. 有關傷口組織癒合（tissue healing）三個階段：發炎期（inflammation）、增生期
（fibroplasia）、成 熟期（maturation），其各階段大約持續的時間依序為何？
(A)數小時、二至六日、數月
(B)數小時、二至六星期、數月
(C)數天、二至六星期、數年
(D)數天、二至六個月、數年
ans. C

Wound Assessment
-解剖位置：dorsal、ventral side
-範圍：傷多大、形狀、直徑
-大小形狀
-顏色：若是黑黑紅紅的，則代表血液循環不佳
-化膿物、漿液：黃紅色，代表有較多細菌，較難癒合；若為牛奶色，則預後較佳
-肉芽組織上皮化：粉紅色的新肉
-對周圍組織的描述：紅斑、紅熱腫痛
清創有助於清掉黑色、已經死掉的細胞，使傷口能夠繼續癒合。
補充:濕膚對傷口復原會比較好
III.Thermotherapy 熱療
Therapeutic applucation of heat, to increase tissue temperature 治療性地使用熱，使
組織增溫
A. Modes of transfer heat（熱的傳播方式）：
 Conduction：傳導（常用），從熱源傳導到組織。
 Convection：對流（常用），熱的流動@中、淺層表皮。
 Conversion：輻射（少用），深層皮膚。Ex:超音波震動產熱。

B. Biophisiological Effects 熱造成的生理反應

 Analgesic effect 鎮痛：減輕疼痛感
1. 熱可以選擇性作用在 free nerve ending, 組織, 和周邊神經纖維
2. 神經肌肉的效應：
熱可以有效降低疼痛感和痙攣原因:
a. 使神經傳導速度變慢
b. 增加疼痛的閾值關閉 pain gate @spinal cord(pain control theory)
c. 熱會改變肌梭的 firing rate，讓 spasm 的現象不那麼明顯而放鬆。
(mild 到 vigorous dose 都能夠達到這樣的效果。)
 Vascular effect (對血管的影響):舒緩疼痛、減少肌肉抽搐。
1. Vasodilation(血管舒張) of skin and blood flow changes：
→ 讓皮膚表層血管擴張(Vasodilation)、血流量改變。
→ 釋放組織胺 histamine 或舒緩肽 bradykinin，讓血管平滑肌放鬆。
→ 讓血管舒張(vasodilation)，血流量增加，減少缺血(↓ischemia)。*
→ 血管收縮：會有輕微痛覺。
→ Histamine & bradykini 透過神經的路徑會讓 muscle spindle 的活
化程度下降，使 tonic muscle(強直的肌肉)比較舒緩。
2. Heating and edema：剛泡熱水澡後，會有比較腫脹的感覺。為什麼加熱
(applying heat)後會有 edema 的現象？
→ 組織釋放 histamine 或 bradykinin
→ 微血管靜水壓(capillary hydrostatic pressure)增加，血管的通透性改
變。為維持體液壓力平衡，較多體液跑到血管外(extravascular
space)。當 extravascular space 多出 30%的液體，外觀上有明顯腫脹，
為組織液(interstitial fluid)增加，而產生水腫(edema)。
 Metabolic reaction (代謝反應)：有助發炎物質消散。舒緩疼痛
→ 機制：改變血液循環速率和化學反應
→ 溫度每增加 10℃，體內的細胞會增加 2~3 倍的化學活動和代謝速
率
→ energy expenditure increased：能量消耗增加，代謝反應也增加。
→ more oxygen uptake by tissue：組織會需要更大的攝氧量，以進行連
串的反應，產生 ATP。
 → more nutrition will be available to promote tissue healing：可以合成更
多的養分，以供組織癒合。
→ Bring more antibodies leukocytes, nutrients and enzymes to injured
tissue to promote tissue healing 帶來更多的白血球抗體，營養物質和
酶至損傷組織，促進組織癒合，加速排除不好的物質
→ pain is reduced by the removal of byproducts of inflammatory process：
血液循環增加，對於發炎過程中產生的副產物=代謝廢物
(byproducts)的移除也會加速、代謝得比較快。因此可以透過熱，
使代謝反應增加，進而加速排解人體內對於身體不利的物質。這些
副產物(byproducts)也是產生疼痛的原因，排解後就能夠舒緩疼痛。
→ 藉以上的機轉，能夠修復組織 (tissue repair)/舒緩疼痛。
→ 人體組織可接受的溫度須小於 45~50 度，否則燙傷(burning)
 Connective tissue effects(對軟組織的影響) (對 OPT 來說相當重要)：增加
collagen tissue 的延展性、改善關節的僵硬度
→ 效果要在加熱後 8~10 分鐘才出現
→ collagen tissue(包含肌腱、韌帶)的延展性(extensibility)會明顯增加；
關節僵硬度因而下降。再配合牽拉(stretching)，延展性增加的效果
會更好。
→ 經由一些實驗結果，讓我們知道在增加病人的 PROM 時，需要用
熱療來輔助，才能達到比較好的效果。

肌力與時間的關係圖：
縱軸：拉某條肌腱時的張力
橫軸：持續拉長肌肉的時間。
拉一條肌腱時，隨著時間的拉長，tension 會慢慢增
加，因此會越來越難拉。增高到某個程度，會達到瓶
頸，再也拉不動它。
實驗分為兩組：
1. 虛線：在室溫下 25 度，肌腱的 tension 仍相同。
2. 實線：用熱水維持在 45 度 10 分鐘，tension 明顯地下
降，肌腱又可以被拉長，組織延展性變大。
橫軸：拉力
縱軸：被拉長的長度百分比（與原來長度比較後，增加
的 % ）。
實線：45 度的狀態下，明顯地看出，可以拉得比較長
虛線：25 度，若維持在室溫下；怎麼拉都無法再拉長
因此如果想增加病人的 PROM，在沒有加熱的狀態下去
拉，會很難增加；但如果加熱後，會比較容易拉長，效
果比較好。所以常常建議病人在做 OT 前，先去 PT 做
熱療。建議個案洗完澡再做一些關節運動。
C. Dosage Guideline（extent of the temperature elevation within the tissue）：
不同的加熱方式會對人體有不同的影響，包括：
1. 最好的治療效果是 38-45 度 C 之間(組織一般溫度約 32.8 度 C)
2. Mild dose：上升 2.2-2.78 度 C。讓體溫比室溫高一點點，會覺得溫暖，但不會
過熱。如一些 spasticity 的個案，提供 neutral warmth 讓張力降低。
3. Moderate dose：上升 3.3 度 C。血液循環增加，以及體溫增加約華氏 6 度（攝
氏 1 度=華氏 1.8 度）。
4. Vigorous dose：上升 9.78 度 C。血液循環明顯（marked）增加，以及體溫增加
可達華氏 14 度。
5. 熱增加的速率與持續的時間。
6. 直接接觸或是對流的形式。

D. Superficial heat Agents 淺層熱

I. History：追溯到西元前六百年，埃及有很多沙漠，當時關節慢性痠痛的
人跳進沙坑並用紗布蓋起來治療、舒緩疼痛。
II. definition(定義)：
1. 熱能夠傳到的深度，約 0.5~1 公分。(有些關節太深厚就達不到)
2. 熱源的溫度約 40~45℃。
3. 到皮膚表層的溫度：約 34.1℃~45℃。
4. Precautions(仍可使用但需要特別小心的情況，必須是能感覺、且可
跟治療師溝通自身感覺的個案，以免燙傷)：
 Edema：熱會使水腫變嚴重。
(視情況使用，有些人認為屬於 Contraindications，使用後要適
當處理，解法：泡熱水＋手做運動)
 Sensation 差：怕燙傷而不自知
 個案血液循環(circulation)不佳
 有使用抗凝血劑(anticoagulant)的藥物，會導致熱易聚集在一個
地方造成燙傷。
5. Contraindications (出現下列的情況，就禁止使用) ：
 感覺損傷(impaired sensation)：因植皮或有傷疤而造成感覺損傷
的個案，可能會燙傷。
 腫瘤、癌症(tumor or cancer)：可能會讓新陳代謝加速，不良的
組織細胞容易增生。
 心臟方面的疾病(advanced cardiac disease)：不太能接受過度的
熱。
 急性的水腫(acute edema)：突然腫的不適用。例如扭傷的前兩
天，不要用。
 深部靜脈栓塞(deep vein thrombophlebitis)：加熱可能會讓靜脈
裡的血塊流動，隨血液循環到身體其他部位，導致中風。
 懷孕(pregnancy)：系統性改變，孕婦很脆弱，可能會影響胎兒。
  Semicoma：半昏迷，沒有反應認知差會很危險。(仍有一些人在
用，但必須很小心)
 類風溼性關節炎(RA)：屬於一種免疫系統的疾病，可能有關節
的變形；常常會用熱療讓病人的關節比較舒服，但是如果用
vigorous dose(劇烈)，可能會造成免疫系統或代謝上的問題，不
建議太強烈的熱療。
 剛接完的肌腱或韌帶，可能還在初期發炎階段，所以不適用。
(有爭議)
 以上禁止使用的狀況雖有人提出，但實證並非皆確切、數量可
能不多，大家仍應小心起見而避免之。

iii．Special Modalities：
1. Hot packs 熱敷包：放在水箱中保持 73.8 度
a．application：
 毛巾包裹 6-8 層後，熱毛巾的溫度維持約 40-45 度，為了預防皮膚被燙傷
&避免熱度太快散失。
 一般敷 10-15min ，也會敷到 20min，讓組織溫度提升，再做活動訓練
 屬於濕水的熱敷 moist heat
 好處：表面積大，適合敷在大區域大關節。例：背部、肩頸。（B03 補
充：重點是敷在淺層。）
 把需要熱敷的肌肉牽拉到最長後，再把熱敷包放在要 stretch 的肌肉上
（B03 補充：搭配被動 stretch 針對關節僵硬效果更好）
 Ex.如果 knee flexor 很緊，腳盡量側躺拉開，敷在背面 dorsal side。
 B03 補充：小心不要讓病人睡著。因為在熱熱暖暖的狀態下，病人很容
易睡著~
 想增加 wrist flexion 的角度，針對 wrist extensor
muscle 做 stretch：
(上圖)先擺位在最大的 wrist flexion 角度，盡量拉到
extensor 較長
(下圖)再把熱敷包放在很緊的 extensor side 上方(hot
pack 從上方放下去)
，讓肌肉放鬆。

Ex.如果 shoulder 很緊，則必須敷在前方肩膀上。

Ex.一位中風病人 flexor synergy 太強手一直 elbow
flex 彎彎的，希望能伸直，可建議病人：手肘先扳到
最直，再把熱敷包放在緊的 flexor muscle 上。

不能夠只熱敷，擺位和 stretch 也很重要！

B03 資料

2. paraffin 蠟療
a. applications:
 48.8-54.4 度融化蠟與礦物油混合物，比 hot pack 熱敷包溫度高。
 gloving process：病人的手重複放進去 8-10 次形成像手套的薄膜（手
蠟），15-20min 後再把它去除掉。
 好處：針對一些小關節 small joints，降低僵硬的程度。尤其手關節是
環狀的，很難用熱敷包達到類似的效果。且蠟療的蠟本身是熱的，能
降低滑液囊的黏性（viscosity），降低僵硬，也能減緩疼痛。另外，
蠟療會緊縮，有消腫的效果。
b. contraindications and precautions:
 open wound 開放性傷口不適用（還在流血、發炎或未愈合的傷口）
桶子裡放有特殊的臘、消毒用的碘酒等等。
病人的手放進去 8~10 次，拿出來時，在室
溫下蠟就會凝固，而形成一個像手套的薄膜
(這個過程稱為”gloving process”)。

再用塑膠袋或毛巾包起來，讓熱不容易散
去。持續 15~20 分鐘左右後剝掉。

會發現手都沒有皺紋、亮亮的，因為蠟有收
縮的作用，有美容的功效。

蠟療有保持溫度的效果，重覆拿出放回越多
 次，薄膜越厚、保熱的效果越好；只是因為
蠟有緊縮的作用，病人可能無法忍受，所以
不能太厚。

(圖中)先用 bandage stretch，讓 finger 彎到最

大角度，再做蠟療。

B03 資料

3. Whirlpool
屬於一種水療 hydrotherapy
a．application：
 水溫保持在 32.7-40 度，小於 43.3 度（比蠟療溫度低，較溫和）
 持續 15-20min
b． biophysical effect：
 thermal effect 熱效應：在水中做 active exercise 。對於 PROM 有問題
的個案是不錯的效果。如果手下垂泡在水裡不動，地心引力將使
edema 更嚴重。
 mechanical effect：運用水的攪動與拍打，對體表產生衝擊，提供
sensory input（tissue massage 有觸壓感官刺激）。對於減緩疼痛、放
鬆有很好的效果。若逆著水流做動作，水流可提供阻力。

c．therapeutic effects
 excellent aid in debridement（清創，清除壞死的組織）：因利用熱和
水的攪動、衝擊，沖散、去除 scar 疤痕和壞死的組織（死皮）。常應
用在骨外科、燒燙傷病人。
 stimulation in the healing of open wound 幫助傷口愈合
 effects on tissue of heating 熱對組織的效應：軟化疤痕
 relaxation of muscles 放鬆肌肉
 pain relief 減輕疼痛

d． contraindication
 若病人上肢仍有 edema 的狀況，即便已達 stage 2 或 stage 3，盡量不
做水療。熱加上手垂在水療池中(水平高度低於心臟)，而引起
 edema。如果真的一定要做水療的話會建議在水療池中做 active
exercise 或水療完後馬上把手舉高，以增加血液循環，避免 edema。
 很多燒燙傷中心都有水療池，但因身上仍
可能有開放性傷口，且消毒有點麻煩，可

↑燒燙傷中心常有全身水
療池

能會造成感染，所以現在少使用。

4. Fluidotherapy 微粒療法
 dry particles of corn dusk are used 高溫乾燥玉米粒、
穀粒，在機器中高速攪動、衝擊，全面拍打摩擦皮
膚，達到熱療效果。
a．application ：
 溫度：約 40.5-47.7 度，持續使用 20min
 可調整速度（blower speed：慢 or 快）
b． therapeutic effects：
 thermal effect ：熱敷效果
 decrease in pain and hypersensitivity 減輕疼痛&減敏感作用：
適合過度敏感疼痛的病人。因有其他感覺輸入，痛感下降。
 機制：Pain control theory。
穀粒摩擦皮膚，比水療刺激性更強。手有疼痛問題的病人(如骨折病
人)，治療前建議使用 Fluidotherapy，不僅可減輕疼痛，熱的作用亦
可讓關節較好搬動。)
❅小試身手
1. 有關熱療（heat）的敘述，下列何者正確？
(A)熱敷包及水療屬於表層熱（superficial heat），而蠟療屬於深層熱（deep heat）
(B)熱療的禁忌症包括如急性發炎期、周邊血管疾病及惡性腫瘤之個案
(C)慢性關節發炎的個案應禁止使用熱療以免擴大發炎反應
(D)熱療的生理反應乃為增進局部組織的代謝及循環功能，並刺激血管維持收縮狀態
ans. B
2. 有關熱療（heat）的敘述，下列何者正確？
(A) 超音波熱療屬於表層熱（superficial heat）
(B) 水療適用於具開放傷口患部
 (C) 蠟療屬於表層熱（superficial heat），宜適用於具大範圍患部
(D) 臨床上超音波熱療儀器，需要預先暖機（warm up）
ans. B
3. 下列有幾項屬於淺層熱療媒介（superficial thermal agent）？①水療（hydrotherapy） ② 短波
熱療（short-wave diathermy） ③音波電透法（phonophoresis） ④ 微粒熱療 （fluidotherapy）
(A)①②
(B)①④
(C)③④
(D)②③
ans.B

5. Comparison of temperature rise in the joints of the hand

比較不同方法造成手關節溫度的改變：
a．fluidotherapy：9°C
b． dip paraffin ：7.5°C
c．whirlpool ：6°C
d． hot pack：很快就涼掉，較溫和

 一般人的體溫約 38 度 C，而有治療效果的溫度約 41-45 度 C。

6. How to make a clinical decision on heat modality？選擇 modality 時的原則
  臨床上 mild and vigorous heating 的比較：vigorous heating 溫度較高、溫度升高
速率較快、給予的時間較長。
 考量因素(來自 b03)：
A. Treatment objective 治療目標：for 減痛？避免 edema？增加組織延展性？
減低敏感度？每個階段會有不同的目標。
Ex.關節攣縮
→選擇 vigorous 或至少 moderate 的熱療，達到較好 connected tissue 的
復原
Ex.考量減少疼痛的程度，若過度敏感病人，可選 dose 強一點；若是
溫和慢性疼痛，則可選擇 mild
B. Location and surface area 位置及範圍：
小關節可使用蠟療，大面積用熱敷包或水療。還要考慮該範圍脂肪的多寡
（Adipose tissue=body fat）。
C. Tissue temperature
D. Desired dosage(rate/ duration/ the area/ the mechanism of transferring
heat)：使用時間的長短，熱源增加的速率。
Fluidotherapy 是機器，熱能可以很快地增加；hot pack 的熱則是漸進式。
E. Moist or dry：傷口是濕的還是乾的
F. the positioning of the extremity 擺位：個案肢體要怎麼放很重要(避免水腫)。
G. active or passive participation：需不需要病人主動動作參與。
H. Ex.水療、微粒熱療可搭配主動動作。

E．Deep Heat 深層熱

I. definition：體表下 3-5cm 的深度
II. specific modalities：Ultrasound 超音波
 補充資料（B03）
Ultrasound 超音波：
是一種機械振盪波。常用的頻率在 800-
1000kHz (10^6Hz 左右)間，係以機械振盪產生
的疏密波，藉人體組織細胞為振盪介質傳遞進
入體內，主要是產生磨擦的熱效應和其它理化
作用

1. Biophysics：vibration of crystal 超音波機器中的晶體，在通電後產生震動。

*(abc 為產熱原理)
a. 聽不見的高頻振動，對組織產生熱、機械性影響
b. mechanical oscillation of tissue molecules
特定頻率的聲波傳導可以到人體組織深部，產生分子震動。
c. heat within a therapeutic range 產熱
d. the more homogenous the tissue(the density of the tissue), the less the
absorption 組織一致性越高(組織密度)，吸收力越低。
 吸收係數最低：體液。
吸收係數高：骨頭、疤痕、關節囊、韌帶、肌腱。
e. 穿透深度（depth of penetration）、產熱速率（rate of heating）：由超聲波
的頻率（frequency of the ultrasound）決定。
 1 mega Hz – 5cm depth：提供 1 mega Hz 的震動所產生的效果最佳，機
器多設定在此頻率
Ex. 沾黏性關節囊炎(adhesive capsulitis，五十肩)
 3 mega Hz – 1cm depth：增加頻率，效果沒有比較好。較淺。
Ex. 上髁炎(epicondylitis)
2. Application：
 塗一些膠狀物，抹在需要 apply 的部位，減少氣泡、空氣的干擾；有些
會用水加入藥物做介質(較少用)。
 治療範圍約為超聲波頭（sound head）的兩倍。頭有不同大小，可以依照
需求更換
 用每秒移動 4cm 的速度來回移動（forth or circular）

3. Treatment parameters：
a. frequency
b. duty cycle: 一段休息一段持續 or 一直持續，與供熱的速率有關。
c. intensity and duration：
 40-45 °C ，1-2W/cm2：每一平方公分，接受 1-2 瓦特的熱療。
 5-10 minutes，* patient report：臨床上多去詢問病人的感受，病人感
覺溫熱但不刺痛才正確，若產生刺痛感或完全沒感覺，都應調整強度
或是時間。以病人主觀為依據~

一樣要拉到最大角度後提供 ultrasound。
此圖是病人有問題的地方在 flexor side，故
stretch flexor side 並提供 ultrasound。
 4. Thermal effect（100% duty cycle→100%都有提供）：
a. 減輕疼痛
b. 增加軟組織的延展性
5. Nonthermal effect（20% duty cycle)→較少用，老師說不用理他，跳：
a. 促進細胞通透性
b. 促進免疫系統(促巨噬細胞的吞噬作用/吸引免疫細胞來組織旁)
c. 促進蛋白質合成
d. 微血管密度增加
e. 促進組織再生
f. 促進傷口癒合
6. Precaution：
a. 骨折未癒合(因為超音波刺激較深層，可能會影響骨骼)。
b. 肌腱、韌帶仍在最初的癒合階段(6-8 weeks)時：若太早使用 ultrasound，可能
使肌力較弱，且 collagen fiber 才剛長出來較脆弱，大多從第二階段才開始用。
但大家仍用是希望促進代謝，使傷口較快好。
c. 明顯骨質疏鬆 osteoporosis/脫礦作用 demineralization
e. Plastic and metal implants：體內植入避孕器、骨釘、內固定器等。特別是植入
含有金屬成分者，可能會聚熱而燒傷。若避開仍可使用。
7. Contraindications（p.572）避免用在以下位置 or 個案：
a. 骨折病人其骨頭癒合還有 open 空間
b. 出血或水腫
c. 心臟節律器、心臟、眼睛、頸動脈竇、頸椎神經節
d. 一般 heat modality 要注意的部分，如感覺有問題的病人。

III. other forms of deep heat

 可以用照的，面積比 ultrasound 大
 乾熱式療法，（上面提到的 ultrasound 屬於濕熱式，因塗抹膠狀物。）
1. shortwave 短波（常用）
 短波頻率，深入 5-6cm 的組織之下(針對軟骨以及關節炎病人)，可放
鬆、減少疼痛、促進組織修復。
 Ex. 膝蓋
2. infrarate 紅內線（可見光）
 照燈(很熱很暖)→大範圍。Ex. 背部，深層的熱療。
 invisible radiant energy, electromagnetic radiation with longer
wavelengths than those of visible light

*以下為補充資料：
3. 光療 Phototherapy（ppt.51-57）
a. 一般常用的紅外線療法(0.7-1.5 微米)，系近紅外線波段，主要靠表
層和有限深度的熱傳導現象造成的熱效應
 b. 一般紫外線療法(0.2-0.4 微米間)，系利用其較高的光子能量產生之
光化學和生物學作用來達到療效
c. 雷射療法則是隨不同波長的雷射所具備的不同光效應，再加上其特
有的集中之強光束，來達到診斷或治療的功能
d. 遠紅外線：以些微能量的同樣頻譜之電磁波照射人體時，即能激發
身體內部組織產生共振吸收而轉移能量，從而藉由熱與非熱生物效應，
達到促進血液迴圈、活化組織、改善微循環、調節神經系統、促進組
織再生與修復等功能
 低能量雷射：又叫冷雷射或軟雷射，其能量通常是數毫瓦特至數十毫
瓦特。會影響體內種種生理及代謝反應，例如血管擴張、去氧核糖核
酸( DNA )合成增加、膠原組織增生及免疫功能的增進等。功能：治
療疼痛&增進傷口及組織復原

IV. cryotherapy 冷療（常用於發炎階段）

 superficial thermal agent 表層，深度至 2cm
 發炎階段會有腫脹的情況，因此打入冷空氣，再搭
配給予壓力(compression)，幫忙消腫。
A. Biophysiological effects:溫度低，神經傳導
速度慢
1. Analgesic effect 鎮痛效果：減輕疼痛(痛
覺閾值增加、神經傳導速度變慢)
2. Vascular effects：血管收縮(Initial response)→減少水腫。
急性期(24-48 小時內)內採用。
*Hunting reaction：想像手上拿一杯冰飲時…（來自 B03）
一開始感覺冷→secondary hyperemia (CNS 發現血管莫名收縮，傳遞
訊息要求血管擴張，此範圍血流量增加)→出現灼熱感→刺痛感、癢
→失去感覺、麻痺現象(10-15 分後)
3. metabolic effects：血液循環變慢分子活動量降低，組織修復速度變慢
 故若要使傷口代謝快癒合快，不要採用冷療
4. neuromuscular effect：
 temporarily reduce spasticity 暫時減少痙攣（UMN=upper
motor neuron lesions 病人小心使用），muscle
guarding（spasm）減少，緊繃感舒緩。
 暫時因病人長期碰冷其實 spasticity 會增加（B03 資料）
5. connective tissue changes：肌肉變得僵硬 stiff
 結論：冷療主要效果為幫助消腫
B. Application of cold：
i. 傳導模式：
1. Conduction 接觸傳導 ：Ex. Ice packs + pressure
 2. Evaporation 揮發：像肌樂一樣用噴的，來降低體表溫度。
ii. 使用時間：10-30min
C. Application of each cold modality：

Cold packs 冷敷包,使用時外面需加毛巾(用於消腫)/Ice towels

vapocoolant sprays 噴霧式：

Ex：沙龍巴斯，但氣味太重不常用
contrast baths 冷熱交替，使血液循環變好，促進血管運動收縮膨
脹(vascular exercise)。

D. Contraindications：冷療會使血管收縮，應避免對以下病人使用
1. 週邊血管疾病、Revascularization 血管斷裂 or replantation 手腳
等肢體斷裂後接合的病人。
*一般手斷掉接合的病人，醫師都會先接血管，以提供養分。
2. Cold hypersensitivity：對冷較敏感的病人，否則病人會皮膚紅
腫、刺痛,久久不能消去。
Raynaud’s phenomenon：對冷過度反應，像血管 spasticity 一樣，
手指末梢變蒼白、紫色沒有血流。

3. 骨髓炎 multiple myeloma、血友病、紅斑性狼瘡(造血、蛋白質

形成異常→缺血 ischemia)。
4. 對冷忍受度很低者 cold intolerance

** Application of heat versus cold 冷熱療比較

 熱療 冷療
血流 增加 變少
組織溫度 升高 降低
組織延展性 升高 降低
關節僵硬程度 下降 上升
肌力 上升 下降 (因神經傳導速度變慢)
肌肉痙攣 下降 下降
痛 下降 下降
（B03 資料）
 增進血液循環：heat
 組織的溫度增加：heat
 增進組織的延展性：heat
 幫助降低關節僵硬的問題：heat
 增加肌力：六至八個星期後使用 heat
 減少肌肉痙攣：heat 和 cold 都能讓 muscle spindle 處在 inactive 的狀態，減少
muscle spasm

IV. Electrotherapy 電療
A. 電生理原則：gate control theory of pain。
神經系統在傳導其他刺激時，會排擠疼痛的傳導，電療剛開始也是透過這樣的
概念，做疼痛控制。
透過電流，通電後改變 membrane 興奮的狀態，促進功能恢復。
*功能性電刺激：個案在執行功能活動時，給予電刺激強化其肌肉收縮
i. The normal electrical state of muscle and nerve cells
− 改變電流、電位，才能將 CNS 的訊息經由 nerve 傳至週邊細胞。

− 在靜止狀態 K+離子通透性較大。
ii. The electrical charge when cells are stimulated
1. 通電 → 增加對 Na+的通透性 → Na+會進到 nerve fiber 內 → 減少
裡面的負離子 (去極化) → 之後 會回到 resting potential。
2. 符合全有全無律，電位夠才會改 變。

iii. Stimulation of nerve and muscle

1. 正常肌肉符合全有全無律。
2. 刺激神經受傷的肌肉(denervated muscle)：
❏ 若周圍神經受傷，則中樞傳來的訊 號無法再往下傳，肌肉、神經沒
有接收電刺激。
❏ 久了神經功能會失去功用，肌肉會 廢用（萎縮 artrophy），即時神
經再次恢復，功能仍不如以往。
 ❏ 為了不讓肌肉萎縮，可提供電刺激，維持。

❏ 奧運選手也接受電刺激→刺激達一定強度，能強化肌肉收縮；當然正
常人也能使用。
❏ the course of muscle fiber denervation(受傷肌肉的病程)
→ 03 補充：若受傷的神經可在 15-18 個月復原，則可提供電刺激，維持電位變化。如
果不能恢復，就不需提供電刺激。

B. Principles of electricity:
i.電流
ii.持續時間：持續時間越長，肌肉纖維受到的刺激越大，被刺激的肌肉群也越多。
iii.刺激頻率：控制肌肉收縮的強度和相對的回復時間。頻率越高，肌肉收縮越大，
回復越久。
1.低頻:疼痛控制（gate control theory of pain）
2.高頻：維持肌肉收縮（All or none）
iv.運作週期：開啟與關閉→與肌肉疲勞有關，有些運動選手用此訓肉肌耐力。（10
秒開啟、50 秒關閉，1:5 循環）
v.電流調節和時間增/減:慢慢爬坡電位變化，使肌肉舒緩。
1.快速上升：不適，但如果是個運動選手，可以考慮給較高電流。
2.緩慢上升：較舒適

C. 電療的各種作法(知道即可，OT 少做)
i-iv.電療會使用電極片(electrodes)，一次放兩片。電極片有不同的大小，並且可擺在不
同位置，會有不同的效果。
● eg:小肌肉選小 size

較大電極片，刺激 較小電極片，刺激較 電極片距離較近， 電極片距離較

較深層。 淺層。 刺激較淺層。 遠，刺激較深
層。
❏ 傳統電極片有兩片，放置位置：平行目標肌肉或神經。（例：要做
Wrist flexor 放在 Radial carpi flexor 上面，放歪收縮會是歪的）
❏ 市面新電極片，一片狀，仍包有兩個電極。
D. Sequence of the recruitment
i. 先 recruit 水含量高的組織：muscle 和 nerve 對電流反應最好，ligament(含水
少)沒什麼反應。
 ii. 電流輸入後，通常半徑較大或外面有 myelination 的 nerve 傳導速度會較快，
會先接受到電流、先有反應。
1. 先後順序是：non-noxious cutaneous sensory（觸覺） →large motor
unit （動作神經）→pain（半徑小） →muscle fibers（動作肌肉）。
2. 非自主收縮：Small motor unit → Large motor unit（精細動作需要較
多 motor unit 完成）。
3. 在電刺激(ES)下，Large motor unit 會先啟用(fine motor)，但較易疲
勞(fatigue)，並使 fine motor control 受限。
因此：都是誘發大肌肉(Gross motor)為主。
4. 不同時間下，誘發的效果不同。

A. 神經肌肉的電刺激
i. maintain muscle mass：增加肌力、耐力。希望肌肉不萎縮、維持應有的質量。
正常肌肉可維持的原因：一直接受刺激、收縮。
1. Overload principle：當我們有足夠的電流刺激，給他到較負荷的電流，
肌肉才會持續保持在收縮、或是增加的狀態。
2. 電刺激再加上 isometric strengthening，更能維持 muscle mass。
3. maintain or gain ROM: 低強度伸展。
● 例如:給 wrist flexor 攣縮，(1)放置電擊貼片於 extensor。(2)持續的石膏（ＯＴ用
副木）(3)AROM，結合三個方法，效果好)
● 例：中風病人常 drop foot，腳只能稍微 dorsiflexion、力量不夠，可以將電刺激
加在 ankle 的 dorsiflexor 上，使角度變大，在走路時就可應用出來。
ii. spasticity 的控制：
→spasticity 的機轉：主動肌過強/拮抗肌太弱
1. 提供足夠強度使主動肌疲勞。例：elbow flexor 比較強，extensor 較弱，我
們會在 flexor side 給較強、較長時間的刺激，讓 flexor 疲勞，使 extensor
較容易做出動作。
2. 刺激拮抗肌(antagonist muscle)去抑制痙攣的肌肉，例：若 elbow extensor
較弱，可以用電刺激去增加 extensor muscle 的力量。要避免造成疲勞，所
以用中等、時間稍短的電流來促進 extensor muscle 活化。
 3. 搭配 slow stretch，把手愈拉愈開，可以 stretch 到比較緊的 flexor muscle。
或讓他戴副木，維持在一個比較不緊的狀態，慢慢地就會變鬆了。Stretch
可和冷、熱療一起做，效果會更好。
iii. 促進自主動作控制：肌肉再教育(和動作結合)
*nerve’s response：sensory nerve →motor nerve →pain nerve →muscle fibers
● 有一點動作後，給予電刺激產生動作經驗，會讓回復更快。

● 要促進 voluntary control 需要較長的時間 ( muscle fibers 的閾值最高)。

Eg. 病人走路沒辦法 dorsiflexion，但是平常測量時有。可能是因為走路
是個複雜的多關節動作，他沒有辦法同時控制這麼多東西。
Sol:走路走到要抬起來做 dorsiflexion 時就電 dorsiflexor，促進他收縮，
使步態正常化。電刺激輔助慢慢改成有時電，有時不電，檢視學習效果。
iv. 避免攣縮、退化和纖維化(失去神經支配的)
v. 促進神經和肌肉再生，恢復得較好(失去神經支配的)

B. Modalities of neuromuscular electrical stimulator

i. Interferential(4000Hz) (中頻干擾)
● 疼痛降低、循環增加
ii. TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator)
1. 低頻：降低疼痛，很普遍。
● 癌症病人為了降低疼痛，會使用 TENS。

● TENS 體積小、價格低、特定頻率電流輸入且安
全性高，故常被建議作為居家疼痛控制之用。
● 臨床肩膀部位常用 TENS。
2. 此電流刺激：無法促使動作發生，只能降低疼痛。
3. 兩種理論：
a. gate control theory：
(補充)利用微弱的低週波電流，刺激表皮神經，此神經訊息上傳到大腦
前，通過一個所謂的「門閥」，因此門閥會被關起來，痛覺訊息傳不到
大腦，自然就「感覺」不到疼痛。適用於急性疼痛。(頻率較高>100Hz)
b. Endorphin theory(腦內酚)：利用電刺激產生與嗎啡類似的腦內酚，達到
緩解疼痛的目的。此原理預期產生效果比較慢，但止痛效果維持比較久。
(低頻率（<10 Hz）) 有些研究顯示運動可以降低疼痛，是因為腦內會產
生腦內酚，故腦內酚是有利於我們對於疼痛舒解的一個重要的物質。
*右上圖-在 shoulder 做電刺激，電極片貼著，治療師可以做控制。
iii. FES (functional electrical stimulation)
1. 運用神經肌肉電刺激（NMES），取代矯形器。在功能性活動時，促進
target muscle 收縮 / muscle education：教導在適當時機，使用肌肉
2. Clinical indications：
 a. shoulder subluxation 或 drop foot，如：刺激和 shoulder 相關的 muscle
或 dorsiflexor，配合相關的動作練習。（較常看到在 drop foot）
b. tendon gliding：假設 flexor 的肌腱恢復了，但還不太會用，且要克服
些微沾黏，就可以用 FES 讓他學習怎樣讓 tendon gliding，做出肌肉
收縮的動作。
c. 補充：手外傷、骨科病人也常用。太久沒做動作，做不出來，不是
因為疾病做不到。這種病人需要的是動作學習，因此可以用 FES 來
達到學習的目的。

● 上圖：貼的位置要平行 wrist extensor 走向。若貼不好，病人的手抬起來可能會用

扭的。電流強度及模式(持續或間歇式)可調整，也可用於動作學習。
● 下圖：主要是可以讓 wrist 做出 extension，要看到動作且只能用在一條肌肉。Ex.
吃飯時病人的手會一直垂下去，我們可以在手的 extensor side 一直做刺激，讓他
做出比較漂亮的動作一段時間後，刺激再慢慢減少。
iv. Applications 應用
1. 電極大小：與電流強度、目標組織大小有關
2. 電極位置：電流深度、location and orientation 電極放在平行位置
3. 時間：避免肌肉疲勞。促進動作：5~10 分鐘。要讓肌肉疲勞：15~20 分。
I. Biofeedback 生理回饋
i. 概述
提供病人聲音或視覺回饋，讓病人學習自主（volitional）動作控制。(或是
預防)
*好處：可以客觀穩定提供許多不能以肉眼觀察到的立即反應；提升病人動機 ex.握力
機：一握就可在螢幕上看到自己的數據
ii. 治療過程中使用回饋資訊
▪ 肌肉活動單位的活動度(自主和非自主動作)
 ▪ 微小的動作角度：使用 Electrogoniometer(量 ROM 的電子量角器)

▪ 動作的平順度

▪ 動作時重心分布的改變

▪ 血壓、皮膚溫度、心跳

▪ 腦活化
iii. 生理回饋主要裝置
1. Transducer：偵測訊號（擷取這個人的哪一部分資訊做處理）
▪ Electrical signal: EEG 腦波, ECG 心電圖, EMG 肌電圖

▪ Variable resistor: electrogoniometric 電量角器(用電阻變化測量關節間

角度)
2. Processing unit：電環路放大、修正、過濾和整合訊息
3. Output display：讓病人看到什麼資訊對他有用。有很多呈現方法：電腦
上呈現動作軌跡 or 有否達到目標就可。（警告或鼓勵呈現方式不同）
iv. Surface Electromyography Biofeedback(sEMG) （也有用差真的，較準確）
1. 肌肉收縮再教育：適用 Zero~Trace 的肌肉（很難知道有沒有在做收縮）
使用步驟
a. 將電極放在欲作用的肌肉上
b. 設定頻率(100~500HZ)（較容易達到)
c. 決定肌肉的活動角度
d. 看收縮頻率設定 threshold，通常會設定比想要的 threshold 高
e. 練習(10~15 分鐘)就休息
f. 拿掉回饋顯示，漸漸不讓病人看回饋，看他是否可以正確收縮
2. 再教育：降低痙攣或放鬆肌肉（不希望收縮，和 1 相反）
甲、 病人 Biceps （Flexor 強）。
訓練前（圖一）下面第一個點代表要他收縮，收縮完後沒辦法放鬆。在叫他不要
收縮時，沒辦法放鬆。經過訓練（圖二）收縮很大，可是可以慢慢回來，但第二
次做的時候，沒有像第一次好，越做越緊。第三個階段（圖三）可以不會一次收
縮那麼大，之後也可以放鬆。透過看圖，知道自己沒有放鬆。
乙、 紅藍色各代表主動肌、拮抗肌。
起初主動肌和拮抗肌都收縮，互相抗衡無法動作。給 feedback 讓病人知道自己沒
有放鬆，可以控制 triceps 動作，biceps 放鬆。
v. Electrogoniometric Biofeedback 電位量角器
1.測量關節角度。有角度變化才可以用
2.目的：增加角度、做出目的性動作、增加動作速度和協調性
3.回饋形式
靜態回饋：直接反映數字或告訴你有無達到目標(threshold)
動態回饋：連續紀錄一個動態呈現

vi. Forceplate
記錄 COP（central of pressure\mass）的路徑位置、postural sway、促進對稱的
姿勢、增進 COP 的位移。（希望他減少 sway 或是往特定方向）
 vii. 各 Physical Modality 的應用總結
各症狀有不同方法，沒有標準答案，必須特別考慮 contraindication！
1. Hand injuries: wound recovery 中，減少 edema、發炎、疼痛、關節僵硬。nerve
injury(impaired sensation 不要用熱療。電療無神經支配的肌肉、FES 促進動作
學習，或在神經上加速神經恢復), tendon repair(可用 FES，剛恢復階段不可用
熱敷包), bone fracture(不用深層熱療)
2. Burn (whirlpool 為清創手術的好幫手，加速開放傷口的癒合；開放性傷口不可
用蠟療)會伴隨：疼痛、關節僵硬
3. Arthritis: acute stage(熱療小心水腫，可用短波治療), chronic stage(可以積極一
點)
4. Low back pain：減輕疼痛、降低 spasticity(熱療、冷療（muscle spasm）、電
療(慢性))
5. Tendonitis 肌腱發炎
6. CVA：熱療可降低 joint stiffness 和 increase extensibility
ROM 搭配 stretch 效果更好；Shoulder pain(減輕疼痛，較不會用深層熱療)、動
作再學習(FES)、降低 spasticity(熱療、冷療、電療)
7. Neurosis or psychiatric：使用腦波學習放鬆

Homework:
這只是老師提到的，詳細和完整請看講義！

0-3 median nerve: thumb opposition 的保護

3-6 伸不到全直（之前讓他肌腱能癒合），是因為 adhesion 還是 median nerve 還沒長好？
要怎麼幫助他可以彎曲，保持在好的狀態
7-8 希望 stretch 縮短的。保護後發現有 adhesion
2 month 拉到更拉開，做 wrist extensor splint。Nerve 看到可以做 oppostition

(B02 補充)
Q:上述多為 PT 治療技術，哪些是 OT 比較需要知道的？
A:
➢ wound healing 的 phases：不同階段的臨床問題、wound healing 的特性，需要
什麼樣的 physical modality？
➢ 了解各式常用的 modality。要知道哪些個案適合 superficial/deep thermal, 哪些
適合冷療，哪些適合電療。例如他有外傷，傷到手指，搭配在哪個恢復階段 ，
要知道各個治療方法的優缺點。
➢ OT 要適時給病患意見，因為一開始我們就接觸病人，看到病人很僵硬，可以
提供他意見，如什麼樣的熱療會比較有幫助，要具備這樣的知識。