BORANG PENGAKUA AN PENDAP PATAN BAGI IBU / BAPA A / PENJAG

GA YANG
BEKERJA SENDIRI DA AN YANG T TIADA PENY YATA GAJI UNTUK
U TAH
HUN _______
_
(DIISI OLE
EH IBU / BAPA
A / PENJAGA)) 
 

M
Maklumat Mu
urid
1  Nama Murid   
2  Tingkatan   
3  Hubungan dengan Murid   
 
Maklumat B
Bapa / Penja
aga  Ma
aklumat Ibu  / Isteri / Pen
njaga 
   
1  Nama  1  Nama 

   
2  No. Kad Pengeenalan  2  No. Kad Peng
genalan 
   
3  Alamat  3  Alamat 
   
4  No. Telefon  4  No. Telefon
   
5  Pekerjaan  5  Pekerjaan 
   
6  Aktiviti Pekerjjaan  6  Aktiviti Pekerjaan 

Pendapatan P
Purata    Pendapatan Purata   
7  7 
Sebulan  Sebulan 
 
Maklum
mat Jumlah Pendapatan D
Dan Tanggun pa / Penjagaa Dan Isteri 
ngan Ibu Bap
1  Dengan ini saya / kami meengaku bahaw
wa pendapataan purata berssama adalah sebanyak RM ____________
___ sebulan. 

2  Jumlah tangggungan : ____________ orang 

Saya / kami mengaku bahawa segala bu utiran yang diiberkan adalah BENAR dan saya / kami bboleh dikenakan undang‐un
ndang 
3 
jika saya / kaami didapati m
memalsukan m
maklumat yanng dinyatakan di atas. 
 
 
              
                  
 
                 ______
________________________ _ 
             __________________________ 
Tandata
angan Ibu / Issteri / Penjaga
a 
Tandatan
ngan Bapa / Peenjaga 
Nama: 
Nama :  
No. KP:  
No. KP:  
Tarikh :: 
Tarikh : 
 
Pengeesahan Pend
dapatan
Sayya mengesah
hkan bahawa maklumat‐m
maklumat meengenai jumlah pendapattan dan bilanngan tanggun
ngan yang 
din
nyatakan adalah benar. 
 
 
___
_______________________ 
Tan
ndatangan Dan  Cop Rasmi 
 
Nam
ma :   No. KP: 
Jaw
watan:   Tarikh : 

Pen
ngesahan hen
ndaklah dilaku
ukan oleh Peggawai Kerajaaan Kumpulann A (Pengurusan dan Professional) / Peng
gerusi JKKK/ 
Pen
nyelia Pemban
ngunan Mukiim / Penghulu u / Pemanca // Ketua Kamp
pung dan yang setaraf denngannya berd dasarkan 
Pen
ngakuan Penddapatan yangg disertakan b
bersama.