UNIVERSIDAD MAYOR DE “SAN ANDRES” FACULTAD DE MEDICINA FRACTURAS DE PELVIS TESIS DOCTORAL DE EDMUNDO ARINEZ ZAPATA La Paz—Bolivia 1938 Editorial “RENACIMIENTO’’—Alexander y Co.—S. en C.PROLOGO Estamos abocados a hacer una tesis doctoral; hemos sido impugnadores de este procedimiento porque Io consideramos con poco o ningin beneficio en nuestro ambiente donde los medios de trabajo son reducldos. Creemos de bue- na f6 que han sido, estos trabajos, fruto de la obligacién que tiene el postulan- te @ médico de presentar una memoria que sea la sintesis de su preparacion; Pensamos que solo sirven para;multiplicar Ia folleterfa indtil que jamés se con~ Sulta porque «soi debe eseribirse un libro en estas dos circunstancias: 0 cuando se tenga algo radicalmente nuevo que decir 0 cuando sea preciso reducir lun asunto vasto y complejo al estado esquematico para facilitar la inforima- ci6n de Ios que empiezan a estudiar o de los que tienen su tiempo absorbido por Ja investigacién profunda de otros temas», y en tiltimo andlisis constituyen un saerificio econémico para el autor, que a su salida de Ja Facultad no es alumno ni médico y por esta su Jos tiene, condicién hibrida sus ingresos son minimos si Somos enamorados de la ciencia médica a sabiendas de que en el ejerci+ cio de Ia profesién depara los mayores sinsabores procedentes ya del elemento Profano que no es capaz de apreciar Ia labor médica ni_de discernir sobre el mayor o menor contingente de ciencia que sa haya puesto en el acierto 0 error de un diagnostico, ya de* mismo elemento profesional que con miras estrechas, personales |y mezquinas solo procura y desea el fracaso del colega que no go- impatias, ya por filtimo de los que por envidia le desprestigian, aca- so sin saber que 1a envidia es atributo ‘de los mediocres y que quien hace esa labor de meFar el pedestal del prestigio de un hombre, esta confesando a gri- de inferioridad, en todo aspecto a Ia del envidiado, za de sus s tos su condicl in nuestro afan de ver depurada esta noble profesién, hemos converti- dlonos en eneinigos de los charlatanes y los empiricos, reservando nuestra ad-miracion y respeto para quis tablecemns esta diferencia porque siempre nos ha Hamado ‘a atencién y ha pro- vocado nuestra indignacién el afin de mediocrizar a los individuos igualan- do con titulos, calificactones y distinciones a personas enteramente diferentes nes hacen labor eficiente, honrada y modesta; es- por su preparacién y por su maduréz, haciendo desaparecer asi una fuente de estimmlo que deben constituir estos honores; Iuego, catalogados en el mismo grupo inteligentes y estudiosos con indoctos y perezosos, comienzan la lucha por Ia vida en condiciones diferentes porque Ios segundos tendran que substi- tuir Jas cualidades que les faltan con recursos vedados que expongan la pobreza ¥y podredumbre de"sus ajmas. A nuestro entender no es ofra Ia causa que ex- plica. Ia conducta de los profesionales entre sl, A diario vemos que en nuestro misero ambiente mas valor que el esta- dio y la eficiencia de las personas tiene Ia facilidad de doblegarse ante Ios grandes, de adwarles, de manejar con habil jad el copetin y Ta lisonja 0 de He- var un ajellido altisonante; Ia honradez es tenida por estupidex y més bien se aprecia, admira y premia a quien comete Introcinios; vivimos en un el ma moral t6xico, de verdadera inversién de valores espirituates, Jamas te- nemos concieneia para juzgar de nuestra capacidad ye! afin de figuracion y aprovechamiento nos Hevaria a aceptar hasta el papado de ta iglesia aunque nada conozeamos del cargo a destimpefiar, Deegraciadzmente uns) parte de nuestra juventud estd contaminada de esta gangrena, La sancién es una cosa enteramente descenocida en nuestro medio; los mayores erimenes quedan en la impunidad porque si somos tamados a juzgar, pensamos primero en Ja categoria de Ias personas que estén detrés del acusn- lo y antes de proceder de acuerdo a los dictados de nuestra conciencia, que- yremns congraciamos eon Jos poderosos que le protegen porque esperamos al- gtin beneficio de ellos a cambio de haber prostituldo nuestro espiritu, Para cumplir el requisito universitario presentmos este trabajo denomi- nado aracturas de Felvis:; ha sido inspirado por el profesor de Clinica, Qui- miirgien, doctor Valentin Gémez, quien desde hace algunos aflos venla compro- bando este diagnéstico que atin hoy, en un buen niimero de veces, queda igno- ado 0 confundido con otras lesiones traumaticas de la regién. No pretendemos que sea original porque no nos creemos capaces de descubrir algo 0 de modi- ficar Tos conocimientos clisicos. Sobre este tema muy poca bibliografia hay pa- ra consultar, tal ‘vez por la escasa frecuencia con que, estas lesiones se presen- “tan en otros patses.Memos Menado poeas cuartillas porque no querfamos hacer una, ficl copia de algan texto en el que este asunto se tratato extensamente y. porque auerfamos que evase algo nuestro: el Jenguaje sencillo con que nos expresa- mos corrientemente, Hn este momento queremos testimoniar nuestro reconocimiento al maese fro que ha sabido despertar en nosotros ¢l amor al trabajo y al estudio, Nos referimos al Doctor Daniel Bilbao Rioja, a quien debemos nuestro contingente ‘le conocinsientos prictices y cuya vida es una constante ensefianza par quie- nes Ie siguen porque es un hombre entexo, limpio de todo egoismo y mezquindad.SLR PSESRES ESRI Sa ERR SNES EGE SRES EES ES ES EES Anatomia de la pelvis La pelvis o bacinete es la poreién del esqueleto forma- da por huesos coxales, el sacro y el coxis. BE] sacro ¢s una picza osea constitwida por cinco yérte- bras que se sueldan en Ja edad adulta; tiene una forma de pi- ramide triangular en cuya cara anterior, fuertemente conca- va, se encuentran los agujeros sacros anteriores en niimero de cinco que'dan salida a los nervios sacros, En su cara pos- terior, fuertemente convexa e irregular, encontramos la cres- ta sacra en la linea media y que es perfectamente palpable; por fuera de ‘ella estan los canales sacros, los tubéveulos sa cxos posterointernos, los agujeros sacros posteriores y los tt- béveulos sacros posteroexternos Las cari rterales del sacro, triangulares de base mi- rando hacia arriba, se articwlan con el hueso coxal forman- do una anfiartrosis 0 sinfisis. La base die la pirdémide sacra se articula con la quinta vertebra lumbar constituyendo lel promontorio de los coma- drone El vértice se articula con el coxis. es um pequefio hueso constituido por tres o as atrofiadas, que representan en ‘el hombre la cola de los mamiferos inferiores. De forma triangular,one sus caras anterior y posterior son accesibles 1a la palpacion por el recto Ja primera y en la parte superior del pliegue in- tergluteo la segunda. Por su base esté en contacto con el sa- cro y su vértice es libre. FE] hueso coxal con su homélogo del lado opuesto cons- tituye las 'partes anterior, lateral y stperior de la pelvis; originariamente est formado por tres piezas distintas: ilion, fsquion y pubis que se sueldan entue si al nivel de la cavi- dad cotiloidea ; esta es la porcién més prominente del hueso porque se encuentra circunserita por tna eminencia sea, la deja cotiloidea El fondo de esta cavidad presenta una depresiOn casi rectangular, mas débil que el resto, y es el trasfondo del ace- tabulo. Por encima de la ceja cotiloidea, se encuentra la fo- sa ilfaca externa, reducida a veees a una simple lamina li- mitada hacia arriba por la cresta ilfaca, de consistencia grue- sa y rugosa para la inseccién de los miisculos y que constituye borde superior del hueso. Hacia abajo se encuentra, en la parte posterior, el isquion o tuberosidad isquidtica, gruesa, rugosa y accesible al tacto rectal y a palpacién por el jperi- né; en la parte anterior esté el agujero obturador, limitado arriba por la rama horizontal del pubis y abajo por la rama isquiopubiana; por este orificio sale el nervio obturador. En su cara interna el hueso coxal presenta la linea in- nominada; por encima de ella la fosa iliaca interna y por de- bajo y en su parte posterior la superficie articular para el sacro; en la parte anterior el agujero obturador. El borde anterior del hueso coxal presenta, yendo de arriba hacia abajo: la espina ilfaca anterosuperior,la !esco- tadura innominada, la espina ilfaca énteroinferior, la emi- nencia iliopectinea, la superficie pectinea con su eresta por filtimo la espina del pubis. En el borde posterior del coxal se encuentran las es- pinas iliacas posterosuperior y posteroinferior, separadasou por una pequefia escotadura; m&s abajo y limitando con la espina ilfaca posteroinferior lla escotadura cidtiea mayor, esté la espina cidtica, Inego la escotadura cidtica menor y en tiltimo término el isquion. Estas piezas dseas no son independiente tén articuladas entre si’en forma sélida. sino que es- El sacro esté unido al ilfaco por la sinfisis sac: y los ligamentos anterior, posterior e iliolumbar los hucsos coxales se unen en su parte anterior formando la sinfisis pitbica, con su fibroca rtilago interéseo y sus ligamen- tos anterior, posterior, superior ¢ inferior o ateuatum, acce- sible al tacto vaginal en la mujer. La sinfisis pubiea ocupa una situacion relativamente superficial en la linea media. pilfaca a su ver Ademis el snerocoxis y el iMaco, estén unidos por li- gamentos a distancia que son los sacroeidticos mayor y me- nor; el primero parte de las espinas ilfacas posteriorés, su- perior ¢ inferior y va hasta la tuberosidad isquidtica, yl segundo del sncrocoxis va a la espina cidtica. El agujero obturador, en el’ vivo esta cerrads por la membrana obturatriz, uno de cuyos faseiculos Hamado cinta subpubiana transforma en conducto el canal de los vasos y nervios obturadores Considerada la pelvis en conjunto, presenta, mirén- dola de arriba, una estrangulacion que parte del promonto- rio y termina en la sinfisis piibica: es el estrecho superior de las pelvis, que divide nuestra cavidad é6sea en dos partes desiguales, la superior o pelvis mayor y la inferior!o pelvis menor cuya circunferencia perineal sé Hama estrecho in ferior. Nste conjunto éseo por su cara interna o superficie profunda esta en relacién con todos los elementos viscerales, wares y nerviosos de la pelvis, de los que citaremos, ¢o is importantes para nuestro estudio, la vejiga urimaria, la uretra y el nervio obturador.Seige La primera, en estado de vacuidad, se encuentra com- pletamente escondida detras de la sinfisis pabiea y separada de ella por el espacio prevesical de Retzius. En estado de plenitud aleanza a tomar contacto con una poreién impor- tante de la pared abdominal anterior; la percusién nos in- diea wna zona mate de concavidad inferior que llega y atm sobrepasa el ombligo. De la uretra parte de sus porciones menibranosa y ¢a- yernosa estén en relacién con el horde inferior de la sinfisis pabica, que acttia como borde cortante en las cafdas a hore jadas, -aplastando la wretra entre el agente vulnerante y este horde; en las, fracturas de la pelvis, la uretra membranosa se rompe por accién de la aponeurosis media del periné, des- plazada, por el traumatismo, por la accidn ‘de una esquirla, on mo- aciones ide la misma por la separacién de los fragmentos, por disyun menténea de la sinfisis o por las lw El nervio obturador, rama terminal del plexo lumbar, sale de la pelvis por la parte superior del agujero obturador junto con los vasos homénimos por encima de los que se co- loca; jen este momento de su trayecto, se divide en dos ramas, una anterior para los aductores y el recto interno y otra pos- terior que dé ramos sensitivos a la articulacién de la cade- ra y en el muslo ramos musculares, motores, y por intermedio del filete anastomético que envia al safeno (rama terminal del crural) da tambien filetes sensitivos a la piel de la cara interna de la rodilla, tercio superior de la piema y tercio inferior del muslo. Exploracién clinica Se trata casi siempre de individuos que han sufrido grandes traumatismos; varias veces los encontramos en esta- do de choe. Mientras interrogamos a los' familiares o a los tes- tigos presenciales sobre la forma del accidente, cixcunstan- cias en que se produjo, posicién en que se encontraba el he-ie = vido, modo cémo cayé y tocé el suelo, ete., tomamos el pulso y apreciamos sus caracteres, su ntimero y tension. Luego co- menzamos la inspeccién general del enfermo, examinamos la posicion y altura de la pelvis y de los miembros inferiores si Ja pelvis en una de sus mitades parece mas alta, si el miembro esta acortado, si hay equimosis, hematomas; el mismo exd- men ocular practicamos en la regién posterior colocando al enfermo en dectbito ‘lateral. La palpacién nos proporciona: 4 mejores y mas precisos datos. As{ como en el trax, palparemos primero la eavidad en cohjunto aumentando y reetificando su curvadura; para esto con cada mano abareamos un lado de la pelvis y ejercemos una presidn transversal concéntrica, que comience a la altu- va de la cresta iliaca y descienda hasta los trocénteres, des pues de haber repetido unas tres veces la maniobra a diferen- tes aitturas. Para rectifiear la curvadura pélvica, apoyamos los ta- Jones de las manos sobre las crestas Y espinas iliacas anterio- res Y ejercemos una presién excéntric: Por titimo, se coloca uma mano debajo del isquion y la otra en la cresta iliaca del misino lado para ejercer presién en sentido vertical . tres maniobras de conjunto nos revelarén pun- ‘os, movilidad anormal y erepitacién que’seran cons- tantes, si esta vez, actuando sobre el muslo le imprimimos movimientos méximos de flexién, extensién, aduceién y abduecion. En seguida apreciamos por medicidn la distancia que separa las espinas ilfacas anterosuperiores del ombligo o del apéndicd xifoides. Tomando entre los dedos las mismas espinas, las mo- vilizaremos para apreciar sus relaciones con el resto del hue- so: igual maniobra se hace sobre la eresta ilfaea ¥ sobre el is-= oes quion, penetrando lo mas profundamente que se pres sus caras pelvianas. Pasaremos en seguida a palpar el pubis, cuya sinfisis, ocupa Normalmente el mismo plano horizontal y vertical. Co’ la mano colocada de plano, lo empujamos hacia atrés pa examinar si se desplaza en ese sentido. Con los pulpejos de los dedos palpamos su borde superior y luego ejercemos, al- ternativamente sobre cada lado, presiones en sentido vertical y) anteroposterior. 7 Seguidamentie hay que explorar las ramas del pubis, primero su rama horizontal y luego la isquiopubiana colocan- do para ésto los muslos en‘flexién y abduccisn. Inego se debe coger entre los Gedos de la mano y exa- minar si esta dolorosa, movible y si tiene crepitacion. Para continuar el examen del accidentado, le hacemos colocar en decibito lateral, con objeto de explorar su cara posterior en la que, como principales puntos de referencia te- nemos: la parte posterior de la cresta ilfaca, las espinas pos- teriores y la cresta sacra que se'palpardn! sucesivamente. Entre estos dos tiltimos puntos y més cerea del ilfaco se en- cuentra la sinfisis sacroiliaca que, normalmente, esta en el mismo plano que la cara posterior del sacro. Si forma re- lieve, apreciaremos los caracteres de él: lisura, irregularidad Examinaremos después las Superticies del sacro y del coxis Para completar nuestra exploracién, procedemos a practicar el tacto rectal, que debe hacerse sistematicamente en todos los contusos de pelvis. Protegido el dedo con dedil un- tado de vaselina, teniendo al enfermo en dectibito dor las piernas flexionadas sobre el muslo y éste a su vez sobre la pelvis y en fuerte abduccién comenzaremos por palpar la sinfisis ptbica, Mego las ramas horizontal e isquicpubianaee cl isquion, el fondo del cotilo y por iiltimo 1a cara anterior del wacro y del coxis In el dectibito lateral tambien podemos efectuar el tac- to rectal, haciendo flexionar fuertemente la columna yerte- bral, extender el miembro del lado sobre el que esta acostado el enfermo ¥ flexionar al maximo el opuesto. Hste exdmen clinico se refieve al continente; en cuanto al contenido pélvico o.a los Grganos de su vecindad, interroga- mos primero sobre la presencia o ausencia de micciones des- pués del accidente, el cardeter de la ovina, cantidad, color, presencia de'sangre ete... . No ha habido miccién y més bien hay infiltracién de las partes blardas y aumento del-area de la vejiga, entonces pensaremos en ura ruptura uretral. Con los pulpejos de los dedos recorreremos cl trayecto de este conducto hasta encon- run foco de dolor maximo que corresponde al sitio de la lesion, Todos los datos ciinicos que 1 metédiea de la ‘ojamos por la explor: vis nos pernitiran asegurar la existen. a de Jas lesiones fracturarias, pero solo la radiografia nos proporciona datos indiscutibles que serén de gran provecho para el tratamiento del enfermo; de aqui que juzguemos in- dispensable este medio de diagnéstico cuando de 4 se puede disponer. cid Efiologia Lay fracturas de pelyis son bastante frecuentes en nuestro medio. Sobre setenta fracturas que hemos tratado en el servicio de Clinica Quirtrgica del Hospital General de Miraflores durante los meses de mayo a diciembre de 1937 se han presentado once veces. Se presentan mucho mas a menudo en los hombres y Jas juzgamos casi exeepeionales en las mujeres porque no es-ees tan sometidas a las condiciones de trabajo rudo come les pr ‘MMeLOs.. La edad es un factor que parece tener poca influencia en el determinismo de estas lesiones, porque, segtin se ve en Jas historias clinicas hemos tratado fracturados de pelvis comprendidos entre los 12 y los 58 afios, siendo mayor la fre- cuencia en la edad media de la vida. Sin embargo, hay que recordar, que los huesos en la nifiez y en la adolescencia ti nen mayor elasticidad y por consiguiente estén mejor dis- puestos para sufrir grandes traumatismos sin fracturarse. Son producidas, en gran niimero, por accion directa de la fuerza vulnerante; en otras la causa acttia indirect mente, ya por hundimiento de la cabeza femoral en el cotilo, ya por accién muscular violenta que determina el arranca- miento de las tuberosidades y espinas. Los grandes traumatismos son los causantes de las frac- turas de pelvis. Las caidas de ‘‘aizas” en las minas, es decir, derrumbes que Hegan a sepultar a los obreros; aplastamien- to por carruajes contra el suelo, aplastamiento entre dos mé- viles, sean estos yagones de ferroearril, maquinarias etc. grandes accidentes de trafico frecuentes en nuestro medio ‘por los malos caminos gue en su recorrido deben atravesar terrenos de topografia sumamente irregular, caidas de altura, ete....En uno de nuestros casos (nifio Jorge Arce) una cai- da de bieicleta, cuando esta iba a gran velocidad, determiné él hundimiento de la cabeza del fémur en el cotilo y pensa- mos que los accidentes sufridos por’ personas que asan este medio de locomocién, siempre que sean fuertes, han de ser Jos productores de esta lesiin. Citamos estas causas etiolégicas generales para volver sobre ellas cuando tratemos las diferentes variedades de fractivas pélvieas en partiewlar. Previamente necesitamos hacer ‘una ordenacidr de ellas.i | Clasificacion El concepto que tenemos de las fracturas de pelvis es que son soluciones de continuidad que interesan al anillo pél- ‘Vieo en su conjunto oa alguno de los huesos que lo constitu- yen. De esta definicién, entresacada de los autores clasicos, se deduce la divisién en fracturas aisladas que afectan inde- pendientemente a cualquier hueso que forme parte del baci- nete pero sin abrir la cavidad y fracturas del anillo pélyico que tienen csta tiltima caracteristica, Fracturas aisladas Entre las que afectan al ilion tenemos: el arranca- miento de ‘la espina ilfaca anterosuperior, la fractura o dis- yuncion de la cresta ilfaca y la fractura de Du Verney con sus dos variedades, El arrancamicnto espinoso se debe, casi siempre, a la ion muscular del sartorio y del tensor de la fascia lata que se insertam en esa tuberosidad. Se ha atributido al sezun- do de estos miseulos accion en el equilibrio del cuerpo en la estacién de pie, de modo que, desde este punto de vista, pue- de determinar la lesién que estudiamos; creemos més bien que es aceidn conjunta de ambos misculos, En el servicio del Hospital hemos observado un caso de este género cuya histo- ria clfniea es la siguiente: Obs cién No, 1— Servicio del Dr. Valentin Gé- mez.—Seecion Clinica Quirargica.__ Enfermo Manuel Avia ni.—Edad 35 afios.—Natural de La Paz.— Ocupacién La- brador.—Fecha de'entrada 9 de junio de 1937.—Alta 30 de junio. Diagnéstico: arrancamiento de la espina, ilfaca antero- superior derecha.—Practura costal.—Molestia principal: dis- nea, dolor generalizado a todo el lado devecho del cuerpo, li- gera impotencia funcional.— Encontrabase'de pie en una es- quina y sibitamente recibié un empujén; para evitar la cai-et da dié wn paso hacia adelante, metiendo el pie en un agujero del que no pudo sacarlo y cay6 haciendo un movimiento de rotacion del cuerpo con el pie derecho fijo en el suelo. Exa- ininamos al enfermo, tiene disnea fuerte dolor en el torax, enfisema, fractura costal y tos que dominan el cuadro, Secun- dariamente acusa dolor én la fosa iliaca derecha, Nada no- tamos a la inspeccién; a la apalpacidn se nota la espina, se- parada del resto del hueso, deslizarse provocando vivo dolor. Se hace ‘el tratamiénto del cuadro tordcico; para el arranea miento fijamos, con ayuda de un esparadrapo, la espina en su sitio y sostenemos todo con un vendaje comprensivo. Me- jora el estado ‘del enfermo que fuga del servicio el 30 de junio Las lesiones de la cresta ilfaca pueden ser fractura- vias o diayunciones. La palpacién nos da el diagndstico ha- ciéndonos sentir la crepitacién y la movilidad anormal. Nues- tro enfermo No. 2 no ha sido colocado en este subgrupo por falta de documentacién radiografiea pero lo eitaremos en el siguiente. : La fractura del ala del iliaco o de Du Verney presenta dos tipos segtin la direccién que toma, la linea de fractura. El primero cuya linea parte de la escotadura interes- pinosa del femorocuténeo y se dirige hacia la cresta ilfaca. El segundo, a linea de fractura con igual punto de partida y que se dirige hacia la espina ilfaca posterosuperior; cuando, a consecuencia de esta lesién, una buena porcidn del ala del coxal queda separada del cuerpo del hueso la tractu- ra se completa con una segunda linea, de direccién vertical que va hacia la cresta. Esta variedad hemos observado eu Ja vadiografia de nuestro enfermo No. 3. En nuestros dos casos de este género no habia separacién fragmentaria apre- ciable, pero con la mano se podia desplazar la cresta y el ala iMacos determinando evepitacién muy clara. He aqui muestras historias clinicas. El caso No, 2 lo catalogamos en este; grupo porqueTes elinicamente no pudimos determinar si se trataba de una fractura de la eresta o de una Du ‘Verney. Observacién No. 2.—Servicio del Dr. V. Gémez.—See- cién Clinica Quirirgica.— Enifermo Froilan Rodriguez, de 30 afios de edad, soltero, natural de Oruro ocupacién mecé- nico. —Fecha de entrada el 31 de mayo, salida el 23 de junio. Diugnéstico: fractura de la evesta iliaca o de Du Verney.— Molestia principal: imposibilidad para! la deambulacion y fuertes dolores‘en la regién dorsal y lado derecho de la cade- va.—Dia antes de su ingreso al servicio viajaba en el estri- bo de un automéyil que fué a chocar contra al ‘corte del ce- tro en el que se habia trabajado’ el camino, comprimiendo al enfermo que después cayé en la cuneta; desde ese moiien- to le fué imposible la deambulacién, A la palpacidn se notaba toda juma linea dolorosa por debajo de la eresta iliaca y fomande 4 esta entre los dedos s¢ podia cvilizatla sintién, dose claramente la erepitacién osea. Se le colocé un aposiic de esparadrapo para inmoyilizarle y un vendaje compresivo al rededor de la pelvis. A solicitud del enfermo se Je dié al- ta el 23 de junio y después de al igunos dias de descanso en su «asa pudo continuar trabajando como earabinero. En el mes de septiembre volvis al servicio afecto de un eélico hepaticu; su lesion osea no le ‘habia producido ninguna molestia, pues sf encontraba completamente curada. ‘ Observacién No, 3.—Servicio del Dr. Valentin Go- mez. Seccién Clinica Quirtrgica—Enfermo Santiago Con- treras de 58 afios, soltero, natural de Cochabamba, ocupacion herrero.— Entrada 25 de noviembre, salida 24 de diciem- bre.—Diagnéstico: fractura de Du Verney. El enfermo se ha Haba desclavando las calaminas de un techo cuyas vigas ce- dieron y avd, desde una altura de tres metros, en ma habi- taciin doude habfan varias piezas de fierro, tocando e! sue- 1c con el custado derecho. No pudo caminar y fué traslaundo por des peones a nuestro servicio, donde se le inmovilizé durante todo el tiempo que dur6 su permanencia. La radio- graffa ‘confirma el diagndéstico clinico; nos muestra una li-eof pres nea, no horizontal, sino quebrada, que partiendo de la eres- ta ilfaca dibuja dos curvas de concavidad superior y termina en la espina iliaca posterosuperior. Estas fracturas ilfacas dan poca sintomatologia espe cial, La impotencia funcional no tiene la significacién que en otras regiones; da deformacién es pequefia 0 no se presenta, cuando no hay, equimosis que la produzcan, Los tinicos sin- tomas clinicos decisivos son: el dolor, la movilidad anormal y la erepitacién; no dehe olvidarse jamés de mandar prac- ticar’ una radiografia. La evolucién de Jas fracturas aisladas que afectan al iliaco es favorable con ayuda de la inmoyilizacién mediante vendaje. Las lesiones fracturarias del isquion son, mas bien, des- prendimientes del hneso entero o de su tuberosidad. Sus sintomas patognoménicos son: el dolor, la movilidad 0 la cre- pitacion al tacto rectal y la, imposibilidad de permanecer sen- tado; no hemos observado ningtin caso de esta clase en mues- tra serie. Las fracturas de la cavidad cotiloidea interesan a la ceja y al fondo del acetébulo; se ha descrito wna tercera va- riedad la fractura de Walter. La primera compliea y agrava las luxaciones poste- riores de la cadera. Las fracturas del fondo del cotilo tienen una gama que va desde la mas simple hasta el aplastamiento con hundimien- to de la cabeza femoral en la pelvis. Es necesario, para ha- cer este diagnéstico, informarse perfectamente sobre la for- ma de la caida. El vaso observado por nosotros presentaba ligera im- potencia funcional, disminucién de la prominencia trocanté- yea, neuralgia del obturador que arrancaba gritos al enfer- mito y semiereccion del pene. Este es un signo que no hemos= 19 encontrado en los textos, pero que hemos observado en varios de muestros fracturados de pelvis que tenian. lesiones impor- tantes. Hasta el momento de ver la vadiografia no descarta- s la idea de fractura del cuello del fémur. Practicado el tueto rectal no recogimos dato apreciable por el dolor que nuestiais maniobras despertaban, en primer lugar, y en se- sundo por la pequefiéz de la lesién acetabular. Completamos esta descripcién insertando otros datos mAs en nuestra histo- via clinica No. 4. La fractura de Waiter, muy rava, comienza a nivel de la escotadura cidtica mayor, atraviesa el cotilo seccionéndolo ¥ luego interesa la rama isqniopubiana. Las condiciones ne- ecarias para su produccién no se reunen facilmente, pues, se precisa que la fuerza actiie sobre el isquion de abajo ha. cia arriba y de fuera hacia dentro. En el servicio hemos atendido a un nifio que tenia frac tura de la cavidad cotiloides y cuva historia clinica reprodu- cimos: Observacion No, 4._—Servicio del Dr, Valentin Gémez. Seecion Clinica quirtirgica. Enfermo Jorge Arce de 12 afios de edad, escolar, natural de La Paz, entré el 4 de diciembre alta el 26 del mismo mes. Molestia principal: dolor esponté- neo en el surco inguinal, cuya localizacién exacta, con relacién. a Jos vasos femorales no se puede prec ‘isar, dolor provocado a la presién del trocdnter mayor, neuralgia, del obturador. Nuestro enfermito bajaba wa pendiente montado en bici- cleta, sintié que los frenos no obedeefan, quiso disminuir la velocidad del vehiculo colocando el pie sobre la rueda delan- tera, pero perdid cl equilibrio y cayé’ violentamerte sobre el lado derecho del cuerpo. Al examinarle notamos: impotencia funcional ligera, imposibilidad para devantar el talon del plano de Ja cama, movimientos pasivos de la cadera doloro- semiereccién del pene. La radiografia nos ensefia la fractura de la cavidad cotiloidea. Los dolores van ganando en intensidad; ie colocamos un aparato de extensién conti-ope nua que produce la sedaccién de la neuralgia otburatriz a las pocas horas. Después de quince dias comenzamos a movi- lizar pasivamente la articulacién sin dolor, la mejoria es 1é- pida, el entermo pide su alta el dia 26, camina lentamente. Recomendamosle reposo en su casal y volvemos a verle des- pués de un par de semanas, comprobando que su estado es sa- tisfactorio. Las fracturas del sacro tienen su linea horizontal, co- Jocada por debajo del nivel de la sinfisis sacroiliaca son pro- ducidas en su mayoria por causa directa. El fragmento -infe- rior, junto con el coxis, bascula, hacia adelante y ocurre posi- blemente, lo mismo que en las fracturas de la rétula, que el aparato ligamentoso de su cava posterior, deja arrancar sus fibras que se interponen entre los fragmentos, ocasionando una seudoartrosis o un retardo de la consolidacién. Supo- nemos esta hipétesis porque hemos visto, fuera de nuestro servicio, un enfermo que después de treinta dias de trata- miento incruento atm no tenia callo oseo. La palpacién nos ‘muestra el lomo de asno y el tacto rec- tal decide el diagnéstico, ensefatidonos un canal transver en la cara anterior del hueso. Las lesiones reetales son posibles, lo mismo que la pa- raplejia; el enfermo que vimos tuyo una hemorragia rectal copiosisima, retencién de orina que obligé a sondarle varias veces y paraplejia que atin no habia desaparecido hasta ese momento. En estos casos se aconseja el tratamiento quirtirgico que consiste en Ia sutura o cl enclavijantiento. Las fracturas aisladas del coxis son producidas por eausa directa y pucden tratarse por Ta resecein.=o Fracturas del anillo Pélvico “ ‘Todas las variedades de traumatismos que hemos in- slicado, acttian sobre el anillo pélvico em conjunto, ora au- mentando sus didmetros ora disminuyéndolos, ora por tlti- mo en sentido vertical. En todos los casos el esqueleto responde fracturandose en sitios constantes, por delante y por detrds, verdaderos puntos débiles o lineas de menor resistencia del anillo pél- Vico. Estos son: en la parte anterior, el contorno del aguje- ro obturador, es decir la rama horizontal del pubis, por arri- ba, y Ia rama isquiopubiana por abajo; hagamos notar que sd encuentran en la prolongacién uno de otro. Secundaria- mente la sinfisis ptibica. En la parte posterior la sinfisis sacroiliaca y a, log Ja- dos de ‘ella las aletas sacras y la linea de log agujeros sacros por dentro, y por fuera la porcién yuxtaarticular del ilfaco, en una Tinea que va della espina iliaca posterosuperior a la escotadura cidtica mayor, Bien conocidos estos puntos, podemos comprender el mecanismo de produccién de estas fracturas. Las presiones dirigidas en sentido anteroposterior so- bre la pelvis apoyada contra un plano de resistencia por su porcién sacra, obran, primero, disminuyendo el didmetro au- teroposterior y fracturando el pubis en su linea, de menor re sistencia, es decir en el contorno del agujero obturador. La fuerza contintia actuando, despla 1 iliacos hacia afuera y desde este momento comienza, a obra sobre la par- te posterior del hacinete; los Higamentos anteriores de la ar- ticulacién sacroilfaca son puestos en fuerte tensidn, si eeden y se arrancan, se completa la lesién pélvica con una didstasis © disyuncién sacroiliaca. Si los ligamentos resisten la accién de la fuerza vul- nerante, arrancan la aleta sacra o la porcién de este huesoee limitada, hacia adentro, por los agujeros sacros. Esta es la fractura por arrancamiento de Voillemier. Las presiones posteroanteriores que encuentran a da pelvis apoyada, en un plano resistente, por el pubis, actian en la misma forma, comenzando por el sacro al que fracturan en sus puntos débiles y siguiendo Inego por los ilfacos a los que rechazan. hacia afuera, hasta determinar la fractura en. Ja linea anterior de menor resistencia. Cuando la, pelvis no esta sostenida por ningtn plano y el traumatismo acttia por su cara posterior, el sacro im- pulsado hacia adelante fractura el pubis en los puntos co- nocidos, después de haber sutrido, ¢l mismo, fracturas di- rectas. Las presiones transversales tienden a disminuir el did- metro horizontal y a aumentar el anteroposterior, es decir, a rectificar la vurvadura del bacinete. Dado este caso, el pu- pis es el primero en ceder y se fractura en su linea debil; e ta fragmento iliaco privado de su apoyo anterior es proyec- tado‘hacia la cavidad pélvica, pasando por detras de la ca- ra posterior de la sinfisis, de este modo, los ligamentos sa- croiliacos posteriores fuertemente tensos arrancan la poreién correspondiente del ilion, este conjunto de lesiones es el que se designa con el nombre de doble fractura vertical de Mal- gaigne. Después de producida la lesién pitbica, el ilion acciona- Jdo por Ia fuerza vulnerante puede aplastar el ala del sacro determinando la lesién Hamada fractura de ala del sacro por aplastamiento de Voillemier. Por lo que se refiere a las presiones diagonales, exee- mos que raras veces se reunen las condiciones que hacen ac- tuar las fuerzas vulnevantes segtin los dimetros oblicuos de la pelvis. Las presiones verticales obvan sobre el bacinete cuan- do el sujeto cac sobre los isquiones, los cuales son violenta-peep gua mente empujados hacia arriba; el resto del cuerpo, vertical- Mente colocado, hace las veces de resistencia. De esta mane- xa se produce la ruptura del pubis en su porcién que xodea al agujero obturador y desde este momento, desplazades ha- cia arriba el iliaco y el isquion, actrian por ynedio de los liga- mentos sacroilfacos sobre el sacro, que se rompe por arranca- miiento siguiendo la linea débil de los agujeros ‘del mismo modo que se rompe la linea perforada de los sellos de co- rreos”’. Esta ies la fractura vertical del sacro de. Voillemier. Feré piensa que la fuerza actia mas bien de arriba ha- cia abajo, que los isquiones apoyados en el suelo, servirian de puntos de resistencia y que la potencia estaria representada por el peso del cuerpo gravitando sobre el sacro, el cual se hundiria por su parte media ala manera de una cutia, frae- turdindose por la linea de sus agujeros ¥ en segundo lugar se produciria la fractura anterior ptibica, por estallido de den- tro hacia afuera, siempre en el marco del agujero obturador. Anatomia patolégica Estas lesiones fracturarias de la pelvis pueden ser uni o bilaterales. Se comprende facilmente que el desplaza- miento de los fragmentos al nivel del‘agujero obturador, de- termine alguna lesién en el nervio del mismo nombre y expli- que de esta manera la causa de la neuralgia consecutiva a un traumatismo de pelvis. En nuestro enfermo No. 4 hemos ob- servado este sintoma producido no por la doble fractura ver- tical, sino por la del cotilo y que cedié répidamente a la exten- sién continua a lesién neryiosa antedicha, tiene toda uia gama de intensidad que seguramente no llega a la seccién porque re- trocede con el tratamiento; alguna vez se ha debido, segtin in- dican algunos autores, a la tensién que sufria el nervio por efecto del levantamicuto producido por la cabeza hundida en el {cotilopale Cuando se ha producido una doble fractura vertical bi- lateral, el fragmento pubico, sinfisario y yuxtasinfisario, re- chazado hacia atrés amenaza a la vejiga aunque esta no es- té en estado de plenitud; nuestro enfermo No. 5 que fué co- gido entre dos vagones dé ferrocarril sufrié esta cuddruple fractura, vertical de Malgaigne; presentaba la sinfisis pubica completamente libre, tanto que podia ser desplazada hacia atras; cuando eateterizamos al herido, recogimos sangre «a- si pura de la vejiga, ademas presentaba la sintomatologia com- pleta de un derrame libre en el abdomen, producido segura mente, por el vaciamiento de orina a, consecuencia del esta- Nido de Ja vejiga por la‘accion del pubis violentamente re- chazado hacia atras en el momento del accidente. Caso igual, aunque sin estallido de vejiga, ni derrame libre en el abdo- men observamos en nuestro enfermo No. 6 que ademas tenia otras lesiones; ambos fallecieron a las poeas horas de haber ingresado al servicio hospitalario. Otra lesion visceral que producen estas fracturas es la ruptura de la firetra en su porcién membranosa o primera parte de la esponjosa por accidn de la aponeurosis perineal, desplazada por el traumatismo que tracciona al conducto, por la aceién de ma esquirla que lo hiere dixectamente, por la separacion de los fragmentos éseos, por la disyuncién mo- mentanea de la sinfisis pubiea, o por las luxaciones de ella. Nuestro enfermo No. 10 sufrid esta lesién que se traté por la uretrorrafia. Otro de nuestros casos, el No. 8 sufrié segura- mente solo wma comprensién de la uretra o una paresia vesi- cal refleja, pues el cateterismo resulté dificil, no se produjo miccién esponténea desde el momento del accidente, pero en cuanto hicimos la extensién continua bilateral, pudo emitir la orina sin necesitar mas sondaje. Las infiltraciones urinosas son constantes cuando hay ruptura de la uretra; aleanzan a veces dimensiones cons derables, pueden ocupar el periné, los muslos, la pared ab- dominal anterior y aun la posterior y llegan hasta ser tribu- tarias de las incisiones de drenaje en los puntos declives.OR Sintomatologia El choe acompafia a casi todos los lesionados de pelvis. El dolor es constante particularmente en los sitios predilec- tos de las fracturas, estos puntos dolorosos son: la rama hori- zontal del pubis, el isquion y la sinfisis sacroiliaca con sus porciones yuxtaarticulares interna y externa. La impotencia funcional es‘la regla en las fracturas del anillo, no asi en las aisladas, particularmente cuando afec-. tan pequefios fragmentos de los huesos como son las espinas. Sin embargo la literatura cita casos de enfermos que pudie- ron ir con sus pies al servicio hospitalario y aun saltar tenien- do una cuddruple fractura vertical de Malgaine. Los equimosis, extensos, ocupan las regiones gliitea, perineal, escrotal ¢ inguinal. El miembro inferior del lado correspondiente a la frac- tura se coloca ‘en semiflexién o en extension, pero siempre con rotacion externa y a veces aparentemenite acortado, por ascen- so del fragmento iliaco, lo que se comprueba por la aproxima cién de la espina ilfaca, anterosuperior al ombligo o al apén- dice xifoides: ‘esto nos sirve para diferenciar nuestr, nes con las fractur con rotacién ex 8 lesio- del cuello del fémur que se presentan ma y en las que hay acortamiento a pesar de estar las dos espinas en el mismo plano horizontal. La me- dicién cuidadosa deberd aportar datos que nos serdn titiles pa- ra el diagnéstico, siempre que la hagamos tendiendo una cin- ta métriea de la‘espina iliaca al maléolo, después de haber co- locado la pelvis con sus puntos de referencia a la misma al- tura aK La crepitacién osea y la movilidad anormal son signos patognomonicos de las fracturas aisladas y se buscan to- mando separadamente las tuberosidades isquiticas, las espi- nas ilfacas' anterosuperiores y las erestas entreilos dedos y mo-ae vilizéndolas. Esta maniobra nos proporeiona, ambos. signos simulténeamente. La presién concéntrica de las crestas, como para apro- Ximarlas a la linea media, determina dolor en los puntos don- de se producen las fracturas; este es el signo de Verneuil que si no es claramente positivo, podemos completarlo con In ma- niobra inversa que consiste en apeyar los talones de las ma- nos sobre la parte anterior de ambas crestas ilfacas v ejercer presién de dentro hacia afuera. E] signo de Gosselin es importante de buscarse, prac- ticando ef siguiente procedimiento: se toma el musio con am- bas manos vy se lo Heva hacia afuera, en abduecién: si es po- sitivo, determinara dolor agudo en los puntos o Hineas de fractura, ya conocidos, ‘debido a la separ mentos pibicos ¥ a la apr cién de los fi macidn de los posteriores. E] tacto rectal, o el vaginal en las mujeres, permite la exploracién de la cavidad pelviana y nos hace apreciar los puntos dolorosos, cuando hay fractiraso wna tumoracion anormal cuando hay lesidn del cotilo y penetracién de la ¢ beza femoral en la pelvis. El dolor en la cava interna de la rodilla y del muslo, constituye un dato itil para completar nuestro diagnéstico, ques nos indiea que hay compromiso del nervio obturador, ya sea en su trayecto intrapélvico o a su sali¢ to subpubiano, a por el condue. Los signos que afectan al aparato urinario deben ser interpretados en todo su valor porque decidirén nuestra con dueta terapéutica. La retencién de orina puede ser producida en ausen- cia de toda lesion anatémica y deberse, exclusivamente, a ua paresia vesical refleja o a una compresi6n de la wretra como Supusimos que ocurria en nuestro enfermo No, 8. La hematuri , que se observa en a clase de acci-dentados, nos hace pensar en wna lesion uretral o yesical. El cateterismo cuidadosamente practicado ilustraré nuestro evi- terio. La sonda recorre el conducto sin kropiexos y Tega a la vejiga de donde recoge orina sanguinolenta: se trata segura- mente de una lesién vesical como ocurria en nuestros casos Nimeros 5 y 6. Si el cateterismo resulta imposible, coexis- tiendo con uretrorragia e infiltracién wrinosa de las regiones: yecinas, estamos en presencia de una fractura de pelvis con ruptura de la uretra como en nuestro caso No. 10, Habiamos mencionado de paso, y aqui repetimos con mas detalle que hemos observado un sintoma velacionade con el aparato genital masculino, cual es la semiereccion del pe- ne, que se presenté en algunos de nuestros enfermos y que en uno de ellos Ileg6 a aleanzar un grado tal, que determina- ba poluciones nocturnas tan frecuentes que nos obligaron a administrarle bromuro de alcanfor, para calmar sv hiperex- citabilidad genésiea. A que se debe atribuir este sintoma? No podemos ha- cer afirmaciones categéricas, tmicamente proponemos que se Jo siga estudiando a fin de llegar a un resultado cientifico sa- tisfactorio. La ereccién del pene es debida al actimulo de sangre, bajo cierta tension, en las mallas de su tejido cayernoso; es ta regida esta funcién por un centro nervioso medular, si tuado en la porcién lumbar del neuroeje, que acttia por in- termedio del neryio dorsal del pene y accesoriamente dei pe- zineal superficial, ramos ambos, del pudendo interno que a su vez es colateral del plexo sacro. Ademas interviene en es ta ‘funcién de ereccién, el plexo hipogdstrico del simpatico que envia sus filetes nerviosos, adheridos a la tinica super- ficial de las arterias, hasta los!érganos eréctiles. Ta semiereccion del pene es un signo que se presenta atin en ausencia de lesiones que actiien mecanicamente, sobre ura, parte del aparato genital; puede ser debido aisiadamen- te a accién vascular o nervicsa o a la asociacién de ambas.“EyoSNe Las maniobras de exAmen del enfermo y atin las ma- nipulaciones que, con este motivo, se practican sobre el pene no hacen cesar la semiereccién que mas bien desaparece es- ponténeamente después de dos o tres dias, acaso por Ja accion del tratamiento dirigido a curar la lesién fracturaria. Diagn6stico Debemos hacerlo; en primer lugar, con la contusion simple de la cadera por exclusion; cuando después de haber hecho un exémen cuidadoso, metédico y detallado del anillo pelyiano, no encontremos ningiin signo positive en favor de alguna lesién, fractura o luxacién, y teniendo en cuenta el antecedente traumatico, concluiremos en este diagnéstico. Es una lesién que se presenta excepcionalmente y que cede con rapidé7 al reposo. La luxacién de la articulacién coxofemorai se recono- ce por la posicién caracteristica que toma el miembro, que es constante para los diferentes tipos o variedades que presen- ta esta lesion y principalmente por la localizacisu anormal de la cabeza femoral, que se coloca en la region gititea para las luxaciones posteriores y en la pubiana para las anteriores. Nos ayudaremos ademas, para excluir este diagudsticc, de la comprobacién de las lineas de Roser Nelaton y Schoema- ker y del triéngulo de Bryant. Cuando la luxacién posterior se complica con fractu- ra de la ceja cotiloidea, la reduccién de la cabeza se realiza facilmente, pero no se contiene. Si se siente erepitacién osea. en el momento de maniobrar sobre el muslo con objeto de re- poner la cabeza en su sitio dehemos pensar en esta compli- eacion. Las lesiones que hay que descartar con especial cui- dado son las fracturas del cuello femoral, que se presentan fen los grandes traumatismos en los que es sumamente difi- cil recoger datos sobre la posiciéri que tenia el accidentado= oe en el momento del siniestro, cireunstancias en que se produ- 0, ete., que cuando se obtienen nos hacen prejuzgar ya, en una determinada clase de lesion. ‘La impotencia funcional es mis completa en las fracturas del cuello femoral, salvo en las cervicotrocantéreas en las que el enfermo puede Heyar a cabo movimientos activos, casi en toda su amplitud. En tal caso la disminucion o desaparicién de la eminencia que forma el tro- cAnter en la parte lateral de la cadera y el ensanchamiento de su cara superficial nos servirén ‘para eliminar ese diag- ndstico La medicién de ambos miembros, teniendo las espi- nas ilfacas anteriosuperiores en el mismo plano horizontal. descarta la posibilidad de un acortamiento real. Esta manio- bra se completa, apreciando las relaciones reciprocas que guardan las diferentes partes de la pelvis. entre si; para es- to nos valdremos de la linea de Nelaton Roser, de Schuema- ker y del tridngulo de Bryant. Para trazar la linea de Rosor Nelatén colocamos el muslo flexionado en dngulo recto sobre la pelvis y unimos, con uda de un hilo, la espina iliaca anterosuperior con la parte més saliente de la tuberosidad isquidtiea dal mismo lado Normalnente el vértice del trocanter mayor, roza esta linea sin excederla hacia arriba. Prolongando hacia adelante, adentro y arriba la Mea que une el vértice del trocanter mayor con la espina iliaca an- terosuperior obtenemos la de Schuemaker que en estado nor- mal ‘pasa por el ombligo o por encima de él. El triangulo de Bryant esta formado por wa perpen- dicular que baja de la espina iliaca anterosuperior al plano de la cama; una segunda linea que partiendo de la misma re- ferencia osea pasa tangencialmente al vértice del trocanter mayor. El tercer lado esta representado'por el trazo que wne este vértice con la perpendicular y nos proporciona numérica- inente, por eomparacién con el lado sano, la elevacién de trocénter.==830. 23 Se comprende que cuando una lesién ha afectado a to- do un semianillo pelviano, como ser una doble fractura ver- tical de Malgaigne, las relaciones de los diferentes puntos de referencia entre si, no habran sufrido modificacion alguna; en cambio estarén muy alterados tratandose de fracturas de cuello o de luxaciones coxofemorales. En ambas lesiones el trocAnter sobrepasa la linea de Roser Nelaton y el triangulo de Bryant ha sufrido un gran acortamiento de su lado com- prendido entre la perpendicular de Ja espina y el yertice trocantereo. La tumoracién inguinal dolorosa por fuera de los va- sos femorales o signo de Laugier jamfs se presenta en las fracturas de las pelvis. Algunos autores citan un signo que consiste en apre- ciar la localizacién de los equimosis con relacién al ligamen- to de Faloppio. Los que estan colocados por encima de él, covresponderian a fracturas pibicas v los que estén por de- bajo a fracturas femorales La semicreceion del pene casi no se observa en las del cucllo femoral. La radiograffa nos da la certeza de la fractura y nos indica la variedad a que pertenece. Jamas debemos prescin- dir de clla, aunque Ie exploracién eliniea bien conducida ya nos permite asegurar la lesion fracturari 3 Pronéstico En general es benigno para las fracturas aisladas, lo mismo que para las del cinturén pélvico que no van acompafiadas de complicaciones yiscerales. En cambio es sombrio en los accidentados que presentan estallidos de la vejiga, grandes infiltraciones urinosas, choc intenso y pro- Jongado que puede arrebatar al herido en las primeras horas. La vuptura de la uretra, cuando ‘no esta asociada aSot otras lesiones del aparato urinario no ensombrece el pronés- tico inmediato, pero la cicatrizacién de este conducto, por contacto de sus cabos seccionados, determina la formacién de .estrecheces fibrosas tributarias de la uretrotomfa ‘interna. . Hl] prondéstico lejano de los fracturados de pelvis no es del todo halagiiefio, porque puede -demorar excesivamente la consolidacién 0 no producirse sino un callo fibro: 9, Cuyas in- flexiones secundarias, debidas a la presién que ejerce el cuer- po contrarrestada por la resistencia, de los miembros inferio- res por intermedio del femur, determinarén deformaciones pélvicas, acortamiento de los miembros y trastornos consi- guientes de la bipedestacién y la marcha. De estas'razones se deriva la indieacion de prolongar el mayor tiempo que se pue da la inmovilizaciGn, cosa que en nuestro medio ha resultado de todo punto imposible, por las exigencias del enfiermo y sus familiares que suponian perfecta y definitiva fa curacién cuando habian desaparecido los dolores y juzgaban wna medi- da atentatoria a sus intereses el prolongarles el tratamiento mas allé’de los 30 dias. En casi todos nuestros enfermos ha habido que ceder a esa presién y darles de alta precozmente con la indicacién de prolongar el reposo en su casa; si noso- tros no tomabamos esta medida era el ‘mismo enfermo que por si y ‘ante si resolvia abandonar el servicio y fugaba aprove- chando cualquier contingencia. El callo 6seo formado, si Hega a ser exuberante, pue- de determinar la ‘compresién de la vejiga, de la uretra, del recto, de los nervios obturadores y del plexo sacro, dando una sintomatologia que solo podrd ctiquetarse si se tiene cono- cimiento del antecedente traumatico. Complicaciones Hemos citado ya las que se vefieven al aparato urina- rio desde la simple retencién de‘orina por paresia vesical hasta los estallidos We la vejiga y las rupturas uretrales cones s secundarias a la Jas infiltraciones constcutivas, estrechee cicatrizacion de dicho condueto ete. Ccmplicaciones de orden nervioso son las paraplejias, en las fracturas del sacro y las neuralgias rebeldes cidticas WU obturatrices. 7 Por lo que se refiere al esqueleto mismo la falta o el re- tardo ‘de congolidacion con sus deformidades y trastornos ul- teriores . Estrecheces rectales por antiguas fracturas aisladas cro consolidadas mediante calle voluminoso . del s Tratamiento Hay que comenzar por estimular al enfermo para que salga del estado de choc en que’se encuentra; calentarlo por que esté‘hipotérmico, colocarlo con la cabeza baja, inyectarle suero, adrenalinado si no hay contraindicacién para esta substancia, aceite aleanforado, cafeina, eter, hacerle un ven- daje de las extremidades para aumentar la masa _circulante, transfusion sanguinea si ha tenido hemorragia copiosa, cte. En seguida nuestra conducta se subordinara a la pre- sencia o ausencia de complicaciones urinerias. Los grandes traumatismos que han determinado esta- llido de la vejiga con derramamiento de orina en el ‘perito- neo, provocan tal estado de choc que el enfermo muere a las pocas horas sin haber podido salir de él, a pesar del tratamien- to respectivo, Cuando hay ruptura uretral ¢ infiltracién urinosa hay que practicar inmediatamente la uretrotomia externa segui- da uretrorrafia sobre ta sonda que se deja a permanencia hasta conseguir la cicatr 6 En un eran niimero de casos ha de ser imposible hallar cl cabo posterior de la uretra y entonces preferivemos ‘reeu-ap a rir al cateterismo retrégrado, previa talla vesical, y Inego de encontrados ambos cabos procederemos a la uretrorratia sobre una sonda. Algunos cirujanos siguen este procedimiento: en el pri- mer tiempo practican una uretrostomia perineal y en el se- gundo una autopiastia sobre sonda. Los cuidados consecutivos a todas estas intervenciones sobre las vias urinarias, no requieren de indicacién especial en los fracturados de pelvis, a partie de'las que se prescribe en los casos similares. 'Tratada ia lesion uretral debemos proceder a Henar las indicaciones que requieven las Tracturas de la pelvis que han interrumpido la continuidad del.anillo. Practicaremos la in- movilizacién en una goticra de Bonnet, procurando la me- jor reduecién de los desplazamientos. Nosotros hemos recu- rrido a la extensién continua en todos nuestros enfermos, wni- lateral en el mayor ntimero de los easos y hemos utilizado al- mohadillas de arena para procurar la reduecién de tos frag- mentos sacros 0 ilfacos en el sentido anteroposterior. Mas adelante hemos referido nuestros casos de f ras aisladas de la pely To pévico en conjunto actu- ¥ ahora lo hacemos con las del ani- Observacion No. 5.—Servicio del Dr. Valentin Gomez ecién clinica quirtirgica, enfermo Federico Santalla, ferro- viario, iIndigena de 25 afios de edad, soltero, natural de Gua- qui. Entr6 el 15 de mayo a horas 12 y fallecié el mismo dia a horas 14. Estado general: malo. EJ] enfermo trabajaba en la empresa Peruvian de ferro- carriles; en cireunstancias de preparar un convoy y cuando se disponia a tomar el soporte de un carro para engancharlo a otro, fué cogido de atraés adelante entre los tallos macho y hembra de los dos vagones que estahan cargados al maximo y de los que cl segundo fué impulsado con violencia por la loco-Poa motora; ingresa al servicio en gravisimo estado de choc en momentos en que se terminaba la clase de Clinica Quirtirgi- ra; sé procede a examinarlo y se comprueba la existencia de una cuddruple fractura vertical de la pelvis de Malgaigne, con hundimiento de la sinfisis pibica, gran infiltracién uri- nosa del periné y los muslos, derrame de orina en la cavidad abdominal. Se cateteriza al enfermo con relativa facilidad y se recoge sangre casi pura de la vejiga cuya area no estaba ni un poco aumentada. La matidex que se obtenia, por la percu- sién del abdomen era curva, de concavidad superior y des- plazable con los movimientos del enfermo, correspondiendo, por consiguiente, a un derrame'libre. Se hace el tratamiento del choc pero el enfermo fallece a horas 14. Observacién No. 6.—Servicio del Dr.’Valentin Gémez. —Seecin Clinica Quirtirgica—Enfermo Pastor LizArraga, de 44 afios, soltero, natural de Totora—Fecha de entrada 12 de mayo, Fallecié el'13 de mayo. Enviado por el interno de servicio a horas 19.—Diagnoéstico: cuadruple fractura ver- tical de'Malgaine, fractura del craneo, fractura ‘costal. Antecedentes personales: antiguo alienado, no'se conoce el diagnéstico de su psicopatia. Estado general: Pésimo. Viajaba Lizarraga de Yungas a esta’ ciudad en un ca- amién al ‘paso del cual cedié el terreno y el carro se precipité en un barranco db unos 40 metros de profundidad segin el cAleulé de los testigos oculares. ‘Todos los pasajeros con ex- cepcién ‘del chofer y nuestro enfermo murieron; es conduei- do al servicio en gravisimo estado de choc a horas 19, tiene lias pupilas dilatadas, ‘el pulso pequefio latiendo a 50 por minuto Al acostarlo notamos crepitacién osea en el pubis; examinamos la pelvis y comprobamos una eusdruple frac- tura vertical de Malgaigne con hundimiento de la sinfisis en Ja cavidad abdominal. No hacemos mencién de las otras le- siones que presentaba, a pesar de la gravedad que tenian por- que no interesan a nuestro estudio.Practicamos el cateterismo vesical con relativa facili- dad y recogemos una buena cantidad de sangre. Se hace el tratamiento contra el choc pero el enfermo fallece a las 4 de la mafiana del dia 13 de mayo, Como se ve por las historias clinicas. estos enfermos permanecieron en el servicio muy pocas horas, dos el caso niimero cinco y nueve el segundo a pesar de tener otras le- siones mas, que agravaban su estado; esto nos hace meditar sobre la gravedad que acarrean consigo las fracturas bilate- ules de pelvis o cuddruples fracturas verticales de Malgaigne. Observacién No. 7.—Servicio del Dr. Valentin Gon _s—Seccién clinica quirtrgica—Enfermo Felipe Zambrana de'2+ afios de edad, soltero, natural de Cochabamba, ocupa- iin sirviente.—Fecha de entrada, 14 de abril, alta 12 de ju- nio, Diagnéstico: fractura de pelvis con disyuncién de la arti- eulacién sacroiliaca en el semianillo derecho. Es hombre de buena constitucién organiza; su pasado patolégico no tiene amportancia. Estado general regular Cuando viajaba en un camién fué despedido violenta- mente de él, sufriendo un serio traumatismo que le privé del conocimiento. Es trasladado al servicio hospitalario donde se le diagnostica fractura de la pelvis y disyuncion de la articu- laci6n sacroiliaca que son confirmadas por la radiografia; ala palpacién la saliente osea que se nota detras es lisa y sin inre- gularidades por lo que se piensa en la disymeién; presenta ademas una ereecién casi completa del pene desde el primer, dia, tanto que llegd a tener sucesivas ‘poluciones noctummas, que nos hicieron administrarle bromuro de aleanfor para se- dar su excitacién :genital. La aplicamos wn aparato de extensién continua bilate- ral y una almohadilla resistente es colocada detras para re- ducir la desigualdad ‘de la saliente osca del ilfaco, lo cual has ta cl final del tratamiento no se pudo'conseguir en forma completa, pues, en cuanto cesaba la traccidn el enfermo no-a abr taba el aumento de esa prominencia, fendmeno que pudimos comprobar (por la palpacién. Quisimos prolongar el tratamiento pero, aburrido ‘el enfermo, abandoné la eama el + de junio; caminaba con mu- letas Iuego dejé una de ellas y la substituyd con un baston ; eb este Tote presentaba todavia una claudicacién del miembro inferior, debida seguramente a la falta de reduecion de la hixacién samoiliaca. El 12 de junio es dado de alta a peticion de*su familia. Obs acién No. 8.__Servicio del Dr. Valentin Gomez. —Sevcién Cliniea Quirtirgica. Enfermo Leandro Sacaca, in- digena de 33 afios de edad, casado, natural de Puerto Acosta, ocupacién minero. Fécha de entrada 3 de octubre, alta 31 de octubre. Diagnéstico: cuddruple fractura vertical de la pel- vis. Estado general malo. Dia antes de su ingreso al servicio verfa’de Achachica- la a La Paz y aprovechando del paso de um camién quiso su bir a él por la parte posterior pero como el vehiculo no disn muyera su velocidad, Saeaca sufrié una caida violenta, posi- blemente sentado, pues no reeuerda nada debido’ a que per- dié el conocimiento por efecto del accidente. Llegado al servicio se comprueba en la pelvis una end- druple fractura vertical de Malgaigne de modo que la sinfisis pitbica, por una parte, y el sacro con el reborde articular del jliaco, por otta, estaban independizados del cinturdn oseo pel- viano, habia ademas'semiereecion del pene. La miccién era, hasta ese momento, imposible; el area de la vejiga estaba no- tablemente aumentada. Con una sonda flexible iniciamos el cateterismo, después de alguna dificultad ilegamos a la veji- ga y comprobamos que no'hay hematuria por lo cual exclui- mos la posibilidad de lesiones vesicales y ceeiteles pelcioee de junio le colocamos tin aparato de extension continua bila- teral que facilité e hizo posible la miceién esponténea inme- diatamente: esto nos indujo a pensar que'la retencién urina.ST via era debida exclusiyamente a la compresién de la wretra por el fragmento pabico, privado de sus relaciones de conti- nitidad y ligeramente desplazado hacia abajo de modo que no Hlegé a producix ruptura de ese conducto. La evolucién no tuvo ningtin incidente; cansado el en- fermo de ‘su posicion en dectibito dorsal se hizo suprimir la extension continua el 30 de octubre y al dia siguiente aban- doné el servicio oexpando tin automévil porque le eva muy di- ficil caminar. Queremos hacer notar que el tratamiento de este en- fermo’solo duré 26 dias, pero no porque se hubiese restable- cido completamente en tan corto plazo, sino por las exigen- cias de la familia que desde los primeros dias de la hospitali- zacion del enfermo y en vista de su visible mejorfa, suplica- ba se le suprimiera la extension continua y se le diera de al- ta; de tal modo que, en este caso, constituyé todo un éxito halagador haberle hecho permanecer en tratamiento durante ese lapso de tiempo. Observacién No, 9. — ervicio del Dr. Valentin G6- mez.— Seccién Clinica Quirtr Enfermo Tomas Roque, indigena de 50 atios de edad, viudo, natural de Santiago de Huata, ocupacién labrador. Fecha de entrada: 27 de marzo, de salida 22 de mayo. Diagndstico: doble fractura vertical dela pelvis de Malgaigne. Estado general, regular. Dada la pobreza'mental del enfermo no pudimos obte- ner ningtin'antecedente sobre las circunstancias y la forma. ¢o- mo se produjo el trumatismo a pesar de'que se expresaba en aymara, dialecto que conocemos en parte. Clinicamente hicimos el diagindstico de la lesién pel- viana que fué confirmada por la radiografia; no presentaba ningtm sintoma que nos hiciese sospechar una lesion uretral, que por otra parte, se observa casi exclusivamente en las cuddruples fractnras verticales; la semiereccién del pene tampoco se hacia presente, debido posiblemente, a que por stSole edad nuestro enfermo se encontraba en el perfodo de deeli- nacién o abolicién absoluta de sus funciones genitales, pues a pesar de que en su papeleta de ingreso fignraba con 50 afios, seguros estamos que tenia varios mas. Se le hizo extensién continua unilateral, en el Jado iz- quierdo que era él lesionado, pero tampoco pudimis prolon- garlo todo cl tiempo necesario porque corriamos el riesg6 de provocarle congestiones, viscerales hipostaticas si seguiamos esta conducta. La marcha, después del periodo de tratamiento, le pro- duefa dolores no obstante que se ayndaba con un par de mule- tas. Fué dado de alta el 20'de mayo en regulares condiciones. Ohservacién No. 10.—Servicio del Dr. Valentin Gémez, Seccién Cliniea Quirargica. Enfermo Celso Avalos, de 16 afios de edad, natural de Sorata, oeupacién ayudante de albafiil. Fecha de entrada 17 de mayo, de alta 6 de agosto. Diagnds- tico: fractura de la pelvis con ruptura de le, uretra. “Estado general, malo. Dos dias’ antes de su ingreso al Hospital, encontréba- e trabajando ’como pen en la niyelacién de un terreno, cuando sufrié un grave aplastamiento por el derrumbe de un monticulo a causa de dicho derrumbe quedé sepultado, Fué extraido de alli en ‘alarmante estado de choc segtin nos infor- ma la madre de nuestro enfermito, luego trasladado a esta ciudad e internado en el servicio que atendiamos. Acusaba dolores agudisimos de localizacién pelviana esponténeos y exacerbados por los movimientos; téngase en cuenta que sobre la plataforma de un camién tuvo que hacer un largo viaje sometido al sacudimiento ‘constante de un ye- hiculo con pésima suspensién para el transporte de heridos. El area de la vejiga se elevaba hasta el nivel del ombligo, habia tenido uretrorragia y atm en el momento de practicar- Je‘el exAmen clinico encontramos e] meato con sangre, presen- taba ademés equimosis en los pliegues inguinales, inf iltracionPE 4gg eS urinosa del periné y del tereio superior de la cara interna de jos muslos. Puntos dolorosos en las lineas de fractura'de la pelvis positivos, signo de Verneuil igualmente, el signo de Gosselin (abduccidén del muslo) que tuvimos que practicarlo para el examen y luego para la intervencién, lo era también. Se intenta cateterizar la vejiga pero'la sonda es deteni- da en la uretra por lo que en el servicio de'guardia se resuel- ve operatle inmediatamente y en la intervencidn se le prac- tica una talla vesieal y dos incisiones para drenar la infiltra- cién urinosa. El dia 3 de julio es reoperado en nuestro servicio'con objeto de hacerle una uretrorrafia; con la incision perineal no se’pueden hallar los eabos del econdueto por lo que se recu- tre al cateterismo retrégrado el cual descubre la porcién de uretra situada detras de la linea de seccién; se hace la suiura del conducto sobre una sonda, que xe deja a permanencia, la herida supura pero al cabo de um tiempo cicatriza por segun- da intencion.—Este enfermo se beneficié del reposo que le exigia la intervencién a que fué sometido porque asi daba oportunidad a ‘que la consolidacién osea se realizase en me- jor forma. El] enfermo es dado de alta el 6 de agosto.aan Aes Conclusiones Primera—tLas fracturas de pelvis se presentan mucho mis a menudo en el hombre que en la mujer. Segunda—Su frecuencia en nuestro medio es grande por los graves accidentes mineros y de trafico. Tercera.— Requieven de un extent clinico cuidadoso com- pletado siempre con a radiogratia. Cuarta— Las lesiones uretrovesicales de las cuddruples fractura son casi exclusive s de Malgaige. Quinta.— Es necesario prolongar ‘el tratamiento de las fraeturas de pelvis todo lo mas que se pueda a fin de evitar las secuelas que dejan Serta — La extensidn continua, método de tratamiento, de- be ser bilateral.Oe Ey rae wr —A— x Bibliografia Testut.—Anatomia Humana. TH. Hedon.—Compendio de Fisiologia. E. Forgue.—Manual de Patologia Externa. Félix Lejavs— Exploracién Clinica y Diagnéstico Quirtirg Begouin, Bourgeois, Duval ete— Tratado de Patolo- gia Quinirgicge Aprobacién Al Sefior Rector de Ja Univesidad Mayor de «San Andrés» Pide dictamen de las tesis que presenta, Edmundo Arifies Zapata, ex-alummo de la Facultad de Medicina, ante usted res- petuosamente digo: que habiendo Menado Jos requisitos. universitarios, como se ‘acredita por los documentos que acompaii me encuentro en condiclones de dar ‘exdimen de tesis, por lo que solicito se sirva disponer In formacién del tribunal respectivo para que dictalmine sobre 1a validéz de mi tesis denominada «Fractn- turas de Pelvis» que presento para optar el titulo de Médico Cirujano. Sera Justicia, La Paz, 25 de marzo de 1938, BE, Aritex Zapata, a 25 de marzo dg 1938, Pase en informe al Sefior Decano de la Facultad de Medicina, P, 0. del Sefor Rector, ©, Sanjinés, Secretario General del Rectorado. ‘8 26 de marzo del1938. Pase Ia presente tesis denominada «Fracturas de Pelvis» pre- Sentada por ol ex-alumno Arifiez Zapata, aspirante al titulo de Médigo Cirujano & Ia consideracién de Ios Seftores catedraticos Drs, Valentin Gomez y Enrique Hertzog, para que se sirvan dietaminar sobre su valider elevando el respective informe, ' E, Berrios, ‘ Decano,SS ae La Paz, 1), de abril de 1988, HI suserito informa: que ha examinado el trabajo presentado por el sefior Edmundo Arifez, ex-alumno de Ia Facultad, titulado «Fracturas de Pel- vis» y lo considera conio una valiosa e importante monografia velacionada con esta clase de fracturas, tan frecuentes como poco conocidas son en nuestro ime- “io. Por lo tanto y hallindose dentro de las prescripeiones reglamentarias so- bre Ia materia, opina por su aceptacién y publicacion, Dr. V, Gimez, Conforme con lo ordenado por el seflor Decano informo: Ia tesis Pnesentada por el sefior Hdmundo Arifiez Zapata, para optar el titulo de Médico Cirujano, titulada «Eracturas de Pelvis» merece aceptarse y publicarse, pues honra al autor y a la Facultad (de Medicina de esta ciudad, La Paz, 2 de abril de 1938, Dr, E, Hertzog. a 4 de abril de 1988, Con los anteriores informes elévese al Rectorado para que ordene su publicacion, E. Berrios. a5 de abril de 1938, VISTOS: Ia anterior solicitu , los informes de los catedraticos Doc- tores Valentin Gomez y Enrique Hertzog sobre la Tesis presentada por el sefior Edmundo Arifiez Zapata denominada «Fracturas de Pelvis», informes fayorables SE REUELVE: apruébase Ia tesis para optar 21 Diploma de Doctor en Medici na y Cirugfa, presentada por el seitor Edmundo Arifiez Zapata, debiendo el im- petrante proceder a su impresion. Héctor Ormachea Zalles, Rector de la Universidad, ©. Sanjinés, Seeretaric General del Rectorado.oe ee NOMINA DE CATEDRATICOS. DE LA FACULTAD DE MEDICINA Dr. Enrique Berrios, Decano y Profesor de Clinica Ginecolégica, Dr. Pedro Valdivia, Subdecano y Profesor de Clinica Médica, . Valentin Gémez, Clinica Quirargica . Natalio A.\Aramayo, Clinica Obstétrica. . Gregorio Mendoza Catacora, Clk Dr. Casto Pinilla, Ctinica Semiolégica. Dr. Hrnesto Navarre, Patologia Hxterna Dv. David Ossio, Patologia Interna. Dr, Félix Veintemillas, Otorrinolaringologia y Bacteriologia. Dr. David Capriles, Psiquiatria. y Neuropatologia éstor Salinas A., Pediatria Dr. Leon Arce Castrillo, Tisiologia. Dr. Genaro Mariaca, Terapéutica Dr. Luis Prado Bartiontos, Parasitologia. Dr, Luis Landa Lyon, Oftalmologia, Medicina Legal y Toxicologia. a Urolégica, Dr, Julio Salazar, Enfermedades ‘Tropicales. Dr. Carles Valenzuela, Radiologia y Fisica Médica Dr, Juan Manuel Balcazar, Patologia General e Higiene. Dr. Francisco Cernadas, Fisiologia. Dr, Enrique Hertzog, Anatomia Topegréfica y Medicine| Operatoria. Dr. José Santos Arévalo, Histologia Dr, Luis Nava, Dermatosifilografia. Dr. Guillermo Pacheco R., Anatomia Patolégica. Dr. Florentino Mejia G., Anatomia Descriptiva Dr. Miguel Trojillo de la Barra, Quimica Organica. Dr. Héctor Carvajal, Quimica Biolégica.