SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK DI

LABORATORIUM DI PUSKESMAS SABULAKOA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : FARADILA MAKATITA
Tempat, Tanggal Lahir : AMBON, 10 DESEMBER 2000
Alamat Rumah : SILALE, KEC. NUSANIWE, KOTA. AMBON
Nomor STR : 31 14 521 21-3517440
Masa Berlaku STR : 10-12-2026

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Ahli Teknologi
Laboratorium Medik pada :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Sabulakoa

Alamat : Desa Talumbinga, Kecamatan Landono
Kode Pos : 93872

Demikian Pernyataan ini dibuat sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan

permohonan Surat Izin Pratik Ahli Teknologi Laboratorium Medik di Puskesmas
Sabulakoa.

Ambon, 15 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

FARADILA MAKATITA, A.Md.Kes