LAPORAN RESUME KEPERAWATAN RUANG IGD

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun Oleh:
Achmad Khairun Nurfiqri
NIM.2114901110001
Kelompok 1

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAAWATAN DAN ILMU KESEHAATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2021/2022
 RESUME PADA Ny. L DENGAN KASUS CKD

Nama klien : Ny. E Nomor register : 0-60-85-57

Usia : 44 th Tanggal masuk : 8 April 2022
Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa medis : CKD
Jam masuk : 10.30 wita Tanggal Pengkajian: 08 April 2022, jam: 10.40 Wita

A. Keluhan utama
Klien mengeluhkan sesak nafas

B. Keadaan umum
 Tingkat kesadaran: Composmentis (E4 V5 M6)
 Warna kulit: Tampak pucat

C. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke IGD pada pukul 10.30 wita, dengan keluhan sesak nafas sejak tadi
malam, namun sesak terasa berat saat tadi pagi dan merasakan bengkak pada tangan dan
kaki sejak 5 bulan yang lalu.

D. Riwayat penyakit dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit CKD dan pernah dirawat di RSUD Ulin tahun 2021 dan
belum pernah menjalani cuci darah.

E. Data fokus
 Klien mengeluhkan sesak nafas
 Airway : Jalan napas paten
 Breathing : pergerakan dinding dada simetris, ada retraksi otot dada, takipnea, RR:
28x/m, Spo2: 95% terpasang nasal kanul 3 lpm, kedalaman nafas: dalam.
 Circulation : Irama reguler nadi teraba lemah dengan frekuensi nadi: 95x/menit, akral
teraba dingin, kulit nampak pucat CRT > 3 detik, TD : 156/97 mmHg, S : 36,1 C,
Edem dibagian ektremitas atas dan bawah terdapat edem dengan dilakukan pitting
edem: derajat II kembali > 5 detik BAK: 3x/hari dan keluar sedikit warna putih.
 Disability: GCS :(E4 V5 M6) : Composmentis , Kekuatan otot 5 (Mampu melakukan
gerakan penuh)
F. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal: 08 April 2022, jam: 12.45 Wita
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
HEMATOLOGI
Hemaglobin 4.1 12.0-16.0 g/dl Colorimetric
Lekosit 9,4 4.0-10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 1,50 4.00-5.30 Juta/ul Impedance
Hematokrit 12.9 37.0-47.0 % Analyzer calculates
Trombosit 215 150-450 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 24,4 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 86.0 75.0-96.0 Fl Analyzer calculates
MCH 27,3 28.0-32.0 Pg Analyzer calculates
MCHC 31.8 33.0-37.0 % Analyzer calculates
HITUNG JENIS
Basofil% 0.5 0.0-1.0 %
Eosinofil% 0,5 1.0-3.0 %
Neutrofil% 81.8 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 9,1 20.0-40.0 % Impedance
Monosit% 8.1 2.0-8.0 %
Basofil# 0.05 <1.00 Ribu/ul
Eosinofil# 0.05 <3.00 Rib/ul
Neutrofil# 7.66 2.50-7.00 Ribu/ul Impedance
Limfosit# 0,85 1.25-4.00 Ribu/ul Impedance
Monosit# 0.76 0.30-1.00 Ribu/ul
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 133 <200.00 Mg/dl Hexokinase/G-6-PDH
HATI DAN PANKREAS
Albumin 3.2 3.5-5.2 g/dl BCG
SGOT 12 5-34 U/L NADH(TANPA P-5’-
P)
SGPT 10 0-55 U/L NADH(TANPA P-5’-
P)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

Ginjal
Ureum 387 0-50 Mg/dl UREASE
Kreatinin 26.15 0.57-1.11 Mg/dl Kinetik Alkaline
ELEKTROLIT
Natrium 139 136-145 Meq/L ISE
Kalium 5.2 3.5-5.1 Meq/L ISE
Chlorida 114 98-107 Meq/L ISE

Tanggal: 08 April 2022, Jam: 12.02 wita

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA
GAS DARAH
Suhu 36.0 Celcius
pH 7.122 7.350-740
PCO2 16.3 35.0-45.0 mmHg
TCO2 6.0 22.0-29.- mEq/L
PO2 163 80.0-100.0 mmHg
HCO3 5.4 22.0-26.0 mEq/L
O2 Saturasi 99.0 75-99.0 %
 BE (Base Excess) -24.0 -2.0-3.0 Meq/L

G. Obat- obatan
Obat yang diberikan :
Nama obat Komposisi Golongan Indikasi dan Dosis Cara Jam
obat kontraindikasi pemberian masuk

Omeprazole Omeprazole Antirefluks Indikasi: mengatasi 1x40 IV 10.45

dan antasida gejala maag atau tukak mg Wita
(obat keras) lambung
Kontraindikasi:
hipersensitivitas
Inj. Furosemide diuretik Indikasi: Edema yang 3x 40 IV 10.45
Furosemide 10mg menyertai payah mg wita
jantung, sirosis hati dan
gangguan ginjal.
Kontraindikasi:
Gagal ginjal dengan
anuria, defisiensi
elektrolit, dan
hipersesitive.
Kalitake Ca Antidotum Indikasi: 3x 1 Oral 11.00
polystyrene Untuk mengobati gagal wita
sulfonate 5 ginjal akut dan kronik
gram Kontraindikasi:
Pasien yang memiliki
riwayat penyumbatan
usus, pasien yang
memiliki riwayat
hipersensitife terhadap
Ca polystyrene
sulfonate
D5 Dextrosen Elektrolit Indikasi: 15 tpm IV 10.45
Anhydrate Terapi pengganti cairan wita
5% selama dehidrasi.
Kontraindikasi:
Hipersentive terhadap
glukosa, Stroke
iskemik
H. Analisa Data
No Analisa Data Problem Etiologi
1 DS: Gangguan Pertukaran Gas Ketidakseimbangan
Klien mengatakan sesak nafas sejak tadi (D.0003) ventilasi-perfusi
malam, namun sesak terasa berat saat
tadi pagi dan
DO:
- Takipnea, RR: 28x/m,
- Spo2: 95%
- terpasang nasal kanul 3 lpm,
- kulit nampak pucat
- pH Arteri 7.122
- PCO2 16.3
- HCO3 5.4
- PO2 163
2 Ds: Pola nafas tidak efektif Penurunan energi
Klien mengatakan sesak nafas sejak tadi (D.0005)
malam
Do:
 HB: 4.1 g/dl
 RR: 28x/m, takipnea
 ada retraksi otot dada
 Spo2: 95%
 kedalaman nafas: dalam.
3 Ds: Perfusi perifer tidak efektif Penurunan konsentrasi
(D.0009) hemoglobin
Do:
 TD : 156/97 mmHg
 S : 36,1 C
 Edem dibagian ektremitas atas dan
bawah, pitting edem: derajat II
kembali > 5 detik
 HB: 4.1 g/dl
 Tampak pucat
 Akral dingin
 CRT> 3 detik

I. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi Perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin (D.0009)
2. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Penurunan energi (D.0005)
3. Gangguan Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (D.0003)
 No SDKI SLKI SIKI Rasional Implementasi Evaluasi
1 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi 1. Mengetahui perubahan 10.45 wita 11.05 wita
efektif b.d tindakan keperawatan (1.14569) TTV 1. Memonitor TTV S:
penurunan 1x15 menit diharapkan Observasi 2. Untuk mengetahui (Tekanan darah, nadi
konsentrasi perfusi perifer efektif 1. Monitor TTV lamanya pengisian kapiler perifer) O:
hemoglobin kriteria hasil: 2. Periksa sirkulasi perifer 3. Jika terjadi tanda dan 2. Melakukan pemeriksaan - TD: 148/92 mmHg
(D.0009) 1. Warna kulit membaik 3. Pantau tanda-tanda alergi gejala saat tranfusi segera CRT - N: 90x/m
2. Edema perifer dan gejala syok selama hentikan - Edem anasarka
menurun dan setelah tranfusi 4. untuk memudahkan darah
3. Memantau tanda-tanda
- Pitting edem derajat II: kembali
3. Pengisian kapiler < 3 Terpeutik masuk kedalam tubuh alergi dan gejala syok
>5 detik
detik 4. Lakukan pemasangan 5. Untuk meningkatkan selama dan setelah
- Warna kulit masih pucat
4. Tekanan darah tranfusi darah hemoglobin dalam darah tranfusi
- Akral dingin
membaik Kolaborasi 4. Melakukan pemasangan - S: 36.2 C
5. HB meningkat (>10 5. Kolaborasi tranfusi PRC tranfusi darah - Terpasang infus set dengan
g/dl) 5. Melakukan kolaborasi cairan D5 15 tpm
pemberian tranfusi - Tranfusi belum diberikan (darah
PRC/12 jam belum tersedia)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan (1,3,4)
2 Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi 1. Mengetahui perubahan 10.45 wita 11.05 wita
Efektif b.d keperawatan 1x15 menit (1.01014) frekuensi dan kedalaman 1. Memonitor frekuensi S: Klien mengatakan masih merasa
Penurunan energi diharapkan pola nafasObservasi saat bernafas dan kedalaman nafas sesak nafas masih
efektif dengan kriteria hasil: 1. Monitor Frekuensi, 2. Perubahan saturasi setelah 2. Memonitor Saturasi O:
(D.0005)
1. Sesak nafas kedalaman dan upaya diberikan terapi oksigen Oksigen - RR: 20x/m
menurun nafas 3. Posisi yang membantu 3. Mengatur posisi semi- - Spo2: 98%
2. Frekuensi nafas 2. Monitor Saturasi Oksigen mengurangi sesak fowler - terpasang nasal kanul 3 lpm,
dalam batas normal Terapeutik 4. Untuk membantu 5. Melakukan dokumentasi A : Masalah belum teratasi
12-20) 3. Atur posisi semi-fowler mengurangi sesak dari hasil pemantauan P : Intervensi dilanjutkan
3. Kedalaman nafas 4. Berikan terapi o2 5. Mencatat perubahan dan (1,2,5)
membaik 5. Dokumentasikan hasil hasil sesuai kondisi pasien
pemantauan
3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi 1. Mengetahui perubahan 10.45 wita 11.05 wita
Pertukaran Gas keperawatan 1 x 15 menit (1.01014) frekuensi dan kedalaman 1. Memonitor frekuensi S: Klien mengatakan masih merasa
(D.0003) diharapkan pertukaran gas Observasi saat bernafas dan kedalaman nafas sesak nafas masih
membaik dengan Kriteria 1. Monitor Frekuensi, 2. Perubahan saturasi setelah 2. Memonitor Saturasi O:
Hasil: kedalaman dan upaya diberikan terapi oksigen Oksigen - RR: 15x/m
1. Sesak nafas menurun nafas 3. Mengetahui hasil dari 3. Melakukan pengambilan - Spo2: 98%
2. Kedalaman nafas 2. Monitor Saturasi Oksigen pemeriksaan AGD sampel AGD - terpasang nasal kanul 3 lpm,
 membaik 3. Monitor nilai AGD 4. Mencatat perubahan dan 4. Melakukan dokumentasi - Nampak menarik nafas dalam
3. PCO2 membaik Terapeutik hasil sesuai kondisi pasien dari hasil pemantauan saat bernafas dan akan
4. PO2 membaik 4. Dokumentasikan hasil berbicara
5. pH membaik pemantauan - Asidosis metabolik
terkompensasi sebagian
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3)
 Banjarmasin, 08 April 2022

Ners muda

Achmad Khairun Nurfiqri

Preseptor Klinik Preseptor akademik

(Maria Ulfah, S.Kep.,Ns) Hj. Noorkhalilati, Ns.,M.Kep