FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANA

SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK KEJA

POSYANDU : MAWAR
DESA : SEMENPINGGIR
KELURAHAN : SEMENPINGGIR

NO NAMA SASARAN TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN NAMA IBU

1 2 3 4 5
1 M RAFA SHAQULANA 6/14/2019 L FIKY/ FAJAR
2 SULTON ALFATIH 5/10/2017 L MUTHOHAROH
3 M. NUR ARKHA 6/4/2017 L SETYOWATI
4 A. FAZA RAMADHANI 6/12/2017 L SITI ROHMAH
5 AINIFATUL KHUSNA 8/8/2017 P IMMATUL
6 ADITYA PUTRA HAMIZAN 5/21/2017 L TIWI RATNASARI
7 IFA AULIA R 10/17/2017 P INRAWATI
8 FAIZHA ALYA 11/30/2017 P SRIYANI
9 KANIA ARTA MIKAELA 11/11/2017 P ROVIQO EVI
10 ASSYFA PUTRI AULIA 11/13/2017 P FITA DWI NINGSIH
11 DJINGGA ANINDYA 11/13/2017 P SITI KOYIMAH
12 AMANDA RIFANIA 12/8/2017 P SITI NUR QOMARIYAH
13 RAFASYA 7/17/2017 L SUNI
14 ELSA SEPTIANA SAPUTRI 9/7/2017 P SITI ROHMAWATIN
15 NANDHIVA S OKTAVIANI 10/4/2017 P SITI LUTFIANA
16 ASSYFA AURA ZAHRANI 11/22/2017 P LENI S
17 CHAIRANI NUR FITRIA 7/7/2017 P NURHAYATI
18 M. RAFI FAIRUZ AFANDI 1/12/2018 L RUSMIANINGSIH
19 ERLANG KHARIS P. 2/27/2018 L Erna Tutik Ana
20 ARFINO NAZRIL 4/24/2018 L Siti Nurul U
21 ALBIFARDZAN ABIZAR 6/30/2018 L MARATUS S
22 NAUFAL ARDIANSYAH S 7/4/2018 L SUCI MARIANI
23 FAIRUZ NAFISA 9/9/2018 L SITI IMROATUL K
24 BENING RAYHANUM 9/23/2018 P NURJANAH
25 AZIF BARKIYA 10/28/2018 L NANIK LISMIATI
26 ALESHA SALSABILA 10/11/2018 P LILIS WARDANI
27 LAILATUL MAULIDIYAH 10/27/2018 P IKA NURUL
28 AHMAD HAIKAL 9/23/2018 L AGUNG/ ASMORO
29 A. ANANDITO 10/15/2018 L SITI HENI
30 M. RAFA EL MAULIDI 11/20/2018 L DENY S
31 FAIZHA AQILA 11/9/2018 P NANIK ISMAWATI
32 ANNISA NUR 12/3/2018 P DIAH TRI
33 ALICIA 12/5/2018 P WILDA WAHYU
34 AHMAD ADITAMA 1/29/2019 L NURI ROHMAH
35 NAZILA NAURA LINTANG 2/4/2019 P SITI MAR'ATUS
36 ABDUL HASAN H 3/21/2019 L LAILI H
37 FARHANA HUMAIRA 3/29/2019 P MUNFARIKHAH
38 ALVIN ARDANA PUTRA 4/28/2019 L DWI NURIYATI
39 NAUFALIN ALESHA 10/1/2021 P SUCI
40 M. SULTAN RAFASYA 16//8/2019 L SITI RUSIYAH
41 M . AINUR ROHMAN 7/21/2019 L ATMI
42 ADITAMA EVAN 10/4/2019 L SITI RATNA
43 WILIA ANASTASYA 10/25/2019 P SITI MUNAAFATIN
44 SANIA MA'ATUS S. 11/27/2019 P ZAENAP
45 FARISA 2/20/2020 P ANI NURHIDAYATI
46 M GIBRAN ARKHAN 1/13/2020 L AGUSTINA
47 FATIH MAULANA 1/19/2020 L FITA DWI NINGSIH
48 NATASYA ZELINE 10/26/2021 P TRIKANTI
49 BIMA ARKHA 3/25/2020 L WIWIN SETYOWATI
50 KARISA 1/14/2021 P SITI ANISATUL
51 AISYAH 6/13/2020 P MUNFARIKHAH
52 GHIBRAN RASENDRIYA 8/26/2020 L ERLITA
53 AQILLA PUTRI ANAM 8/1/2020 P ULYA
54 AHMAD DHAFIN PRATAMA 10/21/2021 L ISNA
55 SATRIA BIMA 8/13/2020 L LESTARI
56 NAUFAL 9/26/2020 L MAFFUDHOH
57 DEVANO BERYL 11/28/2020 L LILIS
58 RENDRA ADI PRASUSETYA 11/23/2020 L GETFRUDIS
59 AISYAH MIKAELA 11/13/2020 P ILHAM
60 M . ALIF ARYA 2/8/2021 L FITRIYA
61 M. ABIZAR ROMADHONI 4/24/2021 L DANTI
62 ARSHILA DARA HELENA 4/24/2021 P ATIKA
MAWAR 2
63 MEISYA AYLA 5/11/2017 P LELA
64 M. FARIS ROMADHONI 6/18/2017 L SISWANTO
65 ALMAIRA AZZAHRA 6/20/2017 P SUIYANTINI
66 M GHIBRAN RAMADHANI 7/1/2017 L RALIM
67 ALUNASYA 10/12/2017 P SUTIONO
68 ALLETA SHAQUENNA 11/30/2017 P ANTON W
69 RIKZA RAKA 8/24/2017 L DITA ARI
70 VIOLA 10/22/2017 P SISWONO
71 VIONA 10/22/2017 P SISWONO
72 SOFIA SALSABILA 10/10/2017 P MARMOYO
73 KHALID NEHAN 2/3/2018 L VAIVA
74 M. FATAN BIANTARA 4/29/2018 L SUNDOKO
75 ADIBA KHANZA 5/10/2018 P NOVI TRI
76 M. WAHYU ROMADHONI 5/21/2018 L WAHYU WANDIRA
77 M. BAHRUL ULUM R 5/30/2018 L DIONO
78 ELLISA AZUHRA 7/11/2018 P PUJIANTO
79 ALESYA HASNA 8/12/2018 P SUGIONO
80 ISSABELLA PUTRI 9/14/2018 P SULISTYOWATI
81 NAURA TALITHA PUTRI 2/28/2019 P ANIS WIJAYANTI
82 NOFRI ADI 4/2/2019 L ALVINA RETNO
83 M. ALMEER 2/11/2019 L YENI
84 GEOVANI 9/22/2017 L ERVINA
85 ADELLA SHAQILLA 9/8/2017 P NITA DWI
86 VREA DWI KIRANA 10/29/2018 P ERVINA
87 ANASTASYA BILQISN 4/12/2020 P ELVI INDAH SARI
88 M. SAYFUL ABIDIN 5/2/2020 L UCIK S
89 SHERINA MEYRISA 5/20/2020 P TERRY
90 DEWANGGA 7/15/2020 L SU;LISTYANI
91 AHMAD MAULANA 10/2/2020 L ALVINA RETNO
92 RETNO TANIA 1/14/2021 P INRZUM
93 M KENZIE 2/6/2021 L LINDA
94 AIRA 12/3/2020 P WIDYA
95 ABIMANYU LINTANG 4/16/2020 L PUPUT O
96 ELFANO 4/1/2021 L LIA DWI
97 PRANAJA ABIMANYU JAWAHER 4/6/2021 L NOVI A
98 AZZAHRA 5/15/2021 P YUANA
99 AISYA 5/19/2021 P RATNA
MAWAR 3
100 ALTON SAYUDHA 7/8/2017 L MARDI
101 ALVIRA PUTRI 8/8/2017 P SUDARNO
102 SRI AGUSTINA 8/29/2017 P DANANG DIONO
103 RAHMA NUR AULIA 9/7/2017 P SLAMET WAHYUDI
104 MUZZAKI IZZA 3/8/2017 L SUDIRMAN
105 SITI AULIA IZZATUNISA' 4/25/2017 P PAIDI
106 ARKHAN MEIZA 5/4/2017 L HENDRI SETIAWAN
107 DZAKIRA TALITHA 9/22/2017 P HARINI WIDYA
108 ALVIDA ZAHROTUL 9/3/2017 P MOH RIDWAN
109 NASYA GIGI 2/15/2017 P GIANTO
110 CELSI VANIA 4/2/2018 P SUKIRNO
111 RAFA NIZAM 12/62018 P SUYNTO
112 IKBAL ZAKI 9/11/2018 L RIANI
113 RAYA DWI SETYANA 9/28/2018 P SITI KHOLIPAH
114 ALVIN NAZRIL 11/3/2018 L WINARTI
115 SRI AHMDA ZAHRUL 11/9/2018 L ANITA
116 KAYZA ANNINDIRA 12/3/2018 P AGUSTINA
117 AZRIL RISKI 12/12/2018 L RIKA
118 GILANG 5/15/2019 L HENI
119 RINA 7/5/2019 P ERNAWATI
120 ARZHILA CHIKA 7/1/2019 P INDRAYANI
121 ANINDICA DARA 8/18/2019 P AYU CAHAYANI
122 AZRIL MEKKA 4/11/2018 L LINDA
123 OKTAVIA PUTRI 10/27/2019 P ANIS MUSDALIFAH
124 M NOVAL ANGGARA 11/25/2019 L SLAMET YUNANIK
125 AZRIEL 11/30/2019 L ELLIN ELLYA
126 M REHAN GIANTARA 10/16/2019 L VIVIN
127 GAVIN 3/9/2020 L WIWIK HANDAYANI
128 SAUQY 3/20/2020 L PUJI WINARSIH
129 ALLISYA 7/18/2020 P NURIYATI
130 SITI ARIQAH 12/22/2020 P ELIN
131 AL FATIH AZRIEL 12/20/2020 L DINA
132 ADIBA 12/22/2020 P YULI
133 RAJENDRA 12/10/2020 L RISQI A
134 MAFAZATUL HILYA 1/24/2021 P ISTIQOMAH
135 PUTRI DIANA 1/27/2021 P DYAH P
136 M ABIDZAR 3/28/2021 L UMI PUJI
137 M RAVIANDRA 4/17/2021 L SRI IRAWATI
138 CLARISTA PUTRI 4/27/2021 P PUSRIANTI
139 RISKI 5/5/2021 L PUSPITASARI
140 CHOIS BAHROIM 5/6/2021 L LU ASRI
141 GIBRAN 5/12/2021 L KUSNIATUS
142 DEVINA 5/15/2021 P LINDA P
143 SITI LATIFATUS 5/20/2021 P NUR UMI
144 ANYA ASHALINA 9/4/2019 P SITI DHURIYATIN
MAWAR 4
145 NAILA S.ELICIA 6/1/2017 P M IKHSAN
146 AZRIL 9/10/2017 L M. ABDUL AZIZ
147 SYAKILA EKA DINATA 12/31/2017 P RUDI KURNIAWAN
148 DISTIA SESCHA 4/16/2018 P DIDIT PRANOTO
149 SITI MEIDITA 5/11/2018 P JAMURI
150 NABIZAR FANI 7/14/2017 P AMANG PUJIANTO
151 ABIDZAR 9/16/2018 L SITI ELLISA
152 AQSA M.A 1/27/2019 L SITI NUR KHOLIFAH
153 RACHEL 5/17/2019 P ANGGA
154 AISYA 6/10/2019 P ISTIQOMAH
155 M. THORIQ AT TAQY 6/15/2019 L ILMA
156 DAFA 9/3/2019 L ENO S
157 MUTIARA 9/22/2019 P NABILA
158 DAVIANDRA ZAVIR A. 9/30/2019 L ANIS SUSANTI
159 DAVIANDRA ZAVIRA A 9/30/2019 P ANIS SUSANTI
160 ADITAMA ELVAN 1/5/2020 L UMAYAH
161 AHMAD DWI 1/16/2020 L EVI
162 ARFA 3/28/2020 L MARFUAH
163 KABABSY LIYANTI 6/19/2020 P LIYA KENCANA
164 NADIRA SOFIANA 4/27/2020 P DWI CANDRA
165 ROSA 11/2/2020 P LIA
166 HASNA NUR F 4/12/2021 P PUTRI RAHAYU
167 ALVARO 3/19/2021 L AYU TIA
168 NUR FAIDA 3/25/2021 P ISAROTUS
169 MUHAMMAD AL FATIH 5/2/2021 L HIDAYAH
TOTAL

NB jika belum terimunisasi kolom 8 sd 16 diisi centang (V) sehingga berfungsi seba
jika sudah mendapat IMUNISASI KEJAR maka kolom 8 sd 16 diganti diisi TANGG
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan IMUNISASI KEJAR
Khusus untuk kolom 16 jika sdh mendapatkan DPT-HB-HIB pada pelaksanaan I
lanjutan Baduta maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi lanjutan dan
contoh DPT-HB-HIB 4 saat imunisasi kejar didapat usia 18 sd 24 bulan maka dil
ALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
N SD 59 BULAN UNTUK KEJAR IMUNISASI
RT/RW :
PUSKESMAS : KAPAS
KAB/KO : BOJONEGORO
PROVINSI : JAWATIMUR

IMUNISASI
LANJ YANG
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT
BELUM
ALAMAT DIDAPAT
lengkap

DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
TELP KET

DPT-HB-HIB3
DPT-HB-IB 1
(RT/RW/DSN/
DESA)
OPV 1

OPV 2

OPV 3

OPV 4

IPV
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
RT 1/1
RT 6/1
RT 10/1
RT 1/1
RT 9/1
RT 2/1
RT 4/1
RT 2/1
RT 1/1
RT 2/1
RT 1/1
RT 4 /1
RT 4 /1
RT 2/1
RT 10/1
RT 10/1
RT 10/1
RT 1/1
RT 4/1
RT 10/1
RT 5/1
RT 10/1
RT 5/1
RT 4/1
RT 5/1
RT 4/1
RT 4/1
RT 1/1
RT 2/1
RT 4/1
RT 3/1
RT 4/1
 RT 1/1
RT 5/1
RT 10/1
RT 6/1
RT 6/1
RT 9/1
RT 4/1 1 1
RT 3/1
RT 4/1
RT 1/1
RT 2/1
RT 9/1
RT 5/1
RT 6/1
RT 1/1
RT 2/1 1 1
RT 3/1
RT 5/1 1
RT 6/1
RT 1/1
RT 4/1
RT 5/1 1 1
RT 2/1
RT 10/1
RT 1/1
RT 3/1
RT 10/1
RT 3/1 1
RT 3/1 1 1
RT 2/1 1
MAWAR 2
RT 7 /2
RT 7 /2
RT 5/2
RT 4 /2
RT 1/2
RT 8/2
RT 5/2
RT 7/2
RT 7/2
RT 8/2
RT 6/2
RT 5/2
RT 1/2
RT 3/2
RT 2/2
RT 2/2
RT 8/2
 RT 4/2
RT 2/2
RT 1/2
RT 4/2
RT 2/2
RT 6/2
RT 1/2
RT 8/2
RT 2/2
RT 1/2
RT 1/2
RT 1/2
RT 6/2 1
RT 8/2
RT 6/2
RT 6/2
RT 8/2 1
RT 2/2 1
RT 3/2 1
RT 1/2 1
MAWAR 3
RT 7/3
RT 4/3
RT 4/3
RT 3/3
RT 5/3
RT 4/3
RT 5/3
RT 5/3
RT 2/3
RT 3/3
RT 1/3
RT 3/3
RT 3/3
RT 3/3
RT 3/3
RT 3/3
RT 2/3
RT 2/3
RT 2/3
RT 5/3
RT 6/3
RT 3/3
RT 3/3
RT 3/3
RT 1/3
RT 5/3
RT 2/3
 RT 7/3
RT 4/3
RT 5/3
RT 2/3
RT 7/3
RT 3/3
RT 1/3
RT 5/3 1
RT 7/3 1
RT 2/3 1
RT 3/3 1
RT 7/3 1
R 2/3 1
RT 6/3 1
RT 7/3 1
RT 6/3 1
RT 5/3 1
RT 6/3
MAWAR 4
RT 7/1
RT 8/1
RT8/1
RT 7/1
RT 7/1
RT 7/1
RT 8/1
RT 7/1
RT 8/1
RT 8/1
RT 7/1
RT 8/1
RT 8/1
RT 8/1
RT 8/1
RT 8/1
RT 8/1
RT 8/1
RT 8/1
RT 8/1
RT 8/1
RT 7/1 1
RT 8/1 1
RT 8/1 1
RT 8/1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 4 26

entang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan

a kolom 8 sd 16 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi saat pelaksanaan IMUNISASI KEJAR
 pelayanan IMUNISASI KEJAR
kan DPT-HB-HIB pada pelaksanaan IMUNISASI KEJAR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
agai laporan imunisasi lanjutan dan IMUNISASI KEJAR
idapat usia 18 sd 24 bulan maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan Imunisasi kejar
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PE
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KA
POSYANDU : MAWAR
DESA : DESA SEMENINGGIR
KELURAHAN : SEMENPINGGIR

TANGGAL
NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur dlm JENIS KELAMIN
bln)

1 2 3 4
MAWAR I
1 M RAFA SHAQULANA 6/14/2019 L
2 SULTON ALFATIH 10/52017 L
3 M. NUR ARKHA 6/4/2017 L
4 A. FAZA RAMADHANI 6/12/2017 L
5 AINIFATUL KHUSNA 8/8/2017 P
6 ADITYA PUTRA HAMIZAN 5/21/2017 L
7 IFA AULIA R 10/17/2017 P
8 FAIZHA ALYA 11/30/2017 P
9 KANIA ARTA MIKAELA 11/11/2017 P
10 ASSYFA PUTRI AULIA 11/13/2017 P
11 DJINGGA ANINDYA 11/13/2017 P
12 AMANDA RIFANIA 12/8/2017 P
13 RAFASYA 7/17/2017 L
14 ELSA SEPTIANA SAPUTRI 9/7/2017 P
15 NANDHIVA S OKTAVIANI 10/4/2017 P
16 ASSYFA AURA ZAHRANI 11/22/2017 P
17 CHAIRANI NUR FITRIA 7/7/2017 P
18 M. RAFI FAIRUZ AFANDI 1/12/2018 L
19 ERLANG KHARIS P. 2/27/2018 L
20 ARFINO NAZRIL 4/24/2018 L
21 ALBIFARDZAN ABIZAR 6/30/2018 L
22 NAUFAL ARDIANSYAH S 7/4/2018 L
23 FAIRUZ NAFISA 9/9/2018 L
24 BENING RAYHANUM 9/23/2018 P
25 AZIF BARKIYA 10/28/2018 L
26 ALESHA SALSABILA 10/11/2018 P
27 LAILATUL MAULIDIYAH 10/27/2018 P
28 AHMAD HAIKAL 9/23/2018 L
29 A. ANANDITO 10/15/2018 L
30 M. RAFA EL MAULIDI 11/20/2018 L
31 FAIZHA AQILA 11/9/2018 P
32 ANNISA NUR 12/3/2018 P
33 ALICIA 12/5/2018 P
34 AHMAD ADITAMA 1/29/2019 L
35 NAZILA NAURA LINTANG 2/4/2019 P
36 ABDUL HASAN H 3/21/2019 L
37 FARHANA HUMAIRA 3/29/2019 P
38 ALVIN ARDANA PUTRA 4/28/2019 L
39 NAUFALIN ALESHA 10/1/2021 P
40 M. SULTAN RAFASYA 16//8/2019 L
41 M . AINUR ROHMAN 7/21/2019 L
42 ADITAMA EVAN 10/4/2019 L
43 WILIA ANASTASYA 10/25/2019 P
44 SANIA MA'ATUS S. 11/27/2019 P
45 FARISA 2/20/2020 P
46 M GIBRAN ARKHAN 1/13/2020 L
47 FATIH MAULANA 1/19/2020 L
48 NATASYA ZELINE 10/26/2021 P
49 BIMA ARKHA 3/25/2020 L
50 KARISA 1/14/2021 P
51 AISYAH 6/13/2020 P
52 GHIBRAN RASENDRIYA 8/26/2020 L
53 AQILLA PUTRI ANAM 8/1/2020 P
54 AHMAD DHAFIN PRATAMA 10/21/2021 L
55 SATRIA BIMA 8/13/2020 L
56 NAUFAL 9/26/2020 L
57 DEVANO BERYL 11/28/2020 L
58 RENDRA ADI PRASUSETYA 11/23/2020 L
59 AISYAH MIKAELA 11/13/2020 P
60 M . ALIF ARYA 2/8/2021 L
61 M. ABIZAR ROMADHONI 4/24/2021 L
62 ARSHILA DARA HELENA 4/24/2021 P
63 M ADLA MUBAROK 7/11/2021 L
64 AISYAH 8/2/2021 P
65 LIVIA AZAHRA PUTRI 10/1/2021 P
MAWAR 2
66 MEISYA AYLA 5/11/2017 P
67 M. FARIS ROMADHONI 6/18/2017 L
68 ALMAIRA AZZAHRA 6/20/2017 P
69 M GHIBRAN RAMADHANI 7/1/2017 L
70 ALUNASYA 10/12/2017 P
71 ALLETA SHAQUENNA 11/30/2017 P
72 RIKZA RAKA 8/24/2017 L
73 VIOLA 10/22/2017 P
74 VIONA 10/22/2017 P
75 SOFIA SALSABILA 10/10/2017 P
76 KHALID NEHAN 2/3/2018 L
77 M. FATAN BIANTARA 4/29/2018 L
78 ADIBA KHANZA 5/10/2018 P
79 M. WAHYU ROMADHONI 5/21/2018 L
80 M. BAHRUL ULUM R 5/30/2018 L
81 ELLISA AZUHRA 7/11/2018 P
82 ALESYA HASNA 8/12/2018 P
 83 ISSABELLA PUTRI 9/14/2018 P
84 NAURA TALITHA PUTRI 2/28/2019 P
85 NOFRI ADI 4/2/2019 L
86 M. ALMEER 2/11/2019 L
87 GEOVANI 9/22/2017 L
88 ADELLA SHAQILLA 9/8/2017 P
89 VREA DWI KIRANA 10/29/2018 P
90 ANASTASYA BILQISN 4/12/2020 P
91 M. SAYFUL ABIDIN 5/2/2020 L
92 SHERINA MEYRISA 5/20/2020 P
93 DEWANGGA 7/15/2020 L
94 SATRIA 11/6/2021 L
95 AHMAD MAULANA 10/2/2020 L
96 RETNO TANIA 1/14/2021 P
97 M KENZIE 2/6/2021 L
98 AIRA 12/3/2020 P
99 ABIMANYU LINTANG 4/16/2020 L
100 ELFANO 4/1/2021 L
101 PRANAJA ABIMANYU JAWAHER 4/6/2021 L
102 AZZAHRA 5/15/2021 P
103 AISYA 5/19/2021 P
104 M. SULTAN AL GHIFARI 6/11/2021 L
105 ADISTI PUTRI 10/1/2021 P
106 ALTON SAYUDHA 7/8/2017 L
MAWAR 3
107 ALVIRA PUTRI 8/8/2017 P
108 SRI AGUSTINA 8/29/2017 P
109 RAHMA NUR AULIA 7//2017 P
110 MUZZAKI IZZA 3/8/2017 L
111 SITI AULIA IZZATUNISA' 4/25/2017 P
112 ARKHAN MEIZA 5/4/2017 L
113 DZAKIRA TALITHA 9/22/2017 P
114 ALVIDA ZAHROTUL 9/3/2017 P
115 NASYA GIGI 2/15/2017 P
116 CELSI VANIA 4/2/2018 P
117 RAFA NIZAM 12/62018 P
118 IKBAL ZAKI 9/11/2018 L
119 RAYA DWI SETYANA 9/28/2018 P
120 ALVIN NAZRIL 11/3/2018 L
121 SRI AHMDA ZAHRUL 11/9/2018 L
122 KAYZA ANNINDIRA 12/3/2018 P
123 AZRIL RISKI 12/12/2018 L
124 GILANG 5/15/2019 L
125 RINA 7/5/2019 P
126 ARZHILA CHIKA 7/1/2019 P
127 ANINDICA DARA 8/18/2019 P
128 AZRIL MEKKA 4/11/2018 L
129 OKTAVIA PUTRI 10/27/2019 P
130 M NOVAL ANGGARA 11/25/2019 L
131 AZRIEL 11/30/2019 L
132 M REHAN GIANTARA 10/16/2019 L
133 GAVIN 3/9/2020 L
134 SAUQY 3/20/2020 L
135 ALLISYA 7/18/2020 P
136 SITI ARIQAH 12/22/2020 P
137 AL FATIH AZRIEL 12/20/2020 L
138 ADIBA 12/22/2020 P
139 RAJENDRA 12/10/2020 L
140 MAFAZATUL HILYA 1/24/2021 P
141 PUTRI DIANA 1/27/2021 P
142 M ABIDZAR 3/28/2021 L
143 M RAVIANDRA 4/17/2021 L
144 CLARISTA PUTRI 4/27/2021 P
145 RISKI 5/5/2021 L
146 CHOIS BAHROIM 5/6/2021 L
147 GIBRAN 5/12/2021 L
148 DEVINA 5/15/2021 P
149 SITI LATIFATUS 5/20/2021 P
150 AQILLA 8/28/2021 P
151 ATTA RAZKA 9/16/2021 L
152 SHANUM 10/13/2021 P
153 REYSA 10/16/2021 P
154 KAYLA 11/5/2021 P
155 ANYA ASHALINA 9/4/2019 P
MAWAR 4
156 NAILA S.ELICIA 6/1/2017 P
157 AZRIL 9/10/2017 L
158 SYAKILA EKA DINATA 12/31/2017 P
159 DISTIA SESCHA 4/16/2018 P
160 SITI MEIDITA 5/11/2018 P
161 NABIZAR FANI 7/14/2017 P
162 ABIDZAR 9/16/2018 L
163 AQSA M.A 1/27/2019 L
164 RACHEL 5/17/2019 P
165 AISYA 6/10/2019 P
166 M. THORIQ AT TAQY 6/15/2019 L
167 DAFA 9/3/2019 L
168 MUTIARA 9/22/2019 P
169 DAVIANDRA ZAVIR A. 9/30/2019 L
170 DAVIANDRA ZAVIRA A 9/30/2019 P
171 ADITAMA ELVAN 1/5/2020 L
172 AHMAD DWI 1/16/2020 L
173 ARFA 3/28/2020 L
174 KABABSY LIYANTI 6/19/2020 P
175 NADIRA SOFIANA 4/27/2020 P
176 ROSA 11/2/2020 P
177 DILAN IRSYAD 10/16/2021 L
178 HASNA NUR F 4/12/2021 P
179 ALVARO 3/19/2021 L
180 NUR FAIDA 3/25/2021 P
181 TASBIHA HAYA 7/25/2021 P
182 REINATA PUTRI HANIFA 11/7/2021 P
183 NAILA MAFAZA 7/29/2021 P
184 MUHAMMAD AL FATIH 5/2/2021 L
185 M REVALDO 12/24/2021 L

TOTAL 18

NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai form
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisa
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Im
N / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
N USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
RT/RW : 1-25
PUSKESMAS : KAPAS
KAB/KO : BOJONEGORO
PROVINSI : JAWATIMUR

ALAMAT lengkap Tanggal Imunisasi MR saat

NAMA IBU TELP
(RT/RW/DSN/DESA) Kampanye

5 6 7 8
MAWAR I
FIKY/ FAJAR RT 1/1
MUTHOHAROH RT 6/1
SETYOWATI RT 10/1
SITI ROHMAH RT 1/1
IMMATUL RT 9/1
TIWI RATNASARI RT 2/1
INRAWATI RT 4/1
SRIYANI RT 2/1
ROVIQO EVI RT 1/1
FITA DWI NINGSIH RT 2/2
SITI KOYIMAH RT 1/1
SITI NUR QOMARIYAH RT 4 /1
SUNI RT 4 /1
SITI ROHMAWATIN RT 2/1
SITI LUTFIANA RT 10/1
LENI S RT 10/1
NURHAYATI RT 10/1
RUSMIANINGSIH RT 1/1
Erna Tutik Ana RT 4/1
Siti Nurul U RT 10/1
MARATUS S RT 5/1
SUCI MARIANI RT 10/1
SITI IMROATUL K RT 5/1
NURJANAH RT 4/1
NANIK LISMIATI RT 5/1
LILIS WARDANI RT 4/1
IKA NURUL RT 4/1
AGUNG/ ASMORO RT 1/1
SITI HENI RT 2/1
DENY S RT 4/1
NANIK ISMAWATI RT 3/1
DIAH TRI RT 4/1
WILDA WAHYU RT 1/1
NURI ROHMAH RT 5/1
SITI MAR'ATUS RT 10/1
LAILI H RT 6/1
MUNFARIKHAH RT 6/1
DWI NURIYATI RT 9/1
SUCI RT 4/1
SITI RUSIYAH RT 3/1
ATMI RT 4/1
SITI RATNA RT 1/1
SITI MUNAAFATIN RT 2/1
ZAENAP RT 9/1
ANI NURHIDAYATI RT 5/1
AGUSTINA RT 6/1
FITA DWI NINGSIH RT 1/1
TRIKANTI RT 2/1
WIWIN SETYOWATI RT 3/1
SITI ANISATUL RT 5/1
MUNFARIKHAH RT 6/1
ERLITA RT 1/1
ULYA RT 4/1
ISNA RT 5/1
LESTARI RT 2/1
MAFFUDHOH RT 10/1
LILIS RT 1/1
GETFRUDIS RT 3/1
ILHAM RT 10/1
FITRIYA RT 3/1
DANTI RT 3/1
ATIKA RT 2/1
FARIKHAH RT 4/1
MIFTAKHUL RT 6/1
SUCI RT 4/1
MAWAR 2
LELA RT 7 /2
SISWANTO RT 7 /2
SUIYANTINI RT 5/2
RALIM RT 4 /2
SUTIONO RT 1/2
ANTON W RT 8/2
DITA ARI RT 5/2
SISWONO RT 7/2
SISWONO RT 7/2
MARMOYO RT 8/2
VAIVA RT 6/2
SUNDOKO RT 5/2
NOVI TRI RT 1/2
WAHYU WANDIRA RT 3/2
DIONO RT 2/2
PUJIANTO RT 2/2
SUGIONO RT 8/2
SULISTYOWATI RT 4/2
ANIS WIJAYANTI RT 2/2
ALVINA RETNO RT 1/2
YENI RT 4/2
ERVINA RT 2/2
NITA DWI RT 6/2
ERVINA RT 1/2
ELVI INDAH SARI RT 8/2
UCIK S RT 2/2
TERRY RT 1/2
SU;LISTYANI RT 1/2
LUSI RT 1/2
ALVINA RETNO RT 1/2
INRZUM RT 6/2
LINDA RT 8/2
WIDYA RT 6/2
PUPUT O RT 6/2
LIA DWI RT 8/2
NOVI A RT 2/2
YUANA RT 3/2
RATNA RT 1/2
DEWI ROHMAH RT 1/2
NANIK RT 2/2
MARDI RT 7/3
MAWAR 3
SUDARNO RT 4/3
DANANG DIONO RT 4/3
SLAMET WAHYUDI RT 3/3
SUDIRMAN RT 5/3
PAIDI RT 4/3
HENDRI SETIAWAN RT 5/3
HARINI WIDYA RT 5/3
MOH RIDWAN RT 2/3
GIANTO RT 3/3
SUKIRNO RT 1/3
SUYNTO RT 3/3
RIANI RT 3/3
SITI KHOLIPAH RT 3/3
WINARTI RT 3/3
ANITA RT 3/3
AGUSTINA RT 2/3
RIKA RT 2/3
HENI RT 2/3
ERNAWATI RT 5/3
INDRAYANI RT 6/3
AYU CAHAYANI RT 3/3
LINDA RT 3/3
ANIS MUSDALIFAH RT 3/3
SLAMET YUNANIK RT 1/3
ELLIN ELLYA RT 5/3
VIVIN RT 2/3
WIWIK HANDAYANI RT 7/3
PUJI WINARSIH RT 4/3
NURIYATI RT 5/3
ELIN RT 2/3
DINA RT 7/3
YULI RT 3/3
RISQI A RT 1/3
ISTIQOMAH RT 5/3
DYAH P RT 7/3
UMI PUJI RT 2/3
SRI IRAWATI RT 3/3
PUSRIANTI RT 7/3
PUSPITASARI R 2/3
LU ASRI RT 6/3
KUSNIATUS RT 7/3
LINDA P RT 6/3
NUR UMI RT 5/3
SITI MASLIHAH RT 4/3
PUJIATI RT 3/3
LAILATUN NIKMAH RT 6/3
SRI RENGGANIS RT 4/3
RINI ASTUTIK RT 3/3
SITI DHURIYATIN RT 6/3
MAWAR 4
M IKHSAN RT 7/1
M. ABDUL AZIZ RT 8/1
RUDI KURNIAWAN RT8/1
DIDIT PRANOTO RT 7/1
JAMURI RT 7/1
AMANG PUJIANTO RT 7/1
SITI ELLISA RT 8/1
SITI NUR KHOLIFAH RT 7/1
ANGGA RT 8/1
ISTIQOMAH RT 8/1
ILMA RT 7/1
ENO S RT 8/1
NABILA RT 8/1
ANIS SUSANTI RT 8/1
ANIS SUSANTI RT 8/1
UMAYAH RT 8/1
EVI RT 8/1
MARFUAH RT 8/1
LIYA KENCANA RT 8/1
DWI CANDRA RT 8/1
LIA RT 8/1
 SRI IDAYATI RT 8/1
PUTRI RAHAYU RT 7/1
AYU TIA RT 8/1
ISAROTUS RT 8/1
FIFIN RT 8/1
SITI ELLIZA RT 8/1
SAIDATUL RT 8/1
HIDAYAH RT 8/1
KHAYFA NABILA RT 7/1

185

8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan

ASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
rm pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
h mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
i laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
dapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAM
dapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAM
KET

9
Imunisasi Rutin

munisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE

cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR