No.

JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA

HARGA Rp. 2017

1,1 Amplop
1 Amplop Bupati Coklat Uk. Besar 100 Lembar Pak 118,963
2 Amplop Bupati Coklat Uk. Kecil 100 Lembar Pak 41,180
3 Amplop Bupati Putih Uk. Kecil 100 Lembar Pak 41,180
4 Amplop Dinas Kabinet Coklat Uk. Kecil 100 Lembar Dus 41,180
5 Amplop Dinas Kabinet Coklat Uk. Kecil 100 Lembar Pak 41,180
6 Amplop Setda Putih Uk. Kecil 100 Lembar Pak 41,180
7 Amplop Setda Coklat Uk. Kecil 100 Lembar Pak 41,180
8 Amplop Setda Coklat Uk. Kecil 100 Lembar Pak 41,180
9 Amplop Bupati Putih Uk. Kecil 100 Lembar Pak 41,180
1,2 Berita Acara / SPK
1 Berita Acara Pemeriksaan Teknis Rim 118,963
2 SPMU Buku 219,185
1,3 Blanko
1 Blanko Absensi Rim 144,019
2 Blanko Akta Lahir Kertas Berwarna Rim 121,249
3 Blanko Anestasi DF Map Sampul Rim 38,347
4 Blanko Anggaran Dasar Koperasi 1 Set = 32 Lbr + Cover Rim1.871.801 1.886.401
5 Blanko BA. Negosiasi Rim 114,932
6 Blanko BA. Pem. Barang Buku 114,932
7 Blanko BA. Pen. Barang Rim 114,932
8 Blanko BDKT Folio. NCR R 10 Buku 20,045
9 Blanko Bend Rim 114,932
10 Blanko Bio Data HVS 60 Gram Rim 120,052
11 Blanko Catatan Pem. Obat Rim 120,052
12 Blanko CM 01 s/d 10 HVS 60 Gram DF Rim 375,679
13 Blanko Daftar Gaji HVS 60 Gram Rim 116,129
14 Blanko Daftar Kendaraan Harian DF Rim 295,880
15 Blanko Daftar Kendaraan yang Non Aktip Rim 110,791
16 Blanko Daftar Mutasi Barang HVS 60 Gram D/F Rim 375,679
17 Blanko Daftar Penerimaan dan Pengeluaran UUDP Model Bend. 25 HVS Rim 116,129
18 Blanko Daftar Penerimaan Harian Pendataan Pelakanaan PKB 60gr E/F Rim 116,129
19 Blanko Daftar Penguji Rim 170,764
20 Blanko Daftar RKBU/RTBU Karbonis Rim 116,129
21 Blanko Daftar Ulang HVS 60 Gram EF Rim 115,803
22 Blanko Data Statistik Harian Perpustakaan Folio Rim 111,554
23 Blanko Daftar Penerimaan Harian Pendataan Pelakanaan PKB 60gr E/F Rim 116,129
24 Blanko DIP Akomodasi Folio Rim 115,803
25 Blanko Disporabudpar HVS 60 Gram Rim 116,129
26 Blanko Disposisi NCR R-4 Buku 27,670
27 Blanko Domisili Penduduk Rim 139,770
28 Blanko Domisili Usaha Rim 139,770
29 Blanko DP3 Double Folio Rim 212,977
30 Blanko DP3 Rim 443,984
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN
HARGA Rp.

31 Blanko Evaluasi Penawaran Rim 112,753

32 Blanko Format Persetujuan Prinsip Folio Rim 115,803
33 Blanko Gaji Berkala Rim 139,770
34 Blanko Gaji Berkala NCR R-4 Rim 532,280
35 Blanko Hak Pakai Rim 139,770
36 Blanko Hasil Ketok Rim 116,893
37 Blanko Induk Pribumi Rim 114,605
38 Blanko Instruksi Bupati Rim 170,764
39 Blanko IUI Folio Rim 280,847
40 Blanko Izin Rame-rame Rim 140,423
 41 Blanko Kantor Capil HVS 60 Gram Rim 116,129
42 Blanko Keputusan Bupati Tentang Pemberian Izin Usaha Angkutan Rangkap 4 Karbonis Buku
244,788
43 Blanko Keterangan Belum Pernah Nikah Rim 139,880
44 Blanko Keteranga Ekonomi Lemah Rim 141,186
45 Blanko Keteranga Lahir Rim 116,021
46 Blanko Keterangan Mutasi NCR R-7 Buku 93,688
47 Blanko Keterangan RW dan RT Rim 140,096
48 Blanko Keuring PNS HVS 60 Gram Rim 116,129
49 Blanko Keuring Umum HVS 60 Gram Rim 116,129
50 Blanko KIR Dokter Kertas Manila Blok 2,070
51 Blanko KITTS Set 3,377
52 Blanko KK Lembar 3,377
53 Blanko KS Bupati Buku 116,129
54 Blanko KTP Rim 140,423
55 Blanko Kutipan Akte Kelahiran Karton Lembar 2,505
56 Blanko Kutipan Kematian Karton Lembar 2,505
57 Blanko Kutipan Perceraian Karton Lembar 2,505
58 Blanko Kutipan Perkawinan Karton Lembar 2,505
59 Blanko Lamp. BA Negosiasi Rim 112,753
60 Blanko Lamp. BA Pem. Barang Rim 112,753
61 Blanko Lamp. Surat Izin Gangguan HVS 60 Gram Rim 116,129
62 Blanko Lampiran Lembaran Kerja HVS 60 Gram Rim 116,129
63 Blanko Lampiran SK HVS 60 Gram Rim 116,129
64 Blanko Lampiran SPK Buku 112,753
65 Blanko Laporan Askes Folio Rim 116,347
66 Blanko Laporan Bulanan Rim 111,011
67 Blanko Laporan Bulanan Laboratorium Folio Rim 116,129
68 Blanko Laporan Bulanan Gizi Folio Rim 116,893
69 Blanko Laporan Harian Rim 127,896
70 Blanko Laporan IPK Rim 129,093
71 Blanko Laporan Mingguan Rim 129,093
72 Blanko Laporan Mingguan Rim 110,683
73 Blanko Lembaran Daerah Ukuran Kecil Pak 163,955
74 Blanko Lembaran Daerah Ukuran Sedang Rim 204,916
75 Blanko Lembaran Jawaban Sandatel Buku 170,764
76 Blanko Lembaran Kerja Rim 116,129
77 Blanko LK Penilaiaan Kesehatan USP/KSP 1 Set = 5 Lembar Rim 584,789
78 Blanko Loket Pendaftaran Rim 116,674
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN
HARGA Rp.

79 Blanko Lowongan Kerja Rim 116,674

80 Blanko Mapatda Rim 170,764
81 Blanko Master Kelahiran Cetak 1 Warna Rim 116,674
82 Blanko Model Bend 26 Buku 51,746
83 Blanko Model L-1 (Dua Warna) Cetak 1 Warna Rim 116,674
84 Blanko Model L-2 (Dua Warna) Cetak 1 Warna Rim 116,674
85 Blanko Model L-3 Cetak 1 Warna Rim 116,674
86 Blanko Model L-B Cetak 1 Warna Rim 116,674
87 Blanko Model L-C Cetak 1 Warna Rim 116,674
88 Blanko Model L-D Cetak 1 Warna Rim 116,674
89 Blanko Model N-1 Cetak 1 Warna Rim 116,674
90 Blanko Model N-2 Cetak 1 Warna Rim 116,674
91 Blanko Model N-3 Cetak 1 Warna Rim 116,674
92 Blanko Model N-4 Cetak 1 Warna Rim 116,674
93 Blanko Mutasi HVS 60 Gram Rim 116,129
94 Blanko Nota Dinas Khusu 500 Lembar Rim 116,129
95 Blanko Numpang Uji NCR R-1 Rim 116,674
 96 Blanko Pelanggaran Lalu Lintas (Tilang) Rangkap 4 Karbonis Buku 128,113
97 Blanko Pemeriksaan SPJ HVS 60 Gram Rim 116,129
98 Blanko Pemeriksaan TTU/TPM Rim 116,674
99 Blanko Penerus Disposisi NCR Rim 28,107
100 Blanko Pengesahaan SPJ Rim 170,764
101 Blanko Pengesahaan SPJ Rim 116,129
102 Blanko Pengetokan Rim 116,893
103 Blanko Penilaian Kesehatan USP/KSP Rim 140,532
104 Blanko Penilaian Teknis Rim 116,347
105 Blanko Pensiun APS Rim 140,206
106 Blanko Pensiun RUP Buku 140,206
107 Blanko Penyetakan Rim 116,893
108 Blanko Penyetoran Restribusi Buku 116,893
109 Blanko Per. Perset. Pelulusan Rim 112,753
110 Blanko Perawatan Rim 116,129
111 Blanko Perincian Penerimaan & Pengeluaran per Pasal Model Bend. 24 HVS 60gr Rim 116,129
112 Blanko Perjanjian Sewa Menyewa Tanah, Bangunan Petak/Toko/Kio HVS 70 Gram Rim 116,129
113 Blanko Permohonan Menghadap Bupati Rim 163,955
114 Blanko Permintaan Pensiun Hal. 1 Rim 140,423
115 Blanko Permintaan Pensiun Hal. 2 Rim 140,423
116 Blanko Permohonan Izin Folio Rim 116,129
117 Blanko Permohonan IUI NCR R-10 Buku 311,350
118 Blanko Permohonan Tempat Izin Usaha/HO Buku 116,893
119 Blanko Permohonan Pengujian Periodik Kendaraan Bermotor Folio Rim 116,893
120 Blanko Permohonan TDI Cetak 1 Warna Rim 116,893
121 Blanko Pernyataan Kesaksian Rim 116,893
122 Blanko Pernyataan Menjadi Anggota Perpustakaan folio Rim 116,893
123 Blanko Pernyataan Optik Cetak 1 Warna Rim 116,893
124 Blanko Pernyataan Perkawinan Cetak 1 Warna Rim 116,893
125 Blanko Pernyataan Permohonan Rim 116,893
126 Blanko Pernyataan SIP Dikter dan Bidan Folio. NCR R-10 Rim 116,893
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.

127 Blanko Pernyataan Tidak Sengketa Folio Rim 245,877

128 Blanko Pernyataan Tukang Gigi Rim 116,347
129 Blanko Perset Pelulusan Rim 112,753
130 Blanko Persyaratan Batra Folio Rim 116,347
131 Blanko Persyaratan Izin BP Folio Rim 116,347
132 Blanko Persyaratan Izin BP Rim 116,347
133 Blanko Persyaratan Izin RP Folio Rim 116,347
134 Blanko Persyaratan Izin RS Folio Rim 116,347
135 Blanko Persyaratan Izin RS Rim 116,347
136 Blanko Persyaratan Laboratorium Folio Rim 116,347
137 Blanko Persyaratan Laboratorium Folio Rim 116,347
138 Blanko Persyaratan Optik Rim 116,347
139 Blanko Persyaratan RB Folio Rim 116,347
140 Blanko Persyaratan Tukang Gigi Folio Rim 116,347
141 Blanko Perubahan AD Koperasi Rim 116,347
142 Blanko Profil UKM Folio Rim 116,347
143 Blanko Profil Usaha Informasi dan Menengah Folio Rim 116,347
144 Blanko Radiogram Buku
1.816.888 1.831.060
145 Blanko Rekreasi dan Hiburan Rim 140,423
146 Blanko Resi KTP Rim 116,893
147 Blanko Riwayat Pekerjaan Folio Buku 170,764
148 Blanko RKBU Rim 116,893
149 Blanko RM 01 s/d 06 HVS 60 Gram Rim 116,893
150 Blanko RTBU D/F Rim 116,893
151 Blanko SIUP Biru HVS 60 Gram EP Buku 235,963
152 Blanko SIUP Kuning D/F Rim 116,129
153 Blanko SIUP Putih Folio Buku 235,963
154 Blanko SK HGB Kios/Los Folio Set 20,263
155 Blanko SK Klarifikasi Folio Set 20,263
156 Blanko SIUP Putih Folio Set 20,263
157 Blanko SK HGB Kios/Los Folio Rim 611,697
158 Blanko SK Klarifikasi 1 Set = 5 Lembar Rim 141,186
159 Blanko SK Klarifikasi 1 Set = 5 Lembar Rim 580,649
160 Blanko SK Kontrak Kerja NCR R-5 Buku 393,599
161 Blanko SK/Pengetikan HVS 60 Gram Rim 116,129
162 Blanko SKKB Rim 140,423
163 Blanko SKPP Karbonis Rim 170,764
164 Blanko Skum PTK Folio Rim 116,783
165 Blanko SPK Buku 112,753
166 Blanko SPMT Fungsional Rim 170,764
167 Blanko SPMT Struktural Rim 170,764
168 Blanko SPMU Belanja Proyek Karbonis Buku 143,473
169 Blanko SPMU Belanja Rutin Karbonis Buku 143,473
170 Blano SPMU Gaji Karbonis Buku 143,473
171 Blanko SPP HVS 60 Gram Rim 116,129
172 Blanko SPPD HVS 60 Gram muka/belak Pak 103,058
173 Blanko SPTKG HVS 60 Gram Rim 116,129
174 Blanko STUKP TK Lembar 33,444
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.

175 Blanko Surat Izin Cuti HVS 60 Gram Rim 116,129

176 Blanko Surat Izin Gangguan (Kep. TIBUM) Lembar 2,070
177 Blanko Surat Keluar NCR R-4 Buku 29,631
178 Blanko Surat Keputusan Cetak 1 Warna Rim 116,783
179 Blanko Surat Keputusan Bupati NCR R-6 Buku 166,787
180 Blanko Surat Keputusan Izin Usaha Angkutan NCR R-7 Buku 391,638
181 Blanko Surat Ket. Dokter HVS 60 Gram Rim 116,129
182 Blanko Surat Ket. Dokter Rim 116,129
183 Blanko Surat Keterangan Cetak 1 Warna Rim 116,129
184 Blanko Surat Keterangan Ompang Rim 116,129
185 Blanko Surat Kuasa Cetak 1 Warna Rim 116,129
186 Blanko Surat Masuk NCR R-4 Buku 29,631
187 Blanko Surat Pemberitahuan Pembayaran NCR R-5 Buku 392,510
188 Blanko Surat Pengantar HVS 6 Gram E/F Rim 116,129
189 Blanko Surat Permohonan HVS 6 Gram E/F Buku 167,222
190 Blanko Surat Pernyataan Folio Rim 152,625
191 Blanko Surat Pernyataan Pelantikan Rim 170,764
192 Blanko T. A 02 Rim 116,347
193 Blanko Tanda Pendaftaran Rim 116,347
194 Blanko TB 1 s/d 13 Buku 116,347
195 Blanko TDI Folio Rim 116,347
196 Blanko Ususlan KGB Set 318,540
197 Blanko UUG Folio. NCR R-10 Buku 278,341
198 Blanko Verifikasi 1, 5, 7 100,661
1,4 Brosur/Booklet/Pengumuman, dll
1 Brosur Akta Kelahiran 1 x cetak 1/4F Rim 116,347
2 Brosur Akta Kelahiran 1 x cetak HVS 60 Gram DF Rim 249,691
3 Brosur Akta Kelahiran 2 x cetak HVS 60 Gram DF Rim 355,579
4 Brosur Akta Kelahiran 1 x cetak HVS 60 Gram Folio Rim 116,347
5 Brosur Akta Kelahiran 2 x cetak HVS 60 Gram Folio Rim 167,985
6 Brosur Akta Kelahiran 2 x cetak, Tulisan Indonesia/Inggris HVS 60 Gram Rim 590,562
7 Brosur Akta Kelahiran Ukuran 211/2x33 cm Rim 295,008
8 Brosur Akta Kelahiran, Tulisan Indonesia/Inggris HVS D/F Rim 785,129
 9 Brosur Akta Kelahiran 1 x cetak Ukuran 33 x 34 cm Buku 86,825
10 Brosur Akta Kelahiran 1 x cetak Kertas Art Papper 120 gr Buku 114,061
1,5 Buku Besar dan Sejenisnya
1 Bend 1 Rim 116,347
2 Bend 12 Rim 116,347
3 Bend 2 Rim 116,347
4 Bend 24 Rim 116,347
5 Bend 25 Rim 116,347
6 Bend 3 Rim 116,347
7 Bend 4 Rim 116,347
8 BKU Buku 319,302
9 Buku Agenda Catatan Pinggir Buku 65,255
10 Buku Agenda Kelahiran D/F Buku 442,732
11 Buku Agenda Kematian Buku 64,929
12 Buku Agenda Perceraian Buku 64,929
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN
HARGA Rp.

13 Buku Agenda Perkawinan Buku 443,712

14 Buku Agenda Surat Keluar Cover/HVS Folio Buku 294,464
15 Buku Agenda Surat Masuk Cover/HVS Folio Buku 294,464
16 Buku Akta Pengawasan Rim 116,347
17 Buku Barang Isi 100 Lembar Buku 307,374
18 Buku Barang Inventaris Cover/Double Folio Buku 393,164
19 Buku Bend 19, 21A Buku 223,000
20 Buku Bend 24, 25 Folio Buku 131,163
21 Buku Bend 26 Pengujian Rangkap 3 Buku 301,218
22 Buku Bend I, II, III, IV, V, dan VIII Buku 33,554
23 Buku Bend IX Buku 302,199
24 Buku Besar B II A Registrasi SPJ Belanja Rutin dan Buku 632,504
25 Belanja Pembangunan Buku 632,504
26 Buku Besar B IV Penerimaan Buku 632,504
27 26 Buku Besar 8 V Pengeluaran Belanja Pembangunan Buku 632,504
28 27 Buku Besar 8 V Pengeluaran Belanja Rutin Buku 390,658
29 28 Buku Besar dan Sejenisnya Tebal 200 Halaman Buku 375,624
30 Buku Besar Model B. II dan B.I Tebal 300 Halaman Buku 443,930
31 Buku Besar Model B. II/a Tebal 200 Halaman Buku 375,679
32 Buku Besar Model B. III Tebal 400 Halaman Buku 478,137
33 Buku Besar Model B. IV Tebal 400 Halaman Buku 478,137
34 Buku Besar Model B. V Besar Buku 299,475
35 Buku Besar Penerimaan Besar Buku 299,475
36 Buku Besar Pengeluaran Buku 64,602
37 Buku Catatan Akta Tionghoa/Cina Rangkap 2 Buku 16,777
38 Buku Disposisi Buku 8,161
39 Buku Folio Buku 15,034
40 Buku Hasil Pengadaan Barang Model INV. 1 Buku 204,916
41 Buku Induk Inventaris Isi 100 Lembar Buku 307,374
42 Buku Induk Penduduk Buku 299,585
43 Buku Inventaris Buku 219,840
44 Buku Jenis Pajak Daerah Folio Buku 217,553
45 Buku Jenis Wajib Pajak Folio Buku 217,553
46 Buku Kartu Keluarga (KK) Buku 299,585
47 Buku Kartu Tanda Penduduk Buku 299,585
48 Buku Kas Um. Daerah Model B Karbonis 50 set 4 rkp Buku 88,786
49 Buku Kas Umum Bend. 10 Karbonis 50 set 4 rkp Buku 88,786
50 Buku Kelahiran Tambahan Buku 156,547
51 Buku Kematian Indonesia/Nasrani Buku 35,624
52 Buku Kematian Tionghoa/Eropa Buku 109,811
53 Buku Kwitansi Surat Buku 51,529
 54 Buku Memo Dinas D/F Buku 24,621
55 Buku Pajak Bend. 15 Buku 61,443
56 Buku Panjar Bend. 14 Buku 61,443
57 Buku Pemb. Perkomponen Biaya Bend. 13 Buku 61,443
58 Buku Penerimaan Barang Cover/Double Folio Buku 392,183
59 Buku Penerimaan Barang Model Bend. 18 & 19 Buku 204,916
60 Buku Pengadaan Barang Model INV. 1 Buku 204,916
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN
HARGA Rp.

61 Buku Pengakuan Perkawinan/Anak Buku 64,929

62 Buku Pengeluaran Barang Cover/Double Folio Buku 392,183
63 Buku Pengeluaran Barang Bend. 20 Buku 204,916
64 Buku Perkawinan MNI/WNA Buku 392,183
65 Buku Perubahan Penduduk Buku 301,001
66 Buku Quarto Buku 38,238
67 Buku Register Keberatan Folio Buku 218,533
68 Buku Keterangan Domisili Penduduk Buku 301,001
69 Buku Register Keterangan Pindah Buku 301,001
70 Buku Register Pengesahan Buku 475,195
71 Buku Register SKD Buku 577,162
72 Buku Register SPMU B1 Folio Buku 443,821
73 Buku SKPD DPD II 10 A Folio Buku 155,347
74 Buku SKRD Buku 155,347
75 Buku SSRD Buku 155,347
76 Buku Uji Buku 9,042
77 Daftar Penerimaan Harian (DPH) Buku 34,424
78 LKKP. LKKR Buku 109,811
79 Tanda Terima Sementara PBB Buku 20,482
1,6 Form/Formulir
1 Form. Data Pengawasan K3 Lembar 3,377
2 Form. Penyalur Petir Buku 115,912
3 Form. Apendikogram 1F1 x cetak Blok 22,333
4 Form. Asuhan Keperawatan di Ruang IBS 1F1 x cetak Blok 22,333
5 Form. Bon Makan Blok 8,171
6 Form. Bukti Barang keluar 1/2F1 x cetak Blok 15,470
7 Form. Bukti Rawat Jalan 1F1 x cetak Blok 22,333
8 Form. Check Preoperasi dan Postiperasi 1F1 x cetak Blok 22,442
9 Form. Consul Pemeriksaan Mata Blok 15,470
10 Form. Consul Umum Blok 15,470
11 Form. Copy Resep 1F1 x cetak Buku 8,714
12 Form. Daftar Diet Lambung 1F1 x cetak Buku 22,442
13 Form. Daftar Diet Rendah Kalori Buku 22,442
14 Form. Daftar Diet Rendah Kalsium Tinggi 1/2F1 x cetak Buku 25,600
15 Form. Daftar Diet Rendah Purin 1F1 x cetak Buku 25,600
16 Form. Daftar Diet Rendah Purin 1F1 x cetak Buku 22,551
17 Form. Daftar Kontrol Istimewa 1F1 x cetak Buku 22,551
18 Form. Daftar Pengobatan Orang Sakit 1F1 x cetak Buku 22,551
19 Form. Daftar Penukaran Bahan Makanan 1F1 x cetak Buku 22,551
20 From. Daftra Pesanan Makanan 1F1 x cetak Buku 22,551
21 From. Daftra Pesanan Makanan Blok 40,416
22 Form. Diet/Makanan Pasien Biru 1/2F1 x cetak Buku 9,260
23 Form. Diet/Makanan Pasien Biru 1F1 x cetak Buku 9,260
24 Form. Diet/Makanan Pasien Biru 1F1 x cetak Buku 9,260
25 Form. Etiket Obat Putih Blok 23,095
26 Form. Hasil Eletrocardiogram Blok 22,551
27 Form. Hasil Pemeriksaan Eletrocardiography 1F1 x cetak Blok 22,551
28 Form. Instruksi Harian ICU 1F1 x cetak Blok 2,724
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.

29 Form. Istirahat Dokter Blok 8,714

30 Form. Izin Meninggalkan RSU 1/2F1 x cetak Buku 9,152
31 Form. Kaca Mata 1F1 x cetak Blok 15,470
32 Form. Kardek Rawat Inap 1F1 x cetak Blok 22,551
33 Form. Ket. Asuransi Jiwa Lembar 22,551
34 Form. Ket. Bebas Narkoba Blok 22,551
35 Form. Ketel Uap (Bentuk 6 dan 9) 1F1 x cetak Rim 116,239
36 Form. Keterangan Dokter (Cek Up) 1F1 x cetak Buku 22,551
37 Form. Kop Surat Dinas Rim 116,239
38 Form. Kop Surat Dinas 1/2F1 x cetak Rim 116,239
39 Form. Kwitansi Perawatan 1F1 x cetak Blok 15,361
40 Form. Kwitansi Umum Rawat Jalan 1F1 x cetak Blok 15,361
41 Form. Lap. Treadmill Exercise Test Blok 22,551
42 Form. Laporan Kunjungan Rawat Jalan Poli hal. 1 & 2 Blok 22,551
43 Form. Laporan Perusakan/Perbaikan 1F1 x cetak Blok 22,551
44 Form. Bukti Pembayaran Askes 1F1 x cetak Blok 9,260
45 Form. Les Pendek Buku 22,551
46 Form. Les Pendek + Merah 1/2F1 x cetak Buah 40,308
47 Form. LL 2 Halaman 1 1F1 x cetak Buku 22,551
48 Form. LL 2 Halaman 2 1F1 x cetak Buku 22,551
49 Form. LL 2 Halaman 3 Buku 22,551
50 Form. LL 3 1F1 x cetak Buku 22,551
51 From. Mesin Produksi Rim 116,783
52 From. Momo Dinas RSUD 5 Folio (a.25L) 1F1 x cetak Blok 22,551
53 Form. Motor Pembangkit Listrik (bentuk 45a&45b) Rim 11,677
54 Form. MR. 1 1F1 x cetak Buku 22,551
55 Form. MR. 1/Bayi 1F1 x cetak Buku 22,551
56 Form. MR. 1/Iia 1F1 x cetak Buku 22,551
57 Form. MR. 10 1F1 x cetak Buku 22,551
58 Form. MR. 14 1F1 x cetak Buku 22,551
59 Form. MR. 2/Anak 1F1 x cetak Buku 22,551
60 Form. MR. 2/Bedah 1F1 x cetak Buku 22,551
61 Form. MR. 2/Dalam 1F1 x cetak Buku 22,551
62 Form. MR. 2/Kandungan 1F1 x cetak Buku 22,551
63 Form. MR. 2/Kebidanan 1F1 x cetak Buku 22,551
64 Form. MR. 2/THT 1F1 x cetak Buku 22,551
65 Form. MR. 2/8 Bayi 1F1 x cetak Buku 22,551
66 Form. MR. 2/IIIa 1F1 x cetak Buku 22,551
67 Form. MR. 2/Syaraf 1F1 x cetak Buku 22,551
68 Form. MR. 2a/Bayi 1F1 x cetak Buku 22,551
69 Form. MR. 3/Anak 1F1 x cetak Buku 22,551
70 Form. MR. 3/Dalam 1F1 x cetak Buku 22,551
71 Form. MR. 3/Mata 1F1 x cetak Buku 22,551
72 Form. MR. 3/Bayi 1F1 x cetak Buku 22,551
73 Form. MR. 4 1F1 x cetak Buku 22,551
74 Form. MR. 5 1F1 x cetak Buku 22,551
75 Form. MR. 5/Bayi 1F1 x cetak Buku 22,551
76 Form. MR. 6 1F1 x cetak Buku 22,551
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.

77 Form. MR. 6/II 1F1 x cetak Buku 22,551

78 Form. MR. 6/Bayi 1F1 x cetak Buku 22,551
79 Form. MR. 6/III 1F1 x cetak Buku 22,551
80 Form. MR. 6/IIIa 1F1 x cetak Buku 22,551
81 Form. MR. 7 1F1 x cetak Buku 22,551
82 Form. MR. 7/Bayi 1F1 x cetak Buku 22,551
 83 Form. MR. 9 1F1 x cetak Buku 22,551
84 Form. MR. Les 4 1F1 x cetak Buku 22,551
85 Form. MR. Les 5 1F1 x cetak Buku 22,551
86 Form. MR. Susunan Dia Diabetes Melitus 1F1 x cetak Buku 22,551
87 Form. MR-14 Blok 33,336
88 Form. MR-6 Blok 39,872
89 Form. MR-7 Blok 39,872
90 Form. MR-9 Blok 39,872
91 Form. Nota Pengambilan Rontgen 1F1 x cetak Buku 22,551
92 Form. Pelaksanaan Asuhan Perawatan Hal 1 1F2 x cetak Blok 28,434
93 Form. Pemakaian Bahan Makanan 1F1 x cetak Blok 22,551
94 Form. Pemakaian Uang OK 1/2F1 x cetak Blok 15,796
95 Form. Pemeriksaan Test Evaluasi 1F1 x cetak Blok 22,551
96 Form. Pemeriksaan BNO/BNO IV (Rawat Inap) 1/4F1 x cetak Blok 9,260
97 Form. Pemeriksaan BNO/BNO IV (Rawat Jalan) 1/4F1 x cetak Blok 9,260
98 Form. Pemeriksaan Laboratoium 1 1/2F1 x cetak Blok 15,251
99 Form. Pemeriksaan Laboratoium 2 1/2F1 x cetak Blok 15,251
100 Form. Pemeriksaan Laboratoium 3 1/2F1 x cetak Blok 15,251
101 Form. Pemeriksaan Laboratoium 4 1/2F1 x cetak Blok 15,251
102 Form. Pemeriksaan Laboratoium 5 1/2F1 x cetak Blok 15,251
103 Form. Pemeriksaan Laboratoium 6 1F1 x cetak Blok 22,551
104 Form. Pemeriksaan Laboratoium 7 1F1 x cetak Blok 15,251
105 Form. Pemeriksaan Rontgen Blok 40,199
106 Form. Pemeriksaan USG 1F1 x cetak Blok 22,551
107 Form. Pengkajian Asuhan Keperawatan 1F1 x cetak Blok 22,551
108 Form. Perhitungan Uang Rawat Blok 20,589
109 Form. Perincian Alat dan Obat 1F1 x cetak Buku 22,551
110 Form. Perincian Alat dan Obat Anesthesia OK 1F1 x cetak Blok 22,551
111 Form. Perincian Pengeluaran Barang (a.200L) 1F1 x cetak Blok 22,987
112 Form. Permintaan Barang 1/2f1 x cetak Buku 11,221
113 Form. Permintaan Darah PMI 1F1 x cetak Buku 22,551
114 Form. Permintaan Obat 1/2F1 x cetak Buku 11,221
115 Form. Permintaan Pemakaian Alat dan Obat Perawatan 1F1 x cetak Blok 22,551
116 Form. Permintaan Pemeriksaan Lab. 1F1 x cetak Blok 15,796
117 Form. Permintaan Pemeriksaan Rotgen 1F1 x cetak Buku 22,551
118 Form. Pernyataan Mohon Dirawat 1F1 x cetak Buku 22,551
119 Form. Persetujuan Izin Tindakan Medis 1F1 x cetak Blok 22,551
120 Form. Reg. Pelayanan KB Rawat Jalan 1/2F1 x cetak Buku 15,796
121 Form. Reg. Rujukan PKBRS 1F1 x cetak Buku 22,551
122 Form. Rekaman Asuhan IRM 1F1 x cetak Blok 22,551
123 Form. Resep Umum 1/2F1 x cetak Blok 8,714
124 Form. Resume Perawatan 1F1 x cetak Blok 22,551
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.

125 Form. RL 1 Halaman 1 1F1 x cetak Buku 22,551

126 Form. RL 1 Halaman 2 1F1 x cetak Buku 22,551
127 Form. RL 1 Halaman 3 1F1 x cetak Buku 22,551
128 Form. RL 1 Halaman 4 1F1 x cetak Buku 22,551
129 Form. RL 1 Halaman 5 1F1 x cetak Buku 22,551
130 Form. RL 1 Halaman 6 1F1 x cetak Buku 22,551
131 Form. RL 1 Halaman 7 1F1 x cetak Buku 22,551
132 Form. RL 1 Halaman 8 1F1 x cetak Buku 22,551
133 Form. RL 2.1 1F1 x cetak Buku 22,551
134 Form. RL 2.2 1F1 x cetak Buku 22,551
135 Form. RL 2.3 1F1 x cetak Buku 22,551
136 Form. RP.1 1F1 x cetak Buku 22,551
137 Form. RP.1 1F1 x cetak Buku 22,551
138 Form. Rujukan Intern 1/2F1 x cetak Buku 9,260
139 Form. Salinan Resep Blok 14,489
140 Form. Sensus Harian Emergency 1F1 x cetak Buku 53,271
141 Form. SPJ Dinas Pegawai 1F1 x cetak Buku 22,551
142 Form. SPJ Kendaraan Ambulan 1F1 x cetak Buku 22,551
143 Form. SPJ Supir 1F1 x cetak Buku 22,551
144 Form. Status Penyakit Dalam 1/2F1 x cetak Blok 15,796
145 Form. Status Persalinan 1F1 x cetak Buku 22,551
146 Form. Satus THT 1F1 x cetak Buku 22,551
147 Form. Surat Izin Operasi 1F1 x cetak Blok 15,251
148 Form. Surat Izin Pulang 1F1 x cetak Blok 22,551
149 Form. Surat Keluar Blok 16,340
150 Form. Surat Keterangan Dirawat 1F1 x cetak Buku 22,551
151 Form. Surat Keterangan Jenazah 1F1 x cetak Buku 22,551
152 Form. Surat Keterangan Kematian 1/2F1 x cetak Blok 22,551
153 Form. Surat Pengantar Rujukan 1F1 x cetak Blok 22,551
154 Form. Surat Pengantar VISUM 1F1 x cetak Blok 21,570
155 Form. Surat Permintaan Rawat 1F1 x cetak Blok 21,570
156 Form. Tarif Sewa Ambulan 1F1 x cetak Buku 21,570
157 Form. Unit Sarana Diagnostik (Amplop putih) 1F1 x cetak Blok 4,685
158 Form. VISUM Luka/Kecelakaan (1 dan 2) 1F1 x cetak, (200 lbr) Blok 46,190
159 Form. VISUM Mayat Hal (1 dan 2) 1F1 x cetak, (200 lbr) Blok 46,190
160 Form. VISUM Perkosaan 1F1 x cetak Blok 21,570
161 Fomulir DKI Rim 111,664
162 Formulir Isian Permohonan Izin Latihan Rim 111,664
163 Formulir Izin Lembur Rim 111,664
164 Formulir Izin Penyelenggaran Pelatihan (Sertifikat) Buku 141,077
165 Formulir Izin Praktek Folio Rim 111,664
166 Formulir Keterangan Tidak Mampu Rim 111,664
167 Formulir KIPEM Lembar 1,635
168 Formulir Lab-3 Buku 22,114
169 Formulir Laporan Kusta Folio Rim 111,664
170 Formulir Nota Pembayaran Blok 16,995
171 Formulir Pemberitahuan Rim 111,772
172 Formulir Pendaftaran Perusahaan (16lbr) Folio Rim 111,772
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.

173 Formulir WP/WR/Badan/Pemilik P Folio Rim 111,772

174 Formulir WP/WR/Badan/Pemilik U Folio Rim 111,772
175 Formulir Peninjauan BKK/LPPS/PJTKI Rim 111,772
176 Formulir Resep Umum Buku 14,598
177 Formulir Surat Kelahiran Rim 111,772
178 Formulir Wajib Lapor Buku 111,772
1,7 Fotocopy
1 Fotocopy Drafting Film A2 80 gr Lembar 97,174
2 Fotocopy A0 HVS 80 gr Lembar 13,027
3 Fotocopy A0 Kertas Kalkir Lembar 26,054
4 Fotocopy A1 HVS Lembar 9,119
5 Fotocopy A1 Kertas Kalkir Lembar 13,027
6 Fotocopy A2 HVS Lembar 5,210
7 Fotocopy A2 Kertas Kalkir Lembar 7,816
8 Fotocopy Perbesar A1-AD 80 gr Lembar 31,810
9 Fotocopy Perbesar A2-AD 80 gr Lembar 35,297
10 Fotocopy Perkecil AD-A1 80 gr Lembar 193,041
11 Fotocopy Perkecil AD-A2 80 gr Lembar 39,000
1,8 Izin
1 Cetakan Izin Insidentil Angkutan Karyawan D/F Rim 159,814
2 Izin Dispensasi Lintas Angkutan Barang Buku 105,563
3 Izin Lintas Rangkap 2 Buku 75,059
 4 Pengumuman Izin Tempat Usaha/HO Rim 111,772
5 Surat Izin Tempat Usaha/HO NCR-10 Buku 259,386
1,9 Jilid
1 Jilid Kertas Karton Warna Cetak Tulisan dan Logo 25 lbr Buku 35,078
2 Jilid Kertas Karton Warna Cetak Tulisan dan Logo 50 lbr Buku 58,501
3 Jilid Kertas Karton Warna Cetak Tulisan dan Logo 100 lbr Buku 122,558
4 Jilid Kertas Karton Warna Cetak Tulisan dan Logo (Plakban) 25 lbr Buku 48,914
5 Jilid Kertas Karton Warna Cetak Tulisan dan Logo (Cover Blok) 25 lbr Buku 98,265
6 Jilid Kertas Karton Warna Cetak Tulisan dan Logo (Plakban) 50 lbr Buku 74,297
7 Jilid Kertas Karton Warna Cetak Tulisan dan Logo (Plakban) 100 lbr Buku 147,995
8 Jilid Kertas Karton Warna dan Logo (Cover Blok) 50 lbr Buku 135,521
9 Jilid Kertas Karton Warna dan Logo (Cover Blok) 100 lbr Buku 305,576
1,1 Karcis
1.10.1 Karcis Retribusi Pasar
1 Karcis Retribusi Pasar Rp. 1.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
2 Karcis Retribusi Pasar Rp. 1.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
3 Karcis Retribusi Pasar Rp. 2.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
4 Karcis Retribusi Pasar Rp. 500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
1.10.2 Karcis Retribusi Terminal
1 Karcis Retribusi Tempat Usaha Rp. 500 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
2 Karcis Retribusi Terminal Elf Rp. 500 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
3 Karcis Retribusi Terminal Non AC Rp. 900 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
4 Karcis Retribusi Terminal Rp. 1.200 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
5 Karcis Retribusi Terminal Rp. 400 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
6 Karcis Retribusi Terminal/Peron Rp. 1.200 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
1.10.3 Karcis Parkir Tepi Jalan 0,000
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.

1 Karcis Retribusi A Rp. 1.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,157

2 Karcis Retribusi Parkir Rp. 1.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,157
3 Karcis Retribusi Parkir Rp. 500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,157
1.10.4 Karcis Dinas Kesehatan
1 Karcis Retribusi Pelayanan Sore Rp. 7.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
2 Karcis Tindakan Rp. 1.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
3 Karcis Tindakan Rp. 1.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
4 Karcis Tindakan Rp. 15.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
5 Karcis Tindakan Rp. 2.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
6 Karcis Tindakan Rp. 2.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
7 Karcis Tindakan Rp. 5.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
8 Karcis Tindakan Rp. 7.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
9 Karcis Tindakan Rp. 9.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
1.10.5 Karcis Pemotongan Hewan
1 Karcis Biaya Pemeriksaan Ulang 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
2 Karcis Pemotongan Hewan Domba 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
3 Karcis Pemotongan Hewan Sapi/Kerbau Rp. 1.500 Ukuran 1/2 Folio Buku 19,065
1.10.6 Karcis Retribusi Kebersihan
1 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 1.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
2 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 1.250 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
3 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 1.500 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
4 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 10.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
5 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 100.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
6 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 15.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
7 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 2.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
8 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 2.500 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
9 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 20.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
10 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 25.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
11 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 3.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
12 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 4.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
 13 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 40.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
14 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 5.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
15 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 50.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
16 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 60.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
17 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 7.500 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
18 Karcis Retribusi Kebersihan Tarif Rp. 500 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 7,626
1.10.7 Karcis Retribusi Pasar Grosir Warna Hijau
1 Karcis Pasar Grosir Warna Hijau @ Rp. 4.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
2 Karcis Pasar Grosir Warna Hijau @ Rp. 5.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
3 Karcis Pasar Grosir Warna Hijau @ Rp. 6.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
1.10.8 Karcis Retribusi Layanan Kebersihan
1 Karcis Retribusi Layanan Kebersihan @ Rp. 10.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
2 Karcis Retribusi Layanan Kebersihan @ Rp. 15.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
3 Karcis Retribusi Layanan Kebersihan @ Rp. 20.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
4 Karcis Retribusi Layanan Kebersihan @ Rp. 5.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
5 Karcis Retribusi Layanan Kebersihan @ Rp. 7.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
1.10.9 Karcis Kebersihan Pasar Tradisional 0,000
1 Karcis Kebersihan Pasar Tradisional Rp. 200 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.

2 Karcis Kebersihan Pasar Tradisional Rp. 500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
1.10.10 Karcis RSUD 0,000
1 Karcis Rawat Jalan Rp. 10.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
2 Karcis Rawat Jalan Rp. 15.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
3 Karcis Rawat Jalan Rp. 5.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
1.10.11 Karcis Kendaraan Barang Masuk & Keluar Pasar Warna Ungu dan Oranye
1 Karcis Kendaraan Barang Masuk dan Keluar Rp. 1.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
2 Karcis Kendaraan Barang Masuk dan Keluar Rp. 1.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
3 Karcis Kendaraan Barang Masuk dan Keluar Rp. 2.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
4 Karcis Kendaraan Barang Masuk dan Keluar Rp. 2.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
5 Karcis Kendaraan Barang Masuk dan Keluar Rp. 500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
6 Karcis Kendaraan Barang Masuk dan Keluar Rp. 750 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 10,894
1.10.12 Karcis Penunjang Diagnostik SKRD dan Jasa Medik (NCR)
1 Karcis Jasa Medik Gigi NCR R-3 Isi 50x3 1/2 Folio 31,384
2 Karcis SKRD PPD NCR R-3 Isi 50x3 1/2 Folio 62,666
3 Karcis SKRD Rawat Inap NCR R-3 Isi 50x3 1/2 Folio 31,384
1,11 Kartu/Kartu Induk
1 Cetak Izin Insidentil Karyawan Folio Rim 116,783
2 Cetak Kartu SIPA Karton Blok 1004,643
3 Kartu Anggota Perpustakaan Lembar 1,199
4 Kartu Barang Rim 116,783
5 Kartu Data Pajak Buku 3,051
6 Kartu Induk Angkutan Taksi Rim 116,783
7 Kartu Induk Angkutan Umum Rim 116,783
8 Kartu Induk Kendaraan Barang Rim 116,783
9 Kartu Induk Mobil Barang Lembar 1,961
10 Kartu Induk Mobil Bus Lembar 1,961
11 Kartu Induk Mobil Penumpang Lembar 1,961
12 Kartu Induk Tempelan Lembar 1,961
13 Kartu Kendali Kegiatan Lembar 3,051
14 Kartu Kuning Rim 116,783
15 Kartu Langganan Koran Lembar 2,179
16 Kartu Mengenal Orang Sakit Karton Lembar 2,505
17 Kartu NPWPD DPD 02 Buku 155,347
18 Kartu Peminjaman Buku Lembar 1,961
19 Kartu Pengawasan Kertas Komputer Rangkap 2 Buku 78,218
20 Kartu Rawat Jalan (Warna Hijau) Karton Lembar 2,505
21 Kartu Sensus Pembayaran Karton Lembar 2,505
 22 Kartu Ucapan Hari Raya Idul Fitri Buah 13,618
23 Kartu Usaha Model A Lembar 1,961
24 KIB A Karton Lembar 2,505
25 KIB B Karton Lembar 2,505
26 KIB C (Roda 2) Karton Lembar 2,505
27 KIB C (Roda 4) Karton Lembar 2,505
28 KIB C (Roda 6) Karton Lembar 2,505
29 KIB D Karton Lembar 2,505
30 KIR Karton Lembar 2,505
1,12 Kwitansi 0,000
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.

1 Kwitansi (Tanda Pembayaran) HVS 60 Gram 1/2F Rim 28,651

2 Kwitansi (Tanda Pembayaran) Karbonis Rim 28,651
3 Kwitansi Poliklinik Polos Rim 17,103
4 Kwitansi Rawat Umum (RSU) Polos Rim 17,103
1,13 Piagam/Sertifikat
1 Piagam Hak Guna Pakai 6,863
2 Piagam SIUK Baru Folio Rim 335,426
3 Piagam SIUK Her Folio Rim 335,426
4 Sertifikat Izin BP Lembar 7,517
5 Sertifikat Izin Fisoterapy Lembar 7,517
6 Sertifikat Izin Laboratorium Lembar 7,517
7 Sertifkat Izin Optik Lembar 7,517
8 Sertifikat Izin PBDS Lembar 7,517
9 Sertifikat Izin Pengobatan Tradisional Lembar 7,517
10 Sertifikat Izin RB Lembar 7,517
11 Sertifikat Izin RS Lembar 7,517
12 Sertifikat Klarifikasi A 1 Set = 5 Lembar Rim 584,135
13 Sertifikat Klarifikasi B 1 Set = 5 Lembar Rim 584,135
14 Sertifikat Klarifikasi C 1 Set = 5 Lembar Buku 584,135
1,14 Spanduk
1 Spanduk dengan Logo min Cetak 6 meter per buah Buah 825,110
2 Spanduk tanpa Logo min. Cetak 6 meter per 1 buah Buah 517,245
1,15 Surat
1 Permohonan Mutasi Uji Rim 116,783
2 Permohonan Numpang Uji Rim 116,783
3 Permohonan Pengujian Periodik Rim 116,783
4 Surat Izin Apotek Folio Rim 116,783
5 Surat Izin Saloon Folio Rim 116,783
6 Surat Izin Toko Obat Folio Rim 116,783
7 Surat Keluar Masuk Buku 29,631
8 Surat Keterangan Domisili Rim 116,783
9 Surat Keterangan Kematian Rim 116,783
10 Surat Keterangan Kesehatan Hewan Rim 116,783
11 Surat Keterangan Lahir Rim 116,783
12 Surat Keterangan Lurah NCR Folio Buku 248,601
13 Surat Keterangan Penduduk Rim 116,783
14 Surat Pengeluaran Barang Berharga Folio Rim 116,783
15 Surat Penyampaian SPPT PBB Folio Rim 116,783
16 Surat Peringatan Pengembalian Buku Perpustakaan Rim 116,783
17 Surat Perintah Jalan/SPJ Bolak-balik 1 Warna Rim 116,783
18 Surat Perintah Perjalanan Dinas/SPPD Bolak-balik 1 Warna Rim 116,783
19 Surat Permintaan Barang Berharga Folio Rim 116,783
20 Surat Permintaan Perporasi Folio Rim 116,783
21 Surat Permohonan Pembayaran Rim 116,783
22 Surat Pernyataan NCR-10 Buku 111,119
23 Surat Pernyataan Permohonan Gudang Folio Rim 116,783
 24 Surat Pernyataan Tetangga NCR-10 Buku 111,119
25 Surat Pernyataan Tetangga NCR.Folio Buku 248,165
26 Surat Setoran Pajak Buku 301,981
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN
HARGA Rp.

27 Surat Tanda Setoran Model Bend 17 NCR-10 Buku 214,939

28 Surat Tanda Terima Folio Rim 116,783
29 Surat Teguran untuk Memasukan SPTPD/SPTRD Buku 219,295
30 Surat Tidak Sengketa NCR-10 Buku 270,824
1,16 Jasa dan Pembatan BANNER
0,000
1 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Standar Bahan Display Albatros Lembar 319,157
2 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Exclusive Bahan Display Albatros Lembar 371,264
3 Roll Up Banner Ukuran 80 x 180 Exclusive Bahan Display Albatros Lembar 501,533
4 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Standar Bahan Display Photo Paper Lembar 332,184
5 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Exclusive Bahan Display Photo Paper Lembar 377,778
6 Roll Up Banner Ukuran 80 x 180 Exclusive Bahan Display Photo Paper Lembar 514,560
7 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Standar Bahan Display Flexy China Lembar 286,590
8 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Exclusive Bahan Display Flexy China Lembar 338,697
9 Roll Up Banner Ukuran 80 x 180 Exclusive Bahan Display Flexy China Lembar 410,345
10 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Standar Bahan Display Flexy Korea Lembar 332,184
11 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Exclusive Bahan Display Flexy Korea Lembar 403,832
12 Roll Up Banner Ukuran 80 x 180 Exclusive Bahan Display Flexy Korea Lembar 442,912
13 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Standar Bahan Display Luster Lembar 325,671
14 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Exclusive Bahan Display Luster Lembar 384,291
15 Roll Up Banner Ukuran 80 x 180 Exclusive Bahan Display Luster Lembar 514,560
16 X Banner Ukuran 60 x 160 Bahan Display Albatros Lembar 156,322
17 X Banner Ukuran 80 x 180 Bahan Display Albatros Lembar 312,644
18 X Banner Ukuran 60 x 160 Bahan Display Photo Paper Lembar 169,349
19 X Banner Ukuran 80 x 180 Bahan Display Photo Paper Lembar 325,671
20 X Banner Ukuran 60 x 160 Bahan Display PVC Lembar 182,376
21 X Banner Ukuran 80 x 180 Bahan Display PVC Lembar 338,697
22 X Banner Ukuran 60 x 160 Bahan Display Flexy China Lembar 130,268
23 X Banner Ukuran 80 x 180 Bahan Display Flexy China Lembar 254,023
24 X Banner Ukuran 60 x 160 Bahan DisplayFlexy Korea Lembar 156,322
25 X Banner Ukuran 80 x 180 Bahan DisplayFlexy Korea Lembar 298,314
26 X Banner Ukuran 60 x 160 Bahan Display Luster Lembar 182,376
27 X Banner Ukuran 80 x 180 Bahan Display Luster Lembar 325,671
28 Spanduk INDOOR Bahan Albatros Meter 136,782
29 Spanduk INDOOR Bahan. Photo Paper Meter 143,295
30 Spanduk INDOOR Bahan Sonata Cloth Meter 71,648
31 Spanduk INDOOR Bahan Backlight Reverse Meter 169,349
32 Spanduk INDOOR Sticker Albatros 130 gsm Meter 143,295
33 Spanduk INDOOR Sticker Transparan Meter 169,349
34 Spanduk INDOOR Sticker Backlite Meter 182,376
35 Spanduk INDOOR PVC Meter 149,808
36 Spanduk OUTDOOR Flexy China Meter 84,674
37 Spanduk OUTDOOR Flexy Korea Meter 104,215
38 Spanduk OUTDOOR Flexy Jerman Meter 188,889
39 Spanduk OUTDOOR Luster Meter 143,295
40 Spanduk OUTDOOR Sticker Ritrama (tidak dilaminating) Meter 1 130.268
2
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN
HARGA Rp.

41 Spanduk OUTDOOR Sticker Ritrama + Laminating Meter 149,808

42 Spanduk OUTDOOR Easy banner/Hiflex Meter 156,322
43 Spanduk OUTDOOR Flexy Backlite China Meter 130,268
44 Spanduk OUTDOOR Oneway Vision Meter 156,322
45 Backdrop Tanpa Foto Uk. 50 x 150cm Kg 89,885
46 Backdrop Tanpa Foto Uk. 100 x 150cm Kg 141,992
47 Backdrop Tanpa Foto Uk. 100 x 200cm Kg 168,046
48 Backdrop Tanpa Foto Uk. 150 x 150cm Kg 168,046
49 Backdrop Tanpa Foto Uk. 180 x 180cm Kg 194,099
50 Backdrop Tanpa Foto Uk. 200 x 150 cm Kg 207,126
51 Backdrop Tanpa Foto Uk. 200 x 200cm Kg 207,126
52 Backdrop Tanpa Foto Uk. 200 x 250cm Kg 285,287
53 Backdrop Tanpa Foto Uk. 300 x 200cm Kg 376,475
54 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 50 x 150cm Meter 102,911
55 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 100 x 150cm Meter 162,835
56 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 100 x 200cm Meter 188,889
57 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 150 x 150cm Meter 188,889
58 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 180 x 180cm Meter 260,536
59 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 200 x 150 cm Meter 227,969
60 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 200 x 200cm Meter 273,563
61 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 200 x 250cm Meter 358,238
62 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 300 x 200cm Meter 455,939
1,17 JASA CETAK DAN PEMBUATAN BUKU AGENDA

1 Agenda standar uk. A6 ( 19 cm x 13 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang Bahan Sponge/Kulit Sintetis biasa - Pcs 4 49.502
ukuran 17,1 cm Isi 100 lmbr HVS 80 9
Gram, Sisipan Company Profile 6 .
Lembar Full Colour 1
2 Agenda standar uk. A6 ( 19 cm x 13 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang Bahan Sponge Unggul - Isi 100 lmbr HVS 80 Gram, 16
Pcs Sisipan Company Profile 6 Lembar
62.529Full Colour
ukuran 17,1 cm 2
.
0
3 Agenda standar uk. A6 ( 19 cm x 13 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang Bahan Oscar – Isi 100 lmbr HVS Pcs 47 71.648
ukuran 17,1 cm 80 Gram, Sisipan Company 1
Profile 6 Lembar Full Colour .
0
4 Agenda standar uk. A6 ( 19 cm x 13 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang Bahan Kulit Sapi/Kambing/Domba – Isi 100 lmbrPcsHVS 80 Gram,4 Sisipan Company Profile 6 Lembar Full Colour
410.345
ukuran 17,1 cm 0
7
.
1
5 Agenda standar uk A5 ( 23 cm x 17 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang ukuran 22
Bahan
cm Sponge/Kulit Sintetis biasa mulai dari RpPcs
48.000,-/pc 6 62.529
2
.
6 Agenda standar uk A5 ( 23 cm x 17 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang Bahan Sponge Unggul – Isi 100 lmbr HVS 80 Gram,Pcs Sisipan 7Company Profile 6 Lembar
71.648Full Colour
ukuran 22 cm 1
.
0
7 Agenda standar uk A5 ( 23 cm x 17 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang Bahan Oscar – Isi 100 lmbr HVS Pcs 98 84.674
ukuran 22 cm 80 Gram, Sisipan Company 4
Profile 6 Lembar Full Colour .
0
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN 1HARGA Rp.

8 Agenda standar uk A5 ( 23 cm x 17 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang Bahan Kulit Sapi/Kambing/Domba – Isi 100 lmbrPcs
HVS 80 Gram,
4 Sisipan Company Profile 6 Lembar Full Colour
436.399
ukuran 22 cm 3
3
.
0