1.

BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
1.1 Amplop
1 Amplop Bupati Coklat Uk. Besar 100 Lembar Pak 112.417
2 Amplop Bupati Coklat Uk. Kecil 100 Lembar Pak 93.681
3 Amplop Bupati Putih Uk. Kecil 100 Lembar Pak 93.681
4 Amplop Dinas Kabinet Coklat Uk. Kecil 100 Lembar Pak 93.681
5 Amplop Dinas Kabinet Coklat Uk. Kecil 100 Lembar Pak 93.681
6 Amplop Setda Putih Uk. Kecil 100 Lembar Pak 93.681
7 Amplop Setda Coklat Uk. Kecil 100 Lembar Pak 93.681
8 Amplop Setda Coklat Uk. Kecil 100 Lembar Pak 93.681
9 Amplop Bupati Putih Uk. Kecil 100 Lembar Pak 93.681
1.2 Berita Acara / SPK
1 Berita Acara Pemeriksaan Teknis Rim 222.891
2 SPMU Buku 410.668
1.3 Blanko
1 Blanko Absensi Rim 269.837
2 Blanko Akta Lahir Kertas Berwarna Rim 227.173
3 Blanko Anestasi DF Map Sampul Rim 71.848
4 Blanko Anggaran Dasar Koperasi 1 Set = 32 Lbr + Cover Rim 3.534.391
5 Blanko BA. Negosiasi Rim 215.338
6 Blanko BA. Pem. Barang Buku 215.338
7 Blanko BA. Pen. Barang Rim 215.338
8 Blanko BDKT Folio. NCR R 10 Buku 37.557
9 Blanko Bend Rim 215.338
10 Blanko Bio Data HVS 60 Gram Rim 224.932
11 Blanko Catatan Pem. Obat Rim 224.932
12 Blanko CM 01 s/d 10 HVS 60 Gram DF Rim 703.878
13 Blanko Daftar Gaji HVS 60 Gram Rim 217.581
14 Blanko Daftar Kendaraan Harian DF Rim 554.366
15 Blanko Daftar Kendaraan yang Non Aktip Rim 207.579
16 Blanko Daftar Mutasi Barang HVS 60 Gram D/F Rim 703.878
17 Blanko Daftar Penerimaan dan Pengeluaran UUDP Model Bend. 25 HVS Rim 217.581
18 Blanko Daftar Penerimaan Harian Pendataan Pelakanaan PKB 60gr E/F Rim 217.581
19 Blanko Daftar Penguji Rim 319.946
20 Blanko Daftar RKBU/RTBU Karbonis Rim 217.581
21 Blanko Daftar Ulang HVS 60 Gram EF Rim 21.697
22 Blanko Data Statistik Harian Perpustakaan Folio Rim 209.009
23 Blanko Daftar Penerimaan Harian Pendataan Pelakanaan PKB 60gr E/F Rim 217.581
24 Blanko DIP Akomodasi Folio Rim 21.697
25 Blanko Disporabudpar HVS 60 Gram Rim 217.581
26 Blanko Disposisi NCR R-4 Buku 51.842
27 Blanko Domisili Penduduk Rim 261.875
28 Blanko Domisili Usaha Rim 261.875
29 Blanko DP3 Double Folio Rim 399.038
30 Blanko DP3 Rim 831.855
31 Blanko Evaluasi Penawaran Rim 211.256
32 Blanko Format Persetujuan Prinsip Folio Rim 21.697
33 Blanko Gaji Berkala Rim 261.875
34 Blanko Gaji Berkala NCR R-4 Rim 997.288

1-1
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
35 Blanko Hak Pakai Rim 261.875
36 Blanko Hasil Ketok Rim 219.013
37 Blanko Induk Pribumi Rim 214.726
38 Blanko Instruksi Bupati Rim 319.946
39 Blanko IUI Folio Rim 526.200
40 Blanko Izin Rame-rame Rim 263.098
41 Blanko Kantor Capil HVS 60 Gram Rim 217.581
42 Blanko Keputusan Bupati Tentang Pemberian Izin Usaha Angkutan Rangkap 4 Karbonis Buku 458.638
43 Blanko Keterangan Belum Pernah Nikah Rim 262.081
44 Blanko Keteranga Ekonomi Lemah Rim 264.528
45 Blanko Keteranga Lahir Rim 217.379
46 Blanko Keterangan Mutasi NCR R-7 Buku 175.536
47 Blanko Keterangan RW dan RT Rim 262.487
48 Blanko Keuring PNS HVS 60 Gram Rim 217.581
49 Blanko Keuring Umum HVS 60 Gram Rim 217.581
50 Blanko KIR Dokter Kertas Manila Blok 3.879
51 Blanko KITTS Set 6.327
52 Blanko KK Lembar 6.327
53 Blanko KS Bupati Buku 217.581
54 Blanko KTP Rim 263.098
55 Blanko Kutipan Akte Kelahiran Karton Lembar 4.694
56 Blanko Kutipan Kematian Karton Lembar 4.694
57 Blanko Kutipan Perceraian Karton Lembar 4.694
58 Blanko Kutipan Perkawinan Karton Lembar 4.694
59 Blanko Lamp. BA Negosiasi Rim 211.256
60 Blanko Lamp. BA Pem. Barang Rim 211.256
61 Blanko Lamp. Surat Izin Gangguan HVS 60 Gram Rim 217.581
62 Blanko Lampiran Lembaran Kerja HVS 60 Gram Rim 217.581
63 Blanko Lampiran SK HVS 60 Gram Rim 217.581
64 Blanko Lampiran SPK Buku 211.256
65 Blanko Laporan Askes Folio Rim 217.990
66 Blanko Laporan Bulanan Rim 207.993
67 Blanko Laporan Bulanan Laboratorium Folio Rim 217.581
68 Blanko Laporan Bulanan Gizi Folio Rim 219.013
69 Blanko Laporan Harian Rim 239.629
70 Blanko Laporan IPK Rim 241.871
71 Blanko Laporan Mingguan Rim 241.871
72 Blanko Laporan Mingguan Rim 207.378
73 Blanko Lembaran Daerah Ukuran Kecil Pak 30.719
74 Blanko Lembaran Daerah Ukuran Sedang Rim 383.934
75 Blanko Lembaran Jawaban Sandatel Buku 319.946
76 Blanko Lembaran Kerja Rim 217.581
77 Blanko LK Penilaiaan Kesehatan USP/KSP 1 Set = 5 Lembar Rim 1.095.669
78 Blanko Loket Pendaftaran Rim 218.603
79 Blanko Lowongan Kerja Rim 218.603
80 Blanko Mapatda Rim 319.946
81 Blanko Master Kelahiran Cetak 1 Warna Rim 218.603
82 Blanko Model Bend 26 Buku 96.952
83 Blanko Model L-1 (Dua Warna) Cetak 1 Warna Rim 218.603
84 Blanko Model L-2 (Dua Warna) Cetak 1 Warna Rim 218.603

1-2
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
85 Blanko Model L-3 Cetak 1 Warna Rim 218.603
86 Blanko Model L-B Cetak 1 Warna Rim 218.603
87 Blanko Model L-C Cetak 1 Warna Rim 218.603
88 Blanko Model L-D Cetak 1 Warna Rim 218.603
89 Blanko Model N-1 Cetak 1 Warna Rim 218.603
90 Blanko Model N-2 Cetak 1 Warna Rim 218.603
91 Blanko Model N-3 Cetak 1 Warna Rim 218.603
92 Blanko Model N-4 Cetak 1 Warna Rim 218.603
93 Blanko Mutasi HVS 60 Gram Rim 217.581
94 Blanko Nota Dinas Khusu 500 Lembar Rim 217.581
95 Blanko Numpang Uji NCR R-1 Rim 218.603
96 Blanko Pelanggaran Lalu Lintas (Tilang) Rangkap 4 Karbonis Buku 24.003
97 Blanko Pemeriksaan SPJ HVS 60 Gram Rim 217.581
98 Blanko Pemeriksaan TTU/TPM Rim 218.603
99 Blanko Penerus Disposisi NCR Rim 52.662
100 Blanko Pengesahaan SPJ Rim 319.946
101 Blanko Pengesahaan SPJ Rim 217.581
102 Blanko Pengetokan Rim 219.013
103 Blanko Penilaian Kesehatan USP/KSP Rim 263.303
104 Blanko Penilaian Teknis Rim 217.990
105 Blanko Pensiun APS Rim 262.691
106 Blanko Pensiun RUP Buku 262.691
107 Blanko Penyetakan Rim 219.013
108 Blanko Penyetoran Restribusi Buku 219.013
109 Blanko Per. Perset. Pelulusan Rim 211.256
110 Blanko Perawatan Rim 217.581
111 Blanko Perincian Penerimaan & Pengeluaran per Pasal Model Bend. 24 HVS 60gr Rim 217.581
112 Blanko Perjanjian Sewa Menyewa Tanah, Bangunan Petak/Toko/Kio HVS 70 Gram Rim 217.581
113 Blanko Permohonan Menghadap Bupati Rim 30.719
114 Blanko Permintaan Pensiun Hal. 1 Rim 263.098
115 Blanko Permintaan Pensiun Hal. 2 Rim 263.098
116 Blanko Permohonan Izin Folio Rim 217.581
117 Blanko Permohonan IUI NCR R-10 Buku 583.351
118 Blanko Permohonan Tempat Izin Usaha/HO Buku 219.013
119 Blanko Permohonan Pengujian Periodik Kendaraan Bermotor Folio Rim 219.013
120 Blanko Permohonan TDI Cetak 1 Warna Rim 219.013
121 Blanko Pernyataan Kesaksian Rim 219.013
122 Blanko Pernyataan Menjadi Anggota Perpustakaan folio Rim 219.013
123 Blanko Pernyataan Optik Cetak 1 Warna Rim 219.013
124 Blanko Pernyataan Perkawinan Cetak 1 Warna Rim 219.013
125 Blanko Pernyataan Permohonan Rim 219.013
126 Blanko Pernyataan SIP Dikter dan Bidan Folio. NCR R-10 Rim 219.013
127 Blanko Pernyataan Tidak Sengketa Folio Rim 460.679
128 Blanko Pernyataan Tukang Gigi Rim 217.990
129 Blanko Perset Pelulusan Rim 211.256
130 Blanko Persyaratan Batra Folio Rim 217.990
131 Blanko Persyaratan Izin BP Folio Rim 217.990
132 Blanko Persyaratan Izin BP Rim 217.990
133 Blanko Persyaratan Izin RP Folio Rim 217.990
134 Blanko Persyaratan Izin RS Folio Rim 217.990

1-3
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
135 Blanko Persyaratan Izin RS Rim 217.990
136 Blanko Persyaratan Laboratorium Folio Rim 217.990
137 Blanko Persyaratan Laboratorium Folio Rim 217.990
138 Blanko Persyaratan Optik Rim 217.990
139 Blanko Persyaratan RB Folio Rim 217.990
140 Blanko Persyaratan Tukang Gigi Folio Rim 217.990
141 Blanko Perubahan AD Koperasi Rim 217.990
142 Blanko Profil UKM Folio Rim 217.990
143 Blanko Profil Usaha Informasi dan Menengah Folio Rim 217.990
144 Blanko Radiogram Buku 3.430.703
145 Blanko Rekreasi dan Hiburan Rim 263.098
146 Blanko Resi KTP Rim 219.013
147 Blanko Riwayat Pekerjaan Folio Buku 319.946
148 Blanko RKBU Rim 219.013
149 Blanko RM 01 s/d 06 HVS 60 Gram Rim 219.013
150 Blanko RTBU D/F Rim 219.013
151 Blanko SIUP Biru HVS 60 Gram EP Buku 442.105
152 Blanko SIUP Kuning D/F Rim 217.581
153 Blanko SIUP Putih Folio Buku 442.105
154 Blanko SK HGB Kios/Los Folio Set 37.965
155 Blanko SK Klarifikasi Folio Set 37.965
156 Blanko SIUP Putih Folio Set 37.965
157 Blanko SK HGB Kios/Los Folio Rim 1.146.085
158 Blanko SK Klarifikasi 1 Set = 5 Lembar Rim 264.528
159 Blanko SK Klarifikasi 1 Set = 5 Lembar Rim 108.791
160 Blanko SK Kontrak Kerja NCR R-5 Buku 737.454
161 Blanko SK/Pengetikan HVS 60 Gram Rim 217.581
162 Blanko SKKB Rim 263.098
163 Blanko SKPP Karbonis Rim 319.946
164 Blanko Skum PTK Folio Rim 21.880
165 Blanko SPK Buku 211.256
166 Blanko SPMT Fungsional Rim 319.946
167 Blanko SPMT Struktural Rim 319.946
168 Blanko SPMU Belanja Proyek Karbonis Buku 268.814
169 Blanko SPMU Belanja Rutin Karbonis Buku 268.814
170 Blano SPMU Gaji Karbonis Buku 268.814
171 Blanko SPP HVS 60 Gram Rim 217.581
172 Blanko SPPD HVS 60 Gram muka/belak Pak 193.092
173 Blanko SPTKG HVS 60 Gram Rim 217.581
174 Blanko STUKP TK Lembar 62.661
175 Blanko Surat Izin Cuti HVS 60 Gram Rim 217.581
176 Blanko Surat Izin Gangguan (Kep. TIBUM) Lembar 3.879
177 Blanko Surat Keluar NCR R-4 Buku 55.518
178 Blanko Surat Keputusan Cetak 1 Warna Rim 21.880
179 Blanko Surat Keputusan Bupati NCR R-6 Buku 31.249
180 Blanko Surat Keputusan Izin Usaha Angkutan NCR R-7 Buku 733.779
181 Blanko Surat Ket. Dokter HVS 60 Gram Rim 217.581
182 Blanko Surat Ket. Dokter Rim 217.581
183 Blanko Surat Keterangan Cetak 1 Warna Rim 217.581
184 Blanko Surat Keterangan Ompang Rim 217.581

1-4
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
185 Blanko Surat Kuasa Cetak 1 Warna Rim 217.581
186 Blanko Surat Masuk NCR R-4 Buku 55.518
187 Blanko Surat Pemberitahuan Pembayaran NCR R-5 Buku 735.414
188 Blanko Surat Pengantar HVS 6 Gram E/F Rim 217.581
189 Blanko Surat Permohonan HVS 6 Gram E/F Buku 313.310
190 Blanko Surat Pernyataan Folio Rim 28.596
191 Blanko Surat Pernyataan Pelantikan Rim 319.946
192 Blanko T. A 02 Rim 217.990
193 Blanko Tanda Pendaftaran Rim 217.990
194 Blanko TB 1 s/d 13 Buku 217.990
195 Blanko TDI Folio Rim 217.990
196 Blanko Ususlan KGB Set 596.822
197 Blanko UUG Folio. NCR R-10 Buku 521.504
198 Blanko Verifikasi 1, 5, 7 188.600
1.4 Brosur/Booklet/Pengumuman, dll
1 Brosur Akta Kelahiran 1 x cetak 1/4F Rim 217.990
2 Brosur Akta Kelahiran 1 x cetak HVS 60 Gram DF Rim 467.825
3 Brosur Akta Kelahiran 2 x cetak HVS 60 Gram DF Rim 666.219
4 Brosur Akta Kelahiran 1 x cetak HVS 60 Gram Folio Rim 217.990
5 Brosur Akta Kelahiran 2 x cetak HVS 60 Gram Folio Rim 314.739
6 Brosur Akta Kelahiran 2 x cetak, Tulisan Indonesia/Inggris HVS 60 Gram Rim 1.106.487
7 Brosur Akta Kelahiran Ukuran 211/2x33 cm Rim 552.732
8 Brosur Akta Kelahiran, Tulisan Indonesia/Inggris HVS D/F Rim 1.471.030
9 Brosur Akta Kelahiran 1 x cetak Ukuran 33 x 34 cm Buku 162.677
10 Brosur Akta Kelahiran 1 x cetak Kertas Art Papper 120 gr Buku 213.706
1.5 Buku Besar dan Sejenisnya
1 Bend 1 Rim 217.990
2 Bend 12 Rim 217.990
3 Bend 2 Rim 217.990
4 Bend 24 Rim 217.990
5 Bend 25 Rim 217.990
6 Bend 3 Rim 217.990
7 Bend 4 Rim 217.990
8 BKU Buku 598.249
9 Buku Agenda Catatan Pinggir Buku 122.262
10 Buku Agenda Kelahiran Buku 829.510
11 Buku Agenda Kematian Buku 121.652
12 Buku Agenda Perceraian Buku 121.652
13 Buku Agenda Perkawinan Buku 831.346
14 Buku Agenda Surat Keluar Cover/HVS Folio Buku 551.712
15 Buku Agenda Surat Masuk Cover/HVS Folio Buku 551.712
16 Buku Akta Pengawasan Rim 217.990
17 Buku Barang Isi 100 Lembar Buku 575.901
18 Buku Barang Inventaris Cover/Double Folio Buku 736.639
19 Buku Bend 19, 21A Buku 417.816
20 Buku Bend 24, 25 Folio Buku 245.749
21 Buku Bend 26 Pengujian Rangkap 3 Buku 56.436
22 Buku Bend I, II, III, IV, V, dan VIII Buku 62.868
23 Buku Bend IX Buku 566.205
24 Buku Besar B II A Registrasi SPJ Belanja Rutin dan Buku 1.185.070

1-5
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
25 Belanja Pembangunan Buku 1.185.070
26 Buku Besar B IV Penerimaan Buku 1.185.070
27 Buku Besar 8 V Pengeluaran Belanja Pembangunan Buku 1.185.070
28 Buku Besar 8 V Pengeluaran Belanja Rutin Buku 731.944
29 Buku Besar dan Sejenisnya Tebal 200 Halaman Buku 703.775
30 Buku Besar Model B. II dan B.I Tebal 300 Halaman Buku 831.755
31 Buku Besar Model B. II/a Tebal 200 Halaman Buku 703.878
32 Buku Besar Model B. III Tebal 400 Halaman Buku 895.846
33 Buku Besar Model B. IV Tebal 400 Halaman Buku 895.846
34 Buku Besar Model B. V Besar Buku 561.101
35 Buku Besar Penerimaan Besar Buku 561.101
36 Buku Besar Pengeluaran Buku 121.039
37 Buku Catatan Akta Tionghoa/Cina Rangkap 2 Buku 31.433
38 Buku Disposisi Buku 15.290
39 Buku Folio Buku 28.168
40 Buku Hasil Pengadaan Barang Model INV. 1 Buku 383.934
41 Buku Induk Inventaris Isi 100 Lembar Buku 575.901
42 Buku Induk Penduduk Buku 56.130
43 Buku Inventaris Buku 411.896
44 Buku Jenis Pajak Daerah Folio Buku 407.612
45 Buku Jenis Wajib Pajak Folio Buku 407.612
46 Buku Kartu Keluarga (KK) Buku 56.130
47 Buku Kartu Tanda Penduduk Buku 56.130
48 Buku Kas Um. Daerah Model B Karbonis 50 set 4 rkp Buku 166.350
49 Buku Kas Umum Bend. 10 Karbonis 50 set 4 rkp Buku 166.350
50 Buku Kelahiran Tambahan Buku 293.309
51 Buku Kematian Indonesia/Nasrani Buku 66.747
52 Buku Kematian Tionghoa/Eropa Buku 205.744
53 Buku Kwitansi Surat Buku 96.546
54 Buku Memo Dinas D/F Buku 46.131
55 Buku Pajak Bend. 15 Buku 115.120
56 Buku Panjar Bend. 14 Buku 115.120
57 Buku Pemb. Perkomponen Biaya Bend. 13 Buku 115.120
58 Buku Penerimaan Barang Cover/Double Folio Buku 734.800
59 Buku Penerimaan Barang Model Bend. 18 & 19 Buku 383.934
60 Buku Pengadaan Barang Model INV. 1 Buku 383.934
61 Buku Pengakuan Perkawinan/Anak Buku 121.652
62 Buku Pengeluaran Barang Cover/Double Folio Buku 734.800
63 Buku Pengeluaran Barang Bend. 20 Buku 383.934
64 Buku Perkawinan MNI/WNA Buku 734.800
65 Buku Perubahan Penduduk Buku 563.959
66 Buku Quarto Buku 71.643
67 Buku Register Keberatan Folio Buku 409.446
68 Buku Keterangan Domisili Penduduk Buku 563.959
69 Buku Register Keterangan Pindah Buku 563.959
70 Buku Register Pengesahan Buku 890.332
71 Buku Register SKD Buku 1.081.380
72 Buku Register SPMU B1 Folio Buku 831.549
73 Buku SKPD DPD II 10 A Folio Buku 291.061
74 Buku SKRD Buku 291.061

1-6
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
75 Buku SSRD Buku 291.061
76 Buku Uji Buku 16.941
77 Daftar Penerimaan Harian (DPH) Buku 64.498
78 LKKP. LKKR Buku 205.744
79 Tanda Terima Sementara PBB Buku 38.375
1.6 Buku Agenda

1 Buku Agenda De' Luxe Termasuk Logo di Poly EmasAda 4 warna Buku 93.681

2 Buku Agenda S5 90 Uk P :16L :4T :30 (Kualitas Standar) Buku 112.417

3 Buku Agenda S5 86 Uk P :23L :3T :32 (Kualitas Standar) Buku 93.681
4 Buku Agenda S4 78 Uk P :13L :4T :17 (Kualitas Standar) Buku 93.681
5 Buku Agenda S4 79 Uk P :16L :2T :21 (Kualitas Standar) Buku 65.578
6 Buku Agenda S4 85 Uk P :13L :4T :17 (Kualitas Standar) Buku 93.681
1.6 Form/Formulir
1.6.1 Form/Formulir Multifungsi
1 Form. Data Pengawasan K3 Lembar 6.327
2 Form. Penyalur Petir Buku 217.174
3 Form. Apendikogram 1F1 x cetak Blok 4.185
4 Form. Asuhan Keperawatan di Ruang IBS 1F1 x cetak Blok 4.185
5 Form. Bon Makan Blok 15.309
6 Form. Bukti Barang keluar 1/2F1 x cetak Blok 28.984
7 Form. Bukti Rawat Jalan 1F1 x cetak Blok 4.185
8 Form. Check Preoperasi dan Postiperasi 1F1 x cetak Blok 42.049
9 Form. Consul Pemeriksaan Mata Blok 28.984
10 Form. Consul Umum Blok 28.984
11 Form. Copy Resep 1F1 x cetak Buku 16.327
12 Form. Daftar Diet Lambung 1F1 x cetak Buku 42.049
13 Form. Daftar Diet Rendah Kalori Buku 42.049
14 Form. Daftar Diet Rendah Kalsium Tinggi 1/2F1 x cetak Buku 47.964
15 Form. Daftar Diet Rendah Purin 1F1 x cetak Buku 47.964
16 Form. Daftar Diet Rendah Purin 1F1 x cetak Buku 42.252
17 Form. Daftar Kontrol Istimewa 1F1 x cetak Buku 42.252
18 Form. Daftar Pengobatan Orang Sakit 1F1 x cetak Buku 42.252
19 Form. Daftar Penukaran Bahan Makanan 1F1 x cetak Buku 42.252
20 From. Daftra Pesanan Makanan 1F1 x cetak Buku 42.252
21 From. Daftra Pesanan Makanan Blok 75.724
22 Form. Diet/Makanan Pasien Biru 1/2F1 x cetak Buku 17.349
23 Form. Diet/Makanan Pasien Biru 1F1 x cetak Buku 17.349
24 Form. Diet/Makanan Pasien Biru 1F1 x cetak Buku 17.349
25 Form. Etiket Obat Putih Blok 43.272
26 Form. Hasil Eletrocardiogram Blok 42.252
27 Form. Hasil Pemeriksaan Eletrocardiography 1F1 x cetak Blok 42.252
28 Form. Instruksi Harian ICU 1F1 x cetak Blok 5.103
29 Form. Istirahat Dokter 16.327
30 Form. Izin Meninggalkan RSU 1/2F1 x cetak 17.148
31 Form. Kaca Mata 1F1 x cetak 28.984
32 Form. Kardek Rawat Inap 1F1 x cetak 42.252
33 Form. Ket. Asuransi Jiwa Lembar 42.252
34 Form. Ket. Bebas Narkoba 42.252
35 Form. Ketel Uap (Bentuk 6 dan 9) 1F1 x cetak 217.788
36 Form. Keterangan Dokter (Cek Up) 1F1 x cetak 42.252

1-7
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
37 Form. Kop Surat Dinas 217.788
38 Form. Kop Surat Dinas 1/2F1 x cetak 217.788
39 Form. Kwitansi Perawatan 1F1 x cetak 28.781
40 Form. Kwitansi Umum Rawat Jalan 1F1 x cetak 28.781
41 Form. Lap. Treadmill Exercise Test 42.252
42 Form. Laporan Kunjungan Rawat Jalan Poli hal. 1 & 2 42.252
43 Form. Laporan Perusakan/Perbaikan 1F1 x cetak 42.252
44 Form. Bukti Pembayaran Askes 1F1 x cetak 17.349
45 Form. Les Pendek 42.252
46 Form. Les Pendek + Merah 1/2F1 x cetak 75.522
47 Form. LL 2 Halaman 1 1F1 x cetak 42.252
48 Form. LL 2 Halaman 2 1F1 x cetak 42.252
49 Form. LL 2 Halaman 3 42.252
50 Form. LL 3 1F1 x cetak 42.252
51 From. Mesin Produksi 21.880
52 From. Momo Dinas RSUD 5 Folio (a.25L) 1F1 x cetak 42.252
53 Form. Motor Pembangkit Listrik (bentuk 45a&45b) 21.879
54 Form. MR. 1 1F1 x cetak 42.252
55 Form. MR. 1/Bayi 1F1 x cetak 42.252
56 Form. MR. 1/Iia 1F1 x cetak 42.252
57 Form. MR. 10 1F1 x cetak 42.252
58 Form. MR. 14 1F1 x cetak 42.252
59 Form. MR. 2/Anak 1F1 x cetak 42.252
60 Form. MR. 2/Bedah 1F1 x cetak 42.252
61 Form. MR. 2/Dalam 1F1 x cetak 42.252
62 Form. MR. 2/Kandungan 1F1 x cetak 42.252
63 Form. MR. 2/Kebidanan 1F1 x cetak 42.252
64 Form. MR. 2/THT 1F1 x cetak 42.252
65 Form. MR. 2/8 Bayi 1F1 x cetak 42.252
66 Form. MR. 2/IIIa 1F1 x cetak 42.252
67 Form. MR. 2/Syaraf 1F1 x cetak 42.252
68 Form. MR. 2a/Bayi 1F1 x cetak 42.252
69 Form. MR. 3/Anak 1F1 x cetak 42.252
70 Form. MR. 3/Dalam 1F1 x cetak 42.252
71 Form. MR. 3/Mata 1F1 x cetak 42.252
72 Form. MR. 3/Bayi 1F1 x cetak 42.252
73 Form. MR. 4 1F1 x cetak 42.252
74 Form. MR. 5 1F1 x cetak 42.252
75 Form. MR. 5/Bayi 1F1 x cetak 42.252
76 Form. MR. 6 1F1 x cetak 42.252
77 Form. MR. 6/II 1F1 x cetak 42.252
78 Form. MR. 6/Bayi 1F1 x cetak 42.252
79 Form. MR. 6/III 1F1 x cetak 42.252
80 Form. MR. 6/IIIa 1F1 x cetak 42.252
81 Form. MR. 7 1F1 x cetak 42.252
82 Form. MR. 7/Bayi 1F1 x cetak 42.252
83 Form. MR. 9 1F1 x cetak Buku 42.252
84 Form. MR. Les 4 1F1 x cetak Buku 42.252
85 Form. MR. Les 5 1F1 x cetak Buku 42.252
86 Form. MR. Susunan Dia Diabetes Melitus 1F1 x cetak Buku 42.252

1-8
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
87 Form. MR-14 Blok 6.246
88 Form. MR-6 Blok 74.705
89 Form. MR-7 Blok 74.705
90 Form. MR-9 Blok 74.705
91 Form. Nota Pengambilan Rontgen 1F1 x cetak Buku 42.252
92 Form. Pelaksanaan Asuhan Perawatan Hal 1 1F2 x cetak Blok 53.274
93 Form. Pemakaian Bahan Makanan 1F1 x cetak Blok 42.252
94 Form. Pemakaian Uang OK 1/2F1 x cetak Blok 29.596
95 Form. Pemeriksaan Test Evaluasi 1F1 x cetak Blok 42.252
96 Form. Pemeriksaan BNO/BNO IV (Rawat Inap) 1/4F1 x cetak Blok 17.349
97 Form. Pemeriksaan BNO/BNO IV (Rawat Jalan) 1/4F1 x cetak Blok 17.349
98 Form. Pemeriksaan Laboratoium 1 1/2F1 x cetak Blok 28.575
99 Form. Pemeriksaan Laboratoium 2 1/2F1 x cetak Blok 28.575
100 Form. Pemeriksaan Laboratoium 3 1/2F1 x cetak Blok 28.575
101 Form. Pemeriksaan Laboratoium 4 1/2F1 x cetak Blok 28.575
102 Form. Pemeriksaan Laboratoium 5 1/2F1 x cetak Blok 28.575
103 Form. Pemeriksaan Laboratoium 6 1F1 x cetak Blok 42.252
104 Form. Pemeriksaan Laboratoium 7 1F1 x cetak Blok 28.575
105 Form. Pemeriksaan Rontgen Blok 75.318
106 Form. Pemeriksaan USG 1F1 x cetak Blok 42.252
107 Form. Pengkajian Asuhan Keperawatan 1F1 x cetak Blok 42.252
108 Form. Perhitungan Uang Rawat Blok 38.576
109 Form. Perincian Alat dan Obat 1F1 x cetak Buku 42.252
110 Form. Perincian Alat dan Obat Anesthesia OK 1F1 x cetak Blok 42.252
111 Form. Perincian Pengeluaran Barang (a.200L) 1F1 x cetak Blok 43.069
112 Form. Permintaan Barang 1/2f1 x cetak Buku 21.024
113 Form. Permintaan Darah PMI 1F1 x cetak Buku 42.252
114 Form. Permintaan Obat 1/2F1 x cetak Buku 21.024
115 Form. Permintaan Pemakaian Alat dan Obat Perawatan 1F1 x cetak Blok 42.252
116 Form. Permintaan Pemeriksaan Lab. 1F1 x cetak Blok 29.596
117 Form. Permintaan Pemeriksaan Rotgen 1F1 x cetak Buku 42.252
118 Form. Pernyataan Mohon Dirawat 1F1 x cetak Buku 42.252
119 Form. Persetujuan Izin Tindakan Medis 1F1 x cetak Blok 42.252
120 Form. Reg. Pelayanan KB Rawat Jalan 1/2F1 x cetak Buku 29.596
121 Form. Reg. Rujukan PKBRS 1F1 x cetak Buku 42.252
122 Form. Rekaman Asuhan IRM 1F1 x cetak Blok 42.252
123 Form. Resep Umum 1/2F1 x cetak Blok 16.327
124 Form. Resume Perawatan 1F1 x cetak Blok 42.252
125 Form. RL 1 Halaman 1 1F1 x cetak Buku 42.252
126 Form. RL 1 Halaman 2 1F1 x cetak Buku 42.252
127 Form. RL 1 Halaman 3 1F1 x cetak Buku 42.252
128 Form. RL 1 Halaman 4 1F1 x cetak Buku 42.252
129 Form. RL 1 Halaman 5 1F1 x cetak Buku 42.252
130 Form. RL 1 Halaman 6 1F1 x cetak Buku 42.252
131 Form. RL 1 Halaman 7 1F1 x cetak Buku 42.252
132 Form. RL 1 Halaman 8 1F1 x cetak Buku 42.252
133 Form. RL 2.1 1F1 x cetak Buku 42.252
134 Form. RL 2.2 1F1 x cetak Buku 42.252
135 Form. RL 2.3 1F1 x cetak Buku 42.252
136 Form. RP.1 1F1 x cetak Buku 42.252

1-9
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
137 Form. RP.1 1F1 x cetak Buku 42.252
138 Form. Rujukan Intern 1/2F1 x cetak Buku 17.349
139 Form. Salinan Resep Blok 2.715
140 Form. Sensus Harian Emergency 1F1 x cetak Buku 99.809
141 Form. SPJ Dinas Pegawai 1F1 x cetak Buku 42.252
142 Form. SPJ Kendaraan Ambulan 1F1 x cetak Buku 42.252
143 Form. SPJ Supir 1F1 x cetak Buku 42.252
144 Form. Status Penyakit Dalam 1/2F1 x cetak Blok 29.596
145 Form. Status Persalinan 1F1 x cetak Buku 42.252
146 Form. Satus THT 1F1 x cetak Buku 42.252
147 Form. Surat Izin Operasi 1F1 x cetak Blok 28.575
148 Form. Surat Izin Pulang 1F1 x cetak Blok 42.252
149 Form. Surat Keluar Blok 30.614
150 Form. Surat Keterangan Dirawat 1F1 x cetak Buku 42.252
151 Form. Surat Keterangan Jenazah 1F1 x cetak Buku 42.252
152 Form. Surat Keterangan Kematian 1/2F1 x cetak Blok 42.252
153 Form. Surat Pengantar Rujukan 1F1 x cetak Blok 42.252
154 Form. Surat Pengantar VISUM 1F1 x cetak Blok 40.414
155 Form. Surat Permintaan Rawat 1F1 x cetak Blok 40.414
156 Form. Tarif Sewa Ambulan 1F1 x cetak Buku 40.414
157 Form. Unit Sarana Diagnostik (Amplop putih) 1F1 x cetak Blok 8.779
158 Form. VISUM Luka/Kecelakaan (1 dan 2) 1F1 x cetak, (200 lbr) Blok 86.542
159 Form. VISUM Mayat Hal (1 dan 2) 1F1 x cetak, (200 lbr) Blok 86.542
160 Form. VISUM Perkosaan 1F1 x cetak Blok 40.414
161 Fomulir DKI Rim 209.216
162 Formulir Isian Permohonan Izin Latihan Rim 209.216
163 Formulir Izin Lembur Rim 209.216
164 Formulir Izin Penyelenggaran Pelatihan (Sertifikat) Buku 264.325
165 Formulir Izin Praktek Folio Rim 209.216
166 Formulir Keterangan Tidak Mampu Rim 209.216
167 Formulir KIPEM Lembar 3.064
168 Formulir Lab-3 Buku 41.434
169 Formulir Laporan Kusta Folio Rim 209.216
170 Formulir Nota Pembayaran Blok 3.184
171 Formulir Pemberitahuan Rim 209.417
172 Formulir Pendaftaran Perusahaan (16lbr) Folio Rim 209.417
173 Formulir WP/WR/Badan/Pemilik P Folio Rim 209.417
174 Formulir WP/WR/Badan/Pemilik U Folio Rim 209.417
175 Formulir Peninjauan BKK/LPPS/PJTKI Rim 209.417
176 Formulir Resep Umum Buku 27.351
177 Formulir Surat Kelahiran Rim 209.417
178 Formulir Wajib Lapor Buku 209.417
1.6.2 Form/Formulir untuk Pelayanan RSUD
1 Form Cetakan 1F Folio, 70 gr, 1 muka, hitam Buku 49.650
2 Form Cetakan 1F Folio, 70 gr, 2 muka (BB), hitam Buku 53.398
3 Form Cetakan 1F Folio, 70 gr, 1 muka , warna Buku 51.524
4 Form Cetakan 1F Folio, 70 gr, 2 muka (BB), warna Buku 56.209
5 Form Cetakan 1/2F 1/2 Folio, 70 gr, 1 muka, hitam Buku 34.662
6 Form Cetakan 1/3F 1/3 Folio, 70 gr, 1 muka, hitam Buku 28.105
7 Form Cetakan 1F 1 Folio, 80 gr, 1 muka, hitam rim 234.203

1-10
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
8 Form Cetakan 1F 1Folio, 2 Ply, 1 muka, hitam Buku 49.650
9 Form Cetakan 1F 1Folio, 3 Ply, 1 muka, hitam Buku 56.209
10 Form Cetakan 1F 1Folio, 4 Ply, 1 muka, hitam Buku 34.662
11 Form Cetakan 1F 1Folio, 2 Ply, 1 muka, hitam pcs 3.467
12 Form Cetakan 1/2F 1/2Folio (kertas TIK), BB pcs 6.558
13 Form Cetakan 1/3F 1/3Folio 80gr, BB pcs 938

14 Form Cetakan 1F 1/3Folio Kertas TIK, 1 muka, warna pcs 1.218

15 Form Cetakan A3 Double A3, BB, Warna Lbr 28.105

ukuran 17 Plastik Kersek, Putih
16 Plastik Kresek Obat Apotik pcs 1.030
disablon Logo RSUD
ukuran 24 Plastik Kersek, Putih
17 Plastik Kresek Obat Apotik pcs 1.218
disablon Logo RSUD
ukuran 28 Plastik Kersek, Putih
18 Plastik Kresek Obat Apotik pcs 1.406
disablon Logo RSUD
ukuran 35 Plastik Kersek, Putih
19 Plastik Kresek Obat Apotik pcs 1.406
disablon Logo RSUD
20 Plastik obat Auran ukuran 6x10, Transparan Kg 46.841
21 Plastik obat Auran ukuran 12x25, Transparan Kg 46.841
22 Stiker Peringatan Art Paper, Folio, 85 gr, warna, BB lbr 28.105
23 Continues Form 3ply :3 Ukuran 9.5x11 box (isi 500) 1.405.212
24 Continues Form 3ply :2 Ukuran 9.5x11 box 665.134
25 Continues Form 3ply 1 Ukuran 9.5x11 box 477.773
Art Carton, Folio, 210 gr, Laminating,
26 Map Rekam Medis lbr 28.105
terpasang ACCO
27 Amplop hasil penunjang Art carton, Folio, 210 gr, warna lbr 14.989
28 Brosur Pelayanan Art Paper, Folio, 85 gr, warna, BB rim 1.217.851
DL, 90 Putih cetak kop RSUD
29 Amplop Box 121.785
Kab.Bekasi
30 Tracer Art Karton, dilaminating Lbr 33.064
1.7 Fotocopy
1 Fotocopy Kertas 70 Gram Ukuran Quarto Lembar 263
2 Fotocopy Kertas 70 Gram Ukuran A4 Lembar 263
3 Fotocopy Kertas 70 Gram Ukuran F4/Folio Lembar 295
4 Fotocopy Kertas 70 Gram Ukuran A3 Lembar 1.313
5 Fotocopy Kertas 80 Gram Ukuran Quarto Lembar 328
6 Fotocopy Kertas 80 Gram Ukuran A4 Lembar 328
7 Fotocopy Kertas 80 Gram Ukuran F4/Folio Lembar 361
8 Fotocopy Kertas 80 Gram Ukuran A3 Lembar 1.444
9 Fotocopy Kertas 80 Gram Ukuran A2 Lembar 6.563
10 Fotocopy Kertas 80 Gram Ukuran A1 Lembar 13.125
11 Fotocopy Kertas 80 Gram Ukuran A0 Lembar 15.750
12 Fotocopy Kertas Warna (Kertas Cover) Ukuran A2 Lembar 19.688
13 Fotocopy Kertas Warna (Kertas Cover) Ukuran A1 Lembar 26.250
14 Fotocopy Kertas Warna (Kertas Cover) Ukuran A0 Lembar 32.813
14 Blueprint Ukuran A2 Lembar 10.500
15 Blueprint Ukuran A1 Lembar 15.750
16 Blueprint Ukuran A0 Lembar 19.688
17 Fotocopy Drafting Film A2 80 gr Lembar 182.066
18 Fotocopy Kertas HVS 80 gr Uk A0 Lembar 24.407
19 Fotocopy Kertas Kalkir Uk A0 Lembar 48.816
20 Fotocopy Kertas HVS Uk. A1 Lembar 17.086
21 Fotocopy Kertas Kalkir Uk A1 Lembar 24.407

1-11
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
22 Fotocopy Kertas HVS Uk. A2 Lembar 9.761
23 Fotocopy Kertas Kalkir Uk. A2 Lembar 14.644
24 Fotocopy Kertas HVS 80 Gr Uk. A3 Lembar 1.313
25 Fotocopy Kertas HVS 70 Gr Uk. A4 Lembar 197
26 Fotocopy Kertas HVS 80 Gr Uk. A4 Lembar 263
27 Fotocopy Perbesar A1-AD 80 gr Lembar 5.960
28 Fotocopy Perbesar A2-AD 80 gr Lembar 66.133
29 Fotocopy Perkecil AD-A1 80 gr Lembar 361.684
30 Fotocopy Perkecil AD-A2 80 gr Lembar 73.072
1.8 Izin-izin
1 Cetakan Izin Insidentil Angkutan Karyawan D/F Rim 299.430
2 Izin Dispensasi Lintas Angkutan Barang Buku 197.786
3 Izin Lintas Rangkap 2 Buku 140.631
4 Pengumuman Izin Tempat Usaha/HO Rim 209.417
5 Surat Izin Tempat Usaha/HO NCR-10 Buku 485.990
1.9 Jilid
1 Jilid Kertas Karton Warna Cetak Tulisan dan Logo 25 lbr Buku 65.723
2 Jilid Kertas Karton Warna Cetak Tulisan dan Logo 50 lbr Buku 109.608
3 Jilid Kertas Karton Warna Cetak Tulisan dan Logo 100 lbr Buku 229.627
4 Jilid Kertas Karton Warna Cetak Tulisan dan Logo (Plakban) 25 lbr Buku 91.646
5 Jilid Kertas Karton Warna Cetak Tulisan dan Logo (Cover Blok) 25 lbr Buku 184.112
6 Jilid Kertas Karton Warna Cetak Tulisan dan Logo (Plakban) 50 lbr Buku 139.204
7 Jilid Kertas Karton Warna Cetak Tulisan dan Logo (Plakban) 100 lbr Buku 277.286
8 Jilid Kertas Karton Warna dan Logo (Cover Blok) 50 lbr Buku 253.914
9 Jilid Kertas Karton Warna dan Logo (Cover Blok) 100 lbr Buku 572.532
1.10 Karcis
1.10.1 Karcis Retribusi Pasar
1 Karcis Retribusi Pasar Rp. 1.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
2 Karcis Retribusi Pasar Rp. 1.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
3 Karcis Retribusi Pasar Rp. 2.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
4 Karcis Retribusi Pasar Rp. 500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
1.10.2 Karcis Retribusi Terminal
1 Karcis Retribusi Tempat Usaha Rp. 500 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
2 Karcis Retribusi Terminal Elf Rp. 500 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
3 Karcis Retribusi Terminal Non AC Rp. 900 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
4 Karcis Retribusi Terminal Rp. 1.200 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
5 Karcis Retribusi Terminal Rp. 400 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
6 Karcis Retribusi Terminal/Peron Rp. 1.200 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
1.10.3 Karcis Parkir Tepi Jalan
1 Karcis Retribusi A Rp. 1.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
2 Karcis Retribusi Parkir Rp. 1.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
3 Karcis Retribusi Parkir Rp. 500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
1.10.4 Karcis Dinas Kesehatan
1 Karcis Retribusi Pelayanan Sore Rp. 7.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 28.105
2 Karcis Tindakan Rp. 1.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 28.105
3 Karcis Tindakan Rp. 1.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 28.105
4 Karcis Tindakan Rp. 15.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 28.105
5 Karcis Tindakan Rp. 2.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 28.105
6 Karcis Tindakan Rp. 2.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 28.105
7 Karcis Tindakan Rp. 5.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 28.105

1-12
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
8 Karcis Tindakan Rp. 7.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 28.105
9 Karcis Tindakan Rp. 9.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 28.105
1.10.5 Karcis Pemotongan Hewan
1 Karcis Biaya Pemeriksaan Ulang 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
2 Karcis Pemotongan Hewan Domba 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
3 Karcis Pemotongan Hewan Sapi/Kerbau Rp. 1.500 Ukuran 1/2 Folio Buku 37.472
1.10.6 Karcis Retribusi Kebersihan
1 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 1.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
2 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 1.250 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
3 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 1.500 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
4 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 10.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
5 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 100.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
6 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 15.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
7 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 2.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
8 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 2.500 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
9 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 20.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
10 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 25.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
11 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 3.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
12 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 4.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
13 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 40.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
14 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 5.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
15 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 50.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
16 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 60.000 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
17 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal Rp. 7.500 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
18 Karcis Retribusi Kebersihan Tarif Rp. 500 14 x 8 cm Isi 50 lbr Buku 18.737
1.10.7 Karcis Retribusi Pasar Grosir Warna Hijau
1 Karcis Pasar Grosir Warna Hijau @ Rp. 4.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
2 Karcis Pasar Grosir Warna Hijau @ Rp. 5.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
3 Karcis Pasar Grosir Warna Hijau @ Rp. 6.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
1.10.8 Karcis Retribusi Layanan Kebersihan
1 Karcis Retribusi Layanan Kebersihan @ Rp. 10.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
2 Karcis Retribusi Layanan Kebersihan @ Rp. 15.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
3 Karcis Retribusi Layanan Kebersihan @ Rp. 20.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
4 Karcis Retribusi Layanan Kebersihan @ Rp. 5.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
5 Karcis Retribusi Layanan Kebersihan @ Rp. 7.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
1.10.9 Karcis Kebersihan Pasar Tradisional
1 Karcis Kebersihan Pasar Tradisional Rp. 200 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
2 Karcis Kebersihan Pasar Tradisional Rp. 500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
1.10.10 Karcis RSUD
1 Karcis Rawat Jalan Rp. 10.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
2 Karcis Rawat Jalan Rp. 15.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
3 Karcis Rawat Jalan Rp. 5.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
1.10.11 Karcis Kendaraan Barang Masuk & Keluar Pasar Warna Ungu dan Oranye
1 Karcis Kendaraan Barang Masuk dan Keluar Rp. 1.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
2 Karcis Kendaraan Barang Masuk dan Keluar Rp. 1.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
3 Karcis Kendaraan Barang Masuk dan Keluar Rp. 2.500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
4 Karcis Kendaraan Barang Masuk dan Keluar Rp. 2.000 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
5 Karcis Kendaraan Barang Masuk dan Keluar Rp. 500 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
6 Karcis Kendaraan Barang Masuk dan Keluar Rp. 750 14 x 8 cm Isi 100 lbr Buku 27.168
1.10.12 Karcis Penunjang Diagnostik SKRD dan Jasa Medik (NCR)

1-13
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
1 Karcis Jasa Medik Gigi NCR R-3 Isi 50x3 1/2 Folio 58.800
2 Karcis SKRD PPD NCR R-3 Isi 50x3 1/2 Folio 117.411
3 Karcis SKRD Rawat Inap NCR R-3 Isi 50x3 1/2 Folio 58.800
1.11 Kartu/Kartu Induk
1 Cetak Izin Insidentil Karyawan Folio Rim 21.880
2 Cetak Kartu SIPA Karton Blok 1.882.316
3 Kartu Anggota Perpustakaan Lembar 2.247
4 Kartu Barang Rim 21.880
5 Kartu Data Pajak Buku 5.717
6 Kartu Induk Angkutan Taksi Rim 21.880
7 Kartu Induk Angkutan Umum Rim 21.880
8 Kartu Induk Kendaraan Barang Rim 21.880
9 Kartu Induk Mobil Barang Lembar 3.674
10 Kartu Induk Mobil Bus Lembar 3.674
11 Kartu Induk Mobil Penumpang Lembar 3.674
12 Kartu Induk Tempelan Lembar 3.674
13 Kartu Kendali Kegiatan Lembar 5.717
14 Kartu Kuning Rim 21.880
15 Kartu Langganan Koran Lembar 4.082
16 Kartu Mengenal Orang Sakit Karton Lembar 4.694
17 Kartu NPWPD DPD 02 Buku 291.061
18 Kartu Peminjaman Buku Lembar 3.674
19 Kartu Pengawasan Kertas Komputer Rangkap 2 Buku 146.549
20 Kartu Rawat Jalan (Warna Hijau) Karton Lembar 4.694
21 Kartu Sensus Pembayaran Karton Lembar 4.694
22 Kartu Ucapan Hari Raya Idul Fitri Buah 25.514
23 Kartu Usaha Model A Lembar 3.674
24 KIB A Karton Lembar 4.694
25 KIB B Karton Lembar 4.694
26 KIB C (Roda 2) Karton Lembar 4.694
27 KIB C (Roda 4) Karton Lembar 4.694
28 KIB C (Roda 6) Karton Lembar 4.694
29 KIB D Karton Lembar 4.694
30 KIR Karton Lembar 4.694
1.12 Kwitansi
1 Kwitansi (Tanda Pembayaran) HVS 60 Gram 1/2F Rim 5.368
2 Kwitansi (Tanda Pembayaran) Karbonis Rim 5.368
3 Kwitansi Poliklinik Polos Rim 32.045
4 Kwitansi Rawat Umum (RSU) Polos Rim 32.045
1.13 Piagam/Sertifikat
1 Piagam Hak Guna Pakai 12.859
2 Piagam SIUK Baru Folio Rim 628.459
3 Piagam SIUK Her Folio Rim 628.459
4 Sertifikat Izin BP Lembar 14.084
5 Sertifikat Izin Fisoterapy Lembar 14.084
6 Sertifikat Izin Laboratorium Lembar 14.084
7 Sertifkat Izin Optik Lembar 14.084
8 Sertifikat Izin PBDS Lembar 14.084
9 Sertifikat Izin Pengobatan Tradisional Lembar 14.084
10 Sertifikat Izin RB Lembar 14.084

1-14
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
11 Sertifikat Izin RS Lembar 14.084
12 Sertifikat Klarifikasi A 1 Set = 5 Lembar Rim 1.094.445
13 Sertifikat Klarifikasi B 1 Set = 5 Lembar Rim 1.094.445
14 Sertifikat Klarifikasi C 1 Set = 5 Lembar Buku 1.094.445
1.14 Spanduk
1 Spanduk dengan Logo min Cetak 6 meter per buah Buah 1.545.939
2 Spanduk tanpa Logo min. Cetak 6 meter per 1 buah Buah 969.119
1.15 Surat
1 Permohonan Mutasi Uji Rim 21.880
2 Permohonan Numpang Uji Rim 21.880
3 Permohonan Pengujian Periodik Rim 21.880
4 Surat Izin Apotek Folio Rim 21.880
5 Surat Izin Saloon Folio Rim 21.880
6 Surat Izin Toko Obat Folio Rim 21.880
7 Surat Keluar Masuk Buku 55.518
8 Surat Keterangan Domisili Rim 21.880
9 Surat Keterangan Kematian Rim 21.880
10 Surat Keterangan Kesehatan Hewan Rim 21.880
11 Surat Keterangan Lahir Rim 21.880
12 Surat Keterangan Lurah NCR Folio Buku 46.578
13 Surat Keterangan Penduduk Rim 21.880
14 Surat Pengeluaran Barang Berharga Folio Rim 21.880
15 Surat Penyampaian SPPT PBB Folio Rim 21.880
16 Surat Peringatan Pengembalian Buku Perpustakaan Rim 21.880
17 Surat Perintah Jalan/SPJ Bolak-balik 1 Warna Rim 21.880
18 Surat Perintah Perjalanan Dinas/SPPD Bolak-balik 1 Warna Rim 21.880
19 Surat Permintaan Barang Berharga Folio Rim 21.880
20 Surat Permintaan Perporasi Folio Rim 21.880
21 Surat Permohonan Pembayaran Rim 21.880
22 Surat Pernyataan NCR-10 Buku 208.194
23 Surat Pernyataan Permohonan Gudang Folio Rim 21.880
24 Surat Pernyataan Tetangga Buku 208.194
25 Surat Pernyataan Tetangga Buku 464.965
26 Surat Setoran Pajak Buku 565.797
27 Surat Tanda Setoran Model Bend 17 Buku 40.271
28 Surat Tanda Terima Rim 21.880
29 Surat Teguran untuk Memasukan SPTPD/SPTRD Buku 410.875
30 Surat Tidak Sengketa Buku 507.421
1.16 Jasa dan Pembatan BANNER
1 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Standar Bahan Display Albatros Lembar 597.978
2 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Exclusive Bahan Display Albatros Lembar 695.605
3 Roll Up Banner Ukuran 80 x 180 Exclusive Bahan Display Albatros Lembar 939.680
4 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Standar Bahan Display Photo Paper Lembar 622.385
5 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Exclusive Bahan Display Photo Paper Lembar 707.811
6 Roll Up Banner Ukuran 80 x 180 Exclusive Bahan Display Photo Paper Lembar 964.089
7 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Standar Bahan Display Flexy China Lembar 536.959
8 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Exclusive Bahan Display Flexy China Lembar 634.588
9 Roll Up Banner Ukuran 80 x 180 Exclusive Bahan Display Flexy China Lembar 768.829
10 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Standar Bahan Display Flexy Korea Lembar 622.385
11 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Exclusive Bahan Display Flexy Korea Lembar 756.626
12 Roll Up Banner Ukuran 80 x 180 Exclusive Bahan Display Flexy Korea Lembar 829.847

1-15
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
13 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Standar Bahan Display Luster Lembar 610.182
14 Roll Up Banner Ukuran 60 x 160 Exclusive Bahan Display Luster Lembar 720.014
15 Roll Up Banner Ukuran 80 x 180 Exclusive Bahan Display Luster Lembar 964.089
16 X Banner Ukuran 60 x 160 Bahan Display Albatros Lembar 29.289
17 X Banner Ukuran 80 x 180 Bahan Display Albatros Lembar 585.775
18 X Banner Ukuran 60 x 160 Bahan Display Photo Paper Lembar 317.295
19 X Banner Ukuran 80 x 180 Bahan Display Photo Paper Lembar 610.182
20 X Banner Ukuran 60 x 160 Bahan Display PVC Lembar 341.703
21 X Banner Ukuran 80 x 180 Bahan Display PVC Lembar 634.588
22 X Banner Ukuran 60 x 160 Bahan Display Flexy China Lembar 244.073
23 X Banner Ukuran 80 x 180 Bahan Display Flexy China Lembar 475.941
24 X Banner Ukuran 60 x 160 Bahan DisplayFlexy Korea Lembar 29.289
25 X Banner Ukuran 80 x 180 Bahan DisplayFlexy Korea Lembar 558.925
26 X Banner Ukuran 60 x 160 Bahan Display Luster Lembar 341.703
27 X Banner Ukuran 80 x 180 Bahan Display Luster Lembar 610.182
28 Spanduk INDOOR Bahan Albatros Meter 256.277
29 Spanduk INDOOR Bahan. Photo Paper Meter 268.479
30 Spanduk INDOOR Bahan Sonata Cloth Meter 134.241
31 Spanduk INDOOR Bahan Backlight Reverse Meter 317.295
32 Spanduk INDOOR Sticker Albatros 130 gsm Meter 268.479
33 Spanduk INDOOR Sticker Transparan Meter 317.295
34 Spanduk INDOOR Sticker Backlite Meter 341.703
35 Spanduk INDOOR PVC Meter 280.682
36 Spanduk OUTDOOR Flexy China Meter 158.647
37 Spanduk OUTDOOR Flexy Korea Meter 195.259
38 Spanduk OUTDOOR Flexy Jerman Meter 353.905
39 Spanduk OUTDOOR Luster Meter 268.479
40 Spanduk OUTDOOR Sticker Ritrama (tidak dilaminating) Meter 244.679
41 Spanduk OUTDOOR Sticker Ritrama + Laminating Meter 280.682
42 Spanduk OUTDOOR Easy banner/Hiflex Meter 29.289
43 Spanduk OUTDOOR Flexy Backlite China Meter 244.073
44 Spanduk OUTDOOR Oneway Vision Meter 29.289
45 Backdrop Tanpa Foto Uk. 50 x 150cm Meter 168.411
46 Backdrop Tanpa Foto Uk. 100 x 150cm Meter 26.604
47 Backdrop Tanpa Foto Uk. 100 x 200cm Meter 314.854
48 Backdrop Tanpa Foto Uk. 150 x 150cm Meter 314.854
49 Backdrop Tanpa Foto Uk. 180 x 180cm Meter 363.667
50 Backdrop Tanpa Foto Uk. 200 x 150 cm Meter 388.075
51 Backdrop Tanpa Foto Uk. 200 x 200cm Meter 388.075
52 Backdrop Tanpa Foto Uk. 200 x 250cm Meter 534.518
53 Backdrop Tanpa Foto Uk. 300 x 200cm Meter 705.370
54 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 50 x 150cm Meter 192.815
55 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 100 x 150cm Meter 305.091
56 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 100 x 200cm Meter 353.905
57 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 150 x 150cm Meter 353.905
58 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 180 x 180cm Meter 488.143
59 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 200 x 150 cm Meter 427.125
60 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 200 x 200cm Meter 512.552
61 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 200 x 250cm Meter 671.200
62 Backdrop REGULAR + 1 Foto Crop Besar / 3 Foto Kecil Uk. 300 x 200cm Meter 854.255
1.17 JASA CETAK DAN PEMBUATAN BUKU AGENDA
Bahan Sponge/Kulit Sintetis biasa - Isi
Agenda standar uk. A6 ( 19 cm x 13 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang
1 100 lmbr HVS 80 Gram, Sisipan Pcs 92.749
ukuran 17,1 cm Company Profile 6 Lembar Full Colour

1-16
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
Bahan Sponge Unggul - Isi 100 lmbr HVS
Agenda standar uk. A6 ( 19 cm x 13 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang
2 80 Gram, Sisipan Company Profile 6 Pcs 117.156
ukuran 17,1 cm Lembar Full Colour
Bahan Oscar – Isi 100 lmbr HVS 80
Agenda standar uk. A6 ( 19 cm x 13 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang
3 Gram, Sisipan Company Profile 6 Lembar Pcs 134.241
ukuran 17,1 cm Full Colour
Bahan Kulit Sapi/Kambing/Domba – Isi
Agenda standar uk. A6 ( 19 cm x 13 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang
4 100 lmbr HVS 80 Gram, Sisipan Pcs 768.829
ukuran 17,1 cm Company Profile 6 Lembar Full Colour
Agenda standar uk A5 ( 23 cm x 17 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang Bahan Sponge/Kulit Sintetis biasa mulai
5 Pcs 117.156
ukuran dari Rp 48.000,-/pc
Bahan Sponge Unggul – Isi 100 lmbr HVS
Agenda standar uk A5 ( 23 cm x 17 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang
6 80 Gram, Sisipan Company Profile 6 Pcs 134.241
ukuran 22 cm Lembar Full Colour
Bahan Oscar – Isi 100 lmbr HVS 80
Agenda standar uk A5 ( 23 cm x 17 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang
7 Gram, Sisipan Company Profile 6 Lembar Pcs 158.647
ukuran 22 cm Full Colour
Bahan Kulit Sapi/Kambing/Domba – Isi
Agenda standar uk A5 ( 23 cm x 17 cm ) dengan ring mekanik 6 lobang
8 100 lmbr HVS 80 Gram, Sisipan Pcs 817.644
ukuran 22 cm Company Profile 6 Lembar Full Colour
1.18 BADAN KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN DAERAH
1 Alih Media Arsip dari Video (Betacam) ke VCD/DVD Reel 1.091.020
2 Alih Media Arsip Kertas ke Format Elektronik/Digital Uk. A4 s/d A3 Lembar 18.184
3 Alih Media Arsip Kertas ke Format Elektronik/Digital Uk. A0 Lembar 181.837
4 Alih Media Arsip Kertas ke Format Elektronik/Digital Uk. A1 Lembar 163.653
5 Alih Media Arsip Kertas ke Format Elektronik/Digital Uk. A2 Lembar 145.471
6 Jasa Pengadaan dan Reproduksi Arsip (Fotocopy Arsip) Uk. A4 Lembar 5.455
7 Jasa Pengadaan dan Reproduksi Arsip (Fotocopy Arsip) Uk. A3 Lembar 12.730
8 Jasa Pengadaan dan Reproduksi Arsip (Fotocopy Arsip) Uk. A2 Lembar 14.547
9 Jasa Pengadaan dan Reproduksi Arsip (Fotocopy Arsip) Uk. A1 Lembar 20.003
10 Jasa Pengadaan dan Reproduksi Arsip (Fotocopy Arsip) Uk. A0 Lembar 36.366
11 Jasa Pengadaan dan Reproduksi Arsip (Fotocopy Arsip) Uk. F4 Lembar 7.273
12 Reproduksi Foto Uk. 5R Lembar 181.837
13 Reproduksi Foto Uk. 10R Lembar 218.203
14 Reproduksi Foto Uk. 14R Lembar 290.939
15 Reproduksi Foto Uk. 17R Lembar 45.459
16 Reproduksi Foto Uk. 24R Lembar 509.142
17 Print Out Micro Film Uk. A4 Lembar 7.273
18 Scanning Arsip Uk. A4 Lembar 109.102
19 Scanning Arsip Uk. F4 Lembar 254.573
20 Reproduksi Peta/Kartografi Hitam Putih Uk. A2 Lembar 90.920
21 Reproduksi Peta/Kartografi Hitam Putih Uk. A1 Lembar 127.286
22 Reproduksi Peta/Kartografi Hitam Putih Uk. A0 Lembar 145.471
23 Reproduksi Peta/Kartografi Berwarna Uk. A2 Lembar 727.347
24 Reproduksi Peta/Kartografi Berwarna Uk. A1 Lembar 909.184
25 Reproduksi Peta/Kartografi Berwarna Uk. A0 Lembar 1.272.855
26 Jasa Pembenahan Arsip Sederhana Meter Linier 545.510
27 Jasa Pembenahan Arsip Kompleks Meter Linier 1.272.855
28 Jasa Pembuatan Pedoman Kearsipan Sederhana Paket 218.203.906
29 Jasa Pembuatan Pedoman Kearsipan Kompleks Paket 454.591.471
30 Jasa Pembuatan Program Aplikasi Sistem Kearsipan Sederhana Paket 327.305.861
31 Jasa Penyimpanan Arsip di Record Center Box/Bulan 10.003
32 VCD Seri Dokumen Sejarah Durasi 1 - 25 Menit Keping 181.837
33 VCD Seri Dokumen Sejarah Durasi 25 - 26 Menit Keping 363.673

1-17
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020
BARANG CETAKAN
No. JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA Rp.
34 Fumigasi, Depo/Ruang Penyimpanan Arsip M3 272.754
35 Pengolahan Bahan Perpustakaan Exemplar 54.551
1.18 Barang Jadi dan Barang Cetakan Kebutuhan Dinas DUKCAPIL
1 Signature Pad - buah 26.420.911
2 Fingerprint Scanner - buah 60.547.922
3 Iris Scanner - buah 39.631.367
4 Tripod - buah 3.402.693
5 Printer Pencetak KTP-el - unit 116.342.082
6 Printer Pencetak Kartu Identitas Anak (KIA) - unit 42.994.028
7 Card Reader KTP-el (Alat Pembaca KTP- el) unit 30.023.763
8 Keterangan Kelahiran F2.01 buku 350.277
9 Surat Pengantar Pindah WNI Antar Kab/Kota F1.33 rim 300.239
Formulir Permohonan Pindah antar Kecamatan dalam satu
10 rim 300.239
Kabupaten F1.31
Surat Pengantar Pindah WNI Antar Kab/Kota dalam satu Provinsi
11 rim 300.239
F1.35
Surat Pengantar Pindah WNI Antar Desa/Kelurahan dalam satu
12 rim 300.239
Kecamatan F1.28
13 Formulir Biodata Penduduk WNI F1.01 rim 600.475
14 Formulir Permohonan KK WNI F1.15 rim 300.239
15 Formulir Permohonan KTP WNI F1.21 rim 20.016
16 Formulir Permohonan Perubahan Biodata WNI F1.05 rim 300.239
17 Formulir Biodata WNA F1.08 rim 600.475
18 Surat Kuasa Pengisian WNA F1.09 rim 300.239
19 Formulir Permohonan KK WNA F1.17 rim 300.239
20 Formulir Permohonan KTP WNA F1.22 rim 20.016
21 Tanda Terima Blangko KK Karbonis buku 20.016
22 Tanda Terima Blangko KTP-el Karbonis buku 20.016
23 Tanda Terima SKTT WNA Karbonis buku 20.016
24 Surat Kematian F2.29 buku 350.277
25 Tanda Terima Permohonan KK Karbonis buku 20.016
26 Tanda Terima Permohonan KTP-el Karbonis buku 20.016
Surat Keterangan Pindah Antar Kecamatan dalam satu
27 rim 300.239
Kabupaten F1.32
Formulir Permohonan Pindah WNI Antar Kab/Kota dalam satu
28 rim 300.239
Provinsi F1.36
Formulir Permohonan Pindah Datang WNI antar Kab/Kota
29 rim 300.239
Provinsi F1.39
30 Formulir Pendataan Penduduk Non Permanen F4.01 rim 300.239
31 Formulir Data Anggota Keluarga Pengikut F4.02 rim 300.239
32 Blangko KK - set 10.009
33 Blangko Kutipan Akta Kelahiran - lembar 10.009
34 Blangko Kutipan Akta Kematian - lembar 10.009
35 Blangko Kutipan Perceraian - lembar 10.009
36 Blangko Kutipan Akta Perkawinan - lembar 10.009
37 Blangko SKTT - lembar 30.024
38 Ribbon KTP-el - buah 9.007.129
39 Film KTP-el - buah 5.003.961
40 Register Akta Kelahiran - buku 100.079
41 Register Akta Kematian - buku 100.079
42 Register Akta Perkawinan - buku 100.079
43 Register Akta Perceraian - buku 100.079

1-18
STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI BARANG / JASA TAHUN 2020