eRe MB 3 ADRIANA SARAH NICA BAM — 1G CRENOTERAPIA {N PATOLOGIA RENO-URINARA - SECTIUNE SPECIFICA A CURE! DE DIUREZA - PROSPECT ANTHROPOS BUCURESTI 1997itate de apa administrat’ pacie ‘compartimentele, sistemele de reglare urmésind sé osmotic, Modificdrile echilibrului intre plasma si erstifial sunt determinate in mare parte de forfele Starling rpilar, Flusul net care traverseazi capilarul este a presiunilor hidrostatice gi oncotice intre capilare ) situatie care se regiseste (cu anumite particularitati) si la ni iestigurarea procesului de diurez’. intre aspectele particulare notsm ipresiune intre aorti gi glomeral care este apros. 45 mmFlg, nea plasmatio& oncotici este aprox. 25 mmHg, ‘cireuitul complesului lichidian la nivel renal s latie intre filtrare si reabsorbtic (variatii ale rated filts te de variaii paralele ale reabsorbfiei sodiul fubulai contort proximal fortele Starling par a fi un responsabil pentru transportul de sodiu, in fe, mai ales in segmental tubului distal intra in entra transporiul de sodiu, Particularititile salar’ duc la concentrarea de ioni de Na. Ca™, Cr stitial, prin care se realizeazi gradientul cortico- ind structuri chimice deosebit de importante pentru normal poseda ‘capacitatea remarcabili si menfind iul organismului in limite foarte strinse. variind ‘Aceasti functie de reglare necesi actor. Cand osmolaritatea plasmei creste, sunt stin ve care includ secrefia de hormon antid mat de percepfia senzafiei de sete "14 a urinei. in sens inivers, 0 scidete moderata de hormon antidiuretic. ‘suprimarea setei si elaborarea unei urinit diluate. de hormo: wetic si a fei normale lichidiene se realizeazi noentrare urinari, Capacitatea indicat de osmolaritatea minima je api si a secrefiei maxime de fe in jur de 1200mOsmékg ap’, in antidiuretic si diurezi apoast (Ia 0 timp ce la 0 total supresie a bormor normal) osmolaritatea urinei este aproximativ 50 mOsm/kg apa, persoan’ ce (ea normal de a excreta, sau de tea, in cursul procesului de diurez _ ¢ opeajonale de" tip corectiv acdo-basc, In care anise rin prezenfa ei fn multe porfiuni ale nefronului, joaca excefa renal acid; eontibuia Domcstasia acide reglaconcentaiabearbonatlu plasmatc. Este importa ncoment ox desigurarea proces pal de tip endoctin. Che functor compless ia nivel real prin care se vealzeazd in culafia renal e la nivel reno-usinar, printre , printre care si litiaza si vad ect sau indiet sunt legate de canine dire Be abilit misura in care se pot realiza condifile unei diureze pentru cele trei imperative homeostazice izotonie, ranches noses aaa eS §]cwoster In parle a mecanimclor erga Denim cre rise a prinit mele de organ "obit DS TA Incearct si prezinte cele mai seninificative aspecte de litaza si infectn urinard in contextul studies modaliate tapout cansvoi, car rogramul ferapeutic. Am notat pe parcur ale crenotera Pefectcle a metodologia, avanta elementele jecanismele de activ forme de terapie, de diurezi, efectele si \dicafiile si limitele acestei izele acestei Iucrari au avut cf ‘4 suport cercetiirile clinice experimen ea udin. Lucratea sa realizat print-o strns i si permanent dialog intre Clinica Institutului de Medicina Fiicd, Balneocimatologie i Reeuperare Medicali - Spitalul cee sti si Clinica de Balneologie Caliminesti. Pentru suportal indemaul permanent in elaborar i odemm permane rarea acestei lucriri mulfumesoI. TEORI LEGATE DE LITIAZA URINARA® STRUCTURA SI CLASIFICAREA CALCULILOR. ~ 1. Premize si etape ale litogenezei reno-urinare in condi logic’ rinichiul desfigoari functii ‘esentiale in homeostazia organism metabolice in urind si inlitura structuri chimice straine ai ite func rine (sistemul Renina-Angiotensina * en means col cast exizepeetna pentra controlul atogene, $i alte structuri endocr ee Proce de ingore et un proces exem de complex inca su mice, imunologice sau alte ii- de epurare, de echilibrare legate de aportul exogen yr sectoare in organism. Ca pare intr-un context general itiaza de organ). in centrul + deficit al inhibitorilor de cristalizare, - modificiri de pH urinar (foarte scdzut sau crescut), - diurezi redusi Jn mod normal, in urind sunt dizotvate diverse structuri cristaline care se gisesc in st Aceasta stare de echilibru intre tastabilitate, Concent care corespumde unei stiri de echilibra intre solujie si fazn p de_solubilitate termodinamics Kps Valoarea.tui depinde de: tipul de substa mediului, -prezenja substanfelor ionizabile si a in solutic Modifica ale acestor wsolubil - 2. Teorii legate de Parcurgind etapele Jn acest proces complex au fo es devine insolubilé si rmeaz cristal. fat de subiecfi , fosfat, ‘acid uric ete., i favorizeaza formarea de c te insi explicatea altor situatii cum ar fi de cistind 1a pacienti cu cistimurie, lizinurie de tip n care excretia zilnicd de cistind poate fi de 8°30 ori mai mare depiisind cu mult capacitifile de solubilizare ale cistinel in we mi este sufic ject cu deficit congenital homazigot fosforibozil-transferazi cu cristalurie permanenti. de 2.8 4, care poate trai 30 de ani fird formare de cal ini cu aceeasi maladie genetic precint litiaza comparative, relativ recente, arati un grad de dispersie mare a ei inte poy totdeauna’ im inijierea formarii de calculi sim este totdeauna corelat direct in uriniinhibitorilor de cristalizare rindu-se suprasaturarea comparativ, Ia un nivel echivalent in urina litiazicd si cea normal, s-a constatat cH fu urina lotului martor exist 3 precipitarea foword au demonstrat pentru prima dati fn urina urina litiazicd. S-an efectuat numeroase studi de intre activitatea inhibitorie a acestor substanfe si urine, Concomitent s-au flicut cercetdri de lor responsabile de actiune inhibitorie in urind fn prezent se e suprasa i cristalelor, titori si stablizatori de faz cristina, pot actiona simultan, variabil ca zona de suprasaturatie metastabilé, S-au i insuficient in cea ce de actiunea procesul complex de inhil simolecule mici de tip uree, pirofosfati, fat de aluminiu, de zinc, de crom, izocitrat, fosfocitrati) joni de zinc, magneziu, floruri, = molecule de tip mijlociu - glicozaminoglicani (condroitin-sulfat, uronic). lecule cu greutate molecular’ joasd (nefrocatcins). cule cn greutate molecular crescuti - proteina Tamun- Jicoproteine si peptide acide. ii de citrat, de magnezin, proteina Tamm-Horsfall ut atenfia in mod special, mai ales in cercetirile legate Din cele prezentate mai sus se constati ci tofi calculii urinari ‘matrice proteicd, a care proporjie variazii de la 45% pana itiaza "moale”). in numerosi calculi, matricea proteicd structuré glicoproteicé, le proteine secretate de rinichi in procesele react ti proteing - Tamm-Horsfall s-a lizare in general, dar in anumite conditii poate actiona probabil prin polimerizarea sub efectal fortei ionice si a pH-ului 244, Teoria inductorilor de eristalizare 4 precipite cu inhibitorii de tip MPZ in cristalizarea oxalatului si si gel cu apa - structura now flind incapabild si previni cristalizarea oxalo-caleica. Alt exemplu se refer la brushita care poate avea sol de inductor in cristalizarea oxalatului de calciu. Urina litiazica oxalo- legati de fosfatul de calciu este capabilA si induct o uurin3; mecanismul evocat explicé nucleatia tui de calciu pentru uratul de sodiu, Aceastii teorie rispunde la gexmenii litogeni urinariStatele Unite gi Brisset in Fran i aceast structura calcicd nu se. reface daca infeétia ura este rezolvati. in acest’ moment teoria litogenezei infectioase nu se de struvitd, S-au pus in evident& si alfi germeni non ureazici de tip Providencia stuarti sau Candida albicans, ce pot favori formarea si cresterea de calculi, Exist cercetiri legate de prezenja de E. coli care au evidentiat dezvoltarea calculilor fosfo-caleici fara struvita. 2.6, Teoria corpusculilor papilari calcificati Randall a fost primul care a constatat prin examen necroptic prezenta de mici focare calcificate la 19% din cei examinafi, Aceste zone fn fesut jonilor de calciu legati de gradientul cortico-papilar. Diversele cercetari bioptice”au pus in evidenfi localizarea diferita a depozitelor de le Randall in membrana bazalé a tubilor colectori san la suprafata papilei, -plicile Carr - depozite de precipitate liniare de caleiu renale, care produc obstructia si distrugerea zonei de separare colectori. : ~calculii intranefronici - depozite intratubulare de resturi celulare amorfe necrotice calcificate sau microcal 8 43. Etape in formarea ealeulilor urinari 3.1. Formarea fazei insolubile Generarea fazei insolubile determing atat formarea de resterea ulterioarg a acestora. Cot le pot fiz ~ diferite suporturi de resturi celulare (post intectios, descuamiri cheaguri sanguine) realizénd frecvent un nucleu heterogen, cristalizare; ~ Matrice proteicd - format sub actiumea proteazelor bacteriene sau suport diverse precipitri proteice in condifii particulare patologice (insufcienta renal), introdusi in. cond irurgicale ~ endoscopic, ligaturi, sonda, cateter) Produce normal urin& suprasaturati prin concentrarea de inerale si organice sub ac{iunea multor factori dintre care cei‘ mai = corp stra (prin manevre ) eresterea concentratiei molare si scéderea ionizirii substanfelor ce favorizeazi suprasaturatia: a in uring in cantitate scizuta a inhibitorilor de cristalizare tapelor de litogenez’); ©) factori de ordin dinamic: fluxul urinar, agregare de oristale, pasajul liber al vrinei de-a chilor excretorii; teza de crestere si de igul tubilor urinari saw @) elemente extrinseci reno-urinare dintre care semnalim pe cele mai importante: Doli metabolice de tipul: hiperparatiroidie, hiperoxalurie, hiperuricemie Miperuricutie; x substante ce acfioneazt la nivelul nefronului (pe tubii proximal) funotic de gradul de concentratie renal, anumite zone renale favorizeazd cristalizarea, in special in regiunea cortico-medulari ean zare intratubulara),rticulelor formate 14 (heterogend sau prin nucleatie omogens) este de cresterea si agregarea de cristale, secundar prin formarea de particule cu tale suficienté (200-300 microni) pentru a fi refinute in Iumenul Ir sciizut poate favoriza formarea de cristale, cresterea gi punctele care nu se pot evacua spontan, in general, it al urinei care traverseaz nefronul este foarte scurt pentru a , necesare- pentru wgregarea crist jor pe peretele tubilor sau formarea de st -proteice fibrilare aderemte la celulele tubulare. mucoasa (fie in tub, fie in papilé sau cal esle un proces asociat frecvent cu cresterea secrefiei unei mucoproteina imbracd cristalul si il de agregate de nd nucleatia calculului is stagneazi sau migreazi la’ ni cri) locul privilegiat de retenjie si nucteatie cristalului in timp, se cristalizarea $i retentia) este relativ scurt, ‘hi (aprox. 1 min.) petioada de orestere depinzind de mediu si de particularit 10 c diametru se formeaza intro Toad de 15+20 de ani, in funcfe de activitatea cristalo-geneticd a urinei gt de factorii asociati Cole patru momente prezentate mai sus reprezinti cele patru etape yenezei, la care se mai poate adduga si o fazi de conversie a cristalelor 3.5, Organizarea si conversia cristalelor Aceasté fazi se deruleazé paralel cu cresterea calculul yportanta prin posibi metode si devine lor) de a utiliza ra/endiocorporald) proteinelor sia altor ie fata de fesuturile ie’ multipli; acest mediu de crestere cu imobilizarea intr-o ine a azborelui urinar favorizea24 creslerea calculului i remanierea lui ie de zona topograficd (dezvoltnd calcul coraliform); nul de conversie cristalind realizat prin proces de disolutie }© punctiforms; consti in transformarea unei specii cristaline id inferior de hidratare. Aceast a suprasaturatiei lor de tip incompiet. rat care pierde apa si devine de calcul dezvoltarea, cu cit sti conversia se face In condifii ice stabile, asociindu-se modificdri de structura care pot ingreuna in special clind caiculul este mobil si apare eroziunea intre ei sau, din coi u4) influenta_proteinelor asupra agregirii cristaline si organizarii calculilor. in prezent exist o polemic’ asupra rolului,proteinetor itor pentru calcul. Se admite c& proteinele Cristalele acestor specii (vhewellita, acid uric id SA se organizeze radial prin suprapunere succesiva si 4, Structura gi clasificarea ealculilor Urina este lichidal in care precipita substanfe de tip organic sau fe fundamentale: cristaloizi si cd este 0 solutie suprasaturatti de cristal osalic, sarusi de sodiu, potasin, cal magneziu, ure, xanting si altele) in concentrafii diferite. Unele structuri chimice sunt de origini diferite: ~ origine endogend (calciu, cistina), ~ ofigine exogend (uree, amoitiac), ~ origine evo-endogent (acid uric, acid oxalic). Cristaloizii sunt mentinufi in solufie datorité coloizilor' de protectie: ru permanent intre ctistaloizi si coloizi, ruperea acest: ind formarea de calculi Compozitia calculului este importanti atit pentru stabilirea etiologiei cét si pentru orientazea terapeuticd. Caloulii eliminafi sau extras operator trebuie si fie analizafi calitativ si cantitativ, preferabil in difractie cu raze X, l-se structora concentric pana in miezol calculului Calcul contin: 12 trice organicd de tipul mucoproteina - 64% MP2, d mai poate confine hexozamini, zahir. Macrom greutale molecular 30+40000 sunt prezente tn parenchimul renal si in urinal ful creste semnificativ la litiazici unde se deceleazé serum| globulina, gamaglobulina, uromucoid, Caleulol se organizeaza in jurul unui nuclen central de cristalizare (oloid sau cristaloid); progresiv se depune’ radiar rejeaua fibrilars del ‘nucoproteine, care se incarca cu cristale de oxalat, apatita sau alte structuri, ‘Trei pitrimi din calculi urinari sunt micsti, formati din consti diferiti. Din punct de vedere al procentului prezent si al freeven 1% din calculi o reprezint grupa‘care cuprinde cationul de Ca” de fosfat amoniu-magnozian - acest prim grupaj are o matrice cu identic’ ) calculi formafi din substanfe organice de tip acid uric, cistind care matricea diferi chimic si structural calciu reprezinté procentul cel mai ridicat ca frecvenga in atdt in fitiaza monostructural’,.ct $i in litiaza mixté, unde de "ume" de oxalat de calcu, jate pentma c& ele pot constitui ir reprezentnd un timp esential pentru diagnosticu de o anumita structuré poate fi acoperit supe wi. de aceea. simpli examen ma ic este insulficient $i, trebuie ~ examinare care oferd date morfologia si compozitia calculului. Clasificarea obisnuita a az pe componenta ionicd: anioni (calculi de oxalat, fosfat, cistin’, xantind, carbonat, urat), « cation (calciu 90% din cazuri, fosfat amoniu-magnezian). Major cal cationici au importanfi mai mare in JitogenezA. acest grup avénd 0 matrice cu structura identicaPrincipalele etape ale litogenezei (dupa P. Tungers) + Mavice __ Tia me — Nucleatie ———> hheterogenit 1 NF Mineralizarea matricei organice a / Crestere lisezics ‘ Cresterea cristalelor DEFICITIN INHIBITORI dependent de procesul de cristalizare fea prealabild a unei matrice organice urinare 1, LITIAZA URINARA (clasificare clinic, corelatii elinico-terapeutice, aspecte de diagnostic si evolutie) Litiazaurinari este o afectiune caracterizati de formarea de i fale si in calle 1od normal sunt dizolvate wrinara este rezultatul actiunii intricate a si factori de rise, care intervin cu pondere diferita, La unii dintre acesti boinavi exista factori cot ce confer’ caracteral de boali litogend denumit urinara” - uneori fi nati genetic - ceca ‘diateza_precipitant ior calouloase si in alte colecist, pancreas, glande salivare, plémai tie diatezica ereditate) sau doblindita (suferinfe hepat etc.) ar corespunde unor concor viscerale, metabolice, umorale si psihice - terenul diatezic flind recunosout ca litogeneza urinara (ex.: diateza oxalicd, diateza uric). in patologia reno-urinara litiaza urinari ocupa un intestinale, endocrino-m« frecvenja: poate apare la toate varstele, prognosticul fiind cu atat mai sever cu At se instaleaz mai devreme; devine progresiv o patologie cu potential sever prin risunetul functional, cu att mai mult cind apar complicafii, sau cdnd se dezvolta concomitent cu alte afectiuni reno-urinare sau alte suferinte de organ, Din punct de vedere al freeventei, raportaté la totalitatea pacientilor, a fost apreciati variabil dupa diverse studii epidemiologice: 4% si Vahlensieck, 3,3% N.Ursea, 9,4% Boyce; raportat mumai la bolile variazi de la 12% (dupa Marion) pani la 40% (Fronstein), jaza ocupa al treilea loc dup’ infectiile fi sau general, poate imbriica mergind de la formele tice si cele "zgomotoase” pan’ lacele cu evolufie grav, etichetate * rapiditatea si gravitatea itiaza de organ este caracterizati de prezenta calculilor, freevent, eral (de-obicei-calcul mixt), cu posibile-recidive pe acecagi fundalul junor.Jeziyni organice congenitale, sau dobandite fie la sescfetoniiAceast&-patologie cu.dezvoltare local apare uborelui urinar care se insofese de anomalii de c&i excrctori in ile urinare secundar stazei, infectici, vietale sau de corpi strdini. Terapia este 0 terapie topogratfi zon’ $i nivel gate de topografia caleulilor functie de: renal, cavitifi), ureteral’, vezicala > localizarea renal (parenchim sau uretrala. (Care pot fi cau2s considerati in intregul lezvoltarea si urmarile sale este inofensiv - in grade variabile (pe tlcute/zgomotos, lent rezenla calculilor renali determina lezinni -merga ‘icroscopice paint la nefromegalia gigantd pionefrotica Laniv i. parenchimatosi mu au legaturl cu sistermul pielo-calicial; Variabile, rar produc manifestari cl wea chirurgicala, apilari, de dimensiuni reduse, apar prin calcificarea vasfurilor ca 0 consecinfi a irigirii insuficiente sanguine: au 16 de greut in parenchim ren: + portiunea intramural v Calibrul.weterului poate ic ~ spasmul muse 7 nil. Alteori, cal ipa intreaga calculii bazinetali m a ureterului ca o supap’, det -itiaza_reno-ureterald este caracterizata prin calculi rei (glavela) si calculii mici pot fi eliminati prin caile excret strat tonusul si mot cum ar fi c vasele iliace, cu artera tterini sau canalul deferent , ipul sau calculii sunteliminafi rapid in lor, ei adoptdnd frecvent forma ‘coraliformi” care se al icsorat de o stenozi cAstigatt’ sau de inichiului, bazinetului si ureterului este area mucoaselor prin prezenta obstacolului realizat,caruia-se produce spasm, urina stagneazi, se acumuleazi ducéind la dilatarea bazinetului si calicelor In caz de obstacol incomplet se dezvolti treptat hidronefroza gi parenchimul mprimat este infocuit cu tesut scleros. Apar focare de nefritd interstitiala si tulburdri ale functiei renale. i obstructie complett datorité presiunii retrograde poate urinard - aceasti stopare este reversibild cfind calculul este paritia infecfiei, favorizata si ints Ta dezvoltarea unei piclonefrite care se con renchimul renal este repede distrus, in stadi ‘07a sau perinefrita supurati, Deci, pe ambele cdi Ja alterarea functiei rena. rbafii peste 50 de ani, favorizatd de staza urinard si le mai multe forme i de organ, cali autohtoni) datorita diferitelor stricturi uretrale, cancer de gene (compi strani, leziuni de Ja barbati, se realizeazi prin rin dezvoltare local, Doi factori cura Ia dezvoltarea calculilor locali: staza gi de corpi striini. Ca topografie se deceleazi cal au anterioare. Un calcul situat in uretra posterioara este destul de Dine tolerat, urina putandu-se evacua pe Tang’ el; uneori se infecteaz’ si n rezen{a unei secrefii uretrale sero-purulente cu sau fii disuric, etre ‘mai freovent simptomatici 18 i de litiazd urinard (corelatii za calcica primitiva sau secundara ocupa prim calculitor urinari iaza calcicd secundari imul loc se situeaz% caloulii de oxalat de calciu (1/4 din cazuri ixti Gn amestec cu fosfatul de calciu sat modificirile za calcic& secundarti hipercalcemie: ie; doz tubular’ renala ie si/sau hipercalcemie verigi fiziopatologice, dar paratiroidian lui (1,25 D3) si a 4 coordomati asupra resorbfiei excrefiei renale de calciu, Scdderea Ia nivelul tubului distal prin activitifii adenilciclazei membranare, urmati de cresterea de AMP ciclic - secvenfe care se realizeazA in prezenta~ ic calcitriol, 2) stimuleazi producfia de calcitriol prin activarea de 1-alfa:calcin si bicarbonafi in sectoral ext racelular; paralel este osteoblastelor care se reflecti Hipofosforemia stimuleazi direct sinteza de calcitriol, Hiperfosforemia o freneazi prin mecanism direct (independent de hormonal Seerefia de hormon paratiroidiiin, © crestere a productici de calcitriol, compensénd efectul anterior dezvoltarea acestei secvengial legati de .aport Cchilibrarea balanfei fosfo/calcice gi iport alimentar normal se introdue 20-30 mmol/2i de rodusele de bazd fiind laptele si produsele lactate, Din fe cca, 20-30% teabsorbit in tubul distal - aceste modificdri int legate de nivelul iu osos, ©) prin defect primitiv de reabsorbtie tubular de calciu, 20 Hiperparatiroidia primar ie de 5-10% ie gice au notat procente variabile de la 7% pind la 50% prezenta del roidie-primard fsociind litiaza renala (in ambele sensuri). Dozarea| is in evidenfi un numér crescat de pacienti cu Jn stadiul asimptomatic. in Clinica Mayo incidenfa anuala a ri noi la 100.000 de locuitori Gntre 1963 - 197 la femei peste 60 de ani, aratiroidici idia primara a fost initial legnti de osteopatie severd asociata cu hipercalcemie. Albright a descris un tip de litiazi renald fara| id hiperparatiroidie (50% din ca: lerioare au pus in evidenfa o forma Progresiv’, cu hipercalcemie moderati sau sa paratiroidiand este moderat crescuta si repartitia pe sexe @eacock si colaboratorii 1979) hiperparatiroidie gi litiaz renal au o absorbtie inte ui aport dietetic de calciu erparatiroidia primara gi le 1.25 D3 modifica capacitatea absorbtiv’ intestinala pentru calc, | punindu-se in evidenti cresteri importante, maim hiperparatiroidie asociind litiaza, decét in ‘cele cu sul calciuric dupa administrarea calcica| pacienti mai tineri, prezentdnd masa nefronica in debit de filtrare glomerular mai ridicat decdt| au asimptomatic’; este probabil ca Ia paci ce au o masa renal intact si rezerve normale de 25(OH)D3 si 2ecrojie de hormon paratiroidian, si apara o hiperabsotbfie intestinal de de hipercalciurie si de litiaa itogeni in hiperparatiroidia primard sunt: hipercalciuria, ~ cresterea pH-ului urinar (acidoza tubulard proximala, secundart efectelor tubul ~ factorii fizico-chimici (suprasaturatia pentru calculi de brushiti si oxalat de calciu) Hipercalciuria pare si fie factoral preponderent = in cazul ul de hipercalciurie este de tip resorbtiv ~ se constat nivel hipercalcemic mare. Parathormonul are wlare a tubulare distale a calciului, iar calciu ionizat moderat crescut ular al hormonului paratiroidian, cu efect jecanisme incomplet el Modificitile_de_pH_urinar hiperparatiroidie! primare factori litogeni - fiind implicate twlburirile de reabsor bicarbonatilor si mo Concentratia urinara in fosfati este adesea crescuti. pent OF cu litiaza’ si hiperpat ‘i. Compozitia preferentialé in fos de asocierea intre hipercalciurie si hiperfo ar. Pentru iroidia_primari, lerali, rapid recidivangi, foarte rar se dezvolti re sunt ades corelate cu litiaza renal primare). in acest grup se discuti de 1 endocrine multiple familiale (NEM) de tip I (cu afectare 2, hipofi2, ulcer pepti), de tip IIA (cancer medi de tip TB (neurinom tiroid. iroidii) sau hiperparatioidii familiale (hiperplacie —pseader cast de celue principale) Hiperparatroidia secundaré tratamentului cu ei urinare (primele rapoarte in 1973 Garfinkel si colaborétorii), prelungit cu lithiu apar modificiri de tip hipersecretant pe adenomatoase paratiroidian, cu ecou asupra nivelului calciului i este dati de mecanismele prin liz osoasa, cu hipercalciurie de a dezvolta manifestiri litiazice renale. fntrucat rapid evolutiv, diagnosticul de litiaza riméne pe un plan secundar clinic si terapeutic. re cauzele de hipercalcemie prin hiperabsorbfie osoasé enumeriim matoarele grupe de suferinfe: iz osoasi de origine neoplazicd (osteoliza locali prin metas rcalcemia tumoral malign sau —hiperealeemia soci paraliziei. Disparitia jologice exercitate pe tendoane i os este considerat mecanism arathormonutui $i al vitaminei D. in aceste cazuri litiaza fie sara cu o frecvengi de 8% la pacienfii cu traumatisme huria si hiperfosfaturia favorizeaz’ productia de cristale de idrat si de fosfat de calciu in infectiile urinare. Concomitent, nervatie vezicald si stazii urinard antreneaz infectia ct ‘ici care, seoundar favorizeaz% formarea 28 fostat cu deavoltarea de calculi coraliformi. wbilizare turn-over osos 23asociind cresterea fosfatazei alcaline osoase gi a hidroxipr i nivelul osteocalcinei rimdne normal, dar exist riscul de deavoltare a litiazei in_unele endocrine ya apar -modifictiri ic soasi primitiva, modifica in concentrat de parathormon si a activititii AMP ci vinitoare apar modificiri in hipercorticismul sp unent prelungit cortizonic, i 5. Hipercalcemiile secundare hiperabsorbtiei digestive de calcin scut de calciu pe cale orala, plus aportul exogen sau gendi excesiva de vitamina D pot antrena 9 hipercalcemie cut fie. Acest tip de hipercalcemie se complicd frecvent ou sinoza, dar rar cu litiaza urinard cauzele de hipercalcemie prin hiperabsorbie digestiva de cauze secundare de hipercaleiurie, cele mai frecvente situa lapte-alealine (sindromul Burnett) - apare la pacienfii ipte sau preparate alcaline (cel mai freev t pentru ulcerul duodenal). Preparatele calcice sun ractul digestiv. Hipercalcemia s-a pus in evidenta la B/2i sub un aport de 8-12 g de carbonat de calciu, intestinal a acestei canti unina D find uti si prelungiti se poate ala, Frenajul de parathormon 8 de calcin provocdind hipercalciutie gi posibil Hitz Studi relativ recente au decelat hipercalcemia cu alcaloza metabolict Ja pacientii care au suportat un transplant cardiac si au primit doze carbonat de calciu, pent a preveni aparifia ulcerului post corticoterapie. acesti paciengi niu s-au semnalat insi caleuli renali, datorith decvolidadl 4 ic, in rahitism sau ostomalacie, sau ca automedicatie cu D (spasmofilie, cataracta sau alte suferin{e) - produce intoxicatie sever’ prin cresterea nivelului 25(OH)D3. asociind hipercalcemie $i complicéndu-se cu nefiocalcinoza; in formele minore, hiperabsorbjia de 7a calcica @) sareoidoza_si_alte granulomatoze - cauze frecvent nie (20%) atribuite hipercalcemii;.diagnosticul trebt redere in prezs "a fosforemie normal si scaiderea secrefiei tiene: pentru diagnostic de orientare s te in aceasta suferin{a), de 1,25 D3 circulant (mult crescut in aceasta provenit in mici masuri din aportul ‘metabolismul intermediar, acidul os tra menfinerea in solufie - deci rinichiul reprezint ygraficd. Modificarile anterioare de ti excrefie urinard trebuie w 2hiperxaluior e--Exorefia urinara de oxalat se face prin filtrarea de veabsorbjie parialé si secretie tubulara; raportal normal intre clearence-ul oxalatului si-al creatininei este de 0,6. Utilizarea unor telmici de misurare a oxalemiei*au aritat valori superioare ale clearence-ului de oxalat fat de creatinind. In modificarile patologice secrefia tubular poate’ determina fn doua situati: lat de origine endo-exogend, - cresterea absorbtiei intestinale. O situa aparte este prezenja de oxalurie crest in litoza calcica smplet elucidat). 1uze de hiperoxalurie sunt productia in exces de oxalat: moderati idiopatica Hiperosaluria jarimara sau oxaloza primi} - are la baz o anomie cresterea marcat de producfie endogena de urinara masiva, care poate dezvolta 0 litiazé 02a $i acumulare plasmatici de oxalat cu ). t de vedere biochimic se descriu trei tipuri de hiperoxalurie - tip I: hiperoxalurie cu acidurig glicolica (defi aminotransferaza) - urina confine in exces oxalat, sliceratul mu se deceleazs; este vorba de 0 suferinfi primitiva dati de deficitul 26 in alfa-ceto-glutarat-glioxilat-carboligaza - enzima citosolicd care transformé =ta-ceto-adiipat in prezenfi de 2-oxo-glutarat, wie cu acidurie L-glicemici (deficit in D-glicerat hiperoxalurie intestinald primari (hiperabsorbfia primitiva). de vedere clinico-evolutiv hiperoxaluria primar. poate fa progresiy o litiazi renal cx anumite particularitifi in functie de tipul oxaluriei, Mecanismul fitogen in hiperoxaluria primara este monofactorial ~ rin cresterea concentrafiei urinare ineori_cu debut in copitirie, cu calculi radioopaci rotunzi frecvent se asociaza nefrocalcinoza. in situafia compromiterii ‘funotiei renale se poate dezvolta oxaloza care antreneaz manifestini sistemice i it de calciu in toate fesuturile, in special Ia nivelul articulatiile de conducere intra-cardiacd, cardiomiopatie, sinovita eroziva si polinevrita Diagnosticul prezentat este evocat datoriti. manifestirilor litiazice ice: cel mai frecvent col rematuria, eliminarea de calculi, cori se pune diagnosticul de fe renale se cauta etiologia, in fata mneza poate ajuta prin punctarea -edentelor obiceiuri dietetice sav factori profesionali - posibil favorizanti pentru dezvoltarea litiazei. Diagnosticul ‘uml care certifich prezenfa unei nefrocalcinoze sau litiaze este radiologic, jin fala unei litiaze se impune analiza calculilor si a cristalelor urinare care orienteaza etiologia. Calculii oxalici de tip I au 0 morfologie caracteristic3, eristaluria este abundenti, cu cristale de oxalat monohidrat; oxaluria poate creste de Ja 1,5+6 mmol/zi/1,73m’. Diferenfa intre tipul I si It se realizeazi prin dozarea de glicolat urinar care este foarte crescut in tipul I (5 mmol/2i/1.73m_ ) in timp ce in tipul II se constata cresterea de L-glicerat. urmreste nivelul oxalemiei care poate si fie crescut. Hiperoxaluriile prin exces exogen de precursoti - aceste tipuri de cu formarea de intratubular antrendnd o anurie reversibili, dar pot dezvolta -calcicé prin intoxicatie prelungiti. Intre cauzele de hiperoxalemie cu hiperosalurie dezvoltind adevarate dezastre metabolice se 7 bolnav cu simptorcantitate crescut in rezectia transuretrala de prostat, xifluran, administrarea de acid ascorbic:in doze imari-(mai le 4glzi pe cale oral provoacd hiperoxalurie i sau in intoxicatia “‘cronica iatrogen’ cu nefropatie tubulo-interstfiala prin formarea de depozite female de oxalat. Uneori s-a semnalat coronaropatii si intervine malabsorbtia de grisimi care antreneazA prezenta unei nomen care se produce si neentrajia urinark de © de absorbfie pentru magneziu antrenand hipermagneziuria, nica provocati de pierderi digestive de bazi cu hipocitraturie si/sau a factor favorizant important loz tubulard renal Titiaza calcic’, apare tubulard distal’ si tulburdsi digestive Mecanismele de inhibifie ale ionilor de ci calculi éal it in producerea de ceazsi ionii de calciu prezenti de calciu, foarte solubil - aceasté structurd putind 10% din calciul urinar, 2) ionii de citrat inhiba cresterea cristalelor de fosfat si oxalat de 1 sub forint solubilizeze calciu, de citrat inhib& agregarea cristalelor de oxalat de calciv. optim urinar la care activitatea ionilor de citrat este maxima este Intre 6-7, valori care permit o disociere maxima a lor. Cerceti multiple ind grupele principale de inhibitori in precipitarea cristalelor de fosfat de caleiu si de inhibitie a cresterii si aglomeririi de cristale de oxalat de calciu au plasat pe primul loc ionii de citrat. citratului - excrefia urinart ne ore (500-800 mgizi) cu variatii subiectal normal alimentajia aduce un aport de 4; absentei ci Circa 90% din citrat glomerular, dar este excretat fin care variazi intre 10-30%, in a la 95} trafiltrat este reabsorbit in tubii oxidare la nivel mitocondrial). citraturiei.-.cantitatea de ioni de citrat care pitrunde in le marginale ale tubului contort proximal este influenfati de starea acido-bazica a organismului. Pierderea de potasiu stimuleazi in mod egal atat intrarea de citrat in mitocondrii si in prezenfa de alcalozi metal determina ex; in sectorul extracelular. Acidoza sistemica eabsorbjia tubular de citrat independent de pH si de concentratia in ichidul intratubular; acetazolamida, provocdnd acidozi \ueneaz’ hipocitraturie persistent cu urind alcaling, Unele suse bacteriene (colibaci 4 bilateral cu multiple recidive. ATD duce la jazei fosfo-caleice prin emisia de rine alealine neinfectate. Factorii implicafi sunt in mare masur’ hipocitraturia (debitul urinar de citrai 29fiind mai mic sau egal cu 0,5 mmol/zi), asociindu-se cu hipercalciurie si hiperfosfaturie (secundare resorbfiei osoase de fosfat de calciu indus de acidoza si ), cu sciderea reabsorbfiei tubulare de calciu si fosfor, tulburdri neinfluenfate de vitamina D. in final acidoza disociazi calciv de albumina plasmatica si creste nivelul circulant al cal ionic si fréneazd eliberarea de calcitriol si parathormon - modificari metabolice reversibile prin terapie alcalina, = la copii, ATD este congenital’ sau ereditard, asociati sporadic cu surditatea de percepfie sau secundard (mai rar dezvoltindu-se pe uropatii malformative). Maladia prezinti o insuficient4 de crestere staturo-ponderal, diaree. cu episoade de deshidratare si nefrocalcinoz extensivi 128 suprapun peste 0 acidoz’ tubular’ primit eviden{a a unei hipocitraterii accentuate este un element important de confirmare, dar este necesar gi un test pentru dozarea clorurii de amoniu. 'ATD poate duce la dezvoltarea litiazei, dar o litiaza rapid evotutiva, complicaté cu episoade obstructive multiple, sau litiaz# coraliforma; poate asocia §i hipercalcemie (intra in discufie si alte suferinte renale cum ar fi cotazia tubular precalicial’, intoleranta ereditara la fructozi, maladia Wilson sau Fabiy). Diagnosticul de ATD este sugerat de prezenfa unei de fosfat de caloiu i cortico-medulara. freevent si de dur umentul glaucomulni in 10% din cazuri prezint& litiazi renali cu calculi fosfatici. Inbibitia anhidrazei carbonice scade reabsorbjia proximal de bicarbonafi si creste pH-ul urinar, provoacd o 30 uoderati, antrendnd hipocitraturie permanent gi emi ine. Aceste fenomene se pot corecta prin aportal de bicarbos uri sodiu care corecteaz hipocitraturia i i i si previne litiaza, foneaza defavorabil asupra gleucomului : aaa a ick - apare in afectiuni digestive in care se f ee a in face un abuz cronic de laxative. Se noteazd prezenja de hipocalemie care este de hipocitraturie important’, detic tant de_magneziu, lo-bazic prin administrarea de ele paciente i oculte prin abuz de laxative s-au evidentiat cal si antreneazi o crestere Toni de urat neintdinind deci ca inzil si abuz de laxative se de urat de amoniu, ipocitsaturie: pierderi de potasiu caracterizats in urind si un ‘Volum insuficient de dinreza antecedente fami ort nutritiv in exces: ri specifici: diureza 1 itraturia, deficit in alfi= Bliperealeiuriaidionatios— : ones ee pacienfi ou ita cai nd un _ ae caleiu-ur wr fat. yiectii norm: in eee ere erie idepabed pent GcGnirea uiel hipekalsu niormo-caloemice.cu litiazi renala caleic’, nelegata de.alte cauze sau prezeinta ‘me hiperporaiolit primare. Hennemann si colboratori ay evidenfiat socicrea, ficevent de hipercalciurie idiopatic’ cu hipofosforéiie si o Fjerdere de alcin renal ompenset prin cresterea reacionall pin’ abso bic {ntestinaldDupi mai multe deceni, inci se mai discuth de’ mecani primare dezvoltate si responsabile de hipercalciurie: hiperabsort sau defect de reabsorbtie tubulara de calciu. sau 4mg/kg greutate corporali /zi (0,1 mmol/kg/zi) corespunziind limitei superioare a de Hodgkinson si Pyrah 1958).Numeroase studi efectuate comparativ privind debitul de cal fore la bolnavii litiazici si nelitiazici au ardtat of exis calciurie si litiaza renal’ Ja care valorile calciului urinar cresterii valorilor calciuriei fiziologice la popu general’ Fic ca este o hipercalciurie absorbtivi sau renali Qucratil ‘rolaborator transport membranar de calciu (cresterea activititii Ca-Mg-ATP-a2i eritrocitard si cresterea de calciurie si de sodiu intracelular) in unele situatii, proteina de legare calcic’ este dependent’ de vitamina D sau de calmodulina, care stimuleazi Ca-Mg-ATP-aza si creste Concentrafia intracelularai a calciului. Unele anomalii ereditare ale sistemelor de transfer membranar de calciu stau la originea hipercalciuriei si se pot familiala. In acelasi timp s-a constatat ci hipertalciuria nu este un simpli factor de risc in litiazi calcicd gi trebuie Permanent corelata cu concentrafia de oxalat fn urina Hiperoaluria idiopatica reprezint& un factor de tent cu pick-ul noctur dupa X.: ciocolata). Se constaté o net barbafi. Hiperoxaluria idiopatica se oxalat itiazei oxalo-calcice poate dezvolta prin mai multe mecanisme: ~ port excesiv alimentar sau absorbfie digestivd crescuti de oxalat, + defect de reabsorbfie renal, + exces de biosintezi endogend, ~ anomalii de transfer membranar de oxalat. Problemele puse de hiperoxaluria re celor din hipercalciurie, ionii de oxalat litiaza_calcica ick on hiperuricurie - cercetiri tre prezenfa de acid uric in ext lui Coe si colaboratorii) ia endogeni de acid uric; He excretiei renale de acid uric Toate acestea sunt ipoteze in care se discutl prezen{a unei anomalii acestei tulburdri (Secretie tubulara / reabsorbfie tubular) Srilor tubulare primitive nefiind inca etucidat. Mecanismele cu efect lito A pe doua ipoteze: tici heterogene si a cresterii epitaxiale (vezi teoriile gen ale hiperuticuriei in litiaza oxalo- de crestere pentru cristalele de forilor macromolecular de tip ini, in special condroitin-sulfat, care se leag de particule de ire 1-1,5 mmoblzi, scdideri ‘moderate pot influenta activitatea metabolic stimuldnd litiaza oxalo-calcica 33‘Mecanismele cu efect inhibitor ale citratului in litiaza actioneazi astfel: de cal fosfat de calci nhibé agregarea de cristale de oxalat de calciu. altor inhibitor deficit de magneziu - cation intracelular, ca important mare dupa desfagurate az inhibitor pe mecanismele litogene: nivelul plasmatic 1 mmol (17424 mgil); aportul alimentar cca 300mg/zi (12,5 mmol/zi. sursele principale legume verzi, peste stivi se face in special la nivelul ileomul absorbiti din intestin este aproape fix, cca. 30% din ingestie si compensata ‘normal este 100+150 mg/zi), iului: dupa filtrare si teabsorbtie care se face t proximal si o parte din ramul ascendent al ansei Henle - rin competitie cu transportul activ de calciu ~ se produce secrefia tubulara Astfel. cca 3% din magneziu ultrafiltrat este excre Acest care se finalizeaz cu excretia renal de magneziu depinde de mai cresterea magneziuriei: jei plasmatice de caloiu gi magneziu, ipofosforemia, ~ expansiunea extracelulara si acidoza metabolica cronicd. jeaza reabsorbfia tubulara de magneziu: nivelul wii ascendente a ansei Henle). = concentratia in pirofosfafi urinari este fie suficienti pentru inhibarea cresterit au aratat o crestere urinara paralela intre se prezinta sub forma de calciu si diverse forme de fosfat de calciu (in principal apatit alo-calcici cei care prezinti 95% oxalat de raportul este sub 50% de fosfat de calciu, iar cénd 34 fosfat de calciu este peste 50% se consider calculi fosto-c fara a semnala prezenfa unei hiperpar se constat o predominenté a se Factoni litogeni in litiaza fosfo-calcicd a semnificativa de apatitt. se aceasta alcalinitate s-a observat atét fe cu germeniureazici ~ mecanismele parfial Himutite fosfat de caleiu de hidrosiapatita si de oxalat de calciu dihidrat sunt rogend reciproca: cristalele de apatita sau brushit lecare pentni cresterea fenomen care se poate a sau fosfat de calciu este influentat inar cAt si de momentul fazei circadiene (cresterea © nocturn). Litiaza fosfo-calcicd idiopaticd apare in afara idii primare, a unor tulburari de acidifiere distali sau nara. pundnd in continuare probleme de etiopatogenie. ‘rei tipiri de suferinfe renale asociate cu tulburari ale .cidului urie: lburiri sunt determinate fin de chimice $i relafia intre acidul uric si sarea de urat: URAT+ H'= ACID URIC tre acidal uric swat in urind se determina prin formula tui pH=5,35 +log URAT _ ‘ACID URIC 35tubul co progresia conver foarte important, pentru e& acidul isociabil are solubil ‘uman’ peste 100 mg/l fn timp ce uratul este mult mai solubil. Aceste re indicd faptol c& pH-ul urinar si concentrafia urinara sunt factor deter uric in urind. La pasajul renal acidul uric-suporté patra seovente: Itrarea glomerular, ) reabsorbtia tot c) secretia sub for dc acid uric) ri si concentrafia crescutié de acid uric ai precipitarea intratubulara de acid uri ip ce uratul depozitat interstifiul medular cand creste pH-ul si creste lucdnd la formarea de microtofi si-nefrité cronici + cercetari experimentale © reprezinti tratamentul unui Ji invazive UL, Nefropatia cronic_uraticé se dezvolti dup lungi perioade 1a cel mai frecvent depi fom sau leucemie sau dezvoltari tumorale cu reactie de celule gi duce progresiv la fibroza interstitial’, atrofie si dilatatie lusse cu afectarea vascular’ si scleroza glomerul id catre HT. Factorii majori determinanti in depozitarea de wrat sodie sunt cresterea concentrafiei sodiului si uratului - care se depoziteaza lara renal, interesénd capilarele din vasa recta. in multe 36 i suferinfa este asimptomatic’, sugestive fiind modificarile lel plasmatice de acid uric (de 9 mgidl Ia 0 concentratie del ismaticd, de 1,5 mg/dl sau 10 mg/dl dacé creatinina plasmatica mg/dl). Ca diagnostic, nefropé suferinge| iperuricemia pledeaz’ pentru nefropatia uraticd za. cu acid uric Produs final de degradare al purinelor Ja om, este| Pentru c& nu posedi uricaza care sil convert alantoind (foarte sol ircumstanele de dezvoltare ale litiazei urice si a nice) sunt diferite ic. Din aportul exogen in purine 50% provin din uric). A zecea intestin de uricaza produsé de bacteriile tea este excretat i. La nivel renal fractia 1%, din fractia ulteafiltrat 12 mi/om/73 m’. Exereti de lichide estracelulare. depaseste 96 + 2g de disociere ta 3,47. in aceste mperaturl, cea mai mare parte din acidul uric se gaseste sub forma nedisociata la un pH mai mic de 5,5. Uratul de sodiu prezent in 90% ai prezinti stabilitate la pH urinar mai mare de 6,3. Cum idului uric rezulei solubilitatea uratului este de 20 de ori mai mare decat a 2. ‘atea urinei cu un pH mai mic de 5,5 permanenta, primitiv sau secundar unor pierderi alcaline; 37rimari cu hiperproductie de lucozo-6-fosfatazi etc) si ipouricemic): exces de we, medicamente uricozurice, anomalii tubulare uricd idiopatic’, diateza gutoas’ ice si diagnosticul litiazei urice aries poate rémane 0 evidenf’ decat perioadt de tip cronici Alteoti, bolnavii acuzi a fri expulzia calculilor de tip referit prin precipitarea intraluminal’ de acid ricozuricelor), sau cu durere coli nefreticd urmati de are portocalie-rogietic si hematurie ci este dat de prezenja realizafi’ prin excrefia urinaré abi deficit primitiv de xantinoxidaz’. Si i date de formarea de antina in muschi si articulajii (durere si cramp’ rinichi Gnfiltrafie parenchimatoasa si itiazly; se ici si dupd tratament indelungat cu allopurinol: ic 2.8-dihidroxi-adening - anomalie geneticé in care apare ale sferice de culoare brun-rosiaticd; pentru confirmare se a de adenin-fosfo-ribozil-transferaz’, racterizata printr-o intérziere de crestere, anemic hipocroma ca oz medulara si exerefie urinard excesiva de acid orotic: cnd ie depigeste 1000 mg/24 ore apar pre de acid orotic cu dezvoltarea unei litiaze obstructive: louli de urat acid de amonin - o form de Jactate gi proteine animale (deci sdiracd in fosfor) si bazata exclusiv pe cereale sau vegetale bogate Carenfa in fosfor scade capacitatea de producfie de aciditate renal si excrefia acida. fi tip de alimentatie crete renal, Anomalia se catacterizea prin dfert de reabsorblie al cistinei si azici la nivelul tubului proximal, Manifestii clinice ~ defectul de reabsorbye tubular existé de la u expresie clinicd intre 20 si 30 de ani. Ev forme evolutve obstructive sisau_ info,2.7. Litiaza fosfat-amoniu-may Varietate clinicd freevent frecvent forma coraliforma, grave funcfioriale pentru rinichi Compozitia calculilor - este realizatt de un amestec de fostat- ‘amoniaco-magnezian sau struviti (MgNH,PO,.6H,0) $i carbonat de ay au carbapatit, Studii asupra structurii calculilor coraliformi au pus in eviden(a prezenta de oxalat de calciu, acid uric, sau apatitd sugerdnd prezenta @ unui calcul de tip oxalo-calcic, fosfo-calcic sau uric secundar itarea_unor straturi concentrice de fosfat amoniaco- de calcul dezvoltindu-se in condifi fizico-chimice au o evolutie si de magneziu, amoniu,+ infectii cu germeni care decurge in felul urmitor: ureaza bacteriand weea in dou molecule de amoniac NHS si o molecult de CO, le de amoniac, foarte bazice capteazit ionii de hidrogen, forménd ioni de amoniu NE" si OH’ concomitent cu hidroxilarea bioxidului de carbon. in mediu foarte alcalin bicarbonatul este convertit in carbonat, rezultind precipitarea fosfatului amonio-magnezian gi de carbap: Principalele microorganisme capabile urmatoarele: toate speci Serratia, Enterobacter, rei coraliforme ta adult este predominenfa feminin’, existind o predispozitie mai frécventé la infecfi de tip pielonefrite sau infectii joase. in absenfa unor anomalii anatomice de cdi excretori 40 Diagnostical se stabileste corelind abtecedentele cu asp examenul urinei, care pune in evidentit cristaluria caracteri: are laterale de tip acute sau cronice, care se poate ice, radiologice si inves stigatii instrumentale au aritat foarte multe din cazuri, taza urinard se dezvolta secundar pe anatomice congenitale sau dobindite, in prezent, se descrie un aparte de litiaze de origine profesionals, (€ categorii patologice poate dezvolta suf rea intrarenal de cristale de medicamé lor medicamentoase gi tot ca un efect secun precalicealé (maladia Cacchi si atarea congenitald a tubilor colectori ¢ {ile caliceale cu extensie variabila (aspect secundara acestei suferinfe ev hipercalciurie, formarea si fosfat de calciu). Lain evidenfa dupa episoade int , Refluxul vezico-ureteral determin’ di este de tip chirurgical dar. parade de o stenozii cicatricial’ secundar la poate ft responsabil fice de tract urinar iiaza prin lanful de fenomene care inifal se formeazA zone de necroz esionald - diagnosticul este sugerat in ind de particularitile profesionale, expunerea prin inhalare la ive de tip beriliu sau cadmit 42 34 Litiaza de origine medicamentonsit {in 1979 pentru prima data Ettingel si colaboratorii au pus in evidenja litiaza secundari dup Triamteren. Dupi 25 de ani s-au adun: + aceste structuri chimice avand rolul de nucleatie intr-un procent crescut. Medicamentele contribuie Ia dezvoltarea litiazei in conditii favorizante, Exista factori coparticipanfi uurinard crescutd de produs sau de metabol ea si doze terapeutice prelungite (doz mare, mai multi ani); ‘tratamentul polimedicamentos ce poate induce mecanisme de ‘metabolismul hepatic si modificari ale excrefici renale: + diureza insuficienti; - litiaza preexistenti, favorizind absorbjia medicamentului pe calcul si dezvoltarea unei nucleatii heterogene; ~ _prezenja factorilor intrinseci litogeni = _hipercalciuria, hiperoxaluria. hiperuricuria si hipocitraturia, Principalele medicamente litogene po 3n dow grupe 1. medicamente prezente fizic in calcul ~ dintre acestea cele mai artin grupelor: etic - glafenin, antrafe etc, ~ acestea pot precipita fn uring a zi si posibil o infectie urinara concomitentd; tiamteren ~ durata dupa care se descoperii calculul este de la 8 luni ontingnd triamteren au concomitent oxal decelat calculi micsti de triamteren cu struvitd, carbapatitt sau brushitd. Solubilitatea triamtere este foarte scaziti in solufie bogatd fn clectrolifi, In mod normal, se gies stare de in uring favorizénd dezvoltarea calculilor. Un alt factor este afinitatea acestuia pentru proteine, realizind matricea de ari, Dintre formele mixte, foarte frecvent s-au decelat asocieri intre id uric, Tindnd cont de potenfialul litogen si de necesitatea medicament se va acorda o atenfie sporti, sau se dicalia Ini la pacienfi cu antecedente familiale sau personale cu ersoanele cu hiperuricemie/hiperuricurie prezenja de iurez# redusi, staz#, sonda urinari permanenti. Dintre 43de antibiotice si antiseptice cele sunt: sulfamidete, inolone. cefalosporine, ampicilina, nitrofurantoin si altcle. Este important A utilizarea prelungitt si dozele crescute de sulfadiazin la iodeficient& dup’: toxoplasmoz! wuriri digestive cu diaree im tise crescat de wtubulara gi litiaz’; - | - inhibitor de xantinoxidazé poate favoriza dezvoltarea de calculi de xantin’ sau de oxipurinol; mnsamentele digestive - bazate pe siliciu sau sil sbolismul_endogen tabo joe - din acest grup fac parte ‘metabotismul endogen al calciului, oxalatului gi A rin ge, Séruri de calciu, pudre antiacide sau chelatori de fosfor intestinal, ina C in doze mari, captatori intestinali de calciu, sau cu transplant renal ie pentru prima dati in 1974 de Oreopoulos cercetiri repetate au evidenfiat prezenfa nor calculi de talie mic, in principal de oxalat de calciu. Acesti calculi se expulzeazi- spontan si dau o tomatologie lombara sau abdominals mai pun tipica de ind sustinut de eoografia renala, tc al sedimentului urinar, Aléturi de calculii de oxalat de li cu structura proteic’ sau calculi micsti we este in acelasi timp si generatoare de Pune probleme deosebite functionale pentru functia act urinar. Aceasti suferinfi renal poate avea incluzénd sindromul dureros lombar - sau lomibo- jematuria, infectia, surpriza c& alaturi de litiaza wrinari, tologii urinare cu semnificafie functional de prostata) saw boli cu. prognostic rezervat (limfom tere progresiva, d filtrarea glomerviari gi ice in sistemul colector ~ patologice si hemodinamice: a presiunii proximale de obstructie, influen} flusului urinar, Cresterea presi modificari a 45pan’ Ja incetarea acesteia. in caz de obstructie parfiala, cresterea pres wre mu este suficienti pent a intrerupe rata filtririi Somerulne. Se produc alters in recenja arteriolar gi perfucia renal tial, apare o crestere tranzitorie a fluxului sanguin renal, penta 1-2 ore, renaki precoce pare si fie mediatt de prostaglandine se secret ca rispuns Ja ischemia medulari indus de esiunii intrarenal. Daca obsirucfia este completi si se mentine 4- 5 ore. cresterea presiunii intratubulare induce vasoconstrictie arte ai de scaderea flu scdderea presiunii eficace in ul glomerular si solderea rate dificari ale rezistenfei arte sme adaptative care se realizeazA in zona oft obstructiei cu perfuzie neobstructiv’. Reducerea ratei filtirii glomer ‘obstruafi este urmaté de scliderea presiunii 24 ore presiunea in bazinet si intratubular revine obstrucfie completa unilaterala si scade cu 50% din n obstructia bilaterala. Cresterea persistent a presiunii la -gatt de refiierea unor substanfe vasodilatatoare excretate obstructia complet dar se mentine ridicati in timp. Aceasti presitme crescut din obstructia parfiala a fost legati de filtrérii glomerutare, efect media in mare misuri de fine vasodilatatoare. Este de menfionat ci in ciuda sciderii plasmatice (considerdnd ci cei doi rinichi 46 ‘cAderea ratei filtririi glomerulare este variabild, ajungéndu-se in insufice; parfiald, insuficienta renala ireversibil& se dezvolta - fie ca rezultat tubulare si neotozei, fe datorita infectiei secundare b) La sctderea ratei filtririi glomerulare se adaugi cresterea ratubulare care determina secundar modificari in funcfia tubulara , sciderea ratei fluxului tubular este asociati cree reabsorbliei de Na" si ap, ducind lao cone trafic scat de Na* urinar si multiplicarea osmolarititil Funcfia tubular (in particular Ja nivel deterioreazi probabil ca urmare a crest asta portiune duc la deteriorarea capaci de concentrare reabsorbtiei NaCl antidiure concentrare. Consecinfele clinice ale acestor modifica in A ie, acidozi metabolicé hipercloremicd cu un pH urinar tip D, sau alte modificati cum ar fi hipo-hipernatremie, nefronului distal) se idrostatice. Modificarile de conservare a Na’, \cidifiere a urinei si de secretie a K” . fn cazal scdderii ansa Henle, asociaté de scidere marcati de hormon in tubii colectori, apar deteriorari importante ale capacititii de depinziind de apor adesea normal (uneori egal la pacienti cu OTU cronicd, in cinda sciderii ratei filtranii iguria sau anuria nu apar decét cfnd obstructia devine Completa. prelungiti, ducdnd la stadiul final de insuficienfi renal. ia grefati pe o litiazt preenistent& si infectia responsabila de ia formarea de calculi, Litiaza secundard infectata reprezinta cca, cu eliminare care mm caleulii sunt de dimensiuni mari si in Urmirindu- © freevenfa de it recidivanta il Si de 70% i 7') grupul germenilor oportunisti, intdlnifi in special la pacienfii cu recidivanti care au suferit gest demeute" (exemplu: E. tlnit prezinté tabloul de colic& unui obstacol urinar asoc {n fafa acestui tablou clinic; se confirma diagnosticul bacteriologic urinar, ecografie, urografie. in absenfa durerii san a uroculturilor negative un element sugestiv este dat de anticorpii din uri Urografia intravenoasi (este investigafie de referin prezenta litiazc erale, natura obstacol capacitatea de sec dilatari, prezen{a de obstacol sau pionefroza, fntre alte li care permite aprecierea tomodensitometria, punctia 48 = onic tlculit secundari infeciei reprezinté o form’ particulard de ltiazs| producind enzime ureolitice joniac determina prin prezenfa| izarea urine’, lizarea in urina suprasaturata de straviti| * SHO) si apatita (Ca,, * (PO,), * CO,). Aceste cristale se {xeazd pe o matrice radiotransparenti compust din mueoproteine (MP2) gi h urbon din debridiri celulare. Observatile clinice au ardtat asocierea intre germet de struviti/apatits. Cel mai frecvent germ is (61% din pacienti). Inhibitorii de cristalizarea de struvitd in prezenja de uree si ureazi, Studi aritat c& germenii producitori de ureazi sunt direct responsabili secundari unei infectii. Alte lucrari sugereaz4 c’ ure tipuri de Proteus vezicala cu trei suse bacteriene de formare a calculilor renali gi s-a infecjia cu Proteus mirabil ermenii producitori de ureazi induc formarea mai multor ei mai caracteristici sunt calculi coaliformi. Acestia se pot inet i calice (forme complete), pot Ina forma pielicd sau se (forma incomplet. togeneza de origine infectioasi poate surveni pe win calcul metabolic, realizind calculi micsti (509 Pot fi favorizati de tulburari met eruricemic). Clinic latenti perioade Iungi de simptomatici cu durere moderati, modificiri de sediment urinar (hematurie, leucociturie, proteinurie) cu 0 simptomatologie exacerbatd prin semne de obstructie complet si distructie de parenchim renal uneori cu insuficienti renala Simptomatologia se dezvolta in functie de: ~ topografia, marimea'si tipal biochimic al calculului, 49~ modul de dezvoltare a fenomenului obstructiv. - prezenta si evolujia complicatiilor (Stazd. infectie, decompensare renald faz asimptomatica as-zisa litiazd urinar’ Tatent&, cel bolnavi cu simptomatologie digestiva sia si iradiere referiti intercostal cat si renal poate fi asociaté cu manifestiri reflexe -uro-vegetative de tipul: 7 ifestini reno-renale (serinalénd iradierea durerii in zona eral, sporadic asociat& cu oligo-anurie: aceste manifestéri cea glomerular prin festiri reno-digestive (great 4 varsdturi, meteorism neuro-vegetative: pacientul este extrem de agitat psiho- motor. ‘ociind manifestiri vegetative periferice. al col genitale: torsiune de chist ovarian, sarcin extravterina, orhi-epididimita,torsiune acuti testicular ete fe somatice: Iumbago acu! terapofizar, eralgice necesiti in acelagi timp si un diagnostic diferential obstructiei uretrale hematurie micro/macroscopict, de germeni bacterieni (E.coli, Proteus), infeotia urinara. infectioase de tip acut sau cronie (Pielonefrita acuta) cu lombalgie sau umbago referit, termicd, frison, bacteriurie/bacteriemie, chiar soc septic. Un fecjie acuta este pielonetita » drenaj chirurgical. Rar, la diabetici se descrie forum de pielonefritd enfizematoasi indusi de germeni gram condifii de anaerobiozi si ischemie medulara renal’ ibercazi CU,: pionefroza calculoas’ t reprezentind expresia extrem a infect ignostic evidenfiat prin cu risoul de dezvoltare '. plecdnd de la un nuclewPrintre factorii ce pot explica evolutia litiazei de origine eee ri: durata infectiei, aportul. protei ‘reste concentratia in ureea urinard) urinare, nivelul de activitate bacterian’ cu urinare (Smith, 1974) a) litiaza urinaré. metabolic-activi este caracterizata prin aparitia de uu, de cresterea de calcul cunoscut sau eli fenomene prezent imul an. Pacientii cu acest tip de evolutie id uric, _urinari_metabolic-inactiva caracterizati prin absenja aetiy si confirmat prin radiografii de itiazei urinare i se asociazit urinari si poate deveni indicatie chirurgicali. UL INFECTHLE URINARE $1 PIELONEFRITELE CRONICE INFECTIOASE are sunt rezistente 1a eprezinti 0 reactie i si gazd’. Poate apare datoriti deteriordrii r de aparare, cu depagirea barierei protectoare gi germenilor pe cale ascendenti urinari sifsau pe cale imfaticd. ) Urina - are 0 comporitie chimicé ce permite multiplicarea , dar concomitent reprezinti un medin in care se dezvolt’ isme de apirare umorala si celulara fati de agresiunea bacteriand: ediu de crestere este favorabil pentru bacterli mai putin exigente - anaerobe - dar si pentra alte microorganisme care necesiti conditii speciale de dezvoltare, ce nu se pot multiplica in urin& decat fn conditii de exceptic. In conditii normale urina prezint’ urmatoarele caracteristci ~ flind hipertoni in raport cu plasma inhibi fagocitoza si scade reactivitatea complementului; ~ prezinti calitii bactericide. Aspectele legate de osmolaritate pot fi corelate cu probabilitaten de infectie urinari, in condifiile variafiei dilufiei si concentratiei urinare este Concentratia crescuta de uree are efect inhibitor asupra dezvoltarii bactetiilor in urin’, Concentrafia crescuti de acizi grasi actioneazA in mod asemaniitor, inclusiv variafile pH-ului urinar influenjeaz dezvoltarea sau inhibarea 33 —}———bairbaji, Un mecanism de aparare de tip prezenfa uromucoidelor secretate in la femeie este precedata de 0 colonizare cu E.coli etrali (flora normala) care nu confine germeni dar confine lactobacili, stafilococ _coagulazo-negat , streptococi. Aceste popula reprezint 75% din colonii la ‘intre 25-30 ani. Ele pot modifica reactivitatea locala in conditii de modificare a pH-ului, umati de aparifia si actiunea unor germeni patogeni. in cele mai frecvente dintre cazuri E. coli este selectionatt din rezervorul fecal. Mecanismele de apirare in aceasti zond sunt urmatoarele: ale aderentei fati de germenii = mumeroase studi ‘olonizarea regiunii periuretrale si uretrale ca avand efect A secretati de glera cervicala 1 treilea factor de apira uropatogene ©) Verica urinard este o localizare destul de urinare, De obicei germenii din portiunea perineo-ure veric’. Nu este necesard neapirat sciderea mecanisi 34 venti a infectiilor ascensioneazi in lor de aparare de la ~ fusal urinar oa un in golirea acesteia sau ~ mecanismul anti-aderenta - epiteliul vezical ce acopers suprafata internit a vezicii sintetizeazA si secret in mod normal mucopolizaharide caze au rolul de a proteja de aderenta fata de germenii suspendan{i in urin’; le bactericide intrinseci ale mucoasei vezicale. inhiba ‘multiplicarea bacteriilor si permite eliminarea germenilor. Exist situ cate germenii apar in celulele uroteliale, proces urmat de descuamare celular’, ca modalitate de eliminare a germenilor. Din acest punct de vedere ‘se pot diferentia dou forme de cistita ; . 1) ccistita asimptomatic’ - Ia care este prezent un proces de ‘cu caracter autolimit mptomatics - cu proces de descuamare crescut si la infectii, uni germeni germeni trebuie sa fie de motive urmirirea modificirilor de receptivitate infeofiile urinare sub acfiunea unei diureze continui au de aptrare - antigenele de suprafafa - ou rol in atacul microbian, S-a (cB aceast fapt este dependent genetic. Astfel. bixbatii cu grup 55sanguin AB sau B care Mian Bo-hemaglutinina anti B, sunt mai susceptibil qaiatok realizat de polimorfonucleare prin proceso] de Limitarea procesului infects si inflamator, Ig Cicatrizarea si refacerea fesutului renal “ tare de aprare ale sistemul ritaten tt Pus in evidenfa procese imunitare. de tip {munitatea umorali (incomplet elucidats la nivel G (gG) sunt dirijate catre componentele $; Pol 8 corelate cu severitatea infea THA, parenchinuln! renal. Diverse cercetari au pista evident are. | © 8A. Imunitatea celularé mu joacd um wt major in infectiile ea Cronica de tip infectios prelun, este un ciimp de actiune pentra Astfel, poate dezvolta te productia de lara persistenta, creste afectarea renala initial, dezvolti Cbstructie tubulara si staza, putind ‘uPortal nefiolitiazei, in nefropatia de reflux: o rispunsul celular dirijat La un reflux vezico-ureteral poate ereste niven de Ig G si lg A in ser, in absenfa bacteriuriei 2. Anomalii ce interfer urinare 1) Ob: rinar este un factor pred trinard. ea poate inhiba fluxul urinar non 7 eteste susceptbilitatea a infect ~ eteste presiunea tisulara si dezvel ~ favorizeazi precpitiile de cristae gi ‘mecanismele de apirare Ia infeétile ispozant pentru infectia favoriziind staza prin care: idronefroza , dezvoltarea de calculi, 56 . stazA urinar’, Sterilizarea urinei Cm ea micoasei, obstructie sau s : catculului produce stimularea mecanis moral, favorizind dezvoltarea neftitei inter nine reziduul urinar in vezied, predispune cliderea seoretiei prostatei, ezical la femeia cu prolaps, ladii de tip neuromotor cu interesarea dinamicii sfincteriene, etc, 3. Diagnosticul in infecfile urinare si pielonefrita cronick de tip eeey lnfectia urinara este definité de prezenfa un: ne ni/ml, cu sav fara sindrom clinic urinar, presupundnd’o pi = ore infectia urinar covet roel, Numdral de germeni definind infectia peoeslany as ‘os confirmat prin stad reptatebactriologice, completa d examen! biopic pe mucoasa vezicali (prin microscopie decent. Termeni de A mort (inflamma sme de infeafie urinaré mu precizeaz8 substratul morfologc ( Hs aoa sediul infeofiei (diferitele localiziri ale infectiei urina ivelul parenchimukei renal pnt in zonele distale ale u 37