UNIVERSITATEA DE MEDICINA $I FARMACIE “TULIU HATIEGANU” LABORATOR CLINIC NOTE DE CURS PENTRU ASISTENTI MEDICALI IOANA BRUDASCA CLUJ NAPOCA 2016©_EDITURA MEDICALA UNIVERSITARA “IULIU HATIEGANU” CLUJ-NAPOCA Toana Brudasc& Laborator clinic, Note de curs pentru asistent] medicali Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniel BRUDASCA, IOANA Laborator clinic : note de curs pentru asistenti medicali / loana Brudasc&. - Cluj- Napoca : Editura Medical’ Universitaré "Iuliu Hatieganu", 2016 Contine bibliografie ISBN 978-973-693-669-2 616-074 Toate drepturile aceste/ editii sunt rezervate Editurit Medicale Universitare “Tuliu Hatieganu”. Tiparit In Romanla, Nicio parte din aceasta lucrare nu poate ff reprodus& sub nicio formé, prin nictun mijlc mecanic sau electronic, sau stocatd thtr-0 baz de date tard acordul prealabil, in scris, al editurii, Copyright © 2016 EDITURA MEDICALA UNIVERSITARA “IULIU HATIEGANU” CLUJ-NAPOCA Editura Medicalé Universitara “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, tel, +40264596089 Universitatea de Medicina si Farmacie “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, 400023, str. Victor Babes nr. 8, tel. +40264597256 Coperta si tiparul executat la S.C. Cartea Ardeleand S.R.L. Cluj-Napoca, 400210, str. Mecanicilor nr. 48, tel. +4036411724 PRINTED IN ROMANIAPrefata fn practica medical’ moderna, ritmul accelerat de dezvoltare a tehnicilor de explorare confer’ 0 pondere tot mai mare investigatiilor paraclinice (de la imagistic’ la biologie molecular’) care au devenit tot mai complexe si mai sofisticate. in acest context, explorarile efectuate in laboratorul clinic isi au locul lor bine stabilit, find adesea prima etap’ in investigarea pacientilor. Performantele datorate automatizarii, standardizarii procedurilor, implementitii politicilor de management al calitafii au permis ca testarea de laborator si se amelioreze sub aspectul preciziei, acuratefei, rapiditafii eliberarii rezultatelor. Calitatea rezultatelor obfinute depinde ins’ nu doar de faza analiticd (desfigurati in laborator) ci in foarte mare msur& de faza preanalitica (cuprinzénd indicarea testelor, pregitirea pacientului, recoltarea probelor, pastrarea gi transportul acestora la laborator). Asistentul medical joaci un rol hotirator in aceasta etapa, reprezentind elementul de legatura intre medic, pacient si laborator. El trebuic si fie corect informat despre procedurile din etapa preanaliticd, despre semnificatia testelor si despre importanfa valorilor de alerta. ‘Volumul de fat se adreseaza in principal studentilor de facultatea de Asistenfit Medicala General, dar si asistenfilor medicali care activeaza in sistemul sanitar. Tinand cont de faptul ci reprezintA un suport de curs, lucrarea nu este exhaustiva, fiicind referire doar la analizele cele mai uzuale de hemostazi, hematologic si biochimie indicate de rutina in laborator. ‘Ayand in vedere rolul asistentului medical ca interfafi intre sectorul clinic $i Jaborator, am considerat oportun ca primul capitol si fie dedicat descrierii etapelor de lucru, pundnd accentul pe factorii preanalitici care pot influenta rezultatcle de laborator (factori legafi de pacient, recoltare), precum gi pe definirea nofiunii de interval de referinf’. Luerarea respect o structur& unitar’, aspectele prezentate pentru fiecare test fiind: semnificatia si utilitatea diagnostici a testului, modalitatea de recoltare, valori orientative de referinti si interpretarea modificarilor (incluzénd valori critice), precum gi eventuali factori care pot influenta rezultatele. Acolo unde s-a considerat necesar au fost prezentate sumar si cateva nofiuni introductive de fiziologie si fiziopatologie necesare pentru infelegerea semnificati testelor. Sper ca aceasta lucrare si contribuie la o mai bund colaborare intre personalul din sectiile clinice si laborator, avand ca rezultat final imbunitatirea calit&tii actului medical. Toana BrudascdLISTA DE ABREVIERI AINS ALAT APTT ASAT AVK Che CHEM (MCHC) cID CPK D-D EAB Hb Het HDL. HEM (MCH) GGT INR iP LCAT LCR LDH LDL PT RDW TAT TQ UI VEM (MCV) VSH antiinflamatoare nonsteroidiene alaninaminotransferaza Activated Partial Thromboplastin Time, timp parfial de tromboplastin’ activati: aspartat aminotransferaza antivitamine K colinesteraza concentratia medie a hemoglobinei eritrocitare coagulare intravasculara diseminaté creatin fosfokinaza D dimeti echilibru acidobazic hemoglobina hematocrit high density lipoproteins hemoglobina eritrocitara medie gamaglutamiltransferaza International Normalized Ratio indice de protrombin’ lecitincolesterol aciltransferaza lichid cefalorahidian lactat dehidrogenaza low density lipoproteins prothrombin time, timp de protrombin& indice de distributie eritrocitari ‘Turn Around Time timp Quick unitati internationale volumut eritrocitar mediu viteza de sedimentare a hematiilorCUPRINS 1. Etapele colabordrii intre sectia clinica si laborator.... 1.1 Etapa preanaliticd 1.1.1 Indicarea testelor 1.1.2 Recoltarea probelor 1.1.3 Transportul si conservarea probelor 1.1.4 Factori preanalitici care pot influenta rezultatele testelor 2 Btapa analiticd 1.3 Etapa postanalitica 2. Teste de explorare a hemostazei 2.1. Hemostaza - notiuni generale 2.2 Timpul de sangerare 2.3 Timpul Quick 2.4 APTT 2.5 — Fibrinogenul 2.6 Ddimerii 3. Hemoleucograma gi viteza de sedimentare a hematiilor 3.1 Notiuni introductive 3.1.1 Compozitia sangelui 3.1.2 Aspecte de patologie Recoltarea sangelui pentru hemoleucograma Recoltarea de singe capilar Recoltarea prin punctie venoasi Parametrii hemoleucogramei Numiaratoarea de leucocite si formula leucocitara Numaritoarea de hematii Hemoglobina Hematocrital Indicii eritrocitari Reticulocitele Numiritoarea de trombocite Viteza de sedimentare a hematiilor 4. Explorarea metabolismului fierului 4.1 Nofiuni generale 4.2. Fierul serio — sideremia 4.3 Capacitatea totala de fixare 4.4 Transferina 4.5 — Feritina 4, Proteine serice. 5.1 Nofiuni generale 5.2 Dozarea proteinelor totale5.3. Electroforeza proteinelor serice. Tipuri de disproteinemii 6. Enzime serice. 6.1 Nofiuni generale 62 ALAT 63 ASAT 6.4 FA 65 GGT 6.6 Colinesteraza 6.7 Amilaza 6.8 — Lipaza 6.9 LDH 6.10 CPK 7. Produsi de catabolism.. 71 Bilirubina 72 Ureea 7.3 Creatinina, Clearance-ul creatininic 7.4 — Acidul uric 8. Explorarea metabolismutui lipidic. 8.1 Trigliceridele 8.2 Colesterolul total 8.3 HDL colesterolul 84 — LDL colesterolul 9. Bxplorarea metabolismului glucidic... 9.1 Glicemia 9.2 Testul de toleranja la glucozé 9.3 Hemoglobina glicozilata 10. Electroliti. 10.1 Sodiul 10.2 Potasiul 10.3. Clorul 10.4 Calciul 10.5. Fosforul 10.6 Magneziul 11, Echilibrul acidobazic gi al gazelor sangvine.. 11.1 Nofiuni generale 11.2 Parametrii Astrup1. ETAPELE COLABORARD INTRE SECTIA CLINICA SI LABORATOR ; “Ciclul de testare al Jaboratorului” consti in toate etapele dintre momentul §n care clinicianul indic& un test, momentul in care se obtine proba biologicé si momentul in care rezultatele testului ajung Ja clinician (Turnaround Time TAT). ‘Acest ciclu cuprinde trei ctape: etapa preanalitics, etapa analitiod si etapa postanalitica. 1.1 ETAPA PREANALITICA Reprezint etapa dintre solicitarea testului si predarea probei la laborator. 1.1.1 Indiearea testelor Indicarea testelor de laborator se face de c&tre medic in mod fintit, in concordant cu situafia clinic’ a pacientului. La indicarea testelor este important& utilizarea denumirii lor corecte, in concordant cu nomenclatura pus’ la dispozitie de laborator, De multe ori indicarea testelor se face prin bifarea lor intr-un formular preexistent sau in format electronic. 1.1.2 Recoltarea probelor ‘Aceasti operatiume poate influenfa in mod decisiv corectitudinea rezultatelor testelor de laborator. Din acest motiv este esential si se cunoascd si sh se respecte toate regulile legate de aceasti ctap’. Laboratoarele de analize au proceduti stabilite pentru recoltarea si transportal tuturor tipurilor de, teste (manual de recoltare), personalul din serviciile clinice avand obligatia sa. se informeze in aceasta privinti. Tipuri de probe : ® Produse biologice eliminate natural: urind, fecale, saliva,» sputa, lichid spermatic. vabay fn general sunt usor de obfinut, dar copiii si persoancle cu anumite lim fizice pot necesita asistent, sau pot apare dificultati legate de pudoarea pacientilor. Urina — se recolteaz4 dupa toaleta local riguroasa, de obicei din prima mictiune a zilei; prima porfiune a jetului nu este colectatd, se colecteaza jetul mijlociu. Daca se colecteaz urina pe 24 de ore, aceasta trebuie tinut la frigider. Este important ca la colectarea urinei pe 24 de ore s& ne asigurim cB nu a fost omisi nici © mictiune. Esantionul trimis la laborator trebuie si provina din amestecul tuturor urinilor colectate pe 24 de ore gi trebuie s& fie insofit de notarea cantitatii totale de urind/24 h,| Din urind se efectueaz’ urmitaorele teste: examen sumar de urind, sediment urinar, urocultura, teste biochimice (glucoza, electroliti, acid uric, ure, creatinina, hormoni, etc), teste toxicologice. Materiile fecale — se colecteaza in recipiente adecvate. Uncori pacientul trebuie si evite anumite alimente (carne, hrean) sau medicamente (vitamina C, antiinflamatoare nonsteroidiene) cu cateva zile inainte de test. Din materiile fecale se efectueazi urmatoarele analize: examen de digestie, examen coproparazitologic, coprocultura, depistarea hemoragiilor oculte Saliva — se recolteaz pe un tampon sau pacientul expectoreaza intr-un recipient. Sputa — pacientul tuseste i expectoreaza intr-un recipient (trebuie recoltat cat mai din profunzime posibil). Lichidul spermatic ~ pacientul trebuie sa se abfing de la ejaculare 3-4 zile inainte de recoltare. Proba trebuie transportati rapid la laborator * Produse biologice ugor de obfinut: secrefie nazali, faringiand, vaginal’, ocular’, din plagi. in general se obfin prin stergerea cu un tampon a zonei respective. Recoltarea se poate face in cabinetul medical sau la patul bolnavului. * Produse biologice obtinute prin punotie: sange, lichid pleural, lichid de ascit’, lichid cefalotahidian, lichid articular, puroi din abcese, lichid amniotic. Se recolteaza de caitre medic. Organizarea recoltarii de singe In general, recoltarea se face dimineafa, & jeun, in conditii de repaus fizic si confort psihic, Identificarea pacientului (preferabil prin 2 modalititi - de exemplu nume si CNP; se verifica inainte de a incepe recoltarea). Este necesarA o atentie suplimentard la identificarea pacientilor pediatrici sau a celor cu care se comunicd dificil (comatosi, afectiuni psihice, handicapuri senzoriale). Explicati pacientului c& i recoltati singe in vederea analizelor. Pregétirea pacientului pentru test — pacientul (sau apartintorii) trebuie informat despre scopul testului si despre proceduri gi trebuie si’ primeasca indicatiile corespunzatoare legate de consumul de medicamente, alimente sau lichide, efort fizic, recoltarea urinei, etc. Aceste indicafii trebuie ficute intr-un mod adecvat nivelului de infelegere al pacientului. Pentru unele teste pregiitirea pacientului si istoricul sunt importante. Dacd pacientul nu a respectat indicatiile, interpretarea datelor de laborator poate fi eronata (de exemplu glicemia daca pacientul a mancat). in alte cazuri, cunoasterea stiirii bolii/ a tratamentului poate explica anumite probleme legate de prelucrarea probelor. Avand in vedere c& o scrie de medicamente interferd cu rezultatele testelor se recomanda ca personalul care recolteazi si se informeze in laborator despre aceste aspecte inaintea recoltarii. 10I Unele determinari vor fi amanate pentru perioada de dupa incetarea tratamentului (de exemplu, timpul de sAngerare se determina la o siptimAna de la jntreruperea tratamentului cu. AINS): in cazul medicatiei care influenteaza tesiul solicitat, daca este posibil aceasta se va suspenda inaintea testului; daca situatia pacientului nu permite acest lucru, laboratorul va fi informat despre respectiva medicatie. Pregatirea materialului necesar: ménusi, garou, ac, holder pentru tuburi, tampon cu alcool, compresa de tifon, plasture, tuburi (vacutainere), stative pentru tuburi, cutie pentru descurile contaminate. Materialele se amplaseaz& pe o suprafafi plana c&t mai aproape de pacient, cu tuburile dispuse in ordinea corect& a recoltarii. Tipuri de tuburi utilizate pentru analizele de sAnge uzuale: Exist tuburi care contin substanfe anticoagulante (din sangele. recoltat se obtine plasma) si tuburi ftird anticoagulante din care se obfine ser. ¢ Tuburi pentru hemograma (dop mov - contin EDTA de K sau Na), EDTA (ctilendiaminotetraetilacetat) este un anticoagulant care actioneazi prin chelarea ionilor de calciu. Din aceste tuburi se efectueazd tofi parametrii hemogramei (numar de leucocite, hematii, trombocite, formula leucocitar’, frotiu sangvin pentru examinare microscopic’, hemoglobin&, hematocrit, indici eritrocitari si trombocitari, numar de reticulocite si indici reticulocitari). « Tuburi pentru coagulare (dop albastru ~ citrat de sodiu 3,2%). Citratul de sodiu este un anticoagulant care actioneaz prin chelarea ionilor de calciu. Proportia intre sfnge si anticoagulant este intotdeauna de 9:1. Nerespectarea acestei proportii conduce la rezultate cronate ale testelor de coagulare (recoltarea unei cantitifi prea mari de sfnge duce la coagularea probei, iar recoltarea unei cantitati mai mici de sange duce la objinerea de valori fals prelungite ale timpilor de coagulare). Se admit abateri de + 10% din volumul final. Din aceste tuburi se efectueazi timpul de protrombina (PT) (exprimat in secunde, ca IP si ca INR), timpul partial de tromboplastina ‘activaté (APTT), dozarea fibrinogenului, D dimerii (DD), precum gi alte teste de explorare a hemostazei (timp de trombina, dozari de factori ai coagularii etc). © Tuburi pentru VSH (cu dop negru ~ confin citrat de sodiu ca anticogulant). Raportul intre sdnge si citrat este de 1,6 ml singe: 0,4 ml citrat de sodiu, © Tuburi pentru biochimie (cu dop rogu sau galben). Unele tuburi contin activatori de coagulare, care scurteaz& timpul de coagulare (si deci timpul de lucru), sau geluri de separare (substanfe inerte care la centrifugare sé interpun intre celule si faza lichida, diminudnd efectele metabolismului celular asupra substantelor din ser). Sangele recoltat in aceste tuburi coaguleaz, obtinandu-se ser, Alte tipuri de tuburi daca este cazul (ex. tub cu dop gri continand NaF pentru glicemie, tuburi cu dop verde continand heparina) iRecoltarea propriu-zisa de probe de sange ~ reperafi locul din care yeti recolta singe. Se recolteaz& din venele plicii cotului sau daca situafia nu permite din venele pumnului, gleznei, NU se recolteaz singe dintr-o vena situata sub 0 perfuzie iwv. Recoltarea se face cu manugi ~ aplicafi garoul (au mai mult de 1 minut, Menfinerea prehungit a garoului poate afecta calitatea probei obfinute) - instruifi pacientul sa strang’ pumnul - reperati inc. o data locul punctiei prin palpare ~ dezinfectati locul unde veti face punctia, cu o migcare circular din centrul zonei cAtre periferie. Asteptati sé se usuce dezinfectantul. NU mai palpati zona dupa dezinfectie! - punctionati vena; desfaceti garoul ~ schimbafi tuburile ~ retrageti acul; aplicafi o presiune la locul punctiei cu o compresd sterila ~ aruncafi acele in containerul pentru deseuri tdictoare — infepStoare. NU puneti capacul la loc pe ace! Acele folosite pentru punctic venoasa sunt de 21-23 (standard de 21). Un ac mai gros lezeaza vena, un ac prea subtire poate produce hemoliza probelor. Ordinea corecté de recoltare este: 1. Tuburi sterile (hemocultura) 2. Tuburi pentru coagulare 3. Tuburi pentru obfinerea serului (cu sau fii activator de coagulare, cu sau firé gel de separare) 4. Tuburi cu EDTA. 5. Tuburi pentru VSH Tuburile care contin anticoagulant trebuie agitate prin rastumare bland de 5-6 ori IMEDIAT dupa recoltare. Identificarea probelor Tuburile se eticheteazi corespunzitor cu identitatea pacientului si cu cerinfele de analize. Se noteazi ora recoltitii si identitatea persoanei care a efectuat recoltarea. 1.1.3 Transportul si conservarea probelor Dupa recoltare vacutainerele sunt asezate in stative, in pozitie verticald. Transportul la laborator se face in cutii sau genti speciale, la temperatura constant. Anumite probe necesiti condifii speciale de conservare/ transport (de exemplu, pentru dozarea amoniacului sangvin proba trebuie tinuti tn recipient cu gheafa pisati). Persoanele care efectueaza recoltarea trebuie si se informeze in prealabil despre condifiile de pistrare si intervalul de conservare si transport al probelor, ‘Transportul la Jaborator se face in cel mai scurt timp posibil, maxim 30 min de la recoltarea probelor.| | | | 1.1.4 Factori preanalitici care pot influenta rezultatele testelor Factori legafi de pacient « Alimentafie: intervalul de la ultima mas& (alimentafia poate produce valori crescute ale glicemiei, trigliceridelor, fosfatazei alcaline), prezenfa anumitor alimente in diet& (carnea, hreanul determina reactii fals pozitive pentru reactia Gregersen; consumul de banane $i vanili¢ poate duce la rezultate fals pozitive pentru acidul vanilmandelic urinar) ‘Varsta gi sex Starea fiziologica (sarcina, menstruatie) Medicamente Efort fizic Stres Fumat ‘Consum de medicamente, alcool,droguri Comunicare/cooperare defectuoasé cu pacientul Factori legati de recoltare * neidentificarea corecta a pacientului sau a tuburilor ‘© menfinerea prelungita a garoului ¢ efectuarea punctiei venoase inainte de evaporarea complet’ a dezinfectantului tegumentar utilizarea recipientelor necorespunzatoare nerespectarea ordinii de recoltare a probelor (de exemplu, recoltarea de singe pentru dozarea K seric dupa recoltarea de singe pentru hemoleucograma poate da rezultate cronate, din cauza aditivului EDTA de K din tubul pentru hemoleucograma) © recoltarea de pe cateterul pe care s-a administrat tratament perfuzabil, respectiv din braful Ja care a fost montat perfuzia (anumifi paarmetri pot avea valori fals crescute, de exemplu glicemia dupa perfuzia cu glucoz{, iar alfii pot.avea valori fals scdzuto prin hemodilutic) proportie incorecté intre singe si anticoagulant © neomogenizarea singelui cu anticoagulantul prin agitarea probei (risc de coagulare a probei) © hemoliza probelor (agitare prea energie’, recollare in recipiente necorespunziitoare sau cu ace prea subtiri). Hemoliza influenteaza determinarea numarului de hematii, hematocritului, VSH, potasiului, magneziului, LDH, fierului, proteinelor totale. © contactul cu aerul al sangelui din care se testeaz echilibrul gazelor sangvine eee een ee 13Factori legati de conservarea $i transportul probelor Pustrarea probelor in condifii neadecvate (expunere la temperaturi necorespunzatoare) precum si transportul in condifii improprii sau cu nerespectarea timpului adecvat pot produce rezultate eronate ale testelor de Jaborator. 1.2 ETAPA ANALITICA Reprezint& etapa care include procesarea probei in laborator. Laboratoarele diferd intre ele prin complexitatea testelor, volumul de teste efectuate, tehnologia disponibili, numarul si calificarea personalului (laboratoare de spital sau private, puncte de Iucru, iat unele analize se pot efectua la domiciliu de chtre bolnav — de exemplu glicemia). Sectoarele din laborator sunt: biochimie, _hematologie/coagulare, imunologie, microbiologie (bacteriologie, virusologie, parazitologie). in laboratoare specializate se efectueaza si alte tipuri de analize: citologie, imunohistochimie, toxicologie, transfuziologie, diagnostic genetic si molecular. registrarea probei Dupa ce proba a ajuns in laborator se procedeazi la inregistrarea ei in sistemul informatic al laboratorului (care asiguré efectuarea testelor indicate si concordanfa intre nume si rezultate). Procesarea probei Unele tipuri de teste necesité o prelucrare suplimentara prin centrifugare (testele de biochimie si coagulare, sedimentul urinar). Efectuarea testelor laborator exista analizoare automate, care sunt. calibrate si verificate periodic. Reactivii utilizafi au certificate de conformitate gi se utilizeazi doar in limita termenului de expirare. Personalul din laborator trebuie si aib& o pregatire de specialitate corespunzitoare (medici de laborator, biologi, chimisti, tehnicieni de laborator, asistenfi medicali). Validarea rezultatelor Dup’ efectuarea testelor, rezultatele sunt validate de cdtre persoane desemnate ca avand aceasti competenta. Rezultatele sunt transmise c&tre sectiile clinice doar dupa aceast etapa. 1.3 ETAPA POSTANALITICA, Reprezinta etapa legata de transmiterea rezultatelor. Dupa efectuarea testului, rezultatul trebuie cliberat intr-un anumit interval de timp catre cel care |-a solicitat. Turn-around time (TAT) reprezinti intervalul de timp stabilit de catre Jaborator pentru furnizarea unui rezultat, TAT depinde de gradul de urgenta al testului solicitat, de eventualele proceduri suplimentare necesare (coagularea 14| | ® i singelui in tub, centrifugare, separarea serului), precum si de performantele tehnice ale analizorului pe care se efectueazd (durata efectiva de efectuare a testului). Unele teste se pot efectua imediat (hemoleucograma, sumar de urind, arametri Astrup). fr bareniul de analize de urgenf& sunt incluse: Hemoleucograma PT, APIT D dimeri Examen de urind (sumar si sediment) Glicemie CPK, LDH, troponin’ ASAT, ALAT Bilirubina Amilazemie/amilazurie Uree, creatinin’ Tonogramé, parametri Astrup Din considerente de eficienté economic, anumite teste mai rar solicitate se efectueaz cu o frecventi mai mica (siptamanal, bi-siptimanal), atunci cind se aduna un numiar suficient de probe pentru a asigura un raport optim cost/eficienta. Confinutul buletinului cu rezultate Diversele laboratoare pot emite buletine cu rezultate care pot fi diferite in ceea ce priveste formatul, ordinea si tipul informafiilor continute. Buletinul cu rezultate trebuie si contina o serie de date obligatorii si altele suplimentare care ramén Ja latitudinea laboratorului respectiv (timp de eliberare a rezultatului, interpretare). ‘« numele pacientului si numar de identificare (sau cod unic de identificare) * numele laboratorului unde a fost efectuata analiza « data tiparirii rezultatelor (care poate fi diferité de data cand au fost lucrate analizele- unele analize pot fi lucrate in zile diferite gi se emite un raport cumulativ) + data efectuarii analizelor. * numele medicului care a indicat analiza « tipul de produs biologic din care s-a efectuat analiza (ex. singe, urin’, LCR etc) © data si ora recoltarii probei (important pentru anumite dozari hormonale, pentiw dozarea concentrafiei medicamentelor) mentionarea medicamentelor si suplimentelor luate de pacient numarul de identificare al probei dat la laborator denumirea testului efectuat rezultatul testului. Unele rezultate sunt exprimate sub forma cantitativa, altele sub forma calitativa (prezent/absent) sau semicantitativa (intens 15 eee eer ren eeepozitiv). Rezultatele cantitative sunt insotite de unitati de masura (mg/dl, g/l, mg/24h, UI, mmol/I, etc). *. marcarea rezultatelor anormale + valori critice - rezultatele care sunt modificate atét de mult incdt impun luarea unor miasuri trebuie comunicate imediat medicului de catre personalul din laborator. + _valori normale sau valori de referinj’i. Un rezultat care este in afara valorilor de referinfA nu inseamna automat c& este anormal. + informajii despre calitatea probei recoltate (hemolizat, icteric, lipemic, coagulat, recoltat in cantitate insuficient%), Dac calitatea recoltarii este necorespunzitoare, aceste probe nici mu sunt puse in lucru, menfionindu-se motivul. Interpretarea rezultatelor. Intervale de referinfA Interpretarea rezultatelor se face in concordant cu valorile de referinti ale laboratorului respectiv. intre diferite laboaratoare pot exista diferente intre intervalele de referinfa, care se explica prin diversitatea echipamentelor, reactivilor si metodelor utilizate. Ce inseamnd valori de refering? Unele teste furnizeaz’ rezultate calitative, de tipul da/nu (a fost gasit streptococ in secretia faringiand? Exist& anticorpi care dovedesc o infectie viral), La alte teste, interpretarea rezultatului depinde de valorile de referinta Buletinul de rezultate confine valoarea objinuta si intervalul “de referinf’i. Intervalul de refering al unui parametru se refer la valorile normale Ia un grup bine definit de populatie. Determinarea intervalului de referin{a se face prin definirea grupului de populatie la care se aplica acest interval (de exemplu femei Sinatoase cu varsta intre 20 si 30 de ani, now-nascuti, etc) si prin testarea unui numér semnificativ statistic de subiecti din categoria respectivi pentru’ un test specific de laborator. Se face media rezultatelor si apoi se stabileste intervalul, reprezentand media +/-2 SD. Termenul de valori de referinfa este preferat celui de valori normale, deoarece populatia de referinf& poate fi clar definité, La examinarea difetitelor grupuri de populatie se observa ci ceea ce este normal pentru un grup nu este formal pentru altul. 7 De exemplu, gravidele prezint& valori mai crescute ale fibrinogenului si ale VSH, leucocitozi, hipoproteinemie. Nou niiscufii prezint4 poliglobulie, valori crescute ale bilirubinei. Copiii si adolescentii au valori crescute ale fosfatazei alcaline. Factori care influenteazé valorile de referintit Varsta + Fosfataza alcalina — enzima implicata in remodelarea osoasa, care are valori mai mari la copii si adolescenfi + Hemoglobina si hematocritul- valori mai mari la now niscuti 16« Bilirubina — valori mai mari la now nascufi in prima siptiména de viata Sexul « Creatinina - are valori mai mari la barbati, la care masa musculard este mai mare © Creatinkinaza - are valori mai mari la barbafi, la care masa musculara este mai. mare « Hemoglobina, numarul de hematii — are valori mai mari la barbati Starea fiziologica «fn sarcind multi parametri sunt modificati: fibrinogen crescut, VSH acceleratt, Hb si Ht mai mici, proteine totale mai mici (prin hemodilutie) « Profilul hormonal la femei difer’ inainte si dupa menopayzi Postura Bee ‘« Albumina si calciul pot creste Ja modificarea pozitiei din clinostatism in gezut Ocupatia, altitudinea, antrenamentul fizic Alimentatia Medicamentele si preparatele naturiste Consumul de alcool, cafea, fumatul, drogurile Cand rezultatul unui test este in afara valorilor de referinf’, aceasta poate avea mai multe explicatii: ¢ Variabilitatea statisticl. Chiar dac& un test este cfectuat de mai multe ori pe aceeasi proba, 1 din 20 de determinari (5% va fi in afara intervalului de referinta) e Variabilitatea biologic. Valorile unui parametru pot varia de la o zi la alta (nivelul estrogenilor, progesteronului) sau in diferite momente ale zilei (cortizol, leucocite). « Variabilitatea individual’, Exist indivizi la care valorile unui test, desi normale pentru ci, sunt in afara intervalului de refering. CAnd un rezultat este in afara intervalului de referinti, de obicei medicul solicit repetarea lui (poate fi influentat de alimentatie, medicamente, efort, pistrarea sau prelucrarea necorespunzatoare a_probei). Pentru unele teste, mai important decat raportarea Ja. intervalul de referingé este raportarea la valoarea cut-off (valoarea de decizic terapeutica). De exemplu valoarea colesterolului peste 200 mg/dl este considerati valoare de rise cardiovascular, valoarea glicemici peste 125 mg/dl denota diabetul zabarat. Bibliografie selectiva 1. Toana Brudagca. Biochimie clinic&: note de curs si activititi practice Editura Medical Universitara Iuliu Hatieganu Cluj Napoca, 2011 2. Yoana Brudasc, Anca Cristea, Ghid de laborator, Editura Medicala Universitara Tuliu Hafieganu Cluj Napoca, 2005 17we . Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE.Clinical Chemistry. Techniques, principles, correlations, 6" Edition . Wolters Kluwer. Lippincott William &Wilkins (Eds). Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney 2010 4, Frank H Wians. Clinical Laboratory Tests: Which, Why, and What Do The Results Mean? (2009) LabMedicine, 40, 105-113 5. http:/Awww.nursingtimes.net/nursing-practice/ 6. http://www. brooksidepress.org/Products/Nursing Fundamentals U/lesson_2_S ection_I.htm 7. http//www.specialtylabs.com/books 8. McCall R, Tankersley C. Phlebotomy essentials. 5th ed, Wolters Kluwer. Lippincott Wiliams& Wilkins Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney 2012.2. TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEL 2.1 NOJIUNI INTRODUCTIVE DESPRE HEMOSTAZA Definitie ‘Hemostaza reprezinta un ansamblu de fenomene care au loc la fezarea unui vas, avand ca efect oprirea sfngerdrii, asigurind in acelasi timp mentinerea sAngelui in stare fluida (prin mecanisme care limiteazi extinderea trombozelor). Etape © Hemostaza primara Este o prima etap in urma c&reia rezulta un cheag plachetar, prin intervenfia mai multor componente: = yasele sangvine (prin vasoconstrictie si prin participarea celulelor endoteliale) - — trombocitele, care adera de endoteliu si apoi agrega intre.cle. Trombocitele furnizeaz si mediul propice pentru declangarea si desfgurarea coagularii gi formarea refelei de fibrina. = factorul von Willebrand (factor circulant care contribuie la aderarea trombocitelor de endoteliu gi la agregarea trombocitelor intre cle). © Coagularea Este o etapa in care au loc reacfii de activare proteoliticA in cascadé a factorilor coagularii, finalizate cu transformarea fibrinogenului in fibrin’. Reteaua de fibrind este consolidata prin legaturi transversale de catre factorul XIII stabilizator al fibrinei, asigurand formarea unui cheag solid care opreste sangerarea. « Fibrinoliza Este un ansamblu de procese prin care reteaua de fibrina este lizati: proteolitic de cdtre plasmini, ducnd la degradarea cheagului. jn organism sunt prezente si mecanisme anficoagulante (antitrombina, sistemul proteinei C, inhibitorul cai extrinseci) care previn extinderea procesului de coagulare in vivo. Perturbirile hemostazei Acestea pot fi dobandite sau genetice si pot interesa hemostaza primara (vase, trombocite, factor von Willebrand), coagularea, fibrinoliza sau mecanismele anticoagulante. jin practica, problemele cu care ne confruntim sunt: * sindroamele hemoragipare (cauzate de o formare deficitar’ a cheagului sau o liza prematurd a acestuia). 19Cea mai frecvent cauza de sindrom hemoragipar este trombocitopenia. Alte cauze mai frecvent intAlnite sunt bolile hepatice, uremia, supradozajul de anticoagulante orale sau hepariné. Cauze rare de sindrom hemoragipar sunt hemofiliile si boala von Willebrand. © trombozele Starea de hipercoagulabilitate are cauze legate de: © peretele vascular © staza © modificari ale echilibrului coagulant Factori de rise pentru tromboze: © manopere invazive (cateterisme vasculare) interventii chirurgicale insuficienta cardiacd congestiva imobilizare prelungiti obezitate numéar crescut de trombocite sarcind, nastere consum de contraceptive orale, tratament cu estrogeni cancer fumat deficite genetice ale mecanismelor anticoagulante ateroscleroza infectii ee ee eee eee ne Coagularea intravasculara diseminaté (CID) Este o entitate particular, evoluand cu perturbarea globala a hemostazei, in care coagularea se activeazi sistemic. Rezultatul este formarea diseminati de microtrombi in circulatia capilara, cea ce cauzeazi _perfuria deficitara a fesuturilor gi insuficienté pluriorganicd. Formarea de microtrombi determina consumul trombocitelor si al factorilor coagulérii, tabloul clinic find al unui sindrom trombo-hemoragic. Cauze posibile de declansare a CID: eclampsie sarcina oprita in evolufie ruptura de placenta septicemi muscaturi de sarpe transfuzii incompatible oo eee 20i od ‘Teste uzuale de explorare a hemostazei Testele solicitate in mod uzual pentru explorarea hemostazei sunt: © Timp de sangerare Timp de protrombina (timp Quick) Timp partial de tromboplastina. activata (APTT) * Fibrinogen « PDE, D dimeri fn anumite situatii se indica teste specifice, cum ar fi: © teste de agregare plachetara «timp de trombin’ detertninarea activitafii unor factori ai coagularii «teste pentru trombofilic Utilitatea testelor Testele de hemostaza sunt solicitate: in contextul bilantului preoperator in contextul explorarilor sindroamelor hemoragipare pentru urm&rirea tratamentului anticoagulant (cu anticoagulante orale sau heparine nefractionate) ein evaluarea afectiunilor hepatice Recoltare Testele de explorare a hemostazei necesita in mod particular o recoltare corecti, erorile de recoliare putand afécta corectitudinea rezultatelor = NU se recolteaz de pe cateter heparinizat sau din braful in care s-a facut perfuzie cu heparin’. ~ SAngele se recolteaz’ in sistem vacutainer in tuburi cu dop albastru, care confin ca anticoagulant citrat de sodiu 3,2%. Proporfia intre singe si anticoagulant este de 9:1. Nerespectarea proportiei determina rezultate eronate. = Imediat dup& recoltare sangele trebue omogenizat cu anticoagulantul prin rasturnare de 5-7 ori a tubului, fara a-l agita energi¢. = Prezenja hemolizei sau a microcheagurilor influenteaza rezultatele. - Probele trebuie transportate cat mai repede la laborator. iH 2.2 TUMPUL DE SANGERARE Semnificatia testului Este un test care exploreazi global hemostaza primar’; depinde de peretele vascular, de numarul si functia trombocitelor precum si de factorul von Willebrand. Este un test dostul de grosier, care tinde si fie abandonat. Inconvenientele sale sunt dependen{a de hematocrit, roproductibilitatea redusa, faptul cd este influentat de existenfa unor anomalii tegumentare. 2| Testul este solicitat de obicei in contextul bilantului pre-operator gi sindroamelor hemoragipare. Recoltare Este un test care se efectueaza la patul bolnavului de catre personalul de pe sectic. Metoda Duke Locul de incizie este lobul urechii. Dupi dezinfectie se face o incizie cu lanteta. Se porneste cronometrul, La 30 de secunde se tamponeazi cu hartie de filtru picdtura de singe care se formeazi, pani la oprirea sangerarii. Se noteazi timpul scurs pana la oprirea singerarii, Pacientul nu trebuie s& consume aspirind sau _antiinflamatoare nonsteroidiene cu 5 zile inainte de test (acestea determina prelungirea timpului de sangerare). Valori normale <5 minute. Metoda Ivy Se aplic’ mangeta tensiometrului pe antebrat si se realizeazi o presiune intremediara intre tensiunea arterial sistoica gi diastolica. Se éfectueazA cu lanteta 0 incizie pe fata anterioara a antebratului, procedandu-se ca la metoda Duke. Valori normale <10 minute Interpretare Timpul de sangerare este prefungit in caz de: ~ afectiuni ale vaselor - anomalii cantitative sau calitative ale trombocitelor ~ boal& von Willebrand. Objinerea unui timp de sfingerare prelungit la o singuré examinare nu denota obligatoriu 0 boali hemoragica (se poate datora punction’rii accidentale a unui vas mai mare); testul trebuie repetat din partea opust. Anomaliile coagulirii NU duc la prelungirea timpului de singerare. 2.1, TIMPUL DE PROTROMBINA (PT, TIMPUL QUICK TQ) investigarea Recoltare ~ tuburi cu dop albastru confinand citrat de sodiu 3,2%, Este important sii se respecte proportia de 9:1 intre sdnge si anticoagulant ( se admit variatii de pana la +/- 10% din volumul final) Dup§ recoltare eprubeta se ristoar’ de 5-10 ori, fird a o agita energic pentru omogenizarea séngelui cu anticoagulantul, Aceasta operatiune este esenfiala, deoarece chiat si prezenta microcheagurilor poate afecta rezultatcle, Agitarea prea energicd a probei produce hemolizi, cea ce poate influenta rezultatele. Nu se recolteaz& singe din braful in care s-au administrat injectii iv., perfuzii sau wansfuzii. Mentinerea prelungita a garoului poate altera rezultatele testelor. 22ori st SERS lial att Semnificatia testului Testul evalueaz’ functionalitatea ciii extrinseci si comune a coagularii (factorii VIL, V, X, IIsi fibrinogenul), Testul masoar’ timpul de aparifie a cheagului intr-o plasma la care se ‘adaugé tromboplastina (echivalent al factorului tisular) si -cloruré de calciu. in caz de deficite cantitative sau calitative ale factorilor implicafi, timpul de formare al cheagului va fi prelungit. Testul se utilizeaza: ~ in cadrul bilanfului preoperator sau inainte de proceduri-invazive (punotii, cateterisme) (impreun’ cu APTT) pentru urmérirea tratamentului cu anticoagulante orale (antivitamine K) - pentru evaluarea functiei hepatice - ca explorare initial in contextul sindroamelor hemoragipare - in diagnosticul si urmarirea CID Valori normale PT se raporteaz’: «in secunde (intervalul de referinté depinde de tromboplastina utilizata si are valori orientative intre cuprinse 10,5-15 secunde) * ca indice de protrombina IP (exprimare procentuala comparativ cu valoarea unei plasme martor, intervalul de referint& fiind 80-120%) Avand in vedere c& tromboplastina utilizats diferi de 1 un laborator la altul, sau chiar in cadrul aceluiasi laborator, valorile in secunde fluctueazai. Pentru a standardiza rezultatele, se utilizeazi exprimarea PT sub forma de INR (ternational Normalized Ratio) he * INR = (PT pacient/ PT martor) ™ unde ISI (International Sensitivity Index) este un parametru care caracterizeaza fiecare tromboplastind folosita. INR laun pacient netratat are valori cuprinse intre 0,8-1,2. Pentru pacienfii tratati cu anticoagulante orale se recomanda un. INR intre 2-3 (in anumite cazuri 2,5-3,5). Interpretare PT este prelungit in: © tratamentul cu antivitamine K (AVK) * afectiiini,hepatice (deficit de sintezti a factorilor dependenti de vitamina K) © deficit de vitamina K (diet& dezechilibrati, malabsorbtie lipidica, dismicrobism intestinal) * deficite individuale ale factorilor implicati (rar) Factori care interfera La pacienfii tratafi cu antivitamine K alimentatia, consumul de alcool, de medicamente, precum gi diverse boli asociate pot influenta PT si INR. Este 23| important s& se cunoascd importan{a acestora, intrucdt pot influenta modul in care este supravegheat si condus tratémentul cu anticoagulante orale. Factori care pot produce cresterea PT si INR (potenteaza efectul AVK): ~ . defecte de aport sau absorbtie a vitaminei K : - insuficienf’ cardiaca congestiva, insuficienta renala i - hipercatabolism al factorilor dependenti de vitamina K (febri, | neoplasme, hipertiroidism) | - consum de alcool i - medicamente: | © antibiotice — (tetraciclina, neomicina, —_cloramfenicol, eritromicina) metronidazol sulfamide izoniazida amiodarond chinidind steroizi anabolizanti cimetidin’, fibrati simvastatin fenilbutazona si alte AINS © hormoni tiroidieni Factori care reduc efectul AVK: - diet& dezechilibrata (consum de vatza, broccoli, soia, ficat) : - _ suplimente vitaminice care contin vitamina K - medicamente: ile © barbiturice carbamazepina fenitoin colestiramina rifampicin’ * contraceptive orale (etinilestradiol) Recoltarea necorespunzatoare poate influenfa rezultatul testului. 2.2, ‘TIMPUL DE TROMBOPLASTINA PARTIAL ACTIVATA. (APTT) Recoltare ~ tuburi cu dop albastru contindnd citrat de sodiu 3,2% (vezi observatiile de la PT). 24RR Rie Bee Semnificatia testului Testul exploreaza calea intrinsecd si comunt a coagularii (factorii XII, XT, 1X, VIII X, V, I fibrinogen, kininogen cu greutate molecular& mare si prekalikreing). ‘Testul masoard timpul de apatijie a cheagului in plasma la care s-a adaugat reactiv APTT (fosfolipide si activatori ai coagulirii) si clorura de calciu. Utilitatea testului © in cadrul bilanjului preoperator sau fnainte. de proceduri invazive (impreuna cu PT) pentru monitorizarea tratamentului cu heparine nefractionate «pentru depistarea deficitelor de factori pe calea intrinseca si comund (in special hemofilie A si B) © pentru depistarea anticoagulantilor citculanti (anticorpi dirijafi contra factorilor coagulirii sau anticorpi antifosfolipide. “Apar la pacienti politransfuzafi, gravide, in cancere, colagenoze, dup’ unele medicamente) Valori normale 25-35 secunde Interpretare APTT este prelungit in: © tratament cu heparine nefractionate prezenta de anticoagulanfi circulanti specifici (dirijafi contra unui factor al coagularii —rar ) sau anticorpi antifosfolipide * hemofilie A (deficit de factor VIM) gi B (deficit de factor TX) ¢ boald von Willebrand La pacientii tratafi cu heparine nefractionate, recoliarea se face inainte de jnceputul terapiei (pentru a constata nivelul inifial) si la 6 ore de la administrare sau de la schimbarea dozei. Se recomanda ca la pacienfii tratafi cu heparine nefractionate valoarea APTT si fie de 1,5-2,5 ori mai prelungita decdt valoarea anterioara tratamentului. La valori de peste 100 seounde apare risc de sAngerare. fn cazul tratamentului cu heparine fractionate (cu masi moleculari joasi — de exemplu Clexane, Fraxiparine etc) APTT NU se modific& in suficienti masura pentru a fi utilizat pentru monitorizarea tratamentului. Factori care interfera - Contaminarea cu heparina la recoliare (branule sau catetere heparinizate) - Pacientii cu valori mari ale hematocritului pot avea valori prelungite ale APTT (in tubal de recoltare cantitatea de plasma este mai mica la volumul standard de citrat) - Antihistaminicele, vitamina C, clorpromazina 25de la PT), Semnificafia testului Fibrinogenul este finta finala a cascadei coagulitrii, fiind transformat in fibrina de catre trombina, Fibrinogenul este si un reactant de faz acutt, fiind crescut ( altturi de alfi markeri de inflamatie) in condifiile de distructie sau agresiune tisulara. Cel mai freevent, fibrinogenul se m&soara prin teste. coagulometrice , adica se determina timpul de formare a fibrinei dup’ adugarca unei cantitati de trombin& in plasma de analizat. Prelungirea timpului de formare a fibrinei se poate datora unei cantitafi sctizute de fibrinogen sau unor anomalii calitative ale fibrinogenului (isfibrinogenemii). Fibrinogenul se poate masura gi ca antigen, caz in care nu sunt detectate anomaliile calitative. Testul este solicitat in caz de: © CID (consum al fibrinogenului) * ca marker al reacfiei de faz acuta (reactia organismului la orice agresiune tisulara) * _investigare a sindroamelor hemoragipare/trombozelor Valori normale 200 - 400 mg/dl Interpretare Valori crescute apar in: © Sarcina Menstruatie Postchirurgical Pneumonii Arsuri Cancer * Boli autoimune Valori seéizute apar in: * cD « Insuficiena hepatic’ Factori care interferd ‘Transfuziile recente, consumul de contraceptive orale, fumatul pot determina valori crescute ale fibrinogenului sce ee | 2.3 FIBRINOGEN Recoltare — tuburi cu dop albastru confindnd citrat de sodiu 3,2% (vezi observatiile | 262.4 D DIMERI (D-D) Recoltare — tuburi cu dop albastru contindnd citrat de sodiu 3,2% Semnificafia testului D-dimerii reprezinti fragmente provenite din reteaua de fibrin’, cand aceasta este degradata sub actiunea plasminei in procesul de fibrinoliza. mod obignuit, nivelul lor este nedetectabil, dar creste atunci cand in organism se formeaza gi se lizeazi cheaguri (tromboze arteriale si venoase, CID). Testul are sensibilitate buna dar specificitate redusa, fiind utilizat la excluderea trombozelor (nivelul D —D sub o anumita limita predefinitd exclude tromboza), Interpretare Valori crescute apar in: cID Tromboze venoase Embolie pulmonart ‘Tromboze arteriale (accident vascular cerebral, infarct miocardic) Tromboliz& (liza medicamentoas& a unui tromb) Primele 2 zile dupa interventii chirurgicale Cancere Infectii La varstnici Bibliografie selectiva © Schmaier AH. Laboratory evaluation of hemostatic and thrombotic disorders. In; Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, Heslop HE, Weitz JI. Hematology: Basic Principles and Practice. 5th edition Churchill Livingstone 2009 * Fischbach F, Dunning MB. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 8th Edition. Lippincott, Willias & Wilkins. Philadelphia, Baltimore New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo 2009 Ioana Brudagca, Anca Cristea. Ghid de laborator, Editura Medicala Universitaré Tuliu Hatieganu Cluj Napoca, 2005 © Toana Brudasc’. Biochimia, fiziologia si patologia hemostazei. In M. Dobreanu (sub red.) Biochimie clinica. Implicafii practice (ed Ila). Bditura University Press Targu Mures 2013: 301-357 © ~www.labtestsonline i 273. HEMOLEUCOGRAMA SI VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIOLOR 3.1 NOTIUNI INTRODUCTIVE 3.1.1 Compozifia singelui Cantitatea total de sange este de aproximativ 5 litri, format din 3 litri plasma si 2 litri celule celule, provenite din maduva hematopoetica. Celulele prezente in singe se clasific’ in; « Eritrocite (hematii) « Leucocite ¥ granulocite polimorfonucleare (neutrofile, eozinofile si bazofile) Y celule mononucleate (Jimfocite si monocite) « Trombocite (plachete sangvine) Dimensiunile celulelor sunt variate, cele mai mari fiind leucocitele, urmate de eritrocite, iar cele mai mici sunt trombocitele. Cele mai numeroase sunt hematiile. La 500 de hematii corespund aproximativ 30 trombocite si 1 leucocit. 3.1.2 Aspecte de patologie Aspectele patologice urmarite prin hemoleucograma pot si fie legate de leucocite, de hematii sau de trombocite Patologie legata de hematii e Anemii — sctderea numirului de hematii datorit’ scdderii productiei, pierderilor sau distructiei lor ¢ Poliglobulii - cresterea numarului de hematii circulante Patologie legaté de leucocite © leucocitoze — cresterea numérului de leucocite. Aceasta poate fi reactiva (infecfii, leziuni tisulare) sau in cadrul proliferirilor maligne (leucemii) © leucopenii— scdiderea numarului de leucocite Patologie legaté de trombocite trombocitopenii — scdderea numarului de trombocite ¢ trombocitoze, trombocitemii — cresterea numarului de trombocite (reactiva sau in cadrul hemopatiilor maligne) 3.2 RECOLTAREA SANGELUI PENTRU HEMOLEUCOGRAM. 3.2.1 Recoltare de singe capilar Se practic pentru efectuarea frotiului sangvin. © la adulti prin punctia pulpei degetului * la nou niscuti din haluce sau calcai © se dezinfecteaza cu spirt, se sterge cu tifon uscat. Se punctioneaza cu lanteta sterila la o adancime de 2mm* ° prima'picaiturd de sfinge se sterge cu tifon, urmatoarele se depun pe lama, Este contraindicaté presarea pulpei degetului, deoarece modifica compozitia sdngelui. 3.2.2 Recoltare prin punefie venoasi Pentru hemograma se folosese eprubete cu dop moy care contin ca anticoagulant EDTA (etilendiaminotetraetilacetat de K sau de Na) sub forma de pulbere. Se recolteaz& 2 ml sange, dupa care eprubeta se riistoamé de 5-10 ori, fra a © agita energic pentru omogenizarea sfngelui cu anticoagulantul. Aceasta operatiune este esentiald, deoarece chiar si prezenfa microcheagurilor poate afecta rezultatele, Agitarea prea energica a probei produce hemoliz4, ceea ce poate influenfa numarul de hematii, hematocritul gi indicii eritrocitari. Nu se recolteazi singe din bratul in care s-au administrat injectii ivv., perfuzii sau transfuzii. sae Menfinerea prelungiti a garoului poate altera -rezultatele testelor de hematologie. a 3.3 PARAMETRIL HEMOLEUCOGRAMEL Hemoleucograma se efectueazi pe analizoare automate, care execut numfrarea tuturor tipurilor de celule (leucocite, hematii, trombocite, reticulocite), formula leucocitara (diferenfierea tipurilor de Jeucocite, exprimate in valoare procentuala si absoluta), dozarea hemoglobinei, hematocritul, trombocitocritul si calcularea indicilor eritrocitari. 3.3.1 Leucocitele Leucocitele intervin in apararea antiinfectioasi prin fagocitoz’ si prin producerea de anticorpi. Numirul de leucocite este cuprins intre 5 000-10 000/mm3. Variatiile patologice se refera la cresterea numarului de leucocite (leucocitoza) si soiderea avestuia (leucopenie), Leucocitoza (valori peste 10 000/mm3). De obicei se datoreaza cresterii unui singur tip de leucocite. Cand cresterea se face pe seama tuturor tipurilor de leucocite este vorba de hemoconcentratie. Apare in: *¢ Infectii bacteriene si virale. Gradul cresterii depinde de severitatea infectici, varsta si statusul imun al pacientului. * Boli inflamatorii (poliartrita reumatoida, vasculite) * Leucemii. Leucocitoza este permanenti si progresiva. Apar si anomalii ale trombocitelor gi hematiilor © Situatii in care apar distructii celulare: hemoragii, traumatisme, interventii chirurgicale, infarct miocardic, neoplazii 30« Leucocitoza fiziologica in context de efort fizic, stres, anestezie, durere, la nou nascuti si copii, ultima lund de sarcind © Variatii circadiene: valori mai scizute dimineata si mai crescute seara ___Lencopenie (valori sub 4000/mm3) «© Unele infectii virale « Afectare a maduvei hematopoetice: primaré (miclom multiply, anemie aplastic’, sindrom mielodisplazic) sau secundard (medicamente, radiatii, metale grele, invadarea mAduvei de celule tumorale, infectii fungice) Hipersplenism (distructia periferic& a leucocitelor) Valori ale leucocitelor sub 500/mm3 sunt considerate valori critice. ‘Agranulocitoza (leucopenia marcat& cu neutropenie) reprezinta un rise pentru infectii bacteriene (de evitat injectiile im, administrarea de supozitoare). 3.3.2 Formula leucocitari Se refera la proportia diferitelor tipuri de leucocite. Se poate efectua pe analizor sau se poate intinde un frotin pe lama care se examineaza la microscop. Uncori acest frotiu se intinde din sange capilar (recoltat din pulpa degetului). Leucocitele se clasifica in polimorfonucleare (granulocite) si mononucleate. Granulocitele se diferenfiazA (dupa coloratia granulelor pe care fe au in citoplasma) in neutrofile, eozinofile si bazofile. Mononucleatele se impart in limfocite si bazofile. Formula Jeucocitara trebuie interpretata intotdeauna in contextul numarului total de leucocite. Rezultatele se exprimé ca valori relative (procentual) si ca valori absolute. Valoarea absolut = valoarea relativa (%) x valoarea leucocitelor totale (nr /mm3) Valori normale Relative (%) Absolute (nr/mm3> Neutrofile 60-70% 3000-7000 Eozinofile 1-4% 50-400 Bazofile 0,5-1% 25-100 Limfocite 20-40% 1000-4000 Monocite2-6% 100-600 Interpretarea rezultatelor Modificarile diferitelor tipuri de leucocite sunt prezentate in tabelul I 31Tabel I. Semnificatia modificérilor diferitelor tipuri de leucocite Tip de | Cauze posibile de crestere Cauze posibile de scidere leucosite ‘Neuirofile ‘* _ Infecfii bacteriene acute * Chimioterapie, metastaze © Inflamegii (poliartrits reumatoida, imedulare vvasculite) © Anemie aplastica © Distructii celulare (arsuri, infarct, | *_, Sindrom mielodisplazic politraumatisme, interventii | Boli autoimune chirurgicale) + Reactii fa medicamente | * Leucemii mieloide (penicilin’, ibuprofen) | © Stres, efort fizic, ultima luni de | © Septicemii severe | sareind, travaliu, furitor Limfocite + Infectii virale acute ( hepatiti, © Bolt autoimune (lupus, | variceld, rubeol%, infectii cu poliartriti reumatoida) citomegalovirus, cu virus Epstein Barr) + Infectii virale (HIV, grips) * Unele infectii bacteriene (TBC) *. Deficite imune © Leucemii limfatice + Limfoame © Valori mai mari la copii (limfocitozi fiziologica) Monocite Infec{ii cronice (TBC, infeciii fungice) | in general fird semnlficaffe clinic’. Endocardité bacteriand subacuti, ‘Valori scizute gisite in mod repetat Colagenoze (lupus, poliartriti pot sugera afectarea miduvei reumatoida, vasculite) hematopoietioe © Unele feucemii Fovinolile © Boll alergice (asim, dermotiti, alergit | F&ri semnificatie clinicd medicamentoase) * Parazitoze + _Neoplazii Bazofile + Reactii alergice (infepaturi de albine, sen alergii alimentare) ‘+ Unele boli autoimmune (poliartrita reumatoida, cofitt ulcerativa) © Unele leucemii 323.3.3 Numaratorea de hematii Semnificatia si utilitatea testului Punctia hematiilor este transportul de oxigen si dioxid de carbon. Hematiile se formeazi in maduya hematogend (eritropoeza) sub influenta eritopoetinei. Cand maduva este suprasolicitata, in circulatie sunt lansate si hematii tinere, nucleate. Durata de viafi a hematiilor este de 120 de zile, dupa care sunt distruse in splin’. Numiritoarea de hematii este solicitati pentru explorarea anemiilor si policitemiilor. Valori normale 4,2. 5,5 milioane/mm3 1a barbati 3,6-5 milioane /mm3 la femei Interpretarea rezultatelor @ Sciderea numarului de hematii ¢ Anemii (scdderea productiei de hematii, distructie crescuti, pierderi) © La gravide (prin hemodilutie) * Cresterea numarului de hematii (policitemie) © Deshidratare (hemoconcentrafie) ~ crestere aparentit © Hipoxie cronica © Hemopatii maligne © Fiziologic: dupa efort fizic intens, sportivi de performanta, altitudine, la nou nascuti 3.3.4 Hematocritul (HCT) Seumificatia si utilitatea testului Reprezint& volumul ocupat de eritrocite dup’ centrifugare, raportat la volumul singelui integral si exprimat in procente. Este utilizat pentru explorarea anemiilor si policitemiilor. Valori normale 40-54% la barbati 37-47% la femei 50-62% la nou nascuti Interpretarea rezultatelor Valori scéizute « Anemii de diverse cauze © Reactii de hemolizi (infectii, posttransfuzional, medicamenie, arsuri extinse) in general, Hct evolueazi in paralel cu numarul de hematii, daca acestea sunt normale ca dimensiuni. Relatia nu mai este valabilé in cazul anemiilor microcitare sau macrocitare. 33Valori crescute: ‘© Hemoconcentratie (deshidratare, soc) © Policitemii (hipoxic cronicé, hemopatii maligne) 3.3.5 Hemoglobina (Hb) Semnificafia testului Este o moleculd formaté din 4 lanturi proteice (globina) care confin fiecare un nucleu hem, avind in centru un atom de fier. Hemoglobina transporta oxigen si dioxid de carbon. Capacitatea organismului de legare. a oxigenului este proportional cu cantitatea de Hb mai degraba decat cu numarul de hematii (Hb-e un parametru mai util in evaluarea anemiilor decdt numirul de hematii). Intervine de asemenea in mentinerea pHului. Utilitatea testului Determinarea Hb este solicitat pentru: = depistarea si determinarea severitafii anemiei = unmirirea rispunsului la tratament pentru anemie = depistarea si urmitrirea policitemiilor Valori normale 12-16 g/dl la femei 13,5-17,5 g/dl Ja barbati i] 14-20 /dl Ja nou nascuti 4 Valori de alert: sub Sg/dl Interpretarea rezultatelor Valori scdzute © anemii de diverse cauze (se utilizeaz& impreun’i cu numarul de hematii j si Het) ih Valori crescute: © hemoconcentratie © hipoxie cronicd (cord pulmonar, insuficien{a cardiac congestiva) persoane care trdiesc la altitudine mare, sportivi de performantii Anemii Scaiderea numarului de hematii, a Hb si/sau a Het. Mecanisme de producere a anemiilor i 1. Anemii relative (dilutionale) Hit «© sarcinad © hiperhidratare 2. Prin defect de producere ft © aplazie medulara (iradiere, toxice, medicamente), m&duva invadata (metastaze, leucemii) ¢ anemia din boli cronice inflamatorii © anemia din insoficientele organelor: insuficien{a renala, hepatica, hipotiroidism 343, Prin defect de maturare 4. Prin pierderi crescute/distructii ¢ Hemoragii acute si cronice « Hemolizi (defecte enzimatice, hemoglobinopatii, mecanism imun, autoimun, hemolizi mecanica, posttransfuzional, toxic’, parazitar’) Policitemti Reprezintd cresterea numarului de hematii. Se evalueaza prin intermediul Het si Hb. 1. Relative (prin hemoconcentratic) 2. Absolute a. Primara — policitemia vera b. Secundara - Reactiva (altitudine, hipoxie cronicd in boli cardiace si pumonare) - Non teactivé — tumori secretante de eritropoetind (renale, hepatice, cerebrale) c. Esentiala 3.3.6 Numiritoarea de reticulocite Semnificatia testului Reticulocitele sunt celule tinere anucleate din seria rosie, Numarul de reticulocite la 100 de hematii reprezinté numaratoarea de reticulocite. Rezultatul se interpreteaza intotdeauna tindnd cont de numirul total de hematii. Utilitatea testului Numéaratoarea de reticulocite se solicit pentru: - Diferenierea anemiilor prin defect de. productie fai de cele prin distructie/pierdere de hematii - Controlul eficienjei tratamentului aplastice - Urmirirea efectului radiatiilor la persoanele expuse Valori normale Barbafi: 0,5-1,5% din numérul total de hematii 0,5-2,5% din numarul total de hematii 0,5-4% din numéarul total de hematii Sugari: 2-5% din numarul total de hematii in anemia Biermer si in anemiile Numar absolut de reticulocite =% reticulocite x nr, de hematii Valori normale 25 000-85 000/mm3 Interpretarea rezultatelor b — Valori crescute Semnificd 0 productie accelerati de hematii in m&duva, care inlocuieste bastfel hematiile pierdute sau distruse. Uneori permite depistarea unor hemoragii oculte sau unor anemii hemolitice inaparente (siclemie, talasemie). 4 351. Anemii hemolitice e = Imune © De cauzi genetic’ (defecte de membrana, defecte enzimatice, talasemie, siclemie) © Hipersplenism © De cauza mecanica sau toxicd © Parazitare (malarie) 2. La 2-3 zile dupa un episod hemoragic 3. Dupa tratamentul anemiilor (cu fier sau cu vitamina B12) 4. Fiziologic crescute la gravide i la sugari Valori scazute Semnifica incapacitate miduvei de a produce suficiente hematii. Tumori medulare Radioterapic Anemie aplastica Anemie feripriva Anemie Biermer * Infectii cronice 3.3.7 Indicii eritrocitari Se refer la marimea si confinutul in Hb al hematiilor. Acestia sunt: VEM (MCV) Volumul Eritrocitar Mediu Indicd volumul ocupat de o singuri hematie. Serveste la incadrarea anemiilor in micro, macro si normocitare. VEM = Ht (%) x 10/ numéirul de eritrocite (milioane/mm* ) Valori normale 80 - 94 femtolitri (fL) Interpretarea rezultatelor * Valori crescute - anemia macrocitara * Valori scizute - anemia microcitar& HEM (MCH) Hemoglobina Eritrocitara Medie Este o méasura a cantititii medii de Hb fn hematic. Este util in diagnosticarea pacientilor cu anemii severe, dar nu atét de util ca si CHEM, deoarece HEM foloseste numirul de hematii, care nu este intotdeauna foarte exact. HEM = Hb (g/dl) x 10 / numarul de eritrocite (milioane/mm’*) Valori normale 27-33 pg Interpretarea rezultatelor ¢ Valori scizute - anemia hipocroma Hiperlipemia poate determina valori fals crescute ale HEM. 36 | |CHEM (MCHC) Concentratia Medie a Hemoglobinei Eritrocitare Este o misur& a concentrafiei medii a Hb in hematii. Pentru o valoare data a CHEM, cu cat celula este mai mica, cu at&t concentrafia este mai mare. Este foarte util in urmirirea terapiei in anemii, deoarece foloscste 2 miasuratori foarte precise (Hb si Het). CHEM = Hb (g/dl) x 100 / Ht (%) Valori normale 32-36 g/dl Interpretarea rezultatelor Valori scéizute jnseamna cA o unitate de hematocrit confine mai putina Hb decat normalul, sau ci Hb a fost inlocuita cu substan{a stromala © Deficit de fier Anemii macrocitare ¢ Hemoragii cronice * Talasemie Valori crescute © Sferocitozd Indice de distribufie eritrocitari (RDW) Este un indice calculat de analizoare in functie de VEM si numarul de hematii. Indica gradul de anizocitoza (diferentele de volum intre hematii). Valori normale 8,5-11,5 microni Interpretarea rezultatelor ~ Crescut in anemia Biermer si anemiile posthemoragice - Util pentru diagnosticul diferential al diferitelor tipuri de anemie 3.3.8 Numiratoarea de trombocite Trombocitele (plachetele sangvine) sunt cele mai mici elemente figurate. Ele se formeazi in maduva din megacariocite si reprezint de fapt fragmente din citoplasma acestora, Durata lor de viata este de 7 zile. fn mod normal, 2/3 din trombocite se afla in circulafie si 1/3 sunt in splina. Intervin in hemostazi (etapa de hemostazi primard) prin procesul de aderare si agregare la nivelul breselor vasculare, formand un tromb plachetar. Confin si clibereazi substante cu rol in vasomotricitatea endoteliali si in coagulare. Testul se soliciti pentru evaluarea sindroamelor hemoragipare gi in bolile hematologice. Valori normale 150 000- 350 000/mm3 Valoti fiziologic crescute apar dupa efort fizic intens, iarna, la altitudine.Interpretarea rezultatelor Valori scéizute (trombocitopenie) * Afectarea miduvei hematogene (aplazie, invadare medulari) ‘© Sechestrare in splina © Distructie periferics crescuté (prin mecanism imun, autoimun, hipersplenism, efecte toxice medicamentoase) Valori critice Valori sub 20 000/mm3 sunt asociate cu rise de hemoragie, Acesti pacienfi trebuie urmariti sub aspectul semnelor de hemoragie gastrointestinala, hematurie, epistaxis, gingivoragii, petesii, echimoze Valori crescute (trombocitoze, trombocitemii) © Posthemoragic Dupa splenectomie Dupa interventii chirurgicale in infectii in cancere Sindromul mieloproliferativ cronic *in unele cazuri si la pacientii cu valori crescute ale trombocitelor pot apare tendinje de séngerare datorits unor anomalii functionale ale trombocitelor occas 2.3. VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR (VSH) Semnificatia si utilitatea testului VSH este viteza cu care critrocitele se depun timp de o ord in sangele necoagulat. Procesele inflamatorii si necrotice determina modificari ale proteinelor plasmatice, care la rfindul lor duc la modificari ale suprafetei hematiilor. Acestea tind s& formeze agregate (rulouri, fisicuri) si si sedimenteze. Este un test nespecific, nefiind tipic pentru o boal anume, Recoltarea sfingelui pentru VSH Se recolteazai singe in tuburi cu dop negru, care confin citrat de sodiu ca anticoagulant. j Dups recoltare, tubul se agit’ prin rsturnare de 5-7 ori, flirt a-l agita prea 1 energic. Probele hemolizate sau cu microcheaguri dau rezultate eronate. Testul trebuie efectuat in maximum 2 ore de la recoltare, altfel VSH va fi fals crescuti. 38Yalori normale Depind de metoda folosité. Barbafi 0-15 mm la 1 ord Femei 0-20 mm la | or& Copii 0-10 mm la 1 ori Interpretarea rezultatelor Valori crescute: Colagenoze (LES, PR) Infectii * Distrucfii tisulare * Cancere « Anemii severe Valori crescute apar la gravide (dupa siptiména 12 de sarcind), la ltuze (pana la 4 siptdméni postpartum), in timpul ciclului menstrual. Valori sedzute: © Poliglobulie secundar& sau in policitemia vera ® Sferocitoza ereditari * Siclemie Bibliografie selectiva * Fischbach F, Dunning MB, A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 8th Edition, Lippincott, Willias & Wilkins, Philadelphia, Baltimore New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo 2009 * Ioana Brudagcé, Anca Cristea. Ghid de laborator, Editura Medical Universitara Iuliu Hafieganu Cluj Napoca, 2003 * www labtestsonline 394, EXPLORAREA METABOLISMULUI FIERULUI Explorarea metabolismului fieralui se face in corelafie cu unii parametri farnizati de hemoleucograma: hematocrit, hemoglobind, numar de hematii, indici eritrocitari. 4.1 NOTIUNI INTRODUCTIVE Distributia fierului in organism in organism se giisesc aproximativ 3-5 g de fier, repartizat in mai multe sectoare. Fierul legat de hemoproteine - 2-2,5 gde fier in hemoglobin - 130 mg in mioglobini - 8mg in enzime celulare ( peroxidazé, catalaza,etc) Fierul de depozit Stocat in proteine de depozit - feritin’, hemosiderin’ (in maduva osoas’, ficat, splina). Aceast forma furnizeaza rapid un aport de fier, fiind un rezervor accesibil mobilizarii. Depozitele de fier sunt primele care scad in cazul carentei de fier. Fierul circulant 3-5 mg Circula legat de transferina. Cireuitul fierului in organism fn mucoasa intestinal, fierul este legat de transferina, forma sub care circulé prin sage. Transferina transport fierul in principal spre maduva hematopoetic’, unde este eliberat si utilizat la sinteza hemoglobinei. Dup& degradarea hematiilor in circulatie, fierul este preluat de macrofage, depozitat ca feritina si apoi relansat in circulatie (Iegat de transferin’). Echilibrul fierului in singe este asigurat de ferroportina, o proteind care controleazi cliberarea fierului din celule, si de c&tre hepcidin’, care inhibi ferroportina, inhibénd absorbtia intestinald de fier gi eliberarea sa din depozite. Absorbfia de fier poate creste in condifii de deficit de fier si hipoxie. Fierul se elimin& prin urind (siderurie) si prin descuamarea epiteliului intestinal. La fiecare ciclu menstrual femeile pierd circa 20-40 mg de fier. 4.2 FIERUL SERIC (SIDEREMIA) Fierul sangvin gi din lichidul extracelular este fixat pe transferind (asigurd iransportul Fe de la intestin la {esuturi gi al fierului mobilizat din depozite). Fierul seric provine din alimentatie, dup absorbjie digestiva si din degradarea hemoglobinei rezultate dup’ distructia hematiilor. Fierul seric este utilizat in special pentru sinteza hemoglobinei. 4lSemnificatia testului Testul determina cantitatea de fier din ser; acesta circulé legat de transferina, 0 B globulin’ care in mod normal este saturaté in proporfie de 1/3 cu fier. Testu! se utilizeazA (corelat cu determinarea capacitafii totale de fixare a fierului, feritina si cu alfi parametti hematologici si biochimici) pentru explorarea anemiilor, a supraincrcirii cu fier si pentru evaluarea statusului nutritional. Valori normale 65 — 130 pg/dl Barbati: 70 -140 g/dl Interpretarea rezultatelor Valori sccizute - carenta de fier: © aport insuficient © necesitafi crescute « absorbtie deficitara . . pierderi infectii cronice © boli inflamatorii cronice Valori crescute © hepatit’ acuta anemii hemolitice politransfuzati hemocromatoza terapie cu estrogeni * tratament parenteral recent ou preparate de fier Factori care interfera Hemoliza poate afecta corectitudinea rezultatelor. Tratamentul cu fier poate determina valori crescute ale _ sideremiei. Cloramfenicolul, contraceptivele orale si fluorurile determina valori crescute ale sideremiei. Observafii Fierul poate avea valori scaizute in ultimul trimestru de sarcina, 4.1 CAPACITATEA TOTALA DE FIXARE A FIERULUI (CTFF) fn mod normal, transferina este saturat& cu fier in proportie de 1/3 (30%). CTFF determini cantitatea de fier care ar putea fi transportata de transferind, daca aceasta ar fi in totalitate saturata cu fier. 424 ‘Testul sc utilizeaz, in corelatie cu determinarea sideremiei, a feritinei si a altor parametri biochimici si hematologici Ia explorarea’ anemiilor si a suprainclrcarii cu fier. Yalori normale "730-330 pig/dl Interpretarea rezultatelor Valori crescute ~ in carenta de fier —" Valori scdizute in suprainedrcarea cu fier 4.2 FERITINA Semnificatia testului Feritina reprezinté un complex intre hidroxidul feros si o protein numité apoferitind, fiind 0 forma de stocare a rezervelor de fier in organism. Este o protein& care se giseste in celulele sistemului reticuloendotelial si in mic& cantitate siin ser. Nivelul seric al feritinei reflect starea depozitelor de fier. Hemosiderina este o forma insolubila a feritinei gi poate fi pusa in evidenti prin coloratie cu albastru de Prusia (reactia Perls), Evidentierea hemosiderinei in macrofagele din diverse fesuturi (ficat, tegument) si in eritroblastii din maduva hematogend (sideroblasti) reflect starea depozitelor de fier. Testul serveste la investigarea anemiilor si a supraincirc&rii cu fier, precum. si la diferentierea anemiilor prin carenfa de fier (in care depozitele de fier sunt sclizute) fat de anemiile din inflamatiile cronice (in care depozitele de fier nu sunt afectate). Valori normale Barbafi: 30-180 pg/l Femei: 20 — 80 p1g/l Interpretarea rezultatelor Valori secizute © incarenta de fier Valori crescute supraincircare cu fier (hemosideroz, hemocromatozi) hepatite acute si cronice infectii i boli inflamatorii cronice anemii hemolitice cronice cancer mamar leucemii, boala Hodgkin boli renale cronice Factori care interferii Transfuziile recente pot determina valori crescute ale feritinei. 43ii Bibliografie selectiva Fischbach F, Dunning MB III. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 8th Edition. Lippincott, Willias &Wilkins. Philadelphia, Baltimore New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo 2009 © Toana Brudasc&, Anca Cristea. Ghid de laborator, Editura Medicala { Universitara Iuliu Hatieganu Cluj Napoca, 2005 ® Toana Brudasc&. Biochimie clinic’. Note de curs si lucrari practice, Editura Medicala Universitara Iuliu Hafieganu Cluj Napoca, 2011. © www labtestsonline 44§. PROTEINE TOTALE SERICE. ELECTROFOREZA PROTEINELOR SERICE 5.1 NOTIUNI INTRODUCTIVE Proteinele serice sunt sintetizate din aminoacizi. Exist proteine simple (holoproteine) formate doar din aminoacizi, si proteine complexe (heteroproteine) care contin si alte substante in afaré de aminoacizi (existand astfel glicoproteine, fipoproteine, metaloproteine, nucleoproteine). Majoritatea proteinelor sunt sintetizate in ficat, dar si alte celule pot sintetiza proteine (plasmocitele produc imunglobuline, macrofagele produc componente ale sistemului complement, endoteliile vasculare sintetizeazi proteine implicate in hemostaz’). Rolurile indeplinite de proteinele circulante sunt multiple. Ele intervin in: - transport (transporti metabolifi, hormoni, vitamine, metale, medicamente) - mentinerea presiunii coloid osmotic (albumina) - mentinerea echilibrului acidobazic (proteinele sunt sisteme tampon) - aplrarea imuna (imunglobulinele, sistemul complement) - hemostaza (factori ai coagularii si fibrinolizei) - procesele metabolice (enzime) = reglarea endocrind (hormoni) = semnalizare (citokine) 5.2 DOZAREA PROTEINELOR TOTALE Semnifieafia testului ; Dozarea proteinelor totale este utilizaté pentri a evalua proteosinteza hepatica, pentru a cuantifica pierderile de proteine (sindrom neffotie, enteropatie exsudativ’, arsuri, hemoragii acute), pentru a aprecia staréa de nutrifie. Determinarea proteinelor totale este de asemenea necesara pentrti aprecierea reaultatelor electroforezei. Recoltare Determinarea se face din ser (singe recoltat in tuburi cu dop rogu sau galben). Se poate efectua si electroforeza proteinelor urinare (din proba unicd sau din urina pe 24h) sau clectroforeza proteinelor din LCR. Valori normale 6-8 g/dl Valori scdzute (hipoproteinemii) © Aparente 45hemodilufie (sarcina, hiperhidratare) e Reale deficit de aport— malnutritie © deficit de absorbtie — malabsorbtie © deficit de sintezi — insuficienta hepatica ©. pierderi: © renale (sindrom nefrotic), * intestinale (enteropatie exsudativa) © tegumentare (arsuri) * hemoragii severe Hiperproteinemii © Aparente © hemoconcentrafie (deshidratare) * artefacte (staza prelungita in timpul punctiei Vertbase) e Reale * gamapatii monoclonale 5.3 ELECTROFOREZA PROTEINELOR SERICE. TIPURI DE DISPROTEINEMIL Semnificafia testului Proteinele din lichidele biologice (ser, urin’, lichid cefalorahidian) pot fi separate prin electroforeza (migrarea lor pe un suport solid sub influenfa curentului electric). Separarea se face in functie de greutatea lor molecular si de sarcina electricd. in urma electroforezei rezulti mai multe benzi, cu Liime si intensitate diferita, corespunzatoare amestecului de proteine din materialul biologic analizat, in urma clectroforezei proteinelor serice se obfin 5 fractiuni: albumin’, alfal globuline, alfa2 globuline, betaglobuline si gama globuline. Uneori fractiunea beta are 2 subfractiuni, betal si beta 2. Electroforeza proteinelor setice se indict : © Caurmare a depistarii_unor rezultate anormale la alte teste de laborator, cum ar fi valori modificate ale proteinelor totale, detectarea une} proteinurii + Cand simptomele sugereaza o afectiune autoimun’, o infectie acuta sau cronica, afectiuni hepatice sau renale, enteropatii cu pierdere de proteine + in suspiciunea de mielom multipiu (pacienti cu dureri osoase, infectii tepetate, fracturi patologice, anemic) + fn monitorizarea tratamentului gamapatiilor monoclonale Valori normale Albumine 50-59% a1 globuline 3-5% 462 globuline 7-9% B globuline 11- 14% 7 globuline 16- 20% Modificarea raportului dintre fractiunile clectroforetice poarti denumirea de disproteinemie. in unele situatii patologice apar tipuri caracteristice de disproteinemic. Disproteinemia din reactia de fazit acuté Reactia de fazi acuti reprezinti reactia organismului la orice agresiune tisulara (infectii, politraumatisme, interventii chirurgicale, cancer, arsuri, infarct). fn aceasté situatic, citokinéle proinflamatorii sintetizate de macrofage dirijeazi sinteza hepatic de proteine spre sinteza preferentiali de proteine de fazi acuti (alfal antitripsina, alfal glicoproteina acida, alfa2 macroglobulifi, haptoglobina, fibrinogenul, proteina C reactiva) in detrimentul altor proteine (albumina, colinesteraz, lipoproteine, transferin’, factorii coagularii). La electroforeza se constata cresterea fractiunilor alfa 1 si alfa 2. Disproteinemia din inflamafiile cronice inflamatiile cronice (hepatite cronice, lupus, poliartrita cronic& evolutiva, TBC, endocarditi bacteriani subacuti) are loc o proliferare a limfocitelor si plasmocitelor, tradusi prin sinteza de Ig, iar la electrofore7a se constati cresterea fractiunii gama. Aceasta are aspect policlonal ( in forma de clopot), datorat diversitafii imunglobulinelor care sunt produse, Cresterea fractiunii gama nu ofer ins’ informatii privitor la etiologia boli (acest aspect poate fi intalnit intr-o multitudine de afectiuni care au in comun producerea crescuta de Ig de catre plasmocite). Disproteinemia din sindromul nefrotic in sindromul nefrotic se produce.o pierdere renali de proteine cu masa moleculara mica (in special albumine), ceea ce determin’ scaderea presiunii coloidosmotice a sangelui. Aceasta duce Ja accelerarea compensatorie. a sintezei hepatice de proteine si lipoproteine. Proteinele cu mast molecular mica (albumine, transferina) vor continua si se piarda, iar cele cu mas& molecular’ mare vor ramane orescute in singe (colinesterazi, fibrinogen, colesterol, trigliceride). La electroforez se constati sciiderea albuminelor si cresterea fractiunilor alfa2 si beta ( in caremigreazé proteine cu masi moleculara mare). in cazul unei evolufii mai indelungate a sindromului nefrotic se pot pierde si gama globuline, cu scdderea fractiunii gama. Disproteinemia din gamapatiile monoclonale (mielom multiplu, macroglobulinemie Waldenstrom, boala lanturilor grele, amiloidoza primar’) Acest grup de boli se caracterizeazi prin proliferarea maligna a unei singure clone de plasmocite, avand drept consecin{a sinteza unui singur tip de molecula de Ig sau lant de Ig. ATLa electroforez se constat cresterea fractiunii gama cu aspect monoclonal (de band ingusta, respectiv pisc ascutit). Acest aspect e determinat de omogenitatea Ig care crese ~ plasmocitele provenite din aceeasi clond initial’ ¢ produc un singur tip de molecula de Ig, care migreaz& in aceeasi zoni. Bibliografie selectiva © Toana Brudagc&. Biochimie clinic’. Note de curs si luerari practice. Editura Medical Universitara Tuliu Hatieganu Cluj Napoca, 2011 © Joana Brudaget, Anca Cristea, Ghid de laborator. Editura Medicala Universitara Tuliu Hafieganu Cluj Napoca, 2005 * Fischbach F, Dunning MB IIL. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 8th Edition. Lippincott, Willias. & Wilkins. Philadelphia, Baltimore New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo-2009 * Dobreanu M. (sub red.) Biochimie clinic. Implicatii practice (ed Ia). Editura University Press Targu Mure 2015 486. ENZIME 6.1 NOTIUNI INTRODUCTIVE. “ Enzimele sunt proteine produse de celule si dotate cu activitati catalitice specifice (in cantitiji mici transforma cantititi mari de substrat; nu se consumi in cursul reactiei) © Sunt supuse reglarii biologice e Valorile lor se exprima ca activitate enzimatica (UI/I = numirul de moli de substrat transformati in conditii optime in timp de 1 minut) ¢ unele enzime exist’ in mai multe forme moleculare (care difera prin anumite proprietifi fizicochimice) numite izoenzime. Toenzimele sunt localizate in diferite tesuturi, si daca se pot doza diferentiat, oferd informatii despree afectarea unui anumit organ sau tesut, fn cazul in cate se poate doza doar activitatea global’ a enzimei, ea va fi o rezultant’ a tuturor izoenzimelor Exemple : - amilaza salivard si pancreatica - fosfataza alcalind - osoasa, hepatobiliar’, placentaré - creatinkinaza - MM mugehi striati si miocard, MB miocard, BB creier ~ lactatdehidrogenaza LDH -1 si 2 in miocard si hematii, 4 si 5 in muschii striati si ficat Provenienja enzimelor serice 1, Enzime secretate activ in plasma (LCAT, colinesteraza, factorii coagularii) Sunt enzime sintetizate de ficat si secretate activ in plasma unde isi exercit’ activitatea asupra diferitelor substrate. ScAderea activitifii lor denot& insuficienta celulelor producatoare. 2. Enzime ale secrefiilor exocrine (amilaza salivard, pancreatic’, fosfataza acid& prostatic) Se vars& in ductele excretoare, Cresterea lor denota obstrucfia acestora sau distructia celulelor glandulare care le produc, 3. Enzime intracelulare (ASAT, ALAT, LDH, CPK) Sunt enzime care igi exercita activitatea in interiorul celulelor. Cresterea activitafii lor denot& o suferinf4 a celulelor care Je contin (de la alterarea permeabilitatii membranei pana la necroz celular), Gradul cresterii lor depinde de numéarul de celule lezate si de severitatea lezirii fiecirei celule in parte, de vascularizatia organului lezat, de durata de viafi in singe a enzimei, de existenta unei baricre inflamatorii. 496.2 ALANINAMINOTRANSFERAZA (ALAT) Semnificatia testului ‘ALAT este o enzima care catalizeazé transferul de grup4ri amino in cadrul 3 ciclului Krebs, ALAT se giseste localizati mai ales in celulele hepatice (in citoplasma), si in mai mic& misura in celulele din rinichi, miocard si muschii striati. ‘Testul este un indicator relativ specific pentru evaluarea stiri hepatocitelor; in caz de afectare a acestora, enzima se clibereaza din citoplasma lor in torentul circulator. Determinarea ALAT este utilizati pentru detectarea si evaluarea hepatitelor acute (mai ales cele nefnsofite de icter), a cirozei hepatice si pentru evidentierea efectului hepatotoxic a unor medicamente. Valori normale 0-50 UDI Interpretarea rezultatelor {in interpretarea rezultatelor trebuie finut cont de gradul cresterii activitat enzimatice, cat gi de corelatia cu cresterea activitatii ASAT. Valori mult crescure ale ALAT (peste 50 de ori valoarea superioara a normalului) © hepatita viral acuta sau hepatiti medicamentoasi ® necrozi hepatica (intoxicatie cu ciuperci, solventi organici) Nivelul ASAT este si el crescut, dar intr-o mai mic& masura. Cresteri moderate © hepatiti cronica © hepatiti virala incipienta sau in remisic © mononucleoza infectioasi. © colestaza intrahepatic& © _congestie hepatica important’ in cadrul insuficientei cardiace Cresteri usoare © cirozai hepatica activa ® hepatopatie alcoolic& sau medicamentoasa Factori care interferi ¢ hemoliza poate afecta rezultatele testului © unele medicament cresc nivelul ALAT: barbituricele, fenotiazinele, clorpromazina, fenitoina, —_griseofulvina, izoniazida, _ salicilatii, tetraciclinele, nitrofurantoinul, analgezicele opioide. © expunerea fa tetracloruré de carbon si intoxicafia cu plumb produc injurie hepatica si cresterea nivelului ALAT 506.3 ASPARTATAMINOTRANSFERAZA — ASAT (TRANSAMINAZA GLUTAMIC OXALACETICA - GOT) Semnificatia testului ASAT catalizeaz& transferul gruparilor amino intre aminoacizi, Este jocalizati in citoplasma si mitocondriile celulelor hepatice, musculare striate, miocardice, renale, pancreatice, si intr-o mai mic& masuri in hematii. in caz de lezare a celulelor respective, ASAT se elibereazi in circulatie proportional cu extinderea afectarii celulare. Valori normale 0-46 UV Interpretarea rezultatelor in interpretarea rezultatelor trebuie finut cont de gradul cresterii activitatii enzimatice, cat si de corelafia cu cresterea activitatii ALAT. Valori mult crescute ale ASAT (peste 20 de ori valoarea superioaré.a_normalului) © hepatita acutt viral ‘© hepatit’ medicamentoasi © necrozi hepatica (intoxicafie cu ciuperci sau tetraclorur’ de carbon) * traumatisme musculare severe ; * interventii chirurgicale extinse Valori crescute (10-20 de ori peste valoarea superioard a normalului) © infarct miocardic ~ nivelul ASAT atinge un maxim la cca. 24 de ore, apoi se normalizeazi pana in ziua a treia sau a patra, Cresterile secundare ale ASAT sugereaz o extindere a infarctului san un now infaret. mononucleoza infectioas’ * cirozi alcoolic& Valori moderat crescute (5 —10 ori peste valoarea superioard a normalului) © distrofie muscular progresiv’ (boala Duchenne) © dermatomiozit& © hepatita cronica Valori usor crescute (2 — 5 ori peste valoarea superioara a normalului) * tumori hepatice primare sau metastatice © steatoz4 hepatic’ * incursul sevrajului alcoolic i © embolic pulmonara ! © pancreatita acuta | Factori care interfert a - hemoliza poate afecta rezultatul testului 51as - efortul muscular intens si traumatismele musculare provocate de injectiile im. pot creste nivelul ASAT - medicamente care cresc nivelul ASAT: acetaminofen, salicilati, critromicina, sulfonamide, tuberculostatice, codeina, morfina, metildopa 6.4 FOSFATAZA ALCALINA Semnificafia testului Fosfataza alcalina este o enzim& care provine din oase, ficat, intestin, placenta si rinichi. Se numeste alcalini deoarece actioneazi optim la pH 9. Activitatea sericd reflect activitatea combinati a tuturor izoenzimelor amintite anterior. Fosfataza alcalina osoasa este secretat de osteoblaste (celule formatoare de 08) si intervine in mineralizarea osoasa, prin farnizarea de genpari fosfat care vor forma fosfat de caleiu. in bolile hepatice, nivelul seric al fosfatazei creste ca urmare a excretici sale reduse in caile biliare. Testul se utilizeazA pentru evidentierea remodelarii osoase normale sau patologice si pentru evidentierea colestazei (in corelatie cu alfi parametri).. Valori normale Adulti: 98 -279 UV ii: valori pana la triplul valorilor de refering 1a adult Interpretarea rezultatelor é Cresterea activititii fosfatazei alcaline . indic& afectare osoasi, colestaza intra/ extrahepatica sau afectiuni hepatice acute. _ Valori crescute Afectiuni hepatice: © obstructia cailor biliare (calculi, tumor, fibroza, infectii) * leziuni hepatice care dislocd parenchimul hepatic (tumori maligne primare sau metastatice, abcese) © ciroza biliar’, ciroza de alta etiologie © hepatité virala * mononucleoza infectioasa Afecjiuni osoase: * boala Paget * tumori osoase (sarcom osteogen) sau metastaze osoase ale altor tumori insotite de proliferare osteoblastici. Valoarea normali a fosfatazei alcaline nu exclude prezenta metastazelor asoase. * rahitism © osteomalacie Alte boli: 52« hiperparatiroidism Factori care interfera = hemoliza poate afecta rezultatul testului - un interval mai mare de 8 ore de la recoltare la efectuarea determinatii poate afecta rezultatul testului - nivele crescute pot apare dup’ administrare recent’ de vitamin’ D, perfuzie cu albumind (preparata din placenta umand), medicamente care produc colestazi, perioada de vindecare a fracturilor. sau dupa interventii chirurgicale pe os = nivele crescute apar la: ~ copii si adolescenfi (pe seama cresterii scheletului) - gravide - femei la menopauzi ~ persoane varstnice 6.5 GAMAGLUTAMIL TRANSFERAZA (GGT) Semnificafia testului a se giseste in ficat si epiteliul ctilor biliare (sursa principal a setice), rinichi, prostata, testicule, splind, creier gi pancreas. Intervine in transferul aminoacizilor prin membranele celulare gi in metabolismul glutationului. Enzima este influentat& de agentii inductori (alcool, medicamente). Testul este utilizat pentru evidentierea afectirii hepatice induse de alcool, pentru monitorizarea sevrajului la alcool, in investigarea diferitelor afectiuni hepatice (este un test sensibil dar putin specific), in afectiunile hepatice care evolueaza cu colestaz& apar cresteri ale yGT corelate cu cregterea fosfatazei alcaline. Valori normale Femei: 7-32 UI Barbati: 11-50 UM Interpretarea rezultatelor Valori crescute * colecistita litiaza biliara. obstructii ale c&ilor biliare cancer al cailor biliare alcoolism metastaze hepatice cirozi hepatica leptospiroz& intoxicatie cu clorpromazina wee ee eee 53© pancreatité acuti Factori care interfer’ - barbituricele, uncle. citostatice, rifampicina, griseofulvina determin’ cresterea activititii yGT. 6.6 COLINESTERAZA (Che) Semnificatia testului Testul misoara activitatea unei enzime serice (pseudocolinesteraza), care este produsi in ficat gi care hidrolizeaza acetilcolina gi alti esteri ai colinei. enzima similar numita acetilcolinesteraza, se giseste in fesutul nervos si in eritrocite. Aceasta hidrolizeaza acetilcolina la nivelul sinapselor, intervenind in transmiterea impulsurilor de la terminafiile nervoase la fibrele musculare. Ambele enzime sunt inhibate de ciitre compusii organofosforici, prin blocarea centrului activ. Determinarea colinesterazei serice esie utilizata pentru evaluarea functici . proteosintetice a ficatului, preoperator, in vederea evaluarii rispunsului pacientului la succinilcolina (un miorelaxant care este in mod normal hidrolizat de cétre colinesteraza seric&), si pentru a evidenfia expunerea la compusi organofosforici. Valori normale Variabile, in functie de metoda utilizatt. 4500-10 000 U/L Interpretarea rezultatelor Valori scéizute © cirozi hepatica cu decompensare parenchimatoasi. O scidere a ub 10% din media normalului atrage atentia asupra instalarii comei hepatice, staza hepatica malnutritie, malabsorbtie anemii severe (in special anemia megaloblastica) reactia de fazi acuti (infarct miocardic, infectii, interventii chirurgicale) hipotiroidism sever intoxicatie cu organofosforice (parathion, malathion). Aceste substanfe blocheaz centrul activ al enzimei, diminuand activittea acestcia * deficit genetic (rar) 54Valori crescute © sindrom nefrotic (prin sintez& hepatic’ accelerata si retenfia in singe, datorité masei moleculare mari) dislipidemii de tip IIb, IV gi V (sintezd hepatica crescuta) obezitate, in special de tip android (sintezi hepaticd crescuti) diabet cu suprapondere hipertiroidism Factori care interferd - activitatea colinesterazei poate fi scdzuté de citre barbiturice, cafein’, teofilin’, morfini, codeina, chinin’, chinidina, _fenotiazine, succinilcolinaé, vitamina K, inhibitori de monoaminoxidaza, contraceptive orale : - interventiile chirurgicale recente si sarcina determina valori scizue ale colinesterazei 4 Observatii ! Proba trebuie trimisa la laborator in decurs de 6 ore de la recoltare; dacdé nu este posibila respectarea acestui interval, proba trebuie pastrata in frigider. La persoanele expuse la organofosforice, se recomanda ca acesiea si nu reinceapa activitatea pana ce nivelul colinesterazei nu atinge 75% din normal, Colinesteraza sericd se regenereaz’ cu 25% in 7-10 zile. Avand in vedere timpul lung de injumatatire a colinesterazei, ea nu poate fi folosit’ 1a evaluarea functiei proteosintetice a ficatului in caz de insuficient& hepatica instalata supraacut (deoarece valoarea activitafii sale se menfine normal inca o perioada dupa instalarea insuficientei hepatice). Din acest motiv, in acest caz se utilizeaz& determinarea activita{ii factorului VII al coagularii cu T/2 de 6 - 8 ore, respectiv'a timpului de protrombind, care va fi prelungit. i i | 6.7 AMILAZA : Semnificatia testului t Amilaza este 0 enzima sintetizatii de glandele salivare si de pancreas gi i excretata in tubul digestiv. Rolul siu este de a descompune amidonul. O mic& cantitate de amilazi este produsa si de trompele uterine. Testul este utilizat pentru investigarea afectirii pancreasului sau a glandelor salivare. Valori normale 15-100 UI 1Interpretarea rezultatelor Valori crescute * pancreatita acuta (cresterile apar la 3 — 6 ore de la debutul durerii) Nivelul revine la normal dupa 48 ~72 de ore (mai tardiv daca exist si insuficienga renal asociata) * —acutizarile pancreatitei cronice obstructii ale ductului pancreatic sau ampulei Vater afectiuni de vecinatate ale pancreasului: ulcer perforat, colecistita acuta, ocluzie intestinala, infarct intestino mezenteric, peritonita * afectiuni ale glandelor salivare (inflamatii, calculi, tumori, parotidita epidemic’) intoxicatia cu alcool © sarcina extrauterina rupti cancer ovarian sau pulmonar Valori sccizute * pancreatita cronicé ciroza toxemie gravidicd arsuri severe tireotoxicoza Faetori care interfers © ingestia recenté de cantitiii mari de alcool, interventii chirurgicale recente. peripancreatice (ulcer perforat, abcese), spasmul sfincterului Oddi — valori fals crescute * macroamilazemia (agregate de molecule de amilaza cu masa moleculara mare, care nu se elimina renal — fara semnificatie clinica) medicamente care pot creste nivelul amilazei: aspirina, corticosteroizii, contraceptivele orale, diureticele tiazidice si de ansi, rifampicina, sulfasalazina, azatioprina Observatii Probele se pot contamina cu saliva pri unui tub deschis (in aceste cazuri la acti activitatea amilazei salivare). tuse, strinut sau yprbit in apropierea itatea amilazei ‘setice se adaugi si 6.8 LIPAZA Semnificatia testului Lipaza este o enzima sintetizata de pancteas, al c&rei rol este de a hidroliza trigliceridele la acizi gragi gi glicerol. 56Nivelul ei creste in singe in caz de lezare a celulelor pancreatice. Testul se utilizeaza pentru diagnosticarea afectarii pancreatice (de obicei in corelatie cu determinarea amilazemiei sau amilazuriei), respectiv pentru diferenfierea intre pancreatiti si alte cauze de abdomen acut chirurgical. Valori normale Diferd in functie de tipul metodei utilizate (colorimetrica, enzimatica, fluorimetrica, turbidimetrica). Interpretarea rezultatelor Valori crescute © pancreatita acuta + obstructiile ductului pancreatic * cancer pancreatic © colecistita acuta + ocluzii intestinale inalte « insuficienta renala (prin diminuarea excretiei) Factori care interfer’ ¢ hemoliza poate afecta rezultatul testului * codeina, morfina si colinergicele pot cauza spasme ale sfincterului Oddi, determinand valori fals crescute Observafii in pancreatita acuti, cregterea lipazei poate sii nu apar& pan la 36 - 48 de ore de la debutul bolii. Cresterea lipazei este mai tardiva gi se mentine mai mult decét cea a amilazei (pana la 14 zile), fiind deci utilé in diagnosticul tardiv al pancreatitei acute. Nivelul lipazei poate fi crescut iar cel al amilazei normal. i § 6.9 LACTAT DEHIDROGENAZA (LDH) Semnificafia testulni LDH este o enzima care catalizeaza transformarea acidului piruvic in acid lactic. LDH apare in aproape toate celulele, ceea ce limiteaza intrucdtva utilitatea ei diagnostic’. LDH se giseste sub forma a 5 izoenzime: - LDH1 si LDH2 se gasesc in miocard, eritrocite si rinichi i - LDH se gaseste in plimani k - LDH4 si LDHS se gisese in ficat si musculatura striata. Aceste izoenzime pot fi separate prin electroforezi sau inactivare termica (separatea nu este ins& accesibili pentru orice laborator gi nu se efectueaz’ in mod uzual). 57Cresterile activitatii serice ale LDH indic& necroza sau lezarea celulelor care confin enzima. : Testul se utilizeazd in diagnosticarea infarctului miocardic (in corelafie cu CPK), a infarctului pulmonar, in anemia Biermer, in boli hepatice si musculare. LDH se mai utilizeaza si ca marker tumoral in cazul seminoamelor gi tumorilor testiculare cu celule germinale. Valori normale 240 — 480 UML Valorile izoenzimelor Izoenzima — Procente din total LDHI 14-26 : LDH2 29-39 i LDH3 20 -26 LDH4 8~16 LDHS 6-16 Interpretarea rezultatelor Valori erescute * anemia megaloblastica anemii hemolitice de diverse cause distrofia muscularé progresiva hipoxie musculara mareat, soc infarct miocardic ~ cresterile sunt de 2 - 10 ori valoarea superioara a normalului, incep la 12 - 24 de ore de Ja debutul infarctului. Nivelul LDH. se mentine crescut 6 - 10 zile (util in dignosticul tardiv al infarctului). | ¢ infarct pulmonar- cresterile LDH apar in decurs de 24 de ore de la debutul durerii si se menin 1 - 2 zile; nivelul ASAT este normal © infarcte renale I * cancere generalizate © leucemii acute, leucemia granulocitara cronicd \ © mononucleoza infectioasi ; Cresteri usoare pot apare in: ¥ © hepatite 4 © congestia hepatica © cirozi © delirium tremens Factori care interfera - hemoliza poate modifica rezultatul testului (LDH se elibereazt din hematii) - pacientii cu proteze valvulare au nivele crescute ale LDH datorita hemolizei cronice ~ nivele crescute apar in caz de interventii chirurgicale recente sau sarci efortul fizic intens sau post partum oe 58pores Observafii Probele trebuic trimise la laborator imediat; modificdrile de temperatur& pot inactiva LDHS, modificnd raportul intre izoenzime, 6.10 CREATINFOSFOKINAZA (CPK) Semnificafia testului CPK este o enzimi care catalizeaz’ fosforilarea creatinei in celulele musculare, miocardice si cerebrale, Cresterea ei in sfnge indica lezarea celulelor din care provine. Testul se utilizeaz pentru diagnosticarea infarctului miocardic, a bolilor musculare (distrofie musculara progresiva, unde eresterile enzimatice preced aparitia semnelor clinice), Tzoenzime Existi 3 izoenzime ale CPK: CPK MM sau CPK3 ~in muschii scheletici si in miocard CPK MB sau CPK1 — in miocard CPK BB sau CPK1 — in creier, tubul digestiv gi tractul genitourinar Determinarea izoenzimelor furnizeazi informafii despre afectarea particulara a unor organe; astfel, cresterea CPK MM sugereaza afectare muscular’, cresterea CPK MB denota afectarea miocardului, iar cresterea CPK BB poate apirea in afectarea SNC (sindrom Reye). CPK BB este si un marker de monitorizare a rispunsului la tratament in cancerul de sn, prostata si pulmonar. Valori normale CPK total femei: 24-170 UII barbati: 24-195 UI/I CPK MB <24UIA Interpretarea rezultatelor Cresteri ale CPK total © infarct miocardic: cresterea CPK. incepe la 4 ~ 6 ore de Ia debutul durerii, atinge un maxim la cca 30 de ore si se normalizeazi dupli 2 ~3 zile. © chirurgie cardiaca * boli musculare: = distrofie musculara progresiva (poate creste de 300-400 ori fat de normal; cresterile pot preceda manifestirile clinice si sunt mai marcate in fazele incipiente ale bolii) ~ dermatomiozita defibrilarea cardiact convulsii electromiografie injectii im. 59* accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice * hipotiroidism * delirium tremens, alcoolism cronic (daca pe acest fond apare un episod de intoxicatie acuta, oresterile CPK pot fi comparabile cu cele din infarctul | miocardic). : © hipertermia maligna © intoxicatia cu monoxid de carbon Cresteri ale izoenzimelor CPK MB © infarct miocardic (apare in ser la 6 ~12 ore de la debut, se mentine 18 -36 de ore; cresterea este de > 5% din CPK total) * ischemie miocardica * chirurgie cardiacd CPK MM ¢ traumatisme musculare, sindrom de strivire - interventii chirurgicale cu afectarea_musculaturii scheletice soc cu hipoxie musculara boli muscula injecfii im multiple CPK BB © atrezie biliara. * anumite forme de cancer pulmonar, prostatic si de san e leziuni cerebrale Factori care interfera: Valori crescute ale CPK pot apare in caz de: © hemoliza a probelor © Ia sportivii de performanta © injectiiim e efortul fizic intens , efort muscular in cursul travaliului . . hipotermie consum de alcool * tratament cu litiu, acid aminocaproic, salicilati in doze mari Observatii Proba trebuie trimist la laborator imediat dupa recoltare; la temperatura camerei, activitatea CPK scade semnificativ in decurs de 2 ore de la recoltare, 60Tabel ILModificdrile enzimelor serice in functie de contextul patologic secneegrenenmnepae Boli mu: Context patologic | Enzime care se modifick ‘Afeciare hepatica: | ALAT, ASAT (cresc) Citoliza FA, GGT (cresc) Colestaza ‘Che (scade) Proteosintez& | Boli osoase FA (creste in caz de proliferare osteoblastic’) Pancreatité acuta’ | Amilaz8, lipaza (cresc) Boli hematologice | LDH (ereste) * | Tnfarct miocardic | CPK total si MB, ASAT, LDH (cresc) sculare | CPK (MM), LDH, ASAT(crese) I Tabel Il, Utilitatea diagnostica a diferitelor enzime serice Enzima | Utilitate diagnosticd ALAT | boli hepatice ASAT _ | boli hepatice, cardiace, musculare FA colestazi, bolt osoase GGT | colestazi, medicamente, alcool ~Che | insuficienai hepatic’, intoxicafie cu organofosforice Amilaza | boli pancreatice, salivare TDAH | boli hematologice musculare, cardiace, hepatice jiografie selectiva © Cucuianu M, Brudasci IL. Concepie de bazi in interpretarea variafiilor patologice ale enzimelor serice. In Dobreanu M. (sub red.) Biochimie clinica. Implicatii practice (ed.II). Editura University Press Targu Mures 2015:251-301 5 61 beJoana Brudagca. Biochimie clinica: note de curs si activitafi practice Editura * 3 Medical Universitari Tuliu Hatieganu Cluj Napoca, 2011 Toana Brudaged, Anca Cristea, Ghid de laborator, Editura Medicala Universitard Iuliu Hatieganu Cluj Napoca, 2005 Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE.Clinical Chemistry. Techniques, principles, correlations, 6” Edition . Wolters Kluwer. Lippincott William &Wilkins (Eds), Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney 2010 Fischbach F, Dunning MB II. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 8th Edition. Lippincott, Willias &Wilkins. Philadelphia, Baltimore New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo 2009 62l peeenears= 7, PRODUSI DE CATABOLISM. 7.1 UREEA Nofiuni introductive Ureea reprezint& produsul final al catabolismului proteic. Se sintetizeaz’ in ficat din amoniac, este transportat prin sange la rinichi si este excretat& in urinal. Nivelul de uree seric& depinde de aportul de proteine, de sinteza hepatica si de rata eliminrii renale. Hipercatabolismul proteic si sciderea functiei. renale determina cresterea nivelului de uree seric’, Semnificafia testului Testul masoara azotul confinut in uree, care constituie 40-50% din azotul nonproteic sangvin. Testul este utilizat pentru evaluarea functiei glomerulare gi pentru conducerea rehidratarii. Avand in vedere posibilitatea modificarii ei din alte cauze dect afectarea functiei renale, ureea este un indicator mai putin sensibil decét creatinina pentru evaluarea functiei renale. Valori normale 15-40 mg/dl Variatii fiziologice: ~valori mai sedzute la: - copii si femei - gravide in prima perioada de sarcina (hemodilutie) - valori mai crescute la: - gravide in ultima perioada de sarcina = nou nascuti (catabolizare accelerat& a proteinelor) - varstnici (sciderea capacititii de concentrare a urinii) Interpretarea rezultatelor Valori crescute - cea mai comuna cauz& este excretia diminuat& datorit& alterarii functiei renale sau prin obstructie urinara (freevent prin hipertrofie de prostati) - aport crescut de proteine ~ hipercatabolism proteic (infectii, boli maligne, infarct miocardic, hemoragii gastrointestinale) - deshidratare (hemoconcentratie) — crestere aparenta ~ soc (sciderea elimindrii urinare) - diabet ~ medicamente: aminoglicozide, meticilin’, amfotericina B Valori scdzute - insuficien{a hepatica (sciderea sintezei) - bilant azotat negativ (malnutritie proteicd) ~ diet sdracd in proteine gi bogata in carbohidrafi ~ boala celiacd (malabsorbfie) 63- medicamente: cloramfenicol - hiperhidratare parenteral (hemodilutie) - scdere aparent& 7.2. CREATININA SERICA Nofiuni introductive ‘Creatinina este un compus azotat neproteic, provenit din catabolizarea creatinfosfatului muscular (compus macroergic). Productia de creatinina depinde de marimea masei musculare. Este excretata Ja nivel renal, fara si sufere reabsorbtie tubulard. Semnificatia testului Testul este utilizat pentru evaluarea filtrarii glomerulare si pentru monitorizarea pacientilor cu insuficienf renald. Este un indicator mai specific si mai sensibil al functiei renale decdt ureea. Valori normale Femei: 0,5 — 1,2 mg/dl Barbati: 0,7 ~ 1,3 mg/dl Valorile creatininei sunt mai crescute la varstnici, Subiectii cu mast muscular bine dezvoltatd (sportivi de performanfa ) pot avea valori ale creatininei mai mari decét cele normale, fari ca functia renal si fie modificata, Interpretarea rezultatelor Valori crescute ~ alterarea functiei renale - obstructii ale tractului urinar - miastenia gravis - distrofie musculara: - inanitie - cetoacidozi diabeticd - gigantism, acromegalie - hipertiroidism Factori care interferi = consumul unor cantitafi mari de carne - medicamente: acid ascorbic, barbiturice, diuretice pot creste nivelul creatininei serice Observati Nivelul creatininei trebuie controlat inainte de administrarea unor medicamente carese elimina pe cale renala: methotrexat, cisplatin, mitramicina. Valoarea de alerta este de 10 mg/ dl la pacienti nedializat 64TIES PE b = 7.3 ACIDUL URIC Nofiuni introductive Acidul uric se sintetizeaza in ficat, fiind un produs de catabolizare a bazelor purinice (adenin’, guanin’), Nivelul de acid uric sangvin depinde de rata formarii, respectiv a elimindrii sale. Sinteza sa depinde de cantitatea de purine, bazele purinice avand ca sursi aportul alimentar, degradarea acizilor nucleici gi sinteza endogen’. Acidul uric este eliminat tn proporfie de 2/3 la nivel renal prin filtrare glomerulara si seoretie tubulara, iar 1/3 se elimina prin materiile fecale. Cresterea aportului alimentar de purine, degradarea’ accelerata a acizilor nucleici cu eliberarea consecutiva de purine (distructii celulare masive, dé exemplu in leucemii sau in tratamentul cu citostatice), accelerarea producerii de acid uric din purine (guta, alcooolism ), eliminarea rénal& deficitaré a acidifai uric duc la cresterea nivelului seric de acid uric, Semnificatia testului Dozarea acidului uric este utilizaté in special pentru confirmarca diagnosticului de gut’, pentru evaluarea insuficienjei renale, a sindromului metabolic gi monitorizarea pacientilor cu leucemie Valori normale Femei: 2,5-6 mg/dl Barbati: 3,4 -7 mg/dl Interpretarea rezultatelor Valori crescute © gut — cresterea poate fi discret’ in stadiile incipiente ale bolii si poate sa nu fie direct corelata cu severitatea acesteia © retentia azotata din cadrul insuficienjei renale — se asociazi cu cresterea ureei, creatininei © stiri asociate cu distructii celulare: leucemii, limfoame, policitemia vera, cancer metastazat, miclom muttiplu, afectiuni maligne tratate prin chimioterapie, anemii hemolitice, psoriazis mononucleoza infectioas’ alcoolism inanitie cetoacidoz’ diabetics intoxicatie cu plumb © efort fizic intens Valori sca@zute © insuficien(& hepatic’ acuta ¢ deficit de reabsorbtic tubulara (sindrom Fanconi, boala Wilson) eoeee 65Factori care interferi ~ nivele crescute: diet bogati in purine, abuz de alcool, inani medicamente: acetaminofen, ACTH, acid ascorbic, clofibrat, diuretice de ansf si tiazidice, fenotiazine, doze mari de aspiring, etambutol ~ nivele sc&zute: medicamente: allopurinol, probenecid, sulfinpirazona 7.4 BILIRUBINA Nofiuni introductive Bilirubina se formeazi prin catabolizarea hemoglobinei rezultate din distructia hematiilor. Dup& formarea ei in celulele reticuloendoteliale, bilirubina (denumits neconjugati sau indirect&) este legati de albumina si, transportata la ficat. Aici se conjug’ cu acidul glicuronic, rezultind bilirubina conjugata sau direct’, care este excretat la polul biliar al hepatocitelor in cdile biliare, ajungand apoi in intestin. in intestin sub acfiunca florei microbiene se transforma in stercobilinogeni; © parte a acestor compusi se elimin& in materiile fecale (conferindu-le coloratia caracteristic’); 0 alt& parte se reabsorb din intestin si sunt captafi de ficat. O mica parte trece in circulafia generala prin venele suprahepatice gi se elimina in urin’ sub forma de urobilinogen, Bilirubina neconjugat& fiind liposolubil, trece prin membranele celulare — Ja now niscut, ea se depune Ja nivelul creierului, in special in nuclei bazali (icter nuclear), determinand Jeziuni neurologice ireversibile. Semnificafia testului Testul este utilizat la evaluarca functiei hepatice, la stabilirea diagnosticului diferential al icterelor, si pentru aplicarea conduitei de urgen\i in caz de hiperbilirubinemie Ja nou nascut. Valori normale Adulti: bilirubina total 0,2 ~ 1 mg/dl bilirubina conjugat’ (direct) 0 — 0,2 mg/dl bilirubina neconjugata (indirect) 0,2 — 0,8 mg/dl Now nasout: bilirubina totala. 1,5 —-12 mg/dl Interpretarea rezultatelor Valori crescute ale bilirubinei neconjugate © anemii hemolitice (reactii posttransfuzionale, pacienti cu proteze yalvulare, hemoglobinopatii, malarie) * anemie Biermer traumatisme cu hematoame masive 66© nou nascufi (imaturitatea sistemelor hepatocelulare de captare si conjugare, hemoliz& prin incompatibilitate de Rh) * afectiuni genetice cu deficit de conjuhgare: sindrom Gilbert si sindrom Crigler Najjar (rar) Valori crescute ale bilirubinei conjugate ¢ colestazi intrahepatic’ sau extrahepatica de diferite cauze © perturbarea formarii fluxului biliar apos (afectare a functiei hepatocitelor) « sindrom Dubin Johnson (rar) * Dac obstructia biliaré se prelungeste in timp, apare si afectarea hepatocitelor, cu afectarea capacitatii de conjugare si cresterea consecutiva gi a bilirubinei neconjugate. Valori crescute ale bilirubinei neconjugate si conjugate © hepatita acuta viral © ciroz& hepatica * mononucleoza infectioas’ « medicamente (clorpromazin’) * fn afectiunile hepatice cronice bilirubina conjugata poate reveni la valori normale sau aproape de normal, in timp ce bilirubina neconjugata persist. Factori care interfera * hemoliza poate afecta rezultatele © expunerea probei la lumina u.y. sau la o surs& puternica de lumi duce la sc&derea bilirubinei * alimentafia bogaté in morcovi sau dovleac poate interfera cu rezultatul testului © serurile lipemice pot influenta rezultatele © numeroase medicamente pot determina cresterea bilirubinei: allopurinol, citostatice, cafein’, teofilina, barbiturice, indometacin, sulfonamide, sulfoniluree, alte medicamente hepatotoxice Observatii La nou nascufi, la cresterea bilirubinei in jurul valorii de 16 mg/dl se impune adoptarea unor masuri de urgenta (perfuzii cu albumin’, expunere la u.v., administrare de barbiturice, exsangvinotransfuzie), pentru a evita aparitia icterului nuclear. artificiala Bibliografie selectiva * Toana Brudascd. Biochimie clinica: note de curs si activitati practice Editura Medical Universitara Tuliu Hajieganu Cluj Napoca, 2011 * Toana Brudascé, Anca Cristea. Ghid de laborator, Editura Medical’ Universitar’ Tuliu Hatieganu Cluj Napoca, 2005 © Cucuianu M, Brudaged 1. Hiperuricemia. Mecanisme de producere i implicafii in patologia clinic’. in Dobreanu M. (sub red.) Biochimie clinica. 67Implicatii practice (ed.JI1). Editura University Press Targu Mureg 2015:229- 243 Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE.Clinical Chemistry. . Techniques, principles, correlations, 6° Edition . Wolters Kluwer. Lippincott William &Wilkins (Eds). Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney 2010 Fischbach F, Dunning MB IIL. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 8th Edition. Lippincott, Willias &Wilkins. Philadelphia, Baltimore New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo 2009 www.labtestsonline 68asceesensanaony 8, EXPLORAREA METABOLISMULUI LIPIDIC 8.1 TRIGLICERIDE Semnificatia testului Trigliceridele sunt esteri ai glicerolului cu acizii grasi (oleic, palmitic si stearic) si reprezinta principala forma de stocare a lipidelor (95% din jesutul adipos). Prin descompunerea trigliceridelor se elibereaza acizii grasi care constituie (dupa carbohidrafi) 0 sursi energetic& pentra organism. Testul este utilizat pentru identificarea hiperlipemiilor gi pentru evaluarea riscului de ateroscleroza, impreund cu determinarea colesterolului. Avnd in vedere 8 valorile trigliceridelor si colesterolului pot varia independent, se recomanda determinerea ambilor parametri, care este mai semnificativi decdt masurarea izolata a unuia dintre ei, Valori normale Barbati: 50 150 mg/dl Femei: 40-140 mg/dl Copii: 30-130 mg/dl Din punct de vedere al riscului cardiovascular, valorile trigliceridelor se consider’: Borderline: 150 - 199 mg/dL. Crescute: 200 - 499 mg/dL, Foarte crescute: mai mari de 500 mg/dL Valorile sunt influenfate de dicta si de varsta. Valorile din primele doua decade de via( sunt usor mai sczute decit cele din anii urmatori. Interpretarea rezultatelor Valori crescute ¢ hiperlipemiile de tip 1, Ib, H, IV si V © sindrom nefrotic * diabet zaharat © pancreatita acuta © hipotirodism © alcoolism * infarct miocardic Valori scéizute + malnutritie severd * malabsorbtie = hipertiroidism 69Factori care interfer © sarcina, contraceptivele orale se pot asocia cu valori crescute ale trigliceridelor * consumul de alcool creste nivelul trigliceridelor i ‘* medicamente care crese nivelul trigliceridelor: cortico-steroizii, estrogenii, furosemidul, miconazolul * medicamente care scad__nivelul_trigliceridelor:__androgeni, acid ascorbic,dextrotiroxing, fibrafi, heparin’, sulfoniluree Observatii Pacientul nu trebuie si consume alimente cu 12 —14 ore si alcool cu 24 de ore inaintea testului. 8.2 COLESTEROL Semnificatia testului Colesterohul provine din alimentatie si din sinteza hepatica. Rolul sau este de component esential al membranelor celulare, de precursor al acizilor biliari si al hormonilor steroizi. Colesterolul seric circulé inclus in particule numite lipoprotcine. Acestea sunt particule confinand proteine, colesterol liber si esterificat, trigliceride si fosfolipide, in proporfii variabile. fn funcfie de densitatea lor, lipoproteinele se clasifica in HDL (high-density lipoproteins), LDL (low-density lipoproteins) si VLDL (very low-density lipoproteins). Particulele de HDL transport colesterolul de la tesuturi spre ficat, contribuind Ja inliturarea lui. Partioulele de LDL contribuie Ia depunerea de colesterol in tesuturi. Determinarea colesterolului total serveste la evaluarea riscului de ateroscleroza, la inyestigarea metabolismuli lipidic si in investigarea altor afectiuni: boli hepatice, disfunctii titoidiene, sindrom nefrotic, pancreatita. Valori normale Adulti: 150 —200 mg/dl Copii: 70 -175 mg/dl Valorie normale variaza in functie de varsti, diet si de Ja o fara la alta, in functie de particularitaile socio economice i structura etnicé a populatiei. Interpretarea rezaltatelor Valori crescute hiperlipemie tip Ta, Tb, 11 boli cardiovasculare obezitate sindrom nefrotic hipotiroidism colestaz& ecceoe 70Valori scdizute © malnutritie * malabsorbfie afectiuni hepatice © hipertirodism e stiri septice © faza terminala a bolilor consumptive (cancer) Faetori care interfera ein sarcina pot apare valori ugor crescute * medicamente care cresc nivelul colesterolului: contraceptive orale, beta blocante, ACTH, corticosteroizi, steroizi anabolizanti medicamente care scad nivelul colesterolului: colestiramina, statine, fibrafi, estrogeni, colchicin’, haloperidol, kanamicini,- neomicina, nitrati, heparina. Observatii Pacientul nu trebuie si consume alimente cu 12 ore si alcool cu 24 de ore inaintea testului. Detectarea unei valori crescute impune confirmarea ci prin repetarea testului. Detectarea unor valori peste 240 mg/dl impune determinarea fractiunilor HDL si LDL si a trigliceridelor. Acelasi lucru se recomanda in cazul pacientilor cu yalori intre 200 si 240 mg/dl dar care au gi alfi factori de risc pentru boli cardiovasculare (sex masculin, fumat constant peste 10 fig&ri/zi, hipertensiune, diabet, obezitate, antecedente familiale sau/si personale de boli cardiovasculare). 8.3 HDL COLESTEROL Semnificatia testului Particulele lipoproteice de HDL (High Density Lipoproteins) realizeaz transportul colesterolului de Ja tesuturi spre ficat. in hepatocite o parte din colesterol este transformat in acizi biliari si eliminat in secrefia biliara,iar o parte din colesterol este excretat tn bila ca atare, Prin asigurarca indepartarii colesterolului din fesuturile periferice, HDL are un rol protector fata de aterosclerozi, Persoanele stiniitoase care desfsoara o activitate fizicA sustinuta tind s& aiba nivele mai crescute ale HDL. Testul este utilizat pentru stabilirea riscului pentru boli cardiovasculare (nivelele crescute de HDL confer’ protectie fafa de riscul de boli cardiovasculare). Valori normale Barbati: 35 — 70 mg/dl Fe 35-85 mg/dl 30 ~ 65 mg/dl 7Interpretarea rezultatelor Valori scdizute se asociaz& cu cresterea riscului de boli cardiovasculare (HDL sub 35 mg/dl) obezitate diabet sedentarism fumat hipertiroidism boli hepatice in stadiu terminal Valori crescute . persoane care desfasoard activitate fizica sustinuts (sportivi de performanta) hepatit& cronict intoxicatii cu metale grele consum de alcool Factori care interfera . fumiatorii au nivele mai scizute de HDL colesterol substantele iodate de contrast pot interfera cu rezultatul testului serurile icterice, hemolizate, prezenfa salicilatilor, a vitaminelor A si D pot falsifica rezultatele stirile febrile, interventiile chirurgicale recente, infarctul miocardic recent, variatiile mari de greutate corporalé recente pot modifica rezultatele 8.4 LDL COLESTEROL Semnificatia testului Particulele de LDL (Low Density Lipoproteins) provin din catabolizarea VLDL (Very Low Density Lipoproteins - lipoproteine sintetizate de ficat). Particulele de LDL sunt formate in principal din esteri de colesterol si sunt captate {n ficat si in {esuturile extrahepatice. Nivele crescute ale LDL se asociaza cu uh tise crescut pentru ateroscleroza si bolile cardiovasculare. 4 Valori normale 70 — 130 mg/dl Rise sc&zut pentru ateroscleroza: <130 mg/dl Rise mediu pentru ateroscleroza: 130 — 160 mg/dl Rise crescut pentru aterosclerozi: > 160 mg/dl 2Interpretarea rezultatelor Valori crescute © hiperlipemia tip Ha, IIb dicta bogati in colesterol si grisimi saturate hipotiroidism sindrom nefrotic mielom multiplu sarcin& © diabet Observatii Pacientul nu trebuie si consume alimente cu 12 ore gi aleool cu 24 de ore inaintea testului, Efortul fizic va fi evitat cu 12 -14 ore inainte de test, eeeee Bibliografie selectiva Joana Brudasca. Biochimie clinic&: note de curs si activitati practice Editura Medical Universitard Iuliu Hafieganu Cluj Napoca, 2011 © Joana Brudasca, Anca Cristea. Ghid de laborator, Editura Medicala Universitara Iuliu Hafieganu Cluj Napoca, 2005 * Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE.Clinical Chemisiry. Techniques, principles, correlations. 6" Edition . Wolters Kluwer. Lippincott William &Wilkins (Fds). Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney 2010 * Fischbach F, Dunning MB II. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 8th Edition. Lippincott, Willias & Wilkins, Philadelphia, Baltimore New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo 2009 www-labtestsonline B ee9, EXPLORAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC 9.1 GLICEMIA Semnificafia testului Testul m&soara nivelul glucozei sangvine. Glucoza provine din descompunerea polizaharidelor alimentare si din hidroliza glicogenului hepatic (glicogenoliza). De asemenea, ea poate fi sintetizata din precursori neglucidici (gluconeogenezi), Nivelul glicemiei este reglat in principal de doi hormoni: insulina si glucagonul, Insulina este secretatA postprandial de pancreas si isi exerciti efectul prin legarea de receptori celulari specifici de pe celulele fintt, mai ales celule musculare gi adipoase. Insulina favorizeaz& patrunderea glucozei in celule si utilizarea ei ca sursi de energie de citre celule; la nivel sangvin are efect de scidere a glicemiei. Glucagonul creste glicemia prin accelerarea _descompunerii glicogenului. Alfi hormoni care intervin in metabolismul glucidic sunt STH, ACTH, corticosteroizii, adrenalina si tiroxina, avand efecte hiperglicemiante, ‘Determinarea glicemiei este utilizati pentru a depista perturbarile metabolismului glucidic, in special diabetul, si pentru. monitorizarea pacientilor diabetici. Alte situatii in care glicemia este modificata sunt: perturbarea absorbtiei glucozei, deficite ale producerii si degradarii glicogenului, hipersecretia de hormoni hiperglicemianti. Recoltarea general se recomanda recoltarea dup’ un réapus alimentar de 8-12 ore. Pentru diabetici uncoti se efectueaz’ si recoltare postprandial’, Se recolteaz’ in tuburi pentru ser (cu dop rosu sau galben) sau in tuburi confinand NaF (care este un inhibitor al glicolizci). Valori normale 70 — 100 mg/dl Interpretarea rezultatelor Valori crescute * cea mai freeventi cauzi este diabetul. Gusirea repetat’ a unor valori peste 120 mg/dl sugereazi diabetul; totusi, in formele usoare de diabet glicemia poate fi in limite normale, fiind necesara efectuarea testului de toleranfa la glucoza © pancreatite adenom de pancreas ( hipersecrefic de glucagon) © boli endocrine (boali Cushing, hipertiroidism, feocromocitom, adenom hipofizar) * stres acut (infarct miocardic, post anestezie) © traumatisme cerebrale, accidente vasculare cerebrale 75eclampsie ctize convulsive anoxie © inactivitate fizicd prelungita Valori scdzute © supradozaj al insulinei (cel mai frecvent) * boala Addison (hipoglicemie, scdderea Na, cresterea K si a ureei) © hipotiroidism « insuficienta hipofizei anterioare © tumori pancreatice secretante de insulin’ (insulinom, carcinom ale celulelor insulare) ‘© necrozi hepatica (intoxicafie cu ciuperci) © septicemii bacteriene Factori care interferd: medicamente care cresc glicemia: benzodiazepine, fenotiazine, fenitoin, contraceptive orale, corticosteroizi, adrenalina, -dextrotiroxina, furosemid, diuretice tiazidice, litiu, acid nicotinic * medicamente care scad glicemia: insulina, antidiabetice orale, alcool, clofibrat, inhibitori de monoaminoxidaza. sarcina (usoara crestere a glucozei) anestezia (uncori cresteri peste 200 mg/dl) © fumatul, stersul (prin eliberarea de catecolamine pot produce cresterea glicemiei) Observafii Probele de singe se recolteavA inaintea administrarii de insulind sau antidiabetice orale. Probele se trimit edt mai rapid la Jaborator (intarzierea determina consumul glucozei din proba de c&tre hematii si aparitia valorilor fals scizute). Valori ale glicemiei sub 30 mg/dl afecteazi functia cerebral, La valori ale glicemici de peste 300 mg/dl se poate instala coma. La valori ale glicemiei care depasese pragul renal apare eliminarea urinart a glucozei care antreneazi gi deshidratare. 9.2 TESTUL DE TOLERANTA ORALA LA GLUCOZA Semnificafia testului Testul urmareste capacitatea organismului de a indepiirta din singe o cantitate de ghico7% administraté oral. La o persoani sinatoasa, dupa administrarea orala.a 75 mg de glucoz’ dizolvata in api rispunsul insulinic este imediat: glicemia 76jnregistreaza un varf la 30 — 60-de minute de la administrarea glucozei si revine la normal in decurs de 2 ore. Testul se recomanda in urmatoarele situatii: * confirmarea diagnosticului de diabet + istoric familial de diabet © obezitate «Ia femei istoric de avorturi repetate, sarcini oprite in evolutie, nasteri premature, nasterea unor copii macrosomi, morfi neonatale episoade inexplicable de hipoglicemie episoade tranzitorii de glicozurie sau hiperglicemie* in cursul interventiilor chirurgicale, traumatismelor Valori normale gi interpretarea rezultatelor bazal la2h Normal <100mgidi | < 140 mg/dl | Glicemie bazali modificatt | 100-125 mg/dl |< 140 mg/d | Toleranjé alteratf la glucoza | <125 mg/dl | > 140 mg/dl Diabet zaharat >126 mg/dl >200 mg/dl Factori care interfera fumatul creste glicemia dicta inadeovata (cure de slibire) in perioada anterioara testului poate scidea toleranta la ghucoza sugerdnd un fals diabet la pacientii varstnici nivelele glicemiei tind s& creased; nivelul maxim poate atinge 200 mg/dl administrarea prelungita de contraceptive orale poate determina nivele semnificatiy crescute ale glicemici la 2 ore imobilizarea prelungiti la pat influenfeazA toleranfa la glucozi; de aceea, testul este destinat pacientilor ambulatori istoricul recent de boli infectioase sau intervenfii chirurgicale afecteaz toleranta la ghicoza; testul se efectueazi dup 2 stptimani de convalescent’. unele medicamente reduc toleran{a la ghicozi: insulina gi antidiabeticele orale, diureticele tiazidice, contraceptivele orale gi estrogenii, corticosteroizii, fenotiazinele, litiul, dozele mari de salicilati. Se recomand& Intreruperea administrérii lor cu cel pufin 3 zile inaintea testului. 19.3 HEMOGLOBINA GLICOZILATA Semnificafia testului Hemoglobina glicozilata (Hb A) se formeazi in organism printr-un proces lent si iroversibil de legare néenzimaticd a glucozei din singe de hemoglobind. Avand in vedere cd glicozilarea are loc cu o rati constant pe durata de viati de 120 de zile a unei hematii, nivelul hemoglobinei glicozilate reflect nivelul mediu al glicemiei pe perioada a 4— 6 siptiméni. Exist 3 varietiti de Hb glicozilata: Aye, Ain, Ata} Hb Ajc este cel mai bine reprezentaté cantitati Testul se utilizeazd pentru. monitorizarea retrospectiva a controlului diabetului. Valori normale Z Valorile Hb glicozilate se exprima procentual raportat la confinutul total de hemoglobind al unei hematii, Hb Aj, fiind mai abundent& decat celelalte variante, ea este mai freevent determinati. Hb Aj.: 5,7% din Hb totala. Diabetici: Hb Aj. 6.5% sau mai mare. Hb Aue intre 5,8-6,4% — rise de a dezvolta diabet Interpretarea rezultatelor in diabetul recent depistat sau ineficient tratat nivelul Hb glicozilate totale este crescut (intre 10,9 -15%), iar Hb Aj, este de asemenea crescuti (8 -11,9%). in caz de control eficient al diabetului, nivelul Hb glicozilate revine la normal. Factori care interfera in prezenfa hemoglobinelor patologice (HbS) cantitatea de Hb glicozilatti e sciizuti, iar utilitatea determinari de Hb Aj. ¢ limitata, Anemiile hemolitice, hemoragiile masive duc la valori scdzute ale Hb Ate ‘Transfuziile recente sau administrarea de eritropoietina interfer’ cu valoarea Hb At 7 Observafii , Testul este de mare utilitate in cazul anumitor grupuri de:pacienfi: copii diabetici, pacienti diabetici insulinodependenti cu variatii mari ale glicemiei de la 0 zi la alta, Bibliogratfie selectiva © Toana Brudasei, Anca Cristea. Ghid de laborator, Editura Medicali Universitars Iuliu Hafieganu Cluj Napoca, 2005 * Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE.Clinical Chemistry. ‘Techniques, principles, correlations. 6" Edition . Wolters Kluwer. Lippincott William 78&Wilkins (Eds). Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney 2010 * Fischbach F, Dunning MB II. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 8th Edition. Lippincott, Willias &Wilkins, Philadelphia, Baltimore New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo 2009 © www.labtestsonline © htips:/Avww nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003466.htm 7910, EXPLORAREA ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC 10.1 NOTIUNI INTRODUCTIVE Echilibrul apei din organism este reglat in principal prin ingestia de apa si prin reabsorbfia/eliminarea apei la nivel renal. Ingestia de apa este controlati de central hipotalamic al setei. Acest centru este stimulat de cresterea osmolarit&tii lichidului extracelular si de scfiderea volumului intravascular. Acciasi stimuli declangeaz& eliberarea de hormon antitidiuretic (ADH), numit si vasopresin’, ° al cirui efect consti din cfesterea reabsorbfiei de api la nivelul tubilor contorfi distali si colectori, Echilibrul sodiului este asigurat de sistemul renini-angiotensina-aldosteron si de peptidul natriuretic atrial. Renina este secretati de celulele aparatului juxtaglomerular renal, eliberarea ei find stimulat4 de sedderea concentratiei de sodiu din tubii contorti distali si de sctiderea presiunii de perfuzie a rinichiului, Renina ajunsi in circulatie cliveaz’ proteolitic angiotensinogenul (produs ‘in ficat) eliberind angiotensina I (inc& inactiv’ functional). Sub actiunea enzimei de conversie a angiotensinei, angiotensina I se transforma in forma ei activ, angiotensina II. Angiotensina IF stimuleazi centrul hipotalamic al setei, precum si secrefia de ADH. De asemenea, ea actioneazi i la nivelul corticosuprarenalelor, determinand secretia de aldosteron, ale cdrui efecte principale constau in reabsorbfia sodiului gi eliminarea potasiului. Peptidul natriuretic atrial este sintetizat in principal de c&tre celulele atriale (gi mai micd masuri de alte fesuturi) si este degradat de catre o endopeptidaz# neutra (NEP). ‘Actiunea sa globali este opus cea a sistemului renind-angiotensind- aldosteron, El diminua secretia reninei, aldosteronului si ADH, Prin aceste efecte stimuleazi vasodilatatia, filtrarea glomerulara si excrefia de apa gi sodiu. Perturbiri ale homeostaziei apei si sodiului Pierderile de api Survin in cazul varsiturilor abundente, transpiratiei excesive, diarei profiuze, diabet insipid sau lips’ de raspuns a tubilor renali la ADH, polipnei intense si prelungite (leziuni ale centrilor respiratori, pneumonii). 81La aceste situatii se pot adauga cele in care aportul de apa este limitat (leziuni bucofaringiene, conditii accidentale). Deficitul de api in compartimentul extracelular duce la cresterea presiunii osmotice cu iesirea apei din celule, ceea ce declanseazi secretia de ADH (acest mecanism nu functioneaz tn caz de diabet insipid). Organismul tinde si mentin’ volemia, astfel incdt in ciuda cresterii osmolarit&tii, secretia de aldosteron este crescuti, ceea ce agraveazi hipernatremia. Din punct de vedere clinic apar manifestarile deshidratarii: senzatia de sete, usciciunea mucoaselor, pierderea turgorului cutanat, hipotonie ocular, oligurie, hipotensiune, tahicardie, febri. Fenomenele clinice devin extrem de severe cand pierderile de apa depagesc 15% din greutatea corporal. Testele de laborator indicd hemoconcentratie (cresterea_hematocritului, hiperproteinemie, cresterea ureei serice), hipernatremic. Manifestarile clinice cedeazii la administrarea de apa. Excesul de apd (intoxicatia cu apd) Survine in cazul aportului excesiv de apa (afectiuni psihice. cu polidipsie, Jeziuni ale centrului setei din hipotalamus), sau in cazul perturbarii mecanismelor care controleaza climinarea apei. Perturbarea homeostaziei eliminarii de ap& apare in cazul administrarii de lichide hipotone unui pacient oliguric sau in cazul unei sectetii inadecvate de ADH. Clinic, apar manifestari de tipul edemutui cerebral (confuzie, convulsii, coma). Retentia combinatit de apéi si sodiu (edemele) Aceast’ situafie este frecvent intdlnitd in practica clinicd si apare atunci cAnd volumul lichidului interstitial creste cu cel putin 10%. Mecanismele patogenetice care conduc la aparitia edemelor sunt: scdderea presiunii coloidosmotice (oncotice) a plasmei, cresterea permeabilitafii capilarelor si ctesterea presiunii hidrostatice. : Scdiderea presiunii coloidosmotice a plasmei apare in caz de hipoalbuminemic (malnutritie, citoz, sindrom neffotic). J.ichidul din compartimentul extracelylar migreaz& din sectorul vascular spre cel interstitial. Sc&derea volumului cirgujant produce o crestere a secretiei de ADH si aldosteron, care nefiind inhibate printr-un mecanism de feedback (lichidul continua sa difuzeze spre interstitiu, iar volemia nu se restabileste) conduc la acumularea de api si sodiu. 82