PACS - radiologija bez filma

UVOD
Sve prisutniji trend digitalizacije svih aspekata ljudskog ľivota ne
zaobilazi niti medicinu. U brojnim uređajima koji se koriste u medicini, sve
je manje analognih signala koji su, iako precizniji, podloľni kumulacijskoj
prostornoj i vremenskoj deterioraciji signala, ąto znači da signal
prostornim ąirenjem i starenjem gubi na kvaliteti.

Radiologija, grana medicine, koja se dobrim dijelom oslanja na tehnoloąka

dostignuća moderne civilizacije, također je pod utjecajem spomenutog trenda,
pa suvremeni radioloąki uređaji koriste digitalni signal kao osnovicu
komunikacije unutar svojih komponenti. Masovna digitalizacija u radiologiji
započela je uporabom kompjutorizirane tomografije (CT), koja se sluľila
digitalnim računalom kako bi brojne informacije sa RTG detektora pretvorila
u vizualne informacije. Tek je 1982. Belgijanac André Duerinckx definirao
PACS koncept.

 ©TO JE PACS?
 PACS predstavlja na slikama zasnovanu bazu podataka koja sluľi pohrani
slike, komunikaciji, dobijanju, prikazu i manipulaciji medicinskih slikovnih
i slovnih podataka i informacija, a sama kratica dolazi od engleskog Picture
Archiving and Communication System. Drugim riječima, PACS predstavlja
potpunu digitalizaciju svih segmenata rada radioloąkog odjela: od samih
uređaja za dobivanje slika, preko njihovog skladiątenja, pisanja nalaza,
itd.

Komponente PACSa su:

Jedinice za prihvat podataka (CT, MRI, UZV, CR, DR...) pomoću koje dobivamo
podatke (slike)
Računalna mreľa (danas najčeąće 100Mbit ili 1Gbit Ethernet) koja predstavlja
sponu među komponentama PACSa
Baza podataka (softversko rjeąenje za organizaciju PACSa, te dedicirani
server)
Sustav za prikaz slike (radne stanice - računala sa monitorima razlučivosti
2k (2048x1024) za konvencionalnu radiologiju i razlučivosti 1k (1280x1024)
za ostale segmente radiologije, te moguća uporaba standardnih osobnih
računala (PC) za prikaz slike na drugim odjelima)
Sustav za pohranu podataka (tvrdi disk kapaciteta reda 100GB)
Sustav za arhiviranje podataka  (arhiverski server - računalo koje sprema
podatke na CD, MOD, DVD ili DLT)
Integracija sa ostalim informacijskim sustavima unutar i van bolnice
(bolnička računalna mreľa - Intranet, Internet) kako bi se podaci između
radioloąkog i drugih odjela mogli izmjenjivati

Da bismo bolje predočili komponente PACSa, moľemo ih usporediti s

komponentama konvencionalnog radioloąkog odjela:

Konvencionalni RTG uređaj bio bi jedinica za prihvat podataka

Bolničari, medicinske sestre i drugo osoblje koje prenosi podatke (slike,
nalaze i sl.) odgovarali bi računalnoj mreľi
Arhiva bi odgovarala bazi podataka
Negatoskop bi odgovarao sustavu za prikaz slike
Rentgenski film bio bi sustav za pohranu podataka
Sluľbenici u arhivi predstavljali bi sustav za arhiviranje podataka
Administracija bi imala ulogu integracije s ostalim sustavima unutar bolnice

PREDNOSTI PACSa
U PACSu se podaci (nalazi i slike) pohranjuju u digitalnom obliku na tvrdi
disk, a kasnije arhiviraju na odgovarući CD, DVD ili DLT, dakle medije koji
imaju veliki kapacitet skladiątenja slika. Na taj način se sniľavaju početni
izdaci vezani za kupovinu i razvijanje filmova i drugog materijala, te
osobni dohodak osoblja.

Na primjer: jedan CT presjek abdomena iz suvremenog CT uređaja (nesaľeta

crno-bijela 8 bitna slika u rezoluciji 512x512) zauzima 256kB (kilobajta),
te na jedan uobičajeni CD kapaciteta 650MB (megabyte), po cijeni od 1-2 EUR,
stane 2600 ovakvih presjeka. Da bi toliko presjeka analogno pohranili
(odnosno napravili njihovu <tvrdu kopiju>) bilo bi potrebno 130 rentgenskih
filmova za suho razvijanje po cijeni od 2.5 - 5 EUR po komadu (pod uvjetom
da skladiątimo 20 presjeka po filmu), ąto odgovara konačnom iznosu od 325 do
750 EUR (ne uzimajući u obzir cijenu rada)

Nadalje, ovako pohranjene snimke su pouzdano arhivirane uz malu vjerojatnost

njihovog gubitka. Klasični arhivi, ovisno o organizaciji, biljeľe gubitke i
zametanje snimaka preko 5%. Mada adekvatna statistička analiza, zbog
vremenski kratkog perioda postojanja PACSa ne postoji, procjenjuje se da je
gubitak snimaka u digitalnom sustavu manji od 1%. Ovako arhivirane snimke su
relativno brzo dostupne. Suvremeni PACS sustavi mogu prikazati traľenu
arhiviranu snimku i odgovarajući nalaz u roku od 15 do 120 sekundi (ovisno o
koriątenom sustavu za arhiviranje), ąto je svakako brľe i od najbolje
organizirane standardne arhive.

PACS je također ekoloąki povoljna solucija, s obzirom da se smanjuje

zagađenost otpadnih voda radioloąkog odjela iskoriątenim kemikalijama za
razvijanje filmova.

Pored svega, PACS je koristan i za bolesnika, obzirom da u digitalnoj

radiologiji ne postoji pojam loąe ekspozicije, jer se svaka snimka moľe
kasnije obraditi (postprocessing) te se na taj način mogu dobiti svi ľeljeni
podaci, dok je u analognoj radiologiji svaku loąu snimku potrebno ponoviti
te stoga povećati ukupnu dozu ekspozicije (<viąe ozračiti>) bolesnika.

KOČNICE U RAZVOJU PACSa

Do sada je razvoj sustava za arhiviranje i komunikaciju slikama usporavan
poradi presporog sklopovlja (hardwarea), no ovaj čimbenik je danas sve manje
relevantan. Nekad su prepreke lakoj implementaciji PACSa bili spori
procesori, mala propusnost mreľe, mali kapacitet medija za pohranjivanje i
arhiviranje podataka. Zbog toga je cijena dovoljno brzog procesora bila
visoka, a sam PACS zahtijevao je dovoljno brze, ali vrlo skupe radne stanice
(workstation). Također, standardizirana računalna mreľa bila je nedovoljno
brza, pa su se rabila nestandardna, prilagođena (proprietary) rjeąenja, koja
su također bila vrlo skupa (zbog neraąirenosti i malih serija proizvodnje),
a uz to vezivala korisnika za samo jednog određenog proizvođača pri nabavi
bilo koje komponente.

U samim počecima PACSa, sustavi za prikaz slike bili su nedvojbeno

inferiorni starom dobrom negatoskopu. Međutim, situacija se konstantno
mijenja. Klasični CRT (Cathod Ray Tube) monitori postiľu dovoljnu svjetlinu
i kontrast, te razlučivost čak i za prikaz konvencionalnih rentgenskih
snimaka, a pojavljuju se i sve kvalitetniji LCD (Liquid Crystal Display)
monitori. Standardni negatoskop daje luminenciju od 150-200 stopa-lamberta,
standardni PC monitori koje moľemo naći u bilo kojem uredu daju luminenciju
od 40-50 stopa-lamberta, dok crno-bijeli monitori konstruirani posebno za
PACS sustave imaju luminenciju od preko 80 stopa-lamberta, ąto je sasvim
dovoljno za kvalitetnu radioloąku analizu slike, ali je i razlog njihovoj
bitno viąoj cijeni. Razlučivost, joą jedno bitno mjerilo kakvoće monitora,
također bitno utječe na njegovu cijenu. Na sreću nisu uvijek potrebni
najkvalitetniji monitori. Najzahtjevnije radioloąko područje je
konvencionalna radiologija. Tu moramo biti beskompromisni i zadovoljiti se
tek sa monitorima  razlučivosti 1k (razlučivost 2048x1024 ili 2048x1536
točaka), a preferiraju se uspravno postavljeni monitori (<portrait
monitori> - postavljeni poput A4 lista papira, veće visine nego ąirine). Za
prikaz UZV, CT i MR slika mogu se koristiti i standardni <landscape>
monitori (postavljeni kao TV aparat, veće ąirine nego visine) i 1k
razlučivost (razlučivost 1280x1024 ili 1024x768 točaka)m a to su
razlučivosti koje se sreću i na kućnim osobnim računalima (PCima).

Na sreću, trend eksponencijalnog razvitka računalne tehnologije (po tzv.

Mooreovom zakonu: računalna snaga se udvostručava svakih 18 mjeseci) bio je
dovoljno brz kako bi zadovoljio potrebe PACSa. Prosječno osobno računalo
(PC) je vrlo snaľan stroj koji dobrim dijelom zadovoljava PACS standarde.
Mikroprocesori za ąiroku uporabu dovoljno su moćni, standardizirana Ethernet
mreľa dovoljno propusna (100Mbit, 1Gbit) za PACS rjeąenja, tvrdi diskovi
dovoljnog kapaciteta (red veličine 100GB) također dobavljivi gotovo u svakoj
PC prodavaoni, a sustavi za arhiviranje podataka dovoljnog kapaciteta,
standardizirani i jeftini.

Nedostatak standarda je sljedeća brana u sloľnom razvoju bilo kojega

sustava, pa tako i PACSa. Kako bi uređaji međusobno komunicirali, oni moraju
razgovarati istim jezikom. Pokuąaj definiranja ovakvog jezika učinjen je u
SAD 1985. godine u obliku ARC-NEMA standarda. Ovaj standard je i pored toga
ąto je bio nedovoljno fleksibilan, bio prihvaćen od strane nekih proizvođača
PACS uređaja. Tek 1988. (dakle 6 godina od prvog PACS koncepta) dolazi do
definiranja DICOM (Digital Image Communication in Medicine) standarda, koji
u danaąnjoj, trećoj  inačici (DICOM 3) predstavlja obvezu za svakog
proizvođača PACS uređaja koji ľeli prodati svoj proizvod. Naravno, DICOM
predstavlja standard samo u okviru PACSa. Definiranje i prihvaćanje HL-7
standarda, sintakse za razmjenu podataka unutar cijele bolnice, nadalje
olakąava integraciju PACSa u bolnički informacijski sustav (Hospital
Information System - HIS), a pri tome DICOM predstavlja podskup HL-7.

Već spomenuti standardi koji se tiču samog računalnog sklopovlja također su

imali bitan utjecaj na razvitak PACSa. Ti standardi su:

Standardizirani sustavi za snimanje na optičke medije: CD i DVD

Standardizirani algoritmi i datotečni formati za saľimanje slika: TIFF, JPEG
(na ľalost, najefikasniji wavelet algoritam za saľimanje slika joą uvijek
nema svoj standardizirani datotečni format i stoga nije dio DICOMa)
Standardizirani opisni jezik za WWW (World Wide Web) internet klijente
(HTML, te XML) koji smanjuje potrebu za pisanjem primijenjenog klijentskog
softwarea, te se u tu svrhu mogu koristiti standardni WWW preglednici, poput
Microsoftä Internet Explorera i Netscape Navigatora.
Sljedeći problem u razvitku PACSa je loąa integracija unutar bolničkog
informacijskog sustava (HIS) - ako takav uopće i postoji. Postojanje
standarda (DICOM i HL-7) uveliko olakąava ovaj korak.

Pored ovih problema, uvođenje PACSa se sukobljava i sa <subjektivnim>

preprekama. PACS predstavlja revoluciju u automatizaciji u radiologiji, pa
kao neąto sasvim novo, izaziva prirodni ljudski strah od nepoznatog. Pored
subjektivne problematike, PACS otvara i objektivni izazov edukacije
radioloąkog osoblja poradi ąto potpunijeg i učinkovitijeg koriątenja samog
sustava.

Ovaj moderni koncept također prijeti pomoćnom osoblju - fotolaborantima. To

znači manje radnih mjesta. Međutim, iako  PACS ukida potrebu za ovom
podstrukom, on isto tako otvara potrebu za novom, a to je osoblje koje će
opsluľivati PACS uređaje. Dio ovog osoblja moľe se dodatno educirati, pa
uvođenje PACSa ne mora značiti katastrofu za sve ljude koji su bili potrebni
u procesu kemijske obrade rentgenskog filma.

UVOĐENJE PACSA NA ODJEL

S obzirom da su radioloąki odjeli u Hrvatskoj zasnovani na konvencionalnim
principima, postavlja se pitanje kako ąto bezbolnije u ovakav odjel uvesti
PACS.

Kao prvo, moľda i najvaľnije, bitno je sam koncept PACSa, njegovu evaluaciju
i plan njegovog uvođenja predstaviti upravi bolnice. Pri tome ne treba
skrivati ni nedostatke, a svakako niti prednosti ovog sustava. Cost/benefit
odnos svakako treba biti jak argument pri opravdavanju relativno visoke
početne cijene same opreme, ali i cijene kasnijeg odrľavanja sustava). Pri
tome treba imati na umu i različite vrste otplaćivanja i financiranja
sustava, s obzirom da većina dobavljača PACS sustava nudi razne tipove
otplate.

Nadalje je potrebno se odlučiti za dobavljača opreme. Najbolje rjeąenje je

pronaći jednog proizvođača koji nudi cjelokupno rjeąenje, čime se rjeąava
problem servisiranja i eventualne manje nekompatibilnosti komponenata
sustava (iako postoji standard, niti jedan standard nije savrąen). Na ľalost
ovo moľe biti teľak zadatak, s obzirom da je malo koji proizvođač ovladao
svim aspektima PACSa. U perspektivi pouzdanima bi se mogli pokazati
dosadaąnji proizvođači filmova, kojima je zbog gubitka trľiąta (filmova) u
interesu ąto uspjeąniji ulazak na PACS trľiąte.

Kada se odlučimo za proizvođača, potrebno je izravno se uvjeriti u

funkcioniranje sustava - najbolje posjetivąi mjesto na kojem takav sustav
već radi. Pri tome treba paľljivo promatrati ponaąanje sustava, razgovarati
s ljudima koji ga rabe, pri čemu treba imati u vidu različitosti odjela.

U realizaciji PACSa svakako  treba uključiti radiologe, jer da bi se

iskoristile sve prednosti PACSa, potrebno ga je dobro instalirati s
informatičkog s radioloąkog stajaliąta.

Nakon ąto se odlučimo za PACS specifične uređaje, bitno je pozabaviti se

jedinicama za unos podataka, koje se obično ne mogu jednostavno spojiti u
PACS. Moguća su dva rjeąenja. Prvo je odlučiti se na kupnju potpuno novih,
digitalnih, DICOM kompatibilnih jedinica (tzv DR - Direct Radiology). Iako
najjednostavniji, ovo je korak na koji se rijetko odluče i uprave
najbogatijih bolnica, jer je  konvencionalne jedinice za unos podataka
moguće znatno jeftinije prilagoditi DICOM standardu. Drugo rjeąenje je
<digitalizacija konvencionalnih filmova>. Konvencionalnu radiologiju moľemo
digitalizirati skeniranjem klasičnih filmova. Ovo rjeąenje je presporo i
preskupo za svakodnevni posao te također poniątava osnovnu prednost PACSa:
eliminiranje filma iz radioloąkog odjela. Međutim, skeneri za rentgenske
filmove imaju bitnu ulogu u digitaliziranju konvencionalne arhive ukoliko je
to potrebno. Puno bolja spona između konvencionalnih radioloąkih uređaja i
PACSa je CR (Computer Radiology) gdje se fosforna ploča (phosphor plate)
koristi u konvencionalnom rentgenskom aparatu umjesto kazete sa standardnim
filmom. Nadalje posebni čitači obrađuju informacije iz eksponirane fosforne
ploče i rekonstruiraju digitalnu sliku. Fosforna ploča se nalazi unutar
kazete koja je izgledom gotovo identična kazeti za rentgensku foliju.
Fosforni spojevi koji se na njoj nalaze zarobljavaju energiju rentgenskih
zraka. Kasnije, u čitaču, ti spojevi pod utjecajem laserske zrake oslobađaju
zarobljenu energiju u vidljivom spektru i to se pomoću posebnih pojačivača
registrira i pretvara u digitalne vrijednosti (obično 12-bitne vrijednosti u
rasponu od 0 - najtamniji dijelovi - do 212 , odnosno 4096 - najsvjetliji
dijelovi). Na ovaj način se u potpunosti uklanja potreba za konvencionalnim
filmom na radioloąkom odjelu.

Digitalni radioloąki uređaji poput CT, MR ili UZV moraju poznavati DICOM
standard ne bi li se uklapali u suvremen PACS. Na ľalost postoji puno
opreme, pogotovo UZV i CT uređaja starijeg datuma proizvodnje, koji, unatoč
tome ąto koriste digitalni signal kao osnovu, ne poznaju ovaj standard. U
tom slučaju se moľe koristiti tzv <crna kutija> (black box); uređaj koji se
postavlja između ne-DICOM uređaja i PACSa i čiji je zadatak prevođenje
podataka iz uređaja u DICOM standard. Ukoliko postoji viąe DICOM
nekompatibilnih uređaja moguće je ovom zadatku posvetiti cijelo jedno
računalo (gateway računalo). Neąto manje kvalitetno i sporije, ali bitno
jeftinije, rjeąenje je uporaba grabber kartice kartica koja prihvaća
standardni video signal i digitalizira ga) za PC računalo, a zatim PC
računalo moľe posebnim softwareom prosljeđivati podatke.
ZAKLJUČAK
Tehnologija u suvremenom svijetu nezadrľivo napreduje, tako da je i vrijeme
od pisanja ovog članka, pa do njegovoga izdavanja dovoljno za brojne novine
koje mogu mnoge podatke u članku učiniti zastarjelim. Takav progresivni
napredak tehnologije dovodi i do rasta broja PACS implementacija u Europi,
zahvaljujući svim njegovim prednostima. Pri tome su, prema studiji iz proąle
godine3 , najnaprednije drľave sa najvećim brojem instaliranih PACSova u
svojim bolnicama Austrija, ©vedska i Belgija.

Obzirom da je PACS srednjoročno apsolutno isplativ, te osim uąteda, donosi i

značajno povećanje brzine obrade radioloąkog materijala i komfora radiologa
i radioloąkog osoblja, a napredak tehnologije i beskompromisna konkurencija
među proizvođačima PACS sklopovlja koji dovodi do izvjesnog pada cijena PACS
komponenti, moľe se reći da je PACS nedvojbeno izvjesna budućnost u
radiologiji u Hrvatskoj.

Autor: dr. Damir ©timac  shti...@bigfoot.com

                                      http://www.kbo.hr/rentgen/index.htm

Klinička bolnica Osijek

Klinički zavod za radiologiju
J.Huttlera 4
31000 Osijek

Telefon: 031 511-541

             031 512-222 (telefaks)

--
Go away or i
will replace you
with a very small
shell script.
sicko...@mail.inet.hr
sicko...@hi.hinet.hr