HEALTH DECLARATION FORM. Buong Pangalan: Temperatura: Baitang at Pangkat: Lagyan ng tsek (./) sa angkop na sagot. (00 [HINDI a,_Lagnat b, Uboat/o sipon 1. Nakakaranaskabang: [__¢. Pananakit ng katawan d,_Pananakit ng lalamunan/masakit lumunok e. Pananakit ng ulo 2. May nakasama o nakasalamuhang tao na kumpirmadong may COVID-19 o may impeksyon ng corona virus mula sa isang metrong distansya o mas malapit pa at tumagal ng mahigit 15 minuto sa nakalipas na 14 na araw? 3. Ikaw ba ay nakapunta sa lugar na may kumpirmadong kaso ng COVID-19? “4. Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa nakalipas na 14 na araw? 5, Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng iyong lungsod/munisipyo sa nakalipas na 14 na araw? Certification and Data Privacy Consent | certify that the information | provided is true, correct and complete, | hereby authorize DALAHICAN ELEMENTARY SCHOOL ANNEX to collect and process the information indicated herein for the purpose of contact tracing effecting control of the COVID-19 transmission. | understand that my personal information is protected by RA 10173 or the Data Privacy Act of 2012 and that this form will be destroyed after 30 days from the date of accomplishment, following the National Archives of the Philippines protocol. Lagden ain: athe, Contact No: HEALTH DECLARATION FORM Buong Pangalan: | Petsa: Baitang at Pangkat: Temperatura Lagyan ng tsek (4/) sa angkop na sagot. 00 _| HINO! Lagnat Ubo at/o sipon Pananakit ng katawan_ Pananakit ng lalamunan/masakit lumunok e. Pananakit ng ulo 2, May nakasama o nakasalamuhang tao na kumpirmadong may COVID-19 o may impeksyon ng corona virus mula sa isang metrong distansya o mas malapit pa at tumagal ng mahigit 15 minuto sa nakalipas na 14 na araw? 3, [kaw ba ay nakapunta sa lugar na may kumpirmadong kaso ng COVID-19? “4 Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa nakalipas na 14 na araw? 5. Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng iyong lungsod/munisipyo sa nakalipas na 14 na araw? Certification and Data Privacy Consent | certify that the information | provided Is true, correct and complete, | hereby authorize DALAHICAN ELEMENTARY SCHOOL ANNEX to collect and process the information indicated herein for the purpose of contact tracing effecting control of the COVID-19 transmission. | understand that my personal information is protected by RA 10173 or the Data Privacy Act of 2012 and that this form will be destroyed after 30 days from the date of accomplishment, following the National Archives of the Philippines protocol. 1. Nakakaranas ka ba ng: elo lle Lagda: Contact No: