FORM PEMBINAAN POS UKK

Pos UKK :
Desa :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kab/ Kota :
Tanggal :

TIDAK
NO Variabel ADA KET
ADA
A. Input
I Kelembagaan pos UKK
a. SK
b. Struktur Organisasi
II Pengelolaan Pos UKK
1. Ruangan
a. Fasilitas sanitasi
 Air bersih
 Jamban
 Tempat sampah
 SPAL
2. Tenaga pengelola
a. Jumlah kader
b. Jumlah kader terlatih
3. Peralatan
a. P3K - KIT
b. Contoh APD Pekerja
c. Buku panduan
d. Timbangan badan
e. Meja kursi
f. Media penyuluhan
4. Pembiayaan
a. Biaya operasional pos UKK
b. Biaya Kesehatan

B. Proses
1. Hari buka dalam seminggu
2. Jenis pelayanan
a. Promotif
 Penyuluhan APD, Gizi,
dll
 b. Preventif
 Pemeriksaan kesehatan
berkala
 Penggunaan APD oleh
anggota kelompok
c. Pelayanan dasar KK
 P3K
 P3P (hanya keluhan
sakit)
 Rujukan
3. Kemitraan
4. Pertemuan Rutin
a. Pertemuan pengurus dengan
anggota
b. Pertemuan pengurus dengan
pemilik usaha
5. Pencatatan
a. Inventaris peralatan &
sarana
b. Buku kasus gangguan
kesehatan pekerja
c. Kegiatan
d. Notulen rapat
e. Arsip
6. Pembinaan

C. Output
1. Persentase pekerja yang mendapat
penyuluhan
2. Persentase pekerja yang diperiksa
kesehatan berkala
3. Penggunaan alat pelindung diri
4. Pemanfaatan pos UKK
a. Kunjungan sakit
b. Konsultasi
5. Hasil rapat & tindakan lanjut
Cakupan sebagai peserta BPJS