FORMULIR PENCATATAN POSYANDU LANSIA

Tanggal Kegiatan : 24 Juni 2021 Nama Petugas : Hamdah Novianti / Widiya Kurniasari
LOKASI : Sui Selamat Dalam RW 017 Nama Kader /no HP : Fatimah
JENIS KELAMIN
NO NAMA NIK ALAMAT TTL/umur TD BB KELUHAN
L P

Jl. Sui Selamat dalam Gg.Tani Ketapang,

1 Munawarah √ 6171045207500009 142/105 Nyeri tulang belakang, kaki
Jalur 2 Rt 003 Rw 017 7/12/1950

Jl. Sui Selamat dalam Gg. Tani Malang,

2 Suhadi √ 6171041305570004 139/80 Nyeri bahu, punggung
Jalur 2 Rt 003 Rw 017 5/13/1957

Jl. Sui Selamat dalam Gg.Tani Bakau Kecil

3 Riva'i √ 6171041309590001 131/82 Batuk 1 minggu, nyeri sendi/pinggang
Jalur 2 Rt 003 Rw 017 9/13/1959

Merabuan,
4 Hj. Mardiah √ 6171045702470001 GG. Tani Rt 003 Rw 017 181/97 Demam, pilek
2/17/1947

Semata,
5 Makmur √ 6171045906590006 GG. Tani Rt 003 Rw 017 194/104 Nyeri kaki, hiertensi
6/19/1959

Jl. Sui Selamat Gg.karya tani S. Betung, Penglihatan kabur, mata berair, benjolan
6 Lim Nyuk Sen √ 6171043112470002 164/98
Rt 014 rw 017 12/31/1947 di selangkang kanan

Jl. Sui Selamat Gg.karya tani Pontianak,

7 Tjieo Ki Fa √ 6171047112480002 173/103 Hipertensi
Rt 014 rw 017 12/31/1948

Jl. Sui Selamat dalam Gg.Tani Pemangkat,

8 Haumilah Achmad √ 6171045708450009 180/110 Sesak, batuk, badan lemah sebelah
Rt 003 Rw 017 8/17/1945

Pontianak,
9 Sujiyati √ 6171044509610001 Jl. Teluk Selamat Rt 002 Rw 017 146/80 sehat
9/5/1961

Pontianak, Gula darah, vertigo, demam,

10 Prihatin √ 6171045409650001 Jl. Teluk Selamat Rt 002 Rw 017 175/116
10 Prihatin √ 6171045409650001 Jl. Teluk Selamat Rt 002 Rw 017 175/116
9/14/1965 mata ikan kaki kiri

34

35

36

37

39

40

41

42

43