ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M
DENGAN GANGUAN SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI: DENGUE HAEMORAGIC
FEVER (DHF)
DI RUANG OPAL
RS BINA HUSADA CIBINONG

Nama : Wina Octaviana Eka Putri

NIM : 18210100110

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M
DENGAN GANGUAN SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI: DENGUE HAEMORAGIC
FEVER (DHF)
DI RUANG OPAL
RS BINA HUSADA CIBINONG

Telah Disahkan
Pada tanggal : ____________

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M
DENGAN GANGUAN SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI: DENGUE HAEMORAGIC
FEVER (DHF) DI RUANG OPAL
RS BINA HUSADA CIBINONG
D. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Umur : 15 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : puri alam kencana
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk RS : 19/05/2022
Tanggal pengkajian : 23/05/2022
DX Medis : Dengue Haemoragic Fever
E. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn S
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : puri alam kencana
Pendidikan : S1
Pekerjaan : karyawan
F. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Demam
2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian, pasien mengatakan demam, badan terasa nyeri, sakit
kepala, batuk, pilek pasien tampak tirah baring. Keadaan umum baik, tingkat
kesadaran composmentis. Hasil pemeriksaan TTV, TD 128/75 mmHg, N:
88x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,8ºC, SPO2: 99 %, GCS 15 (E4 M6 V5).
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit seperti pasien.

5. Genogram

Perempuan Pasien/ Klien

Laki-laki Meninggal

6. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)

a. Sistem Pernapasan
Hidung tidak ada secret, pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada
pernafasan Cuping Hidung, RR:20x/ menit
Tidak ada nyeri tekan pada sinus, tidak ada nyeri pada intracosta
Suara perkusi paru sonor (resonan)
Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

b. Sistem Kardiovaskular
Tidak ada pembesaran di area precordium (antara sternum dan apeks cordis)
Tidak ada nyeri saat palpasi, pulsasi teraba kuat, frekuensi teratur, CRT <3 detik
Suara perkusi terdengar pekak
Tidak ada bunyi jantung tambahan
 c. Sistem Persyarafan
 Nervus I (Olfactori) Tak ada kelainan
 Nervus II (Optikus) Tak ada kelainan
 Nervus III (Okulomotoris) Tak ada kelainan
 Nervus IV (Trochlearis) Tak ada kelainan
 Nervus V (Trigeminus) Tak ada kelainan
 Nervus VI (Abdusen) Tak ada kelainan
 Nervus VII (Fasialis) Tak ada kelainan
 Nervus VIII (Vestibulocochlearis) Tak ada kelainan
 Nervus IX (Glosofaringeus) Tak ada kelainan
 Nervus X (Vagus) Tak ada kelainan
 Nervus XI (Assesoris) Tak ada kelainan
 NervusXII (Hipoglosus) Tak ada kelainan

d. Sistem Perkemihan
Tidak ada kelainan genital
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri saat berkemih
Tidak terdengar bunyi bruit (bising)

e. Sistem Pencernaan
Bibir lembab, gigi lengkap, reflek menelan (+), ascites (-),
Bising usus 8x/menit,
Hepar tidak teraba,
Perkusi abdomen timpani dan pada hati terdengar redup

f. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelainan di tulang dan otot
Tidak teraba ada fraktur, tidak ada nyeri tekan saat palpasi
Kekuatan otot 5 5
5 5

g. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran tiroid
Tidak teraba benjolan di ketiak dan lipatan paha
 h. Sistem Sensori Persepsi/ Penginderaan
Tidak ada kelainan penginderaan mata, wajah, lidah, gigi, penciuman, pendengaran,
keseimbangan dan motorik

i. Sistem Integumen
Kulit tidak Ikterik, rush/ kemerahan (-)

j. Sistem Imun dan Hematologi

Tidak ada kelainan imun, terdapat penurunan trombosit darah

k. Sistem Reproduksi
Tidak ada gangguan

7. Pola Fungsional Kesehatan

a. Oksigenasi
b. Pasien tidak terpasang oksigen
c. Cairan dan Elektrolit
d. Saat sehat, pasien minum dalam sehari kurang lebih 2500 ml.
e. Saat sakit saat ini pasien terpasang infus cairan RL 500 cc/ 8 jam dan minum
kurang lebih 1200 ml/hari
f. IWL : 750 cc/24 jam
a. Nutrisi
g. Saat sehat pasien makan 2-3x sehari/porsi, pasien tidak mempunyai alergi
makanan, pasien lebih suka makanan yang lunak.
h. Saat sakit pasien makan 3x sehari porsi habis, Diit lunak.
a. Aman dan Nyaman
i. Saat sehat pasien merasa nyaman tidur dengan 1 bantal,
j. Saat sakit pasien bedrest dengan 1 bantal
k. Bila perut terasa sakit, pasien merasa nyaman tidur terlentang.
a. Eliminasi
l. Saat sehat pasien biasa BAK kurang lebih 8x sehari kurang lebih 250 ml tiap
BAK, berwarna kuning jernih.
m. Untuk BAB 1x sehari, konsistensi berbentuk dan berwarna kuning
n. Saat sakit pasien BAK kurang lebih 5-6x sehari kurang lebih 200 ml tiap BAK,
berwarna kuning jernih
a. Aktifitas dan Istirahat
 o. Saat sehat pasien bisa beraktifitas seperti biasa seperti bekerja dan beribadah di
masjid.
p. Saat sakit pasien kurang beraktifitas, lebih banyak bedrest, dan pasien sholat
dengan posisi tidur,
a. Psikososial dan Komunikasi
q. Pasien berbicara dengan jelas, tidak ada pelo
r. Saat sehat pasien dapat berkomunikasi dengan baik kepada keluarga, teman,
atau tetangga.
s. Saat sakit pasien masih kooperatif, dan mampu berkomunikasi dengan ibu,
dokter, perawat, dan petugas rumah sakit lainnya.
a. Seksual
t. Pasien mengatakan belum menikah
a. Nilai dan Keyakinan
u. Dengan kondisi sakit sekarang pasien tetap menjalankan sholat dengan posisi
tidur. Pasien meminta doa kepada keluarga agar lekas sembuh.
Belajar
Pasien menanyakan akan penyakitnya dan bagaimana rencana tindakan yang akan
dilakukan.
Setelah diberikan edukasi, pasien merasa lega dan mengetahui tentang penyakitnya
dan rencana tindakan selanjutnya.

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Hasil Normal
Laboratorium:
19/05/2022
Hematologi
Hb 15.1 10.8-16.8 g/dl
b. Pemeriksaan
Ht 44.5 33.0-49.0 vol %
Diagnostik
Leukosit 2.70 4.50-12.50 vol %
Trombosit 177 150-400 vol %
Ns - 1 Positive
20/05/2022
Hb 14.7 10.8-16.8 g/dl
Ht 43.7 33.0-49.0 vol %
Leukosit 3.20 4.50-12.50 vol %
Trombosit 141 150-400 vol %
Sgot 82 0-46
Sgpt 93 0-45
21/05/2022
Hb 14.6 10.8-16.8 g/dl
Ht 43.9 33.0-49.0 vol %
Leukosit 3.0 4.50-12.50 vol %
Trombosit 111 150-400 vol %
22/05/2022 jam 06.00
Hb 15.0 10.8-16.8 g/dl
Ht 45.1 33.0-49.0 vol %
Leukosit 3.30 4.50-12.50 vol %
Trombosit 74 150-400 vol %
22/05/2022 jam 17.00
Hb 14.8 10.8-16.8 g/dl
Ht 44.2 33.0-49.0 vol %
Leukosit 3.50 4.50-12.50 vol %
Trombosit 60 150-400 vol %
23/05/2022 jam 06.00
Hb 15.2 10.8-16.8 g/dl
Ht 45.4 33.0-49.0 vol %
Leukosit 4.40 4.50-12.50 vol %
Trombosit 58 150-400 vol %
23/05/2022 jam 17.00
Hb 15.5 10.8-16.8 g/dl
Ht 44.5 33.0-49.0 vol %
Leukosit 4.50 4.50-12.50 vol %
 1) Hasil Rontgen Thorax
Kesan:
Cor dalam batas normal
Pulmo tak tampak infiltrat

9. Program terapi
Infus RL 500 cc/8 jam
Therapy oral:
Paracetamol 3x500 mg
Analsik 3x1
Therapy injeksi:
Omeprazole 1x40mg
Ondansentrone 3x8mg
Paracetamol Inf 3x1 gr

ANALISA DATA
 Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
23 Mei 2022 Data Subyektif: Masuknya virus dangue
Resiko
Jam 17.00 pasien mengatakan lemas, kedalam tubuh
perdarahan
gusi sempat berdarah
Data Obyektf: Agregasi trombosit

Kelembapan membran
mukosa meningkat melepas adenosin di
D. Kelembapan kulit phospat (ADP)
meningkat
Kognitif meningkat Thrombosis mengalami\
Hemoptysis meningkat kerusakan metamorfosis

Hemoglobin membaik
Hematokrit membaik Trombositopenia
Tekanan darah membaik
Denyut nadi membaik Resiko perdarahan
Suhu membaik
23 Mei 2022 Data Subyektif: Masuknya virus dengue
Jam 17.00 Nyeri akut
Pasien mengatakan kedalam tubuh
nyeri pada badan dan
sakit kepala

DO: Tingginya permeabilitas

Tanda mayor: dinding pembuluh
- Tampak meringis darah, menurunnya

- Bersikap protektif volume plasma

(waspada,
menghindari
nyeri)
Pelepasan
Tanda minor:
neurtransmitter
- Tekanan darah
meningkat (histamin, bradikinin,
prostaglandin) berikatan
- Nafsu
makan dengan reseptor nyeri
berubah
- Berfokus
pada diri
sendiri Impuls nyeri masuk ke
thalamus

Viskositas darah
menurun

Suplai O2 dan
kebutuhan nutrisi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. D.0012 Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia
b. D.0077 Nyeri akut berhubungan dengan suplai O2 dan nutrisi ke tubuh menurun
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : TN M Umur : 15 Tahun No. Dokumen RM 21*****06
Ruang : Opal Tanggal: 23 Mei 2022

Hari/Tgl/ Diagnos Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD

jam a
Kepera
watan
23 Mei 1. D.0012 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Manajemen perdarahan WINA
2022
Resiko diharapkan tingkat perdarahan menurun Kriteris Observasi:
Jam 15.00
perdarahan hasil:  Identifikasi penyebab
berhubungan Indikator Skala awal Skala target perdarahan
dengan Kelembahan 2 5  Monitor tekanan darah
trombositopeni membran mukosa Cukup Meningkat  Monitor terjadinya
a menurun perdarahan
Kelembapan kulit 3 5  Monitor Intake dan Output
Sedang Meningkat Cairan
Kognitif 2 5  Monitor koagaulasi darah
Cukup Meningkat (jumlah trombosit)
Menurun Terapeutik
Hemoptisis 4 5  Istirahatkan area yang
Sedang Menurun mengalami perdarahan
 Berikan kompresdingin, jika

12
Hemoglobin 2 5 Perlu
membaik Cukup Membaik  Pertahankan akses IV
memburuk Edukasi
Hematokrit 2 5  Jelaskan tanda tanda
membaik Cukup Membaik perdarahan
memburuk  Anjurkan melapor jika
Tekanan darah 3 5 menemukan tanda-tanda
membaik Sedang Membaik perdarahan
Denyut nadi 3 5  Anjurkan membatasi
membaik Sedang Membaik aktivitas
Suhu tubuh 3 5 Kolaborasi
membaik Sedang Membaik  Kolaborasi pemberian cairan

13
23 Mei 2022 2. D.0077 Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Manajemen nyeri: WINA
Jam 15.00 akut jam diharapkan tingkat nyeri menurun Observasi:
berhubungan Kriteria hasil:  Identifikasi lokasi,
dengan suplai Indikator Skala Skala awal target karakteristik, durasi,
O2 dan Melaporkan nyeri 3 5 frekuensi, kualitas, intensitas
nutrisi ke terkontrol Sedang Meningkat nyeri
tubuh Kemampuan 3 5  Identifikasi skala nyeri
menurun mengenali onset Sedang Meningkat  Identifikasi nyeri non verbal
nyeri  Identifikasi faktor yang
Kemampuan 3 5 memperberat dan
mengenali penyebab Sedang Meningkat memperingan nyeri
nyeri  Monitor keberhasilan
Keluhan nyeri 3 5 therapy komplementer yang
Sedang Menurun sudah diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
 Fasilitasi istirahat dan tidur

14
 Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
analgetik, jika perlu

Terapi relaksasi
Observasi
 Identifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif
digunakan
 Monitor respon
terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
 Berikan informasi secara

15
 tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
 Gunakan relaksasi sebagai
straregis penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat
teknik relaksasi nafas dalam
 Jelaskan secara rinci teknik
relaksasi nafas dalam
 Anjurkan mengambil posisi
yang nyaman
 Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik relaksasi nafas dalam
 Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi nafas dalam

16
3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : TN M Umur : 15 Tahun No. Dokumen RM :21*****06

Ruang : Opal Tanggal : 23 Mei 2022

Hari/Tgl/ Dx. Implementasi Respo TTD

n
Jam Kep
23 Mei 1. 1. Melakukan DS: WINA
2022 Jam pemeriksaan TTV dan  Pasien mengatakan
16.00 mengkaji keluhan pasien gusi masih berdarah
tapi sedikit
DO: Td 110/70mmHg Nadi
76x/mnt, RR 20x/mnt, Suhu 36,6
23 Mei 1. 2. Monitor Intake DS: WINA
2022 Jam dan Output Cairan  Pasien mengatakan Pagi
18.30 3. Monitor Elastisitas ini sudah minum 1/2 botol
atau Turgor Kulit air mineral ukuran besar
1500ml
DO:
 Tampak botol air minum
mineral ukuran 1500ml
habis
1/2 botol
17 Mei 1. 4. Monitor hasil DS:- Dewi
2022 Jam pemeriksaan darah DO: Hb 14,6 g/dl
19.00 Lekosit 2.50
Ht 45.1
T 88

17
 23 Mei 1. 5. Menganjurkan pasien DS: WINA
2022 Jam untuk minum air putih  Pasien mengatakan
19.10 2000 ml/hari minum air putih habis
1 mineral besar
DO: Tampak kosong 1 botol
mineral besar
23 Mei 1. 6. Kolaborasi dengan DS : WINA
2022 Jam dokter dalam pemberian - DO
20.00 obat antipiretik dan :
cairan infus  Memberikan obat
injeksi paracetamol
drip 1g
dan infus Rl 500ml/8 jam
23 Mei 1 7. Melakukan DS: WINA
2022 Jam pemeriksaan TTV  Pasien mengatakan gusi
20.10 dan monitor tanda- masih berdarah tapi
tanda perdarahan tidak banyak
8. Memberikan informasi DO :
mengenai pengobatan  Pasien tampak
dhf tirah baring TTV
Td 110/70mmHg
Nadi 74x/mnt, RR
20x/mnt, Suhu 36,6
 Pasien tampak
mendengarkan
penjelasan
yang disampaikan
23 Mei 2. 1. Identifikasi lokasi, DS: WINA
2022 Jam karakteristik, durasi,  Pasien
20.10 frekuensi, kualitas, mengatakan nyeri
intensitas nyeri seluruh badan dan
2. Identifikasi skala nyeri kepala
DO:
 Skala nyeri 3
 Tampak meringis
18
 23 Mei 2 3. Melatih kegiatan DS:-
2022 untuk mengurangi nyeri D0 :
Jam
20.15 4. Menggunakan
teknik relaksasi nafas
dalam sebagai strategis
penunjang tindakan
medis lain
5. Mengatur posisi
nyaman pasien
6. Memfasilitasi
istirahat dan tidur
7. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat analgetik
19
WINA
 Pasien dapat mengerti
dan melakukan dengan
baik
 Pasien dapat
melakukan teknik
nafas dalam
 Pasien melakukan
posisi semi fowler
 Pasien bedrest
ditempat tidur
 Pasien mendapatkan
terapi oral analsik
3x1
 24 Mei 1. 1. Melakukan  Pasien mengatakan WINA
2022 Jam pemeriksaan TTV dan gusi sudah tidak
17.00 mengkaji keluhan berdarah Td
pasien 122/70mmHg Nadi
2. Monitor Intake 84x/mnt, RR 20x/mnt,
dan Output Cairan Suhu 37
3. Monitor Elastisitas  Pasien minum 2 botol
atau Turgor Kulit besar aqua (2 liter)
4. Monitor hasil dan urine 1200-
pemeriksaan 1500cc/hr
serum  Turgor kulit elastis
5. Menganjurkan
HB :15.2
pasien untuk minum air
HT :44.5
putih 2000 ml/hari
LK :4.52
6. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian TC :60
obat kortikosteroid dan  Pasien melakukan
dengan baik

cairan infus  Pasien diberikan

7. Melakukan injeksi paracetamol
pemeriksaan TTV drip 1g dan cairan
dan monitor tanda- infus Rl 500ml/8 jam
tanda perdarahan
8. Memberikan informasi
mengenai pengobatan
Dhf
24 Mei 2. 1. Identifikasi lokasi,  Pasien mengatakan WINA
2022 Jam karakteristik, durasi, nyeri seluruh badan dan
17.10 frekuensi, kualitas, kepala seperti ditusuk -
intensitas nyeri tusuk tusuk, pasien
2. Identifikasi skala nyeri tampak meringis
3. Melatih kegiatan  Skala nyeri 2
untuk mengurangi
 Pasien melakukan
nyeri
20
 4. Menggunakan dengan baik
teknik relaksasi nafas  Pasien mampu
dalam sebagai strategis melakukan teknik
penunjang tindakan relaksasi
medis lain  Pasien nyaman
5. Mengatur posisi dengan posisi semi
nyaman pasien fowler
6. Memfasilitasi  Pasien bedrest
istirahat dan tidur ditempat tidur
7. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat analgetik
1. 1. Melakukan  Pasien mengatakan Wina
25 Mei
2022 Jam pemeriksaan TTV dan gusi sudah tidak
17.10 mengkaji keluhan berdarah Td
pasien 120/70mmHg Nadi
2. Monitor Intake 84x/mnt, RR 20x/mnt,
dan Output Cairan Suhu 36,6
3. Monitor Elastisitas  Pasien minum 2 botol

21
atau Turgor Kulit besar aqua (2 liter) dan
4. Monitor hasil urine 1200-1500cc/hr
pemeriksaan  Turgor kulit elastis
serum HB :15.7

5. Menganjurkan HT :44.5

pasien untuk minum air LK :4.57

putih 2000 ml/hari TC :61

6. Kolaborasi dengan  Pasien melakukan dengan

dokter dalam pemberian baik

obat kortikosteroid dan  Pasien diberikan injeksi

cairan infus paracetamol drip 1g

7. Melakukan dan cairan infus Rl

pemeriksaan TTV 500ml/8 jam

dan monitor tanda-

tanda perdarahan
8. Memberikan informasi
mengenai pengobatan
dhf

22
 2. 1. Identifikasi lokasi,  Pasien mengatakan nyeri WINA
24 Mei
2022 Jam karakteristik, durasi, seluruh badan dan kepala
17.25 frekuensi, kualitas, seperti ditusuk - tusuk
intensitas nyeri tusuk, pasien tampak
2. Identifikasi skala nyeri meringis
3. Melatih kegiatan  Skala nyeri 1
untuk mengurangi
 Pasien melakukan dengan
nyeri
baik
4. Menggunakan
 Pasien mampu melakukan
teknik relaksasi nafas
teknik relaksasi
dalam sebagai strategis
 Pasien nyaman
penunjang tindakan
dengan posisi semi
medis lain
fowler
5. Mengatur posisi
 Pasien bedrest ditempat
nyaman pasien
tidur
6. Memfasilitasi istirahat
dan tidur
7. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat analgetik

4.

23
 4. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : TN M Umur : 15 Tahun No. Dokumen RM 21*****06
Ruang : Opal Tanggal : 19 Mei 2022

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

24 Mei Jam 1. D.0012 Resiko S: WINA
20.00 perdarahan berhubungan  Pasien mengatakan gusi sudah tidak berdarah
dengan trombositopenia lagi
 Pasien mengatakan jauh lebih baik
O:
 Ku.baik
 Kes.cm
 Pasien tampak lebih segar
 TTV
TD: 120/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,5°C
SPO2: 99%
HB :15.7
HT :44.5
LK :4.57
TC :61

A: Masalah Teratasi Sebagian

Indikator Skala awal Hasil Skala

target
Kelembah 2 4 5
an Cukup Cukup Meningk
membran menurun meningk at
mukosa at
Kelembap 3 4 5
an kulit Sedang Cukup Meningk

24
 meningk at
at
Kognitif 2 4 5
Cukup Cukup Meningk
Menurun meningk at
at
Hemoptisi 4 5 5
s Sedang Menurun Menurun
Hemoglobi 2 5 5
n membaik Cukup Membai Membai
memburuk k k
Hematokri 2 5 5
t membaik Cukup Membai Membai
memburuk k k
Tekanan 3 5 5
darah Sedang Membai Membai
membaik k k
Denyut 3 5 5
nadi Sedang Membai Membai
membaik k k
Suhu 3 5 5
tubuh Sedang Membai Membai
membaik k k

P: Intervensi dilanjutkan.1,2,4,5,6
1. Melakukan pemeriksaan TTV dan
mengkaji keluhan pasien
2. Monitor Intake dan Output Cairan

4. Monitor hasil pemeriksaan serum

5. Melakukan pemeriksaan TTV dan monitor

tanda- tanda perdarahan
6. Menganjurkan pasien untuk minum air
putih 2000 ml/hari

25
24 Mei 2022 2. D.0077 Nyeri S: WINA
Jam
akut berhubungan  Pasien mengatakan nyeri badan
20.10
dengan suplai O2 sudah berkurang
dan nutrisi ke  Pasien mengatakan sudah mengetahui
tubuh menurun cara pencegahan dhf
O:
 Ku. Baik
 Kes. Cm
 Pasien tampak tenang
 TTV
TD: 120/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 20
x/menit S:
36,6°C
SPO2: 99%
A: Masalah Teratasi sebagian
Indikator Skala Skala Skala
Awal Saat ini Target
Melaporkan 3 4 5
nyeri Sedang Cukup Meningk
terkontrol Meningk at
at
Kemampuan 3 4 5
mengenali Sedang Cukup Meningk
onset nyeri Meningk at
at
Kemampuan 3 4 5
mengenali Sedang Cukup Meningk

penyebab Meningk at
nyeri at

26
 Keluhan 3 4 5
nyeri Sedang Cukup Menurun
Menurun

P: Lanjutkan intervensi 1-7

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Melatih kegiatan untuk mengurangi nyeri
4. Menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
sebagai strategis penunjang tindakan medis lain
5. Mengatur posisi nyaman pasien
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
analgetik

27
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.E DENGAN
GANGUAN SISTEM PENCERNAAN : GEA DI RUANG OPAL
RS BINA HUSADA CIBINONG

Nama : WINA OCTAVIANA E.P

NIM : 18210100110

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
28
2021

29
 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 25 / 5 /2022

Nama Pengkaji : Wina O
Ruang : Opal
Waktu pengkajian : jam 18.00

1. Identitas klien :

Nama : Nn.E
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : wanita
Alamat : Bogor
Status : belum menikah
Agama : islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk RS : 25/5/2022
Tanggal pengkajian : 25/5/2022
Diagnosa medis : GEA dehidrasi Ringan-Sedang

2. Identitas penanggung

jawab : Nama : Tn. P

Usia : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bogor
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta

3. Pengkajian Fokus
1. Keluhan utama :

Bab cair sering disertai muntah

30
2. Riwayat penyakit sekarang :
Bab cair 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi 10 kali per hari.
Disertai perut sakit dan melilit, muntah tiap diisi makan. Sebelumnya pasien
memakan batagor di pinggir jalan.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Tidak ada
4. Riwayat penyakit keluarga :
Genogram :

1. Genogram

x x X x

p : pasien

X : Meninggal

31
 5. Riwayat pekerjaan / kebiasaan :
Klien bersekolah SMA, ibu pasien mengatakan anak jarang makan di rumah dan
sering jajan. Klien mengatakan menyukai makanan pedas dan menyukai minum
manis dan bersoda
6. Riwayat alergi:
Tidak ada
7. Pengkajian sistem tubuh :
a. Sistem pernapasan
Pola napas normal, suara napas vesikuler, gerakan dada simetris, jenis
pernapasan dada,irama napas teratur, batuk tidak ada.
b. Sistem kardiovaskuler
Denyut nadi teratur, sirkulasi akral hangat, kapiler refill ≤ 3 detik, pulsasi
kuat, TD : 100/60 , ND : 78 x/menit, RR : 20 x menit, SH : 36,8°C
c. Sistem persyarafan
Penglihatan tidak ada kelainan, pupil anisokor, reflek cahaya ada, bicara
jelas, sensorik dan motorik tidak ada kelainan, kekuatan otot 5/5
d. Sistem perkemihan
Tidak ada masalah
e. Sistem pencernaan
Nafsu makan kurang, abdomen supel, mual ada, muntah ada, gigi terdapat
caries, lidah tampak kotor. BU: 40 x/menit, nyeri tekan regio epigastric
region.
f. Sistem muskuloskeletal
Tidak ada kelainan.
g. Sistem endokrin
Tidak ada masalah
h. Sistem sensori persepsi atau penginderaan
Tidak ada masalah
i. Sistem integument
Rambut berwarna kusam dan gampang patah, kulit berwarna sawo matang,
kulit bersih,turgor kulit kurang elastis
j. Sistem imun dan hematologi
Tidak ada masalah

32
 k. Sistem reproduksi
Klien sudah menstruasi sejak usia 10 tahun
8. Pengkajian fungsional
a. Oksigenisasi
Sebelum sakit dan sesudah sakit klien bernapas normal, tidak mengalami
masalah pernapasan
b. Cairan dan elektrolit
Sebelum sakit klien minum air putih ± 500cc klien menyukai minuman
manis kemasan
Saat dikaji klien terpasang infus RL 20 tpm, 1500cc/ hari dan minum per
oral 1000cc/hari.
c. Nutrisi
Sebelum sakit BB klien : 40 kg TB : 150 cm
Saat sakit : BB mengalami penurunan BB: 38 kg TB : 150 cm
d. Aman dan nyaman
Sebelum sakit : klien mengatakan merasa lebih nyaman dirumah kumpul
bersam keluarga, beraktivas tidak merasa nyeri
Saat dikaji : klien mengatakan tidak leluasa karena di RS aktivitas terbatas.
e. Eliminasi
Sebelum sakit : BAK 5-6kali perhari volume ± 200 cc, BAB 1x per hari
Setelah sakit : BAK 4 kali perhari volume ± 100 cc, BAB cair ± 10 kali per
hari
f. Aktivitas dan istirahat
Sebelum sakit : klien tidak pernah tidur siang, malam biasa tidur 8 jam
sehari.
Saat dikaji : klien mengatakan sulit tidur di siang ataupun malam hari
karena sering BAB
g. Psikososial
Sebelum sakit : klien tidak mengalami cemas ataupun depresi
Sesudah sakit : klien mengatakan cemas, dan menanyakan kapan bisa
beraktivitas seperti biasa kembali. Klien mengatakan ingin cepat sembuh
dari sakit ini
h. Komunikasi

33
 Sebelum sakit : klien berkomunikasi dengan teman sekolah, keluarga
Saat dikaji : klien tidak dapat sekolah, berkomunikasi dengan orangtua.
i. Seksual
Sebelum sakit klien dapat memberi sekolah. Klien sudah menstruasi dan
tidak ada kelainan seksual.
j. Nilai dan keyakinan
Klien menganggap sakit ini adalah cobaan dan takdir dari Tuhan.
k. Belajar
Klien mengatakan kebiasaan gaya hidupnya tidak akan menimbulkan sakit
dikemudian hari. Saat sakit sudah diberikan penjelasan dokter dan perawat
klien memahaminya.

34
9. Pemeriksaan Diagnostik
a. laboratorium :
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
25/05/2022 Hb 12,0 13.00 – 18.00 g/dl

Ht 38,3 39.00 – 54.0 vol%

Leukosit 16.000 3.80 – 10.6 ribu/ul

Trombosit 200.000 150 – 400 ribu/ul

25/05/2022 Faeces
Warna Hijau Coklat
Konsistensi Cair Lembek
Darah Positif Negative
Epitel Positif Negative
Leukosit 5-10 Negative
Eritrosit 1-3 Negative
Lemak Negative Negative
Amoeba Negative Negative

b. Radiologi :
- Rongent Thorax hasil DBN

2. Program terapi :
- IVFD RL /8 jam
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Diagit tiap diare 2 tablet
- Sanprima 3x2 tab
- Omeprazole 2 x 1 vial
- Ondansentron 3 x 4 mg
- Pct 3 x 1 (k/p)

35
 ANALISA DATA

Nama Klien : Nn. E

Ruang : Opal

TGL/JAM DATA ETIOLOGI PROBLEM

25/5/2022 DS : Kuman diare

Jam 14:30 - ibu klien mengatakan berkembang biak
anaknya BAB 12 x / hari dalam usus
cair. ↓
- klien mengatakn muntah Stimulasi usu
tiap diisi makan mengeluarkan
DO : toksin
- turgor kulit kurang ↓
elastis Mobilitas usus
- klien nampak lemah meningkat
- wajah tampak pucat ↓
- mata cekung Peristaltic usus
- peristaltik 40 x/ mnt meningkat
- TTV : TD : 100/60 , ND ↓
: 90 x/menit, RR : 20 x
Pengeluaran faces
menit, SH : 37,8°C
berlebih/diare
- makan tidak habis
hanya 2 sendok makan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : tanggal 25 / 5 / 2022

1. Diare b.d inflamasi gastrointestinal

36
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn. E

Ruang : opal

Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) TTD
keperawatan

25/5/2022 Diare b.d Setelah melakukan tindakan Manajemen Diare Wina

keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
inflamasi Observasi:
Jam eliminasi fekal membaik, dengan
gastrointestinal kriteria hasil
14:30 Outcome hasil :  Identifikasi penyebab diare (mis, inflamasi
Saat dikaji Target gastrointestinal, iritasi pastrointestinal, proses
Kontrol 5 1
infeksi, malabsorpsi,ansietas, stress,efek obat-
eliminasi obatan)
faeces Meningkat menurun  Identifikasi riwayat pemberian makanan
Konsistensi 1 5  Monitor warna, volume, frekuensi
faeces dan konsistensi tinja
Memburuk membaik
 Monitor tanda dan gejala hypovelemia
Peristaltic 1 5 (mis.takikardi, nadi teraba lemah, tekanan
usus
memburuk membaik
darah turun, turgor kulit turun, mukosa mulut
kering, CRT ,elambat, BB menurun)
 Monitor jumlah pengeluaran diare
 Monitor keamanan penyiapan makanan

37
Terapeutik:

 Berikan asupan cairan oral (mis.larutan garam

gula, oralit,pedialyte,renalyte)
 Anjurkan jalur intravena
 Berikan cairan intravena (mis.ringer
asetat, ringer laktat),jika perlu

Edukasi

 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering

secara bertahap
 Anjurkan menghindari maknaan pembentuk
gas, pedas dan mengandung laktosa

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat antibiotik

 Kolaborasi pemberian obat pengeras feses

38
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn E

Ruang : opal

No. DP Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Evaluasi Formatif TTD

1 25/5/2022 Observasi: S: klien mengatakan sering BAB lebih dari 5 x per shift, klien Wina
mengatakan sehabis makan sushi menjadi diare, warna faeces
17:00  mengidentifikasi kehijauan konsistensi cair.
penyebab diare
(mis, O : bab cair 5x per shift dengan jumlah ±100 cc, TD : 95/60 , ND :
inflamasi 90 x/menit, RR : 20 x menit, SH : 37,8°C. Nadi lemah.
gastrointestinal, iritasi A : masalah belum teratasi
pastrointestinal, proses
infeksi, P : lanjutkan intervensi
malabsorpsi,ansietas,
stress,efek obat-obatan)
 mengidentifikasi
riwayat pemberian
makanan
 memonitor warna,
volume, frekuensi dan
konsistensi tinja
 memonitor tanda dan
gejala hypovelemia
(mis.takikardi, nadi
teraba lemah, tekanan
39
 darah turun, turgor kulit
turun, mukosa mulut
kering, CRT ,elambat,
BB menurun)
 memonitor jumlah
pengeluaran diare

25/05/2022 - melakukan kolaborasi S : klien mengatakan nyeri saat diberi injeksi, klien mengatakan
pemasangan iv line mengerti tentang edukasi
Jam 18:00 - melakukan kolaborasi
O : tanda – tanda alergi pemberian obat tidak ada, respon nyeri ada
pemberian obat
saat diberi suntikan, tanda plebitis tidak ada, klien dapat melakukan
- melakukan edukasi tentang kembali hand hygine
diare (hand hygine)
A : masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

25/5/2021 Edukasi S : klien mengatakan mengerti tentang edukasi Wina

 menganjurkan O : klien dapat mengulang materi yang diberikan

Jam 18:00
makanan porsi kecil A : masalah teratasi
dan sering secara
bertahap P: intervensi dihentikan
 menganjurkan
menghindari maknaan
pembentuk gas,
pedas, belum matang
dan mengandung
laktosa

40
26/5/2022 - memonitor warna, volume, S : klien mengatakan BAB sudah tidak terlalu sering, 1x / hari, Wina
frekuensi dan konsistensi konsistensi lembek, tidak berbau dan tidak melilit
Jam 14 tinja
O : BAB frekuensi 1 kali perhari, warna tinja cokelat, BU: 20 x/mnt
A: masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

41
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn E

Ruang : Opal

Tgl/Jam No. Evalusi Sumatif TTD

DP

20/5/2022 1 S : klien mengatakan BAB sudah tidak terlalu sering, 1x / hari, konsistensi lembek, tidak Wina
berbau dan tidak melilit
14:00
O : BAB frekuensi 1 kali perhari, warna tinja cokelat, BU: 20 x/mnt
A: masalah teratasi
Target

Kontrol 1
eliminasi
faeces menurun

Konsistensi 5
faeces
membaik

Peristaltic 5
usus
membaik

P : intervensi dihentikan

42
43