Werkboek Kindermaag Darm Leverziekten 6efc348d f923 4fe3 b128 03fc1cb2b3d8

Aandoeningen van het spijsverterings- naam voor het subspecialisme – is de
Werkboek
Werkboek Kindermaag-darm-leverziekten (derde druk)

stelsel nemen een belangrijke plaats in gang van zaken in de spreekkamer als
bij de werkzaamheden van de algemeen uitgangspunt genomen. Het eerste deel
kinderarts. Spugen, buikpijn, diarree is gewijd aan de klachten waarmee de
en obstipatie horen tot de meest
gepresenteerde klachten en voeding
neemt bij de begeleiding een belangrijke
kinderen komen, het tweede deel aan de
ziektebeelden (de differentiaaldiagnose),
het derde deel bespreekt de diagnostiek,
Kindermaag-darm-
plaats in. Het gamma van mogelijke
oorzaken, zeldzame en veelvoorkomende,
is groot. Bij deze geheel geactualiseerde
het vierde de therapie, voor zover die nog
niet aan bod is gekomen bij de ziekte-
beelden. Het boek is een rijke bron van
leverziekten
derde druk van wat tot nu toe het informatie over alle aspecten van het
Werkboek Kindergastro-enterologie heette,
is niet alleen de naam veranderd, ook de
vakgebied en vormt een betrouwbare
leidraad bij diagnostiek en behandeling.
derde druk
opzet is gewijzigd. In het Werkboek Mede dankzij de literatuuroverzichten
Kindermaag-darm-leverziekten – de naam kan het boek tevens als opstap dienen
volgt de in middels ingeburgerde nieuwe voor verdere verdieping.
gs
. Rin
g, .H.M
ewe en E.H
oe n ot
M. Gr .G. Ko
s, B
ijsber okke,
.G .K
C.F.M , F.T.M
ie van pkens
t e
isbn 978 90 8659 691 1 redac F. Kne
der C.M.
On
7 789086 596911
VU University Press
VU University Press VU University Press

www.vuuniversitypress.com
Aandoeningen van het spijsverterings- naam voor het subspecialisme – is de
Werkboek
Werkboek Kindermaag-darm-leverziekten (derde druk)

stelsel nemen een belangrijke plaats in gang van zaken in de spreekkamer als
bij de werkzaamheden van de algemeen uitgangspunt genomen. Het eerste deel
kinderarts. Spugen, buikpijn, diarree is gewijd aan de klachten waarmee de
en obstipatie horen tot de meest
gepresenteerde klachten en voeding
neemt bij de begeleiding een belangrijke
kinderen komen, het tweede deel aan de
ziektebeelden (de differentiaaldiagnose),
het derde deel bespreekt de diagnostiek,
Kindermaag-darm-
plaats in. Het gamma van mogelijke
oorzaken, zeldzame en veelvoorkomende,
is groot. Bij deze geheel geactualiseerde
het vierde de therapie, voor zover die nog
niet aan bod is gekomen bij de ziekte-
beelden. Het boek is een rijke bron van
leverziekten
derde druk van wat tot nu toe het informatie over alle aspecten van het
Werkboek Kindergastro-enterologie heette,
is niet alleen de naam veranderd, ook de
vakgebied en vormt een betrouwbare
leidraad bij diagnostiek en behandeling.
derde druk
opzet is gewijzigd. In het Werkboek Mede dankzij de literatuuroverzichten
Kindermaag-darm-leverziekten – de naam kan het boek tevens als opstap dienen
volgt de in middels ingeburgerde nieuwe voor verdere verdieping.
gs
. Rin
g, .H.M
ewe en E.H
oe n ot
M. Gr .G. Ko
s, B
ijsber okke,
.G .K
C.F.M , F.T.M
ie van pkens
t e
isbn 978 90 8659 691 1 redac F. Kne
der C.M.
On
7 789086 596911
VU University Press
VU University Press VU University Press

WERKBOEK
KINDERMAAG-DARM-LEVERZIEKTEN
REEKS “WERKBOEKEN KINDERGENEESKUNDE”
Eindredacteur C.M.F. Kneepkens
VU University Press, Amsterdam
Werkboek Kindermaag-darm-leverziekten (1990; 3e druk 2014)

Supplement Werkboek Kindergastro-enterologie (1992)
Werkboek (Enterale en) parenterale voeding bij pasgeborenen
(1995; 3e druk 2012)
Werkboek Kinderhematologie (1995; 2e druk 2001)
Werkboek Enterale voeding bij kinderen (1997)
Werkboek Thuisbehandeling van kinderen (1998)
Werkboek Infectieziekten bij kinderen (1999; 2e druk 2008)
Werkboek Kindermishandeling (2000; 2e druk 2011))
Werkboek Importziekten bij kinderen (2000)
Werkboek Kinderlongziekten (2001; 2e druk 2012)
Werkboek Kindernefrologie (2002; 2e druk 2010)
Werkboek Kinderradiologie (2003)
Werkboek Kinderimmunologie (2004; 2e druk 2014)
Werkboek Ondersteunende behandeling in de kinderoncologie (2005)
Werkboek Kinderallergologie (2006; 2e druk 2014)
Werkboek Kinderreumatologie (2e druk 2007, 3e druk 2014)
Werkboek Neonatale gehoorscreening (2008)
Werkboek Kinderendocrinologie (2010)
In voorbereiding
Werkboek Zorg voor meervoudig beperkte kinderen
Werkboek Kinderradiologie (2e druk)
Werkboek Voeding bij zieke kinderen (2e druk)
Werkboek
Kindermaag-darm-
leverziekten
Onder redactie van C.F.M. Gijsbers, M. Groeneweg,
C.M.F. Kneepkens, F.T.M. Kokke, B.G.P. Koot en E.H.H.M. Rings
DERDE DRUK
Sectie maag-darm-leverziekten
van de Nederlandse Vereniging
voor Kindergeneeskunde
De verspreiding van deze uitgave onder alle kinderartsen en kinderartsen in
opleiding is mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van Nutricia Ne-
derland BV, aangevuld met een bijdrage van MSD BV.
Dit boek is verschenen in de serie ‘Werkboeken Kindergeneeskunde’

Eindredactie C.M.F. Kneepkens (cmf.kneepkens@vumc.nl)
VU University Press is een imprint van

VU Boekhandel/Uitgeverij bv
De Boelelaan 1105
1081 HV Amsterdam
info@vuuitgeverij.nl
ISBN 978 90 8659 691 1

NUR 876
Zetwerk: JAPES, Amsterdam

Omslag: René van der Vooren
© 2014 Sectie Kindermaag-darm-leverziekten van de Nederlandse Vereniging

voor Kindergeneeskunde
Alle rechten voorbehouden.

VOORWOORD
Aandoeningen van het spijsverteringsstelsel nemen een belangrijke plaats in

bij de werkzaamheden van de algemeen kinderarts. Ze omvatten niet alleen
veelvoorkomende problemen als buikpijn, diarree en obstipatie, maar ook
zeldzame aandoeningen als congenitale enteropathie en de meeste leverziek-
ten. Een aparte plaats wordt daarbij nog ingenomen door de voeding, die niet
alleen essentieel is voor optimale groei en ontwikkeling, maar ook een rol
speelt bij het ontstaan of juist de behandeling van veel maag-darmaandoenin-
gen. Het vakgebied heeft zich in de laatste decennia verder verbreed en ver-
diept door toename van de kennis over de fysiologie, door biologisch en ge-
netisch onderzoek en door nieuwe technische mogelijkheden, waaronder
geavanceerde beeldvorming, endoscopie en diagnostische verrichtingen.
Voor u ligt de derde druk van het Werkboek Kindergastro-enterologie,
inmiddels Werkboek Kindermaag-darm-leverziekten geheten. Die naamswijzi-
ging is het gevolg van een proces dat door de gastro-enterologen, nu mdl-art-
sen, is ingezet: sinds 2009 heet het subspecialisme kinder-MDL en de kinder-
gastro-enterologen kinderartsen MDL. Met de naamgeving is ook de opzet van
het werkboek veranderd: de eerste 13 hoofdstukken hebben een klachtge-
richte invalshoek, daarna volgen 20 hoofdstukken die (groepen van) ziekte-
beelden als onderwerp hebben en pas daarna volgt, in 13 hoofdstukken, de
diagnostiek. Het boek wordt afgesloten met 8 hoofdstukken waarin specifieke
therapeutische onderwerpen aan bod komen. Met deze indeling wordt de nor-
male gang van zaken in de spreekkamer meer recht gedaan: pas als uit anam-
nese en lichamelijk onderzoek een differentiaaldiagnose is voortgekomen,
wordt verdere diagnostiek ingezet. Zo hopen we de bruikbaarheid van het
werkboek te hebben vergroot.
Deze geheel geactualiseerde derde druk is een rijke bron van informatie
over alle aspecten van het vakgebied en vormt zo een leidraad bij de diagnos-
tiek en behandeling van maag-, darmen leverziekten bij kinderen. Er is opti-
maal gebruik gemaakt van tabellen en stroomschema’s, die de tekst aanvullen
en ondersteunen. Onder de 63 auteurs bevinden zich naast vrijwel alle Neder-
5
Werkboek Kindermaag-darm-leverziekten
landse kinderartsen MDL ook promovendi en specialisten uit aanpalende vak-

gebieden. Zo komen de uitzonderlijke kennis en ervaring, vaak van hoog inter-
nationaal niveau, waarover de leden van de sectie kinder-MDL beschikken, in
dit boek volledig tot hun recht. Als altijd was de eindredactionele bewerking in
handen van Frank Kneepkens. Met deze derde druk van het Werkboek Kinder-
maag-darm-leverziekten is de reeks Werkboeken Kindergeneeskunde weer
volledig geactualiseerd.
September 2014,
Carolien Gijsbers
Michael Groeneweg
Frank Kneepkens
Freddy Kokke
Bart Koot
Edmond Rings
Noot. Door een misverstand is in de gedrukte versie van dit boek het hoofdstuk
Solitaire fecesincontinentie weggevallen. In deze pdf-versie is het hoofdstuk
toegevoegd als Appendix I.
6
INHOUD
Voorwoord 5
Medewerkers 7
Afkortingen 13
Deel I: Klachten
Hoofdstuk 1 Ondervoeding 19
2 Braken 27
3 Bloed opgeven 37
4 Dyspepsie 44
5 Acute buikpijn 49
6 Chronische buikpijn 57
7 Acute diarree 67
8 Chronische diarree 72
9 Obstipatie 81
10 Rectaal bloedverlies 88
11 Perianale klachten 94
12 Neonatale icterus 101
13 Icterus bij oudere kinderen 110
Deel II: Ziektebeelden

Hoofdstuk 14 Voedingsproblemen 119
15 Aangeboren afwijkingen 128
16 Gastro-oesofageale refluxziekte 141
17 Ingestie van corpora aliena 149
18 Ingestie van etsende middelen 155
19 Helicobacter pylori-gastritis 160
20 Acute gastro-enteritis 167
21 Congenitale enteropathie 175
22 Voedselallergie 189
23 Eosinofiele gastro-intestinale syndromen 197
24 Coeliakie 206
7
25 Exsudatieve enteropathie 218

26 Chronische inflammatoire darmziekten 224
27 Pseudomembraneuze colitis 237
28 Poliepen 240
29 Acute hepatitis 250
30 Chronische hepatitis 257
31 Cholestase 266
32 Pancreasaandoeningen 273
33 Cystische fibrose 282
Deel III: Diagnostiek

Hoofdstuk 34 Anamnese 295
35 Lichamelijk onderzoek 302
36 Diagnostische tests 312
37 Biochemisch onderzoek 320
38 Fecesonderzoek 326
39 Koolhydraatabsorptie 332
40 Ademtests met stabiele isotopen 341
41 Pancreasfunctie en vetabsorptie 348
42 Refluxdiagnostiek 352
43 Maag-darmmotiliteit 360
44 Beeldvormend onderzoek 370
45 Diagnostische endoscopie 378
46 Histologie 385
Deel IV: Therapie

Hoofdstuk 47 Behandeling van ondervoeding 399
48 Behandeling van functionele obstipatie 404
49 Probiotica 410
50 Therapeutische endoscopie 414
51 Darmfalen 424
52 Gedecompenseerde cirrose 431
53 Acuut leverfalen 439
54 Levertransplantatie 448
Appendix
Appendix I Solitaire fecesincontinentie 461
Register 467
8
MEDEWERKERS
Dr. C.M. Aalfs, klinisch geneticus

AMC, Amsterdam
Dr. R.H.J. Bandsma, kinderarts MDL
Hospital for Sick Children, Toronto, Canada
Prof. dr. M.A. Benninga, kinderarts MDL
Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam
Dr. A. van den Berg, kinderarts MDL
Juliana Kinderziekenhuis, HagaZiekenhuis, Den Haag
Dr. K. Biermann, patholoog
Erasmus MC, Rotterdam
Dr. F.A.J.A. Bodewes, kinderarts MDL
UMCG Beatrix Kinderziekenhuis, Groningen
Dr. D.K. Bosman, kinderarts MDL
Dr. G.M. Damen, kinderarts MDL
Amalia Kinderziekenhuis, Radboudumc, Nijmegen
Prof. dr. E. Dekker, mdl-arts
AMC, Amsterdam
Dr. P.H. Dijk, kinderarts-neonatoloog
Prof. dr. A.E.J. Dubois, kinderallergoloog
Prof. dr. J.C. Escher, kinderarts MDL
Erasmus MC-Sophia, Rotterdam
C. van der Feen, kinderarts MDL
Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
Dr. E.K. George, kinderarts MDL
Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar
N. Gierenz, kinderarts MDL
9
Dr. C.F.M. Gijsbers, kinderarts MDL

Dr. M. Groeneweg, kinderarts MDL
Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam
D.M. Hendriks, kinderarts MDL
Dr. H.C. Holscher, kinderradioloog
HagaZiekenhuis, Den Haag
Dr. R.H.J. Houwen, kinderarts MDL
UMC Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
Dr. J.M. Hulst, kinderarts MDL
Dr. C.V. Hulzebos, kinderarts-neonatoloog
Dr. T.Z. Hummel, kinderarts MDL
Medisch Spectrum Twente, Enschede
Dr. A. Kindermann. kinderarts MDL
Dr. C.M.F. Kneepkens, kinderarts MDL
VU medisch centrum, Amsterdam
Dr. H.A. Koetse, kinderarts
Dr. F.T.M. Kokke, kinderarts MDL
Dr. B.A.E. de Koning, kinderarts MDL
B.G.P. Koot, kinderarts MDL
S. Kuizenga-Wessel, arts-onderzoeker
Dr. M.L. Mearin, kinderarts MDL
Willem-Alexander Kinderziekenhuis, LUMC, Leiden
Dr. H. van Meer, kinderarts MDL
Y. Meijer, kinderarts-allergoloog/immunoloog
T.G.J. de Meij, kinderarts MDL
Dr. N.D. Moes, kinderarts, fellow kinder-MDL
10
Medewerkers
Dr. P.E.C. Mourad-Baars, kinderarts MDL

Dr. S.M. Mugie, arts-onderzoeker
Dr. A.M. Van den Neucker, kinderarts MDL
Maastricht UMC+, Maastricht
Dr. A.J.H. Oudshoorn, kinderarts MDL
Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn
R.A.A. Pelleboer, kinderarts MDL
Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
Dr. R.J. van der Pol, arts-onderzoeker
Dr. P.F. van Rheenen, kinderarts MDL
Dr. L. de Ridder, kinderarts MDL
Prof. dr. E.H.H.M. Rings, kinderarts MDL
Erasmus MC-Sophia Rotterdam
en Willem-Alexander Kinderziekenhuis, LUMC, Leiden
Dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
Fundashon Mariadal, Bonaire, Caraïbisch Nederland
en VUmc, Amsterdam
Dr. R. Scheenstra, kinderarts MDL
Dr. J.J. Schweizer, kinderarts MDL
Dr. C.E.J.Sloots, kinderchirurg
Dr. E.H. Schölvinck, kinderarts-infectioloog/immunoloog
Dr. J.M. Stapelbroek, kinderarts, fellow kinder-MDL
Dr. M.M. Tabbers, kinderarts MDL
Dr. S.T.A. Teklenburg-Roord, kinderarts MDL
Isala Amalia kindercentrum, Zwolle
S.D.M. Theuns-Valks, kinderarts, fellow kinder-MDL
Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
en Erasmus MC-Sophia, Rotterdam
11
Prof. Dr. G. Veereman-Wauters, kinderarts MDL

Kinderziekenhuis UZ Brussel, België
Dr. J.I.M.L. Verbeke, kinderradioloog
Prof. dr. H.J. Verkade, kinderarts MDL
Dr. A.M. Vlieger, kinderarts
St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
Prof. Dr. R.J. Vonk, biochemicus
UMCG, Groningen
Dr. A. Vreugdenhil, kinderarts MDL
Maastricht UMC+, Maastricht
Dr. M.P. van Wijk, kinderarts, fellow kinder-MDL
Prof. dr. M.H.W.A. Wijnen, kinderchirurg
Dr. V.M. Wolters, kinderarts MDL
Prof. dr. D.C. van der Zee, kinderchirurg
12
AFKORTINGEN
AAT Alfa-1-antitrypsine
ACNES Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome
AF Alkalische fosfatase
AGIR Autologe gastro-intestinale reconstructie
ALAT Alanineaminotransaminase
ALF Acuut leverfalen
ANA Antinucleaire antilichamen
AP Voor-achterwaarts
aPTT Geactiveerde partiële tromboplastinetijd
ASAT Aspartaataminotransferase
ASCA Antilichamen tegen Saccharomyces cerevisiae
BIA Bio-elektrische impedantie
BMI Body mass index
BOZ Buikoverzichtsfoto
BRIC Benigne recidiverende intrahepatische cholestase
BSE Bezinkingssnelheid van de erytrocyten
CA Corpus alienum
CDG Congenitale glycosyleringsstoornis
CF Cystische fibrose
CFLD CF-gerelateerde leverziekte
CFRD CF-gerelateerde diabetes mellitus
CIIP Chronische idiopathische intestinale pseudo-obstructie
CMV Cytomegalovirus
CRD Component-resolved diagnostics
CRP C-reactieve proteïne
CT Computertomografie
CTT Colonpassagetijd
DBE Dubbelballonenteroscopie
DBPGVP Dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie
DEXA Dual X-ray absorptiometry
13
DGPA Antistoffen tegen gedeamineerde glutenpeptiden

DWIBS Diffusiegewogen (MRI-)opnamen met achtergrondsuppressie
EBV Epstein-barrvirus
EC Eosinofiele colitis
EGE Eosinofiele gastro-enteritis
EGIS Eosinofiele gastro-intestinale syndromen
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
EmA Antistoffen tegen endomysium
EO Eosinofiele oesofagitis
EPI Exocriene pancreasinsufficiëntie
ERCP Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie
ESPGHAN European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition
FAP Familiaire adenomateuze polyposis
FCP Fecescalprotectine
FPIES Door voedingseiwit geïnduceerde enterocolitis
(food protein-induced enterocolitis syndrome)
GALD Gestational alloimmune liver disease
GEC Maagledigingscoëfficiënt
GGT Gammaglutamyltransferase
GOR(Z) Gastro-oesofageale reflux(ziekte)
HAPC High-amplitude propagating contraction
HAV Hepatitis A-virus
Hb Hemoglobinegehalte
HBV Hepatitis B-virus
HEV Hepatitis E-virus
HHT Hereditaire hemorragische teleangiectasie
HHV Humaan herpesvirus
HLA Humaan leukocytenantigeensysteem
HNPCC Erfelijk coloncarcinoom zonder polyposis
(hereditary non-polyposis colon cancer)
Hp Helicobacter pylori
HRM Hogeresolutiemanometrie
HSV Herpessimplexvirus
IBD Chronische inflammatoire darmziekten
(inflammatory bowel disease)
IEL Intra-epitheliale lymfocyten
Ig Immunoglobuline (A, E, G, M)
IL Interleukine
INR International normalized ratio
14
Afkortingen
IPEX X-gebonden immuundisregulatie, polyendocrinopathie en

enteropathie
ISFET Ion-sensitive field effect transistor
ITBL Ischemic type biliary lesions
LCT Langeketentriglyceriden
LILT Longitudinal intestinal lengthening and tailoring
LKM1 Lever-niermicrosoom type 1
LO Lichaamsoppervlak
LOS Onderste slokdarmsfincter
MARS Molecular absorbent regenerating system
MCT Middellangeketentriglyceriden
MCV Gemiddeld celvolume van de erytrocyten
MELD Model of end-stage liver disease
MMC Migrerend motorisch complex
MRA MR-angiografie
MRCP MR-cholangiopancraticografie
MRE MR-enteroclyse
MRI Kernspintomografie (magnetic resonance imaging)
MTG Mengtriglyceride
NAFLD Niet-alcoholische vetlever (nonalcoholic fatty liver disease)
NASH Niet-alcoholische steatohepatitis
NASPGHAN North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition
NCGS Glutenovergevoeligheid zonder coeliakie
(non-coeliac gluten sensitivity)
NEC Necrotiserende enterocolitis
NSAID Niet-steroïdale ontstekingsremmer
(prostaglandinesynthetaseremmer)
ORS Orlerehydratieoplossing
p-ANCA Perifere antinucleaire cytoplasmatische antilichamen
PAS Schiffperjoodzuur (periodic acid Schiff)
PCDAI Pediatric Crohn’s disease activity index
PCR Polymerasekettingreactie
PEG Percutane endoscopische gastrostomie
PEG-J Percutane endoscopische gastrojenunostomie
PET Positronemissietomografie
PFIC Progressieve familiaire intrahepatische cholestase
PJS Peutz-jegherssyndroom
PLE Exsudatieve enteropathie (protein losing enteropathy)
PPI Protonpompremmer
15
ppm Parts per million

PSA Procedurele sedatie en analgesie
PSARP Posterieure sagittale anorectale plastiek
PSC Primaire scleroserende cholangitis
PT Protrombinetijd
PTLD Posttransplantatie-lymfoproliferatieve ziekte
PUCAI Pediatric ulcerative colitis activity index
RAIR Rectoanale inhibitiereflex
RI Refluxindex
SIADH Syndroom van overmatige (inappropriate) secretie van
antidiuretisch hormoon
SBP Spontane bacteriële peritonitis
SD(S) Standaarddeviatie(score)
SEH Spoedeisende hulp
SFED Six food elimination diet
SMA Antistoffen tegen glad spierweefsel
SNP Single nucleotide polymorfism
SSYC Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica en
Campylobacter jejuni
STEP Serial transverse enteroplasty
T½ Halfwaardetijd
TG2A Antistoffen tegen transglutaminase type 2
TLOSR Voorbijgaande relaxaties van de onderste slokdarmsfincter
(transient lower oesophageal sphincter relaxations)
TNF Tumornecrosefactor
TPV Totale parenterale voeding
TSH Thyroïdstimulerend hormoon
TFT Tripelfecestest
UDCA Ursodeoxycholzuur
VAC Vetabsorptiecoëfficiënt
VCE Videocapsule-enteroscopie
VZV Varicella-zostervirus
WHO Wereldgezondheidsorganisatie
16
Deel I: KLACHTEN
Hoofdstuk 1
ONDERVOEDING
Joachim Schweizer en Harma Koetse
Inleiding
Groei en ontwikkeling zijn kernbegrippen in de kindergeneeskunde. Voor elke
kinderarts is het bevorderen van groei en ontwikkeling essentieel bij elke be-
handeling, onafhankelijk van de aard van het probleem. Registratie en interpre-
tatie van lengte en gewicht en klinische beoordeling van de voedingstoestand
vormen daarom essentiële onderdelen van elk consult. Ondervoeding is een
voedingstoestand waarbij door een tekort aan energie, eiwit of andere nutriën-
ten meetbare nadelige effecten ontstaan op lichaamsvorm (grootte, samen-
stelling), functie en medische uitkomst. Ondervoeding komt voor bij circa 20%
van de kinderen die in een ziekenhuis worden opgenomen; bij de helft van hen
betreft het chronische ondervoeding. Vaak wordt deze echter niet herkend.
Niet zelden zijn er naast ziektegebonden factoren ook iatrogene factoren die
ondervoeding in de hand werken, zoals het regelmatig nuchter houden voor
ingrepen.
De nog steeds veel gebruikte term failure to thrive was oorspronkelijk
gemunt als omschrijving van de gevolgen van (emotionele) verwaarlozing, de
combinatie van ondervoeding en ontwikkelingsachterstand. Aangezien er
geen overeenstemming is over de definitie van failure to thrive en de term in
de praktijk vrijwel alleen wordt gebruikt om groeiachterstand aan te geven,
wordt het gebruik ervan afgeraden.
Pathofysiologie. Elk pathofysiologisch proces dat leidt tot vermindering van

voedselinname, vermindering van voedselopname, inefficiënt metabolisme of
een verhoogde energiebehoefte, kan leiden tot ondervoeding. Bij acute onder-
voeding verandert zowel het lichaamsgewicht als de lichaamssamenstelling.
Het lichaamsgewicht daalt zowel door absolute als door relatieve veranderin-
gen in de lichaamssamenstelling. Vetmassa en vetvrije massa (spier, bot) ne-
19
men af en de hoeveelheid lichaamswater neemt toe. Vooral op de neonatale

en kinderintensive care treedt acute ondervoeding snel op, door de combina-
tie van verhoogd energieverlies met verhoogde energiebehoefte. De toediening
van voeding is vaak bemoeilijkt door slikproblemen, beademingstube of motili-
teitsproblemen van de darm. Tijdens ernstige ziekte verloopt het metabolisme
van eiwitten, koolhydraten en vetten minder efficiënt.
Acute ondervoeding bij in het ziekenhuis opgenomen kinderen leidt tot
langere opnameduur en grotere kans op complicaties. Chronische ondervoe-
ding kan leiden tot functiestoornissen van alle orgaansystemen. Chronische
ondervoeding veroorzaakt bovendien groeivertraging en mogelijk verlies van
eindlengte, vertraagde puberteit en een verminderde cognitieve ontwikkeling.
Klinische bevindingen
Anamnese. Men vraagt naar het activiteitspatroon, de eetlust, de schoolpresta-
ties en bijkomende klachten. Bij ondervoeding stagneert de toename van
gewicht en in tweede instantie lengte, worden de kinderen minder actief en
kunnen ze minder goed meekomen met hun leeftijdgenoten. Specifieke defi-
ciënties kunnen leiden tot aantasting van de huid en afwijkingen aan nagels en
haren. De energie-inname wordt nog verder beperkt door anorexie en maag-
darmklachten. In ernstiger gevallen ontstaan er ook cardiale klachten en infec-
ties. Bij zeer ernstige acute ondervoeding en mogelijk cerebrale hypoglykemie
ontstaan ook symptomen van het centrale zenuwstelsel (Tabel 1-1).
Lichamelijk onderzoek. Al bij de eerste inspectie kan men een indruk krijgen
van de voedingstoestand van het kind. Men let op postuur, gedrag, bewustzijn
en kracht. Lengte en gewicht worden bepaald en geïnterpreteerd (zie verder-
op). Aan de hand van lengte en gewicht kan de body mass index (BMI) worden
berekend (gewicht in kg gedeeld door het kwadraat van de lengte in m); er zijn
Nederlandse referentiewaarden voor onder- en overgewicht. Men let op huid,
haren en nagels. Het lichamelijk onderzoek wordt volledig uitgevoerd, inclusief
oriënterend neurologisch onderzoek. Daarbij worden ook ademfrequentie,
hartfrequentie, bloeddruk en capillaire vullingstijd gemeten (Tabel 1-1).
Differentiaaldiagnose
De oorzaken van ondervoeding beperken zich niet tot gastro-intestinale proble-
matiek, maar kunnen verstoringen zijn van vrijwel elk orgaansysteem. Vooral
20
Hoofdstuk 1 : Ondervoeding
Tabel 1-1. Ondervoeding: anamnese en lichamelijk onderzoek

ANAMNESE LICHAMELIJK ONDERZOEK
Groei
Beloop gewicht Gewicht, gewicht naar lengte
Beloop lengtegroei Lengte naar leeftijd
Puberteit, menarche vertraagd Tannerstadia
Menses onregelmatig –
Voedingstoestand
Afname spierkracht Verminderde spiermassa
Mager postuur Verminderde vetmassa
Maag-darmstelsel
Matige eetlust –
Dyspeptische klachten –
Buikpijn, obstipatie Scybala
Huid en haren
Droog haar, groeit slecht Dof, droog haar, lanugobeharing
Nagels breken af Doffe, breekbare nagels
Droge huid, eczeem Droge, eczemateuze huid
Hart-vaatstelsel
Verminderde fysieke prestaties Lage ademfrequentie
Dyspnée d’effort Bradycardie
Duizelig, syncope, palpitaties (Orthostatische) hypotensie
Steeds koud Verlaagde lichaamstemperatuur
Verkleurde handen en voeten Koude, livide acra; vertraagde
capillaire vullingstijd
Afweer
Infecties –
Centraal zenuwstelsel
Schoolprestaties nemen af –
Denken en spreken gaan traag Bradyfrenie
Problemen met concentratie Houdt aandacht niet vast
Vergeetachtig Verminderd bewustzijn
21
aandoeningen met een chronisch karakter hebben vaak gevolgen voor de voe-
dingstoestand. Tabel 1-2 geeft een overzicht van de belangrijkste aandoenin-
gen in de verschillende categorieën.
Tabel 1-2. Differentiaaldiagnose van ondervoeding

CATEGORIE AANDOENINGEN
Verminderde voedselinname
Te weinig aanbod Braken
Armoede, onwetendheid
Verwaarlozing
Pediatric condition falsification
Slechte techniek Anatomische afwijkingen
Slikstoornissen
Voedselweigering Anorexie
Eetstoornis
Gedragsprobleem
Verminderde voedselopname
Gestoorde digestie Cholestase
Cystische fibrose
Swachmann-diamondsyndroom
Gestoorde absorptie Coeliakie
Colitis ulcerosa
Voedselallergie
Ziekte van Crohn
Andere vormen van enteropathie
Verhoogde voedingsbehoefte
Verhoogd verbruik Chronische ziekten
Hyperthyreoïdie
Maligne aandoeningen
Stofwisselingsziekten
Verhoogd verlies Brandwonden
Congenitale huidafwijkingen
Ernstig constitutioneel eczeem
Kortedarmsyndroom
22
Diagnostiek
Ondervoeding is een klinische diagnose, gebaseerd op anamnese, lichamelijk
onderzoek en het analyseren van de groeicurve. Acute ondervoeding wordt ge-
kenmerkt door achterblijvende gewichtstoename, chronische ondervoeding
door achterblijvende lengtetoename, meestal (maar niet altijd) voorafgegaan
door achterblijvende gewichtstoename. De diagnostiek richt zich op het be-
loop van lengte en gewicht en op de functies van de orgaansystemen. Bij het
lichamelijk onderzoek vormen spiermassa, vetmassa en de kwaliteit van huid,
haar en nagels goede indicatoren voor de voedingstoestand.
Groeicurve. Voor goede beoordeling van lengte en gewicht is reconstructie

van de groeicurve in een leeftijdsadequaat groeidiagram essentieel. Kinderen
volgen hun eigen groeipatroon. Bij de beoordeling van de voedingsstatus van
een patiënt is patroonherkenning in de groeicurve dan ook belangrijker dan
het gebruik van absolute afkapwaarden. Zwangerschapsduur, geboortege-
wicht, streeflengtebereik (target height range), eventuele syndroomdiagnose
(downsyndroom, turnersyndroom) en de groeigegevens van de jeugdgezond-
heidszorg spelen bij de beoordeling van het groeipatroon een rol. De groei kan
worden beoordeeld door bepaling van de standaarddeviatiescore (SDS). Ach-
terblijvende groei gaat gepaard met daling van de SDS. Software om de groei te
analyseren, zoals GrowthAnalyser, kan de analyse vergemakkelijken.
Er zijn ook antropometrische definities voor ondervoeding. Men spreekt
van acute ondervoeding als de SDS voor gewicht naar leeftijd in 3 maanden tijd
meer dan 1 standaarddeviatie (SD) daalt. Voor chronische ondervoeding geldt
dat de SDS voor lengte naar leeftijd bij kinderen onder 4 jaar in 1 jaar tijd meer
dan 0,5 SD daalt, en bij kinderen boven 4 jaar meer dan 0,25 SD. Dit laatste
geldt niet voor de periode vlak voor de puberteit, in de aanloop naar de groei-
spurt. Als een kind vanwege bedlegerigheid niet kan worden gewogen en als
vochtretentie of organomegalie het gewicht onbetrouwbaar maken, kan de bo-
venarmomtrek van de niet-dominante arm worden gebruikt voor beoordeling
van de spiermassa. Daarvan zijn geen recente Nederlandse referentiewaarden
beschikbaar; wel kan men de referentiewaarden van de Wereldgezondheids-
organisatie (WHO) gebruiken (who.int/childgrowth/standards); deze zijn ook
beschikbaar via GrowthAnalyser.
23
Screening
Omdat kinderen in het ziekenhuis vaak ondervoed zijn, is screening op onder-
voeding tijdens opname van belang voor de kwaliteit van zorg. In 2008 heeft de
Inspectie voor de Gezondheidszorg de prestatie-indicator ‘ondervoeding’ inge-
voerd. De screening valt uiteen in screening van de voedingstoestand bij op-
name en screening op risico op tijdens de opname optredende ondervoeding.
Screening op het moment van opname. Hiervoor gebruikt men antropo-
metrie. Daarvoor zijn meerdere criteria in omloop. In Nederland heeft men ge-
kozen voor de definities van de WHO. Het WHO-criterium voor acute onder-
voeding is afhankelijk van de leeftijd: bij kinderen tussen 28 dagen en 1 jaar
moet men de mogelijkheid van acute ondervoeding overwegen als het ge-
wicht naar leeftijd meer dan 2 SD onder het gemiddelde ligt, bij kinderen bo-
ven 1 jaar wanneer dat geldt voor het gewicht naar lengte. Op chronische on-
dervoeding moet men bedacht zijn als de lengte naar leeftijd meer dan 2 SD
onder het gemiddelde ligt. Van elk kind dat volgens deze criteria ondervoed is,
moeten anamnese en lichamelijk onderzoek worden gericht op ondervoeding
en moet de groeicurve worden beoordeeld. Zo kan worden voorkomen dat
een kind dat gezond, maar slank of klein is, als ondervoed wordt beoordeeld.
Screening op risico van ondervoeding. Voor screening tijdens opname
kan men een van de screeningsinstrumenten gebruiken. Het in Nederland
meest gebruikte instrument is de STRONGkids-score, die als voordeel heeft
dat hij in ons land is ontwikkeld en gevalideerd (Figuur 1-1). Bij STRONGkids
zijn de scores gekoppeld aan adviezen voor interventie.
Beperkingen
Groeidiagrammen tonen geen individuele referentiewaarden, maar geven een
overzicht van de gemiddelde groei en spreiding van gezonde Nederlandse kin-
deren. De individuele curve wordt bepaald door geboortegewicht, zwanger-
schapsduur, streeflengtebereik en voorgaande groeigegevens. Het onderscheid
tussen ‘slank’ en ‘ondervoed’ berust vooral op anamnese (bij ondervoeding
passende klachten, psychomotorische ontwikkeling), lichamelijk onderzoek
(spiermassa, vetmassa, aspect van huid, haar en nagels) en beoordeling van
de groeicurve. Aanvullend onderzoek, zoals vetplooimeting, bloedonderzoek,
analyse van de bio-elektrische impedantie (BIA) en dual X-ray absorptiometry
(DEXA), is bij individuele patiënten van beperkte waarde.
24
Figuur 1-1. STRONGkids. Het scoreformulier bestaat uit een vragenlijst

met 4 vragen en een tabel met ziektebeelden die een verhoogd risico op
ondervoeding inhouden. De score moet worden bepaald bij opname en
vervolgens 1 × per week zolang het kind is opgenomen. De maximumscore is
5 punten. Het laatste deel van het formulier geeft de interpretatie van de score
en het eraan gekoppelde voedingsbeleid. Uit: Hulst JM, et al, 2010.
25
Therapie
Onafhankelijk van de oorzaak van de ondervoeding, die uiteraard ook moet
worden behandeld, vereist ondervoeding een adequaat voedingsbeleid, liefst
begeleid door een multidisciplinair voedingsteam. De principes van de voe-
dingstherapie worden besproken in Hoofdstuk 47.
Literatuur
Fredriks AM, Buuren S van, Hirasing RA, et al. De Quetelet-index (‘body mass index’) bij
jongeren in 1997 vergeleken met 1980; nieuwe groeidiagrammen voor de
signalering van ondergewicht, overgewicht en obesitas. Ned Tijdschr Geneeskd
2001;145:1296-303.
Hecht C, Weber M, Grote V, et al. Disease associated malnutrition correlates with length
of hospital stay in children. Clin Nutr Epub 11 januari 2014.
Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the STRONGkids
nutritional risk screening tool in hospitalized children. Clin Nutr 2010;29:106-11.
Joint FAO/WHO Expert Committee on Nutrition. Eighth report, food fortification, protein-
calorie malnutrition, Geneva, Switzerland, 9-18 November 1970. Genève: WHO,
1971.
Joosten KF, Zwart H, Hop WC, Hulst JM. National malnutrition screening days in
hospitalised children in The Netherlands. Arch Dis Child 2010;95:141-5.
Ridder L de, Hoekstra JH. Manifestations of Munchausen syndrome by proxy in pediatric
gastroenterology. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:208-11.
Wells JC, Fewtrell MS. Is body composition important for paediatricians? Arch Dis Child
2008;93:168-72.
26
Hoofdstuk 2
BRAKEN
Hester van Meer en Nicolette Moes
Inleiding
Braken (emesis, ‘overgeven’) moet worden onderscheiden van gastro-oesofa-
geale reflux (GOR), inclusief regurgitatie, ‘opgeven’, en van rumineren. Verwar-
rend genoeg worden al deze processen in de praktijk vaak aangeduid als ‘spu-
gen’. Het betreft echter verschillende pathofysiologische processen met een
verschillende differentiaaldiagnose. Braken treedt op als respons op specifie-
ke, variabele stimuli, wordt ingezet door krachtige contractie van de abdomi-
nale en intercostale spieren en het diafragma en eindigt met expulsie van de
maaginhoud. Bij GOR en regurgitatie komt de maaginhoud ook naar boven,
maar zonder aanspannen van buikspieren of diafragma en niet altijd leidend
tot het opgeven van maaginhoud. Rumineren is het (bewust) omhoog werken
van maaginhoud, vaak als gewoonte.
Braken is een in principe nuttige respons van het lichaam, dat zich zo
van toxische stoffen kan ontdoen. Het kan ook een pathologisch begeleidend
verschijnsel zijn van uiteenlopende aandoeningen. De differentiaaldiagnose
van braken bij kinderen is lang en omvat zowel veelvoorkomende als zeld-
zame oorzaken.
Pathofysiologie
Braken is een reflexmatige, gecoördineerde sequentie van gebeurtenissen,
vaak voorafgegaan door prodromen, zoals misselijkheid, en autonome ver-
schijnselen, zoals transpireren, speekselvloed, tachycardie en pupilverwijding.
De braakreflex wordt gecoördineerd door het in de medulla oblongata gelegen
braakcentrum (Figuur 2-1). Het braakcentrum wordt gestimuleerd door affe-
rente parasympathische prikkels. Deze kunnen 4 verschillende bronnen heb-
27
Figuur 2-1. Schematische weergave van de braakreflex. Het braakcentrum

wordt geactiveerd via de tractus digestivus (1), de area postrema (2), het
vestibulaire systeem (3) en de amygdala (4). Braken komt tot stand door
aanspannen van het diafragma, de glottis, de intercostale spieren en de
buikspieren.
ben. Vagale afferente prikkels afkomstig van abdominale mechanische en che-

moreceptoren worden uitgelokt door irriterende stimuli in het maag-darmka-
naal, zoals te sterke distensie, toxinen, chemische stoffen en irritatie van de
mucosa. Een tweede bron is de area postrema op de bodem van de vierde
ventrikel, die wordt geactiveerd door neuroactieve stoffen, als morfine, dopa-
mine, serotonine, histamine en acetylcholine. Ten slotte kunnen ook vestibu-
laire prikkels (beweging) en activering van de amygdala (emotie) het braak-
centrum prikkelen.
28
Hoofdstuk 2 : Braken
De efferente signalering vanuit het braakcentrum verloopt via sympathische

zenuwbanen naar spiergroepen rond de proximale tractus digestivus. Het dia-
fragma gaat omlaag, de intercostale spieren worden aangespannen en de glot-
tis sluit zich. Dit wordt gevolgd door cyclische contractie en relaxatie van de
buikspieren, waardoor de maaginhoud met kracht via de slokdarm en de keel
naar buiten wordt gewerkt.
Anamnese. Men vraagt naar aanvang en duur van het braken, prodromen en
bijkomende klachten. Bijzondere aandacht wordt besteed aan mogelijke
alarmsymptomen. Gallig braken, foetide braken, bloedbraken, anorexie, gelo-
kaliseerde buikpijn en gewichtsverlies passen bij een gastro-intestinale oor-
zaak. Ochtendbraken, progressieve hoofdpijn en veranderingen in mentale of
cognitieve status passen bij neurologische pathologie. Ook een progressief be-
loop van de klachten past bij ernstige pathologie.
Patroon. Braken dat acuut is ontstaan, heeft meestal een infectieuze
oorzaak. Bij chronisch recidiverend braken moet vooral aan gastro-intestinale
oorzaken worden gedacht. Braakepisoden afgewisseld met perioden zonder
klachten passen bij metabole en neurologische oorzaken en bij cyclisch bra-
ken. Prodromale en autonome verschijnselen passen bij een functioneel pro-
bleem, cyclisch braken en migraine.
Aspect braaksel. Braken aansluitend aan of vrij kort na de maaltijd past
bij gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) en voedselallergie. Bij jonge zuige-
lingen moet aan pylorushypertrofie worden gedacht, bij adolescenten aan
achalasie. Bij foetide braken moet aan darmobstructie worden gedacht. Een
zuigeling die gallig braakt, heeft waarschijnlijk een afsluiting vlak na de papil
van Vater. Bloedbraken (hematemesis) wordt besproken in Hoofdstuk 3.
Voeding. De voedingsanamnese is van belang voor het opsporen van
voedselallergie. Klachten die tot 24 uur na een bepaalde maaltijd ontstaan,
kunnen duiden op voedselvergiftiging. Meestal zijn er dan anderen in de omge-
ving met vergelijkbare klachten.
Verdere anamnese. Men vraagt naar het ontlastingspatroon (obstipatie,
diarree, bloed bij de ontlasting) en naar het gebruik van medicatie. Als de voor-
geschiedenis een buikoperatie vermeldt, moet aan strengileus (obstructie door
peritoneale adhesies) worden gedacht. De familieanamnese speelt een rol bij
verdenking op chronische inflammatoire darmziekten (inflammatory bowel
disease, IBD), coeliakie en migraine.
29
Tabel 2-1. Differentiaaldiagnose van spugen en braken bij

pasgeborenen en zuigelingen
CATEGORIE AANDOENING
Fysiologisch Overvoeding
Regurgitatie
Motiliteit Chronische idiopathische intestinale pseudo-obstructie
Gastro-oesofageale refluxziekte
Obstipatie
Ziekte van Hirschsprung
Immunologisch, Acute pancreatitis
inflammatoir Coeliakie
Voedselallergie
Infectieus Acute gastro-enteritis
(Bacteriële) meningitis
Necrotiserende enterocolitis
Pyelonefritis
Sepsis
Anatomisch Congenitale slokdarmstenose
Congenitale obstructie duodenum
Duplicatuur
Hernia hiatus oesophagei
Invaginatie
Malrotatie, volvulus
Meconiumplugsyndroom, meconiumileus
Pylorushypertrofie
Slokdarmatresie
Endocrien Adrenogenitaal syndroom
Bijnierinsufficiëntie
Metabool Aminozuuracidemieën
Elektrolytstoornissen
Galactosemie
Organische acidemieën
Ureumcyclusdefecten
Neurologisch Intracraniële drukverhoging
Overige Corpus alienum
Intoxicatie
Rumineren
30
Tabel 2-2. Differentiaaldiagnose van spugen en braken bij oudere

kinderen
CATEGORIE AANDOENING
Infectieus (Bacteriële) meningitis, sepsis
Acute hepatitis
Acute appendicitis
Acute gastro-enteritis
Extra-intestinale infecties
Voedselvergiftiging
Motiliteit Achalasie
Cydisch braken
Gastroparese
Anatomisch Arteria-mesenterica-superiorsyndroom
Invaginatie
Strengileus
Inflammatoir, immunologisch Acute pancreatitis
Coeliakie
Eosinofiele oesofagitis
Voedselallergie
Endocrinologisch, metabool Bijnierinsufficiëntie
Diabetische ketoacidose
Stofwisselingsziekten
Urogenitaal Torsio testis
Neurologisch Contusie
Intracraniële drukverhoging
Migraine
Overige Bijwerking van geneesmiddelen
Cyclisch braken, migraine abdominale
Intoxicatie
Psychogeen, functioneel
Ulcus pepticum
Zwangerschap
Lichamelijk onderzoek. Men beoordeelt de voedingstoestand en bepaalt

lengte en gewicht. Naast het algemeen pediatrisch en neurologisch onderzoek
31
is vooral het onderzoek van de buik van belang. Bij de inspectie let men op
eczeem, littekens, opgezette buik, zichtbare peristaltiek en anusafwijkingen.
De auscultatie is van belang voor het beoordelen van de peristaltiek (goot-
steengeruis bij mechanische ileus, afwezig darmgeruis bij paralytische ileus).
Percussie en palpatie geven informatie over pijn en abnormale weerstanden.
Palpabele fecesmassa’s passen bij obstipatie en de ziekte van Hirschsprung; bij
pylorushypertrofie kan paramediaan in de bovenbuik een zwelling te voelen
zijn.
Pasgeborenen en zuigelingen. De differentiaaldiagnose wordt bepaald door
de leeftijd en de bijkomende klachten (Tabel 2-1). Regurgitatie ziet men bij bij-
na alle jonge zuigelingen; deze beperkt zich meestal tot ‘mondjes teruggeven’,
maar kan ook forse hoeveelheden betreffen. Als er wel bijkomende problemen
zijn, zoals slechte groei, dan moet men denken aan GORZ (Hoofdstuk 16) en
koemelkallergie (Hoofdstuk 23). In de eerste levensweken moet vooral ook
worden gedacht aan congenitale anatomische afwijkingen (Hoofdstuk 15).
Pylorushypertrofie kenmerkt zich door plotseling optredend postprandi-
aal braken (‘projectielbraken’) bij verder gezond ogende kinderen, meestal
jongetjes, op de leeftijd van 3 tot 6 weken en zelden na 3 maanden. De kinde-
ren zijn hongerig en ogen dystrofisch. De incidentie is 3 : 1000 zuigelingen.
Oudere kinderen. De meest voorkomende oorzaken van braken zijn infecti-

euze gastro-enteritis, GORZ en functioneel braken (Tabel 2-2). Malrotatie kan
ook op latere leeftijd voor het eerst klachten geven.
Cyclisch braken kenmerkt zich door stereotiep verlopende braakepiso-
den, afgewisseld met perioden zonder enige klacht. De incidentie zou 2 : 100
zijn; de aanvangsleeftijd en de leeftijd waarop de klachten uitdoven variëren
sterk. De pathogenese is onduidelijk; er zou een associatie met migraine kun-
nen bestaan. De braakepisoden zijn steeds ongeveer gelijk van lengte, maar er
zijn grote interidividuele verschillen. Ze worden voorafgegaan door een korte
prodromale fase en gaan gepaard met buikpijn, frequent heftig braken, misse-
lijkheid en lethargie. Voor de diagnose kunnen de criteria van de North Ameri-
can Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NA-
SPGHAN) worden gebruikt. De behandeling van braakepisoden bestaat uit
sedatie, anti-emetische medicatie en zuurremming. Kinderen met een korte
cyclus of langdurige episoden kunnen in aanmerking komen voor preventie in
de vorm van een tricyclisch antidepressivum of propranolol.
32
Tabel 2-3. Mogelijkheden voor aanvullend onderzoek bij braken1

ONDERZOEK BIJ VERDENKING OP
Bloedonderzoek
Volledig bloedbeeld, CRP, BSE Infectie, IBD, acute appendicitis
Hb, MCV, ijzerstatus Coeliakie, ulcus pepticum
Glucose Diabetische ketoacidose
Elektrolyten, bloedgasanalyse Pylorushypertrofie, bijnierinsufficiëntie, cyclisch
braken
Coeliakieserologie, totaal IgA Coeliakie
Amylase, lipase Pancreatitis
Metabole diagnostiek Stofwisselingsstoornis
Zwangerschapstest Hyperemesis gravidarum, extra-uteriene
graviditeit
Urineonderzoek
Eiwit, glucose Diabetes mellitus
Sediment Urineweginfectie
Fecesonderzoek
Kweek, sneltest Virale, bacteriële gastro-enteritis
TFT, PCR Parasitose
Helicobacter pylori-antigeen Helicobactergastritis
Calprotectine IBD
Beeldvormend onderzoek
Buikoverzichtsfoto Obstructie
Echografie abdomen Pylorushypertrofie, appendicitis, invaginatie
Slokdarm-maagfoto’s Achalasie, obstructie, malrotatie, volvulus
Maagledigingsscintigrafie Gastroparese
Coloninloop Invaginatie, volvulus, meconiumileus,
duplicatuur
MRI cerebrum Intracraniële pathologie
Overig onderzoek
Endoscopie Refluxoesofagitis, eosinofiele oesofagitis,
helicobactergastritis, coeliakie, IBD
Fundoscopie Verhoogde intracraniële druk
Slokdarmmanometrie Achalasie
Rectumzuigbiopsie Ziekte van Hirschsprung
Ureum-ademtest Helicobactergastritis
1
: Afkortingen: BSE: bezinkingssnelheid van de erytrocyten; CRP: C-reactieve proteïne;
Hb: hemoglobinegehalte; IgA: immunoglobuline A; MCV: gemiddeld celvolume; MRI:
kernspintomografie; PCR: polymerasekettingreactie; TFT: tripelfecestest.
33
Functioneel braken kan worden veroorzaakt door stress of onderdeel uitmaken

van een eetstoornis, zoals bulimia nervosa, of van een angststoornis.
Aanvullend onderzoek
Tabel 2-3 geeft een overzicht van de mogelijkheden en indicaties voor aanvul-
lend onderzoek. Uiteraard wordt hiervan terughoudend gebruik gemaakt. De
keuze voor aanvullend onderzoek in het algemeen en voor een bepaalde diag-
nostische test in het bijzonder wordt bepaald door de voorafkans op de aan-
doening waar de test op is gericht, bepaald door leeftijd en symptomen van de
patiënt en ernst en frequentie van voorkomen van de aandoening.
Behandeling
De behandeling van braken is in de eerste plaats gericht op de oorzaak. Ade-
quate behandeling daarvan maakt het voorschrijven van anti-emetica overbo-
dig en vaak zelfs ongewenst, zoals bij acute gastro-enteritis. Ook bij functioneel
braken is medicamenteuze behandeling zelden zinvol; daarbij komt eerder
hypnotherapie of cognitieve gedragstherapie in aanmerking. Er is dus slechts
een kleine rol weggelegd voor medicamenteuze therapie bij braken.
Men onderscheidt twee klassen medicamenten: anti-emetica en pro-
kinetica. Anti-emetica grijpen centraal aan; hieronder vallen de serotonine-
antagonisten, zoals ondansetron, maar ook de centraal werkende spierverslap-
per baclofen. Anti-emetica kunnen worden ingezet ter preventie van
elektrolytstoornissen en ondervoeding bij aanhoudend braken met een be-
kende oorzaak. Prokinetica versterken de peristaltiek en versnellen de maag-
lediging; een voorbeeld is erytromycine. De dopamineantagonisten domperi-
don en metoclopramide hebben naast een prokinetisch ook een centraal
dempend effect (Tabel 2-4). Alle middelen hebben vervelende bijwerkingen;
goede monitoring is belangrijk en langdurige toediening wordt afgeraden.
34
Tabel 2-4. Prokinetica en anti-emetica
MIDDEL DOSERING INDICATIES BIJWERKINGEN
Erytromycine 20-50 mg/kg.dag in 3-4 × Trage maaglediging Maag-darmbezwaren
Overgevoeligheidsreacties
QT-verlenging
Amoxicilline- 20-50 mg/kg.dag in 3 × Trage maaglediging Maag-darmbezwaren
clavulaanzuur Overgevoeligheidsreacties
Baclofen Start 0,3 mg/kg.dag in 4 × GORZ Misselijkheid
Onderhoud 0,75-2 mg/kg.dag Hypotensie
Spierzwakte
Sedatie
Exacerbatie psychiatrische
stoornissen
Ondansetron Oraal: bij lichaamsoppervlak Postoperatief braken Hoofdpijn
< 0,6 m2: 1 mg; 0,6-1,2 m2: 2 mg; Braken bij chemotherapie QT-verlenging
> 1,2 m2: 4 mg (max. 3 × daags) (ook preventief)
I.v.: 0,1 mg/kg (max. 3 × daags) Braken bij gastro-enteritis
Granisetron Oraal en i.v.: < 12 jaar 40 μg/kg Postoperatief braken Weinig
(max. 3 mg, max. 2 × daags); Braken bij chemotherapie
> 12 jaar 2 mg (max. 9 mg, (ook preventief)
max. 2 × daags)
Metoclopramide 0,3-0,5 mg/kd.dag in 2-4 × Braken bij chemotherapie Extrapiramidale verschijnselen
(max. 40 mg/dag) Misselijkheid en braken Slaperigheid, moeheid
Hyperprolactinemie
Domperidon 0,75-2 mg/kg.dag in 3-4 × Misselijkheid en braken Extrapiramidale verschijnselen
(max. 80 mg/dag) Leverfalen
QT-verlenging
Hyperprolactinemie
35
Literatuur
Chumpitazi B, Nurko S. Pediatric gastrointestinal motility disorders: challenges and a
clinical update. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2008;4:140-8.
Lee LY, Abbot L, Mahlangu B, et al. The management of cyclic vomiting syndrome: A
systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24:1001-6.
Li BUK, Lefevre F, Chelimsky GG, et al. North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition consensus statement on the
diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2008;47:379-93.
Li BUK. Vomiting and nausea. In: Wyllie R, Hyams J (red). Pediatric gastrointestinal and
liver disease. 4e druk. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011:88-105.
36
Hoofdstuk 3
BLOED OPGEVEN
Sarah Teklenburg-Roord en
Freddy Kokke
Inleiding
Bij bloed opgeven (hematemesis) wordt bloed gebraakt dat afkomstig is uit het
bovenste deel van het maag-darmkanaal. Het kan vers, rood bloed zijn of oud,
gedenatureerd bloed met een koffiekleur; kleine hoeveelheden worden wel
omschreven als tabaksdraden. De bloeding vindt zijn oorsprong meestal proxi-
maal van het ligament van Treitz. Grotere bloedingen worden gevolgd door
rectaal bloedverlies, meestal in de vorm van melena. Een bloeding die leidt tot
een daling van het Hb van 1,2 mmol/l of meer, kan worden beschouwd als een
significante bloeding.
Epidemiologie. Bloedingen van het bovenste deel van het maag-darmkanaal

komen bij kinderen weinig voor, maar de precieze incidentie is niet goed be-
kend. Hematemesis komt vooral voor op de kinderintensive care. Een vijfde
van alle maag-darmbloedingen vindt zijn oorsprong in het proximale deel van
het maag-darmkanaal. De meeste bloedingen bij kinderen stoppen spontaan,
maar ze kunnen levensbedreigend zijn. De kans op een bloeding die bloed-
transfusie of endoscopisch of chirurgisch ingrijpen vereist, is het grootst bij al-
geheel ziek zijn, een grotere hoeveelheid bloed in het braaksel, verlies van vers
bloed rectaal en melena.
Anamnese. Men gaat na wanneer het bloedverlies is begonnen, hoeveel bloed
gebraakt is, of er ook melena is en of het bloedverlies nog voortgaat. Men
vraagt naar predisponerende factoren en aandoeningen of aanwijzingen hier-
37
voor, zoals ulcuslijden, chronische leverziekten, stollingsstoornissen, de inge-

stie van een corpus alienum (CA) of etsende vloeistoffen en het gebruik van
geneesmiddelen als niet-steroïdale ontstekingsremmers (prostaglandinesyn-
thetaseremmers, NSAID’s), corticosteroïden en anticoagulantia. Verder van be-
lang zijn klachten als dysfagie, zuurbranden, dyspepsie, buikpijn, malaise,
moeheid, koorts, anorexie en gewichtsverlies. Stressulcera komen voor bij
moeizame geboorte, brandwonden, ernstige infecties, shock, traumata en ope-
raties.
Lichamelijk onderzoek. Agitatie, bleekheid, hypotensie, matige capillaire vul-

lingstijd en tachycardie wijzen op shock. Icterus, ascites, hepatomegalie en
splenomegalie, naevi aranei (spider naevi) en caput medusae wijzen op lever-
lijden en portale hypertensie. Petechiën en purpura passen bij sepsis, vasculitis
en trombocytopenie. De huid wordt onderzocht op aanwezigheid van vaatmal-
formaties. Het kno-gebied wordt geïnspecteerd en het abdomen wordt onder-
zocht.
Niet alles wat rood is, is bloed en het bloed is niet altijd uit de tractus digestivus
afkomstig. Pasgeborenen kunnen moederlijk bloed uitbraken. Epistaxis, tonsil-
litis, tonsillectomie, bovensteluchtweginfecties en aandoeningen van de lagere
luchtwegen kunnen bloedingen uit de orofarynx veroorzaken. Het bloed kan
worden ingeslikt en weer uitgebraakt. Uitgebraakte rode bieten, vruchtendes-
serts, chocola en bessen kunnen hematemesis suggereren. ‘Zwarte’ ontlasting
kan ook zijn veroorzaakt door spinazie en door geneesmiddelen (ijzerprepara-
ten, antibiotica, bismutpreparaten). De oorzaken van bloedingen van het bo-
venste deel van het maag-darmkanaal zijn voor een deel leeftijdsafhankelijk
(Tabel 3-1).
Mallory-weisslaesies en prolapsgastropathie. Heftig braken kan oppervlak-

kige slijmvlieslaesies veroorzaken, meestal op de slokdarm-maagovergang,
die fors kunnen bloeden. De laesies zijn pijnloos en genezen spontaan; vaak
zijn ze bij aansluitende endoscopie al niet meer zichtbaar. Prolapsgastropathie
wordt veroorzaakt door langdurig heftig braken, waarbij de maag tot ver in de
slokdarm prolabeert. Dit leidt tot mechanische beschadiging van het slijmvlies
in de fundus, vooral aan de kant van de kleine curvatuur.
38
Hoofdstuk 3 : Bloed opgeven
Tabel 3-1. Oorzaken van proximaal bloedverlies

AANDOENING < 1 MAAND > 1 MAAND
Ingeslikt maternaal bloed +
Vitamine K-afhankelijke bloeding +
Oesofagitis, gastritis + +
Maagulcus, duodenumulcus + +
Trauma (o.a. door neus-maagsonde) +
Vaatmisvorming + +
Coagulopathie, stollingsfactordeficiëntie +
Koemelkallergie +
Mallory-weisslaesie, prolapsgastropathie +
Maagulcus (o.a. bij NSAID-gebruik) +
Maagvarices, slokdarmvarices +
Hypertensieve gastropathie +
Corpus alienum +
Ingestie caustisch middel +
Vasculitis (o.a. henoch-schönleinpupura) +
Duplicatuur maag, duodenum +
Ziekte van Crohn +
Darmobstructie +
Dieulafoylaesie +
Hemobilie +
NSAID-gebruik. Zelfs kortdurend gebruik van middelen als acetylsalicylzuur,

ibuprofen en naproxen kan ulceraties en mucosabeschadiging veroorzaken.
Vaatmalformaties. Vaatmisvormingen komen waarschijnlijk frequent voor,

maar zijn slechts zelden de oorzaak van gastro-intestinaal bloedverlies. Ze ko-
men alleen aan het licht bij complicaties, zoals ferriprieve anemie, obstructie
en invaginatie. Men kan capillaire, veneuze, arterioveneuze en lymfatische mis-
vormingen onderscheiden. Hemangiomen ontstaan door lokale proliferatie
van capillairen, veroorzaakt door de overmatige productie van groeifactoren.
De meeste hemangiomen groeien in de eerste levensmaanden en involueren
in de loop van een of enkele jaren. De ziekte van Rendu-Osler of teleangiecta-
sia hereditaria haemorrhagica is een autosomaal dominante aandoening met
talloze arterioveneuze afwijkingen, die in het gehele maag-darmkanaal kun-
nen voorkomen, maar vooral in de maag en het begin van de dunne darm.
39
Tabel 3-2. Onderzoek bij proximaal gastro-intestinaal bloedverlies

TYPE ONDERZOEK BEPALING
Onderzoek maaginhoud Kleihauertest, apt-downeytest
Kleur van het maagsap
Bloedonderzoek Aminotransferasen
Hb en MCV
Stollingsonderzoek
Trombocyten getal
Ureum
Endoscopie Oesofagastroduodenoscopie
Beeldvormend onderzoek Buikoverzichtsfoto
Echografie abdomen
MR-enteroclyse
Scintigrafie met gelabelde erytrocyten
Selectieve angiografie
Thoraxfoto
Videocapsule-enteroscopie
Diagnostiek
Tabel 3-2 geeft een overzicht van de diagnostische mogelijkheden bij proxima-
le gastro-intestinale bloedingen. Voor welke aanvullende diagnostiek wordt ge-
kozen, hangt af van aard en ernst van de bloeding, de leeftijd van het kind en
de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij lichte bloedingen
kan over het algemeen worden afgewacht, bij ernstige bloedingen komt – na
stabilisering van de patiënt – in het algemeen gastroscopie als eerste in aan-
merking (Figuur 3-1).
Kleihauertest en apt-downeytest. Bij pasgeborenen is ingeslikt moederlijk

bloed, uit het baringskanaal of uit tepelkloven, de belangrijkste oorzaak van
hematemesis. Bij deze test wordt maaginhoud van het kind aangebracht op
een filtreerpapiertje, dat verkleurt als de aanwezige hemoglobine afkomstig is
van de moeder.
Onderzoek maagsap. Bij onverklaard, significant bloedverlies (meer dan en-

kele ml) kan onderzoek van met behulp van een neussonde geaspireerde
maaginhoud meer informatie geven over de oorsprong en de hoeveelheid.
Voorafgaand aan een gastroscopie moet zo veel mogelijk bloed uit de maag
40
Hematemesis
Anamnese
Lichamelijk
j onderzoek
Moederlijk bloed
Andere kleurstof
Ja Nee
Geen actie Aanvullend onderzoek
Niet-ernstige bloeding Ernstige bloeding
C
Corpus alienum
l slokdarm
l kd Monitoring
Shockbestrijding
Vaatvulling
Nee Ja Stollingscorrectie
Follow-up
Klachten Klachten
verdwijnen persisteren
Gastroscopie
Eventueel verder
onderzoek
Figuur 3-1. Stroomdiagram voor de diagnostiek en behandeling van

hematemesis.
worden gespoeld, omdat dit het zicht sterk belemmert. Hiervoor wordt op tem-
peratuur gebracht water gebruikt, geen ijswater, want dat kan hypothermie
veroorzaken.
41
Bloedonderzoek. Significante daling van het Hb treedt doorgaans pas 24 à 48

uur na een acute bloeding op, als redistributie van het extravasculaire vocht
heeft plaatsgevonden. Bij chronisch bloedverlies geven Hb en hematocriet wel
inzicht in de ernst van het bloedverlies. De ureumconcentratie in het serum is
vaak verhoogd door het toegenomen eiwitaanbod.
Endoscopie. Gastroscopie is het eerst aangewezen onderzoek bij significante

bloedingen uit het proximale maag-darmkanaal. Als deze binnen 24 uur na het
bloedbraken wordt verricht, kan bij 90% van de kinderen de oorzaak worden
vastgesteld. Endoscopie kan ook een therapeutische rol hebben (zie verder-
op). Hemodynamische instabiliteit is een relatieve contra-indicatie voor endo-
scopie, maar bij ernstige en zeker bij voortgaande bloedingen moet niet wor-
den afgewacht. Ook wordt endoscopie geadviseerd bij recidiverend of
chronisch onverklaard bloedverlies. Levert dat geen afwijkingen op, dan kan
videocapsule-enteroscopie (VCE) worden overwogen om vaatmisvormingen
voorbij het ligament van Treitz op te sporen.
Beeldvormend onderzoek. Met een thoraxfoto kunnen CA worden aange-

toond. Als het bloedverlies gepaard gaat met aanwijzingen voor darmobstruc-
tie, wordt een buikoverzichtsfoto (BOZ) gemaakt. Hierbij let men op gasverde-
ling, uitgezette darmlissen, vloeistofspiegels, pneumatosis intestinalis en de
aanwezigheid van vrije lucht. Met (doppler)echografie kunnen leverpathologie,
portale hypertensie en vaatmisvormingen worden aangetoond.
Angiografie, bij voorkeur met MRI (MRA), komt in aanmerking bij een
actieve bloeding en bij chronisch recidiverend bloedverlies als de verdere diag-
nostiek geen diagnose heeft opgeleverd. Resultaat is alleen te verwachten als
het geschatte bloedverlies meer is dan 0,5 ml/min of 720 ml/dag.
Met erytrocytenscintigrafie kan de lokalisatie van persisterend bloedver-
lies worden opgespoord. Daartoe worden erytrocyten van de patiënt gelabeld
met 99m-technetium. Een actieve bloeding verraadt zich door accumulatie van
het isotoop in het eerste uur na injectie. Soms levert dat aanvankelijk niets op,
maar is op een na 24 uur gemaakte opname bloed zichtbaar in het darmka-
naal, waarmee de bloeding alsnog is aangetoond. Het onderzoek valt pas posi-
tief uit als het bloedverlies meer dan 500 ml per dag bedraagt.
Behandeling
De basis van de behandeling is voor alle maag-darmbloedingen gelijk, onge-
acht het niveau van de bloeding. Zie hiervoor Hoofdstuk 10 en Tabel 10-2.
42
Literatuur
Dallal HJ, Palmer KR. ABC of the upper gastrointestinal tract: Upper gastrointestinal
haemorrhage. BMJ 2001;323:1115-7.
Dubois J, Rypens F, Garel L, et al. Pediatric gastrointestinal vascular anomalies: imaging
and therapeutic issues. Pediatr Radiol 2007;37:566-74.
Freedman SB, Stewart C, Rumantir M, Thull-Freedman JD. Predictors of clinically
significant upper gastrointestinal hemorrhage among children with hematemesis.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:737-43.
Rayhorn N, Thrall C, Silber G. A review of the causes of upper gastrointestinal tract
bleeding in children. Gastroenterol Nurs 2001;24:23-7.
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper
gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013;368:11-21.
Walker TG. Acute gastrointestinal hemorrhage. Tech Vasc Interv Radiol 2009;12:80-91.
43
Hoofdstuk 4
DYSPEPSIE
Carolien Gijsbers
Inleiding
Dyspepsie kenmerkt zich door pijn of een onaangenaam gevoel in de boven-
buik. Bij dyspepsie van het ‘ulcustype’ gaat het om pijn die vaak voorafgaand
aan de maaltijden en ’s nachts optreedt en vermindert door te eten en waarbij
antacida een gunstig effect hebben. Dyspepsie van het ‘dysmotiliteitstype’
wordt gekenmerkt door een onaangenaam gevoel in de bovenbuik in combi-
natie met snelle verzadiging, misselijkheid en een opgeblazen gevoel, zuur-
branden, boeren, regurgitatie en halitosis. Dyspepsie heeft significante invloed
op de kwaliteit van leven. Dyspeptische klachten zijn bovendien niet zeldzaam;
klachten als misselijkheid, zuurbranden en zure regurgitatie zouden voorko-
men bij 5 à 10% van de middelbareschoolleerlingen.
Anamnese. Men vraagt naar de aard van de klachten, de factoren die erop van
invloed zijn en de gevolgen die de klachten hebben voor het functioneren van
het kind. Ook eetlust, het verloop van de maaltijden, defecatiepatroon, nachte-
lijke buikpijn, medicatiegebruik en functioneren op school zijn van belang.
Dysfagie kan wijzen op slokdarmproblematiek, aversie tegen of intolerantie
voor bepaalde voedingsmiddelen kan wijzen op voedselallergie. Bij de familie-
anamnese wordt gevraagd naar het voorkomen van functionele maag-darm-
problematiek, ulcuslijden, voedselallergie, coeliakie en IBD.
Lichamelijk onderzoek. Het lichamelijk onderzoek moet volledig en zorgvul-

dig worden uitgevoerd. Lengte en gewicht moeten worden vastgelegd en de
groeicurve moet worden gereconstrueerd. Bij de staande patiënt kan het beste
44
Hoofdstuk 4 : Dyspepsie
Tabel 4-1. Differentiaaldiagnose van dyspepsie

Inflammatoir, Cholecystitis
immunologisch Chronische pancreatitis
Coeliakie
Corticosteroïdegebruik
Eosinofiele gastro-enteritis
Giardiasis
Helicobactergastritis, ulcus pepticum
NSAID-gebruik
Voedselallergie
Ziekte van Crohn
Motiliteit Achalasie
Galstenen
Gastroparese
Digestie en absorptie Exocriene pancreasinsufficiëntie
Lactose-intolerantie
Metabool Hereditaire fructose intolerantie
Functioneel Functionele dyspepsie
Functionele obstipatie
Overige Abnormale anatomie van de galwegen
Ectopisch pancreasweefsel
Extra-uteriene graviditeit
Intra-abdominale tumoren en ontstekingsprocessen
Intoxicatie
Volvulus van de maag
Zwangerschap
worden beoordeeld of de buik is opgezet. Bij onderzoek van de buik wordt ge-
let op drukpijn en weerstanden.
Hoewel meerdere somatische aandoeningen dyspepsie kunnen veroorzaken
(Tabel 4-1), komt functionele dyspepsie het meeste voor. Op grond van anam-
45
Tabel 4-2. Dyspepsie: alarmsymptomen

Dysfagie
Gastro-intestinaal bloedverlies
Gewichtsverlies
Persisterend braken
Persisterende pijn in de rechterbovenbuik
Pijn waar het kind ’s nachts wakker van wordt
Positieve familieanamnese voor ulcus pepticum, coeliakie, IBD
nese en lichamelijk onderzoek is onderscheid tussen functionele dyspepsie en

somatische aandoeningen niet goed mogelijk. Volgens de Rome III-criteria
moeten somatische oorzaken worden uitgesloten voordat een functionele
diagnose kan worden gesteld. Hoewel de afwezigheid van alarmsymptomen
(Tabel 4-2) daarbij een rol zou kunnen spelen, blijkt in de praktijk dat deze on-
voldoende differentiëren tussen somatische en functionele oorzaken, zodat
enig aanvullend onderzoek vaak onvermijdelijk is.
Functionele dyspepsie. Functionele dyspepsie wordt in de Rome III-consen-

sus omschreven als persisterende of recidiverende pijn of oncomfortabel ge-
voel in de bovenbuik, niet verlicht door defecatie of samenhangend met veran-
dering in defecatiefrequentie of fecesconsistentie (zie voor de volledige
definitie Hoofdstuk 6, Tabel 6-1). De pathofysiologie berust, net als bij het prik-
kelbaredarmsyndroom, op abnormale motiliteit (accommodatie van de maag,
maaglediging en dunnedarmmotiliteit) en hypersensitiviteit. Beide aandoenin-
gen overlappen elkaar dan ook voor een deel.
Diagnostiek
Als anamnese en lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met fecesonder-
zoek, geen aanwijzingen geven voor een specifieke somatische oorzaak, kan
het beleid worden gericht op functionele dyspepsie. Pas als daarmee na 4 tot 8
weken onvoldoende resultaat is bereikt, is er reden om verdere diagnostiek te
overwegen. Afhankelijk van de individuele differentiaaldiagnose, opgesteld op
grond van klachtenpatroon, klinische bevindingen, leeftijd en familieanam-
nese, wordt dan aanvullend onderzoek ingezet. Daaronder valt meestal onder-
zoek naar helicobacterantigeen en parasieten in de ontlasting en eventueel ori-
enterend bloedonderzoek naar onder meer coeliakie. De diagnostiek van
46
Hoofdstuk 4 : Dyspepsie
GORZ komt aan bod in Hoofdstuk 42, die van voedselallergie in Hoofdstuk 22.
Endoscopie is geïndiceerd bij dysfagie en verder eventueel bij aanhoudende
klachten en verdenking op slijmvliespathologie.
Behandeling van functionele dyspepsie

Veel patiënten reageren gunstig op laxantia, wat kan berusten op de cologastric
brake: fecesretentie in het colon leidt tot vertraagde maaglediging, waardoor
bovenbuiksklachten kunnen ontstaan. Een proefbehandeling met macrogol is
dan ook gerechtvaardigd. Een voor de hand liggend advies is verder om geen
voedingsmiddelen te gebruiken die de klachten kunnen verergeren, zoals cof-
feïnebevattende producten en vet en sterk gekruid voedsel. NSAID’s worden
afgeraden.
De medicamenteuze behandeling van functionele dyspepsie bestaat
van oudsher uit maagzuurremmers en prokinetica. Protonpompremmers (PPI)
worden vooral geadviseerd als pijn op de voorgrond staat; prokinetica (dompe-
ridon, erytromycine) als motiliteitsproblemen voorop staan. Er is echter nau-
welijks onderzoek gedaan naar de effectiviteit van dergelijke therapie bij func-
tionele dyspepsie; wel is veel bekend over de potentiële bijwerkingen. Alleen
erytromycine is redelijk goed bestudeerd, maar dat geldt alleen voor de korte-
termijneffecten ervan. Er is dus alle reden om uiterst terughoudend te zijn met
het voorschrijven van medicatie.
Literatuur
Boccia G, Buonavolonta R, Coccorullo P, et al. Dyspeptic symptoms in children: the result
of a constipation-induced cologastric brake? Clin Gastroenterol Hepatol
2008;6:556-60.
Canan O, Ozcay F, Ozbay-Hosnut F, et al. Value of the Likert dyspepsia scale in
differentiation of functional and organic dyspepsia in children. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2011;52:392-8.
Chelimsky G, Czinn SJ. Techniques for the evaluation of dyspepsia in children. J Clin
Gastroenterol 2001;33:11-3.
Curry JI, Lander TD, Stringer MD. Review article: erythromycin as a prokinetic agent in
infants and children. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:595-603.
Gijsbers CFM, Kneepkens CMF, Schweizer JJ, et al. Recurrent abdominal pain in 200
children: somatic causes and diagnostic criteria. Acta Paediatr 2011;100:e208-14.
47
Hyams JS, Davis P, Sylvester FA, et al. Dyspepsia in children and adolescents: a
prospective study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:413-8.
Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders:
child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-37.
Rippel SW, Acra S, Correa H, et al. Pediatric patients with dyspepsia have chronic
symptoms, anxiety, and lower quality of life as adolescents and adults.
Gastroenterology 2012;142:754-61.
Tjeerdsma HC, Smout AJ, Akkermans LM. Voluntary suppression of defecation delays
gastric emptying. Dig Dis Sci 1993;38:832-6.
48
Hoofdstuk 5
ACUTE BUIKPIJN
David van der Zee, Michael Groeneweg

en Freddy Kokke
Inleiding
Acute buikpijn is een van de meest gemelde klachten in de kindergeneeskunde.
Acute buikpijn die langer dan 3 à 4 uur aanhoudt, heftig is of gepaard gaat met
braken, vereist met spoed nader onderzoek. Op de spoedeisende hulp (SEH)
moet dan worden gedifferentieerd tussen ernstige, mogelijk levensbedreigende
aandoeningen (‘acute buik’), zoals appendicitis en darmobstructie, en minder
bedreigende oorzaken, zoals acute gastro-enteritis en onderkwabspneumonie.
De klinische presentatie en de leeftijd van het kind maken het meestal mogelijk
om een waarschijnlijke diagnose te stellen. Beeldvormend onderzoek, zoals
echografie, conventioneel röntgenonderzoek, MRI en eventueel computerto-
mografie (CT), kan een belangrijke aanvulling vormen op anamnese en licha-
melijk onderzoek (zie Hoofdstuk 44). Voor optimale beoordeling van een kind
met acute buikpijn en de selectie van de kinderen met ‘acute buik’, dat wil zeg-
gen de kinderen bij wie mogelijk chirurgisch ingrijpen nodig is, is nauwe sa-
menwerking tussen kinderarts en (kinder)chirurg essentieel.
Bij ongeveer 10% van de kinderen die op de SEH worden gezien vanwe-
ge acute buikpijn, is sprake van acute buik; bij rond 70% van hen is de oorzaak
niet-traumatisch. Bij zuigelingen gaat het vooral om beklemde liesbreuk (45%)
en invaginatie (40%), bij kinderen ouder dan een jaar vooral (70%) om appen-
dicitis.
Anamnese. Acute buikpijn kan gepaard gaan met koorts, braken, bewegings-
drang, kolieken, opgezette buik, diarree en obstipatie. Bij de anamnese vraagt
49
Tabel 5-1. Anamnese bij acute buikpijn

ASPECT VRAGEN NAAR
Aard van de pijn Bewegingsdrang
Lokalisatie en uitstraling
Stekend, kloppend of krampend
Verergerende factoren
Verlichting gevende factoren
Vervoerspijn
Maag-darmsymptomen Anorexie
Diarree of obstipatie
Misselijkheid en braken
Overige symptomen Dysurie
Hoofdpijn
Keelpijn, hoesten, oorpijn
Koorts
Relevante voorgeschiedenis Bezoek aan buitenland
Eerder onderzoek, eerdere behandeling
Eerder dergelijke klachten gehad
Recente voedselinname
Zieken in gezin of omgeving
Familieanamnese Ziekten in de familie (sikkelcelziekte, familiaire
mediterrane koorts, appendicitis)
Overige Aanwijzingen voor seksueel overdraagbare
aandoening
Aanwijzingen voor seksueel misbruik
Gebruik spiraaltje
Menarche, dysmenorroe
men naar de aard van de pijn, andere symptomen, relevante aspecten van de
voorgeschiedenis (inclusief een korte voedingsanamnese) en naar aandoenin-
gen in de familie (Tabel 5-1).
Lichamelijk onderzoek. Bij het lichamelijk onderzoek let men op de algeme-

ne conditie (inclusief pols, ademhaling, bloeddruk) en op symptomen van
acute buik, zoals snelle klinische achteruitgang, gallig braken, harde of opge-
zette, hypertympanische buik, loslaatpijn en aanwijzingen voor intra-abdomi-
nale vochtophoping. Als een acute buik niet kan worden uitgesloten en als het
oriënterend onderzoek geen aanwijzingen geeft voor een andere diagnose,
moet de (kinder)chirurg in consult worden geroepen.
50
Hoofdstuk 5 : Acute buikpijn
De oorzaken van acute buikpijn kunnen worden ingedeeld naar leeftijd (Tabel
5-2). In de tabel wordt ook aangegeven welke aandoeningen een ernstig en
mogelijk levensbedreigend beloop kunnen hebben; in de meeste gevallen zijn
dat ook de aandoeningen waarbij (kinder)chirurgische expertise en eventueel
interventie nodig is. Voor zover de aandoeningen op maag-darm-levergebied
liggen en niet elders in dit werkboek aan bod komen, worden ze kort bespro-
ken. De niet-gastro-enterologische aandoeningen komen merendeels aan bod
in de andere werkboeken.
Aandoeningen
Acute appendicitis. Dit is de meest voorkomende chirurgisch behandelbare
oorzaak van acute buikpijn. Aan blindedarmontsteking moet worden gedacht
bij constante buikpijn met misselijkheid en braken in combinatie met matig
verhoogde lichaamstemperatuur. Pas als appendicitis is uitgesloten, wordt de
differentiaaldiagnose verder afgewerkt. Er lijkt een familiaire predispositie voor
acute appendicitis te bestaan. In de westerse landen daalt de incidentie de
laatste decennia; het risico om in de loop van het leven acute appendicitis
door te maken is voor vrouwen 6,7% en voor mannen 8,6%. De verdenking op
appendicitis leidt echter tot appendectomie bij 23,1% van de vrouwen en 12%
van de mannen; veel appendices worden dus onnodig verwijderd.
Klinische bevindingen. In typische gevallen begint de pijn rond de navel
en zakt deze af naar de rechteronderbuik. Er kan lokaal drukpijn aanwezig zijn,
eventueel met actief spierverzet of contralaterale drukpijn als uiting van lokale
peritoneale prikkeling. Soms zijn de kinderen ogenschijnlijk weinig ziek, met
alleen geringe drukpijn rechtsonder, soms ook liggen ze stilletjes met dieplig-
gende ogen in bed en doet elke aanraking of zelfs stoten tegen het bed pijn. De
weinig zieke kinderen geven differentiaaldiagnostisch de meeste problemen;
naast beginnende appendicitis kunnen bijvoorbeeld ook functionele obstipatie
en acute gastro-enteritis het beeld verklaren.
Diagnostiek. Appendicitis is in principe nog steeds een klinische diagno-
se. Als er onvoldoende duidelijkheid bestaat, kunnen bloedbeeld, CRP en uri-
neonderzoek aanvullende informatie geven. Echografie kan een verdikte, soms
door vocht omgeven appendix tonen. CT geeft geen betere informatie en heeft
als nadeel de grote stralenbelasting.
51
Tabel 5-2. Oorzaken van acute buikpijn

LEEFTIJD CATEGORIE AANDOENINGEN
Pasgeborenen Ernstig Adhesies
Necrotiserende enterocolitis
Volvulus
Frequent Kolieken
Overige Koemelkallergie
Torsio testis
2-24 maanden Ernstig Adhesies
Beklemde liesbreuk
Ingestie corpus alienum
Hemolytisch-uremisch syndroom
Invaginatie
Kindermishandeling
Malrotatie en volvulus
Trauma
Frequent Acute gastro-enteritis
Virusinfectie
Overige Koemelkallergie
Hepatitis
Intra-abdominale tumor
Meckeldivertikel
Sikkelcelcrisis
Urineweginfectie
2-5 jaar Ernstig Adhesies
Appendicitis
Invaginatie
Kindermishandeling
Spontane bacteriële peritonitis
Trauma
Frequent Acute faryngitis
Obstipatie
Virusziekte
52
Tabel 5-2. (vervolg)

LEEFTIJD CATEGORIE AANDOENINGEN
Overige Acute hepatitis
Henoch-schönleinpurpura
Intra-abdominaal abces
Meckeldivertikel
(Onderkwabs)pneumonie
Sikkelcelcrisis
Torsie van het ovarium
Tumor
Urineweginfectie
Boven 5 jaar Ernstig Adhesies
Appendicitis
Diabetische ketoacidose
Myocarditis, pericarditis
Geperforeerd peptisch ulcus
Trauma
Frequent Obstipatie
Virusziekte
Acute faryngitis
Overige Abdominale migraine
Acute cholecystitis
Acute hepatitis
Acute pancreatitis
Familiale mediterrane koorts
Gebarsten ovariumcyste
IBD
Intra-abdominaal abces
Meckeldivertikel
(Onderkwabs)pneumonie
Sikkelcelcrisis
Torsie van het ovarium
Torsio testis
53
Behandeling. Appendectomie is nog steeds de standaardtherapie; momenteel

wordt onderzoek gedaan naar conservatieve behandeling van ongecompli-
ceerde appendicitis. Bij niet-geperforeerde appendix leidt preoperatieve toe-
diening van breedspectrumantibiotica tot significante reductie van het percen-
tage wondinfecties en intra-abdominale abcessen.
Invaginatie. Invaginatie komt vooral voor bij kinderen tussen 6 en 18 maanden

oud; bij oudere kinderen is er vaak een uitlokkende factor, bijvoorbeeld een
meckeldivertikel. Als regel betreft het een ileocolische invaginatie; een mec-
keldivertikel veroorzaakt meestal een ileo-ileale invaginatie. De aandoening
veroorzaakt kenmerkende symptomen van aanvalsgewijze krampende buik-
pijn met bewegingsdrang, afgewisseld met klachtenvrije perioden. Na verloop
van tijd wordt slijmerige, met bloed gemengde ontlasting geproduceerd. In de
buik kan een vast aanvoelende massa worden gevoeld. Tijdens een aanval is
er actief spierverzet, maar geen défense musculaire. Bij echografie kunnen de
in elkaar geschoven darmdelen het beeld van een ‘schietschijf ’ geven. De be-
handeling bestaat uit repositie van de geïnvagineerde darm tijdens een colon-
inloop met waterig contrastmiddel. De recidiefkans is 10 à 20%. Als radiologi-
sche repositie niet lukt, is operatie aangewezen.
Trauma. Stomp buiktrauma komt vaker voor dan penetrerend trauma. Over
het algemeen levert de anamnese voldoende informatie over de aard van het
trauma; bij een inconsistent verhaal moet aan kindermishandeling worden ge-
dacht. Trauma kan schade aan huid en spieren veroorzaken, maar men moet
vooral bedacht zijn op darmperforatie, darmwandhematoom, laceratie of he-
matoom van lever of milt en in ernstige gevallen avulsie van intra-abdominale
organen of vaatstructuren.
Malrotatie. Er is grote variatie in de presentatie van malrotatie. Als malrotatie

acute buikpijn veroorzaakt, betreft het een ernstig probleem dat directe kinder-
chirurgische actie vereist. Bij pasgeborenen kan darmischemie acute heftige
buikpijn met gallig braken veroorzaken. De buik hoeft niet opgezet te zijn en er
is in eerste instantie ook geen peritoneale prikkeling. Wel heeft het kind vaak
een facies abdominalis. De diagnose kan worden gesteld op een BOZ, met
weinig lucht in de buik, en met dopplerechografie, waarbij arteria en vena me-
senterica superior van positie verwisseld zijn. De behandeling bestaat uit chi-
rurgische derotatie.
Volvulus van de dunne darm. Volvulus is meestal een complicatie van malro-
tatie; een andere oorzaak is strengvorming, bijvoorbeeld als restant van de em-
54
bryonale ductus omphaloentericus. Volvulus leidt tot acute heftige buikpijn

met gallig braken en actief spierverzet. De BOZ laat uitgezette darmlissen zien,
vaak gecentreerd rond de plaats van de obstructie. Ter voorkoming van darmi-
schemie is snelle operatieve behandeling nodig.
Beklemde liesbreuk. Liesbreuken geven in het algemeen geen last; soms

gaan ze gepaard met pijn, misselijkheid en braken. Een enkele keer kan er
een darmlis in beklemd raken. Bij lichamelijk onderzoek wordt dan een vast
aanvoelende zwelling in de lies gepalpeerd. De buik kan opgezet zijn en het
kind kan (gallig) spugen. Meestal is de diagnose beklemde liesbreuk klinisch
te stellen, maar met echografie kan beter worden vastgesteld welke structuren
zich in het lieskanaal bevinden. Chirurgisch ingrijpen is op korte termijn geïn-
diceerd.
Adhesies. Eerdere buikchirurgie is de meest voorkomende oorzaak van adhe-

sies. Niet- chirurgische oorzaken zijn appendixruptuur, bestraling van de buik
en gynaecologische en abdominale infecties. De symptomen variëren. Typi-
sche klachten zijn krampende buikpijn rond de navel gevolgd door abdomi-
nale distensie en verminderde flatus. Eten kan de klachten soms doen toene-
men. Op den duur ontstaan misselijkheid en braken als gevolg van de
darmobstructie. Deze kan echter intermitterend zijn.
Op de BOZ kunnen gedilateerde darmlissen zichtbaar zijn. Een scherpe
hoek in het verloop van de darmlissen bij contrastonderzoek is suggestief voor
adhesies. Met echografie en CT kunnen andere oorzaken worden uitgesloten.
In eerste instantie wordt de patiënt nuchter gehouden en krijgt hij een maag-
sonde ter ontluchting. Als de symptomen daarmee niet verminderen, kan chi-
rurgische adhesiolyse nodig zijn.
Spontane bacteriële peritonitis. Spontane bacteriële peritonitis (SPB) ont-

staat als de ascites bij patiënten met bijvoorbeeld levercirrose of nefrotisch syn-
droom geïnfecteerd raakt, zonder dat er sprake is van perforatie of een intra-
abdominaal focus. Zie verder Hoofdstuk 52.
Acute cholecystitis. Het belangrijkste symptoom van acute cholecyctitis is pijn

in de buik, rechts onder de ribben. Andere klachten zijn pijn in de rechter-
schouder, misselijkheid en braken, koorts en koude rillingen, opboeren en
branderige pijn in de maagstreek en achter het borstbeen. Als de ontsteking
tot galwegobstructie leidt, kunnen icterus en ontkleurde ontlasting aanwezig
zijn. Soms leidt de obstructie tot pancreatitis.
55
Intra-abdominaal abces. De symptomen variëren van malaise, anorexie en

gewichtsverlies tot shock en acute buik. Intra-abdominale abcessen kunnen
zijn ontstaan uit een lokaal probleem, zoals een geperforeerde appendix, door
trauma of aansluitend aan een buikoperatie. Bij lichamelijk onderzoek is de
buik lokaal gevoelig; soms is er een palpabele massa. Met CT en echografie
kan het abces in beeld worden gebracht, door middel van echogeleide percu-
tane punctie of chirurgische drainage kan gerichte microbiologische diagnos-
tiek worden ingezet. Drainage heeft ook een therapeutische functie.
Meckeldivertikel. Het meckeldivertikel is een restant van de embryonale duc-

tus omphaloentericus. De meeste meckeldivertikels geven geen problemen,
maar als er zich zuurproducerend maagslijmvlies in bevindt, kan het maagzuur
ontsteking en ulceratie veroorzaken, leidend tot buikpijn en eventueel helder-
rood bloedverlies rectaal. Perforatie geeft een peritonitisbeeld dat soms moei-
lijk te onderscheiden is van een geperforeerde appendix. Bij verdenking op
een meckeldivertikel kan scintigrafie worden verricht onder ranitidinetherapie.
De behandeling is operatief.
Literatuur
De la Hunt MN. The acute abdomen in the newborn. Sem Fetal Neonat Med 2006;11:191-
7.
Driel APG van, Vos A. Beklemde liesbreuk bij een kind: eerst reponeren. Ned Tijdschr
Geneeskd 1996;40:1161-3.
Festen C. ‘Acute buik’ bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:182-5.
Hammond P, Curry J. Paediatric acute abdomen. Hosp Med 2004;65:686-9.
Lee SL, Islam S, Cassidy Ld, et al. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population:
an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials
Committee systemic review. J Pediatr Surg 2010;45:2181-5.
Leung AKC, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician
2003;67:2321-6.
Mueller PD, Benowitz NL. Toxicologic causes of acute abdominal disorders. Emerg Med
Clin North Am 1989;7:667-82.
Ross A, LeLeiko NS. Acute abdominal pain. Pediatr Rev 2010;31:135-44.
Tseng Y-C, Lee M-S, Chang Y-J, et al. Acute abdomen in pediatric patients admitted to the
pediatric emergency department. Pediatr Neonatol 2008;49:126-34.
56
Hoofdstuk 6
CHRONISCHE BUIKPIJN
Carolien Gijsbers en Arine Vlieger
Inleiding
Chronische buikpijn komt bij kinderen veel voor. Het gevolg ervan voor de
kwaliteit van leven van de patiënten en hun families kan aanzienlijk zijn; deze
is gemiddeld slechter dan die van gezonde kinderen en vergelijkbaar met die
van kinderen met IBD. Chronische buikpijn leidt vaak tot schoolverzuim en ver-
hoogt de kans op depressie en sociale isolatie. Het is vaak een echt chronische
aandoening: na 5 tot 10 jaar heeft 30 tot 40% van de patiënten nog steeds last
van buikpijn. Gezien de langetermijnprognose en de persoonlijke en maat-
schappelijke gevolgen, die voortduren tot op volwassen leeftijd, vereist chroni-
sche buikpijn bij kinderen optimale behandeling. Afhankelijk van de populatie,
de inclusiecriteria en de criteria voor ‘somatisch’ wordt bij tussen 4 en 82% van
de patiënten een somatische oorzaak gevonden. Een realistischer percentage,
gebaseerd op een zorgvuldig geprotocolleerd diagnostisch proces, is 20%.
Definitie. De klassieke definitie van chronische buikpijn is: in een periode van
tenminste 3 maanden tenminste 3 episoden van buikpijn die voldoende ernstig
zijn om het kind te hinderen in zijn dagelijks functioneren. Voor ‘functionele
buikpijn’ wordt tegenwoordig een minimumfrequentie van eenmaal per week
en een periode van 2 maanden aangehouden. De Rome III-definities voor func-
tionele buikpijn en verwante functionele aandoeningen worden gegeven in Ta-
bel 6-1.
Epidemiologie. De prevalentie van chronische buikpijn bij schoolkinderen va-

rieert tussen 0,3 en 19%. Deze grote variatie is te wijten aan verschillen in defi-
nitie van de buikpijn, onderzochte populaties en wijze van onderzoek. Meestal
wordt een prevalentie van 10 à 15% aangehouden.
57
Tabel 6-1. Rome III-criteria voor functionele buikpijn1

Functionele buikpijn
Ten minste 1 × per week gedurende 2 maanden voorafgaand aan de diagnose
Episodische of continue buikpijn en
De pijn voldoet niet aan de criteria van andere functionele syndromen met buikpijn
Functionelebuikpijnsyndroom
Gedurende ten minste een kwart van de tijd functionele buikpijn
Gecombineerd met ten minste 1 van de volgende 2 bevindingen
- Enig verlies van dagelijks functioneren
- Bijkomende lichamelijke symptomen, zoals buikpijn, pijn aan de extremiteiten en
slaapproblemen
Functionele dyspepsie
Persisterende of recidiverende pijn of een onaangenaam gevoel (niet omschreven als pijn)
in de bovenbuik (boven de navel) en
Geen verbetering door defecatie en niet beginnend tegelijk met een verandering in
defecatiefrequentie of fecesconsistentie (dus geen prikkelbaredarmsyndroom)
Prikkelbaredarmsyndroom
Een onaangenaam gevoel in de buik (niet omschreven als pijn) of buikpijn
Met ten minste een kwart van de tijd 2 van de volgende 3 bevindingen
- Verbetering met defecatie
- Aanvang samengaand met verandering in defecatiefrequentie
- Aanvang samengaand met verandering in fecesconsistentie
Abdominale migraine
Ten minste tweemaal gedurende de afgelopen 12 maanden
Aanvalsgewijze episoden van hevige, acute pijn rond de navel die ten minste een uur
duren, afgewisseld met klachtenvrije perioden van weken tot maanden en
De pijn belemmert de normale activiteiten en
De pijn gaat gepaard met tenminste 2 van de volgende 6 symptomen
- Anorexie
- Misselijkheid
- Braken
- Hoofdpijn
- Lichtschuwheid
- Bleekheid
1
: Voor alle functionele buikklachten geldt dat er geen aanwijzingen mogen zijn voor
inflammatoire, anatomische, metabole of neoplastische processen die de klachten
zouden kunnen verklaren.
58
Hoofdstuk 6 : Chronische buikpijn
Tabel 6-2. Chronische buikpijn: anamnese

Speciële anamnese
Aanleiding of incident bij begin klachten, zoals infectie
Aanvangstijdstip van de klachten; al eerder dergelijke klachten gehad?
Beschrijving buikpijnepisoden: frequentie, duur en ernst; patroon, nachtelijke
pijn; verband met maaltijden, defecatie, menstruatie, lichamelijke activiteit,
stress
Defecatiepatroon: frequentie, consistentie en hoeveelheid, bloed, slijm
Eetlust, misselijkheid, braken, dysfagie
Intolerantie voor of aversie tegen specifieke voedingsmiddelen
Invloed op dagelijkse bezigheden, nachtrust, schoolverzuim, sociale contacten
Lokalisatie van de buikpijn; variatie in lokalisatie
Medicijngebruik
Voedingsanamnese
Aanvullende gegevens
Voorgeschiedenis: eerdere buikpijnepisoden, voedselallergie
Tractusanamnese: allergie, aanwijzingen voor IBD of coeliakie
Psychosociale anamnese: wat betekent de pijn voor de ouders? Hoe gaan
ouders en kind met de pijn om?
Familieanamnese: helicobacterinfectie, IBD, coeliakie, allergie
Anamnese. Bij de anamnese gaat het in de eerste plaats om de differentiatie
tussen somatische en functionele buikpijn. Daarop worden de vragen gericht
(Tabel 6-2). Veel symptomen zijn aspecifiek, zodat ze slechts beperkte waarde
hebben voor de differentiatie. Toch is het belangrijk een goed beeld te krijgen
van de aanvang van de klachten, de lokalisatie van de pijn, het verloop van een
buikpijnepisode en de bijkomende klachten. Dat kan niet alleen aanwijzingen
geven voor een specifieke diagnose, maar helpt ook bij de beoordeling van de
gevolgen die de klachten hebben voor het functioneren van het kind. Dat geldt
ook voor schoolverzuim en (staken van) sportactiviteiten.
Gebrek aan eetlust, misselijkheid en braken, moeheid en gewichtsver-
lies passen niet zonder meer bij functionele buikpijn en kunnen reden zijn voor
verdere diagnostiek. Het defecatiepatroon (frequentie, consistentie en hoe-
veelheid, bijmenging van bloed of slijm, flatulentie) kan aanwijzingen geven
voor obstipatie, prikkelbaredarmsyndroom en andere aandoeningen. De voe-
59
dingsanamnese kan informatie opleveren bij functionele buikpijn. Viscerale

hypersensitiviteit veroorzaakt vaak postprandiale buikpijn zonder aantoonbare
samenhang met specifieke voedingsmiddelen. Aversie van of (vermoeden
van) intolerantie voor bepaalde voedingsmiddelen kan wijzen op voedselaller-
gie. Ook het medicijngebruik is van belang.
Bij de familieanamnese vraagt men naar familiair voorkomende aan-
doeningen als IBD, coeliakie, voedselallergie en helicobacterinfectie. Vaak
brengen de ouders de buikpijn in verband met dergelijke aandoeningen of
darmkanker in de familie.
Lichamelijk onderzoek. Het lichamelijk onderzoek wordt volledig en zorgvul-

dig uitgevoerd. Lengte en gewicht worden uitgezet in een groeidiagram en de
groeicurve wordt gereconstrueerd. Of de buik is opgezet, kan het beste wor-
den beoordeeld als het kind rechtop staat. Vraag de patiënt om met één vinger
de plaats van de pijn aan te geven. Bij palpatie van de buik let men op drukpijn
op de aanwezigheid van diffuse weerstanden die kunnen wijzen op obstipatie
of en andere intra-abdominale processen. Als de patiënt op één welomschre-
ven punt heftige, oppervlakkige pijn aangeeft, laat men hem het hoofd of de
gestrekte benen optillen, terwijl men op de pijnlijke plek drukt (carnettteken).
Bij het anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES) neemt de pijn
dan toe. Inspectie van de anus kan aanwijzingen geven voor seksueel misbruik
(fissuren, openstaande anus) en voor de ziekte van Crohn (marisken of skin
tags, fistels, abcessen). Het rectaal toucher levert zelden een bijdrage aan de
diagnostiek.
De differentiaaldiagnose van chronische buikpijn is zeer uitgebreid (Tabel 6-3).
Het grootste deel van de buikklachten wordt verklaard door slechts enkele
ziektebeelden; de meeste aandoeningen in de lijst zijn zeldzaam. Functionele
buikpijn, die zich kan presenteren als een functioneel gastro-intestinaal pijn-
syndroom (Tabel 6-1), is de meest voorkomende oorzaak van chronische buik-
pijn. Het is niet duidelijk hoe zinvol differentiatie tussen de verschillende pijn-
syndromen is. Er zijn tot nu toe ook geen aanwijzingen dat de verschillende
pijnsyndromen om verschillende vormen van behandeling vragen.
60
Tabel 6-3. Differentiaaldiagnose van chronische buikpijn

Intra-abdominaal
Ontsteking, infectie Chronische appendicitis, appendicopathie
Eosinofiele gastro-intestinale aandoening
Helicobactergastritis, ulcus pepticum
IBD
Maag-darminfecties (yersiniose, tbc)
Meckeldivertikel
Parasitaire infecties
Obstructie Arteria-mesenterica-superiorsyndroom
Duodenumstenose, pancreas anulare
Duplicatuur
Malrotatie, (incomplete) volvulus
Recidiverende invaginatie
Sigmoïdvolvulus
Tumor
Motiliteit, functioneel Functionelebuikpijnsyndromen (Romecriteria)
Voedselintolerantie Coeliakie
Koolhydraatintolerantie
Voedselallergie
Milt, lever en galwegen, Choledochuscyste, galwegpathologie
pancreas Chronische pancreatitis, pancreaspseudocyste
Galstenen
Hepatomegalie, splenomegalie
Extra-intestinaal ACNES
Buikwanddefecten
Endometriose
Familiaire mediterrane koorts
Hematocolpos
Hydronefrose, hydro-ureter
Hypercalciurie
Mesenteriale cyste
Ovariumtumor, niertumor
Pelvic inflammatory disease
Polycysteuze nierziekte
Urineweginfectie
61

Extra-abdominaal
Telealgie (referred pain) Discitis, wervelkolomtumor
Pleuraprikkeling
Radiculitis bij artritis
Metabool, endocrien Hereditaire fructose-intolerantie
Hyperlipidemie
Hyperparathyreoïdie
Loodintoxicatie
Porfyrie
Hematologisch Hemofilie
Hemolytische anemie
Neurogeen Abdominale epilepsie
Abdominale migraine
Overige Angioneurotisch oedeem
(C1-esteraseremmerdeficiëntie)
Bijwerking van medicatie
Dermatomyositis
Polyarteriitis nodosa
Systemische lupus erythematodes
Diagnostiek
De belangrijkste differentiatie is die tussen functionele en somatische buikpijn.
Daarvoor wordt wel gebruik gemaakt van ‘alarmsymptomen’ (Tabel 6-4),
waarbij de aanname is dat bij normaal lichamelijk onderzoek en normale groei
en bij ontbreken van alarmsymptomen zonder veel risico kan worden veron-
dersteld dat er sprake is van functionele buikpijn. Alarmsymptomen lijken ech-
ter bij beide categorieën in dezelfde frequentie voor te komen.
Het aanvullend onderzoek moet gericht zijn op aandoeningen waarvoor
anamnese en lichamelijk onderzoek aanknopingspunten bieden. Ontbreken
deze, dan kan men volstaan met onderzoek naar veelvoorkomende aandoe-
ningen en aandoeningen die niet mogen worden gemist. Het onderzoek kan
stapsgewijze worden uitgevoerd (Tabel 6-5); zoals Figuur 6-1 aangeeft, kunnen
daarbij twee wegen worden bewandeld. Aangezien functionele buikpijn vaak
een diagnose per exclusionem is, moet men de mogelijkheid openhouden dat
de diagnose moet worden herzien.
62
Tabel 6-4. ‘Alarmsymptomen’

Artritis
Dysfagie
Groeivertraging
Koorts
Nachtelijke diarree
Onbedoeld gewichtsverlies
Perirectale ontsteking
Persisterend braken
Persisterende pijn in rechterbovenbuik of rechteronderbuik
Positieve familieanamnese voor IBD, coeliakie, ulcus pepticum
Vertraagde puberteit
Wakker worden van nachtelijke buikpijn
Tabel 6-5. Aanvullend onderzoek bij chronische buikpijn1

Bloed
Albumine
Amylase, ASAT, ALAT, GGT
BSE of CRP
Coeliakieserologie
Ureum, creatinine
Volledig bloedbeeld met differentiatie
Urine
Eiwit, glucose, sediment
Feces
Calprotectine
Helicobacter pylori-antigeen
TFT of PCR op parasieten
Overig onderzoek
Diagnostische eliminatie van verdachte voedingsmiddelen (5-6 weken)
Echografie abdomen (nuchter)
Verder onderzoek op indicatie
1
: Afkortingen: ALAT: alanineaminotransaminase; ASAT: aspartaataminotrans-
ferase; GGT: gammaglutamyltransferase
63
Toeval of echte relatie? Buikpijn kan spontaan verdwijnen en veel interventies

hebben een placebo-effect. Om er zeker van te zijn dat de gevonden aandoe-
ning ook inderdaad de buikpijn veroorzaakte, moet het effect van de interven-
tie passen bij de verwachting en blijvend zijn (Tabel 6-6). Als de pijn na inter-
ventie niet geheel of niet tijdig verdwijnt, kan de veronderstelde oorzaak
uitgesloten worden geacht. Als dat wel zo is, kan hij als werkdiagnose dienen.
Recidiveren van de klachten kan te wijten zijn aan het feit dat de diagnose niet
correct was, maar het kan ook zijn dat het recidief dezelfde oorzaak heeft
(zoals het geval kan zijn bij parasitose en bij obstipatie). Een derde mogelijk-
heid is dat de buikpijn een nieuwe, niet-gerelateerde oorzaak heeft. Als de pijn
gedurende 6 maanden wegblijft (of weer verdwijnt bij dezelfde interventie), is
de veronderstelde diagnose waarschijnlijk juist.
Tabel 6-6. Criteria voor een causaal verband tussen vermoede

diagnose en buikpijn
Een causaal verband mag worden verondersteld als aan de volgende 3 criteria is
voldaan
Eliminatie van de veronderstelde oorzaak leidt tot verdwijnen buikpijn en
De pijn verdwijnt binnen een bij de interventie passende periode en
De pijn blijft 6 maanden weg of verdwijnt weer bij herhaling van de interventie
64
Behandeling
Functionele buikpijn. Onderzoek naar de pathofysiologie van functionele
maag-darmklachten heeft geleid tot het biopsychosociale model, een combi-
natie van genetische, fysiologische en psychosociale factoren die de gut-brain
axis beïnvloeden, bestaande uit centraal zenuwstelsel, maag-darmstelsel en
de verbindingen daartussen. Daardoor ontstaan viscerale hypersensitiviteit en
abnormale motiliteit. Dit complex van factoren en interacties leidt tot het ont-
staan en persisteren van de klachten. De behandeling moet berusten op door-
breken van de resulterende vicieuze cirkel.
Voorwaarde voor succesvolle behandeling is vertrouwen van de ouders
in de aanpak van het probleem. Daarvoor is duidelijke uitleg van het plan van
aanpak nodig. Van oudsher worden uitleg en geruststelling beschouwd als de
hoeksteen van de behandeling. De buikpijn is een feit; deze wordt veroorzaakt
door darmspasmen of overgevoeligheid van de darm voor normale prikkels.
Postprandiale buikpijn is dan een reactie op de fysiologische gastrocolische
reflex. (Psychosociale) factoren kunnen de functie van het maag-darmkanaal
beïnvloeden. Daardoor kan afleiding, dus vermindering van de aandacht voor
de buikpijn, de pijnbeleving gunstig beïnvloeden. In combinatie met leefregels
zou deze aanpak bij 35 tot 50% van de kinderen resultaat hebben. Ook spon-
taan herstel draagt overigens bij aan dat percentage.
Met cognitieve gedragstherapie en hypnotherapie lijken betere resulta-
ten te kunnen worden bereikt. Bij cognitieve gedragstherapie leert het kind om
effectiever om te gaan met de pijnklachten. Bij hypnotherapie ligt het accent
op stressreductie in combinatie met versterking van het zelfbeeld en verande-
ring van de pijnbeleving. Van hypnotherapie zijn goede, langdurige effecten be-
schreven.
De toegevoegde waarde van vrijwel alle onderzochte medicatie is be-
perkt. Spasmolytica zijn weinig effectief; bij volwassenen heeft mebeverine
geen bewezen effect op de buikpijn en butylscopolamine slechts een gering
effect. Bij kinderen is enig effect beschreven van pepermuntolie. Een proefbe-
handeling met laxantia (macrogol) leidt echter bij een aanzienlijk deel van de
kinderen met chronische buikpijn wél tot een goed resultaat; kennelijk speelt
bij hen (occulte) obstipatie een rol.
De keuze voor een bepaalde behandeling hangt af van de voorkeur van
behandelend arts, patiënt en ouders, van de lokale mogelijkheden en van (ver-
goeding van) de kosten. Gezien de grote gevolgen van chronische buikpijn
voor het functioneren van het kind, moet het streven zijn om het kind pijnvrij
te krijgen. Als de gekozen behandeling geen effect heeft, moeten diagnose en
behandeling worden heroverwogen; mogelijk heeft de patiënt meer baat bij
65
een andere therapie voor functionele buikpijn of heeft de buikpijn toch een
somatische oorzaak.
Literatuur
Chitkara DK, Rawat DJ, Talley NJ. The epidemiology of childhood recurrent abdominal
pain in Western countries: a systematic review. Am J Gastroenterol
2005;100:1868-75.
Gieteling MJ, Bierma-Zeinstra SM, Passchier J, Berger MY. Prognosis of chronic or
recurrent abdominal pain in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:316-26.
Gijsbers CFM, Benninga MA, Büller HA. Clinical and laboratory findings in 220 children
with recurrent abdominal pain. Acta Paediatr 2011;100:1028-32.
Gijsbers CFM, Kneepkens CMF, Schweizer JJ, et al. Recurrent abdominal pain in 200
children: somatic causes and diagnostic criteria. Acta Paediatr 2011;100:e208-14.
Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Psychosocial interventions for
recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood.
Cochrane Database Syst Rev 2008;CD003014.
Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Pharmacological interventions for
Huertas-Ceballos AA, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Dietary interventions for
Kellow JE, Azpiroz F, Delvaux M, et al. Applied principles of neurogastroenterology:
physiology/motility sensation. Gastroenterology 2006;130:1412-20.
Rutten JM, Reitsma JB, Vlieger AM, Benninga MA. Gut-directed hypnotherapy for
functional abdominal pain or irritable bowel syndrome in children: a systematic
review. Arch Dis Child 2013;98:252-7.
66
Hoofdstuk 7
ACUTE DIARREE
Thalia Hummel
Inleiding
Acute diarree, een symptoom, wordt vaak gebruikt als synoniem voor het ziek-
tebeeld acute gastro-enteritis. Acute diarree kan worden gedefinieerd als een
plotseling optredende verandering van het gebruikelijke ontlastingspatroon
met toename van zowel frequentie als volume. Het percentage water in de
ontlasting is toegenomen. De grens tussen acute en chronische diarree wordt
getrokken bij 2 weken. Acute gastro-enteritis betreft een door micro-organis-
men veroorzaakte ontsteking van het maag-darmkanaal, die als regel gepaard
gaat met acute diarree. Acute diarree bij een tevoren gezond kind wordt
meestal veroorzaakt door acute gastro-enteritis.
Epidemiologie. Wereldwijd is diarree een van de meest voorkomende oorza-

ken van kindersterfte onder de leeftijd van 5 jaar. Westerse kinderen maken tot
de leeftijd van 3 jaar jaarlijks 2,5 tot 5 episodes van acute gastro-enteritis door.
Hoewel acute gastro-enteritis in de meeste Europese landen meestal een mild
ziektebeeld is, is de aandoening een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopna-
men.
Pathofysiologie. Diarree is het gevolg van een disbalans in de verwerking door

de darm van water en elektrolyten. Normaliter absorberen de villi in de dunne
darm grote hoeveelheden natrium, chloride en bicarbonaat. Daar staat enige
secretie in de crypten van vooral waterstofionen en verder chloor en bicarbo-
naat tegenover. Water volgt passief, als gevolg van de veranderingen in de os-
motische druk. Natrium speelt in dit proces de belangrijkste rol. De natrium-
stroom wordt vooral op gang gehouden door Na-K-ATPase in de basolaterale
membraan van de enterocyten. De balans wordt in stand gehouden door de
nauwe samenwerking van regulerende mechanismen uitgaande van het gas-
67
tro-intestinale neurale netwerk, cellen in de lamina propria en de epitheelcel-

len. Ontsporing van deze samenwerking, en dus diarree, kan worden veroor-
zaakt door osmotische krachten in het lumen, die de absorptie van water ver-
hinderen, en door actieve secretie door de enterocyten. Deze twee hoofdtypen
van diarree, osmotische en secretoire diarree, komen in de praktijk overigens
meestal samen voor.
Osmotische diarree wordt veroorzaakt door een overmaat aan niet-ab-
sorbeerbare of niet-geabsorbeerde moleculen in het darmlumen, vaak koolhy-
draten – die in het colon tot kleinere moleculen worden afgebroken, waardoor
de wateroverlast vaak nog toeneemt.
Secretoire diarree kan op veel manieren ontstaan. Acute secretoire diar-
ree heeft meestal een infectieuze oorzaak, waarbij bacteriële enterotoxinen of
cytotoxinen, door bacteriën geïnduceerde cytokineproductie en instroom van
ontstekingscellen of aantasting van de tight junctions tussen de enterocyten,
zoals bij cholera, de elektrolytsecretie aanzet. Bij virale gastro-enteritis bestaat
een mengbeeld, met een osmotische component door het verlies van absorbe-
rend oppervlak en een secretoire, waarbij virale enterotoxinen een rol spelen.
Anamnese. Men vraagt naar duur en ontstaanswijze van de klachten, huidige
en gebruikelijk ontlastingspatroon (frequentie en consistentie), begeleidende
klachten, recent buitenlandbezoek en medische voorgeschiedenis. Verder is
het van belang of huisgenoten of kinderen in de omgeving soortgelijke klach-
ten hebben of hebben gehad. Braken en koorts passen bij gastro-enteritis. Vira-
le gastro-enteritis kan worden voorafgegaan door luchtwegklachten, bacteriële
gastro-enteritis is vaker geassocieerd met buikpijn en bloederige diarree.
Koorts kan ook het gevolg zijn van een extra-intestinale infectie, urinewegin-
fectie of otitis media. Aan een chirurgische aandoening moet worden gedacht
als het begin subacuut is, de ontlasting bloed bevat en het kind gallig braakt en
hevige of gelokaliseerde buikpijn heeft. Verder wordt gevraagd naar medicatie-
gebruik (onder meer antibiotica, laxantia) en recent contact met toxische stof-
fen. De voedingsanamnese is van belang voor het opsporen van een relatie
met specifieke voedingsmiddelen, zoals koemelk, soja of slecht absorbeerbare
koolhydraten (sorbitol, xylitol).
Lichamelijk onderzoek. Het lichamelijk onderzoek moet volledig worden uit-

gevoerd, omdat extra-intestinale infecties ook diarree kunnen veroorzaken.
Lengte en gewicht moeten worden vastgelegd en de groeicurve wordt gere-
68
Hoofdstuk 7 : Acute diarree
construeerd met behulp van de groeigegevens van het consultatiebureau. Bij

het onderzoek van de buik let men op de aanwezigheid van peristaltiek. Hyper-
peristaltiek past bij gastro-enteritis. Acute gastro-enteritis kan gepaard gaan
met gewichtsverlies door dehydratie; hiervoor wordt verwezen naar Hoofdstuk
21.
Acute gastro-enteritis heeft meestal een virale oorsprong; de belangrijkste vira-
le verwekkers zijn rotavirus, adenovirus en norovirus. De belangrijkste bacteri-
ele oorzaken zijn Campylobacter jejuni, Salmonella spp. en Shigella spp. Para-
sieten zijn zelden de oorzaak van acute diarree; de belangrijkste uitzondering
is reizigersdiarree door Giardia lamblia. Acute diarree is echter niet altijd het
gevolg van gastro-enteritis. Extra-intestinale infecties en niet-infectieuze maag-
darmaandoeningen kunnen ook diarree veroorzaken. Acute diarree is een be-
kende bijwerking van antibiotica en zelfs overmatig gebruik van zoetstoffen
kan een enkele keer de oorzaak zijn. Tabel 7-1 geeft een uitgebreide differen-
tiaaldiagnose.
Maag-darminfecties. Routinematige afname van feceskweken is onnodig; de
kweken zijn zelden positief en hebben geen invloed op de behandeling. De
belangrijkste indicaties voor feceskweken zijn diarree die langer dan 7 dagen
duurt, wanneer men toediening van antibiotica overweegt, zoals bij een pati-
ent met verminderde afweer, ter uitsluiting van een infectie bij verdenking op
of exacerbatie van IBD en in geval van een epidemie. Wanneer infectie met
Clostridium difficile wordt overwogen, wordt de feceskweek gecombineerd
met bepaling van clostridiumtoxinen in de ontlasting. Parasieten worden opge-
spoord met de TFT. Tests die gebruik maken van de PCR zijn in opkomst; deze
zijn echter ook positief in de aanwezigheid van dood materiaal, terwijl van de
bacteriële verwekkers geen resistentiepatroon kan worden bepaald.
Andere aandoeningen. Hiervoor wordt gericht onderzoek ingezet. Zie Tabel 7-1.
69
Tabel 7-1. Acute diarree: oorzaken en diagnostiek

AANDOENINGEN DIAGNOSTIEK
Maag-darminfecties
Acute gastro-enteritis Feceskweken, PCR feces
Pseudomembraneuze colitis Clostridium difficile-toxinen
Parasitaire infecties TFT, PCR feces
Extra-intestinale infecties
Urineweginfectie Urineonderzoek, urinekweek
Luchtweginfectie Thoraxfoto
Otitis media acuta Consult kno-arts
Sepsis, meningitis Bloedkweek, liquorkweek
Hemolytisch-uremisch syndroom Feceskweek op verotoxine-
producerende Escherichia coli
Chirurgische aandoeningen
Appendicitis acuta Echografie abdomen
Invaginatie Coloninloop
Darmischemie Buikoverzichtsfoto, coloscopie
Enterocolitis bij ziekte van Rectumbiopsie
Hirschsprung
Immunologische en inflammatoire aandoeningen
Voedselallergie Dubbelblinde provocatie,
allergeenspecifiek IgE, huidtests
Eosinofiele gastro-enteritis Gastroscopie
Coeliakie Coeliakieserologie, dunnedarmbiopsie
IBD Coloscopie, gastroscopie
Immunodeficiëntie Immunologisch onderzoek
Endocrinologische aandoeningen
Hyperthyreoïdie Schildklierfunctie
Bijnierinsufficiëntie Cortisol, aldosteron, serumelektrolyten
Metabole aandoeningen
Cystische fibrose Hielprikscreening, zweettest,
mutatieanalyse
Sucrase-isomaltasedeficiëntie, pH, reductie, lactaat in feces, water-
glucose-galactosetransportstoornis stofademtest, dunnedarmbiopsie
Andere aangeboren absorptiedefecten Dunnedarmbiopsie, transportstudies
70
Hoofdstuk 7 : Acute diarree

AANDOENINGEN DIAGNOSTIEK
Functionele aandoeningen
Functionele diarree (peuterdiarree) Anamnese, lichamelijk onderzoek
Overloopdiarree Anamnese, lichamelijk onderzoek
Prikkelbaredarmsyndroom Anamnese, lichamelijk onderzoek
Overige
Bijwerking van medicatie Anamnese, lichamelijk onderzoek
Intoxicatie, pediatric condition Anamnese, lichamelijk onderzoek,
falsification urineanalyse
Therapie
De behandeling wordt gericht op de oorzakelijke aandoening. De behandeling
van acute gastro-enteritis wordt besproken in Hoofdstuk 21. Antibiotica maken
daar in principe geen onderdeel van uit. Indicaties voor antibiotische behande-
ling zijn invasieve infecties met bloederige diarree en koorts veroorzaakt door
C. jejuni, Salmonella spp. of Shigella spp., extra-intestinale infecties en parasi-
taire infecties. Ook salmonella-infecties bij kinderen jonger dan 3 maanden,
cryptosporidiose bij kinderen met gestoorde afweer en parasitaire infecties
worden antibiotisch behandeld.
Literatuur
Bos JC, Schultsz C, Vandenbroucke-Grauls CMJ, et al. Optimaliseren van het
antibioticabeleid in Nederland. IX. SWAB-richtlijn voor antimicrobiële therapie
bij acute infectieuze diarree. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1116-22.
Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases
evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in
children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46(Suppl 2):S81-122.
National Institute for Health and Care Excellence. Diarrhoea and vomiting in children:
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and
management in children younger than 5 years. Manchester: NICE, 2009. <http://
publications.nice.org.uk/diarrhoea-and-vomiting-in-children-cg84>
71
Hoofdstuk 8
CHRONISCHE DIARREE
Janneke Stapelbroek, Michael

Groeneweg en Frank Kneepkens
Inleiding
Chronische of recidiverende diarree is een veelvoorkomend probleem, vooral
bij oudere zuigelingen en peuters. Hier komen de aandoeningen aan bod die
zich doorgaans vanaf de leeftijd van 6 maanden voor het eerst manifesteren.
Chronische diarree wordt volgens de WHO-criteria gedefinieerd als dunne ont-
lasting (6 of 7 op de bristolschaal; zie Hoofdstuk 34) die meer dan driemaal per
dag wordt geproduceerd gedurende meer dan 2 weken. Bij de beoordeling van
het ontlastingspatroon moet de normale variatie in defecatiefrequentie worden
betrokken. Ook gezonde peuters kunnen meer dan 3 zachte tot ongebonden
fecesporties per dag hebben, waarbij de aanwezigheid van herkenbare voed-
selresten eerder regel is dan uitzondering. Normaal gevormde ontlasting bevat
70 tot 75% water. Een relatief geringe toename van het waterpercentage maakt
de ontlasting dun zonder dat dit pathologisch hoeft te zijn.
Anamnese. Van belang zijn duur en ontstaanswijze (abrupt of geleidelijk, na
gastro-enteritis) van de klachten, defecatiepatroon, begeleidende klachten, ge-
wichtsverloop, voeding, medische voorgeschiedenis en familieanamnese. Ver-
der is het van belang of huisgenoten of kinderen in de buurt soortgelijke klach-
ten doormaakten. Waterdunne, zuur ruikende ontlasting die gepaard gaat met
flatulentie en buikpijnkrampen, kan wijzen op koolhydraatmalabsorptie; volu-
mineuze, vettige ontlasting met een rottende geur wijst eerder op vetmalab-
sorptie. De aanwezigheid van bloed of slijm kan duiden op colitis. Matige eet-
lust past bij IBD en bij coeliakie; toegenomen eetlust past eerder bij exocriene
72
Hoofdstuk 8 : Chronische diarree
pancreasinsufficiëntie (EPI). Buikkrampen, pijn bij de defecatie, slijm en een

wisselend ontlastingspatroon kunnen wijzen op obstipatie met overloopdiar-
ree. Nachtelijke diarree is suggestief voor een organische aandoening. Urine-
weginfecties en otitis media kunnen bij jonge kinderen recidiverende diarree
veroorzaken. Bij atopische aandoeningen in het gezin moet ook aan voedsel-
allergie worden gedacht.
De groeicurve wordt gereconstrueerd aan de hand van de consultatie-
bureaugegevens.
Voedingsanamnese. Van belang zijn de energetische en kwalitatieve samen-

stelling van de voeding: de (relatieve) hoeveelheden vet, koolhydraten, vocht
en vezels, eenzijdige samenstelling van de voeding en tekorten veroorzaakt
door een eliminatiedieet. Bij jongere kinderen is het soort flesvoeding van be-
lang en het ontstaan van de klachten na de introductie van bepaalde voedings-
middelen (koemelkeiwit, gluten, fruit of pap). Ook de gebruikte medicatie kan
een rol spelen; dat geldt vooral voor antibiotica en middelen die in siroopvorm
worden toegediend.
Lichamelijk onderzoek. Lengte en gewicht worden vastgelegd, evenals de

voedingstoestand. Bij het onderzoek wordt speciaal aandacht gegeven aan de
buik en het perianale gebied. Opgezette buik en perianale dermatitis passen bij
osmotische diarree. Een opgezette, met feces gevulde buik past bij obstipatie;
in combinatie met een slechte voedingstoestand kan dat wijzen op cystische
fibrose (CF), coeliakie en de ziekte van Hirschsprung. Afwijkingen aan huid,
haren, nagels en tanden wijzen op malabsorptie en voedingsdeficiënties. Ten
slotte let men op tekenen van verwaarlozing.
De lijst van mogelijke oorzaken van chronische diarree bij kinderen ouder dan
6 maanden is lang. Een overzicht van aandoeningen waaraan moet worden
gedacht, wordt gegeven in Tabel 8-2. De tabel geeft ook aanwijzingen voor op
deze aandoeningen gericht aanvullend onderzoek.
73
Tabel 8-1. Belangrijkste oorzaken van chronische diarree1
AANDOENING AARD DIARREE GEASSOCIEERDE KLACHTEN DIAGNOSTIEK
Nutritioneel
74
Functionele diarree Wisselt, vaak waterdun, Geen Effect volwaardige voeding
onverteerde resten
Overmaat fructose of polyolen Wisselt, mild tot waterdun Soms buikpijn Anamnese, eliminatiedieet
Infectieus
Bacterieel (SSYC) Waterig, soms met slijm, Buikpijn, koorts Feceskweek, feces-PCR
pus of bloed
Clostridium difficile-infectie Waterig, pus of bloed Buikpijn, koorts, antibiotica Feceskweek, clostridiumtoxine
Viraal (rota-, noro-, adenovirus) Waterig Koorts, braken Feces-PCR, kweek
Parasitair (Giardia lamblia, Mild Soms buikpijn, zelden bloed TFT of feces-PCR
Dientamoeba fragilis, (amoebedysenterie)
Cryptosporidium parvum,
Entamoeba histolytica)
Parenterale infectie Mild Symptomen van infectie soms Kno-onderzoek, urinekweek
(urineweginfectie, otitis media) minimaal
Exocriene pancreasinsufficiëntie
Cystische fibrose Steatorroe Groeivertraging, opgezette buik, Zie Hoofdstuk 33
luchtwegklachten
Schwachman-diamondsyndroom Steatorroe Neutropenie, botafwijkingen Volledig bloedbeeld, thoraxfoto,
gendiagnostiek
Pancreatitis (acuut, chronisch) Steatorroe Buikpijn, braken, anorexie Amylase, lipase, ERCP
Malabsorptie
Sucrase-isomaltase-deficiëntie Tot waterdun bij Buikpijn, opgezette buik, Zie Hoofdstuk 39
suikerconsumptie perianale dermatitis
Lactasedeficiëntie Wisselend, alleen bij Buikpijn, opgezette buik Zie Hoofdstuk 39
melkgebruik
Cholestase Wisselend Icterus, hepatomegalie Leverstatus, echografie buik
Resectie terminale ileum Wisselend Soms buikpijn Anamnese
Kortedarmsyndroom Wisselend Groeivertraging, afvallen Anamnese
Immunologisch
Voedselallergie Wisselend Andere atopiemanifestaties Zie Hoofdstuk 22
Coeliakie Wisselend Anorexie, opgezette buik Zie Hoofdstuk 23
Eosinofiele gastro-enteritis Wisselend Buikpijn, braken, allergie Zie Hoofdstuk 24
IBD Wisselend, ’s nachts Bloedbijmenging, buikpijn, Zie Hoofdstuk 26
anorexie, groeivertraging
Auto-immuunenteropathie Waterig, ernstig Ernstig ziek Antilichamen, endoscopie
Primaire immunodeficiënties Waterig, vaak ernstig Infecties, malabsorptie Immunologische diagnostiek
Hiv-infectie, aids Wisselend Orale candidiasis, infecties Serologisch onderzoek
Motiliteitsstoornissen
Overloopdiarree Daarnaast normale of Als bij functionele obstipatie Effect laxantia
harde ontlasting
Ziekte van Hirschsprung Waterig, explosief Groeivertraging, bolle buik Rectumzuigbiopsie
Pseudo-obstructiesyndroom Daarnaast obstructie Obstructiebeeld, ondervoeding Maag-darmpassage,
motiliteitsonderzoek
Hormonaal
Hyperthyreoïdie Waterig Gewichtsverlies, zweten Vrij thyroxine, TSH
Zollinger-ellisonsyndroom Waterig Buikpijn Gastrine, pH maag, endoscopie
Neuro-endocriene tumoren Waterig Ondervoeding, malaise Catecholaminen, vasoactief
intestinaal peptide
Overige
Bijwerking medicatie Wisselt, meestal mild Buikpijn, braken Anamnese
Overdosering laxantia Wisselt, soms ernstig Buikpijn, dehydratie Anamnese, toxicologisch
onderzoek
75
Pediatric condition falsification Wisselt, soms ernstig Buikpijn, dehydratie Toxicologisch onderzoek,
(video)observatie
1
: Afkorting: ERCP: endoscopische retrograde choledochopancreaticografie; TSH: thyroïdstimulerend hormoon.
Diagnostiek
Chronische diarree komt voor bij zeer veel ziektebeelden. Ter voorkoming van
overbodig en vaak voor het kind belastend onderzoek is systematische bena-
dering van de klachten vereist. Als eerste stelt men vast of er alarmsymptomen
aanwezig zijn. Als alarmsymptomen worden beschouwd dehydratie, gewichts-
verlies, nachtelijke diarree en ontlasting met bloedbijmenging.
Bij kinderen zonder alarmsymptomen staat op basis van de frequentie
van voorkomen functionele diarree (chronische niet-specifieke diarree, peu-
terdiarree) bovenaan in de differentiaaldiagnose, gevolgd door parasitaire in-
fecties en overloopdiarree bij obstipatie. Voor functionele diarree worden aan-
wijzingen gevonden in de voedingsanamnese en voor obstipatie bij lichamelijk
onderzoek, maar voor parasitaire infecties moet ontlastingonderzoek plaatsvin-
den. Pas als deze diagnoses zijn verworpen, is verder onderzoek aangewezen
(Tabel 8-1). Verder onderzoek is ook aangewezen bij kinderen met alarmsymp-
tomen of bij wie anamnese en lichamelijk onderzoek op een andere diagnose
lijken te wijzen. Het onderzoek kan worden aangevuld met tests gericht op
specifieke aandoeningen.
Chronische diarree zonder groeivertraging

Functionele diarree. De meest voorkomende oorzaak van chronische diarree
met normale groei is functionele diarree (vroeger chronische niet-specifieke
diarree genoemd, bij kinderen jonger dan 4 jaar ook wel ‘peuterdiarree’). De
klinische presentatie is meestal zo kenmerkend dat aanvullend onderzoek
overbodig is. De ontlasting komt 4 tot 10 maal daags en is vaak waterdun. ’s
Nachts komt er geen ontlasting en de eerste portie van de dag is vaak redelijk
gebonden. De totale darmpassagetijd bedraagt minder dan 24 uur en meestal
slechts enkele uren. Onverteerde resten zijn vrijwel altijd aanwezig. De groei-
curve is normaal, hoewel langdurig gebruik van eenzijdige voeding kan resul-
teren in achterblijvende gewichtstoename. Over buikpijn wordt zelden ge-
klaagd. Bij oudere kinderen gaat functionele diarree vaak wel gepaard met
buikpijn, verbeterend na defecatie. Perioden met meer buikpijn gaan meestal
samen met meer diarree.
De uitlokkende oorzaak van peuterdiarree is het overmatig gebruik van
vruchtensappen. Dit verklaart ook waarom patiënten zich vaak presenteren in
aansluiting op acute gastro-enteritis of een andere virale infectie. Vaak zijn de
in de acute fase ingestelde voedingswijzigingen te lang voortgezet, waarbij de
beperking van vetten, voedingsvezel en zuivelproducten is gecompenseerd
76
Tabel 8-2. Initieel aanvullend onderzoek bij chronische diarree1

Bloedonderzoek
Albumine
Amylase, lipase
ASAT, ALAT, GGT
Coeliakieserologie
Elektrolyten
Immunoglobuline A, G, M
Volledig bloedbeeld, CRP
Vrij thyroxine, TSH
Urineonderzoek
Algemeen onderzoek en kweek
Fecesonderzoek
Calprotectine
Elastase-1 of chymotrypsine, AAT
Kweek op Clostridium difficile en onderzoek naar clostridiumtoxinen
Kweken op SSYC
Oöcysten van Cryptosporidium parvum
TFT of PCR op parasieten
1
: Afkortingen: AAT: alfa-1-antitrypsine; SSYC: Salmonella spp., Shigella spp.,
Yersinia enterocolitica en Campylobacter jejuni; TSH: thyroïdstimulerend
hormoon.
door extra koolhydraten en extra vocht, waarbij met name appelsap populair
is. Na normalisering van de voeding aan de hand van de ‘4 V’s’ (meer vet, meer
vezel, minder vocht en geen vruchtensappen) treedt binnen enkele dagen aan-
zienlijke verbetering van het defecatiepatroon op. Dit resultaat is zo kenmer-
kend dat het kan worden gebruikt als bevestiging van de diagnose.
Bij oudere kinderen kan een eenzijdig dieet of de inname van grote hoe-
veelheden fructose in snoep en sorbitol in dieet- en vermageringsproducten
een rol spelen, zoals ‘suikervrije’ kauwgom. Geneesmiddelen in siroopvorm
bevatten vaak ook relatief hoge concentraties sorbitol als oplosmiddel. Ook bij
deze oorzaken zijn simpele maatregelen genoeg om de diarree te doen stop-
pen.
Andere oorzaken. Hoewel (secundaire) lactasedeficiëntie vaak wordt ge-

noemd als oorzaak van chronische diarree, bijvoorbeeld na acute gastro-ente-
77
ritis, is het postgastro-enteritissyndroom tegenwoordig zeldzaam en is er geen

reden om, anders dan door normalisering van de voeding, het lactosegebruik
te beperken. Ook in andere gevallen waarbij lactose-intolerantie een rol zou
kunnen spelen, is behandeling van de primaire oorzaak voldoende (zie ook
Hoofdstuk 39).
Na functionele diarree vormen parasitaire infecties de meest frequente
oorzaak van chronische diarree. Malabsorptiesyndromen en chronische ont-
stekingen gaan niet altijd gepaard met groeiachterstand, maar kunnen ook
voorkomen bij normaal groeiende kinderen. Chronische darminfecties, coelia-
kie, voedselallergie, sucrarase-isomaltasedeficiëntie, obstipatie en pediatric
condition falsification kunnen voorkomen bij normaal groeiende kinderen. An-
derzijds kan langdurig gebruik van eenzijdige voeding bij peuterdiarree resulte-
ren in achterstand in gewichtstoename. Afhankelijk van de bevindingen en
overwegingen wordt aanvullend onderzoek ingezet (zie Tabel 8-2).
Chronische diarree met groeivertraging

Chronische diarree met groeivertraging wijst vaak op een organische oorzaak.
De belangrijkste oorzaken bij kinderen ouder dan 6 maanden zijn coeliakie,
chronische infectie met Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum of Clostridi-
um difficile, CF, allergische colitis en bij oudere kinderen IBD (zie Tabel 8-2). De
belangrijkste overwegingen zijn samengebracht in het stroomschema van Fi-
guur 8-1. Speciale aandacht moet worden geschonken aan de mogelijkheid
van Pediatric condition falsification. Bij kinderen met chronische diarree wordt
deze diagnose meestal niet in de differentiaaldiagnose opgenomen; er wordt
dan pas aan gedacht als uitputtend (en voor het kind belastend) onderzoek
geen oorzaak voor de diarree heeft aangetoond.
Behandeling
De behandeling hangt uiteraard af van de diagnose. Ook bij verdenking op se-
cundaire lactasedeficiëntie staat de behandeling van de onderliggende oor-
zaak voorop; lactosebeperking kan als regel beter worden vermeden. Los
daarvan is een essentieel onderdeel van de behandeling het bereiken en hand-
haven van een goede voedingstoestand, waarbij (gedeeltelijke) enterale voe-
ding de voorkeur heeft boven langdurige parenterale voeding.
78
Chronische diarree
Geen alarmsymptomen Alarmsymptomen
Functionele Overloop- Groeiachterstand Bloed of slijm

diarree diarree
Malabsorptiesyndroom Feceskweken
Vier V’s Laxantia Ontstekingsparameters
Calprotectine
Coeliakie- Zweet- Amylase
y Lever-
Diarree verdwijnt niet serologie test Lipase enzymen
Infectie Niet-infectieuze
Overweeg Eventueel verder (functie)onderzoek ontsteking
Pa asitose
Parasitose
Lactose-intolerantie Gastroduodenoscopie
Prikkelbare- Normaal Afwijkend Ileocolonoscopie
darmsyndroom
PCF Overweeg
O Coeliakie
C li ki IBD
Voedselallergie Cystische fibrose Eosinofiel syndroom
Hyperthyreoïdie Pancreasinsufficiëntie Juveniele poliep
Neuro-endocriene Leverpathologie Immunodeficiëntie
tumor M
Metabole
b l aandoeningen
d i
Zollinger-ellison- Galzoutmalabsorptie
syndroom Auto-immuunenteropathie
79
Figuur 8-1. Stroomschema voor de diagnostiek van chronische diarree.

Functionele diarree. De behandeling van functionele diarree bestaat uit een

gericht voedingsadvies en duidelijke uitleg. Als ezelsbruggetje kunnen de ‘vier
V’s’ dienen: meer vet, tot een energiepercentage tussen 35 en 40%; meer vezel,
door de introductie van bruinbrood; minder vocht, in totaal maximaal 1200 tot
1500 ml, bij voorkeur in de vorm van volle melk, water, thee en eventueel limo-
nade; en vooral geen vruchtensap.
Parasitose. Giardiasis wordt behandeld met metronidazol, 30 mg/kg per dag in

3 × gedurende 10 dagen, maximaal 2 g/dag. Behandeling van diëntamoebiasis
kan worden overwogen na uitsluiting van andere oorzaken. Clioquinol als sus-
pensie is eerste keus, maar is indertijd van de markt gehaald vanwege neuro-
toxiciteit bij cumulatieve doses van 10 tot 50 g. De dosering is 10 à 15 mg/kg per
dag in 3 × gedurende 7 dagen met een maximum van 750 mg per dag. De
tweede keus, paromomycine (25 tot 35 mg/kg per dag in 3 × gedurende 7 tot
10 dagen), is in Nederland niet geregistreerd. Daarom wordt in eerste instantie
meestal metronidazol voorgeschreven (50 mg/kg per dag). Het staat onvol-
doende vast dat Blastocystis hominis pathogeen is; asymptomatisch drager-
schap komt veel voor. Bij persisterende klachten en na uitsluiting van andere
oorzaken van diarree kan behandeling met metronidazol worden overwogen;
de dosering is hoger dan bij giardiasis (50 mg/kg per dag).
Literatuur
Guarino A, Lo Vecchio A, Berni Canani R. Chronic diarrhoea in children. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2012;26:649-61.
Hammer HF, Hammer J. Diarrhea caused by carbohydrate malabsorption. Gastroenterol
Clin North Am 2012;41:611-27.
Kneepkens CMF, Hoekstra JH. Chronic nonspecific diarrhea of childhood: pathophysiol-
ogy and management. Pediatr Clin North Am 1996;43:375-90.
Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical
practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:93-103.
Salvatore S, Hauser B, Devreker T, et al. Chronic enteropathy and feeding in children: an
update. Nutrition 2008;24:1205-16.
Scaldaferri F, Pizzoferrato M, Pecere S, . Bacterial flora as a cause or treatment of chronic
diarrhea. Gastroenterol Clin North Am 2012;41:581-602.
Zella GC, Israel EJ. Chronic diarrhea in children. Pediatr Rev 2012;33:207-17.
80
Hoofdstuk 9
OBSTIPATIE
Merit Tabbers en Marc Benninga
Inleiding
Obstipatie is een veelvoorkomend probleem, zowel bij zuigelingen als bij
oudere kinderen. De klachten beginnen vaak al op zuigelingenleeftijd. De pre-
valentie van obstipatie bij kinderen, gedefinieerd als een defecatiefrequentie
van minder dan 3 maal per week, loopt wereldwijd uiteen van 0,7 tot 29,6%.
Obstipatie heeft vaak vervelende consequenties, zoals chronische buikpijn en
frequent schoolverzuim, en veroorzaakt soms zelfs sociaal isolement en de-
pressiviteit. Op populatieniveau zijn de kosten van doktersbezoek en medicatie
aanzienlijk.
Definitie
Met obstipatie wordt bedoeld een situatie met verminderde defecatiefrequen-
tie en toegenomen fecesconstistentie. Aan obstipatie moet worden gedacht bij
klachten als infrequente of uitblijvende defecatie, ophoudgedrag en pijn bij de
ontlasting, buikpijn en fecesincontinentie, en bij zuigelingen bij overmatig hui-
len. Men onderscheidt functionele obstipatie en obstipatie secundair aan een
organische aandoening (Tabel 9-1). Voor de definitie van functionele obstipatie
heeft de multidisciplinaire richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0-18 jaar de cri-
teria overgenomen die zijn opgesteld tijdens de Rome III-consensusbijeen-
komst (Tabel 9-2).
Fecesincontinentie is onvrijwillig verlies van ontlasting. De ‘klassieke’ ter-
men encopresis en soiling, waarmee het verlies van een grotere, respectieve-
lijk kleinere hoeveelheid ontlasting wordt bedoeld, zijn te slecht gedefinieerd
om zinvol te worden gebruikt. Daarom is overeengekomen om deze termen te
verlaten en slechts de term fecesincontinentie te gebruiken. Fecesincontinen-
81
Tabel 9-1. Organische en psychosociale oorzaken van obstipatie
AANDOENING KENMERKEN
Neurogeen
Ziekte van Hirschsprung Gallig braken
Groeivertraging
Leeg rectum
Meconiumlozing > 48 uur na geboorte
Na rectaal toucher explosieve feceslozing
Pseudo-obstructiesyndroom Distensie abdomen
Gallig braken, ileus
Prenataal vastgestelde megablaas
Wervelkolomafwijkingen Afwezige anusreflex, geen knijpkracht
Lage sfincterspanning
Sacrale delle met pluk haar
Scheve bilnaad
Veranderde reflexen distale extremiteiten
Metabool en gastro-intestinaal
Hypothyreoïdie Achterblijvende lengtegroei
Bradycardie
Klagen over moeheid en kou
Diabetes insipidus Polyurie, polydipsie
Cystische fibrose Groeivertraging
Luchtwegproblemen
Coeliakie Groeivertraging
Opgezette buik
Koemelkallergie Astma-achtige klachten
Constitutioneel eczeem
Groeivertraging
Spugen
Anatomisch
Anorectale malformatie Abnormale positie anus
Anusstenose
Psychosociaal
Verstandelijke beperking Ontwikkelingsachterstand
Uitblijven zindelijkheid
Verminderde mobiliteit
82
Hoofdstuk 9 : Obstipatie

AANDOENING KENMERKEN
Autismespectrumstoornissen Beperkte of atypische sociale interactie
Communicatieproblemen
Repetitief gedrag
Taal-spraakstoornis
Kindermishandeling, seksueel Extreme angst voor inspectie anus
misbruik Inconsistente anamnese
Perineale littekens of hematomen
Depressie Anorexie
Lusteloosheid, moeheid
Slaapproblemen
Vlak affect
Aandachtstekortstoornis (met Aandachtproblemen
hyperactiviteit) Hyperactiviteit en impulsiviteit
Oppositioneel opstandige Dwangmatige gedachten of handelingen
gedragsstoornis Negatieve, vijandige houding
Anorexia / boulimia nervosa Afwijkend eetgedrag
Obsessie met gewicht
tie is meestal een symptoom van obstipatie. Bij solitaire fecesincontinentie ver-
liezen kinderen na de leeftijd van 4 jaar onvrijwillig ontlasting in het ondergoed
zonder dat er aanwijzingen zijn voor obstipatie.
Zuigelingen. Sommige borstgevoede zuigelingen hebben slechts eenmaal in

de 10 dagen ontlasting zonder enige andere klacht van obstipatie. Deze ‘borst-
voedingsobstipatie’ moet als een fysiologisch fenomeen worden beschouwd.
Tijdens of na het staken van de borstvoeding treedt spontane toename op van
de defecatiefrequentie.
Een ander, frequent optredend fenomeen bij zuigelingen tot de leeftijd
van 6 à 9 maanden is dyschezie, ‘pijn bij de defecatie’. Bij zuigelingen met
dyschezie wordt de defecatie (met normale, zachte feces) gedurende 10 minu-
ten of langer voorafgegaan door persen, rood aanlopen en huilen. Deze symp-
tomen verdwijnen meestal alweer snel. Er is geen relatie met (latere) obstipa-
tie.
83
Tabel 9-2. Rome III-criteria voor functionele obstipatie

Ten minste 2 van de volgende 6 criteria
Defecatiefrequentie ≤ 2 × per week
Fecesincontinentie ≥ 1 × per week1
Ophouden van ontlasting
Pijnlijke of harde, keutelige ontlasting
Grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt2
Grote fecesmassa voelbaar in abdomen of rectum
In afwezigheid van alarmsymptomen en
Bij een kind dat niet voldoet aan de criteria voor prikkelbaredarmsyndroom
1
: Geldt voor kinderen met een ontwikkelingsleeftijd van 4 jaar of ouder en voor
jongere kinderen vanaf het moment dat ze zindelijk zijn.
2
: Bij kinderen tot 4 jaar: grote hoeveelheid ontlasting in luier of toilet.
Pathofysiologie
Obstipatie heeft een multifactoriële oorzaak. Defecatieproblemen kunnen op-
treden door abnormaal functioneren van een van de betrokken onderdelen:
colon, bekkenbodemspieren, rectum, sfinctercomplex en de cerebrale aanstu-
ring van de defecatie. Organische oorzaken (Tabel 9-1) zijn bij minder dan 5%
van de kinderen aanwezig. Op zuigelingenleeftijd veroorzaakt de overgang van
borstvoeding naar flesvoeding nogal eens tijdelijke defecatieproblemen, die
een enkele keer tot obstipatie kunnen leiden.
Het bewust of onbewust ophouden van de ontlasting lijkt de belang-
rijkste oorzaak van obstipatie bij kinderen. Door aanspannen van de externe
anale sfincter wordt feces hogerop het rectum in geduwd, waarmee de defe-
catiedrang vermindert. Op den duur kan het rectumvolume daardoor toene-
men, waardoor de propulsieve eigenschappen van het rectum afnemen. Pijn
bij de defecatie door harde of volumineuze feces, anusfissuren en primaire ge-
dragsfactoren kunnen dit ophoudgedrag uitlokken. Het kind kan niet genoeg
tijd nemen voor de defecatie of weigeren een niet-vertrouwd toilet op school
of bij vreemden te gebruiken. Ook ingrijpende gebeurtenissen kunnen aan ob-
stipatie ten grondslag liggen, zoals fysiek geweld, seksueel misbruik, verlies
van een dierbare, geboorte van broertje of zusje en problemen op school.
84
Anamnese. De diagnose functionele obstipatie kan worden gesteld op het kli-
nisch beeld, gebruik makend van de Rome III-criteria. Wanneer een kind an-
amnestisch aan twee of meer criteria voldoet, heeft het rectaal toucher geen
aanvullende diagnostische waarde. Alleen als nog niet aan de criteria wordt
voldaan, heeft het rectaal toucher zin. Als daarbij een grote fecesmassa wordt
aangetroffen, bevestigt dat de diagnose obstipatie; een lege ampul sluit de
diagnose met grote waarschijnlijkheid uit.
Naar de eerste meconiumlozing moet altijd worden gevraagd. Bij 94%
van de gezonde aterme pasgeborenen vindt de eerste meconiumlozing binnen
24 uur plaats en bij 99% binnen 48 uur. Bij dysmature en premature pasgebore-
nen liggen deze percentages lager. Van de pasgeborenen met de ziekte van
Hirschsprung heeft meer dan 90% een vertraagde meconiumlozing; bij CF is
dat percentage 25%.
Men vraagt verder naar defecatiefrequentie, hoeveelheid en consistentie
van de ontlasting, pijnlijkheid van de defecatie en ophoudgedrag. Voor objecti-
vering van de fecesconsistentie kan de bristolschaal worden gebruikt (zie
Hoofdstuk 34). Als er fecesincontinentie aanwezig is, vraagt men naar de fre-
quentie en de momenten waarop het kind ontlasting verliest. Verder wordt na-
gegaan of er andere gerelateerde klachten aanwezig zijn, zoals buikpijn, opge-
zette buik, overgeven, slechte eetlust, urine-incontinentie, urineweginfecties
en psychologische problemen, en alarmsymptomen, zoals bloedige diarree en
gallig braken. Tenslotte komen dieetanamnese, medicatiegebruik en medische
voorgeschiedenis aan bod. Met een door de ouders bijgehouden poepdagboek
kan men eventueel beter inzicht krijgen in het klachtenpatroon.
Lichamelijk onderzoek. Het onderzoek van de buik geeft een indruk van de
ophoping van gas en feces. Bij inspectie van de anus wordt gelet op de positie
van de anus (bij anus anterior wordt de defecatie bemoeilijkt), openstaan van
de anus, poep rond de anus, perianale roodheid door chronische irritatie, fissu-
ren, randvenen (‘uitwendige hemorroïden’) en littekens (als aanwijzing voor
seksueel misbruik). Het rectaal toucher geeft onder andere informatie over de
tonus van de interne kringspier en over de aanwezigheid en consistentie van
feces in het rectum. Als het kind coöperatief genoeg is, kan ook de defecatie-
techniek worden beoordeeld.
85
Diagnostiek
Verdere diagnostiek is alleen nodig wanneer er alarmsymptomen aanwezig
zijn die een organische oorzaak doen vermoeden, zoals koorts, braken, bloe-
derige diarree, opgezette buik, afbuigende groeicurve en afwijkende anorecta-
le bevindingen, en wanneer adequate behandeling onvoldoende effectief is.
Het is niet duidelijk in hoeverre het zinvol is bij functionele obstipatie
onderzoek te doen naar koemelkallergie. De Nederlandse richtlijn raadt routi-
nematig allergieonderzoek af. Bij kinderen jonger dan 3 jaar met een positieve
familieanamnese, andere allergische klachten of alarmsymptomen wordt al-
lergieonderzoek wel aanbevolen. Als de geassocieerde klachten of de familie-
anamnese redenen geven om te denken aan bijvoorbeeld coeliakie, hypothy-
reoïdie of hypercalciëmie, wordt gericht verder onderzoek daarnaar ingezet.
Dit geldt ook voor kinderen met downsyndroom, turnersyndroom en williams-
syndroom.
Buikoverzichtsfoto. De BOZ heeft geen rol bij de diagnostiek van obstipatie.

De reproduceerbaarheid van de beoordeling van de mate van fecesretentie is
daarvoor te slecht.
Colonpassagetijd. De colonpassagetijd (CTT) kan worden bepaald met be-

hulp van markers. Hiertoe slikt de patiënt op 6 achtereenvolgende dagen op
een vaste tijd een capsule met 10 radio-opake ringetjes. Op dag 7, 24 uur na de
laatste inname, wordt een BOZ gemaakt ter bepaling van het aantal markers
dat nog in het colon aanwezig is. Elke 10 markers vertegenwoordigen 24 uur,
elke marker dus 2,4 uur. De CTT wordt dan als volgt berekend:
Colonpassagetijd (uur) = aantal markers × 2,4
De gemiddelde CTT is bij kinderen 30 uur. Er is geen afkappunt waarboven
zeker van obstipatie mag worden gesproken; de CTT kan dan ook niet als diag-
nosticum worden gebruikt. Wel is er een relatie gevonden tussen CTT en prog-
nose: bij een CTT langer dan 100 uur is de kans op succes van behandeling na
een jaar kleiner dan bij een kortere CTT. De CTT kan worden ingezet als er
twijfel bestaat over de betrouwbaarheid van anamnese of lichamelijk onder-
zoek, zoals bij anorexia nervosa en bij ernstige obesitas, of bij twijfel tussen
functionele obstipatie en solitaire fecesincontinentie.
Echografie van het rectum. Het is niet duidelijk of de echografisch gemeten

rectumdiameter kan discrimineren tussen obstipatie en de normale situatie.
Echografie kan eventueel wel het rectaal toucher vervangen.
86
Anorectale manometrie en rectumzuigbiopsie. Bij de diagnostiek van de

ziekte van Hirschsprung heeft histologisch onderzoek van rectumzuigbiopten
hogere specificiteit en sensitiviteit dan anorectale manometrie en coloninloop.
Rectumzuigbiopsie is dan ook het eerst aangewezen onderzoek bij verdenking
op de ziekte van Hirschsprung. De biopten worden genomen uit het slijmvlies
van de rectumachterwand op 3, 4, en 5 cm vanaf de anus. De biopten moeten
muscularis mucosae bevatten. De ziekte van Hirschsprung kenmerkt zich door
woekering van dikke acetylcholinesterasepositieve zenuwvezeltjes in mucosa
en submucosa en door het ontbreken van ganglioncellen.
Anorectale manometrie komt in aanmerking bij kinderen met therapie-
resistente obstipatie bij wie de ziekte van Hirschsprung is uitgesloten (zie
Hoofdstuk 43). Als de rectoanale inhibitiereflex (RAIR) ontbreekt, is er waar-
schijnlijk sprake van anusachalasie, een zeer zeldzaam ziektebeeld dat goed
reageert op injecties met botulinetoxine.
Literatuur
Benninga MA, Berger MY, Boluyt N, Tabbers MM. Richtlijn obstipatie bij kinderen van 0 tot
18 jaar. Utrecht: NVK, NHG, 2009.
Burgers R, Jong TP de, Benninga MA. Rectal examination in children: digital versus
transabdominal ultrasound. J Urol 2013;190:667-72.
Chumpitazi BP, Fishman SJ, Nurko S. Long-term clinical outcome after botulinum toxin
injection in children with nonrelaxing internal anal sphincter. Am J Gastroenterol
2009;104:976-83.
Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders:
neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130:1519-26.
Lorijn F de, Wijk MP van, Reitsma JB, et al. Prognosis of constipation: clinical factors and
colonic transit time. Arch Dis Child 2004;89:723-7.
87
Hoofdstuk 10
RECTAAL BLOEDVERLIES
Freddy Kokke en René Scheenstra
Inleiding
Rectaal bloedverlies kan variëren van acuut massaal bloedverlies tot chronisch
verlies van kleine hoeveelheden bloed, dat zich alleen uit als ijzergebreksane-
mie. Niet alles wat rood is, is echter bloed. Medicamenten en voedingsmidde-
len, zoals ijzer, antibiotica (ampicilline), bismutpreparaten, spinazie, rode bie-
ten, vruchtendesserts, chocola en bessen kunnen de ontlasting kleuren.
Bloedingen proximaal van het ligament van Treitz gaan gepaard met hemate-
mesis (zie Hoofdstuk 3); afhankelijk van de omvang van de bloeding kan deze
ook tot zichtbaar of occult rectaal bloedverlies leiden. Er is weinig inzicht in de
epidemiologie van maag-darmbloedingen bij kinderen, maar ze vormen een
kleine minderheid van de verwijzingen naar de kinderarts MDL. De meeste
bloedingen stoppen spontaan.
Men spreekt van melena bij de productie van teerachtige, zwarte, stin-
kende en plakkende ontlasting, die grotendeels bestaat uit gedenatureerd
bloed. Anders dan de zwarte ontlasting bij ijzergebruik is de weerschijn niet
groen, maar donkerrood. Bij de productie van feces gemengd met herkenbaar
helderrood bloed of bloedstolsels spreekt men wel van hematochezie. Meestal
is het bloed dan afkomstig uit de dikke darm, maar zeker bij jongere kinderen,
met snelle darmpassage, kan het bloed ook van hogerop komen. Met occult
bloed bedoelt men dat het fecale bloed macroscopisch niet zichtbaar is, maar
wel kan worden aangetoond met een occultbloedtest.
Anamnese. Bij de anamnese probeert men allereerst na te gaan of er inder-
daad sprake is van bloedverlies, of dat de ouders de kleur van de ontlasting
88
Hoofdstuk 10 : Rectaal bloedverlies
verkeerd interpreteren. Gaat het inderdaad om bloed, dan wordt gevraagd naar
aard en omvang van het bloedverlies. Grote bloedingen en bloedingen die tot
melena leiden, hebben vaak een korte anamnese, maar hematochezie kan al
langere tijd aan de gang zijn voordat de ouders de hulp van een arts inroepen.
Men vraagt of het bloed op of in de ontlasting zit, alleen bij het afvegen zicht-
baar is, of nadruppelt in het toilet, en wat de consistentie van de ontlasting is.
Verder is van belang of het kind nog andere (maag-darm)klachten heeft of be-
kend is met bloedingsneiging en welke medicatie het gebruikt.
Lichamelijk onderzoek. Meestal levert het lichamelijk onderzoek geen duide-

lijke verklaring op. Heftige acute bloedingen kunnen tot hemorragische shock
leiden, met bleekheid, tachycardie, verlengde capillaire vullingstijd en hypo-
tensie. Inspectie van de huid kan aanwijzingen geven voor gegeneraliseerde
bloedingsneiging (petechiën, purpura, hematomen), inspectie van het kno-ge-
bied voor een neusbloeding. Icterus, (hepato)splenomegalie en ascites passen
bij portale hypertensie, maar bij slokdarmvarices is hematemesis gebruikelij-
ker. Hematomen kunnen wijzen op bloedingsneiging. Bij onderzoek van de
buik let men ook op palpabele weerstanden, bijvoorbeeld passend bij invagi-
natie, duplicatuur en ziekte van Crohn, en lokale drukpijn. Inspectie van de
anus en rectaal toucher besluiten het onderzoek: fissura ani, hemorroïden en
poliepen zijn relatief frequente oorzaken van hematochezie.
De oorzaken van rectaal bloedverlies variëren met de leeftijd (Tabel 10-1). Bij
pasgeborenen is ingeslikt moederlijk bloed de belangrijkste oorzaak, bij zuige-
lingen allergische colitis, gevolgd door fissura ani. Bij kinderen tussen 1 en 5
jaar komt naast fissura ani vooral infectieuze gastro-enteritis voor. Slechts in
4% van de gevallen gaat het om ernstige bloedingen, met als oorzaken onder
meer (ileocolische) invaginatie en meckeldivertikel. Bij oudere kinderen vor-
men IBD de belangrijkste oorzaak. Melena kan een enkele keer de enige mani-
festatie zijn van een bloeding uit slokdarmvarices.
Diagnostiek
De diagnostische benadering van de bloeding wordt bepaald door de voorge-
schiedenis, de klinische presentatie en de leeftijd van het kind. Bij de pasgebo-
89
Tabel 10-1. Differentiaaldiagnose van lage darmbloedingen naar

leeftijd
OORZAAK 0-1 MND 1-24 MND 2-5 JAAR > 5 JAAR
Ingeslikt moederlijk bloed +
Necrotiserende enterocolitis +
Malrotatie met volvulus +
Coagulopathie +
Ziekte van Hirschsprung + +
Allergische colitis + +
Infectieuze colitis + + +
Anusfisuur + + + +
Lymfonodulaire hyperplasie +
Duplicatuur +
Invaginatie + +
Meckeldivertikel + +
Hemolytisch-uremisch +
syndroom
Henoch-schönleinpurpura +
Juveniele poliepen + +
IBD +
rene wordt ingeslikt moederlijk bloed aangetoond met de kleihauertest (zie

Hoofdstuk 3).
Bloedonderzoek. Een acute bloeding wordt doorgaans pas na 24 à 48 uur ge-

volgd door een significante daling van het Hb, na redistributie van het extravas-
culaire vocht. Bij chronisch bloedverlies geven Hb en ijzerstatus wel inzicht in
de ernst van het bloedverlies. Door het toegenomen eiwitaanbod is de ureum-
concentratie in het serum vaak verhoogd. Met stollingsonderzoek kan worden
vastgesteld of het kind een verhoogde bloedingsneiging heeft, bijvoorbeeld
door vitamine K-deficiëntie van de pasgeborene, hemofilie of leverpathologie;
zie hiervoor het Werkboek Kinderhematologie (www.hematologienederland.nl
/en/node/832). Bij kinderen verdacht van ziekte van Crohn van het terminale
ileum moet aan de mogelijkheid van een yersinia-infectie worden gedacht; se-
rologisch onderzoek op Yersinia enterocolitica is gevoeliger dan de feces-
kweek.
90
Ontlastingonderzoek. Ter uitsluiting van een occulte maag-darmbloeding bij

onbegrepen anemie kan een occultbloedtest worden verricht. Deze moet ech-
ter voorzichtig worden geïnterpreteerd. De test kan fout-positief uitvallen door
rood vlees en vis, peroxidases in plantaardig materiaal en bepaalde medica-
menten, waaronder cimetidine en ijzerpreparaten, en fout-negatief bij obstipa-
tie en medicamenten als penicillamine, antacida en vitamine C. Met een feces-
kweek worden infectieuze oorzaken uitgesloten.
De concentratie van AAT in de ontlasting is verhoogd bij (occult) bloed-
verlies en IBD, maar vooral bij exsudatieve enteropathie (protein losing entero-
pathy, PLE) (zie Hoofdstuk 25). De concentratie van calprotectine is verhoogd
bij maag-darminfecties, darmpoliepen en IBD (zie ook Hoofdstuk 36).
Beeldvormend onderzoek. Een BOZ is zinvol bij verdenking op necrotise-

rende enterocolitis (NEC). Deze kan abnormale luchtverdeling tonen met ver-
wijde darmlissen, passend bij ileus; kenmerkend zijn intramurale gasbelletjes
(pneumatosis intestinalis). Bij verdenking op volvulus bij malrotatie worden
maag-duodenumfoto’s gemaakt (zie verder Hoofdstuk 44). Als deze normaal is
en de verdenking op malrotatie hoog blijft, kan een coloninloop worden over-
wogen. Bij verdenking op invaginatie komt echografie als eerste in aanmerking
(Hoofdstuk 44). Met (doppler)echografie kunnen vaatmisvormingen en gastro-
duodenale varices worden aangetoond.
Als bij een doorgaande darmbloeding het standaardonderzoek geen ver-
klaring heeft opgeleverd, kan soms selectieve angiografie uitkomst bieden.
Voorwaarde is dat het geschatte bloedverlies minimaal 0,5 ml/min (720 ml/
dag) bedraagt.
Nucleaire geneeskunde. Bij verdenking op een meckeldivertikel wordt ‘mec-

kelscintigrafie’ verricht met 99mTc-pertechnaat, dat zich bindt aan plasma-eiwit-
ten en accumuleert in de pariëtale cellen van de (ectopische) maagmucosa
(zie Hoofdstuk 44). Als voorbereiding wordt vaak kort tevoren ranitidine gege-
ven. Fout-positieve uitslagen kunnen worden veroorzaakt door ureterobstruc-
tie, meningomyelokèle, invaginatie, hemangiomen, arterioveneuze malforma-
ties, IBD en ulcera. Fout-negatieve uitslagen worden gezien als het divertikel
zich achter de blaas bevindt en als de bloeding niet door maagslijmvlies wordt
veroorzaakt.
Bij een onverklaarde darmbloeding kan ook voor erytrocytenscintigrafie
worden gekozen. De test is iets gevoeliger dan angiografie: de grens ligt bij 500
ml/dag. Hiertoe worden patiëntenerytrocyten na ex-vivolabeling met 99mTc
weer in de bloedbaan gebracht. Een actieve bloeding verraadt zich door accu-
mulatie van de isotoop in het eerste uur na injectie. Bij uitblijven van resultaat
91
wordt na 24 uur een nieuwe opname gemaakt, waarbij soms alsnog intralumi-
nale activiteit kan worden gezien.
Endoscopisch onderzoek. Als wordt vermoed dat het bloedverlies zich hoog
in het maag-darmkanaal afspeelt, wordt eerst gastroscopie verricht; de kans op
een positieve bevinding is 90% (zie Hoofdstuk 3). Met coloscopie kan bij 80%
van de meer distaal ontstane acute bloedingen de oorzaak worden vastgesteld.
Dit percentage daalt naar 40% bij chronisch bloedverlies. Hoewel endoscopie
pas kan plaatsvinden als de patiënt hemodynamisch stabiel is, is het bij een
ernstige bloeding onverstandig om te lang te wachten. Zie verder Hoofdstuk
50. Een nieuwe techniek met hoog rendement bij dunnedarmbloedingen is
VCE (zie Hoofdstuk 45).
Tabel 10-2. Medicamenteuze behandeling van maag-

darmbloedingen
MIDDEL DOSERING
Hemostatica
Vitamine K 0,2 mg/kg.dag i.v.; maximaal 10 mg/dag
Fresh frozen plasma 10-15 ml/kg i.v., eventueel herhalen
Trombocytenconcentraat 1 E per 10 kg i.v., eventueel herhalen
Vierfactorenconcentraat 2-4 ml/kg
Zuurremmers
(Es)omeprazol 1,5-3 mg/kg.dag, bij voorkeur continu i.v.
Ranitidine (> 1 maand) 3-6 mg/kg.dag in 3-4 ×
Vasoconstrictiva
Somatostatine (> 1 maand) 3,5 μg/kg langzaam i.v.
Daarna 3,5 μg/kg.uur continu i.v.
Voortzetten tot ≥ 48 uur na stoppen bloeding
Octreotide (> 1 maand) 1-2 μg/kg (max. 50 μg) langzaam i.v.
Daarna 1-2 μg/kg.uur continu i.v.
Voortzetten tot ≥ 48 uur na stoppen bloeding
92
Behandeling
Bij een ernstige bloeding staan adequate acute opvang en shockbestrijding
voorop. Daarbij kunnen zuurstoftherapie en intraveneuze vulling met fysiolo-
gisch zout (20 ml/kg) nodig zijn. Met bloedtransfusie moet men terughoudend
zijn, omdat door optimale vaatvulling de bloeding kan worden onderhouden.
Bij een slechte leverfunctie vergroot dat het risico op hepatische encefalopa-
thie, mede veroorzaakt door de afbraak van eiwitrijk materiaal in het darmlu-
men. Stollingstoornissen moeten worden gecorrigeerd met vitamine K, trom-
bocyten of plasma. Bij bloedende slokdarmvarices wordt vasopressine of
octreotide toegediend. Zie Tabel 10-2.
De behandeling hangt verder af van de oorzaak van de bloeding. Bij
bloedende varices heeft bandligatie tegenwoordig de voorkeur boven sclero-
therapie (zie Hoofdstuk 50). Bloedende oppervlakkige vaten kunnen worden
afgesloten met vaatclips. Bij intramurale vaatmisvormingen kan argonlaser-
therapie de bloeding stelpen. Ernstige, niet te stelpen en niet-traceerbare bloe-
dingen kunnen chirurgisch of interventieradiologisch ingrijpen nodig maken.
Literatuur
Lawrence WW, Wright JL. Causes of rectal bleeding in children. Pediatr Rev 2001;22:394-
5.
Racadio JM, Agha AKM, Johnson ND, Warner BW. Imaging and radiological interventional
techniques for gastrointestinal bleeding in children. Sem Pediatr Surg 1998;8:181-
92.
Teach SJ, Fleisher GR. Rectal bleeding in the pediatric emergency department. Ann
Emerg Med 1994;23:1252-8.
Tuck D, Michaud L. Lower gastrointestinal bleeding. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman
RE, et al (red). Pediatric gastrointestinal disease. 4e druk. Hamilton, Ontario: BC
Decker, 2004:266-80.
93
Hoofdstuk 11
PERIANALE KLACHTEN
Sabine Theuns-Valks en Pim Sloots
Inleiding
Perianale problemen zijn bij kinderen niet zeldzaam. Soms zijn ze het gevolg
van een aangeboren afwijking (zie Hoofdstuk 15), maar meestal betreft het
verworven aandoeningen, zoals perianale abcessen en fistels bij IBD. De pro-
blemen kunnen zich op alle leeftijden voordoen, maar niet elke aandoening
komt op elke leeftijd even vaak voor.
Fissura ani
Van anusfissuur spreekt men bij een scheur door het epitheel en het oppervlak-
kige weefsel van het anale kanaal. 90% van de fissuren zijn gelokaliseerd in de
posterieure middellijn; ze kunnen zowel lineair als circulair verlopen. Men on-
derscheidt primaire fissuren, die niet zijn veroorzaakt door een onderliggende
aandoening, en secundaire fissuren, bijvoorbeeld als uiting van transmurale
ontsteking bij de ziekte van Crohn.
Pathofysiologie. Overrekking van de anodermis, bijvoorbeeld na de passage

van harde ontlasting, kan een acute fissuur veroorzaken. Dit is meestal pijnlijk
en kan leiden tot ophoudgedrag, waardoor een vicieuze cirkel kan ontstaan.
Hypertoniciteit van de anussfincter zelf kan zowel de oorzaak als het gevolg
zijn van fissuren. De fissuren bij de ziekte van Crohn ontstaan door verhoogde
kwetsbaarheid van het ontstoken weefsel. Ook hypoperfusie van het perianale
gebied kan een rol spelen; dat leidt tot slechtere wondgenezing.
Klinische bevindingen. Fissuren veroorzaken pijn tijdens en na de defecatie.

Ze zijn bij kinderen onder de 2 jaar de meest voorkomende oorzaak van rectaal
94
Hoofdstuk 11 : Perianale klachten
bloedverlies. Het bloed zit dan op de ontlasting of wordt bij het afvegen van de
billen op het toiletpapier aangetroffen. Meestal ziet men bij lichamelijk onder-
zoek een oppervlakkige fissuur. Chronische fissuren gaan vaak samen met fi-
brose of marisken (skin tags) en moeten doen denken aan de ziekte van
Crohn. Grote fissuren in combinatie met blauwe plekken en andere verdachte
bevindingen zijn suggestief voor toegebracht letsel: kindermishandeling of sek-
sueel misbruik. Rectaal toucher is te pijnlijk en wordt dan ook achterwege ge-
laten.
Diagnostiek. De diagnose wordt gesteld op anamnese en lichamelijk onder-

zoek. Endoscopisch onderzoek levert geen bijdrage aan de diagnose, maar
kan ndig zijn als wordt gedacht aan de ziekte van Crohn.
Behandeling. Meestal kan men volstaan met laxeren, zodat het kind niet meer
hoeft te persen bij de defecatie, reductie van de anale hypertoniciteit en goede
hygiëne ter bevordering van de wondgenezing. De sfincterspanning kan wor-
den verlaagd en de genezing versneld door lokale behandeling met isosorbide-
dinitraatzalf of nifedipinezalf. In minder dan 5% van de gevallen blijft de fissuur
bestaan ondanks optimale behandeling. Dan kan lokale injectie van botuline-
toxine of een laterale interne sfincterotomie alsnog tot genezing leiden. Sfincte-
rotomie geeft echter een risico van 5 tot 10% op fecesincontinentie.
Fistels en abcessen
Perianale fistels en abcessen komen vooral in het eerste levensjaar voor bij
jongens. Daarna worden ze vooral gezien in de puberteit, bij zowel jongens als
meisjes. Treden ze buiten deze leeftijdsgroepen op of kennen ze een atypisch
(recidiverend) beloop, dan moet de ziekte van Crohn hoog in de differentiaal-
diagnose staan. Perianale problematiek komt voor bij 8 à 15% van de crohnpa-
tiënten, niet zelden als eerste symptoom van de ziekte.
Pathofysiologie. Een perianaal abces ontstaat door infectie van de perianale

klieren, die uitmonden in de crypten in de linea dentata. Het abces zoekt zich
een weg naar buiten via de perianale huid. Als het ontstekingskanaal blijft be-
staan, ontstaat een fistel. Bij zuigelingen zijn de fistels recht en oppervlakkig; bij
oudere kinderen kunnen ze een grilliger patroon vertonen.
Klinische bevindingen. Er kunnen klachten zijn van zwelling, pijn en soms

koorts. Bij fistels staan vaak purulente afscheiding, pijnlijke defecatie en jeuk
95
meer op de voorgrond. Bij lichamelijk onderzoek zijn abcessen vaak zichtbaar

als pijnlijke, fluctuerende perianale zwellingen. Fistels verraden zich door pus
in de onderbroek; de opening is omgeven door ontsteking, maar is niet altijd
goed terug te vinden.
Diagnostiek. De diagnose wordt gesteld op de klinische bevindingen. Aanvul-

lend onderzoek is nodig bij recidiverende fistels en als er andere redenen zijn
om aan de ziekte van Crohn te denken. De precieze lokalisatie van het abces
en de fistelgang kan met transanale echografie of MRI worden vastgesteld. De
fistel kan onder narcose worden gesondeerd.
Behandeling. Perianale abcessen moeten worden gedraineerd. Dit kan door

chirurgische incisie en drainage onder narcose of door middel van punctie. Bij
aanwezigheid van een ontstekingsinfiltraat is antibiotische therapie zinvol.
Perianale fistels bij zuigelingen genezen meestal spontaan; als ze veel
klachten geven of niet genezen, dan kan chirurgische fistulotomie worden uit-
gevoerd. Het recidiefpercentage is klein. Fistels bij oudere kinderen zijn vaak
complexer, waardoor fistulotomie kan leiden tot recidief of incontinentie; men
kiest dan bij voorkeur voor een andere techniek, bijvoorbeeld een mucosaver-
schuivingsplastiek. Persisterende fistels met abces- en infiltraatvorming wor-
den langduriger gedraineerd met behulp van een setondrain, een rubberdraad
die de huidopening en de inwendige opening van de fistel in het anorectum
openhoudt. Bij de ziekte van Crohn wacht men liefst met ingrijpen tot de ziekte
rustig is (zie Hoofdstuk 26).
Hemorroïden
Hemorroïden (aambeien) zijn uitgezette, gezwollen vaten van de interne of ex-
terne rectale veneuze plexus. Externe hemorroïden (eigenlijk randvenen) lig-
gen onder de linea dentata en gaan uit van de anodermis. Interne hemorroïden
gaan uit van het rectumoppervlak. De uitgebreidheid van de interne hemorroï-
den wordt aangegeven in graden: hemorroïden van graad 1 zijn palpabel bij
rectaal toucher, die van graad 2 kunnen prolaberen tot onder de linea dentata,
maar gaan spontaan terug, die van graad 3 kunnen worden teruggeduwd en
hemorroïden van graad 4 zijn niet reduceerbaar.
Pathogenese. Randvenen ontstaan door verhoogde druk in de plexus, bijvoor-

beeld als gevolg van persen bij obstipatie of van profuse chronische diarree. Ze
kunnen ongemak veroorzaken bij het afvegen. Ze zijn alleen pijnlijk als ze ge-
96
tromboseerd raken. Interne hemorroïden zijn zeldzamer. Ze kunnen ook een

uiting zijn van chronische leverziekte en portale hypertensie. Ze gaan vaak ge-
paard met rectaal bloedverlies. Prolaberende hemorroïden geven veel onge-
mak.
Klinische bevindingen. Hemorroïden kunnen klachten geven van jeuk, hel-

derrood bloedverlies en slijmverlies. Ze vallen vaak op bij het afvegen van de
billen. Acute heftige pijn past bij trombosering.
Diagnostiek. Randvenen presenteren zich als een blauw doorschemerende

zwelling in de huid van de rand van de anus. Interne hemorroïden kunnen te
voorschijn komen bij persen en ogen als rood gezwollen, vaak bloederig slijm-
vlies. Bij rectaal toucher voelen ze week aan. Bij proctoscopie zijn ze zichtbaar
als onregelmatige slijmvlieszwellingen.
Behandeling. Randvenen behoeven geen behandeling. Ze verdwijnen waar-

schijnlijk op den duur spontaan. Laxeren kan de druk op de plexus verminde-
ren. Getromboseerde randvenen kunnen spontaan draineren, maar bij hevige
pijnklachten heeft chirurgisch behandeling met incisie en drainage de voor-
keur. Interne hemorroïden worden in eerste instantie behandeld met laxantia;
voor hemorroïden graad 4 is bandligatie nodig. In geval van portale hypertensie
moet de leveraandoening worden behandeld.
Rectumprolaps
Bij rectumprolaps prolabeert ofwel de rectale mucosa, ofwel de hele geïnver-
teerde rectumwand uit de anus. Prolaps treedt vooral op in het eerste jaar en
zelden boven het 4e jaar. Bij jonge kinderen zijn omdat dan de kleppen van
Houston, die de rectumwand stevigheid verlenen, nog niet gevormd en geeft
de bekkenmusculatuur nog weinig steun. Bovendien ligt de mucosa nog rela-
tief los ligt op de muscularis mucosa.
Pathogenese. Rectumprolaps is meestal secundair aan aandoeningen die lei-

den tot toegenomen intra-abdominale druk, zoals obstipatie, chronisch hoes-
ten, excessief braken en diarree (vooral bij parasitaire infecties). Rectumpro-
laps kom vooral vaak (20 à 25%) voor bij CF en verder bij bindweefselaandoe-
ningen, zoals ehlers-danlossyndroom en spierzwakte van de bekkenbodem-
musculatuur, zoals bij myelomeningocele en neuromusculaire aandoeningen.
97
Ook bij ondervoeding kan prolaps ontstaan, onder meer door mucosaal oe-
deem als gevolg van de hypoproteïnemie.
Klinische bevindingen. Rectumprolaps leidt tot slijmverlies, bloedverlies, in-

continentie, jeuk en het gevoel dat er iets uit de anus komt. Vaak wordt de
prolaps alleen waargenomen na defecatie. Hij kan spontaan verdwijnen of
worden gereponeerd door de ouders of het kind zelf. Tijdens het lichamelijk
onderzoek is de prolaps vaak niet zichtbaar. Soms komt hij te voorschijn als
het kind op verzoek perst, maar meestal wordt daarbij niet voldoende kracht
gezet. Het is verstandig om de ouders van tevoren te vragen om een foto van de
zwelling te maken en deze op te sturen of mee te brengen.
Als alleen de rectummucosa uitstulpt, vertoont de mucosa vaak radiair
verlopende plooien; als de volledige rectumwand prolabeert, verlopen de
plooien in de mucosa juist circulair.
Diagnostiek. De ouders kunnen de zwelling vaak niet voldoende duidelijk be-

schrijven. Differentiaaldiagnostisch moet op grond van de anamnese behalve
aan prolaps ook worden gedacht aan juveniele poliep en hemorroïden. Vanwe-
ge de sterke associatie met CF kan CF-diagnostiek niet achterwege blijven.
Behandeling. Deze is zo lang mogelijk conservatief. Door goed te laxeren en

persen te vermijden neemt het risico van recidief af. Verder moet de oorzaak
worden aangepakt. Bekkenbodemfysiotherapie kan van waarde zijn ter verbe-
tering van de stoelgang. In therapieresistente gevallen komt chirurgische be-
handeling in aanmerking, in eerste instantie rubberbandligatie, sclerotherapie
of chirurgische resectie en bij ernstige prolaps van het gehele rectum met (la-
paroscopische) rectopexie, waarbij het rectum wordt gefixeerd aan het pro-
motorium, of transanale resectie.
Solitair rectumulcus
Dit is een zeldzame aandoening, waarschijnlijk veroorzaakt doordat de rec-
tummucosa door verkeerde perstechniek afgeklemd raakt in het anale kanaal.
Dat veroorzaakt aan de dorsale zijde ischemie, oedeem en ulceratie. De klach-
ten bestaan uit verlies van slijm en bloed, perianale pijn en buikpijn, persen bij
de defecatie, obstipatie en loze aandrang. Soms ontstaat rectumprolaps. Bij
endoscopie wordt ongeveer 15 cm vanaf de anus aan de dorsale zijde een ont-
stoken, ulceratief gebied gezien. De behandeling bestaat uit laxeren en het
aanleren van een andere defecatietechniek.
98
Sinus pilonidalis
De sinus pilonidalis verbindt een ontstoken pilonidale cyste met de huid. Het
probleem begint met een door een ingegroeide haar geobstrueerde haarfollikel
in de sacrococcygeale regio. Daarbij wordt een holte gevormd, de pilonidale
cyste, die spontaan kan draineren of tot abcesvorming leidt. Bij spontane ontlas-
ting van zo’n abces kan een sinus pilonidalis resteren. In tegenstelling tot peri-
anale fistels heeft de sinus pilonidalis geen verbinding met het anale kanaal. De
aandoening komt alleen voor bij adolescenten en kenmerkt zich door een pijn-
lijke zwelling in de sacrale regio, soms met purulente of bloederig afscheiding.
De behandeling is chirurgisch, met incisie en drainage, nadat het ontstekings-
proces tot rust is gekomen gevolgd door resectie van het sinuscomplex.
Pruritus ani
Perianale jeuk komt bij kinderen regelmatig voor. De klachten ontstaan meest-
al door fecesincontinentie bij obstipatie of door enterobiasis, maar ook andere
oorzaken komen voor (Tabel 11-1). Infectie met streptokokken van groep A
Tabel 11-1. Oorzaken van pruritus ani

PROBLEEM OORZAKEN
Fecesincontinentie Lage sfinctertonus
Obstipatie, overloopdiarree
Hygiëne Overmatige hygiëne (zeepgebruik)
Slechte lokale hygiëne
Perianale aandoeningen Fissuren
Hemorroïden
Perianale fistels
Infecties Candida albicans
Enterobius vermicularis
Staphylococcus aureus
Huidaandoeningen Eczeem
Groep A-streptokokken
Lichen planus
Psoriasis
Overige Idiopathisch
Psychogeen
99
kenmerkt zich door scherp begrensd perianaal erytheem en oedeem. De diag-

nose wordt gesteld op de anamnese. Jonge kinderen kunnen last hebben van
slaapproblemen, irritatie, onrust, verminderde eetlust, perianale excoriaties en
vagina-irritatie. Enterobiasis kan worden vastgesteld door ’s ochtends bij het
opstaan een stukje plakband op de perianale huid te plakken en dat na verwij-
dering onder de microscoop te onderzoeken. De behandeling is gericht op de
oorzaak. Er worden verder hygiëneadviezen gegeven. Krabben houdt de huid-
irritatie in stand. Bij jonge kinderen kan het helpen om de huid aan de lucht te
drogen.
Literatuur
Coblijn UK, Meij TGJ de, Heij HA, Kneepkens CMF. Perianale fistels en abcessen bij
kinderen: denk aan de ziekte van Crohn. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A6561.
Heaton ND, Davenport M, Howard ER. Symptomatic hemorrhoids and anorectal varices
in children with portal hypertension. J Pediatr Surg 1992;27:833-5.
Keshtgar AS. Solitary rectal ulcer syndrome in children. Eur J Gastroenterol Hepatol
2008;20:89-92.
Kuiper RJL, De Jong JR, Kneepkens CMF. Er komt bij mijn kind iets uit de anus. Ned
Tijdschr Geneeskd 2011;155:A2735.
Lund JN, Scholefield JH. Aetiology and treatment of anal fissure. Br J Surg 1996;83:1335-
44.
Nelson RL, Thomas K, Morgan J, Jones A. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane
Database Syst Rev 2012:CD003431.
Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ, Boerma MO. Anal fissure: new concepts in
pathogenesis and treatment. Scand J Gastroenterol 1996;(Suppl 218):78-81.
Siafakas C, Vottler TP, Andersen JM. Rectal prolapse in pediatrics. Clin Pediatr 1999;38:63-
72.
100
Hoofdstuk 12
NEONATALE ICTERUS
Peter Dijk, Christian Hulzebos en

Nicole Gierenz
Inleiding
Vrijwel alle pasgeborenen worden enkele dagen na de geboorte licht icterisch.
Hoewel dat vaak fysiologische hyperbilirubinemie betreft, betekent het niet dat
de hyperbilirubinemie altijd onschadelijk is. Hyperbilirubinemie is patholo-
gisch als deze al op de eerste levensdag optreedt, als de serumconcentratie te
hoog is voor de leeftijd (uitgedrukt in uren na de geboorte), als de icterus lan-
ger dan 2 weken aanhoudt (icterus prolongatus) en als de fractie geconju-
geerde bilirubine hoger is dan 20% van het totale bilirubinegehalte. Pathologi-
sche hyperbilirubinemie moet tijdig worden herkend en vereist adequate
behandeling.
Hoewel icterus prolongatus meestal kan worden verklaard door borst-
voeding, moet daarbij altijd de concentratie geconjugeerd bilirubine worden
bepaald om neonatale cholestase uit te sluiten. Geconjugeerde hyperbilirubi-
nemie (neonatale cholestase) wijst altijd op leverproblematiek. Alleen door tij-
dige herkenning en behandeling van de gevolgen en zo mogelijk de oorzaak
van cholestase kunnen complicaties als vitamine K-afhankelijke bloedingen,
groeivertraging en progressieve leverziekte worden voorkomen.
Epidemiologie. Van alle pasgeborenen maakt 80% een periode van geel zien
door; bij ongeveer 1% is deze pathologisch. Ernstige ongeconjugeerde hyper-
bilirubinemie met bilirubineconcentraties boven 420 µmol/l wordt in Neder-
land jaarlijks gezien bij 50 tot 100 pasgeborenen. Dankzij adequate monitoring
en tijdige behandeling, onder meer met wisseltransfusie, is kernicterus zeld-
zaam geworden. Ongeveer een derde van de gezonde borstgevoede pasgebo-
renen maakt icterus prolongatus door; na 4 weken ziet rond 9% van deze kin-
deren nog geel. De incidentie van neonatale cholestase wordt geschat op 1 :
101
2500 pasgeborenen. De meest voorkomende oorzaken zijn idiopathische neo-

natale cholestase, galgangatresie (1 : 20.000 pasgeborenen) en cholestase bij
parenterale voeding of na chirurgische interventies.
Anamnese. Van belang zijn het moment waarop de icterus is ontstaan, het be-
loop en de kleur van urine en feces. Jonge zuigelingen kunnen de urine nog
niet goed concentreren, zodat deze normaliter heel lichtgeel is. Donkerder ge-
kleurde urine moet doen denken aan cholestase. Dat geldt nog sterker voor
ontkleurde, acholische ontlasting (‘stopverffeces’). Deze discrimineert echter
niet tussen hepatocellulaire en posthepatische (galgangobstructie) oorzaken.
Omdat het niet altijd gemakkelijk is om normale, lichtgekleurde ontlasting te
onderscheiden van afwijkende, ontkleurde feces, is een ‘ontlastingkleuren-
kaart’ ontworpen (Figuur 12-1). Ontkleurde ontlasting is een alarmsymptoom;
deze wijst op galgangatresie tot het tegendeel is bewezen.
Ter differentiatie tussen ongeconjugeerde hyperbilirubinemie en choles-
tase vraagt men verder naar factoren die de kans op ongeconjugeerde hyper-
bilirubinemie groter maken (Tabel 12-1), naar het beloop van de zwanger-
schap, type voeding, groei en ontwikkeling, infecties, vaccinaties en
medicatie. Ook de neurologische status van het kind is van belang; geïrriteerd-
heid, lethargie en convulsies kunnen duiden op een intracerebrale vitamine K-
afhankelijke bloeding. Wat betreft de familieanamnese vraagt men naar erfe-
lijke aandoeningen, zoals CF, AAT-deficiëntie en neonatale hemochromatose
(gestational alloimmune liver disease, GALD).
Tabel 12-1. Factoren die de kans op neonatale hyperbilirubinemie

verhogen1
Afkomstig uit Oost-Azië (China, Taiwan, Korea, Japan, Mongolië, Vietnam)
Andere hemolytische aandoeningen (o.a. sferocytose)
Bloedgroepantagonisme (o.a. AB0-antagonisme, resusantagonisme)
Bloeduitstortingen, cefaal hematoom
Broer of zus heeft fototherapie gehad
Exclusief borstvoeding met moeizaam beloop (ondervoeding aan de borst)
Macrosomie door maternale diabetes
Zwangerschapsduur < 38 weken
1
: Overgenomen uit Richtlijn hyperbilirubinemie (www.babyzietgeel.nl).
102
Hoofdstuk 12Neonatale icterus
Figuur 12-1. De fecestypen van de ontlastingkleurenkaart. De ‘kleuren’ 4-7

zijn normaal voor zuigelingenontlasting; 1-3 zijn afwijkend. Een vergelijkbare
afbeelding in kleur is te vinden op www.basca.ch/e/images/
colorimetriedefinal270217760activatedtradition.jpg.
Lichamelijk onderzoek. Icterus uit zich altijd het eerst in het oogwit; een gele
huid zonder gele sclerae heeft een andere oorzaak dan hyperbilirubinemie
(bijvoorbeeld carotenemie). De mate van icterus kan alleen worden beoor-
deeld bij goed licht, bij voorkeur daglicht. De gele verkleuring begint in het ge-
laat en verspreidt zich via borst en buik naar armen en benen (cefalocaudale
progressie). Hoe groter het oppervlak, des te hoger het serumbilirubine. Men
let op de voedings- en hydratietoestand en de lichaamstemperatuur. Inspectie
van de luier maakt interpretatie van de kleur van urine en ontlasting mogelijk.
Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie kan leiden tot sloomheid of juist
geïrriteerdheid. Bleekheid kan wijzen op hemolyse of bloedverlies, overstrek-
ken op encefalopathie. Bij cholestase kunnen groeivertraging, voedingsproble-
men, hepatosplenomegalie en in ernstige gevallen ascites voorkomen. Men let
103
op dysmorfe kenmerken en bewustzijn en op onrust en krabeffecten als teke-

nen van jeuk.
Borstvoeding is een van de factoren die de kans verhogen dat icterus prolonga-
tus wordt veroorzaakt door ongeconjugeerde hyperbilirubinemie (Tabel 12-1).
Een zeldzame oorzaak van ernstige ongeconjugeerde hyperbilirubinemie is het
crigler-najjarsyndroom, veroorzaakt door volledige of gedeeltelijke deficiëntie
van UDP-glucuronyltransferase. Ook de veelvoorkomende milde variant daar-
van, gilbertsyndroom, kan een enkele keer geprolongeerde icterus veroorza-
ken.
De differentiaaldiagnose van geconjugeerde hyperbilirubinemie is zeer
uitgebreid en omvat hepatocellulaire en posthepatische oorzaken (Tabel 12-2).
Enkele aandoeningen kennen gerichte behandeling. Tijdige diagnostiek is dan
ook van belang.
Diagnostiek
Als is vastgesteld dat het kind een geconjugeerde hyperbilirubinemie heeft,
moet onverwijld verdere diagnostiek worden ingezet. Het is verstandig om het
kind daarvoor op te nemen, zodat de verschillende fasen van de diagnostiek
snel kunnen worden doorlopen (Tabel 12-3). Bij galwegobstructie (posthepati-
sche cholestase) zijn vooral alkalische fosfatase (AF) en GGT verhoogd, bij he-
patocellulaire schade met name ASAT en ALAT. Vanwege de ernstige conse-
quenties van vitamine K-deficiëntie moet al in de eerste ronde
stollingsonderzoek in de vorm van protrombinetijd (PT) en geactiveerde partië-
le tromboplastinetijd (aPTT) worden verricht. Bij de verdere diagnostiek wordt
in eerste instantie aandacht besteed aan de behandelbare aandoeningen, om-
dat snel ingezette therapie dan verdere leverschade kan voorkomen. Naast in-
fecties zijn dat galactosemie, tyrosinemie type 1, hypothyreoïdie, hypocorti-
cisme en galgangatresie. De drie eerstgenoemde aandoeningen zijn
opgenomen in de hielprik, maar bij klinische verdenking erop moet (opnieuw)
diagnostiek ernaar worden ingezet.
Galgangatresie. Hoe langer de aandoening bestaat, hoe groter de kans op pro-

gressieve leverschade. Het is dus zaak om snel vast te stellen of aan deze diag-
nose moet worden gedacht, zodat tijdig operatief kan worden ingegrepen. Het
104
Hoofdstuk 12 : Neonatale icterus
Tabel 12-2 . Differentiaaldiagnose van geconjugeerde

hyperbilirubinemie1
AANDOENING DIAGNOSTIEK
Obstructief
Galgangatresie Leverbiopsie, ERCP, peroperatieve
cholangiografie
Syndroom van Alagille Wervelkolomfoto’s, echocardiografie,
consult oogarts, gendiagnostiek
Niet-syndromale galganghypoplasie Leverbiopsie
Choledochuscyste Echografie lever
Neonatale scleroserende cholangitis MRCP, cholangiografie
Chole(docho)lithiasis Echografie, cholangiografie
Perforatie ductus choledochus Ascitespunctie
Inspissated bile syndrome Echografie lever, hemolyseonderzoek
Infectieus
Congenitale infectie Serologisch onderzoek moeder, CMV
in urine
HHV 6, EBV, parvovirus B19 Serologisch onderzoek, PCR
Echovirus, coxsackievirus A en B, Serologisch onderzoek, PCR,
adenovirus fecesonderzoek
HBV, HCV, hiv Serologisch onderzoek
Urineweginfectie Sediment, urinekweek
Bacteriële sepsis Bloedkweek
Genetisch
Trisomie 18 en 21, cat eye syndrome, Klinische kenmerken, karyotypering
turnersyndroom
ARC-syndroom, aagenaessyndroom Mutatieanalyse
Endocrien
Hypothyreoidie Vrij thyroxine, TSH
Septo-optische dysplasie Serumcortisol, schildklieronderzoek,
MRI hersenen, consult oogarts
Mccune-albrightsyndroom Huidafwijkingen, serumcortisol
Metabool en erfelijk
Cystische fibrose Hielprik, zweettest, mutatieanalyse
Galactosemie Hielprik, galactose-1-
fosfaaturidyltransferase
105
Tabel 12-2 . (vervolg)

Tyrosinemie type 1 Hielprik, urine op aminozuren, delta-
aminolevulinezuur en succinylaceton
AAT-deficiëntie AAT (kwantitatief, fenotypering)
Aangeboren glycosylatiestoornissen Transferrine-iso-elektrische
focussering
PFIC type 1, 2, 3 GGT, galzoutprofiel, mutatieanalyse
Galzoutsynthesedefect Galzoutprofiel
Peroxisomale en lysosomale Metabool onderzoek
aandoeningen
Glycogeenstapelingsziekten Metabool onderzoek
Immunologisch
GALD (neonatale hemochromatose) IJzerstatus, serumferritine, MRI
bovenbuik, lipbiopsie
Reuscelhepatitis met auto- Coombstest, leverbiopsie
immuunhemolytische anemie
Toxisch
Parenterale voeding Anamnese, ziektebeloop
Medicatie Anamnese, ziektebeloop
Neoplastisch
Leukemie Oncologische diagnostiek
Neuroblastoom, hepatoblastoom Oncologische diagnostiek
Histiocytose X, hemofagocytaire Oncologische diagnostiek
lymfohistiocytose
Overige
Idiopathische reuscelhepatitis Leverbiopsie
Ischemie, asfyxie Anamnese, ziektebeloop
Decompensatio cordis Dopplerechocardiografie
Budd-chiarisyndroom Dopplerechocardiografie
1
: Afkortingen: CMV: cytomegalovirus; EBV: epstein-barrvirus; HBV: hepatitis B-
virus; HCV: hepatitis C-virus; HHV: humaan herpesvirus; MRCP: MR-
cholangiopancraticografie; PFIC: progressieve familiaire intrahepatische
cholestase.
106
Tabel 12-3. Gefaseerd aanvullend onderzoek bij neonatale

cholestase1
CATEGORIE ONDERZOEK
Fase 1, bij opname

Bloedonderzoek Albumine
Glucose
Leverenzymen (ASAT, ALAT, GGT, AF)
Stollingsonderzoek (PT of INR, aPTT)
Totaal en geconjugeerd bilirubine
Volledig bloedbeeld
Fase 2, direct na opname

Algemeen Echografie bovenbuik
Cholesterol (totaal, HDL, LDL) en triglyceriden
IJzerstatus en ferritine
Infectiologisch onderzoek (zie Tabel 12-2)
Endocrinologisch Vrij thyroxine, TSH
Cortisol
Metabool AAT (kwantitatief, fenotypering)
Ammoniak
Hielprikuitslagen (tyrosinemie,2 galactosemie,2 CF)
Maternale status HBV, HCV, hiv
Zweettest, eventueel CF-mutatieanalyse
Fase 3, na uiterlijk 1 week3

Anatomisch Overleg kinderarts MDL
Diagnostiek galgangatresie (zie Tabel 12-2)
Fase 4, op indicatie
Immunologisch Coombstest
Alagillesyndroom Consult oogarts
Echocardiografie
Wervelkolomfoto’s
Metabool onderzoek Aminozuren in bloed en urine
Galzoutspectrum
Mutatieanalyse PFIC 1, 2, 3
Nuchtere glucose en lactaat
Organische zuren in urine
Polyolen in urine of plasma
Transferrine-iso-elektrische focussering
1
: Afkorting: INR: international normalized ratio.
2
: Als uitslag ontbreekt of onbetrouwbaar is, dan direct plasma-aminozuren en galactose-
1-fosfaaturidyltransferase laten bepalen.
3
: Eerder bij ernstig zieke zuigeling, bij ernstige cholestase en bij ontkleurde ontlasting.
107
is echter lastig om de diagnose preoperatief te stellen. Hoewel groeivertraging,

hepatosplenomegalie en stopverfkleurige ontlasting de diagnose galgangatre-
sie waarschijnlijker maken, sluiten deze een hepatocellulaire oorzaak niet uit.
Daarom moet fase 3 van de diagnostiek, die begint met het consulteren van de
kinderarts MDL, uiterlijk een week na opname worden ingezet en in elk geval
ruim voor de leeftijd van 8 weken, omdat het herstel van de galafvloed door
middel van de kasaiprocedure bij voorkeur voor die leeftijd plaatsvindt. Zie ver-
der Hoofdstuk 31.
Parenterale voeding. Totale parenterale voeding (TPV) veroorzaakt bij (pre-

mature) pasgeborenen relatief snel leverschade, zich in de eerste plaats uitend
in geconjugeerde hyperbilirubinemie. Als zich tijdens TPV-toediening choles-
tase voordoet, kan worden aangenomen dat de TPV de oorzaak is, mits andere
risicofactoren ontbreken. Het is dan wel zaak om de ernst van de cholestase te
monitoren. Als na de introductie van enterale voeding de TPV kan worden af-
gebouwd, normaliseert het bilirubinegehalte als regel binnen 4 weken. Ge-
beurt dat niet, dan moet alsnog aanvullend onderzoek worden ingezet.
Behandeling
Of causale behandeling mogelijk is, hangt af van de onderliggende diagnose.
Galactosemie wordt behandeld met een strikt galactosevrij dieet, tyrosinemie
type 1 met tyrosinearme voeding en nitisinon. Hypocorticisme en hypothyreoï-
die worden behandeld met hormoonsuppletie. Voor GALD is wisseltransfusie
nodig. De behandeling van CF wordt besproken in Hoofdstuk 33. Bij galgang-
atresie wordt een hepatoportojejunostomie volgens Kasai uitgevoerd. Meestal
moet, eventueel naast de gerichte therapie, ook gedurende langere tijd onder-
steunende behandeling worden gegeven: energierijke voeding, eventueel in de
vorm van een speciale kunstvoeding (Heparon®), suppletie van vetoplosbare
vitaminen, ursodeoxycholzuur (UDCA) en eventueel jeukbestrijdende medica-
tie. Zie verder Hoofdstuk 30.
Literatuur
Bekhof J, De Langen ZJ, Verkade HJ. Icterus prolongatus reden voor laboratoriumdiag-
nostiek, ook bij borstgevoede zuigelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:613-7.
Crofts DJ, Michel VJ, Rigby AS, et al. Assessment of stool colour in community
management of prolonged jaundice in infancy. Acta Paediatr 1999;88:969-74.
108
McKiernan P. Neonatal cholestasis. Semin Neonatol 2002;7:153-65.

Roberts EA. The jaundiced baby. In: Kelly D (red). Diseases of the liver and biliary system
in children. 3e druk. Chichester: Wiley-Blackwell, 2008;55-125.
De Bruyne R, Van Biervliet S, Van de Velde S, Van Winckel M. Clinical practice: Neonatal
cholestasis. Eur J Pediatr 2011;170:279-84.
109
Hoofdstuk 13
ICTERUS BIJ OUDERE KINDEREN
Victorien Wolters en Bart Koot
Inleiding
Icterus is het eerst zichtbaar als gele verkleuring van de sclerae, maar uiteinde-
lijk doen huid, slijmvliezen en lichaamsvloeistoffen mee. Klinisch is icterus
waarneembaar bij een bilirubinespiegel in het bloed boven 80 μmol/l. Icterus
na de neonatale periode is altijd pathologisch en moet dus tot verder onder-
zoek leiden. Men spreekt van ongeconjugeerde hyperbilirubinemie als minder
dan 20% van het totaal (of minder dan een derde bij bilirubinespiegels tot 30
μmol/l) geconjugeerd is; daarboven is sprake van geconjugeerde hyperbilirubi-
nemie. Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie heeft meestal een hematologi-
sche oorzaak; uitzonderingen zijn de stoornissen in het bilirubinemetabolisme
(gilbertsyndroom, crigler-najjarsyndroom).
Anamnese. Men vraagt naar jeuk, pijn in de rechterbovenbuik, de kleur van de
ontlasting en van de urine, malaise, misselijkheid, anorexie en gewichtsverlies,
uithoudingsvermogen, kortademigheid en bloedingsneiging. Hematemesis en
melena zijn incidenteel de presenterende klacht; neurologische en psychiatri-
sche symptomen (ziekte van Wilson) en klachten van sufheid, concentratie-
problemen en omgekeerd dag-nachtritme (hepato-encefalopathie) zijn nog
zeldzamer. Wat betreft de etiologie vraagt men naar eerdere ziekteverschijnse-
len als koorts, diarree, keel- en huidklachten, medicatie (met name paraceta-
mol), drugs- en alcoholgebruik, contact met en vaccinatie voor hepatitis A en
B, seksuele contacten en verblijf in het buitenland. Wat betreft de familieana-
mnese zijn auto-immuunziekten, leverziekten, neurologische aandoeningen
en hemoglobinopathie van belang.
110
Hoofdstuk 13 : Icterus bij oudere kinderen
Lichamelijk onderzoek. Men beoordeelt lengte en gewicht en let op aanwij-

zingen voor dystrofie. De huid wordt geïnspecteerd voor naevi aranei, erythe-
ma palmare, caput medusae, trommelstokvingers en aanwijzingen voor bloed-
ingsneiging; bij de ogen let men op kayser-fleischerringen. Lymfadenopathie,
koorts en huiduitslag kunnen duiden op een infectieuze oorzaak. Na het onder-
zoek van longen en hart volgt dat van het abdomen: grootte van lever en milt,
aanwijzingen voor ascites. Bij het oriënterend neurologisch onderzoek let men
vooral op tremoren en ataxie.
De differentiaaldiagnose van icterus na de neonatale periode wordt in eerste
instantie bepaald door het type hyperbilirubinemie. Bij ongeconjungeerde hy-
perbilirubinemie speelt naast de hematologische oorzaken alleen (partiële) de-
ficiëntie van UDP-glucuronyltransferase een rol. Afhankelijk van het type muta-
tie in het gen UGT1A1 leidt die tot het milde en in Nederland zeer frequent (1 :
10 à 20) voorkomende gilbertsyndroom of het ernstige en zeer zeldzame crig-
ler-najjarsyndroom, waarbij de bilirubineconcentraties bij type 1 zelfs kunnen
oplopen tot 400 μmol/l, waarden die tot kernicterus kunnen leiden.
Geconjugeerde hyperbilirubinemie heeft hepatocellulaire schade of ob-
structie als oorzaak. De differentiaaldiagnose is lang, met vooral ook veel zeld-
zame ziektebeelden. Virale ziekten, vooral hepatitis A, en galstenen zijn de
meest voorkomende oorzaken. Vooral bij auto-immuunhepatitis (incidentie 1 :
20.000) en de ziekte van Wilson (incidentie 1 : 30.000 à 50.000) is snelle herken-
ning van belang, omdat het beloop ervan snel progressief kan zijn en tijdige
behandeling effectief. Deze aandoeningen moet dan ook altijd in overweging
worden genomen. Ook voor de andere oorzaken geldt dat de diagnostiek
voortvarend moet worden ingezet en dat bij voorkeur al vroeg in het ziektepro-
ces contact wordt gezocht met een kinderarts MDL.
Syndroom van Gilbert. Gilbertsyndroom is de meest frequent oorzaak van

milde icterus bij oudere kinderen. Deze autosomale aandoening komt bij on-
geveer 5% van de Nederlanders voor en wordt gekenmerkt door ongeconju-
geerde hyperbilirubinemie met spiegels tussen 25 en 80 µmol/l. Bij meesten
leidt de bilirubineverhoging echter niet tot zichtbare icterus, zodat de diagnose
vaak niet wordt gesteld. Het syndroom wordt in het algemeen veroorzaakt door
een variatie in de promotorregio van UGT1A1. Mannelijke geslachtshormonen
geven een verdere daling van de al verminderde activiteit van glucuronyltrans-
111
Tabel 13-1. Differentiaaldiagnose van icterus1

Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie
Verhoogde bilirubineproductie Hemolyse
Verlaagde bilirubineconjugatie Crigler-najjarsyndroom type 1 en 2
Gilbertsyndroom
Geconjugeerde hyperbilirubinemie
Obstructie Choledochuscyste
Galwegsteen
Tumoren
Infectie Cytomegalie
Hepatitis A, B, C, E
Ziekte van Pfeiffer
Andere virusinfecties
Hereditaire aandoeningen Alagillesyndroom
AAT-deficiëntie
BRIC
Congenitale hepatische fibrose, carolisyndroom
Cystische fibrose
PFIC type 1, 2, 3
Ziekte van Wilson
Immunologische aandoeningen Auto-immuunhepatitis type 1 en 2
Primaire scleroserende cholangitis
Overlapsyndroom
Metabole aandoeningen CDG type 1b
Galzoutsynthesestoornissen
Glycogeenstapelingsziekten
Lysosomale-zure-lipasedeficiëntie
Mitochondriële stoornissen
Transaldolasedeficiëntie
Ureumcyclusdefecten
Vetzuuroxidatiestoornissen
Overige Budd-chiarisyndroom
Congestieve hepatopathie
Maligniteiten
Paracetamolintoxicatie
Shock
Toxische hepatitis
1
: Afkortingen: BRIC: benigne recidiverende intrahepatische cholestase; CDG:
congenitale glycosyleringsstoornis.
ferase, wat tot icterus kan leiden. Daarom wordt de diagnose vaak pas in of na
de puberteit gesteld, vaker bij mannen dan bij vrouwen.
112
Diagnostiek
De eerste stap bij elke patiënt met hyperbilirubinemie is bepaling van het ge-
halte (percentage) geconjugeerd bilirubine. Bij ongeconjugeerde hyperbilirubi-
nemie kan met een volledig bloedbeeld, hemolyse en dus een hematologische
oorzaak worden uitgesloten. Matig verhoogde waarden voor ongeconjugeerd
bilirubine passen bij gilbertsyndroom; verdere diagnostiek is dan niet nodig.
Bij geconjugeerde hyperbilirubinemie worden de leverenzymen bepaald
voor een eerste indruk over het type aandoening en de ernst ervan: bij hepato-
cellulaire oorzaken zijn vooral de aminotransferasen verhoogd, bij obstructie
vooral GGT en AF (Tabel 13-2). Door bepaling van totaal albumine en stollings-
onderzoek (PT of INR en aPTT, eventueel factor V) krijgt men een globale in-
druk van de leversynthesecapaciteit. Bij ernstige leverfunctieafwijkingen wordt
ook het ammoniak in het bloed bepaald ter beoordeling van de detoxificatie-
capaciteit. Hyperammoniëmie kan overigens ook worden veroorzaakt door
een ureumcyclusdefect. Als het stollingsonderzoek afwijkend is, moet het wor-
den herhaald na toediening van 5 à 10 mg vitamine K i.m. of i.v. (dan kan het
onderzoek na 2 uur worden herhaald) of oraal (herhaling na 6 uur). Zo kan
worden gedifferentieerd tussen vitamine K-tekort (als gevolg van de choles-
tase) en verminderde synthese van stollingsfactoren.
De verdere diagnostiek wordt gericht op het vinden van de oorzaak (Ta-
bel 13-2). Voor het onderzoek naar auto-immuunhepatitis bepaalt men totaal
IgG en antinucleaire antilichamen (ANA), eventueel aangevuld met antilicha-
men tegen glad spierweefsel, mitochondriën en lever-niermicrosomen. Voor
oriënterend onderzoek naar de ziekte van Wilson bepaalt men de concentra-
ties van ceruloplasmine en koper in serum, eventueel aangevuld met de koper-
uitscheiding in 24 uursurine. Icterus is meestal niet de presenterende klacht bij
paracetamolintoxicatie (zie Hoofdstuk 53) en CF (zie Hoofdstuk 32).
Behandeling
Gilbertsyndroom behoeft geen behandeling; men kan volstaan met het geven
van uitleg. Bij ziekte en stress kan het oogwit geel worden, maar daaraan zijn
geen consequenties verbonden. Vanwege het risico van kernicterus moet de
hyperbilirubinemie bij het crigler-najjarsyndroom wel worden bestreden. Bij
type 2 is de UDP-glucuronyltransferaseactiviteit gereduceerd tot ongeveer 10%;
de behandeling bestaat uit lichttherapie en fenobarbital. Bij type 1 ontbreekt de
enzymactiviteit geheel en vormt naast intensieve lichttherapie levertransplan-
tatie de enige optie.
113
Tabel 13-2. Diagnostiek bij geconjugeerde hyperbilirubinemie1

Bepaling ernst leveraandoening
Albumine, PT of INR, aPTT
Ammoniak
ASAT, ALAT, GGT, AF
Cholesterol
Glucose
Onderzoek naar oorzaak
AAT kwantitief, eventueel fenotypering
Ceruloplasmine en koper in serum, koper in 24 uursurine
Echografie bovenbuik, dopplerechografie
IgG, ANA, antilichamen tegen glad spierweefsel en lever-niermicrosomen
Virusserologie (HAV, HBV, HCV, EBV, CMV, parvovirus, adenovirus, enterovirus)
Zweettest, CF-mutatieanalyse
Idem, op indicatie
Aminozuren in urine
Consult oogarts
Echocardiografie
Genetische diagnostiek (PFIC, BRIC)
Leverbiopsie
Metabool onderzoek
MRCP
Paracetamolspiegel
Virusserologie (HEV, HSV, VZV)
Wervelkolomfoto’s
1
: Afkortingen: HAV: hepatitis A-virus; HEV: hepatitis E-virus; HSV: herpessim-
plexvirus; VZV: varicella-zostervirus.
De therapie van geconjugeerde hyperbilirubinemie hangt af van de ernst van

de leveraandoening en de oorzaak. Behandeling van de ziekte van Wilson en
van auto-immuunhepatitis hoort thuis in een expertisecentrum. Verder ver-
dient vooral de voedingstoestand aandacht. Bij cholestase is, afhankelijk van
de ernst, blijvend suppletie nodig van de vetoplosbare vitaminen. Jeuk kan
worden bestreden met cholestyramine en rifampicine. Zie verder Hoofdstuk
31. De behandeling van de complicaties van cirrose wordt besproken in Hoofd-
stuk 52.
114
Literatuur
Medici V, Rossaro L, Sturniolo GC. Wilson disease – a practical approach to diagnosis,
treatment and follow-up. Dig Liver Dis 2007;39:601-9.
Mieli-Vergani G, Vergani D. Autoimmune liver diseases in children – what is different
from adulthood? Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011;25:783-95.
Kronsten V, Fitzpatrick E, Baker A. Management of cholestatic pruritus in paediatric
patients with Alagille Syndrome: The King's College Hospital Experience. J Pediatr
Liberal R, Grant CR, Mieli-Vergani G, Vergani D. Autoimmune hepatitis: a comprehensive
review. J Autoimmun 2013;41:126-39.
Pashankar D, Schreiber RA. Jaundice in older children and adolescents. Pediatr Rev
2001;22:219-26.
Sokal EM, Paganelli M, Wirth S, et al. Consensus of an expert panel on behalf of the
European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.
Management of chronic hepatitis B in childhood: ESPGHAN clinical practice
guidelines. J Hepatol 2013;59:814-29.
Strassburg CP. Hyperbilirubinemia syndromes (Gilbert-Meulengracht, Crigler-Najjar,
Dubin-Johnson, and Rotor syndrome). Best Pract Res Clin Gastroenterol
2010;24:555-71.
115
Deel II: ZIEKTEBEELDEN
Hoofdstuk 14
VOEDINGSPROBLEMEN
Angelika Kindermann en Carolien

Gijsbers
Inleiding
Voor de normale ontwikkeling van het eetgedrag is succesvolle integratie van
een aantal lichaamsfuncties noodzakelijk. Ook de conditie van het kind en de
relatie tussen kind en ouders spelen hierbij een belangrijke rol. Storingen in dit
complexe systeem kunnen leiden tot voedingsproblemen. Vrijwel alle peuters
en kleuters maken een periode door van selectiviteit bij het eten en van sterk
variabele voedselinname. Deze voedingsproblemen verdwijnen meestal spon-
taan. Lichte tot matige voedingsproblemen komen voor bij 25 tot 45% van de
gezonde kinderen. Ernstige voedingsproblemen treden vooral op bij kinderen
met psychomotorische retardatie en chronische ziekten: bij die groepen ligt de
incidentie tussen 40 en 80%.
Bij jonge kinderen zijn de tong en het velum verhoudingsgewijze groter
dan bij volwassenen, wat zorgt voor stabiliteit in de mond bij het zuigen en
extra bescherming tegen de aspiratie van vloeibare voeding. De ontwikkeling
van de mondmotoriek wordt bepaald door rijping van het centrale zenuwstel-
sel en ervaringen in mond en keelholte. Al in utero is een zuigeling in staat om
te zuigen en te slikken. Ook nog na de geboorte is dat echter een reflexmatig
proces, waarzonder de zuigeling in de eerste levensweken geen voeding zou
kunnen innemen. Door de rijping van het centrale zenuwstelsel vindt geleide-
lijke verbetering plaats van de coördinatie tussen zuigen, slikken en ademha-
len. In de loop van de eerste drie tot zes levensmaanden worden de reflexen
langzaam ingewisseld voor willekeurige, bewuste motoriek. Slikken blijft le-
venslang een reflexmatige activiteit. Naast zuigen slikreflex is de zuigeling
ook uitgerust met orale beschermingsreflexen, zoals de kokhalsreflex (wurgre-
flex) en de hoestreflex. De kokhalsreflex voorkomt het inslikken van vreemde
voorwerpen, de hoestreflex voorkomt aspiratie.
119
Indeling van voedingsproblemen

Voedingsproblemen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld. De
hier besproken indeling is goed bruikbaar is voor de klinische praktijk. Daarbij
worden vier groepen voedingsproblemen onderscheiden: pedagogische pro-
blemen, extreem selectieve eters, voedingsproblemen bij lichamelijke ziekte
en pathologische voedselweigering.
Pedagogische problemen. De kinderen eten minder dan de aanbevolen (ge-

middelde) hoeveelheden, maar groeien bijna altijd voldoende en functioneren
goed. Er zijn geen aanwijzingen voor een onderliggende ziekte. Vaak over-
schatten de ouders de behoeften van het kind. Als zij dan tijdens het eten te
veel druk uitoefenen op het kind, bestaat het risico dat het een eetaversie ont-
wikkelt. Bij kinderen met pre-existente gedragsproblemen is het risico van toe-
nemende eetproblematiek nog groter.
Extreem selectieve eters. Deze kinderen weigeren specifieke voeding, bijvoor-

beeld voeding met een bepaalde smaak, geur of consistentie. Dit gedrag gaat
verder dan neofobie en uit zich in extreme afkeer van en weerstand tegen be-
paalde voedingsmiddelen. Dit leidt tot een zeer selectief eetgedrag, dat tekor-
ten aan micronutriënten als vitaminen, ijzer en zink kan veroorzaken. Extreem
selectieve eters reageren vaak ook overgevoelig op andere prikkels, zoals ge-
luid en vieze handen en voeten (‘sensorische voedselaversie’).
Eetproblemen bij lichamelijke ziekte. Vooral chronische aandoeningen gaan

vaak gepaard met ondervoeding, het gevolg van verminderde eetlust en ver-
hoogde voedingsbehoefte tijdens ziekte. Daarbij kunnen zich specifieke pro-
blemen voordoen. Er kan weerstand optreden tegen (bepaalde) voedingsmid-
delen door negatieve ervaringen, zoals bij voedselallergie, ernstige
refluxoesofagitis, bepaalde stofwisselingsziekten en coeliakie. Er kunnen fysie-
ke belemmeringen bestaan die normaal eten of drinken bemoeilijken, zoals
extreme prematuriteit, anatomische afwijkingen, met slikstoornissen gepaard
gaande neurologische aandoeningen en respiratoire en cardiale aandoenin-
gen. Als de problematiek lang aanhoudt, kan dat leiden tot eetaversie, die
weer kan uitmonden in pathologische voedselweigering.
Pathologische voedselweigering. De voedingsproblemen ontstaan weliswaar

meestal als gevolg van organische problematiek, maar de ermee gepaard
gaande negatieve ervaringen kunnen uiteindelijk langdurige gedragsproble-
men met voedselweigering veroorzaken. Hoewel de primaire (medische) oor-
120
Hoofdstuk 14 : Voedingsproblemen
zaak van de voedingsproblemen dan is verdwenen, blijft het eten voor het kind
beladen met negatieve associaties. Deze vicieuze cirkel is zeer moeilijk te
doorbreken. Pathologische voedselweigering is een ernstige eetstoornis, die
leidt tot extreem vermijdingsgedrag van vrijwel alle soorten voedsel. Het hon-
gergevoel lijkt bij deze kinderen volledig te ontbreken.
Men onderscheidt enkele varianten. Bij eetaversie staat vermijdingsge-
drag voorop. Bij slikangst, die vooral wordt gezien na langdurige enterale voe-
ding, accepteert het kind wel eten in de mond, maar weigert het dat door te
slikken. Een extreme vorm is slikfobie, waarbij het kind intense angst vertoont
voor het doorslikken van eten, bijvoorbeeld uitgelokt door een ernstige versli-
kincident of door operatieve ingrepen in het mond-keelgebied. Pathologische
voedselweigering mondt vaak uit in een eetstrijd tussen kind en ouders. Het
invaliderende eetgedrag kan leiden tot sociale isolatie. De meeste kinderen
vertonen ook groeivertraging.
Risicogroepen voor het ontstaan van ernstige voedingsproblemen zijn kinderen
met een belaste medische voorgeschiedenis, kinderen die op jonge leeftijd
ernstig ziek zijn geweest, te vroeg geboren kinderen, kinderen met toegeno-
men voedingsbehoeften en kinderen die om medische redenen langdurig en-
terale voeding hebben gekregen. De variatie in oorzaken is groot; ook het mo-
ment van ontstaan van de voedingsproblemen kan variëren (Tabel 14-1).
Aangezien bij de keuze van de therapeutische benadering de oorzaak een be-
langrijke rol speelt, is het belangrijk de alarmsymptomen te herkennen (Tabel
14-2) en de juiste diagnose te stellen.
Diagnostiek
Met een zorgvuldige anamnese en gericht lichamelijk onderzoek kan men dui-
delijkheid verkrijgen over het type eetprobleem. Het kan nuttig zijn als de
ouders een eetdagboek bijhouden of een typische eetsituatie thuis filmen. Ook
informatie over de medische en psychosociale voorgeschiedenis van het kind
is belangrijk.
Men bepaalt lengte, gewicht en SDS voor lengte en gewicht-naar-lengte,
de groeicurve wordt gereconstrueerd en de streeflengte wordt bepaald aan de
hand van de (gemeten) lengte van beide ouders. Afbuigen van de lengtegroei-
curve duidt op ernstige pathologie. Verder zoekt men naar aanwijzingen voor
121
Tabel 14-1. Differentiaaldiagnose van ernstige eetproblemen bij

jonge kinderen
Anatomische afwijkingen
Gezichtsafwijkingen Lip-, kaak- en gehemeltespleet
Microglossie, macroglossie
Syndromen Apertsyndroom
Downsyndroom
Foetaal alcoholsyndroom
Goldenharsyndroom
Lesch-nyhansyndroom
Möbiussyndroom
Pierre-robinsyndroom
Riley-daysyndroom (familiaire dysautonomie)
Silver-russellsyndroom
Sotossyndroom
Williamssyndroom
Maag-darmproblematiek Afwijkingen van het maag-darmkanaal
Congenitale slokdarmstenose
Slokdarmatresie
Tracheo-oesofageale fistel
Andere medische problemen
Prematuriteit –
Neurologische aandoeningen Sensibiliteitsproblemen
Slikstoornis
Tonusprobleem
Luchtwegproblematiek Recidiverende kno-infecties
Cystische fibrose
Maag-darmproblematiek Chronische hepatitis
Coeliakie
Gestoorde motiliteit
IBD
Obstipatie
Parasitaire infectie
Prikkelbaredarmsyndroom
122

Refluxoesofagitis
Voedselallergie
Andere orgaansystemen Bronchopulmonaire dysplasie
Decompensatio cordis
Hartafwijkingen
Nefrologische aandoeningen
Metabole stoornissen Hereditaire fructose-intolerantie
Mitochondriële aandoeningen
Organoacidurie
Ureumcyclusdefecten
Endocrinologische stoornissen Hypothyreoïdie
Idiopathische hypercalciëmie
Ziekte van Addison
Overige Anemie
Bijwerking van geneesmiddelen
Chronische infectie
Deficiëntie van ijzer, zink, magnesium, chloor
Intoxicatie
Maligniteit
Trauma
Anders
‘Ervaringstekort’ Eenzijdige voeding
Langdurige parenterale voeding
Langdurige sondevoeding
Functionele problemen Afwijkende mondgewoonten
Afwijkende motoriek
Gedrag Autistiforme stoornis
Negatieve ervaringen (angst, aversie)
Pedagogische problemen
een onderliggende aandoening, zoals dysmorfieën, wijzend op een mogelijke

syndromale achtergrond van de problemen, en bij orgaanpathologie passende
afwijkingen.
Wanneer er reden is om aan een onderliggende ziekte te denken, moet
verdere diagnostiek worden ingezet. Bij verdenking op anatomische belemme-
ringen van de voedselpassage en structurele maag-darmafwijkingen kunnen
123
Tabel 14-2. Alarmsymptomen bij ernstige voedingsproblemen

CATEGORIE SYMPTOOM
Algemeen Achterblijvende lengtegroei
Malaise, moeheid, traagheid
Ontwikkelingsachterstand
Recidiverende koortsperioden
Lichamelijk onderzoek Dysmorfieën
Hepatomegalie, splenomegalie
Huidafwijkingen
Hypotonie
Microcefalie, hydrocefalie
Micropenis, cryptorchisme
Mond-keelholte, slokdarm Dysfagie, odynofagie
Frequent braken
Ongecoördineerd slikken
Infecties Recidiverende kno-infecties
Recidiverende luchtweginfecties
Defecatie Bloedbijmenging
Diarree
Obstipatie
Ontkleurde ontlasting
Zenuwstelsel Afwijkend looppatroon
Epilepsie
Hoofdpijn
gastroscopie en slokdarm-maagfoto’s zinvol zijn. Bij verdenking op slikproble-

matiek of aspiratie zijn vaak logopedische evaluatie en een ‘slikvideo’ (slikfluo-
rescentieonderzoek) noodzakelijk. De diëtist kan de voedingsanamnese afne-
men, die inzicht geeft in de ernst van de ondervoeding en in de aanwezigheid
van voedingsdeficiënties.
Behandeling
De aanpak van de voedingsproblemen is afhankelijk van oorzaak en ernst van
de problematiek en van het type eetprobleem. Meestal is intensieve begelei-
ding van kind en ouders noodzakelijk. Naast kinderarts, logopedist, kinderpsy-
choloog en diëtist kunnen in bepaalde gevallen orthopedagoog, ergotherapeut,
124
fysiotherapeut, kinderverpleegkundigen en pedagogisch medewerkers een

nuttige bijdrage aan het herstelproces leveren. Over het succes van de verschil-
lende behandelopties is vrijwel niets bekend.
Pedagogische problemen. Aangezien groei en ontwikkeling normaal zijn,

staan uitleg van aard en achtergrond van het probleem en geruststelling voor-
op. Vaak hebben de ouders voldoende aan goede voorlichting en gerichte pe-
dagogische adviezen. Soms is begeleiding door diëtist of kinderpsycholoog no-
dig.
Extreem selectieve eters. Bij extreem selectieve eters probeert men de ontsta-
ne eetaversie te verminderen door het geleidelijke neutraliseren van de nega-
tieve eetprikkels. Nieuw voedsel moet langzaam, maar consequent worden ge-
introduceerd. De producten worden frequent en herhaaldelijk (10 à 15 maal)
aangeboden, kortdurend en zonder dwang. Ook kan men een kleine hoeveel-
heid van het nieuwe voedingsmiddel mengen met een reeds goed geaccep-
teerd product en de verhouding geleidelijk wijzigen. De diëtist is nodig om de
actuele inname van micronutriënten te vergelijken met de behoefte. Tekorten
aan vitaminen en mineralen moeten worden gesuppleerd.
Voedingsproblemen bij lichamelijke ziekte. Hierbij is de behandeling in

eerste instantie gericht op het onderliggende ziektebeeld. Als het kind door de
aandoening niet of niet voldoende kan eten, werkt overmatige stimulatie, na-
druk of dwang averechts, waardoor eetaversie kan ontstaan. Dat leidt soms tot
de keuze om over te gaan op enterale voeding via een neus-maagsonde of een
door middel van percutane endoscopische gastrostomie (PEG) aangelegd gas-
trostoma. Dit bevrijdt het kind van de druk om te eten. Hoewel het kind uiter-
aard verzekerd moet blijven van adequate energie-inname en een volwaardige
voedingssamenstelling, moeten vooren nadelen van enterale voeding zorgvul-
dig tegen elkaar worden afgewogen.
Voordelen zijn dat het kind volwaardige voeding krijgt, wat leidt tot het
bereiken of behouden van een goede voedingstoestand en adequate groei, dat
de maaltijden niet meer met stress gepaard gaan en dat er meer ruimte ont-
staat voor een positieve interactie tussen kind en ouders. Nadelen zijn ver-
traagde ontwikkeling van de mondfuncties, eetvermijdingsgedrag en compli-
caties (dislocatie, recidiverende luchtweginfecties, aspiratie en lokale irritatie
en ontsteking bij gastrostomiesondes). Ook de ontkoppeling van de relatie tus-
sen honger en eten en de medicalisering van het voeden door de ouders zijn
nadelen van sondevoeding.
125
Als op sondevoeding is overgegaan, moeten indicatie, voedingspatroon, type

voeding, complicaties en gewenste ontwikkeling regelmatig worden geëvalu-
eerd. Voor endoscopische of chirurgische gastrostomie kan worden gekozen
als de neus-maagsonde praktische problemen geeft en als te voorzien is dat
de sondevoeding gedurende langere tijd (meestal wordt de grens gesteld op 6
maanden) noodzakelijk is. Om te voorkomen dat de sondevoeding te lang
wordt voortgezet, is het verstandig om tijdig logopedische begeleiding te star-
ten. De logopedist besteedt aandacht aan de mondmotoriek en stimuleert de
normale reactie op oraal contact met voeding en kan zo de kans verkleinen dat
op den duur pathologische voedselweigering ontstaat. Ook fysiotherapie, ergo-
therapie, psychologische begeleiding en gedragstherapie kunnen van nut zijn.
Voor welke (combinatie van) begeleiding wordt gekozen, hangt af van de ernst
van het probleem.
Pathologische voedselweigering. Bij kinderen met pathologische voedselwei-

gering is de behandeling in de eerste plaats gericht op vermindering van af-
weer, aversie en angst voor het eten. Dit is meestal een langdurig en intensief
proces, dat de begeleiding vergt van een gespecialiseerd team met multidisci-
plinaire aanpak (kinderarts, logopedist, kinderpsycholoog, diëtist, kinderver-
pleegkundige, pedagogisch medewerker, orthopedagoog, fysiotherapeut, ergo-
therapeut). Voor welke aanpak wordt gekozen, hangt onder meer af van de
leeftijd van het kind. Bij de wat oudere kinderen wordt meestal gekozen voor
gedragstherapie. Daarbij wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van een
infant mental health team, dat de relatie tussen ouders en kind centraal
plaatst. Ervan uitgaande dat vroege ervaringen ook op latere leeftijd nog in-
vloed hebben op de ontwikkeling, wordt ook het voedingsprobleem in die con-
text gezien en behandeld, wat impliceert dat kind en ouders in gelijke mate bij
de behandeling worden betrokken.
Als deze interventies niet succesvol zijn, is voor de jongste groep kinde-
ren (meestal tot 2 jaar) geprotocolleerde klinische hongerprovocatie een be-
handeloptie. Hierbij wordt de overgang van langdurige sondevoeding naar ora-
le voeding bereikt door de sondevoeding versneld af te bouwen, hiermee
honger te induceren en eten als enige optie aan te bieden, zonder dat daarbij
dwang wordt uitgeoefend. Het is een belastende procedure voor kind en
ouders, die intensieve inzet van een multidisciplinair behandelteam vereist.
Het succespercentage van deze behandeling ligt boven 80%.
126
Literatuur
Bryant-Waugh R, Markham L, Kreipe RE, Walsh BT. Feeding and eating disorders in
childhood. Int J Eat Disord 2010; 43:98-111.
Byars KC, Burklow KA, Ferguson K, et al. A multicomponent behavioral program for oral
aversion in children dependent on gastrostomy feedings. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2003;37:473-80.
Engel-Hoek L van den. Eet- en drinkproblemen bij jonge kinderen. Assen: Van Gorcum,
2011. Chatoor I. Feeding disorders in infants and toddlers: diagnosis and
treatment. Clin Adolesc Psychiatric Clin N Am 2002;11:163-83.
Kerzner B. Clinical Investigations of feeding difficulties in young children: a practical
approach. Clin Pediatr 2009;48:960-5.
Kindermann A, Kneepkens CMF, Stok A, et al. Discontinuation of tube feeding in young
children by hunger provocation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:87-91.
Kindermann A, Kneepkens CMF. Voedings- en eetproblemen bij jonge kinderen.
Praktische Pediatrie 2010;4:172-7.
Rudolph CD. Feeding disorders in infants and children. J Pediatr 1994;125:S116-24.
127
Hoofdstuk 15
AANGEBOREN AFWIJKINGEN
Mechelien Rövekamp en Marc Wijnen
Inleiding
Aangeboren gastro-intestinale afwijkingen leiden meestal tot partiële of com-
plete afsluiting van het maag-darmkanaal. Bij atresie is de afsluiting volledig en
kan zelfs een darmsegment met het bijbehorende mesenterium ontbreken, bij
stenose bestaat partiële obstructie van een korter of langer darmsegment. Bij
duplicatuur is een segment van het maag-darmkanaal dubbel aangelegd. Ob-
structie kan ook worden veroorzaakt door aanlegstoornissen van componen-
ten van de darmwand (pseudo-obstructiesyndromen, ziekte van Hirschsprung)
en door veranderde samenstelling van de antenatale darminhoud (meconium-
ileus bij CF).
Pathofysiologie. Atresieën en stenosen van jejunum en ileum zijn waarschijn-

lijk het gevolg van antenatale vasculaire accidenten. Vaatafsluitingen in het
mesenterium veroorzaken ischemie en afsterving van een darmgedeelte. De
grootte van het defect is afhankelijk van de grootte van het afgesloten vat: hoe
dichter bij de aorta, hoe groter het betrokken darmgedeelte. Het effect varieert
van fibrosering tot volledig ontbreken van darmsegmenten en het bijbehorend
mesenterium. Bij duodenumatresie is de oorzaak vermoedelijk een rekanalisa-
tiestoornis van het darmlumen.
Slokdarmatresie en anorectale misvormingen zijn meer complexe aan-
legstoornissen die vaak voorkomen in combinatie met andere afwijkingen. De
bekendste is de VATER- of VACTERL-associatie, een acroniem voor vertebrale
afwijkingen, anorectale misvorming, cardiale afwijkingen, tracheo-oesofagale
fistel, nierafwijkingen en afwijkingen van de radiaire straal (radiusaplasie en
naar proximaal verplaatste duimimplantatie). De oorzaak is waarschijnlijk mul-
tifactorieel; genetische factoren lijken slechts in een minderheid van de geval-
len voorop te staan.
128
Hoofdstuk 15 : Aangeboren afwijkingen
Genetische aspecten. Bij aangeboren afwijkingen van het maag-darmkanaal is

altijd klinisch-genetische consultatie nodig. Bij 30% van de kinderen met duo-
denumatresie is sprake van downsyndroom. Complexe afwijkingen als slok-
darmatresie, duodenumatresie en de anorectale misvormingen komen voor
als onderdeel van (familiaire) syndromale afwijkingen. Van enkele syndromen
is inmiddels het gendefect bekend. Het gen van het currarinosyndroom, dat
wordt gekenmerkt door de trias afwijkend sacrum, presacrale massa en ano-
rectale malformatie, ligt op chromosoom 7q; bij familiaire gevallen van de
ziekte van Hirschsprung speelt een mutatie in het Ret-oncogen op chromo-
soom 10 een rol.
De symptomen zijn afhankelijk van het niveau van de obstructie. Bij een hoge
obstructie (slokdarm, maag, duodenum) is de toegang tot het reservoir van
dunne en dikke darm versperd. Antenataal leidt dat vaak tot hydramnion, na
de geboorte tot overloop van maagsap of speeksel. Bij een obstructie distaal
van de uitmonding van de ductus choledochus bevat het braaksel gal. De buik
is in die gevallen niet of nauwelijks opgezet en meconium wordt normaal ge-
loosd. Bij atresieën treden na de geboorte vrij snel klinische verschijnselen op;
bij stenosen ontstaan de verschijnselen meestal later en geleidelijker.
Een obstructie in jejunum of proximale ileum leidt tot klachten van spu-
gen bij de voeding, vaak snel overgaand in gallig braken. Er wordt slechts wei-
nig meconium geproduceerd, soms met slechts weinig pigment, en de buik is
matig opgezet. Bij een lage obstructie (terminale ileum, colon of rectum) is de
afvloed uit het reservoir van dunne en dikke darm belemmerd en staat uitblij-
ven van het eerste meconium op de voorgrond. De buik is sterk opgezet en de
flanken zijn uitgezet. Ook als de voeding moeilijk verloopt en het kind spuugt,
staat gallig braken niet op de voorgrond. Complicaties als enterocolitis, volvu-
lus en perforatie uiten zich als acute buik of sepsis. Darmperforatie leidt ante-
nataal tot chemische (meconium)peritonitis, postnataal tot bacteriële peritoni-
tis. Bij een afgedekte perforatie ontstaat een pseudocyste.
Diagnostiek
Een stroomschema voor de beeldvormende diagnostiek bij vermoeden van
obstructie wordt gegeven in Figuur 15-1. Als eerste wordt een liggende BOZ ge-
maakt. De lucht in het maag-darmkanaal dient als contrast; de uitzetting van
129
Figuur 15-1. Stroomschema voor de beeldvormende diagnostiek bij

vermoeden van obstructie van het maag-darmkanaal.
darmlissen en de luchtverdeling kunnen informatie geven over de plaats van

de obstructie. Calcificaties wijzen op meconiumperitonitis. Bij vermoeden van
vloeistofspiegels of vrije lucht in de buikholte wordt een liggende foto gemaakt
met horizontale stralengang. Bij vermoeden van malrotatie worden maag-duo-
denumfoto’s gemaakt. Zie verder Hoofdstuk 44.
Bij obstructie van het distale maag-darmkanaal wordt eventueel een co-
loninloop gemaakt. Differentiaaldiagnostisch moet men denken aan meco-
niumileus en het meconiumplugsyndroom, met als mogelijke oorzaken CF en
de ziekte van Hirschsprung (Figuur 15-2). Ook bij meconiumperitonitis moet
diagnostiek worden ingezet naar CF. Microcolon komt relatief vaak voor bij kin-
deren van diabetische moeders.
130
Coloninloop met waterig contrast
Kalibersprong Klein kaliber colon Atresie Abnormale

M
Meconiumretentie
i t ti St
Stenose li i
ligging caecum
Ziekte van Dunnedarmatresie Malrotatie

Hirschsprung Meconiumplugsyndroom
Meconiumobstructiesyndroom
Small left colon syndrome
Coloninloop eventueel 1-2-maal

herhalen tot obstructie is opgeheven
Figuur 15-2. Beoordeling van de coloninloop bij obstructie.
Slokdarmatresie
Bij slokdarmatresie sluiten het proximale en het distale gedeelte van de slok-
darm niet op elkaar aan. Bij slokdarmatresie bestaat meestal ook een tracheo-
oesofageale fistel. De aandoening komt voor bij ongeveer 1 : 4000 levendgebo-
renen. De H-fistel en de congenitale slokdarmstenose vallen ook onder deze
problematiek, al ontbreekt daarbij de atresie. Er worden zes typen slokdarma-
tresie onderscheiden (Figuur 15-3). Bij type A ontbreekt de fistel, bij type B
loopt er een fistel naar het proximale deel en bij type C naar het distale deel
Figuur 15-3. De verschillende typen slokdarmatresie. A: atresie zonder fistel;

B: atresie met proximale oesofagotracheale fistel; C: atresie met distale
oesofagotracheale fistel; D: atresie met proximale en distale oesofagotracheale
fistel; E: oesofagotracheale fistel zonder atresie (‘H-fistel’).
131
van de slokdarm, bij type D zijn beide fistels aanwezig, bij type E is er wel een
fistel maar ontbreekt de atresie (‘H-fistel’) en bij type F (niet afgebeeld) bestaat
alleen een congenitale stenose van de slokdarm. Type C komt het vaakst voor
(85%), gevolgd door type A (8 à 10%).
Klinische bevindingen. Meestal bestaan er al direct na de geboorte proble-

men met de speekselpassage (‘bellen blazen’) en een afwijkend ademhalings-
patroon. Door de aspiratie van voeding kunnen luchtwegproblemen ontstaan.
Bij de H-fistel staan de recidiverende luchtwegproblemen voorop; de diagnose
kan lang worden gemist. De congenitale slokdarmstenose leidt pas tot passa-
geproblemen als met bijvoeding wordt gestart.
Diagnostiek. Als na inbrengen van een dikke maagsonde een thoraxfoto wordt
gemaakt, ziet men de sonde opgekruld in het proximale, blind eindigende
slokdarmsegment liggen, hoog in het mediastinum. De BOZ toont bij type A
een maag-darmkanaal zonder lucht, terwijl het bij type C juist overmatig ge-
vuld is met lucht. Vanwege het risico op aspiratie mogen geen contrastfoto’s
worden gemaakt. Omdat slokdarmatresie vaak onderdeel is van de VACTERL-
associatie en van een aantal andere, sporadisch voorkomende syndromen,
moet altijd onderzoek naar geassocieerde aangeboren afwijkingen worden in-
gezet (echocardiografie, echografie van de nieren en röntgenonderzoek van
wervelkolom, onderarmen en onderbenen).
Behandeling. De eerste behandeling bestaat uit het inbrengen van een dub-
bellumensonde (reploglesonde) voor het continu afzuigen van speeksel. Het
kind wordt met het hoofd omhoog, half verticaal, verpleegd om aspiratie van
zure maaginhoud via de fistel te voorkomen. Bij voorkeur wordt binnen 24 uur
oesofago-oesofagostomie verricht met sluiten van de fistel. Bij type A is de af-
stand tussen proximale en distale slokdarmsegment vaak zo groot dat direct
herstel van de continuïteit niet mogelijk is. Dan wordt eerst gastrostomie ver-
richt om enterale voeding mogelijk te maken, waarna op de leeftijd van 2 à 3
maanden, als de slokdarm dan beter te mobiliseren is, operatieve reconstruc-
tie wordt uitgevoerd.
Maagafwijkingen
Obstructie. Congenitale obstructie van de maaguitgang door atresie of door
een membraan ter hoogte van antrum of pylorus is vrij zeldzaam. Het kind
spuugt vanaf de geboorte vrijwel alle voeding uit, zonder aankleuring door gal.
132
De diagnose kan worden vermoed als op de BOZ alleen lucht zichtbaar is in de

maag. Echografie en contrastonderzoek kunnen aanvullende informatie ver-
strekken. De chirurgisch behandeling bestaat uit het klieven of reseceren van
de membraan of een pylorusplastiek.
Microgastrie, waarbij de maag sterk onderontwikkeld is, is zeer zeldzaam. De

aandoening kan gecombineerd voorkomen met slokdarmatresie type A. Door
het ontbreken van de reservoirfunctie van de maag treden dumpingverschijn-
selen op.
Duodenumobstructie
Obstructie van het duodenum kan worden veroorzaakt door atresie of stenose,
vaak in combinatie met pancreas anulare, en door een duodenumweb. Rota-
tiestoornissen van dunne darm en colon (malrotatie) geven vergelijkbare
symptomen; het duodenum wordt dan dichtgedrukt door fibrotische strengen
die colon transversum verbinden met de lever (laddbanden). De obstructie be-
treft het tweede of derde deel van het duodenum, ter hoogte van of distaal van
de papil van Vater.
Bij duodenumatresie resteert slechts een fibrotische streng; soms ont-
breekt een deel van het duodenum met het aanpalende mesenterium. Bij pan-
creas anulare omringt de kop van het pancreas het gefibroseerde duodenum.
De afwijkingen van pancreas en duodenum ontstaan parallel. Het duodenum-
web bestaat uit een mucosamembraan, vaak met nog een kleine opening
waardoor enige passage mogelijk is. Bij malrotatie is in de embryonale periode
een verstoring opgetreden van het normale proces van rotatie en fixatie van het
darmpakket. De ernst van de afwijking is afhankelijk van de mate van versto-
ring van de ontwikkeling: nonrotatie of incomplete rotatie. Meestal bevindt het
gehele dunnedarmpakket zich rechts in de buik, met het mesenterium als een
smalle steel. Het colon bevindt zich dan vrijwel geheel links in de buik; de po-
sitie van het caecum is variabel.
Klinische bevindingen. De symptomen variëren met de mate van obstructie.

Atresie geeft vergelijkbare symptomen als obstructie van de maaguitgang,
maar dan met gallig braken. Bij incomplete obstructie zijn de symptomen aan-
vankelijk vaak minder duidelijk of ontbreken ze geheel. Kinderen met malrota-
tie kunnen lang klachtenvrij blijven.
De smalle mesenteriumsteel kan bij malrotatie leiden tot volvulus van
het gehele dunnedarmpakket met afsnoering van de mesenteriumvaten, waar-
133
door necrose van de gehele dunne darm kan optreden. Dit gebeurt vaak vroeg
in het leven: in de eerste levensweek (30%) of de eerste levensmaand (50%).
Daarbij vindt men gallig braken, bloederige ontlasting en soms een opgezette
buik. In het eerste stadium van de volvulus is het kind vaak nog vrijwel symp-
toomloos, waardoor de diagnose te laat kan worden gesteld. Soms beperken
de klachten zich tot intermitterende buikpijn en wisselend (gallig) spugen. Mal-
absorptie kan optreden door wisselend aanwezige, partiële volvulus met ve-
neuze stuwing en lymfestase.
Diagnostiek. Bij duodenumatresie toont de BOZ de typische double bubble

(zie Hoofdstuk 44). Bij duodenumweb en malrotatie is het röntgenbeeld min-
der typisch, met ook wat lucht distaal in de darm. Bij vermoeden van malrota-
tie moeten direct maag-duodenumfoto’s worden gemaakt, waarbij wordt gelet
op het verloop van het duodenum en de ligging van het ligament van Treitz (zie
Figuur 43-1). Bij ernstig ziek zijn en bij tekenen van peritonitis is acute laparoto-
mie aangewezen zonder voorafgaande diagnostiek.
Behandeling. De behandeling is chirurgisch. Bij duodenumatresie wordt een

overloop gemaakt van het proximale, uitgezette duodenum naar distaal. De
stenose wordt in situ gelaten omdat zich in het aangedane gebied de papil van
Vater en de pancreaskop bevinden. Bij malrotatie worden de laddbanden ge-
kliefd, zodat het duodenum niet meer wordt dichtgedrukt, waarna het darm-
pakket in ‘nonrotatiepositie’ wordt geplaatst en het mesenterium wordt ver-
breed. Omdat de ligging van de appendix in de linkerbovenbuik de diagnose
appendicitis acuta kan bemoeilijken, wordt tegelijk appendectomie verricht.
Dunnedarmafwijkingen
Stenose en atresie. Atresieën maken 95% uit en stenosen 5% van de aangebo-
ren obstructies van jejunum en ileum. Ze kunnen enkelvoudig en multipel
voorkomen. Ze veroorzaken toenemende voedingsproblemen, gallige retentie
en opgezette buik. Vaak wordt wel (ontkleurd) meconium geproduceerd. De
diagnose kan worden vermoed als de BOZ uitgezette darmlissen toont met
vaak één zeer wijde lis. Verder aanvullend onderzoek is niet geïndiceerd. De
behandeling bestaat uit resectie van het uitgezette prestenotische segment en
end-to-end-anastomose.
De prognose wordt bepaald door de lengte van de resterende dunne
darm. Bij multipele atresieën en als een lang segment ontbreekt, bestaat post-
operatief het risico van kortedarmsyndroom. Bij obstructie hoog in het jejunum
134
kan resectie van het uitgezette segment onmogelijk zijn, waardoor zich lang-
durige postoperatieve passageproblemen kunnen voordoen.
Meconiumileus. Ingedikt meconium kan intraluminale obstructie van het ter-

minale ileum veroorzaken, wat lokaal tot fibrosering van de ileumwand kan
leiden. Bij een groot deel van de aterme kinderen met meconiumileus is CF
de onderliggende oorzaak; andere oorzaken zijn hypothyreoïdie en de ziekte
van Hirschsprung. Bij premature pasgeborenen verloopt de meconiumpassage
vaker moeizaam en kan het niveau van obstructie variëren: van ileum tot colon
descendens.
Meconiumperitonitis. Meconiumperitonitis is een steriele, chemische ontste-

king van het peritoneum als gevolg van door obstructie veroorzaakte prenatale
darmperforatie. De meest voorkomende oorzaken zijn volvulus, atresie en me-
coniumileus; ook invaginatie, congenitale strengen, inwendige herniatie, mec-
keldivertikel en amnionpunctie kunnen peritonitis veroorzaken. De peritonitis
kan zich beperken tot een meconiumpseudocyste, waarbij de buikholte verder
vrij is, en kan gegeneraliseerd zijn. Als de perforatie prenataal niet door de ont-
stekingsreactie is afgedekt of spontaan is gesloten, ontstaat na de geboorte
bacteriële peritonitis.
Bij de geboorte uit meconiumperitonitis zich als acute buik met obstruc-
tieverschijnselen. Soms is de buikhuid rood. Binnen enkele uren postnataal
kan een sepsis met shock ontstaan. De BOZ laat diffuus uitgezette darmlissen
zien met verdikte wanden en calcificaties die diffuus kunnen voorkomen, in
een halvemaanvorm de wand van een pseudocyste aanduiden of lineair de
darmwand volgen.
Meckeldivertikel. Het meckeldivertikel is een restant van de ductus ompha-

loentericus, tussen navel en dunne darm, die tussen de 5e en 7e week van de
zwangerschap behoort te verdwijnen. Het involutieproces kan in het gehele
traject tot restafwijkingen leiden, zoals persisterend navelgranuloom, dat vaak
darmslijmvlies bevat. Als de ductus openblijft, ‘draagt’ de navel met soms de
productie van darminhoud of lucht. Het meckeldivertikel heeft normaliter een
vrij uiteinde en bevindt zich in de laatste 100 cm van het ileum. 40 à 50% van de
divertikels bevat ectopisch maagslijmvlies, wat ulceratie en bloedingen kan
veroorzaken. Andere complicaties zijn lokale ontsteking, invaginatie, obstructie
en, als er een streng tussen divertikel en navel is blijven bestaan, herniatie.
Duplicatuur. Duplicaturen zijn zeer zeldzaam. Ze kunnen van slokdarm tot co-
lon voorkomen. Ze bevinden zich aan de mesenteriale zijde van de darm, als
135
een afgesloten holte of met een verbinding met de darm. Vaak lopen ze parallel
met de darm. De symptomen zijn afhankelijk van lokalisatie en grootte. Dupli-
caturen van de slokdarm kunnen symptoomloos zijn of dysfagie, dyspneu of
hemoptoë veroorzaken. Bij intra-abdominaal gelegen duplicaturen zijn passa-
gestoornissen, volvulus, bloeding (ook chronisch, met ijzergebreksanemie),
perforatie en verplaatsing van blaas en uterus beschreven. Bij onderzoek van
de buik kan een weke massa palpabel zijn. De behandeling bestaat uit resec-
tie. Als de duplicatuur zich over een grote lengte uitstrekt, kan het lastig zijn om
de normale darm intact te laten.
Mesenteriumcyste, omentumcyste. Cysten in mesenterium en omentum zijn

vrij zeldzaam. Ze zijn uni- of multiloculair en bevatten chylus of sereus vocht.
Meestal zijn ze symptoomloos, maar ze kunnen ook klachten veroorzaken, va-
riërend van vage buikpijn met wisselend opgezette buik tot obstructiever-
schijnselen. Doordat ze mobiel zijn, zijn ze bij lichamelijk onderzoek vaak
moeilijk te voelen. Echografische identificatie is daarentegen gemakkelijk; de
diagnose wordt meestal prenataal gesteld. Een acuut ziektebeeld kan ontstaan
als de cyste een volvulus veroorzaakt of gaat bloeden.
Dikkedarmafwijkingen
Atresie en stenose. Atresieën en stenosen van het colon zijn zeldzaam. Ze
hebben waarschijnlijk een vasculaire oorsprong; soms is prenatale volvulus de
oorzaak. Bij een atresie in colon ascendens of transversum ontbreekt meestal
een darmsegment met het bijbehorende mesenterium; meer naar distaal leidt
atresie vooral tot fibreuze strengen en membranen. In tegenstelling tot dunne-
darmatresieën zijn colonatresieën wel geassocieerd met andere afwijkingen,
vooral in skelet, ogen, hart en dunne darm. Klinisch ontstaat het beeld van dis-
tale obstructie: opgezette buik, geen meconiumlozing, gallig braken. De diag-
nose wordt vermoed op de BOZ, die veel uitgezette darmlissen toont. Vrije
lucht duidt op perforatie, een frequent voorkomende complicatie. Meestal is
een coloninloop nodig om het niveau van de obstructie te bepalen. De behan-
deling bestaat uit resectie van het atretische of stenotische segment met het
sterk gedilateerde prestenotische segment, gevolgd door end-to-end-anasto-
mose.
Meconiumplugsyndroom en small left colon syndrome. Door een of meer

‘pluggen’ van ingedikt meconium, meestal rond de flexura lienalis, heeft het
ongebruikte linkercolon zich niet ontwikkeld. Dit komt onder andere voor bij
136
prematuren en pasgeborenen van moeders met diabetes mellitus. De colonin-

loop werkt diagnostisch en vaak ook therapeutisch. Na opheffen van de ob-
structie functioneert het distale colon normaal. Een klysma kan de meer distaal
gelegen pluggen mobiliseren.
Ziekte van Hirschsprung. Hierbij bestaat een aanlegstoornis van de innervatie

distaal in het darmkanaal. De ganglia van de plexus van Meissner en Auerbach
ontbreken en afferente en efferente zenuwvezels zijn toegenomen in aantal en
grootte. Het colon heeft een verhoogde rusttonus; de normale propulsieve mo-
tiliteit ontbreekt. Het aangedane segment strekt zich vanaf de anus uit over
variabele afstand naar proximaal. Bij driekwart van de kinderen beperkt de
aandoening zich tot rectum en sigmoïd, bij 10% is het gehele colon agangio-
nair; in 1% van de gevallen is ook de gehele dunne darm aangedaan.
Klinische verschijnselen. De meest typische bevinding is uitblijven van
de eerste meconiumlozing; bij 95% van de kinderen met de ziekte van Hirsch-
sprung en slechts 6% van de gezonde aterme pasgeborenen wordt het eerste
meconium meer dan 24 uur (bij prematuren 48 uur) na de geboorte geprodu-
ceerd. Verder zijn er tekenen van distale obstructie. Wordt de aandoening niet
in de neonatale periode herkend, dan ontstaat vrijwel altijd binnen 6 maanden
ernstige obstipatie met forse fecesretentie, ondervoeding en groeiachterstand.
Bij rectaal toucher wordt geen ontlasting gevoeld; de sfinctertonus is normaal.
Bij jonge zuigelingen met niet-herkende ziekte van Hirschsprung kan enteroco-
litis optreden met koorts en purulente, explosieve diarree, een levensbedrei-
gend ziektebeeld.
Diagnostiek. Het aangewezen onderzoek is rectumzuigbiopsie. In mus-
cularis mucosa en lamina propria wordt een toename van acetylcholinestera-
sepositieve zenuwvezeltjes gevonden. Bij anorectale manometrie ontbreekt de
rectoanale distentiereflex; fout-positieve uitslagen komen echter vaak voor. De
coloninloop toont een nauw distaal segment. De definitieve diagnose kan al-
leen worden gesteld aan de hand van de afwezigheid van ganglioncellen in
een (peroperatief genomen) transmuraal (full thickness) biopt.
Therapie. Decompressie van het colon wordt bereikt door via een dikke
rectumcanule het distale colon te spoelen. Afhankelijk van het resultaat hier-
van en de conditie van het kind kan het verdere beleid worden bepaald. Zo
mogelijk wordt de decompressietherapie gecontinueerd, later gevolgd door
operatie zonder ontlastende colostomie. Verloopt de eerste behandeling moei-
zamer, dan wordt eerst ontlastende ileostomie of colostomie verricht in een
darmgedeelte met ganglioncellen. Bij de operatie wordt het aganglionaire
darmsegment gereseceerd, waarbij men ernaar streeft om zo min mogelijk
aganglionaire darm boven de anus te laten staan. De twee in Nederland ge-
137
bruikte technieken zijn de duhamelprocedure en de (laparoscopisch geassis-

teerde) transanale resectie. Postoperatief blijft het relaxatiepatroon van de
anale sfincter afwijkend, zodat de neiging tot obstipatie blijft bestaan en vaak
blijvend aanvullende laxerende therapie nodig is.
Anorectale malformatie. Anorectale malformatie heeft de oorsprong in de

vroeg-embryonale periode. Onder de anorectale malformaties valt een spec-
trum aan afwijkingen met als centrale kenmerk ectopische uitmonding van
het anale kanaal, variërend van anus anterior tot hoge anorectale malformatie
met een fistel naar vagina of blaas. Het perianale spiercomplex is meestal on-
derontwikkeld en vaak bestaan er afwijkingen in sacrum en ruggenmerg die
tot neurologische problemen kunnen leiden. De therapie hangt af van de plaats
van de misvorming.
Lage anorectale malformatie (‘anusatresie’). Hierbij mondt de darm via
een anale fistel (ectopische anus) uit in het perineum. Meconium moet soms
door een zeer nauwe opening passeren. De behandeling bestaat uit decom-
pressie en spoelen van het rectum en eventueel oprekken van de fistel. De re-
constructie wordt in één tempo in de neonatale periode verricht. Het functio-
nele resultaat is meestal goed, al kan neiging tot obstipatie blijven bestaan.
Hoge anorectale malformatie (‘rectumatresie’). Bij jongens mondt de
fistel hierbij uit in urethra of blaas, bij meisjes in vestibulum of vagina. Het peri-
neum is gesloten. Eerst wordt een ontlastende colostomie verricht, later ge-
volgd door reconstructie. Bij hoge malformaties is altijd antibioticaprofylaxe
nodig ter voorkoming van urineweginfecties. De reconstructie bestaat uit pos-
terieure sagittale anorectale plastiek (PSARP). Het ectopisch eindigende ano-
rectale kanaal (de fistel) wordt in het spiercomplex van het perineum ge-
bracht, met de opening in het centrum van de externe sfincter. Mede door de
geassocieerde afwijkingen aan sacrum en ruggenmerg is het resultaat vaak
matig, met name wat betreft de continentie.
Buikwanddefecten
Gastroschisis. Bij gastroschisis (incidentie 1 : 4000) ontstaat tussen de 8e en
11e week van de zwangerschap een defect in de buikwand, variërend in
grootte, altijd rechts naast de navel. De dunne en dikke darm, milt, de maag
en soms de lever liggen daardoor buiten de buik in het vruchtwater. Dit geeft
irritatie, ontsteking en verdikking met verklevingen van de darm. Ook kan er-
door een atresie of stenose ontstaan. De diagnose wordt meestal antenataal
gesteld. Anders dan omfalokèle gaat gastroschisis niet gepaard met andere
138
aangeboren afwijkingen. De behandeling bestaat uit het terugbrengen van de

organen in de buik, zo mogelijk met primaire sluiting van het defect. Darm-
wandaantasting en verklevingen kunnen langdurig passageproblemen veroor-
zaken. Uiteindelijk herstelt de darmfunctie volledig.
Omfalokèle. Deze ontstaat door een aanlegstoornis vroeg in de zwangerschap.

Via de navelstreng stulpen de ingewanden naar buiten. Anders dan bij gastro-
schisis, zijn ze omgeven door een vlies. De grootte van de uitstulping kan varië-
ren van een paar cm tot meer dan tien cm (‘giant omphalocele’). In het laatste
geval bevat de kèle niet alleen darm, maar ook maag, lever en andere organen.
Omfalokèles komen voor bij ongeveer 1 : 3000 pasgeborenen, vaker bij jon-
gens dan bij meisjes. Ongeveer twee derde van de kinderen heeft daarnaast
aangeboren afwijkingen op cardiovasculair, renaal of cerebraal gebied. Er is
een associatie met syndromen als het beckwith-wiedemannsyndroom en met
enkele chromosoomafwijkingen, waaronder trisomie 13 en 18. De diagnose
wordt vaak antenataal gesteld. De problematiek wordt meer bepaald door de
bijkomende afwijkingen dan door de omfalokèle zelf. Uitzondering is de reu-
zenomfalokèle, waarvan de behandeling met complicaties gepaard kan gaan.
Behandeling. Kleine omfalokèles kunnen direct worden gesloten. Reu-
zenomfalokèles worden conservatief behandeld: lokale verzorging met een
ontsmettende oplossing tot de breukzak volledig is verschrompeld, waarbij de
darmen geleidelijk hun positie in de buikholte innemen. Alleen bij ruptuur van
het vlies is acute sluiting nodig om infectie te voorkomen. Omdat de inhoud
van een grote omfalokèle niet in de in omvang achtergebleven buikholte past,
wordt deze omgeven door een steriele, uit kunstweefsel vervaardigde zak, die
langzaam kleiner wordt gemaakt: ‘staged repair’. Uiteindelijk moet het buik-
wanddefect nog worden gesloten. Daarvoor wordt meestal de ramirezplastiek
gebruikt, waarbij de spierlagen van de buikwand van elkaar worden losge-
maakt, zodat het buikwanddefect geheel met spierweefsel kan worden geslo-
ten.
Literatuur
Carachi R (red). Neonatal surgery. The care of the surgical neonate. Sem Pediatr Surg
2008;17:219-96.
Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects. Surg Clin N Am 2013;93:1255-67.
Levitt MA, Peña A (red). Advances in pediatric colorectal surgery. Sem Pediatr Surg
2010;19:79-168.
Pierro A (red). Oesophageal atresia. Sem Pediatr Surg 2009;18:1-62.
139
Solomon BD. VACTERL/VATER Association. Orphanet J Rare Dis 2011;6:56.

Stern LE, Warner BW. Gastrointestinal duplications. Semin Pediatr Surg 2000;9:135-40.
Teitelbaum DH (red). Hirschsprung disease and related conditions. Sem Pediatr Surg
2012;21:281-370.
140
Hoofdstuk 16
GASTRO-OESOFAGEALE REFLUXZIEKTE
Michiel van Wijk en Frank Kneepkens
Inleiding
Gastro-oesofageale reflux is het terugstromen van maaginhoud naar de slok-
darm, zonder dat daarbij de buikspieren actief worden aangespannen. Het
treedt frequent op bij alle gezonde zuigelingen, oudere kinderen en volwasse-
nen. GOR kan reiken tot in de slokdarm, maar ook tot in de mond (regurgitatie)
of zelfs leiden tot teruggeven van voeding en spugen. Volgens de internationaal
geaccepteerde definitie spreekt men van GORZ als GOR complicaties of lastige
klachten veroorzaakt. Onder deze definitie vallen ook klachten buiten het
maag-darmkanaal, veroorzaakt door zogenaamde extraoesofageale reflux.
Vrijwel alle zuigelingen spugen of geven mondjes terug: fysiologische
GOR of regurgitatie. De ermee gepaard gaande symptomen leiden regelmatig
tot zoveel bezorgdheid bij de ouders, dat zij zich melden bij een arts. Van GORZ
is bij zuigelingen echter alleen sprake als er meer aan de hand is dan spugen en
zich complicaties voordoen. Dat het onderscheid lastig is, blijkt uit een Ameri-
kaanse studie waarin tussen de jaren 2000 en 2005 bij zuigelingen een verdrie-
voudiging van de diagnose ‘GORZ’ werd aangetroffen: van 3,4 naar 12,3%, ver-
geleken met 1,3% bij oudere kinderen. Het lijkt erop dat de drempel voor het
stellen van de diagnose GORZ in de tussentijd sterk is verlaagd. Bij volwassenen
neemt de prevalentie van GORZ overigens wel toe, vooral door de toenemende
prevalentie van obesitas. Het kan worden verwacht dat deze stijging zich in de
komende jaren ook bij kinderen en met name adolescenten voordoet.
Pathofysiologie
Net boven de cardia in de distale slokdarm bevindt zich een functionele bar-
rière die voorkomt dat maaginhoud terugstroomt naar de slokdarm. Deze
141
wordt gevormd door de onderste slokdarmsfincter en de crura van het diafrag-

ma, die tezamen distaal in de slokdarm zorgen voor een hogedrukzone. Omdat
het intra-abdominale slokdarmsegment ervoor zorgt dat deze zone tot onder
het diafragma reikt, kunnen drukveranderingen in de buikholte en de maag
normaliter gemakkelijk worden opgevangen.
Er zijn twee fysiologische mechanismen die gepaard gaan met daling
van de druk in de distale slokdarm: bij het slikken en als gevolg van voorbij-
gaande relaxaties van de onderste slokdarmsfincter (transient lower oesopha-
geal sphincter relaxations, TLOSR). De relaxatie bij slikken start op het mo-
ment van de slik en duurt tot de erop volgende peristaltische golf (met het
voedsel) is gepasseerd. TLOSR staan daar los van; ze zijn de uitkomst van een
reflex die wordt uitgelokt door uitzetting van de maagfundus. Ze maken het
opboeren van ingeslikte lucht mogelijk, maar vormen ook het mechanisme
achter het overgrote deel van de GOR-episoden op alle leeftijden. Er is geen
verschil in voorkomen van TLOSR tussen kinderen met en zonder GORZ. Of ze
inderdaad leiden tot reflux en tot refluxziekte, hangt af van factoren als de aan-
wezigheid van een intra-abdominaal slokdarmsegment, buikdruk (verhoogd
bij bijvoorbeeld obesitas en obstipatie), samenstelling van de maaginhoud
(zuurgraad, pepsine), zuurophoping nabij de cardia (de acid pocket), slok-
darmmotiliteit (klaring), positie, speekselproductie, maagledigingssnelheid en
de zuurgevoeligheid van de slokdarm. Bij zuigelingen is het intra-abdominale
slokdarmsegment nauwelijks aanwezig, maar hiatushernia speelt bij kinderen,
anders dan bij volwassenen, waarschijnlijk maar een beperkte rol.
Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn bij alle leeftijdsgroepen de hoeksteen
van de diagnose GORZ. Tabel 16-1 geeft een overzicht van bij GORZ passende
verschijnselen.
Bij zuigelingen zijn dat vooral spugen en excessief huilen, maar deze
komen ook frequent voor bij regurgiterende zuigelingen. Op de leeftijd van 2
tot 4 maanden geeft 60 à 80% van de gezonde zuigelingen mondjes terug en
van circa 20% van de gezonde zuigelingen geven de ouders aan dat hun kind
overmatig huilt. Deze symptomen verdwijnen spontaan vóór de leeftijd van an-
derhalf jaar; minder dan 8% van de zuigelingen spuugt nog bij 12 maanden.
Ook al kan op basis van alleen de symptomen de diagnose GORZ niet worden
gesteld, bij een goed groeiende zuigeling met spugen en huilen als enige symp-
tomen kan GORZ uitgesloten worden geacht. Uit de voedingsanamnese (voe-
dingsfrequentie, hoeveelheid en samenstelling van de voeding) kan blijken dat
142
Hoofdstuk 16 : Gastro-oesofageale refluxziekte
Tabel 16-1. Symptomen en complicaties van refluxziekte

LEEFTIJD BEVINDINGEN
Alle leeftijden Regurgitatie, spugen
Foetor ex ore
Groeivertraging
Anemie
Hematemesis, melena
Piepende ademhaling
Chronisch (nachtelijk) hoesten
Recidiverende pneumonie
Heesheid, faryngitis, laryngitis
Cariës
Sandifersyndroom
0-18 maanden Overmatig huilen, prikkelbaarheid
Voedselweigering
Smakken en slikken
Apneu, desaturatie, bradycardie
Wiegendood
18 maanden-8 jaar Voedselweigering
Dysfagie, odynofagie
Aspecifieke buikklachten, huilen
8-18 jaar Zuurbranden, pijn op de borst
Dysfagie, odynofagie
Buikpijn
de ouders het kind overvoeden, ter compensatie van de uitgespuugde fractie

of als troost bij excessief huilen.
Bij het lichamelijk onderzoek let men op groei en ontwikkeling. Alarm-
symptomen (Tabel 16-2) kunnen wijzen op andere oorzaken van de klachten;
voordat de diagnose GORZ kan worden gesteld, moet hiernaar onderzoek zijn
verricht.
Ook bij kinderen tussen 18 maanden en 8 jaar met GORZ staat spugen
voorop. De overige symptomen zijn niet-specifiek en de anamnese is als regel
onbetrouwbaar. Bij het lichamelijk onderzoek let men ook op de aanwezigheid
van cariës.
Bij kinderen ouder dan 8 jaar is zuurbranden (ook wel aangegeven als
pijn op de borst of buikpijn) een redelijk specifiek gegeven. Ook bij hen is in-
spectie van het gebit van belang.
143
Tabel 16-2. Alarmsymptomen bij spugende zuigelingen

Aanvang na de leeftijd van 6 maanden
Afwijkingen bij onderzoek van de buik
Bomberende fontanel
Convulsies
Gallig braken
Groeivertraging, gewichtsverlies
Hepatosplenomegalie
Lethargie
Macrocefalie, microcefalie
Obstipatie en diarree
Projectielbraken
De differentiaaldiagnose van spugen is zeer uitgebreid (Tabel 16-3). Bij zuige-
lingen is vrijwel altijd sprake van fysiologische GOR (regurgitatie); die ‘diagno-
se’ kan worden gesteld als er geen alarmsymptomen zijn en groei en ontwikke-
ling normaal verlopen. Bij pasgeborenen moet verder aan anatomische
afwijkingen worden gedacht en bij jonge zuigelingen die niet reageren op stan-
daardtherapie, moet koemelkallergie worden uitgesloten.
Diagnostiek
Proefbehandeling met protonpompremmers. Het staat inmiddels vast dat
PPI niet effectief zijn bij zuigelingen met GOR en GORZ. Alleen bij sterke ver-
denking op zuurgerelateerde klachten die niet reageren op conservatieve the-
rapie, kan men overwegen om gedurende 2 tot 4 weken een PPI of een H2-
receptorantagonist (ranitidine) voor te schrijven. Omdat de refluxproblematiek
bij zuigelingen meestal spontaan vermindert en het placebo-effect van behan-
deling hoog is, is langere behandeling niet geïndiceerd.
Bij oudere kinderen met verdenking op GORZ heeft proefbehandeling
met PPI de voorkeur boven invasieve diagnostiek. Ook bij hen moet de behan-
deling in eerste instantie beperkt blijven tot 4 weken.
144
Tabel 16-3. Differentiaaldiagnose van spugen bij zuigelingen

Habitueel Overvoeding
Rumineren
Allergie Eosinofiele oesofagitis
Koemelkallergie
Voedselallergie
Infectie Acute gastro-enteritis
Giardiasis
Meningitis
Pneumonie
Urineweginfectie
Obstructie Duodenumstenose
Duodenumweb
Maagvolvulus
Malrotatie
Pancreas anulare
Pylorushypertrofie
Overige Coeliakie (na glutenintroductie)
Stofwisselingsstoornissen
24 uurs-pH-meting. Hoewel pH-meting in de slokdarm redelijk inzicht geeft in

de blootstelling van de slokdarm aan zure maaginhoud, zegt de uitslag weinig
over de ernst van de problematiek. Bij de standaarddiagnostiek van GORZ
heeft pH-meting dan ook geen plaats meer. Mogelijke indicaties zijn twijfel
over de effectiviteit van zuurremmende medicatie en therapieresistentie bij
adolescenten. Eventueel kan men pH-meting ook gebruiken om na te gaan of
aspecifieke symptomen gerelateerd zijn aan zure reflux. Zie verder Hoofdstuk
42.
pH-impedantiemetrie. Door pH-meting te combineren met impedantiemetrie,

wordt beter inzicht verkregen in aard en frequentie van refluxepisoden, maar
ook deze techniek geeft zelden duidelijk uitsluitsel. Bovendien is de analyse
van de registratie lastig en tijdrovend, zodat de toepassing ervan momenteel
nog beperkt blijft tot gespecialiseerde centra. Het onderzoek kan worden over-
wogen bij zuigelingen met persisterende apneus en de klinische verdenking op
GORZ, bij kinderen met niet-specifieke, mogelijk refluxgerelateerde klachten
145
en bij verdenking op rumineren. Bij de laatste indicatie wordt pH-impedantie-

meting gecombineerd met manometrie. Zie verder Hoofdstuk 42.
Endoscopie. Gastroscopie is niet geschikt om de diagnose GORZ te stellen.

Mede gezien het feit dat het onderzoek onder narcose moet plaatsvinden,
heeft het onderzoek maar een beperkte plaats in de refluxdiagnostiek (zie
Hoofdstuk 45). Indicaties zijn (sterke) verdenking op ernstige oesofagitis, on-
voldoende effect van PPI in aanwezigheid van alarmsymptomen, eosinofiele
oesofagitis (EO) in de differentiaaldiagnose en voorgenomen antirefluxopera-
tie.
Overige onderzoeken. Ook manometrie heeft geen rol bij de standaarddiag-

nostiek van GORZ. Met manometrie van de slokdarm kunnen motiliteitsstoor-
nissen worden opgespoord, zoals achalasie. Slokdarm-maagfoto’s zijn alleen
geïndiceerd bij verdenking op anatomische afwijkingen of een mechanische
obstructie. Ook echografie heeft geen plaats in de refluxdiagnostiek.
Behandeling
Zuigelingen. Regurgitatie behoeft geen behandeling; uitleg en geruststelling
zijn meestal voldoende. Verder worden zo nodig voedingsadviezen gegeven
ter voorkoming van overvoeding en wordt de ouders aangeraden om te stop-
pen met roken. Als dat onvoldoende effectief is, is bij kinderen die kunstvoe-
ding krijgen, overstappen op voeding die met johannesbroodpitmeel of rijst-
amylopectine verdikt is een effectieve manier om het spugen te verminderen.
Johannesbroodpitmeel heeft bij borstgevoede kinderen geen plaats; het effect
ervan is nihil. Houdingstherapie moet bij jonge zuigelingen worden afgeraden:
verhoging van het hoofdeinde van het bed bij een kind in rugligging is niet
effectief en buikligging komt voor de leeftijd van 12 maanden niet in aanmer-
king. Ook voor medicamenteuze therapie is bij dit fysiologische fenomeen
geen plaats.
Bij refluxziekte waarbij andere oorzaken, zoals koemelkallergie, zijn uit-
gesloten en voedingsverdikking niet effectief is gebleken, kan een 2 tot 4 we-
ken durende proefbehandeling met zuurremming worden overwogen. Als de
klachten na deze periode binnen 4 weken terugkomen, wordt de medicamen-
teuze behandeling gedurende maximaal 3 maanden voortgezet. Als deze be-
handeling geen effect heeft, zijn de klachten kennelijk niet gerelateerd aan de
reflux van zuur, komt een proefbehandeling met koemelkvrije voeding in aan-
merking.
146
Opmerkingen. Bij het stoppen van PPI kan een rebound-effect optreden: toe-
name van de klachten door extra zuurproductie. Het is niet bewezen dat lang-
zaam afbouwen van de dosering dit kan voorkomen. Een van de preparaten
van ranitidinedrank bevat 8% alcohol en is dus niet geschikt voor zuigelingen.
Aluminiumbevattende antacida mogen niet worden gegeven aan zuigelingen.
Oudere kinderen. Kinderen ouder dan 18 maanden met (verdenking op)

GORZ ziekte kunnen baat hebben bij slapen op de linkerzij met verhoogd
hoofdeinde van het bed. Ook bij hen kan gedurende 2 tot 4 weken een proef-
behandeling met PPI worden gegeven, gevolgd door een therapiepauze om na
te gaan of de klachten terugkomen. Recidiveren de klachten binnen 4 weken,
dan kan de behandeling maximaal 3 maanden worden voortgezet. Langduri-
ger behandeling wordt alleen gegeven als de klachten dan weer terugkomen.
PPI zijn effectiever dan ranitidine.
Andere medicamenten. Van andere medicamenteuze behandelingen is
geen effect te verwachten. Voor de effectiviteit van prokinetica bij GORZ is on-
voldoende bewijs; bovendien kunnen ze ernstige bijwerkingen hebben. Dit
geldt ook voor erytromycine. Er zijn geen goede studies naar de effectiviteit
van antacida.
Antirefluxchirurgie. De meest toegepaste operatie is (laparoscopische) fun-

doplicatie volgens Nissen of een variant daarop. Deze ingreep moet worden
gereserveerd voor kinderen met levensbedreigende complicaties waarvan de
relatie met GORZ is aangetoond en voor kinderen met bevestigde GORZ die
ernstige klachten houden ondanks optimale medicamenteuze therapie. Voor-
afgaand aan de operatie vindt in overleg met de kinderchirurg uitgebreide eva-
luatie plaats door een kinderarts MDL.
Literatuur
Bredenoord AJ, Pandolfino JE, Smout AJPM. Gastro-oesophageal reflux disease.
Lancet2013;381:1933-42.
Kneepkens CMF. De goed gedijende zuigeling die spuugt. Praktische Pediatrie
2009;3:100-5.
Loots CM, Benninga MA, Omari TI. Gastroesophageal reflux in pediatrics; (patho)
physiology and new insights in diagnostics and treatment. Minerva Pediatr
2012;64:101-19.
147
Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Christoffel KK. Prevalence of symptoms of
gastroesophageal reflux during infancy. A pediatric practice-based survey. Arch
Pediatr Adolesc Med 1997;151:569-72.
Omari TI, Barnett C, Snel A, et al. Mechanisms of gastroesophageal reflux in healthy
premature infants. J Pediatr 1998;133:650-4.
Pol RJ van der, Smits MJ, Wijk M van, et al. Efficacy of proton-pump inhibitors in children
with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics
2011;127:925-35.
Tabbers MM, Boluyt N, Venmans LMAJ, et al. Richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte)
bij kinderen van 0-18 jaar. Utrecht: EBRO, 2012.
Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical
practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
(ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547.
Wijk M van, Benninga MA, Davidson GP, et al. Small volumes of feed can trigger transient
lower esophageal sphincter relaxation and gastroesophageal reflux in the right
lateral position in infants. J Pediatr 2010;156:744-8.e1.
Wijk MP van, Benninga MA. Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij zuigelingen. Praktische
Pediatrie 2008;3:171-8.
148
Hoofdstuk 17
INGESTIE VAN CORPORA ALIENA
Angelika Kindermann, Danielle Hendriks

en Cathelijne van der Feen
Inleiding
Een voorwerp dat wordt ingeslikt terwijl het niet bedoeld is voor consumptie,
noemt men een corpus alienum. Ongeveer 80% van alle ingesties van CA be-
treft kinderen, merendeels tussen de leeftijden van 6 maanden en 3 jaar, vooral
jongens. Een andere risicogroep wordt gevormd door kinderen met een ver-
standelijke beperking. Overigens blijft waarschijnlijk zo’n 40% van de ingesties
onopgemerkt.
Bij kinderen is de ingestie van een CA vrijwel altijd accidenteel. Vaak
betreft het munten. De overgrote meerderheid van de CA passeert het maag-
darmkanaal zonder problemen. In 10 tot 20% van de gevallen moet het CA ech-
ter endoscopisch worden verwijderd, in 1% chirurgisch. Als voedsel blijft ste-
ken in de slokdarm (voedselimpactie), is er meestal een onderliggende oor-
zaak, zoals geopereerde slokdarmatresie, EO en peptische stenose.
De symptomen zijn afhankelijk van de de aard van het CA en van de plaats
waar het blijft steken. Een CA in de farynx of de trachea geeft meestal respira-
toire klachten: dyspneu, stridor, hoesten, heesheid, kokhalzen, cyanose, pie-
pen of retrofaryngeale of retrosternale pijn. Een CA in de slokdarm geeft bij
ongeveer de helft van de kinderen geen klachten; bij de andere helft vindt
men retrosternale pijn, moeite of pijn bij slikken, braken, speekselvloed, voed-
selweigering en luchtwegklachten. Een CA in de maag geeft zelden klachten;
vooral bij obstructie van de pylorus kunnen voedselweigering, buikpijn, braken
149
en retrosternale pijn optreden. Ook verderop in het maag-darmkanaal geeft

een CA zelden klachten.
Diagnostiek
Bij verdenking op een CA worden, onafhankelijk van de aard ervan, om te be-
ginnen een thoraxfoto en een BOZ gemaakt. Wanneer ondanks sterke verden-
king op ingestie het voorwerp niet te zien is op de voor-achterwaartse (AP)
foto, wordt ook een laterale thoraxfoto gemaakt. Als onduidelijk is of een voor-
werp voldoende radio-opaak is, kan een röntgenopname van eenzelfde voor-
werp soms duidelijkheid brengen. Als twijfel blijft bestaan, kan de thoraxfoto
worden herhaald na ingestie van contrastmiddel, zodat het CA als een uitspa-
ring in het contrast zichtbaar is. Vanwege het risico van aspiratie kan dat beter
alleen worden gedaan als het kind geen klachten heeft van kwijlen of dysfagie.
In dergelijke gevallen kan beter direct worden overgegaan tot endoscopische
inspectie.
Als een batterij of scherp voorwerp al langer in de slokdarm is blijven
steken, is CT aan te raden om uit te sluiten dat er een fistel naar aorta of tra-
chea is ontstaan. Dan is veilige endoscopische verwijdering immers niet moge-
lijk en moet operatie worden overwogen.
Behandeling
Het beleid na ingestie van een CA hangt in de eerste plaats af van de te ver-
wachten complicaties, die vooral worden bepaald door de plaats waar het blijft
steken, de klachten en de aard van het voorwerp (Figuur 17-1). De techniek
van de endoscopische verwijdering van vreemde voorwerpen wordt bespro-
ken in Hoofdstuk 50.
Hypofarynx en trachea. Als het CA op de thoraxfoto wordt afgebeeld boven

de aanhechting van de clavicula, dus ter hoogte van orofarynx, hypofarynx of
proximale trachea, is verwijzing naar de kno-arts nodig, die het CA met een
flexibele endoscoop kan verwijderen. Als er geen klachten zijn, kan de ingreep
worden uitgesteld tot de volgende werkdag; bij klachten moet het voorwerp
direct worden verwijderd.
Slokdarm. Een CA in de slokdarm dat klachten geeft, moet direct endosco-

pisch worden verwijderd, onafhankelijk van de aard of de precieze lokalisatie.
150
Röntgenonderzoek van tandenrij tot abdomen; zo nodig in 2 richtingen
CA in hypofarynx CA in slokdarm CA in maag CA in darmtractus
Verwijderd
e jde d doo
door kno
o Expectatief
G
Geen kl ht
klachten Kl ht
Klachten
Geen klachten Klachten Groot voorwerp of Endoscopie Progressie Geen

meerdere magneten progressie
Batterij, scherp of Endoscopie Expectatief
groot voorwerp of
Nee Ja
meerdere magneten Endoscopie
Endoscopie
Batterij > 15 mm Batterij < 15 mm Geen
Nee Ja En kind < 6 jaar Of kind > 6 jaar batterij
24 uur Endoscopie
p
observatie Controle na 4 dagen Controle na 1-2 weken
Progressie Geen progressie Geen progressie
Endoscopie Endoscopie
Figuur 17-1. Stroomdiagram van de behandeling van corpora aliena.

Hoofdstuk 17 : Ingestie van corpora aliena
151
Andere redenen voor directe verwijdering zijn batterijen, scherpe voorwerpen

en lange en brede objecten (langer dan 5 cm en dikker dan 2 cm of langer dan
10 cm). Scherpe voorwerpen perforeren gemakkelijk, grote voorwerpen pas-
seren zelden spontaan en geven bovendien het risico dat ze in het ileocecale
gebied opnieuw blijven steken.
Batterijen. Na ingestie van een batterij kan de slokdarm binnen 2 uur
ernstige slijmvliesschade oplopen, met als risico perforatie, tracheo-oesofage-
ale fistel, slokdarmstrictuur, mediastinitis en zelfs massale bloeding door fistel-
vorming naar de aorta. Hoewel batterijen de eerste uren nog spontaan kunnen
passeren, heeft na 10 uur zo’n 40% van de kinderen ernstige slijmvliesschade.
De schade door batterijen wordt veroorzaakt door een combinatie van druk-
necrose, elektrochemische schade en lekkage van de batterijinhoud. De elek-
trochemische schade ontstaat door de elektrische stroom die wordt gegene-
reerd door contact van de batterij met het vochtige slijmvlies. Door het hogere
voltage veroorzaken lithiumbatterijen sneller schade dan alkalinebatterijen. In
dierproeven geven lithiumbatterijen al na 15 min necrose van de slokdarm en
binnen 2 à 8 uur ulceratie. Batterijen bevatten alkalische stoffen, waaronder
natrium- en kaliumhydroxide, die zelf ook ischemische schade kunnen veroor-
zaken. De toxische bestanddelen mangaan, lithium, kwik, nikkel, ijzer en cad-
mium kunnen verder weliswaar tot hogere bloedspiegels leiden, maar klini-
sche vergiftigingsverschijnselen zijn nooit beschreven.
Andere voorwerpen. Of een CA in de slokdarm (anders dan een batterij)
bij een kind zonder klachten direct moet worden verwijderd, is nog steeds on-
derwerp van discussie. Munten in de distale slokdarm passeren in de eerste 24
uur vaker alsnog spontaan dan munten die hogerop zijn blijven steken; sponta-
ne passage komt vaker voor bij oudere kinderen en bij jongens. Bij asympto-
matische patiënten kan 24 uur worden afgewacht. Na 24 uur treden duidelijk
meer complicaties op, zodat endoscopische verwijdering dan aan te raden is.
Voedsel. Bij voedselimpactie maakt het onderliggend lijden endoscopie
meestal onvermijdelijk.
Maag. Ook hier hangt het beleid af van de symptomen en de aard van het CA.
Bij klachten moet het voorwerp altijd endoscopisch worden verwijderd. Verder
kan worden afgewacht, tenzij het een voorwerp betreft dat langer dan 5 en
breder dan 2 cm is of langer dan 10 cm, en tenzij het meerdere magneetjes
betreft (of een magneet plus een batterijtje), omdat daarbij een grote kans op
druknecrose en perforatie bestaat als het slijmvlies tussen de magneetjes klem
komt te zitten.
Voorwerpen in de maag passeren vrijwel altijd spontaan en ongecompli-
ceerd binnen 1 tot 2 weken. Het kind kan naar huis worden gestuurd met het
152
Hoofdstuk 17 : Ingestie van corpora aliena
advies aan de ouders om de ontlasting te inspecteren en bij symptomen als

buikpijn, koorts, braken, hematemesis en melena direct contact op de nemen.
Als het voorwerp na 10 tot 14 dagen niet in de ontlasting is teruggevonden,
wordt een nieuwe BOZ gemaakt. In twee derde van de gevallen blijkt het dan
toch verdwenen te zijn; als het zich nog in de maag bevindt, wordt het alsnog
endoscopisch verwijderd.
Batterijen. Batterijen kunnen in de maag slijmvliesschade veroorzaken
door mechanische druk, lekkage of elektrische erosie. Er bestaat discussie
over het te voeren beleid, vooral omdat het risico op schade in de maag laag
is. Als kinderen jonger dan 6 jaar batterijen hebben ingeslikt met een diameter
groter dan 15 mm, is de kans op spontane passage echter kleiner en de kans
op schade groter. Daarom is het advies om bij hen al na vier dagen een contro-
le-BOZ te verrichten en als de batterij nog in de maag zit, deze endoscopisch te
verwijderen. In alle overige situaties kan de BOZ na 10 tot 14 dagen worden
herhaald.
Scherpe voorwerpen. Ook hierover is discussie. Aanvankelijk werd ge-
steld dat het perforatierisico 35% was, maar waarschijnlijk is het niet hoger
dan 4%. Endoscopische verwijdering is bovendien niet zonder risico voor de
slokdarm. Het lijkt redelijk om voor scherpe voorwerpen hetzelfde beleid aan
te houden als voor andere voorwerpen: 10 à 14 dagen afwachten.
Dunne en dikke darm. Als een CA eenmaal de pylorus is gepasseerd, is de

kans op complicaties klein. Het kind kan dus ook naar huis worden gestuurd
met het advies aan de ouders om de ontlasting te inspecteren en bij sympto-
men als buikpijn, koorts, braken en melena direct contact op de nemen. Ook
hierbij is herhaling van de BOZ na 10 tot 14 dagen nuttig, maar als het CA zich
in die tijd naar distaal heeft verplaatst, is geen actie nodig: ook dan kan het nog
spontaan worden uitgepoept. Als het meerdere magneten betreft, is het extra
belangrijk dat ze niet op één plaats blijven hangen; als een stuk darmwand
tussen twee magneten beklemd raakt, ontstaat gemakkelijk druknecrose en
eventueel perforatie.
Literatuur
Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S, Vandenplas Y. Management of ingested foreign
bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr 2001;160:468-72.
Bekhof J, Norbruis OF, Scheenstra R, Weerd W de. Actief beleid bij een kind dat een
knoopbatterij heeft ingeslikt. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1429-33.
153
Conners GP, Chamberlain JM, Weiner PR. Pediatric coin ingestion: a home-based survey.
Am J Emerg Med 1995;13:638-40.
Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested
foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002;55:802-6.
Feen C van der, Kindermann A. Ingestie van vreemde voorwerpen. Praktische Pediatrie
2012;2:70-2.
Litovitz T, Whitaker N, Clark L, et al. Emerging battery-ingestion hazard: clinical
implications. Pediatrics 2010;125:1168-77.
Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382
cases. Pediatrics 1992;89:747-57.
Matthews TE, Benninga MA, Taminiau JAJM, et al. Ingestie van corpora aliena op de
kinderleeftijd. Tijdschr Kindergeneeskd 2009;4:139-49.
Uyemura MC. Foreign body ingestion in children. Am Fam Physician 2005;72:287-91.
Waltzman ML, Baskin M, Wypij D, et al. A randomized clinical trial of the management of
esophageal coins in children. Pediatrics 2005;116:614-9.
154
Hoofdstuk 18
INGESTIE VAN ETSENDE MIDDELEN
Danielle Hendriks, Cathelijne van der

Feen en Angelika Kindermann
Inleiding
De ingestie van etsende (caustische) sterke logen en zuren kan ernstige che-
mische verbranding van slokdarm en maag tot gevolg hebben, soms leidend
tot perforatie met mediastinitis en peritonitis. In de herstelfase kan littekenvor-
ming stenosering van slokdarm en maag veroorzaken. De littekenvorming ver-
hoogt de kans op slokdarmcarcinoom. Bij kinderen is de ingestie bijna altijd
accidenteel; meestal gaat het om kleine hoeveelheden. Acidentele ingestie
komt vooral voor bij peuters en kleuters en meer bij jongens dan bij meisjes.
Bij adolescenten komt intentionele ingestie voor in het kader van een zelf-
moordpoging; daarbij gaat het vaak om grotere hoeveelheden.
Gevolgen van ingestie

Of een product schade veroorzaakt, hangt af van pH, viscositeit en hoeveelheid
van het ingenomen middel. Tabel 18-1 geeft een overzicht van de meest be-
trokken producten. Logen worden vaker geslikt dan zuren; ze veroorzaken bo-
vendien ernstiger schade.
Logen. Vooral sterke logen, met een pH boven 11, tasten de mucosa snel aan
en dringen diep door in de weefsels. Daardoor kunnen ze uitgebreide slijm-
vliesnecrose geven (‘liquefaction necrosis’) en soms ook perforatie. Logen in
korrel- of capsulevorm blijven vaak hangen in het smalste gedeelte van de
slokdarm, waar ze dan ernstige schade veroorzaken. Logen met een pH lager
dan 11 geven vrijwel nooit ernstige schade. Natriumhypochloriet (bleekwater)
zorgt voor de meeste accidentele ingesties bij kinderen. Het middel is in vrijwel
155
Tabel 18-1. De belangrijkste etsende middelen

CATEGORIE PRODUCTEN
Logen Geconcentreerde ammoniak
Gootsteenontstoppers
Ovenreinigers
Sommige allesreinigers
Vaatwasmiddelen
Verfafbijtmiddelen
Verfreinigers
Wasmiddelen
Zuren Accuzuur
Azijnzuur (azijnessence)
Fotochemicaliën
Koffiezetapparaatontkalkers
Oxaalzuur
Soldeervloeistoffen
Toiletreinigers
elk huishouden aanwezig en wordt veelvuldig gebruikt bij de schoonmaak.

Omdat de pH niet erg hoog is (tussen 7,5 en 11), leidt de ingestie ervan zelden
tot complicaties. Dit geldt niet voor zeer geconcentreerde (industriële) bleek-
middelen en voor combinaties met andere middelen.
Zuren. Verbrandingen door sterke zuren, met een pH onder 2, zijn minder diep
dan die door logen omdat de erdoor veroorzaakte coagulatienecrose de die-
pere lagen enigszins beschermt. Zuren hebben in het algemeen een lagere vis-
cositeit dan logen, waardoor de passage naar de maag sneller verloopt; daar-
door bevinden de laesies zich meestal vooral prepylorisch en niet zozeer in de
slokdarm.
Hoeveelheid. Er is een duidelijke relatie tussen de ingenomen hoeveelheid en

de erdoor veroorzaakte schade. Behalve bij intentionele ingestie van causti-
sche middelen is echter zelden bekend hoeveel loog of zuur het kind heeft ge-
dronken. Bij jonge kinderen is zelfs vaak niet zeker of het inderdaad van het
product heeft gedronken. Omdat men niet het risico kan lopen schade aan
slokdarm of maag te missen, wat ernstige consequenties kan hebben, moet
men er bij elke verdenking van uitgaan dat het kind het middel inderdaad heeft
ingenomen.
156
Hoofdstuk 18 : Ingestie van etsende middelen
De ingestie van caustische middelen geeft meestal vrij kenmerkende sympto-
men, zoals heftige pijn in mond-keelholte, retrosternaal of abdominaal, dysfa-
gie of odynofagie, voedselweigering, speekselvloed en (bloed)braken. Lucht-
wegklachten als heesheid, stridor, hoesten en dyspneu komen vooral voor na
de ingestie van zuren; door de vieze smaak krijgen de kinderen kokhalsnei-
ging, verslikken ze zich of proberen ze het middel uit te spugen. Perforatie van
de slokdarm veroorzaakt hevige pijn, koorts en eventueel shock. Perforatie kan
tot meer dan 24 uur na de inname van een sterk loog optreden.
Ook zonder dat het kind duidelijke klachten aangeeft, kunnen ernstige
etsingen in slokdarm en maag aanwezig zijn. Bovendien sluit de afwezigheid
van laesies in de mond-keelholte het bestaan van ernstige laesies in slokdarm
of maag niet uit. In het algemeen kan echter worden gezegd dat de kans op
schade gerelateerd is aan de ernst van de klachten.
Diagnostiek
Als de ouders de ingestie van een potentieel etsend product melden, moet aan
hen worden gevraagd om de verpakking van het product mee te brengen naar
het ziekenhuis. Als bekend is welk middel is ingenomen, kan worden overlegd
met het nationaal vergiftigingeninformatiecentrum van het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieuhygiëne (030-2748888, www.vergiftigingen.info)
over samenstelling, zuurgraad, toxische eigenschappen en te nemen maatre-
gelen. Ook de fabrikant, waarvan het informatienummer vaak op het etiket is
te vinden, kan daarbij behulpzaam zijn.
Als bij een kind zonder klachten en zonder orofaryngeale afwijkingen
gerede twijfel bestaat over de ingestie, is afwachten gerechtvaardigd. Eventu-
eel wordt het kind een paar uur in observatie gehouden. Als zich in de 2 maan-
den erna alsnog klachten voordoen, kan men het beste slokdarm-maagfoto’s
laten maken. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn echter meestal onvol-
doende informatief. Daarom is bij inname van een etsend middel in principe
endoscopie geïndiceerd, eventueel voorafgegaan door inspectie van farynx en
hypofarynx door de kno-arts. Dat geldt zeker als de pH van het product lager is
dan 2 of hoger dan 11. Bij intentionele ingestie is de ingenomen hoeveelheid
van het caustische middel meestal aanzienlijk groter, zodat endoscopie daarbij
altijd geïndiceerd is.
Omdat de schade in de eerste uren nog niet te beoordelen is, wordt het
onderzoek bij voorkeur tussen 12 en 48 uur na ingestie uitgevoerd. Alleen bij
157
Tabel 18-2. Endoscopische classificatie van letsel door etsing van de

slokdarm
GRAAD BEVINDINGEN
0 Normale mucosa
I Oppervlakkige hyperemie en oedeem
IIA Lineaire erosies, blaren, hyperemie en ulcera
IIB Diepe ulceraties of necrose, niet circulair; pseudomembranen
III Diepe ulceraties met necrose, circulair; eventueel perforatie
luchtwegklachten is haast geboden; oedeemvorming in de luchtwegen kan

snel tot levensbedreigende ademhalingsproblemen leiden. Daarom moet bij
heesheid en dyspneu overleg plaatsvinden met kno-arts, anesthesist en even-
tueel kinderintensivist. Contra-indicaties voor endoscopie zijn vermoeden van
perforatie en derdegraadsverbranding van hypofarynx en epiglottis. Bij de en-
doscopie worden verbrandingsgraad (Tabel 18-2) en uitgebreidheid van de lae-
sies vastgelegd.
Behandeling
Bij sterke verdenking op ingestie wordt het kind opgenomen ter observatie,
waarbij vooral wordt gelet op tekenen van perforatie en sepsis. Braken moet
worden voorkomen; het product kan dan nogmaals de slokdarm beschadigen
of in de luchtwegen komen. Omdat de schade al direct na ingestie optreedt,
heeft het geen zin om het kind te laten drinken met het doel het product te
verdunnen of te neutraliseren. Het kind wordt nuchter gehouden tot de diag-
nostische endoscopie. Pas daarna kan een neus-maagsonde worden geplaatst,
omdat blind plaatsen ervan perforatie kan veroorzaken.
Als de bij endoscopie gevonden afwijkingen zich beperken tot graad I of
IIA, is geen verdere behandeling nodig. Bij afwijkingen van graad IIB en III is de
kans op stenosering van de slokdarm door littekenweefsel groot. Tijdens de
endoscopie wordt dan een neus-maagsonde geplaatst, die gedurende 6 tot 8
weken in situ moet blijven. Zo kunnen verklevingen worden voorkomen. De
patiënt kan daarbij zelf eten. Bij verbranding graad III wordt vanwege de kans
op perforatie het beleid samen met de kinderchirurg bepaald. Drie weken na
de ingestie worden slokdarm-maagfoto’s gemaakt voor beoordeling van de
doorgankelijkheid van de slokdarm.
158
Hoofdstuk 18 : Ingestie van etsende middelen
Bij ulceraties in het antrum bestaat het risico van stenosering van het pylorus-
kanaal. Deze kan mogelijk worden voorkomen door plaatsing van een trans-
pylorische siliconen stent. Medicatie wordt in principe niet voorgeschreven.
Hoewel soms PPI worden geadviseerd, is nooit aangetoond dat zij de slok-
darmschade kunnen beperken. Ook corticosteroïden voorkomen strictuurvor-
ming van de slokdarm niet. De toediening van antibiotica is alleen geïndiceerd
bij bewezen infectie.
Prognose
De frequentste en ernstigste late complicatie van chemische slokdarmverbran-
ding, 3 tot 8 weken na ingestie van het etsende middel, is stenosering van de
slokdarm. Bij slokdarmverbranding van graad IIB en III is langdurige follow-up
geïndiceerd. Soms zijn herhaalde dilataties nodig, of zelfs chirurgische resectie
en anastomosering. Ook antrum en pylorus kunnen strictureren, waarbij resec-
tie van het vernauwde segment nodig kan zijn.
Het littekenweefsel verhoogt de kans op plaveiselcelcarcinoom tot tus-
sen 2 en 30%; maligne ontaarding treedt gemiddeld 30 tot 40 jaar na de ver-
branding op.
Literatuur
Contini S, Scarpignato C. Caustic injury of the upper gastrointestinal tract: a
comprehensive review. World J Gastroenterol 2013;19:3918-30.
Kay M, Wyllie R. Caustic ingestions in children. Curr Opin Pediatr 2009;21:651-4.
Ridder L de, Groeneweg M. Accidentele ingestie van een etsend middel op de
kinderleeftijd: is endoscopie altijd nodig? Praktische Pediatrie 2010;2:112-5.
Riffat F, Cheng A. Pediatric caustic ingestion: 50 consecutive cases and a review of the
literature. Dis Esophagus 2009;22:89-94.
Ullman I, Mutaf O. A critique of systemic steroids in the management of caustic
esophageal burns in children. Eur J Pediatr 1998;82:71-4.
Wijburg FA, Heymans HSA, Urbanus NAM. Caustic esophageal lesions in childhood:
prevention of stricture formation. J Pediatr Surg 1989;24:171-3.
Wright CC, Closson FT. Updates in pediatric gastrointestinal foreign bodies. Pediatr Clin
North Am 2013;60:1221-39.
159
Hoofdstuk 19
HELICOBACTER PYLORI-GASTRITIS
Nel Mourad-Baars en Angelika

Kindermann
Inleiding
Helicobacter pylori (Hp) is een gramnegatieve, spiraalvormige bacterie die al
eeuwenlang het maagslijmvlies koloniseert van meer dan de helft van de we-
reldbevolking. Pas in 1983 werd door de Australiërs Marshall en Warren het ver-
band gelegd tussen deze kolonisatie en gastritis en ulcus duodeni. Inmiddels is
Hp een erkend pathogeen. Al snel bleek dat de bacterie ook uit het maagslijm-
vlies van kinderen kon worden geïsoleerd. De prevalentie van helicobacterin-
fectie bij kinderen in Nederland is relatief laag, 1,2% tussen 2 en 4 jaar en 9%
tussen 7 en 9 jaar. De prevalentie is hoger bij kinderen met ten minste één niet-
Nederlandse ouder. In tegenstelling tot de situatie bij volwassenen daalt het
infectiepercentage bij kinderen niet, mogelijk door de aanwezigheid van veel
kinderen uit hogeprevalentielanden.
Infectie met Hp vindt meestal vóór de leeftijd van 10 jaar plaats. Besmet-
ting verloopt meestal via de moeder (gastro-oraal, feco-oraal of oro-oraal),
maar kan ook verlopen via kinderen in gezin en crèche, tandarts en endosco-
pist en via voedsel of drinkwater. Risicofactoren zijn lage socio-economische
status, groot gezin, verstandelijke beperking, geïnfecteerde moeder, onhygiëni-
sche voedingsgewoonten en in de ontwikkelingslanden het gebruik van rivier-
water in plaats van bronwater. Niet alle Hp-stammen zijn even virulent; de ge-
volgen van infectie hangen onder meer af van virulentiefactoren als CagA,
VacA, babA, OipA en homB.
Hp is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van chronische gas-
tritis en peptische ulcera. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft de
bacterie de status gegeven van klasse 1-carcinogeen. Een langer bestaande
Hp-infectie kan leiden tot atrofische gastritis, ulcera, MALT-lymfoom en maag-
160
Hoofdstuk 19 : Helicobacter pylori-gastritis
carcinoom. Bij helicobactergastritis is het cumulatieve risico op een ulcus pep-

ticum circa 10%; de kans op maagkanker is 6 tot 8 maal verhoogd.
De initiële infectie verloopt niet met specifieke symptomen. Ulcus pepticum
gaat gepaard met stekende pijn in epigastrio en soms hematemesis. Voor wel-
ke andere klachten chronische Hp-infectie verantwoordelijk kan worden ge-
houden, is onduidelijk. De rol ervan bij recidiverende buikpijn is controversi-
eel, al is er bij kinderen die worden gezien in de tweede lijn, een associatie
tussen pijn in epigastrio en Hp-infectie. Terwijl er verder geen maag-darm-
symptomen zijn die de kans op Hp-gastritis vergroten, wordt de infectie wel
met enkele extra-intestinale symptomen in verband gebracht, te weten ijzerge-
breksanemie zonder aantoonbare andere oorzaak, kleine lengte en idiopathi-
sche trombocytopenische purpura. Het is echter mogelijk dat ook andere fac-
toren hierbij een rol spelen.
Diagnostiek
Er is geen indicatie voor onderzoek naar Hp-infectie bij kinderen met buik-
klachten die voldoen aan de Rome III-classificatie van functionele buikpijn. Al-
leen bij niet-functionele of onvoldoende verklaarde buikpijn, nachtelijke buik-
pijn en Hp-infectie in het gezin kan onderzoek naar Hp-infectie worden
overwogen. Een uitzondering geldt voor die kinderen die om een andere reden
endoscopie ondergaan; dan kan ook materiaal voor onderzoek naar Hp wor-
den afgenomen. Als in het kader van de diagnostiek van maag-darmklachten
ook onderzoek naar Hp wordt ingezet, kan men kiezen uit verschillende moge-
lijkheden, zowel invasieve als niet-invasieve.
Serologisch onderzoek. In bloed, speeksel en urine kunnen antistoffen tegen

Hp worden aangetoond. Deze tests zijn echter bij kinderen zeer onbetrouw-
baar, onder meer omdat de antistoffen ook aanwezig blijven als de bacterie
geëlimineerd is. Aangezien er veel betrouwbaarder tests beschikbaar zijn,
moet serologisch onderzoek niet worden gebruikt voor de diagnostiek van Hp-
infectie.
13
C-ureumademtest. De hoge ureaseactiviteit van Hp kan worden gebruikt om
de aanwezigheid ervan in het maagslijmvlies aan te tonen. Ureum wordt door
161
Hp gesplitst in ammoniak en bicarbonaat; het bicarbonaat wordt na absorptie

als CO2 uitgescheiden via de longen. Door het C-atoom in ureum te vervangen
door de stabiele isotoop 13C en na toediening ervan de uitgeademde CO2 te
analyseren, kan men de aanwezigheid van Hp aantonen. De test is geschikt
voor kinderen vanaf de leeftijd van 6 jaar en heeft bij hen de voorkeur boven
andere onderzoekstechnieken. De uitvoering van de 13C-ureumademtest
wordt besproken in Hoofdstuk 40.
Fecesantigeentest. Bij Hp-gastritis is in de ontlasting Hp-specifiek antigeen

aantoonbaar. De monoklonale fecesantigeentest heeft een ongeveer even
hoge sensitiviteit en specificiteit als de ademtest, zowel voor het stellen van de
diagnose en voor de controle na eradicatie. Bij kinderen onder de 6 jaar is dit
de voorkeurstest. Fecessneltests zijn bij kinderen onvoldoende betrouwbaar.
Feces-PCR. Deze veelbelovende test berust net als de antigeentest op het aan-
tonen van bacterieel materiaal in de feces en heeft als voordeel dat ook de
antibioticaresistentie kan worden bepaald. De test is in Nederland echter nog
niet beschikbaar en validatie bij kinderen ontbreekt nog.
Endoscopie. Hp-gastritis is bij kinderen in het antrum gelokaliseerd en wordt

gekenmerkt door een endoscopisch goed te herkennen nodulair beeld. Pepti-
sche ulcera zijn bij kinderen onder 10 jaar zeldzaam; anders dan bij volwasse-
nen, vindt men ze vaker in de maag dan in het duodenum. De aanwezigheid
van Hp in biopsiemateriaal van corpus en antrum kan op drie verschillende
manieren worden aangetoond: histologisch, door middel van kweek en met
de ureasesneltest. Minimaal 2 van deze 3 tests moeten worden ingezet.
Endoscopie werd tot voor kort onmisbaar geacht voor het met vol-
doende zekerheid aantonen van een Hp-infectie. Het is echter ook een belas-
tende en kostbare techniek. In de in 2012 verschenen richtlijn Helicobacter-in-
fectie bij kinderen 0-18 jaar wordt aanbevolen om bij kinderen vanaf 6 jaar in
eerste instantie te volstaan met de ureumademtest (eventueel de fecesanti-
geentest) en bij jongere kinderen met de fecesantigeentest. Alleen als er
alarmsymptomen zijn en verder als twee eradicatiepogingen zijn mislukt,
komt endoscopie in aanmerking (Figuur 19-1).
162
Verdenking helicobacterinfectie
Ademtest ( 6 jaar) of
monoklonale fecesantigeentest
Passend bij infectie met H. pylori?
Ja Nee
Alarmsymptomen? Verdere diagnostiek
Ja Nee
Eerste keuze eradicatietherapie
6-8
6 8 weken na stoppen therapie
ademtest ( 6 jaar) of
Eradicatie geslaagd?
Nee Ja
Tweede keuze eradicatietherapie
6-8 weken na stoppen therapie

ademtest ( 6 jaar) of
Eradicatie geslaagd?
Nee Ja
Verwijzen naar kinderarts MDL Ontslag1
Figuur 19-1. Stroomschema voor de diagnostiek en behandeling van

Hp-infectie, gebaseerd op de Richtlijn Helicobacter pylori-infectie bij kinderen
0-18 jaar.
163
Histologisch onderzoek. Hierbij wordt meestal een immunohistochemische

kleuring gebruikt om de bacterie zichtbaar te maken. Hp vertoont zich als een
verzameling staafvormige bacteriën in het mucosaslijmvlies en de crypten. Met
histologisch onderzoek kan tevens de ernst van de gastritis worden vastgelegd.
Ureasesneltest. Deze test, ook bekend als de CLO-test (waarbij CLO staat voor
Campylobacter-like organisms), is net als de ademtest gebaseerd op het ver-
mogen van Hp om ureum af te breken. Voor de test wordt een antrumbiopt in
een buisje met ureumoplossing en fenolrood gebracht. Bij een positieve test
verandert de kleur van de oplossing van geel naar rood. Als de endoscopie
wordt verricht terwijl de patiënt PPI gebruikt, moet voor de test ook corpus- en
fundusmateriaal worden gebruikt, omdat de bacterie zich dan meer proximaal
in de maag bevindt.
Kweek. De kweek van biopsiemateriaal is nog steeds de gouden standaard

voor het aantonen van een Hp-infectie. Daarbij kan tevens het resistentiepa-
troon worden bepaald. Anitbioticaresistentie is bij Nederlandse kinderen tot
nu toe laag; toch is het de voornaamste reden van niet slagen van de eradica-
tietherapie. Het kweken van Hp is echter lastig: de bacterie stelt specifieke ei-
sen aan de behandeling van de biopten, het kweekmedium en de atmosfeer.
Fout-negatieve kweekuitslagen kunnen worden veroorzaakt door gebruik van
PPI. Zo mogelijk wordt de zuurremming dan ook 2 weken voor de endoscopie
gestaakt.
Therapie
Hoewel het gezien de lage kans op complicaties bepaald niet vaststaat dat alle
kinderen met een Hp-infectie moeten worden behandeld, wordt wel aangera-
den om patiënten met een bewezen infectie te behandelen met tripeltherapie.
Een aangetoond ulcus pepticum is uiteraard wel een indicatie voor behande-
ling. Omdat resistentie voor claritromycine en metronidazol in Nederland nog
steeds relatief weinig voorkomt (amoxicillineresistentie is zeer zeldzaam),
komt men meestal uit met de klassieke tripeltherapie (Tabel 19-1). Zes tot 8
weken na afsluiting van de behandeling moet het effect van de eradicatie wor-
den gecontroleerd (Figuur 19-1). Als de fecesantigeentest nog positief is, volgt
een tweede eradicatiekuur, met metronidazol in plaats van claritromycine (Ta-
bel 19-1).
Als de fecesantigeentest na de kuur negatief is, wordt de patient als ge-
nezen beschouwd en uit controle ontslagen. Omdat Hp-positieve peptische ul-
164
Tabel 19-1. Behandeling van infectie met Helicobacter pylori

GENEESMIDDEL DOSERING MAXIMUM
Combinatietherapie van eerste keuze, duur 7 dagen
Omeprazol 1 mg/kg.dag in 1 × 40 mg/dag
Amoxicilline 50 mg/kg.dag in 2 × 2000 mg/dag
Claritromycine 15 mg/kg.dag in 2 × 1000 mg/dag
Combinatietherapie van tweede keuze, duur 7 dagen
Omeprazol 1 mg/kg.dag in 1 × 40 mg/dag
Amoxicilline 50 mg/kg.dag in 2 × 2000 mg/dag
Metronidazol 20 mg/kg.dag in 3 × 1000 mg/dag
cera de neiging hebben om te recidiveren, wordt in geval van een ulcus de

patiënt een halfjaar later opnieuw gezien voor een nieuwe fecesantigeentest.
Prognose
Herinfectie is bij kinderen zeldzaam; in de gevallen waarin herinfectie lijkt te
zijn opgetreden, kan ook sprake zijn van mislukte eradicatie. Behandeling van
de gezinsleden wordt dan ook in het algemeen niet aanbevolen. Een uitzonde-
ring kan worden gemaakt voor de gezinnen met meerdere Hp-positieve kinde-
ren onder 5 jaar. Na eradicatie daalt het risico op latere complicaties tot dat van
niet-geïnfecteerde personen.
Literatuur
Correa P, Piazuelo MB. Natural history of Helicobacter pylori infection. Dig Liver Dis
2008;40:490-6.
Haan SN de, Kindermann A, Dahhan N, Bosman DK. Diagnostiek naar Helicobacter
pylori-infectie bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1326-9.
Kalach N, Bontems P, Koletzko S, et al. Frequency and risk factors of gastric and
duodenal ulcers or erosions in children: a prospective 1-month European
multicenter study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:1174-81.
Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ, et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and
NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2011;53:230-43.
165
Lopes AI, Vale FF, Oleastro M. Helicobacter pylori infection – recent developments in
diagnosis. World J Gastroenterol 2014;20:9299-313.
Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with
gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1(8390):1311-5.
Mourad-Baars PE, Kindermann A, Venmans LM, Tabbers MM. Richtlijn Helicobacter
pylori-infectie bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A6915.
Tabbers MM, Boluijt N, Venmans LMAJ. Richtlijn Helicobacter pylori-infectie bij kinderen
0-18 jaar. Utrecht: EBRO, 2012.
166
Hoofdstuk 20
ACUTE GASTRO-ENTERITIS
Rolf Pelleboer en Michael Groeneweg
Inleiding
Acute gastro-enteritis wordt door de WHO gedefinieerd als drie of meer keer
dunne, waterige ontlasting per 24 uur. Wereldwijd is het een van de meest
voorkomende ziektebeelden, met in Nederland naar schatting 4,5 miljoen epi-
sodes per jaar, 220.000 huisartsconsulten en ongeveer 20.000 ziekenhuisopna-
men. Bij acute gastro-enteritis is het maag-darmkanaal geïnfecteerd door bac-
teriële, virale of protozoaire pathogenen, met als gevolg structurele of functio-
nele beschadiging van het darmslijmvlies. De aandoening komt vooral voor bij
jonge kinderen, die immers nog geen immuniteit hebben opgebouwd tegen
deze veelvoorkomende pathogenen. De diarree leidt bij hen tot aanzienlijke
verliezen van water en elektrolyten en verlies van extracellulair lichaamsvo-
lume, wat kan leiden tot uitdroging. Als regel is het een klinische diagnose, ge-
baseerd op de symptomen van braken en diarree.
Vooral toxinen zijn verantwoordelijk voor de malabsorptie van elektroly-
ten, de toegenomen secretie van water en elektrolyten en het falen van de
reabsorptie. Virale gastro-enteritis gaat bovendien gepaard met partiële vlok-
atrofie, die de malabsorptie en secretie van elektrolyten versterkt. Onafhanke-
lijk van de verwekker blijft het glucose-natriumtransport echter intact. Hiervan
kan gebruik worden gemaakt bij de behandeling van uitdroging. De orale toe-
diening van een suiker-elektrolytenmengsel, oralerehydratieoplossing (ORS),
verbetert de absorptie van elektrolyten en water met een factor 25, waardoor
het extracellulaire volume zich kan herstellen.
167
Acute diarree (1 maand-5 jaar)
Anamnese en lichamelijk onderzoek
10% dehydratie of
ttekenen
k van shock
h k off
bewusteloosheid of ileus
Nee Ja
3 9% dehydratie
3-9% Opname
Tekenen van hypertone Snel NaCl 0,9% 20 ml/kg i.v.
dehydratie Daarna herevaluatie
(serum-Na > 150 mmol/l) ORS zodra patiënt ABC-stabiel is
Nee Ja
3% dehydratie ORS 50-90 ml/kg in 4 uur

(bij hypertone dehydratie
in 12 uur) plus
Vervanging voortgaande verliezen
Nee Ja
Doorgaan met ORS 50 ml/kg in 4 uur plus

normale voeding Vervanging voortgaande verliezen
ORS of extra vocht
ter compensatie van
voortgaande
g verliezen Wordt ORS getolereerd?
Ja Nee
ORS 4-5 uur of tot rehydratie is bereikt Neus-maagsonde voor ORS of

Start i.v. behandeling
Borstvoeding voortzetten
Normale voeding hervatten
ORS bij voortgaande verliezen
Figuur 20-1. Stroomschema voor de behandeling van dehydratie bij acute

gastro-enteritis.
168
Hoofdstuk 20 : Acute gastro-enteritis
Tabel 20-1. Klinische aspecten van dehydratie

SYMPTOOM MATE VAN DEHYDRATIE
MINIMAAL MILD / MATIG ERNSTIG
(< 3%) (3-9%) (> 9%)
Bewustzijn Normaal, alert Normaal tot moe, Apathisch,
geïrriteerd lethargisch
Dorst Drinkt normaal Dorstig Drinkt slecht
Hartfrequentie Normaal Normaal tot Tachycardie of
afgenomen bradycardie
Polskwaliteit Normaal Normaal tot Zwak, slecht te
afgenomen voelen
Ademhaling Normaal Normaal tot Diep
versneld
Ogen Normaal Iets diep liggend Ingezonken
Tranen Aanwezig Verminderd Afwezig
Mond en tong Vochtig Droog Uitgedroogd
Huidturgor Normaal Verminderd Sterk verminderd
Capillaire Normaal Verlengd (2-4 sec) Verlengd (> 4 sec)
vullingstijd
Extremiteiten Warm Koel Gemarmerd of
cyanotisch
Diurese Normaal tot Afgenomen Minimaal
afgenomen
Anamnese. De belangrijkste symptomen van acute gastro-enteritis zijn braken
en diarree. Het braken kan een tot twee dagen eerder beginnen dan de diarree.
Virale gastro-enteritis wordt vaak voorafgegaan door andere symptomen, waar-
onder luchtwegklachten. Bacteriële infecties kunnen gepaard gaan met pijn bij
de defecatie en verlies van bloed of slijm bij de ontlasting. Buikpijn past bij bac-
teriële colitis. Alle vormen van gastro-enteritis kunnen gepaard gaan met
koorts. De ernst van de diarree kan worden onderschat als men waterdunne
ontlasting voor urine houdt. Bij (dreigende) uitdroging vermindert of stopt de
urineproductie en huilt het kind zonder tranen. De klachten nemen toe met de
ernst van de dehydratie (Tabel 20-1). Bij de anamnese vraagt men vooral ook
naar het laatst bekende gewicht en naar de vochthuishouding: hoeveel het kind
169
in de afgelopen dagen aan voeding heeft binnengekregen, hoe het staat met
braken en diarree en hoeveel urine het in de afgelopen 24 uur heeft geprodu-
ceerd.
Lichamelijk onderzoek. Het lichamelijk onderzoek dient vooral om de mate

van uitdroging vast te stellen en verder om andere oorzaken van de diarree uit
te sluiten (zie Hoofdstuk 7). Als het recente gewicht bekend is, kan het percen-
tage gewichtsverlies worden berekend. Verder beoordeelt men de vitale para-
meters en aspecten van de vochthuishouding, zoals ogen, slijmvliezen, turgor
en capillaire vullingstijd.
Ernst van de dehydratie. Deze wordt bepaald aan de hand van de bevindin-
gen bij anamnese en vooral lichamelijk onderzoek (zie Tabel 20-1). Dehydratie
wordt beoordeeld als minimaal bij een gewichtsverlies van minder dan 3%, als
mild tot matig als het tussen 3 en 9% ligt en als ernstig bij een gewichtsverlies
van 9% of meer. De drie meest betrouwbare tekenen van dehydratie zijn verder
de capillaire vullingstijd, die normaal minder dan 2 sec bedraagt, de huidturgor
en het ademhalingspatroon. Daarnaast zijn dorst, oligurie, koude acra, zwakke
polsdruk en afwezigheid van tranen ook nuttige gegevens, terwijl ingezonken
ogen, droge slijmvliezen, versnelde hartslag, ingezonken fontanel en de alge-
mene indruk minder betrouwbaar blijken te zijn.
Hoe meer symptomen van dehydratie aanwezig zijn, hoe groter de kans
dat het kind gedehydreerd is. Dehydratie kan echter worden gemaskeerd door
vochtretentie in de derde ruimte en door verminderde darmmotiliteit met
stase van vocht in de darm. Bij hypotone dehydratie (serumnatriumconcentra-
tie minder dan 130 mmol/l) wordt relatief meer vocht vastgehouden en is de
mate van dehydratie moeilijker vast te stellen, terwijl het kind bij hypertone
dehydratie (boven 150 mmol/l) soms juist minder uitgedroogd lijkt; daarbij
overheersen neurologische symptomen als sufheid, geïrriteerdheid en eventu-
eel convulsies en voelt de buikhuid pasteus aan.
Bij zuigelingen kunnen extra-intestinale infecties, voedselallergie en pylorushy-
pertrofie vergelijkbare symptomen geven. Aan een anatomisch probleem moet
worden gedacht als het begin acuut of subacuut is, als (gallig) braken de enige
klacht is, als de buik is opgezet en als de ontlasting bloed bevat. Zie verder
Hoofdstuk 7.
170
Tabel 20-2. Verwekkers van acute gastro-enteritis

GROEP VERWEKKERS
Virussen Rotavirus
Norovirus
Adenovirus
Kleine ronde virussen (astrovirus, calicivirus)
Parvovirussen
Coronavirus
Bacteriën Campylobacter jejuni
Shigella spp.
Salmonella spp.
Enteropathogene Escherichia coli
Enterotoxische, entero-invasieve en enteroaggressieve E. coli
Verotoxineproducerende E. coli
Vibrio cholerae
Clostridium perfringens, C. difficile
Staphylococcus aureus
Yersinia enterocolitica
Parasieten Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Cryptosporidium parvum
Dientamoeba fragilis
Diagnostiek
Dehydratie is in eerste instantie een klinische diagnose. Aanvullend onderzoek
is alleen nodig als anamnese en lichamelijk onderzoek doen twijfelen aan de
diagnose acute gastro-enteritis, bij ernstige dehydratie en shock en vooraf-
gaand aan intraveneuze behandeling van de dehydratie. In het laatste geval
bepaalt het serumnatrium mede het beleid. In die gevallen bepaalt men in het
serum de concentraties van CRP, elektrolyten, glucose, ureum en creatinine,
de gasanalyse en eventueel de serumosmolaliteit. Op indicatie kan dat worden
aangevuld met de natrium-kaliumratio en de chloorconcentratie in de urine en
de aanwezigheid van ketonlichamen in het bloed.
Microbiologisch onderzoek. Feceskweken worden niet routinematig gedaan.

Als men de toediening van antibiotica overweegt en in geval van een epidemie
komt kweek wel in aanmerking. In Tabel 20-2 staan de meest relevante ver-
171
wekkers van acute gastro-enteritis vermeld. Voor rotavirus en adenovirus zijn

sneltests beschikbaar. Afgezien van SSYC moet bij de kweekaanvraag specifiek
worden vermeld aan welke bacteriële verwekker wordt gedacht. Voor onder-
zoek op parasieten kan de TFT of een PCR-techniek worden gebruikt.
Behandeling
Zolang het kind niet is gedehydreerd, kan de normale voeding gewoon worden
doorgegeven. Om uitdroging te voorkomen kan de voeding worden aangevuld
met extra vocht en eventueel oralerehydratieoplossing (ORS) (Figuur 20-1). Als
het kind de ORS weigert, betekent dat vaak dat het niet gedehydreerd is. In
geval van dehydratie is orale rehydratie met ORS de eerste keus. Als het kind
de ORS niet zelf kan of wil drinken of als het de ORS uitspuugt, kan deze con-
tinu via een neus-maagsonde worden toegediend. Het beleid is erop gericht
om het kind in 4 uur te rehydreren.
Lichte dehydratie. Als het kind licht gedehydreerd is (3%), krijgt het elke 4 uur
50 ml ORS per kg toegediend, aangevuld met ORS ter vervanging van voort-
gaand vochtverlies met de ontlasting. wordt gestart met ORS 50 cc/kg/4 uur,
met daarnaast ter vervanging van voortgaande verliezen 10 ml/kg voor elke
keer dat het diarree heeft en 2 ml/kg voor elke keer dat het braakt. Bij elke
graad temperatuurverhoging boven 38 °C wordt maximaal 12% extra vocht ge-
geven.
Matig ernstige tot ernstige dehydratie. Bij matig ernstige dehydratie (tussen 3
en 9%) wordt elke 4 à 6 uur 50 tot 90 ml/kg ORS gegeven, aangevuld bij diarree,
braken en koorts als hierboven aangegeven. Ernstige dehydratie (meer dan
9%) is samen met ernstige hypotone dehydratie in feite de enige indicatie voor
(eenmalige) intraveneuze vochttoediening in de vorm van 20 ml/kg NaCl 0,9%.
Daarna vindt herevaluatie plaats en wordt zo mogelijk de verdere rehydratie
met ORS verricht.
Hypertone dehydratie. Bij hypertone dehydratie moet tijdens het rehydratie-

proces extra water van extracellulair naar intracellulair worden verplaatst. Te
snelle daling van de serumosmolaliteit kan daarbij tot cerebraal oedeem lei-
den, met convulsies als gevolg. Veiligheidshalve adviseert men om het serum-
natrium niet sneller te laten dalen dan met 10 mmol/l per 24 uur. Vaak wordt
dan gestart met intraveneuze rehydratie, maar met langzame orale rehydratie,
dat wil zeggen over een periode van 12 in plaats van 4 uur, is de kans op her-
172
senoedeem kleiner dan met intraveneuze rehydratie. De darm blijkt onder

deze omstandigheden nog voldoende als buffer te functioneren.
Hypotone dehydratie. Hierbij wordt tijdens de rehydratie water verplaatst van

intracellulair naar extracellulair. Dan kan een te snelle stijging van het serum-
natrium leiden tot complicaties als hersenbloeding, trombose en centrale pon-
tiene demyelinisatie. Alleen bij ernstige hyponatriëmie (serumnatrium lager
dan 125 mmol/l) die binnen 48 uur is ontstaan of tot convulsies heeft geleid, is
wel snelle correctie vereist. De behandeling bestaat dan uit 4 ml NaCl 3% per
kg, in 15 min toe te dienen. Het serumnatrium stijgt hiermee met ongeveer 3
mmol/l, wat meestal volstaat om de convulsie te couperen. Bij de behandeling
van hypotone dehydratie hanteert men als regel dat het serumnatrium niet
sneller mag stijgen dan 8 à 12 mmol/24 uur. Mogelijk is langzame rehydratie
met ORS ook hierbij veiliger, maar gegevens daarover ontbreken.
Probiotica. Van onder meer Lactobacillus rhamnosus en Saccharomyces bou-

lardii staat vast dat deze in voldoende hoge dosering de duur van de diarree
kunnen bekorten. De feitelijke winst is echter gering. Zie verder Hoofdstuk 49.
Medicamenteuze therapie. Er is geen indicatie voor de toediening van antise-

cretoire middelen, absorbentia en darmmotiliteit vertragende middelen. Van
deze producten staat de effectiviteit niet vast, sommige hebben vervelende bij-
werkingen en de aandacht wordt erdoor afgeleid van het enige essentiële as-
pect van de therapie: rehydratie. Ondansetron is het enige bewezen werkzame
anti-emeticum bij acute gastro-enteritis. Het vermindert braken, beperkt de
noodzaak van intraveneuze behandeling en reduceert het risico van zieken-
huisopname. De diarree kan echter toenemen. Behandeling met ondansetron
kan worden overwogen als het kind zodanig braakt dat orale rehydratie dreigt
te mislukken.
Realimentatie
Na de rehydratie, die in principe na 4 uur is voltooid, kan de normale voeding
van het kind worden herstart. Verdunnen of opbouwen van de voeding heeft
geen gunstig effect en vergroot het risico op ondervoeding. Borstvoeding wordt
ook tijdens de rehydratieperiode voortgezet. Moedermelk heeft een gunstig ef-
fect op het beloop van rotavirusgastro-enteritis.
173
Literatuur
Armon K, Stephenson T, MacFaul R, et al. An evidence and consensus based guideline for
acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85:132-42.
Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K. Rotavirusinfecties en de vaccinatie daartegen.
Praktische Pediatrie 2007;2:11-5.
Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al. European Society for Paediatric Infectious
Diseases/European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis
in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46(Suppl 2):S81-122.
Kruijff CC de, Boluyt N. Dehydratie. In: Evidence-Based Richtlijnen voor 5 acute
problemen in de kindergeneeskunde: bronchiolitis, acuut astma, laryngitis
subglottica, epileptische aanvallen / status epilepticus > 1 maand, dehydratie.
NVK, 2012:143-54. http://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/dehydratie/dehydratie.
pdf.
Reece A, Jacobs M. Does drinking ‘flat’ cola prevent dehydration in children with acute
gastroenteritis? Arch Dis Child 2008;93:129-31.
Sladen GE, Dawson AM. Interrelationships between the absorptions of glucose, sodium
and water by the normal human jejunum. Clin Sci 1969;36:119-32.
Steiner MJ, De Walt D, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004;291:2746-54.
Su-Ting TL, Grossman DC, Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in
children: systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2007;4:495-505.
174
Hoofdstuk 21
CONGENITALE ENTEROPATHIE
Robert Bandsma en Jessie Hulst
Inleiding
Diarree komt bij zuigelingen frequent voor, meestal als zelfbeperkende aandoe-
ning. In veel gevallen ligt aan de diarree een infectie ten grondslag. Deze kan
afhankelijk van het organisme langdurig klachten geven. In zeldzame gevallen
doet zich in de eerste levensmaanden persisterende niet-infectieuze diarree
voor, die samengaat met complicaties als elektrolytstoornissen, metabole aci-
dose, dehydratie en slechte groei. Vaak is er dan sprake van een defect in de
structuur en functie van de absorptieve, endocriene of inflammatoire cellen van
het maagdarmsysteem, die worden veroorzaakt door mutaties in genen die in
het maag-darmstelsel tot expressie komen. De verantwoordelijke aandoenin-
gen worden aangeduid met de verzamelnaam congenitale enteropathie.
De diagnose congenitale enteropathie moet zo vroeg mogelijk worden
gesteld, zodat adequate maatregelen en zo mogelijk gerichte behandeling kun-
nen worden ingezet. De diagnose geeft ook inzicht in de mogelijke complica-
ties en de prognose. Het aantal genetisch vastgestelde ziektebeelden dat onder
de groep congenitale enteropathieën valt, is de laatste jaren toegenomen door
de ontwikkeling van nieuwe genetische technieken, next generation sequen-
cing. Stuk voor stuk zijn ze, afhankelijk van populatie en geografisch gebied, in
het algemeen erg zeldzaam. De meeste aandoeningen worden in Nederland
slechts sporadisch gediagnosticeerd. Ze erven in het algemeen autosomaal re-
cessief over.
Zowel anamnese als lichamelijk onderzoek kan bij chronische diarree zeer uit-
eenlopende bevindingen opleveren. De anamnese richt zich op de geboorte,
175
groei, infecties en het beloop van de diarree. Afhankelijk van de oorzaak van
de diarree kunnen de kinderen prematuur of à terme geboren zijn, een nor-
maal of een verlaagd geboortegewicht hebben en enkele dagen tot weken, in
een enkel geval zelf maanden, normale ontlasting hebben gehad voordat de
diarree begon. De voedingsanamnese moet worden uitgevraagd, net als de fa-
milieanamnese en de mate van consanguiniteit van de ouders.
Bij het lichamelijk onderzoek let men op de mate van dehydratie en op
de aanwezigheid van oedeem en ondervoeding. Aspecten van belang zijn ver-
der de aanwezigheid van dysmorfieën, hepatosplenomegalie, huidafwijkingen
en oogafwijkingen. De groeicurve wordt gereconstrueerd aan de hand van de
consultatiebureaugegevens.
Congenitale enteropathie moet worden onderscheiden van verworven oorza-
ken van chronische diarree, zoals (maag-darm)infecties en voedselallergie (Ta-
bel 21-1). Door bacteriële en parasitaire verwekkers veroorzaakte diarree kan
maandenlang aanhouden. Ook anatomische aandoeningen, zoals de ziekte
van Hirschsprung en kortedarmsyndroom, en ischemische aandoeningen,
zoals NEC, kunnen leiden tot chronische diarree.
De differentiaaldiagnose van niet-infectieuze, niet-anatomische diarree
wordt mede bepaald door de aard van de diarree: secretoir of osmotisch
(Figuur 21-1). De zeldzame endocriene oorzaken, zoals neuroblastoom, gan-
glioneuroom en andere tumoren die vasoactief intestinaal peptide (VIP) produ-
ceren, veroorzaken secretoire diarree. Gegevens die aan congenitale enteropa-
thie moeten doen denken, staan vermeld in Tabel 21-2.
Tabel 21-3 geeft een overzicht van de oorzaken van congenitale entero-
pathie, de overervingswijze en het type diarree dat erdoor wordt veroorzaakt.
Het onderscheid tussen secretoire en osmotische diarree kan bijvoorbeeld
worden gemaakt door het effect te beoordelen van staken van de enterale voe-
ding: osmotische diarree stopt dan, secretoire diarree blijft bestaan. Ook
mengvormen komen voor. De aandoeningen die vooral steatorroe veroorza-
ken, hebben daarnaast meestal een relatief milde osmotische component. Ver-
dere differentiatie kan plaatsvinden door gebruik te maken van het feit dat de
meeste vormen van congenitale diarree gepaard gaan met de malabsorptie
van specifieke nutriënten.
176
Hoofdstuk 21 : Congenitale enteropathie
Tabel 21-1. Oorzaken van chronische diarree bij zuigelingen

Infecties
Bacteriële enteritis Feceskweken (SSYC, Escherichia coli)
Parasitaire infectie TFT of PCR, fecesonderzoek op
Candidiasis, coccidiose Fecesonderzoek op schimmels en gisten
Extra-intestinale infectie Bloedkweek, urinekweek, thoraxfoto
Pseudomembaneuze colitis Feceskweek op Clostridium difficile,
clostridiumtoxinen, coloscopie
Immunologische aandoeningen
Koemelkallergie, soja-allergie Zie Hoofdstuk 22
Auto-immuunenteropathie Dunnedarmbiopsie, IgG-antistoffen tegen
darmepitheel
Immunodeficiëntie Immunologisch onderzoek
Anatomische aandoeningen
Ziekte van Hirschsprung Zie Hoofdstuk 15
Kortedarmsyndroom, Zie Hoofdstuk 15
dunnedarmstenose,
malrotatie
Pseudo-obstructiesyndroom Buikoverzichtsfoto, dunnedarmpassage,
transmurale darmbiopsie
Ischemische aandoeningen
Necrotiserende enterocolitis Buikoverzichtsfoto, occult bloed in feces
Ischemische colitis Coloscopie
Endocriene aandoeningen
Neuroblastoom, Metanefrinen, vanillylamandelzuur (VMA) en
ganglioneuroom, homovanillinezuur (HVA) in urine; gastrine,
VIP-producerende tumor VIP, prostaglandinen in bloed
Bijnierinsufficiëntie, Cortisol, aldosteron, elektrolyten in serum
adrenogenitaal syndroom
Hyperthyreoïdie Vrij thyroxine, TSH
Congenitale enteropathieën
Zie Tabel 21-2 –
177
Chronische diarree
Staak enterale voeding

Bepaal feceselektrolyten en ion gap
Diarree stopt Diarree neemt af Diarree onveranderd

Ion gap > 50 mmol/l Ion gap < 50 mmol/l
Gemengde vorm
Osmotische diarree van diarree Secretoire diarree
Figuur 21-1. Stroomschema voor de differentiatie tussen osmotische en

secretoire diarree.
Tabel 21-2. Klinische kenmerken passend bij congenitale

enteropathie
Ontstaan in eerste levensmaand
Profuse, waterdunne diarree
Dehydratie
Melena
Hematochezie
Persisterende koorts
Ondervoeding
Anemie
Polyhydramnion of uitgezette darmlissen bij antenatele echografie
Positieve familieanamnese
Consanguiniteit
178
Tabel 21-3. Overzicht van congenitale enteropathieën1

ZIEKTEBEELD OVER- TYPE
ERVING DIARREE
Verstoorde digestie, absorptie of transport

Abètalipoproteïnemie AR Steatorroe
Acrodermatitis enteropathica AR Osmotisch
Chylomicronretentieziekte AR Steatorroe
Congenitale chloridediarree AR Secretoir
Congenitale glycosyleringsstoornissen AR Osmotisch
Congenitale lactasedeficiëntie AR Osmotisch
Congenitale natriumdiarree AR Secretoir
Congenitale pancreas(co)lipase deficiëntie ? Steatorroe
Congenitale sucrase-isomaltasedeficiëntie AR Osmotisch
Congenitale maltase-glucomamylasedeficiëntie ? Osmotisch
Cystische fibrose AR Osmotisch
Diacylglycerol-acyltransferase 1-deficiëntie AR ?
Enterokinasedeficiëntie AR Osmotisch
Fructosemalabsorptie AR Osmotisch
Fanconi-bickesyndroom AR Osmotisch
Glucose-galactosetransportstoornis AR Osmotisch
Hereditaire pancreatitis AD Osmotisch
Hypobètalipoproteïnemie AD Steatorroe
Intestinale lymfangiectasie – Osmotisch
Lysinurische eiwitintolerantie AR Osmotisch
Mitochodriële cytopathie ? Osmotisch
Primaire galzoutmalabsorptie AR Secretoir
Shwachman-diamondsyndroom AR Steatorroe
Verstoorde enterocytdifferentiatie
Epitheeldysplasie (tufting-enteropathie) AR Secretoir
Microvillusinclusieziekte AR Secretoir
Trichohepato-enterisch syndroom AR Secretoir
Verstoorde entero-endocriene differentiatie

Anendocrinose (neurogenine 3-deficiëntie) AR Osmotisch
Proproteïneconvertase 1/3-deficiëntie AR Osmotisch
Verstoorde intestinale immuunrespons

ADAM17-mutatie ? Osmotisch
Auto-immuunpolyglandulair syndroom type 1 AR Secretoir
Immuundisfunctie met polyendocrinopathie XL Secretoir
IPEX-achtig syndroom ? Secretoir
1
: Afkorting: IPEX: X-gebonden immunodisregulatie, polyendocrinopathie en enteropathie;
XL: X-gebonden.
179
Diagnostiek
Het aanvullend onderzoek moet stapsgewijs en systematisch worden verricht.
Het oriënterend onderzoek staat vermeld in Tabel 21-4. Daarmee kan de diag-
nose nog niet worden gesteld, maar in combinatie met de klinische bevindin-
gen kan het wel bepalen in welke richting moet worden gezocht. Figuur 21-2
en Figuur 21-3 geven stroomschema’s voor de verdere diagnostiek bij osmoti-
sche diarree zonder specifieke symptomen, Figuur 21-4 voor osmotische diar-
ree met geassocieerde symptomen en Figuur 21-5 voor secretoire diarree.
Tabel 21-4. Oriënterend aanvullend onderzoek bij congenitale

diarree
Feces
Elektrolyten
pH, reductie
Occult bloed
Microscopisch onderzoek
Kweken (virussen, bacteriën, C. difficile, parasieten)
Elastase, vetbalans
Bloed
Volledig bloedbeeld
Elektrolyten
Albumine
Ureum, creatinine
ASAT, ALAT, GGT, AF
Bloedgasanalyse
Urine
Eiwit, reductie
Sediment
Elektrolyten, osmolariteit
Beeldvormend onderzoek
Buikoverzichtsfoto
Dunnedarmbiopsie
Histologie
Disacharidasen
Elektronenmicroscopie
180
Osmotische diarree zonder andere symptomen
Serum: albumine, triglyceriden, cholesterol, gasanalyse
Feces: pH, Na, K, Cl, reducerende suikers
pH < 5, reductie + Hypoalbuminemie Feces-Na Cl > 90 mmol/l Triglyceriden Uitslagen

sterk verhoogd Metabole alkalose < 0,11 mmol/l normaal
Cholesterol
Koolhydraat- < 1,0 mmol/l
malabsorptie Dunnedarmbiopsie Mutatieanalyse Mutatieanalyse Figuur 21-3
Lymfevat- Mutatieanalyse
Ademtests
afwijkingen
M t ti
Mutatieanalyse
l
met macrofagen
Lactasedeficiëntie Intestinale Congenitale Congenitale Abètalipoproteïnemie

Sucrase- lymfangiëctasie natriumdiarree chloordiarree Hypobètalipoproteïnemie
bij osmotische diarree zonder specifieke symptomen.

isomaltasedeficiëntie Chylomicronretentieziekte
Maltase-
glucoamylasedeficiëntie
Fructosemalabsorptie
Glucose-galactose-
transportstoornis
181
Figuur 21-2. Stroomschema voor de evaluatie van congenitale enteropathie
182
onderzoek.
Osmotische diarree met normaal eerste onderzoek
Zweettest
Feceselastase-1
Vetabsorptiecoëfficiënt
Normaal Afwijkend
Dunnedarmbiopsie
PC1/3-kleuring Zweettest positief Steatorroe
Mutatieanalyse Mutatieanalyse
Ontstekingactiviteit Entero endocriene
Entero-endocriene Geen entero-
cellen endocriene cellen

Secretoire diarree?
Mutatieanalyse Mutatieanalyse
Figuur 21-4
Proproteïne- Neurogenine 3- Cystische fibrose Shwachman-
convertase 1/3- deficiëntie diamondsyndroom
deficiëntie Cystische fibrose
Geïsoleerde
(co)lipasedeficiëntie
bij osmotische diarree zonder specifieke symptomen en met normaal eerste

Figuur 21-3. Stroomschema voor de diagnostiek van congenitale enteropathie
Osmotische diarree met andere symptomen
Skeletafwijkingen Oedeem Nefropathie Dermatitis Groeivertraging

Recidiverende infecties Organomegalie Alopecie Spugen
Groeivertraging Conjunctivitis Hepatosplenomegalie
Serumalbumine
Osteoporose
Serumcreatinine,
Aversie tegen eiwit
Volledig bloedbeeld ureum, glucose Volledig
Hypoalbuminemie Epilepsie, coma
Immunoglobulinen Urineonderzoek bloedbeeld
Steatocriet Zink in urine
Serumlipase / -amylase Diarree neemt af en plasma Ammoniak in bloed
bij voeding op Tubulaire
Skeletfoto’s Aminozuren in
basis van nefropathie
plasma en urine
vrije aminozuren Hypoglykemie Anemie
Anemie, neutropenie,
Anemie neutropenie bij vasten Zink verlaagd
trombocytopenie Hyperammoniëmie
Immuundeficiëntie Mutatieanalyse Lysine, arginine,
Mutatieanalyse Mutatieanalyse ornithine in plasma
Vetmalabsorptie
Lipase en amylase verlaagd verlaagd
Lysine in urine verhoogd
Mutatieanalyse
Mutatieanalyse
Shwachman- Enterokinase- Fanconi- Acrodermatitis Lysinurische

diamondsyndroom deficiëntie bickelsyndroom enteropathica
e te opat ca eiwitintoleranite
e t to e a te
bij osmotische diarree in combinatie met specifieke symptomen.

Trypsinogeen-
deficiëntie
183
Secretoire diarree
Specifieke symptomen
184
Dermatitis, artritis Laag geboortegewicht Oogafwijkingen Jeuk Geen specifieke
Diabetes, thyreoïditis Faciale dysmorfie Dysmorfieën Icterus symptomen
bij secretoire diarree.

Hrmatologische afwijkingen Immuundeficiëntie Choaneatresie Steatorroe
Bloed en slijm
j in ontlasting
g Levercirrose
Dunnedarmbiopsie
Dunnedarmbiopsie Serumgalzuur- Elektronen-
Volledig bloedbeeld Dunnedarmbiopsie Colonbiopsie metabolieten microscopie
Serumalbumine Elektronen- SEHCAT Mutatieanalyse
Schildklierfuncties microscopie Galzuurexcretie
Geen ontsteking Mutatieanalyse
Serumcreatinine Geen ontsteking
Fecesalfa-1-antitrypsine Dunne mucosa
Galzuren
Desorganisatie verlaagd PAS-positief
van enterocyten Galzuurexcretie materiaal in
Trombocytopenie
met ‘tufts’ toegenomen cytoplasma
Hypoalbuminemie
Abnormale CD10-kleuring
Hypothyreoïdie
ypot y eo d e
depositie van positief

iti f
Creatinine verhoogd Mutatieanalyse
heparansulfaat- Insluitlichaampjes
Exsudatieve enteropathie
proteoglycanen
Dunnedarmbiopsie
Mutatieanalyse
Ontsteking
Auto-antilichamen
Auto-immuunenteropathie Syndromale diarree Epitheeldysplasie Galzuur- Microvillus-

IPEX (trichohepato- (tufting- malabsorptie inclusieziekte
Enterisch syndroom) enteropathie)

Feces. De bepaling van feceselektrolyten kan helpen bij de differentiatie tussen

osmotische en secretoire diarree. De ontlasting is altijd iso-osmolair (290
mmol/l) en de osmolariteit komt voor het grootste deel voor rekening van anio-
nen (voornamelijk Na+ en K+) en kationen (Cl– en HCO3–). Deze houden el-
kaar in evenwicht, zodat het voldoende is om ofwel de concentratie kationen
te bepalen, ofwel die van anionen, en de uitslag met 2 te vermeningvuldigen.
Het verschil van het resultaat met 290 mmol/l wordt de anion gap genoemd. Bij
secretoire diarree is de anion gap kleiner dan 50 mmol/l, terwijl bij osmotische
diarree de andere aanwezige moleculen zorgen voor een anion gap die groter
is dan 50 mmol/l. Osmotische diarree gaat als regel gepaard met een lagere pH
van de feces en een hogere reductie.
Bij verdenking op steatorroe wordt onderzoek ingezet naar de vetab-
sorptie. Feceskweken worden ingezet om een bacteriële infectie uit te sluiten.
Bloed en urine. Naast een volledig bloedbeeld worden ook de serumconcen-

traties bepaald van van elektrolyten, albumine, leverenzymen, ureum en crea-
tinine en wordt een bloedgasanalyse verricht. Urineonderzoek wordt verricht
om nefrologische oorzaken van de metabole ontregeling uit te sluiten.
Beeldvormend onderzoek. Als de buik opgezet is en er verdenking bestaat op

een motiliteitsstoornis, kan de BOZ informatie geven over de luchtverdeling.
Maag-darmpassage en coloninloop geven in het algemeen geen verdere infor-
matie, tenzij het kind kort tevoren een buikoperatie heeft ondergaan.
Dunnedarmbiopsie. Voor het stellen van de definitieve diagnose is histolo-

gisch onderzoek van dunnedarmbiopten onmisbaar. Bij verdenking op micro-
villusinclusieziekte en tufting enteropathie is elektronenmicroscopisch onder-
zoek nodig, net als voor het aantonen van entero-endocriene cellen bij
proproteïneconvertase 1/3-deficiëntie. De biopten kunnen ook worden ge-
bruikt voor bepaling van de concentraties van de borstelzoomenzymen lactase,
maltase, isomaltase en sucrase.
Behandeling: algemeen
Eerste maatregelen. Onafhankelijk van de uiteindelijke diagnose moet een
zuigeling met chronische diarree direct de zorg krijgen die nodig is om de con-
ditie te optimaliseren. Dehydratie en elektrolytstoornissen moeten worden be-
handeld. Anders dan bij acute diarree heeft intraveneuze rehydratie de voor-
keur, omdat dan tevens het effect van staken van de orale inname op de
185
diarree kan worden beoordeeld. Bovendien levert ORS bij pasgeborenen on-
voldoende glucose om aan de behoeften te voldoen. Bij verdenking op een
afweerstoornis met aanwijzingen voor infectie wordt behandeling gestart met
breedspectrumantibiotica.
Enterale voeding. Zodra het kind metabool gestabiliseerd is, kan weer met
enterale voeding worden begonnen. Zo mogelijk wordt de voeding met moe-
dermelk herstart. Als moedermelk of standaardvoeding niet wordt verdragen,
kan worden overgegaan op een voeding op basis van gehydrolyseerd eiwit. Als
zelfs geleidelijke introductie daarvan niet lukt, kan eventueel worden gepro-
beerd stapsgewijs geïsoleerde macronutriënten en elektrolyten aan te bieden,
te beginnen met een aminozuuroplossing, vervolgens aangevuld met vetten en
ten slotte koolhydraten (maltodextrine). Welke voeding ook wordt gegeven,
het lijkt verstandig de osmolariteit ervan zo laag mogelijk te houden.
Twee parameters bepalen vooral of de voeding wordt verdragen: het ef-
fect op de hoeveelheid ontlasting en dus de hydratietoestand, en de elektroly-
thuishouding. Bij toename van de diarree en bij elektrolytstoornissen moet het
enterale aanbod worden aangepast. Als maximaal acceptabele fecesproductie
wordt meestal 50% van het enterale aanbod aangehouden. De pH van de feces
kan als aanvullend criterium worden gebruikt. Voor beoordeling van de ab-
sorptie van specifieke koolhydraten kan eventueel de waterstofademtest wor-
den gebruikt.
Medicamenteuze ondersteuning. Bij persisterende secretoire diarree kan me-

dicamenteuze behandeling een gunstige invloed hebben op de fecesproduc-
tie. Loperamide heeft een antisecretoire werking, cholestyramine bindt galzou-
ten en bacteriële toxinen, erytromycine bevordert de darmmotiliteit. Bij
verdenking op bacteriële overgroei kan het effect van darmdecontaminatie
worden uitgeprobeerd; men geeft dan een combinatie van gentamycine, me-
tronidazol en cholestyramine oraal. Als daarmee niet binnen 24 uur resultaat
wordt geboekt, kan de behandeling worden gestaakt. Van probiotica is geen
effect te verwachten.
Refractaire enteropathie. Wanneer het niet lukt om het kind langs enterale
weg van voldoende voeding te voorzien en acceptabele groei te bereiken,
moet worden overgegaan op (aanvullende) totale parenterale voeding (TPV).
Afhankelijk van het onderliggend lijden kan de TPV louter dienen ter overbrug-
ging van de een periode waarin de darm zich aan de omstandigheden aanpast,
of als langdurige of zelfs blijvende vervanging van enterale voeding. Dank zij
betere methoden om stolselvorming (met fraxiparine) en lijninfecties (met tau-
186
rolidine) te voorkomen en betere inzichten in de ontstaanswijze en behandel-

mogelijkheden (met n-3-vetzuren) van TPV-geassocieerde cholestase en dank
zij de centralisatie van de begeleiding van TPV thuis kan TPV nu zo nodig ge-
durende maanden tot jaren veilig en effectief worden toegepast. De resultaten
van dunnedarmtransplantatie zijn nog niet zodanig dat transplantatie als een
reëel alternatief voor langdurige TPV kan worden beschouwd. Momenteel zijn
alleen ernstige problemen met intraveneuze toegangswegen voor de centrale
lijn en levensbedreigende recidiverende infecties valide indicaties voor dunne-
darmtransplantatie. Zie verder Hoofdstuk 51.
Specifieke therapie
Als de oorzaak van de enteropathie bekend is, kan in een aantal gevallen suc-
cesvolle gerichte behandeling worden gegeven. Vooral bij specifieke absorptie-
stoornissen kan de juiste (voedings)therapie vaak tot bevredigende resultaten
zonder tekorten van essentiële micronutriënten leiden. Voorbeelden zijn acro-
dermatitis enteropathica, een stoornis in het zinkmetabolisme die uitstekend
reageert op zinksuppletie, en glucose-galactosetransportstoornis, waarbij een
glucose- en galactosevrije (en later -arme) voeding de diarree doet verdwijnen.
Stoornissen in de immunoregulatie worden in de regel behandeld met
chronische immunosuppressieve therapie; in ernstige gevallen komt hemo-
poëtische stamceltransplantatie in aanmerking. Voor enterocytdifferentiatie-
stoornissen zijn nog geen goede therapieën voorhanden. Bij microvillusinclu-
sieziekte wordt momenteel onderzoek verricht naar orgaanspecifieke
stamceltransplantatie, maar wellicht blijkt die behandeling in de toekomst bij
veel meer vormen van congenitale enteropathie uitkomst te bieden.
Literatuur
Bisseling TM, Willems MC, Versleijen MW, et al. Taurolidine lock is highly effective in
preventing catheter-related bloodstream infections in patients on home par-
enteral nutrition: a heparin-controlled prospective trial. Clin Nutr 2010;29:464-8.
Blaydon DC, Biancheri P, Di WL, et al. Inflammatory skin and bowel disease linked to
ADAM17 deletion. N Engl J Med 2011;365:1502-8.
Canani R, Terrin G, Cardillo G, et al. Congenital diarrheal disorders: improved
understanding of gene defects is leading to advances in intestinal physiology
and clinical management. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:360-6.
187
Goulet O, Phillips AD. Chapter Congenital Enteropathies. In: Kleinman Goulet Mieli-
Vergani et al (red). Walker’s Pediatric gastrointestinal disease. 5e druk. Hamilton
(Ontario): Decker, 2008:309-18.
Haas JT, Winter HS, Lim E, et al. DGAT1 mutation is linked to a congenital diarrheal
disorder. J Clin Invest 2012;122:4680-4.
Martin M, Wright E. Congenital intestinal transport defects. In: Kleinman Goulet Mieli-
Vergani et al (red). Walker’s Pediatric gastrointestinal disease. 5e druk. Hamilton
(Ontario): Decker, 2008:289-307.
Martín MG, Lindberg I, Solorzano-Vargas RS, et al. Congenital proprotein convertase 1/3
deficiency causes malabsorptive diarrhea and other endocrinopathies in a
pediatric cohort. Gastroenterology 2013;145:138-48.
TerrinG, Tomaiuolo R, Passariello A, et al. Congenital diarrheal disorders: an updated
diagnostic approach. Int J Mol Sci 2012;13:4168-85.
Vegting IL, Tabbers MM, Benninga MA, et al. Prophylactic anticoagulation decreases
catheter-related thrombosis and occlusion in children with home parenteral
nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012;36:456-62.
Wang J, Cortina G, Wu SV, et al. Mutant neurogenin-3 in congenital malabsorptive
diarrhea. N Engl J Med 2006;355:270-80.
188
Hoofdstuk 22
VOEDSELALLERGIE
Ewout Dubois en Yolanda Meijer
Inleiding
Voedselallergie is de verzamelnaam voor alle reacties op voedsel die een im-
munologische basis hebben. De algemene naam voor alle ongewenste reac-
ties op voeding, ongeacht het mechanisme (maar met uitzondering van toxi-
sche effecten), is voedselovergevoeligheid. Verwarrend is dat in de Engelsta-
lige literatuur de term ‘food hypersensitivity’ ook vaak gebruikt wordt als syno-
niem voor voedselallergie. Voedselallergische reacties kunnen worden onder-
verdeeld in IgE-gemedieerde en niet-IgE-gemedieerde reacties. Er zijn ook re-
acties die slechts gedeeltelijk IgE-gemedieerd lijken te zijn. Ook kan het zijn
dat voedingsmiddelen exacerbaties veroorzaken van een chronisch fluctue-
rende aandoening, zoals constitutioneel eczeem.
Voedselallergie moet worden onderscheiden van voedselintolerantie,
waarbij een enzymatisch of metabool defect bestaat dat geen klachten veroor-
zaakt totdat te grote hoeveelheden worden ingenomen van een nutriënt dat
vanwege dat defect niet normaal kan worden gemetaboliseerd. Het klassieke
voorbeeld daarvan is hypolactasie. Overigens wordt de term voedselintoleran-
tie ook vaak toegepast op situaties waarin klachten optreden na een bepaald
voedingsmiddel zonder dat kan worden vastgesteld dat ze berusten op voed-
selallergie. Daarbij is het vaak de vraag of er überhaupt een relatie bestaat tus-
sen het voedingsmiddel en de klachten.
De prevalentie van met provocatie bewezen IgE-gemedieerde voedsel-
allergie bij kinderen wordt geschat op 3 à 8% en die bij volwassenen op 1 à 3%.
Het percentage kinderen bij wie aan voedselallergie wordt gedacht, is echter
veel hoger. De meeste onderzoeken laten een toename van de prevalentie zien
sinds de jaren 90. Voedselallergie is tegenwoordig de meest voorkomende oor-
zaak van anafylaxie. Men spreekt van de second-wave allergy epidemic (na die
van astma). Naast de toegenomen prevalentie zijn er ook aanwijzingen dat
189
voedselallergie vaker blijft bestaan en dat er vaker ernstige reacties voorko-

men.
Pathofysiologie
Het merendeel van de voedselallergische reacties is IgE-gemedieerd, dat wil
zeggen dat voedselallergeenspecifiek IgE een rol speelt. De neiging om over-
matig IgE te produceren tegen voedselallergenen is grotendeels erfelijk be-
paald; voedselallergie wordt vaker gezien bij atopische patiënten en in atopi-
sche families. Soms is het IgE niet primair tegen een voedselallergeen gericht,
maar tegen een kruisreagerend inhalatieallergeen. Dat is bijvoorbeeld het ge-
val bij het paraberksyndroom, waarbij tegen berkenpollen gericht IgE ook een
bestanddeel van appels herkent en hierdoor (orale) symptomen veroorzaakt
na contact met appel.
Jonge zuigelingen hebben een relatief hoge darmpermeabiliteit en lage
maagzuurproductie en de enzymatische afbraak van voedselbestanddelen ver-
loopt bij hen nog niet zo efficiënt als bij oudere kinderen. Bovendien is de darm
immunologisch nog niet rijp: het gut-associated lymphoid tissue (GALT) moet
zich nog ontwikkelen en in de eerste maanden wordt nog nauwelijks IgA ge-
produceerd. Secretoir IgA, dat door koppeling aan de secretoire component
resistent is tegen proteasen, belemmert de opname van macromoleculen
door de vorming van immuuncomplexen in het darmlumen. Zuigelingen heb-
ben door dat alles een grotere expositie aan voedselallergenen dan volwasse-
nen. Gedurende het hele leven vindt er echter actieve opname van macromo-
leculen plaats door de darm, zowel door de enterocyten als door gespeciali-
seerde cellen, de microfold-cellen of m-cellen. Deze laatste maken deel uit
van het follikelgeassocieerd epitheel, dat strategisch gelegen is ten opzichte
van de plaques van Peyer. Daardoor hebben voedselallergenen toegang tot het
GALT en via het lymfocytenverkeer tot het gehele immuunsysteem.
Allergenen in voedingsmiddelen. Hoewel voedselallergie in principe ieder

voedingsmiddel kan betreffen, is die meestal te wijten aan een betrekkelijk
klein aantal voedingsmiddelen, producten die bestanddelen bevatten met een
relatief hoge allergeniciteit (Tabel 22-1). Het allergeengehalte van een voe-
dingsmiddel kan sterk variëren. Er zijn geen aanwijzingen dat tijdens de diges-
tie nieuwe allergenen ontstaan. Van een groot aantal voedingsmiddelen zijn de
belangrijkste allergenen biochemisch gekarakteriseerd. Het zijn meestal hitte-
en zuurbestendige (glyco)proteïnen met een moleculair gewicht tussen 10 en
40 kDa.
190
Hoofdstuk 22 : Voedselallergie
Tabel 22-1. Voedingsmiddelen die frequent IgE-gemedieerde allergie

veroorzaken
Koemelk (vaak kruisreacties met andere dierlijke melksoorten)
Kippenei
Pinda
Noten (hazelnoot, cashewnoot, walnoot, pecannoot, pistachenoot, amandel)
Soja
Tarwe
Vis
Schaal- en schelpdieren
Sesamzaad
Appel, peer en steenvruchten (kruisallergie met berkenpollen)
Voedselallergie kan de oorzaak zijn van binnen 2 uur optredende IgE-gemedi-
eerde reacties, zoals anafylaxie, urticaria en angio-oedeem en soms geïso-
leerde respiratoire en gastro-intestinale verschijnselen. De symptomen kunnen
sterk variëren; meestal doen meerdere orgaansystemen mee. Vaak veroor-
zaakt contact met voeding al direct jeuk in mond- of keelholte. Soms zijn de
symptomen aanvankelijk zo mild dat de ernst van de situatie wordt onder-
schat, wat in zeer zeldzame gevallen tot een dodelijke afloop kan leiden. Al-
hoewel in principe ieder voedingsmiddel ernstige anafylaxie kan veroorzaken,
wordt anafylaxie vaker gezien bij allergie voor pinda, noten, vis en schaaldie-
ren. Een bijzondere vorm van anafylaxie is de inspanningsgerelateerde vorm:
alleen als de inname van een bepaald voedingsmiddel binnen enkele uren
wordt gevolgd door inspanning, treedt een anafylactische reactie op. Omdat
voeding en inspanning elk afzonderlijk goed worden verdragen, valt de rol van
voeding vaak niet op bij de patiënt.
Hoewel voedselallergie ook aan de basis kan liggen van geïsoleerde
maag-darmklachten, zijn er bij IgE-gemedieerde allergie meestal ook sympto-
men in andere orgaansystemen. De ervaring leert dat nog geen 4% van de ge-
vallen van bewezen voedselallergie gepaard gaat met uitsluitend maag-darm-
symptomen.
191
Diagnose
Voor de diagnose voedselallergie is een goede en gedetailleerde anamnese
essentieel. Bij iedere verdachte reactie vraagt men naar de algemene omstan-
digheden en gezondheid van de patiënt voordat de reactie plaatsvond, wat en
hoeveel gegeten is, inclusief een gedetailleerde voedingsanamnese, de manier
waarop de voeding geprepareerd is, aard, beloop en ernst van de symptomen,
interventies, medicijngebruik en de tijd tussen consumptie en eerste sympto-
men en de duur van de klachten. Is dezelfde voeding na de reactie nogmaals
genuttigd? Wat was het effect? Als het verdachte voedingsmiddel verder is ver-
meden, zijn de klachten dan ook weggebleven? Als het kant-en-klare produc-
ten of een restaurantmaaltijd betrof, die niet als zodanig herkende ingrediënten
kunnen bevatten, loont het de moeite om de exacte samenstelling ervan te
achterhalen.
De klinische bevindingen kunnen worden getoetst aan de uitkomsten
van aanvullend onderzoek. Huidtests met extracten van voedingsmiddelen en
de bepaling van allergeenspecifiek IgE in bloed kunnen aanvullende informatie
verschaffen. In de acute fase van anafylaxie kunnen ook de bepaling van de
concentraties van histamine en histaminemetabolieten in urine en die van
tryptase, een marker van mestceldegranulatie, in serum van nut zijn. Ver-
hoogde waarden passen bij een anafylactische reactie op voeding, maar nor-
male waarden sluiten die niet uit.
Eliminatiedieet. Als na eliminatie van het verdachte voedingsmiddel de klach-

ten niet verdwijnen, kan de diagnose voedselallergie worden verworpen. Daar-
bij is de hulp van een diëtist vaak onmisbaar om verborgen exposities te voor-
komen. Eliminatie alleen is echter nooit voldoende voor het stellen van de
diagnose voedselallergie.
Huidtests. Bij de interpretatie van huidtests moeten ook de anamnese en de

klinische diagnose worden betrokken. Als alle huidtests op voedingsmiddelen
negatief zijn, is de kans op een voedselallergische reactie zeer klein. Een posi-
tieve huidtest op een klinisch relevant voedingsmiddel kan de diagnose voed-
selallergie onderbouwen, maar bij ruim de helft van de positieve huidtests is er
slechts sprake van asymptomatische sensibilisatie. Vooral bij niet-gestandaar-
diseerde voedselextracten (de meeste groenten, vruchten en vleessoorten)
sluit een negatieve test voedselallergie niet uit.
Specifiek IgE. Voor veel voedingsmiddelen is de bepaling van specifiek IgE

mogelijk. Specifiek-IgE-bepaling is ook in de eerste lijn goed mogelijk. Bij de
192
meeste technieken wordt een vaste drager of vloeibaar allergeen gebruikt.

Tests op specifiek IgE kunnen worden gebruikt als er onvoldoende ervaring is
met huidtests en als ze door dermatografisme of uitgebreid eczeem niet moge-
lijk zijn. Alternatieve tests, zoals de basofielendegranulatietest, hebben geen
voordelen boven de klassieke tests.
Nieuwe ontwikkelingen bij de specifiek-IgE-bepaling zijn het toepassen
van afkappunten (decision points) en component-resolved diagnostics (CRD).
CRD berust op secretoir-IgE-bepaling tegen individuele allergenen in plaats van
hele voedingsmiddelen. Bij pinda-allergie vergroot bijvoorbeeld een positieve
uitslag op het allergeen Ara h2 de kans op (ernstige) reacties.
Provocatieonderzoek. Provocatie kan op twee manieren plaatsvinden: open,

door simpele herintroductie van het verdachte voedingsmiddel, en door mid-
del van de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP).
De open voedselprovocatie heeft als nadeel dat de uitslag wordt beïnvloed
door de verwachtingen van patiënt en ouders, waardoor de test vaak fout-posi-
tief uitvalt; daarom is de open test alleen goed geschikt voor het uitsluiten van
allergie voor het onderzochte voedingsmiddel. De andere reden voor open pro-
vocatie is het ontbreken van geschikte receptuur voor een DBPGVP. De
DBPGVP maakt objectieve beoordeling van de testuitslag mogelijk en is dan
ook de gouden standaard voor het stellen van de diagnose voedselallergie. De
DBPGVP is veilig en betrouwbaar, maar heeft als nadelen dat de uitvoering veel
ervaring vereist en tijdrovend is voor patiënt en behandelaar. Er is receptuur
ontwikkeld voor goede blindering en er zijn protocollen beschikbaar voor uit-
voering en interpretatie.
De DBPGVP maakt gebruik van receptuur waarbij het te onderzoeken
voedingsmiddel is verborgen in een voedingsmatrix, bijvoorbeeld pinda in
kruidkoek. Voor iedere recept met het allergeen (‘verum’) is er een vergelijk-
baar recept zonder het allergeen (placebo). De toediening van verum en pla-
cebo vindt in dagbehandeling plaats op verschillende dagen, in gerandomi-
seerde volgorde, en verloopt volgens een opklimmend schema. Op de
verumdag is de eerste dosis van het allergene eiwit circa 1 mg. Bij uitblijven
van een reactie wordt de dosis om het halfuur verhoogd, zodat na 6 tot 8 stap-
pen enkele enkele grammen zijn toegediend.
Hoog- en laagrisicopatiënten. Onderdeel van de voedselallergische diagnos-

tiek hoort te zijn het vaststellen van het risico op ernstige of levensbedreigende
reacties. Het voorspellen van ernstige reacties op voeding op basis van eerdere
reacties, mate van sensibilisatie of beloop van de DBPGVP is slechts van be-
perkte waarde. Bij de meeste patiënten die een levensbedreigende reacties
193
Tabel 22-2. Factoren die kans op een ernstige reactie op voeding

verhogen
Eerdere levensbedreigende reactie op een voedingsmiddel
Ernstig of instabiel astma met (verdenking op) voedselallergie1
(Verdenking op) voedselallergie1 in combinatie met 2 of meer van de volgende 4
risicofactoren
- Astma of astmatische reactie op het voedingsmiddel
- Leeftijd ≥ 12 jaar
- (Verdenking op) allergie voor pinda of noten2
- Systemische reactie op sporen van het voedingsmiddel of indirect contact
1
: Exclusief appel en steenvruchten bij paraberksyndroom en oraleallergie-
syndroom.
2
: Mogelijk geldt dit ook voor vis, schaaldieren en sesamzaad.
doormaken, verliepen alle eerder reacties mild. De beste identificatie van

hoogrisicopatiënten vindt plaats door gebruik te maken van de risicofactoren
waarvan uit de literatuur bekend is dat die zijn geassocieerd met levensbedrei-
gende of fatale reacties (Tabel 22-2).
Behandeling
Als de diagnose voedselallergie eenmaal is gesteld, is het eliminatiedieet de
enige veilige en afdoende behandeling. De inbreng van een deskundige diëtist
is daarbij onmisbaar. Zelfs goed gemotiveerde en goed geïnstrueerde patiën-
ten blijken moeite te hebben met het goed volgen van een eliminatiedieet.
Daarom moeten de ouders ook de beschikking krijgen over een duidelijk en
gemakkelijk te volgen behandelplan bij onopzettelijke ingestie.
Bij hoogrisicopatiënten wordt daarnaast een epinefrineauto-injector
voorgeschreven. Patiënt en ouders moeten goed zijn geïnstrueerd over het in-
dicaties en wijze van gebruik van de auto-injector. Onderdeel daarvan is dat bij
een ernstige reactie eerst de auto-injector moet worden gebruikt en dat altijd
direct daarna 1-1-2 moet worden gebeld. Zie verder Hoofdstuk 9 van het Werk-
boek Kinderallergologie.
Desensibilisatie. Ondanks hernieuwde belangstelling voor orale desensibilisa-

tie bij voedselallergie heeft deze behandelwijze nog slechts beperkte effectivi-
teit en is er onduidelijkheid over de langetermijnresultaten.
194
Preventie
Maatregelen ter preventie van voedselallergie zijn alleen waardevol gebleken
bij kinderen met een relatief groot risico op allergie. Roken door de moeder
tijdens en na de zwangerschap verhoogt de kans op allergische aandoeningen
bij het kind. Er zijn geen aanwijzingen dat hypoallergene voeding tijdens de
zwangerschap de kans op allergie bij het kind verkleint. Wat betreft de voeding
voor het kind, heeft borstvoeding de voorkeur, hoewel niet is aangetoond dat
die de kans op voedselallergie zelf verkleint. Ook kunstvoeding op basis van
eiwithydrolysaat heeft geen bewezen gunstig effect, evenmin als de toevoeging
van probiotica en prebiotica.
Verder wordt uitstel van de introductie van bijvoeding tot na de leeftijd
van 6 maanden niet meer aangeraden. Gezien de huidige inzichten over induc-
tie en versterking van de gasto-intestinale immunologische tolerantie zou uit-
gestelde introductie van sterk allergene voedingsmiddelen in de bijvoeding
juist averechts kunnen werken. Vanaf 4 maanden kan worden begonnen met
de introductie van andere voedingsmiddelen, onafhankelijk van de allergenici-
teit ervan.
Niet-IgE-gemedieerde voedselallergie
Naast IgE-gemedieerd en gedeeltelijk IgE-gemedieerd (EGIS; zie Hoofdstuk 23)
kan voedselallergie ook niet-IgE-gemedieerd zijn, dus een andere immunologi-
sche achtergrond hebben. Voorbeelden hiervan zijn door voedingseiwit geïn-
duceerde enterocolitis (food protein-induced enterocolitis syndrome, FPIES) en
voedselallergische enteropathie.
Food protein-induced enterocolitis syndrome. De prevalentie van FPIES is

onbekend. Het is een T-celgemedieerde aandoening waarvoor geen diagnosti-
sche test bestaat, zodat de diagnose moet worden gesteld door het uitsluiten
van andere ziekten en de respons op eliminatie van het voedingsmiddel, liefst
gecombineerd met histologisch onderzoek van dunnedarmslijmvlies en even-
tueel met provocatie.
Klinische bevindingen. De aandoening begint in het eerste levensjaar,
soms al enkele dagen na de geboorte, met heftig braken, bloederige diarree,
opgezette buik, dehydratie en soms zelfs shock. Koemelk en soja zijn het
vaakst verantwoordelijk, maar ook rijst, granen en groenten kunnen FPIES ver-
oorzaken. Borstvoeding biedt mogelijk bescherming.
195
Behandeling. De meeste kinderen reageren goed op kunstvoeding op basis van

sterk gehydrolyseerd eiwit; vermoedelijk heeft zo’n 20% een voeding op basis
van vrije aminozuren nodig. Bij 60% van de kinderen met FPIES door koemelk
en bij 25% van die door soja treedt voor de derde verjaardag spontane remissie
op. Remissie wordt vastgesteld door provocatie in dagbehandeling in een ge-
specialiseerd centrum.
Voedselallergische enteropathie. Bij deze vorm van voedselallergie veroor-

zaakt T-celgemedieerde allergie voor koemelk, soja, tarwe of kippenei schade
aan het dunnedarmslijmvlies die resulteert in malabsorptie. Het pathofysiolo-
gisch mechanisme lijkt in veel opzichten op coeliakie, maar het verloop is mil-
der en meestal treedt na 2 tot 3 jaar spontane remissie op. De diagnose berust op
histologisch onderzoek van dunnedarmslijmvlies en de respons op eliminatie.
Klinische bevindingen. De klachten van persisterend diarree, braken, op-
gezette buik en groeiachterstand beginnen meestal in de eerste 3-6 levens-
maanden, binnen enkele weken na de introductie van het betreffende voe-
dingsmiddel. Vaak bestaat ijzergebreksanemie, maar deze kan ook worden
gezien bij gezonde kinderen die worden gevoed met (niet-gehumaniseerde)
koemelk. De meeste kinderen komen na 2 tot 3 jaar spontaan in remissie.
Literatuur
Boyce JA, Assa’ad A, Burks WA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of
food allergy in the United States: Report of the NIAID-sponsored expert panel. J
Allergy Clin Immunol 2010;126(Suppl 1):S1-58.
Dubois E, Duijvestijn Y, Gorissen M, et al (red). Werkboek kinderallergologie. 2e druk.
Amsterdam: VU Uitgeverij, 2014.
Eigenmann PA, Atanaskovic-Markovic M, O’B Hourihane J, et al. Testing children for
allergies: why, how, who and when: an updated statement of the European
Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Section on Pediatrics and
the EAACI-Clemens von Pirquet Foundation. Pediatr Allergy Immunol 2013;24:195-
209.
Meijer Y, Brand PLP, Duijvestijn YCM, Vlieg-Boerstra BJ. Diagnostiek naar voedselallergie
in de 2e lijn. Tijdschr Kindergeneeskd 2010;78:237-40.
Sampson HA, Gerth van Wijk RG, Bindslev-Jensen C. et al. Standardising double-blind,
placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma &
Immunology – European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL
consensus report J Allergy Clin Immunol 2012;130:1260-74.
196
Hoofdstuk 23
EOSINOFIELE GASTRO-INTESTINALE
SYNDROMEN
Daniëlle Hendriks, Annemarie

Oudshoorn en Frank Kneepkens
Inleiding
In de slokdarm komen eosinofiele leukocyten normaliter niet voor en in de rest
van het maag-darmkanaal vindt men ze slechts in wisselende, lage concentra-
ties. Eosinofielen kunnen de gastro-intestinale mucosa infiltreren bij uiteenlo-
pende ontstekingsprocessen (Tabel 23-1). De meest voorkomende daarvan is
de door koemelkallergie veroorzaakte allergische colitis bij zuigelingen. Eosi-
nofiele gastro-intestinale syndromen (EGIS) vormen een aparte groep, waartoe
naast EO behoren eosinofiele gastro-enteritis (EGE) en eosinofiele colitis (EC).
Voor de diagnose is, naast het uitsluiten van andere oorzaken van eosinofilie,
histopathologisch onderzoek van mucosabiopten nodig.
De eerste vermeldingen van EC en EGE stammen van rond 1960; EO
werd pas 20 jaar later voor het eerst beschreven. Terwijl EC en EGE relatief
zeldzaam blijven, is de incidentie van EO in de afgelopen jaren explosief geste-
gen. Van EO is het meest duidelijk dat voedselallergenen vaak een belangrijke
rol spelen, met zowel aanwijzingen voor cellulaire als voor IgE-gemedieerde
allergie. Bovendien lijkt er ook een rol te zijn weggelegd voor inhalatieallerge-
nen; dit kan de seizoensvariatie in de klachten verklaren die sommige patiën-
ten ondervinden.
Pathofysiologie
Er lijkt bij EGIS een complexe wisselwerking te bestaan tussen genetische en
omgevingsfactoren. Alleen van EO is de pathofysiologie goed onderzocht. Meer
dan de helft van de patiënten met EO heeft een atopische aanleg, zich uitend in
197
Tabel 23-1. Oorzaken van eosinofiele infiltratie van het maag-

darmkanaal
Secundair
IgE-gemedieerde allergie (allergische colitis)
(Parasitaire) infecties
Coeliakie
IBD (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, pouchitis)
Hypereosinofiel syndroom
Auto-immuunenteropathie
Collagene colitis
Lymfocytaire colitis
Graft-versus-host-ziekte
Reactie op geneesmiddelen
Primair
Eosinofiele colitis
constitutioneel eczeem, voedselallergie, astma of allergische rinitis, en de eli-

minatie van voedselallergenen uit de voeding leidt bij de meeste patiënten tot
remissie. EO is geassocieerd met een veranderde immuunrespons die slechts
ten dele IgE-gemedieerd is. Naast eosinofielen zijn Th2-cellen en mestcellen
van belang; de mestcellen lijken verantwoordelijk voor de motiliteitsstoornis
van de slokdarm. Van de cytokinen lijkt de belangrijkste rol weggelegd voor
interleukine (IL) 5, verantwoordelijk voor de instroom van eosinofielen, en eo-
taxine 3, verantwoordelijk voor de activering van eosinofielen en mestcellen.
De geactiveerde eosinofielen produceren pro-inflammatoire mediatoren, die
verantwoordelijk zijn voor de motiliteitsstoornissen van de slokdarm, de endo-
scopische bevindingen en fibrosering en angiogenese.
Wat betreft de genetische factoren, een single nucleotide polymorfism
(SNP) in het gen voor eotaxine blijkt het risico op EO te vergroten. Genoom-
brede analyse heeft bovendien een locus gevonden op chromosoom 5q22.
Naast een allergische constitutie worden als risicofactoren voor EO genoemd
doorbreking van de epitheelbarrière bij GORZ, trage slokdarmpassage met ver-
lengde contacttijd tussen epitheel en allergenen en het gebruik van PPI, omdat
maagzuur normaliter de binding van IgE aan voedingseiwitten belemmert en
daardoor sensibilisatie tegengaat.
198
Hoofdstuk 23 : Eosinofiele gastro-intestinale syndromen
EO is een chronische, immuungemedieerde aandoening van de slokdarm, kli-
nisch gekenmerkt door disfunctie van de slokdarm en histologisch gekenmerkt
door eosinofilie. De aandoening is per definitie beperkt tot de slokdarm. Ame-
rikaanse en Australische data geven als prevalentie 50 per 100.000 kinderen en
als incidentie 10 per 100.000 kinderen per jaar; ruim driekwart is jongens. In
Nederland is de totale incidentie gestegen van 0,01 per 100.000 personen in
1996 naar 1,31 in 2010; 20% was jonger dan 18 jaar.
Klinische bevindingen. De symptomen van EO doen denken aan GORZ, maar

ze reageren als regel niet op behandeling met PPI. De symptomen variëren met
de leeftijd (Tabel 23-2). Bij jonge kinderen staan voedingsproblemen op de
voorgrond: regurgitatie, braken, voedselweigering en soms groeivertraging. Bij
schoolkinderen bestaan de klachten vooral uit braken, pijn op de borst en
chronische buikpijn, terwijl adolescenten en volwassenen meestal klagen
over dysfagie en eten dat niet wil zakken, of de spoedeisende hulp bezoeken
vanwege voedselimpactie. Meer dan de helft van de kinderen heeft een atopi-
sche constitutie.
Differentiaaldiagnose. De grootste kans op verwarring bestaat met GORZ;

ook de ziekte van Crohn, bindweefselziekten, hypereosinofiel syndroom, para-
sitaire infecties en geneesmiddelen kunnen slokdarmeosinofilie veroorzaken,
maar zelden in deze mate. De relatie tussen GORZ en EO is complex; bij de
zogenaamde PPI-responsieve EO voldoet de patiënt aan de criteria voor EO,
maar leidt behandeling met PPI tot significante klinische en histologische ver-
betering.
Diagnostiek. De diagnose EO wordt gesteld met endoscopie en histologisch

onderzoek van slijmvliesbiopten uit proximale en distale slokdarm. Om het ri-
sico van verwarring met GORZ te verkleinen wordt het onderzoek bij voorkeur
verricht (of herhaald) na 6 weken voorbehandeling met PPI. Voor een vol-
doende zekere diagnose moeten op 2 locaties elk minimaal 4 biopten worden
genomen. Kenmerkende macroscopische bevindingen zijn longitudinale groe-
ven, ringen (‘trachealisatie’), polypeuze laesies, witte plaques of exsudaten
(eosinofiele microabcessen) en een zeer kwetsbare, gemakkelijk loslatende
en bloedende mucosa (ogend als crêpepapier). Op den duur kan de slokdarm
stenoseren. Circa een derde van de kinderen heeft macroscopisch geen afwij-
kingen.
199
Tabel 23-2. Symptomen van eosinofiele oesofagitis

RELEVANTIE SYMPTOMEN
Zuigelingen en jonge kinderen
Vaak GORZ-achtige klachten (zuurbranden, spugen)
Buikpijn
Misselijkheid, braken
Voedselintolerantie, voedselweigering
Dysfagie
Groeivertraging
Voedselallergie
Soms Voedselimpactie
Pijn op de borst
Diarree
Geassocieerd Astma, allergische rinitis, constitutioneel eczeem
Atopie in gezin
Oudere kinderen en adolescenten
Vaak Intermitterende dysfagie
Voedselimpactie
GORZ-achtige klachten, niet reagerend op PPI
Voedselallergie
Soms Pijn op de borst
Globusgevoel
Hematemesis
Slokdarmstenose
Gewichtsverlies
Buikpijn, diarree
Geassocieerd Atopie, astma, allergische rinitis
Bij histologisch onderzoek worden in de mucosa veel eosinofiele granulocyten

aangetroffen. In minimaal één biopt moeten 15 of meer eosinofielen per ge-
zichtsveld (400 × vergroting, 0,625 mm2) worden gevonden, zonder vergelijk-
bare afwijkingen in maag of duodenum. Andere kenmerkende bevindingen
zijn eosinofiele microabcessen en extracellulaire eosinofiele granulae, als be-
wijs dat de eosinofielen geactiveerd zijn (zie ook Hoofdstuk 46).
Allergie. Uit de anamnese kan een atopische constitutie of eerder gediagnosti-

ceerde voedselallergie blijken. Er is geen toegenomen perifere eosinofilie en
200
Tabel 23-3. Behandelopties van eosinofiele oesofagitis

Diëtetair (4-6 weken, gevolgd door stapsgewijze re-introductie)
Elementair dieet op basis van vrije aminozuren
Six food elimination diet (SFED): koemelk, kippenei, soja, tarwe, pinda en noten
Dieet vrij van koemelk en tarwe
Dieet op basis van sensibilisatieonderzoek
Medicamenteus (4-6 weken, gevolgd door uitsluipen in 6-8 weken)
Fluticason dosisaerosol:
afhankelijk van leeftijd 2 d.d. 2 pufjes van 125-250 μg
Budesonide respules in sucralose:
<10 jaar 2 d.d. 250-500 μg, >10 jaar 2 d.d. 500-1000 μg
doorslikken en tot 30 min erna niet eten/drinken
Prednis(ol)on: 1-1,5 mg/kg.dag (maximum 40 mg)
ook het totaal IgE kan normaal zijn. Hoewel bloedtests voor allergeenspecifiek
IgE vaak negatief zijn, kunnen huidpriktests en vooral plaktests relevante sensi-
bilisatie aantonen. Amerikaans onderzoek geeft aan dat vooral sensibilisatie
voor melk, ei, rundvlees en pinda nogal eens klinisch relevant blijkt te zijn. Als
zowel huidpriktests als plaktests negatief zijn, is een relatie met voedingsmid-
delen minder waarschijnlijk. De relatie met inhalatieallergenen is niet systema-
tisch onderzocht.
Therapie. De behandeling van EO richt zich op onderdrukking van de ontste-

kingsactiviteit. Als er aanwijzingen zijn voor een voedselallergische compo-
nent, heeft dieettherapie de voorkeur, zo niet, dan kan worden gekozen voor
medicamenteuze behandeling met corticosteroïden (Tabel 23-3).
Voedseleliminatie. Als duidelijk is voor welk voedingsmiddel allergie be-
staat, kan worden gekozen voor gerichte eliminatie. Vaak is dat echter niet het
geval; bovendien komen multipele allergieën bij EO relatief vaak voor. De
meest rigoureuze en meest succesvolle (95%) aanpak is monomere (elemen-
taire) voeding gedurende 6 tot 8 weken. Dit is echter een belastende behande-
ling die vaak toediening via een neus-maagsonde vergt, terwijl het stapsgewij-
ze terugkeren naar normale voeding intensieve begeleiding en herhaalde
endoscopieën vergt en meer dan een halfjaar in beslag kan nemen. Tegen-
woordig gaat dan ook de voorkeur uit naar een beperkt eliminatiedieet, waar-
uit ofwel de 6 vaakst betrokken allergenen worden weggelaten (koemelk, kip-
penei, soja, tarwe, pinda’s en noten; het six food elimination diet), ofwel de
201
eliminatie in eerste instantie beperkt wordt tot koemelk en tarwe. Welke aan-
pak ook wordt gekozen, intensieve begeleiding door een ervaren diëtist is
daarbij essentieel. Uitbreiding van het dieet wordt gedaan op geleide van
klachten en endoscopische bevindingen.
Medicamenteuze therapie. Behandeling met systemische corticosteroï-
den (prednison 1 à 1,5 mg/kg per dag gedurende 4 weken, gevolgd door een
afbouwschema) is effectief (90%), maar wordt vanwege de mogelijke bijwer-
kingen voorbehouden aan patiënten met ernstige of refractaire symptomen.
Lokale toediening van corticosteroïden (fluticason of budesonide) gedurende
4 tot 6 weken, zij het iets minder effectief (80 à 90%), heeft de voorkeur; voor
doseringen, zie Tabel 23-3. Ook de medicamenteuze behandeling wordt endo-
scopisch geëvalueerd. Zo mogelijk wordt de medicatie uitgeslopen, maar reci-
dieven komen vaak voor en vaak is onderhoudsbehandeling of herstarten van
de therapie nodig. Een mogelijke bijwerking is lokale candidiasis.
Cromoglicaat, een mestcelstabilisator met anti-inflammatoire eigen-
schappen, is bij EO niet effectief. Hetzelfde geldt voor de leukotrieenreceptor-
antagonist montelukast en de biologicals omalizumab (anti-IgE) en infliximab,
een tumornecrosefactor (TNF-)blokker. Mepolizumab (anti-IL-5) vermindert de
eosinofilie significant, maar het is nog onduidelijk of dat ook gepaard gaat met
klinische remissie.
Slokdarmdilatatie. Bij lang bestaande EO kan een enkele maal door fi-
brosering slokdarmstenose optreden. De behandeling bestaat dan uit (ballon-)
dilatatie. Omdat deze ingreep in een enkel geval tot perforatie kan leiden, moet
die worden uitgevoerd in een centrum met voldoende ervaring.
Prognose. De recidiefkans na remissie-inductie is hoog: na staken van de be-

handeling met corticosteroïden tot 90%, na normalisatie van de voeding tot
80%. Na onderhoudsbehandeling of langdurige eliminatie van de oorzakelijke
allergenen kan de aandoening niettemin uitdoven. Omdat de langetermijn-
prognose nog onduidelijk is, wordt in het algemeen aangeraden om het beloop
endoscopisch en histologisch te vervolgen. Dit vergt echter herhaalde onder-
zoeken onder narcose, waarbij dus nut en belasting zorgvuldig tegen elkaar
moeten worden afgewogen.
EGE is de verzamelnaam voor de eosinofiele maag-darmproblematiek die zich
niet beperkt tot slokdarm of colon, maar waarbij (ook) maag of dunne darm is
betrokken. Ook bij deze (zeldzame) aandoeningen kunnen aanwijzingen be-
202
staan voor betrokkenheid van IgE. Men onderscheidt drie subtypen, met infil-
tratie van respectievelijk de mucosa (60%), de tunica muscularis (30%) en de
serosa (10%).
Klinische verschijnselen. De klinische presentatie is aspecifiek en varieert

sterk, afhankelijk van locatie, diepte en ernst van de eosinofiele infiltratie. De
meest genoemde klachten zijn braken, buikpijn, diarree, intestinaal bloedver-
lies en groeivertraging. Bij serosa-infiltratie staat ascites op de voorgrond, bij de
musculaire vorm motiliteitsproblematiek, zoals vertraagde maaglediging en
obstructie.
Differentiaaldiagnose. Als gevolg van de aspecifieke klinische symptomen

van EGE kan differentiatie van prikkelbaredarmsyndroom, (functionele) dys-
pepsie, IBD en dergelijke lastig zijn. Eosinofiele infiltratie van het maag-darm-
kanaal, zij het als regel minder uitgesproken, kan bovendien voorkomen bij
IBD, coeliakie, en een aantal andere aandoeningen (zie Tabel 23-1).
Diagnostiek. Bij laboratoriumonderzoek kunnen aanwijzingen worden gevon-

den voor ferriprieve anemie, malabsorptie en PLE. Sensibilisatie voor voedse-
lallergenen (bij 25 tot 75%), een verhoogd IgE en perifere eosinofilie (bij 50 tot
100%) kunnen aanwezig zijn, maar zijn niet nodig voor de diagnose. Bij endo-
scopisch onderzoek kunnen grove plooien worden gezien in maag of dunne
darm, met hyperemie en erytheem van het slijmvlies en focale erosies of ulce-
raties. Histologisch onderzoek toont infiltratie van het slijmvlies met meer dan
30 eosinofielen per gezichtsveld. Het dunnedarmslijmvlies kan vlokatrofie ver-
tonen. Vanwege het focale karakter van de aandoening moeten multipele bi-
opten worden genomen. Bij de serosale vorm kan de diagnose niettemin wor-
den gemist; als er ascites bestaat, is daarin het eosinofielengetal verhoogd.
Therapie. Behandeling met prednison of budesonide gedurende 8 weken is

meestal effectief, maar recidieven zijn de regel. Als de aandoening zich be-
perkt tot de mucosa, kan voedseleliminatie zinvol zijn, maar voor effectieve
behandeling is dan vaak (tijdelijk) complete eliminatie van voedselallergenen
met gebruik van monomere voeding nodig, gevolgd door stapsgewijze re-intro-
ductie van voedingsmiddelen. Ook van onder meer montelukast, cromogli-
caat, ketotifen en octreoïde is incidenteel effect beschreven. De prognose is
onzeker; vrijwel altijd is onderhoudsbehandeling nodig.
203
Eosinofiele colitis
EC komt voor in twee essentieel verschillende vormen. Door voedselallerge-
nen (meestal koemelk) geïnduceerde allergische proctocolitis bij zuigelingen
kent een mild beloop, met bloedverlies bij de ontlasting als belangrijkste
klacht, en reageert snel op (tijdelijke) eliminatie van koemelk. Eosinofiele coli-
tis in engere zin heeft meer overeenkomsten met EGE, al lijkt IgE een minder
grote rol te spelen.
Klinische verschijnselen. EC manifesteert zich in het algemeen met bloede-

rige diarree, buikpijn, anorexie, groeivertraging, gewichtsverlies en PLE. Ook
obstructie door volvulus of invaginatie komt voor. Relatief vaak volgt de aan-
doening op lever- of niertransplantatie.
Differentiaaldiagnose. Eosinofiele infiltratie van het colon kan secundair zijn

aan parasitaire infecties (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis) en
komt voor bij IBD (met name ziekte van Crohn van het colon), geneesmidde-
lenallergie (carbamazepine, rifampicine, NSAID’s), hypereosinofiel syndroom
en auto-immuunziekten als sclerodermie, polymyositis en dermatomyositis.
Diagnostiek. Laboratoriumonderzoek kan hyponatriëmie (ten gevolge van de

diarree), hypoalbuminemie, anemie en perifere eosinofilie tonen. Het feces-
AAT-gehalte is als regel verhoogd. Bij endoscopie wordt een variabele combi-
natie van erytheem, oedeem en lymfonodulaire hyperplasie gevonden. Histolo-
gisch onderzoek toont focale aggregatie van eosinofielen en soms reuscellen.
Therapie. Voedseleliminatie is zelden effectief. De standaardbehandeling be-

staat uit de toediening van prednison. Verder is incidenteel effect beschreven
van cromoglicaat, montelukast en omalizumab. Vrijwel altijd is onderhoudsbe-
handeling nodig. Persisterende ontsteking kan colectomie noodzakelijk ma-
ken.
Literatuur
Aceves S, Hirano I, Furuta GT, Collins MH. Eosinophilic gastro-intestinal diseases –
clinically diverse and histopathologically confounding. Semin Immunopathol
2012;34:715-31.
Alfadda AA, Storr MA, Shaffer EA. Eosinophilic colitis: epidemiology, clinical features, and
current management. Therap Adv Gastroenterol 2011;4:301-9.
204
Kneepkens CMF. Eosinofiele oesofagitis. Praktische Pediatrie 2008;2:164-70.

Liebermann JA, Chehade M. Eosinophilic esophagitis diagnosis and management.
Immunol Allergy Clin N Am 2012;32:67-81.
Lucendo AJ, Arias A. Eosinophilic gastroenteritis: an update. Expert Rev Gastroenterol
Hepatol. 2012;6:591-601.
Masterson JC, Furuta GT, Lee JJ. Update on clinical and immunological features of
eosinophilic gastrointestinal diseases. Curr Opin Gastroenterol 2011;27:515-22.
Papadopoulou A, Koletzko S, Heuschkel R, et al. Management guidelines of eosinophilic
esophagitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:107-18.
Spergel JM, Brown-Whitehorn TF, Cianferoni A, et al. Identification of causative foods in
children with eosinophilic esophagitis treated with an elimination diet. J Allergy
Clin Immunol 2012;130:461-7.
Yan BM, Shaffer EA. Primary eosinophilic disorders of the gastrointestinal tract. Gut
2009;58:721-32.
205
Hoofdstuk 24
COELIAKIE
Elvira George en Luisa Mearin
Inleiding
Coeliakie is een multisysteemziekte op auto-immunologische basis, veroor-
zaakt door een afwijkende T-celgemedieerde immuunrespons tegen eiwitten
van tarwe (gliadinen), rogge (secalinen) en gerst (hordeïnen), tezamen ‘glu-
ten’ genoemd. Inname van gluten leidt bij coeliakiepatiënten tot een ongecon-
troleerde ontstekingsreactie die leidt tot verstoring van de mucosa van de dun-
ne darm. De aandoening heeft een erfelijke component, vooral veroorzaakt
door de sterke relatie met het humane leukocytenantigeensysteem (HLA) op
chromosoom 6, vooral met HLA-DQ2.5 en in mindere mate met HLA-DQ2.2 en
-DQ8.
Epidemiologie. De prevalentie van coeliakie is in de algemene bevolking on-

geveer 1%, bij eerste- en tweedegraadsfamilieleden rond 10% en bij andere
auto-immuunziekten en enkele syndromale aandoeningen tussen 5 en 10%.
Door betere herkenning is in de laatste jaren de incidentie van gediagnosti-
ceerde coeliakie gestegen van 0,81 per 1000 levendgeborenen tussen 1993 en
2000 tot 1,2 tussen 2010 en 2012. Toch wordt de diagnose vermoedelijk nog
steeds gemist bij 7 op de 8 kinderen.
Pathofysiologie
Bepaalde glutenpeptiden worden door antigeenpresenterende DQ2- of DQ8-
positieve cellen gepresenteerd aan geactiveerde T-cellen. Daardoor ontstaat
een ontstekingsreactie waarbij het darmepitheel wordt beschadigd. De ontste-
kingsreactie activeert het mucosa-enzym transglutaminase type 2, dat de gluta-
mineresiduen in de glutenpeptiden deamineert tot glutaminezuur. Deze gewij-
206
Hoofdstuk 24 : Coeliakie
zigde peptiden binden nog sterker aan DQ2 en DQ8, wat leidt tot toenemende
ontstekingsactiviteit en destructie van darmepitheel, en tot verdere activering
van transglutaminase. De transglutaminase-glutenpeptidecomplexen activeren
het immuunsysteem, wat leidt tot het aanmaken van IgA-antistoffen tegen
transglutaminase type 2 (TG2A), die ook reageren met endomysium (EmA).
Daarnaast worden ook IgG-antistoffen gevormd tegen de gedeamineerde glu-
tenpeptiden zelf (DGPA).
Door de enteropathie ontstaan absorptieproblemen in de proximale
dunne darm, wat kan leiden tot energietekort en tot deficiëntie van onder
meer ijzer, foliumzuur, calcium en vetoplosbare vitaminen. De meeste sympto-
men kunnen daardoor worden verklaard.
Bij de anamnese wordt aandacht gegeven aan de lichamelijke en psychomoto-
rische ontwikkeling. Ook de voedingsanamnese is van belang, inclusief de
leeftijd waarop glutenbevattende producten zijn geïntroduceerd, de hoeveel-
heid gluten en de registratie van perioden waarin het kind al dan niet bewust
glutenvrij heeft gegeten. Bij de familieanamnese wordt gevraagd naar het voor-
komen van coeliakie en auto-immuunziekten bij eerste- en tweedegraadsfami-
lieleden.
De klassieke presentatie van coeliakie bij kinderen wordt gevormd door
de trias chronische diarree, opgezette buik en afbuigende groei, die manifest
wordt in de eerste maanden na de introductie van glutenbevattende voedings-
middelen. De symptomen variëren echter sterk en de meeste kinderen met
coeliakie hebben een normale groeicurve. Vaak staan de maag-darmklachten
niet op de voorgrond, wat kan leiden tot vertraging bij het stellen van de diag-
nose (Tabel 24-1). Bij een niet onbelangrijk deel van de patiënten zijn de symp-
tomen subtiel of ontbreken ze geheel, waardoor pas aan coeliakie wordt ge-
dacht als de aandoening in de familie optreedt, als zich een geassocieerde
aandoening voordoet, zoals diabetes type 1 of als om andere redenen bloed-
onderzoek wordt verricht.
Omdat coeliakie zich met zeer uiteenlopende klachten kan manifesteren, is de
differentiaaldiagnose uitgebreid. De klachten kunnen variëren van recidive-
rende buikpijn en obstipatie tot therapieresistente ijzergebreksanemie en ach-
207
Tabel 24-1. Manifestaties van coeliakie

ORGAANSYSTEEM MANIFESTATIE OORZAKEN
Maag-darmstelsel Afteuze stomatitis Auto-immuniteit
Anorexie Enteropathie
Braken Malabsorptie
Diarree Vlokatrofie
Opgezette buik
Vermagering
Bloed Anemie Foliumzuurdeficiëntie
IJzerdeficiëntie
Vitamine B12-deficiëntie
Skelet Osteoartropathie Hypocalciëmie
Osteoporose Vitamine D-malabsorptie
Pathologische fracturen
Rachitis
Tandglazuurdefecten
Spierstelsel Atrofie Hypocalciëmie
Tetanie Hypokaliëmie
Verminderde spierkracht Magnesiumdeficiëntie
Vitamine B1-deficiëntie
Zenuwstelsel Cerebellaire ataxie Auto-immuniteit
Epilepsie Thiaminedeficiëntie
Perifere neuropathie Vitamine B12-deficiëntie
Endocrien stelsel Amenorroe Auto-immuniteit
Infertiliteit Hypocalciëmie
Pubertas tarda Ondervoeding
Recidiverende abortus Vitamine D-malabsorptie
Secundaire
hyperparathyreoïdie
Slechte lengtegroei
Huid Alopecia areata Auto-immuniteit
Dermatitis herpetiformis
Erythema nodosum
terblijvende lengtegroei. In de praktijk is vooral de differentiaaldiagnose van

door de malabsorptie veroorzaakte klachten van belang (Tabel 24-2). Voor het
overige geldt dat bij elk kind dat klachten heeft die door coeliakie kunnen zijn
208
Tabel 24-2. Differentiaaldiagnose van malabsorptie

AIDS
Coeliakie
Cystische fibrose
Darmepitheelbeschadiging door cytostatica of bestraling
Exocriene pancreasinsufficiëntie
Giardiasis
Graft versus host-ziekte
IgA-deficiëntie en andere immuunstoornissen
Ondervoeding
Postgastro-enteritissyndroom
Voedselallergische enteropathie
Ziekte van Crohn van de dunne darm
veroorzaakt of dat een aan coeliakie gerelateerde aandoening heeft (Tabel 24-
3), coeliakiediagnostiek moet worden ingezet.
Diagnostiek
De diagnose coeliakie kan nooit worden gesteld op het klinische beeld of op
het effect van dieetveranderingen alleen. De diagnostiek kent enkele stappen.
De eerste stap is het denken aan coeliakie als mogelijke verklaring voor de
klachten. De tweede, screenende stap betreft het aantonen van aan coeliakie
gerelateerde antilichamen in het bloed, eventueel aangevuld met bepaling van
het HLA-type. Afhankelijk van klinische bevindingen en de uitslagen van sero-
logisch onderzoek en HLA-bepaling wordt de derde stap gezet, endoscopie
voor het verkrijgen van materiaal voor histologisch onderzoek.
Serologisch onderzoek. Waar in het verleden alleen de inmiddels obsolete

antilichaambepalingen tegen gliadine en later ook reticuline mogelijk waren,
heeft de EmA voor de serologische doorbraak gezorgd. Dit is echter een immu-
nofluorescentietest, waarvan de (subjectieve) beoordeling enige expertise ver-
eist. Toen duidelijk was geworden dat transglutaminase type 2 het substraat is
voor de EmA-bepaling, kon een daartegen gerichte enzyme-linked immunosor-
bent assay (ELISA) worden ontwikkeld (TG2A). Sensitiviteit en specificiteit van
zowel EmA als TG2A zijn hoog (respectievelijk 97% en 99% voor EmA en 96%
en 99% voor TG2A). De nieuwere DGPA-bepaling blijft wat dat betreft achter bij
TG2A en EmA. EmA en TG2A meten in principe de aanwezigheid van IgA-anti-
209
Tabel 24-3. Indicaties voor onderzoek naar coeliakie

Symptomen
Amenorroe
Botbreuk niet verklaard door trauma
Braken
Buikpijn
Diarree
Groeivertraging
IJzergebreksanemie
Opgezette buik
Osteopenie, osteoporose
Recidiverende afteuze stomatitis
Therapieresistente obstipatie
Vermoeidheid
Geassocieerde aandoeningen
Auto-immuunhepatitis
Auto-immuunthyreoïdie
Diabetes mellitus type 1
Selectieve IgA-deficiëntie
Syndroom van Down
Syndroom van Turner
Syndroom van Williams
Anders
Eerstegraadsfamilielid van coeliakiepatiënt
lichamen. Coeliakie is echter geassocieerd met geïsoleerde IgA-deficiëntie,

waarbij deze tests onbetrouwbaar zijn. In geval van IgA-deficiëntie worden bei-
de tests en de DGPA uitgevoerd met IgG-antilichamen.
Voor de verdere diagnostiek is niet alleen de aanwezigheid van TG2A
van belang, maar ook de titer ervan. Men maakt onderscheid tussen hoge
TG2A-titers (boven 10 × de bovengrens van normaal), die zeer suggestief zijn
voor coeliakie, en lagere titers, die in principe ook bij andere aandoeningen
kunnen worden gevonden (en waarbij EmA dan meestal negatief is).
210
HLA-typering. 95% van de coeliakiepatiënten is positief voor de HLA-DQ2.5-

heterodimeer in cisconfiguratie (gecodeerd als HLA-DR3-DQA1*0501
DQB1*0201) of in transconfiguratie (gecodeerd als HLA-DR5-DQA1*0505 DQB1
0301 / DR7-DQA1*0201 DQB1 0202). De overige patiënten zijn positief voor
HLA-DQ8 (gecodeerd als HLA-DQA1*0301 DQB1*0302) of een partiële variant
van DQ2, zoals DQ2.2. De afwezigheid van DQ2 en DQ8 maakt coeliakie zeer
onwaarschijnlijk. Anderzijds heeft de aanwezigheid van DQ2 of DQ8 op zich-
zelf geen diagnostische betekenis, omdat dat het geval is bij 40% van de Neder-
landse populatie. HLA-typering is dus vooral van belang voor het uitsluiten van
de mogelijkheid van coeliakie. Bij eerstegraadsfamilieleden en bij patiënten
met andere factoren die de kans op coeliakie verhogen, kan met HLA-typering
worden vastgesteld wie toekomstig risico loopt en dus moet worden vervolgd,
en wie niet.
Histologisch onderzoek. Actieve coeliakie verraadt zich door duodenumaf-

wijkingen in de vorm van vlokatrofie met verlenging van de crypten en een
chronisch ontstekingsinfiltraat in de mucosa (Hoofdstuk 46). Bij de marsh-
oberhuberclassificatie wordt gekeken naar de dichtheid van de populatie in-
tra-epitheliale lymfocyten (IEL) en naar de mate van vlokatrofie en cryptehy-
perplase (Tabel 24-4). Marshklasse 3 past bij coeliakie; bij klasse 2 in combina-
tie met positieve EmA of TG2A is zeer waarschijnlijk ook sprake van coeliakie.
Om goede histologische beoordeling mogelijk te maken, moeten tijdens endo-
scopie 4 biopten worden genomen uit het pars descendens van het duodenum
en 2 uit de bulbus duodeni.
Tabel 24-4. Marsh-oberhuberclassificatie

TYPE OMSCHRIJVING IEL1 CRYPTEN VILLI
0 Normaal < 20 Normaal Normaal
1 Infiltratief > 20 Normaal Normaal
2 Hyperplastisch > 20 Hypertrofisch Normaal
3A Destructief > 20 Hypertrofisch Geringe atrofie
3B > 20 Hypertrofisch Matige atrofie
3C > 20 Hypertrofisch Sterke atrofie
4 Hypoplastisch > 20 Atrofisch Volledige atrofie
1
: Aantal intra-epitheliale lymfocyten per 100 epitheelcellen.
211
Diagnose
Onder invloed van nieuwe inzichten en mogelijkheden zijn de criteria voor de
diagnose van coeliakie in de loop van de afgelopen decennia enkele malen
veranderd. De European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition (ESPGHAN) heeft in 2012 nieuwe richtlijnen gepubliceerd. Voor
het eerst wordt daarin de mogelijkheid geboden om (onder strikte voorwaar-
den) de diagnose te stellen zonder histologisch onderzoek. Die voorwaarden
zijn: het kind moet duidelijk bij coeliakie passende klachten hebben, zoals
malabsorptie; de TG2A-titer moet meer dan 10 × verhoogd zijn; de EmA moe-
ten positief zijn; en het kind moet een met coeliakie geassocieerd HLA-type
hebben. Voldoet de patiënt niet aan alle 4 de voorwaarden, dan is histologische
bevestiging van de darmschade nodig voor de diagnose. Op basis van deze
richtlijnen zijn twee stroomschema’s ontwikkeld: een voor kinderen die op kli-
nische gronden worden verdacht van coeliakie (Figuur 24-01) en een voor kin-
deren zonder typische klachten, maar met een eerste- of tweedegraadsfamilie-
lid met coeliakie of een met coeliakie geassocieerde ziekte (Figuur 24-2). Voor
adequate diagnostiek moet de patiënt tijdens de diagnostische procedure nor-
male, glutenbevattende voeding gebruiken.
Symptomen passend bij coeliakie. In dat geval worden eerst TG2A en totaal
serum-IgA bepaald. Als de TG2A negatief is en er is geen IgA-deficiëntie, is coe-
liakie onwaarschijnlijk. Verder onderzoek naar coeliakie moet dan alleen wor-
den overwogen als de patiënt jonger is dan twee jaar, bij twijfel aan het gluten-
gehalte van de voeding, bij ernstige symptomen, als er eerstegraadsfamiliele-
den zijn met coeliakie en als het kind een met coeliakie geassocieerde aan-
doening heeft of immunosuppressiva gebruikt. Dan kan door middel van aan-
vullend onderzoek met bepaling van EmA en HLA-type worden bepaald of het
zinvol is om een dunnedarmbiopsie te verrichten.
In geval van verhoogde TG2A wordt de patiënt verwezen naar een kin-
derarts MDL of een kinderarts met voldoende ervaring met coeliakie. Afhanke-
lijk van de hoogte van de TG2A-spiegel en van de uitslagen van EmA en HLA-
typering wordt bepaald of voor de diagnose dunnedarmbiopsie nodig is (Fi-
guur 24-1).
Asymptomatische kinderen met verhoogde kans op coeliakie. Als eerste

stap kan HLA-typering worden verricht; als het HLA-type niet past bij coeliakie,
is verder onderzoek daarnaar ook in de toekomst niet nodig. Bij kinderen met
passende HLA-typering en bij kinderen van wie het HLA-type onbekend is,
wordt eerst TG2A en totaal IgA bepaald, eventueel tevens EmA. De tests wor-
212
Symptomen suggestief voor coeliakie
TG2A en ttotaal
t l IIgA
A
TG2A positief TG2A negatief
Verwijzing kinderarts (MDL)

IgA- IgA normaal
deficiëntie aanwezig
TG2A zwak ppositief TG2A sterk positief
(< 10 x N) (> 10 x N) IgG-antistoffen
EmA en HLA-typering
Niet beide EmA + EmA EmA + EmA

beschikbaar HLA HLA + HLA + HLA
Geen biopsie
Diagnose staat niet vast nodig
Dunnedarmbiopsie
Marsh 0 of 1 Marsh 2 of 3
Onduidelijk; vervolgen
op normaal dieet Coeliakie staat vast Geen coeliakie
Figuur 24-1. Stroomschema voor de diagnostiek bij kinderen met duidelijk bij
coeliakie passende symptomen. Gebaseerd op Husby S, et al., 2012.
den zo nodig herhaald. Bij positieve serologie is altijd dunnedarmbiopsie nodig

voor de diagnose (Figuur 24-2).
Glutenbelasting. Glutenbelasting maakt in principe geen deel meer uit van de

coeliakiediagnostiek. Glutenbelasting kan echter nog van dienst zijn als de pa-
tiënt of de arts twijfelt aan de diagnose, bijvoorbeeld als de patiënt op glutenvrij
dieet is gegaan zonder adequate voorafgaande diagnostiek. De belasting be-
staat uit een periode van minimaal 3 maanden waarin de patiënt een van tevo-
ren afgesproken hoeveelheid gluten per dag eet (in de vorm van brood of glu-
tenpoeder), voorafgegaan en gevolgd door een dunnedarmbiopsie (of, als dat
213
Anamnestisch verhoogd coeliakierisico
HLA-typering
DQ2 of DQ8 positief DQ2 en DQ8 negatief
TG2A en totaal IgA Geen coeliakierisico, niet verder testen
TG2A positief TG2A zwak positief TG2A

G negatief
egat e
(> 3 x N) (< 3 x N)
EmA
EmA + EmA
Geen coeliakie
D
Dunnedarmbiopsie
d bi i TG2A fout-negatief?
IgA-deficiëntie?
lage gluteninname?
Marsh 2 of 3 Marsh 0 of 1 medicatie?
Coeliakie Onduidelijk; TG2A fout-positief; Hertesten met

staat vast vervolgen op vervolgen op normaal intervallen of
normaal dieet dieet, serologie herhalen bij symptomen
Figuur 24-2. Stroomschema voor de diagnostiek bij asymptomatische

kinderen, kinderen met onduidelijke klachten en kinderen met met coeliakie
geassocieerde aandoeningen. Gebaseerd op Husby S, et al., 2012.
vooraf goed is afgesproken, serologisch onderzoek). Glutenbelasting wordt af-

geraden bij patiënten met een auto-immuunziekte, die daardoor zou kunnen
opvlammen, en met downsyndroom. De begeleiding van de procedure hoort
thuis bij de kinderarts MDL.
Therapie
De enige afdoende behandeling van coeliakie is een strikt glutenvrij dieet, dat
levenslang moet worden volgehouden. Andere beperkingen zijn niet nodig.
Hoewel de vlokatrofie gepaard kan gaan met lactasedeficiëntie, is de lactose-
214
malabsorptie klinisch geen probleem en is er geen reden om het dieet tijdelijk

lactosearm te houden.
Volgens de Codex alimentarius is een product glutenvrij als het per 100 g
product minder dan 2 mg gluten bevat of minder dan 5 mg stikstof uit gluten-
bevattend graan. Gluten komt voor in tarwe, rogge, gerst, spelt en kamut en in
alle voedingsmiddelen waarin deze graansoorten verwerkt zijn. Haver bevat
zelf geen gluten, maar omdat in de productieketen meestal contaminatie met
tarwe optreedt, wordt het gebruik ervan in Nederland afgeraden. Granen die
geen gluten bevatten, zijn onder meer rijst, maïs, boekweit, gierst, amarant,
sorgo (sorghum), soja, quinoa en teff. Het glutenvrije dieet is gecompliceerd
en kostbaar en de sociale gevolgen kunnen ingrijpend zijn. Het is volwaardig,
maar het bevat relatief weinig voedingsvezel, waardoor (tijdelijk) obstipatie
kan optreden. Zodra de diagnose is gesteld, moet de patiënt worden verwezen
naar een kinderdiëtist met kennis van het glutenvrije dieet. De ouders krijgen
het advies om lid te worden van de Nederlandse Coeliakievereniging (www.
glutenvrij.nl).
Follow-up. Kort na aanvang van het dieet zijn de eerste effecten vaak al zicht-
baar. De maag-darmklachten verdwijnen binnen enkele weken tot maanden
en bij 80% van de patiënten vindt binnen 2 jaar inhaalgroei plaats. De titers van
TG2A en EmA normaliseren bij verreweg de meeste kinderen binnen 12 tot 18
maanden. TG2A-bepaling kan worden gebruikt voor vervolgen van het herstel
van het darmslijmvlies en voor bepaling van de therapietrouw.
Volgens de landelijke afspraken worden coeliakiepatiënten jaarlijks poli-
klinisch gezien. Daarbij wordt aandacht besteed aan de therapietrouw en aan
de problemen die de aandoening en het dieet met zich meebrengen. Verder
wordt de groei geregistreerd en wordt aanvullend onderzoek verricht naar Hb,
MCV, de ijzerstatus, de serumconcentratie van foliumzuur en de serologische
status (met name TG2A). Afhankelijk van noodzaak en behoefte kan daarbij
ook de diëtist worden geconsulteerd.
Prognose. Patiënten die zich houden aan het glutenvrije dieet, zijn klachtenvrij
en hebben een uitstekende prognose. De meest gevreesde, maar zeer zeld-
zame complicatie van onbehandelde coeliakie bij volwassenen is de ontwik-
keling van maligniteiten, met name van dunnedarmlymfomen. Een andere
complicatie is osteoporose, maar anders dan bij volwassenen leidt het dieet
bij kinderen altijd tot volledig herstel van de botdichtheid.
215
Preventie
Primaire preventie van coeliakie is niet mogelijk. Op grond van epidemiologi-
sche gegevens wordt momenteel aangeraden om tijdig met (geleidelijke) glu-
tenintroductie te beginnen: niet voor de leeftijd van vier maanden, maar ook
niet later dan zes maanden, en bij voorkeur als het kind nog borstvoeding
krijgt. Prospectieve gecontroleerde studies moeten duidelijk maken of dit be-
leid inderdaad effectief is.
Glutengerelateerde aandoeningen
Glutenallergie. Anders dan coeliakie verloopt de immuunreactie bij glutenal-
leergie (tarweallergie) niet via de vorming van IgA-antilichamen, maar is het
een IgE-gemedieerde reactie. Glutenallergie kan gepaard gaan met pulmonale
verschijnselen, zoals astmatische klachten na gluteninhalatie. Bij kinderen ma-
nifesteert glutenallergie zich als de andere vormen van voedselallergie, met
maag-darmklachten en constitutioneel eczeem of urticaria (zie Hoofdstuk 22).
Glutenovergevoeligheid zonder coeliakie. Een toenemend aantal mensen

beschouwt zichzelf als glutensensitief, zonder dat zij coeliakie of glutenallergie
hebben. Deze aandoening, waarvan nog niet goed vaststaat of die een reëel
probleem vertegenwoordigt, wordt ‘glutenovergevoeligheid zonder coeliakie’
of non-coeliac gluten sensitivity (NCGS) genoemd. In Australië eet inmiddels
ongeveer 10% van de volwassenen glutenvrij. Veel van de klachten die bij
NCGS worden genoemd, passen bij het prikkelbaredarmsyndroom. Ook veel
extra-intestinale symptomen worden met de inname van gluten in verband
gebracht, waaronder hoofdpijn, gewrichtsklachten, moeheid en huiduitslag.
Volgens dubbelblinde placebogecontroleerde studies is bij 30% inderdaad een
relatie met gluten aantoonbaar, maar niet iedereen is overtuigd. Het pathofy-
siologisch mechanisme van NCGS is onduidelijk en er is geen objectieve diag-
nostische methode beschikbaar.
Tot nu toe heeft NCGS in Nederland geen epidemische vorm aangeno-
men, zeker niet bij kinderen. De belangrijkste taak van de kinderarts is, coelia-
kie en glutenallergie uit te sluiten en duidelijk te maken dat NCGS een andere
entiteit is, zonder duidelijke basis, maar waarvan aannemelijk is dat die, an-
ders dan coeliakie, geen levenslange aandoening vertegenwoordigt.
216
Literatuur
Fasano A, Catassi C. Celiac disease. N Engl J Med 2012;367:2419-26.
Hogen Esch CE, Wolters VM, Gerritsen SA, et al. Specific celiac disease antibodies in
children on a gluten-free diet. Pediatrics 2011;128:547-52.
Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, et al. European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of
coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136-60.
Ivarsson A, Myléus A, Norström F, Pals M van der, et al. Prevalence of childhood celiac
disease and changes in infant feeding. Pediatrics 2013;131:e687-94.
Mulder CJJ, Beer JJA de, Beld M van de, et al. Richtlijn Coeliakie en dermatitis
herpetiformis. Haarlem: Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen,
2008.
Nijeboer P, Mulder CJJ, Bouma G. Glutensensitiviteit: hype of nieuwe epidemie? Ned
Schweizer JJ, Mearin ML. Behandeling en follow-up van coeliakie. Praktische Pediatrie
2008;3:158-63.
217
Hoofdstuk 25
EXSUDATIEVE ENTEROPATHIE
Anemone van den Berg en Freddy Kokke
Inleiding
Exsudatieve enteropathie wordt gekenmerkt door pathologisch verlies van ei-
wit uit het maag-darmkanaal. Dit eiwitverlies leidt tot hypoproteïnemie en
vooral hypoalbuminemie. De diagnose moet worden overwogen bij patiënten
met hypoalbuminemie bij wie andere oorzaken, zoals ondervoeding, proteïnu-
rie of verminderde eiwitsynthese, zijn uitgesloten. PLE is meestal geen pri-
maire aandoening, maar secundair aan een aandoening die heeft geleid tot
enteropathie, ontsteking of veneuze of lymfatische obstructie.
Pathofysiologie. De plasma-eiwitconcentratie wordt bepaald door de combi-

natie van synthese, metabolisme en verlies van eiwit. Hypoproteïnemie ont-
staat als het eiwitverlies in het maag-darmkanaal groter is dan de syntheseca-
paciteit van de lever. Dat veroorzaakt vooral verlaging van de plasmaconcentra-
tie van eiwitten met een lage synthesesnelheid, zoals albumine, ceruloplasmi-
ne en sommige immunoglobulinen. De plasmaconcentratie van eiwitten met
een korte halfwaardetijd (T½), zoals IgE en de stollingsfactoren, is daarentegen
nauwelijks verlaagd. De hypoalbuminemie gaat gepaard met een verlaagde
oncotische druk van het plasma, waardoor oedeem en ascites kunnen ont-
staan.
Eiwitverlies in het maag-darmkanaal kan door twee pathofysiologische
mechanismen worden veroorzaakt. Afwijkingen van de intestinale lymfevaten
kan verhoogd verlies van eiwitrijk lymfevocht tot gevolg hebben en mucosa-
schade kan leiden tot lekkage van eiwitten in het darmlumen. De eiwitlekkage
kan het gevolg zijn van erosieve en ulceratieve afwijkingen en van verhoogde
darmpermeabiliteit.
218
Hoofdstuk 25 : Exsudatieve enteropathie
De symptomen van PLE zijn variabel en deels afhankelijk van de onderlig-
gende aandoening. Oedeem is het meest voorkomende symptoom, eventueel
gecombineerd met ascites, pleura-effusie of pericardeffusie. De PLE kan ge-
paard gaan met diarree en andere maag-darmsymptomen en ook met steator-
roe. Oedeem en ascites veroorzaken gewichtstoename, die ondervoeding kan
maskeren.
Diagnostiek
De meest voorkomende afwijkingen bij aanvullend onderzoek zijn te lage plas-
maconcentraties van albumine, immunoglobulinen, fibrinogeen, transferrine
en ceruloplasmine. Als de PLE is veroorzaakt door een dunnedarmprobleem,
kan de vetmalabsorptie tot deficiëntie van de vetoplosbare vitaminen leiden.
Voor het bevestigen van de diagnose PLE staan enkele methoden ter beschik-
king.
Alfa-1-antitrypsine. AAT is het belangrijkste glycoproteïne van de alfa-1-globu-

linefractie. De molecuulgrootte is vergelijkbaar met die van albumine. AAT is
een goede marker van intestinaal eiwitverlies omdat het na lekkage in de
darm resistent is voor degradatie. Het is echter niet bestand tegen een pH lager
dan 3, zodat het niet kan worden gebruikt voor de diagnostiek van lekkage in
de maag of hoger. Bovendien kan ermee niet de lokalisatie van het plasmaver-
lies worden bepaald.
AAT-excretie. De AAT-bepaling in een portie ontlasting vormt een be-
trouwbare semikwantitatieve test voor PLE. De gemiddelde concentratie is bij
gezonde kinderen ongeveer 1 mg/g droge feces; waarden boven 2,6 mg/g zijn
pathologisch. De hoogte van de excretie correleert goed met de ziekteactiviteit.
AAT-klaring. AAT kan ook worden gebruikt voor bepaling van de hoe-
veelheid plasma die naar het darmlumen lekt. Daartoe bepaalt men zowel de
AAT-excretie in een 24 uursportie ontlasting als de AAT-concentratie in het
bloed. De AAT-klaring wordt dan als volgt berekend:
AAT-excretie (mg/24 uur)
AAT-klaring (ml/24 uur) = ————————————
serum-AAT (g/l)
219
Normaliter is het gastro-intestinale plasmaverlies, gemeten met de AAT-klaring,

minder dan 24 ml/24 uur; bij diarree worden waarden tot 56 ml/24 uur nog als
normaal beschouwd. Hogere waarden duiden op PLE.
Scintigrafie. Met functioneel beeldvormend onderzoek kan het gastro-intesti-

nale plasmaverlies zowel worden gediagnosticeerd als gelokaliseerd. Van de
mogelijke tracers worden humaan serumalbumine en met 99mTc gelabeld dex-
tran het meest toegepast. Sequentiële scintigrafie gedurende 24 uur verhoogt
de diagnostische waarde van het onderzoek, waarschijnlijk omdat het plasma-
verlies vaak intermitterend is.
Endoscopie. Met endoscopie kan in een aantal gevallen de oorzaak van de

PLE worden vastgesteld, zoals bij de ziekte van Ménétrier, lymfangiëctasie,
IBD, eosinofiele gastro-enteritis en auto-immuunenteropathie. Bij verdenking
op lymfangiëctasie is de kans op een positief resultaat van het onderzoek gro-
ter als de patiënt voorafgaand aan het onderzoek een vetrijke maaltijd gebruikt.
Daardoor neemt de lymfestroom in de gastro-intestinale lymfevaten toe, waar-
door de lymfangiëctasie beter zichtbaar is. Afwijkingen in het verdere verloop
van de dunne darm kunnen met VCE in beeld worden gebracht.
Aandoeningen
Aan PLE moet worden gedacht bij patiënten met hypoalbuminemie bij wie an-
dere oorzaken, zoals ernstige ondervoeding, verminderde eiwitsynthese en
proteïnurie zijn uitgesloten. Hypoalbuminemie met verhoogde fecesexcretie of
fecesklaring van AAT wijst op PLE. Omdat PLE geen diagnose is, moet men
vervolgens op zoek naar de oorzaak ervan. Tabel 25-1 geeft een overzicht van
de mogelijke oorzaken van PLE.
Primaire intestinale lymfangiëctasie. Deze zeldzame aandoening wordt ge-

kenmerkt door diffuse of lokale dilatatie van lymfevaten in de darm. De afwij-
kingen kunnen gelokaliseerd zijn in mucosa, submucosa en subserosa. Soms
komen dezelfde lymfevatafwijkingen ook elders in het lichaam voor. De diag-
nose wordt meestal al vroeg in het leven gesteld, vaak zelfs al in de neonatale
periode. Veelvoorkomende symptomen zijn oedeem, misselijkheid, braken en
wisselende diarree. Naast het pathologische eiwitverlies gaat lymfangiëctasie
ook gepaard met verlies van lymfocyten en malabsorptie van vet en vetoplos-
bare vitaminen.
220
Tabel 25-1. Oorzaken van exsudatieve enteropathie

Afwijkingen van de intestinale lymfevaten

Lymfevatobstructie Abdominale radiotherapie
Chemotherapie
Lymfoom
Malrotatie
Retroperitoneale tumor
Sarcoïdose
Tuberculose
Ziekte van Crohn
Verhoogde veneuze druk Constrictieve pericarditis
Portale hypertensie
Rechtszijdig hartfalen
Status na fontanoperatie
Trombose vena portae
Syndromaal Hennekamsyndroom
Klippel-trenaunaysyndroom
Noonansyndroom
Turnersyndroom
Mucosaschade met erosies en ulcera

IBD Colitis ulcerosa
Ziekte van Crohn
Infectie Clostridium difficile
Giardia lamblia
Rotavirus
SSYC
Maligniteit Adenocarcinoom van slokdarm, maag of colon
Lymfomen
Kaposisarcoom
Immunologische en Auto-immuunenteropathie
inflammatoire aandoeningen Coeliakie
Hypertrofische gastritis (ziekte van Ménétrier)
Systemische lupus erythematodes
Tropische spruw
Voedselallergische enteropathie
Infectie Bacteriële overgroei
Metabool Congenitale glycosyleringsdefecten
Secundaire intestinale lymfangiëctasie. Obstructie van lymfevaten en ver-

hoogde veneuze druk kunnen leiden tot secundaire lymfangiëctasie. Obstruc-
221
tie van lymfevaten kan onder andere worden veroorzaakt door de ziekte van
Crohn, sarcoïdose en lymfoom. Intestinale lymfangiëctasie kan ook onderdeel
zijn van een syndroom. Bekende oorzaken van verhoogde druk in het veneuze
systeem zijn status na fontanprocedure en restrictieve pericarditis.
Mucosaschade met erosies en ulcera. Uit ulcera en erosies kan eiwitrijke

vloeistof naar het darmlumen lekken. Dit kan bijvoorbeeld worden gezien bij
IBD en infecties met Salmonella spp. en Shigella spp.
Mucosaschade met verhoogde permeabiliteit. Hypertrofische gastritis (ziekte

van Ménétrier) wordt gekenmerkt door sterk verdikte maagslijmvliesplooien
en verhoogde mucosapermeabiliteit. Symptomen zijn misselijkheid, braken,
verminderde eetlust, gewichtsverlies en oedeem. Het beeld kan worden ver-
oorzaakt door infecties met CMV en Hp. Terwijl hypertrofische gastritis bij vol-
wassenen een chronisch beloop kent, treedt bij kinderen vaak spontane gene-
zing op. Omdat het eiwitverlies in de maag plaatsvindt, kan feces-AAT hierbij
niet als diagnosticum worden gebruikt.
De enteropathie bij coeliakie kan leiden tot verhoogde intercellulaire in-
testinale permeabiliteit en PLE. Bij EGE en voedselallergische enteropathie
wordt de verhoogde intestinale permeabiliteit mogelijk veroorzaakt door de in-
filtratie van mestcellen.
Behandeling
De therapie van PLE bestaat uit optimalisering van de voedingstoestand en zo
mogelijk de behandeling van de onderliggende ziekte. Door het verhoogde ei-
witverlies is de eiwitbehoefte bij PLE verhoogd. De normale eiwitbehoefte vari-
eert van 2,5 g/kg per dag voor een aterme zuigeling tot 0,7 g/kg per dag voor
een jongvolwassene. Bij PLE kan de eiwitbehoefte oplopen tot 1,5 à 3 g/kg per
dag. In acute situaties kan intraveneuze toediening van albumine nodig zijn om
de lage oncotische druk te corrigeren en het oedeem te mobiliseren. Bij refrac-
taire PLE veroorzaakt door een aandoening die slechts een relatief kort darm-
gedeelte betreft, kan resectie van het aangedane segment zinvol zijn.
Primaire intestinale lymfangiëctasie. De behandeling daarvan bestaat uit een

eiwitrijk, vetarm dieet waarin de langeketentriglyceriden (LCT) grotendeels
zijn vervangen door middellangeketentriglyceriden (MCT). Omdat LCT de
bron zijn van essentiële vetzuren, kunnen MCT de LCT niet volledig vervangen.
MCT worden direct in de vena portae opgenomen en omzeilen zo de intesti-
222
nale lymfevaten. Deze vervanging leidt tot verminderde lymfestroom en een

lagere druk, waardoor de kans op ruptuur van lymfevaten en het verlies van
eiwit afneemt. Soms is suppletie nodig van de vetoplosbare vitamine, eventu-
eel in wateroplosbare vorm. Als aanpassing van de voeding niet leidt tot ver-
mindering van het eiwitverlies, moet (aanvullende) TPV worden overwogen.
Secundaire intestinale lymfangiëctasie. PLE na een fontanprocedure kan

moeilijk te bestrijden zijn. Incidenteel is effect beschreven van heparine, dat
de intracellulaire lekkage vermindert, en corticosteroïden, waarschijnlijk van-
wege hun anti-inflammatoire effect. Ook kan de PLE afnemen na chirurgische
interventie. In het algemeen is het probleem echter moeilijk onder controle te
krijgen.
Mucosaschade. Hypertrofische gastritis reageert vaak goed op bestrijding van

de CMV- of Hp-infectie. Soms is behandeling met PPI nodig. Ook de somatosta-
tineanaloog octreotide, die de motiliteit en de hormoonproductie van de darm
remt, kan het eiwitverlies verminderen. Als ontstekingsactiviteit de oorzaak is,
leidt bestrijding van het onderliggend lijden vrijwel altijd tot verdwijnen van de
PLE.
Literatuur
Braamskamp MJAM, Dolman KM, Tabbers MM. Clinical practice: protein-losing
enteropathy in children. Eur J Pediatr 2010;169:1179-235.
Chiu NT, Lee BF, Hwang SJ, et al. Protein-losing enteropathy: diagnosis with 99mTc-
labeled human serum albumin scintigraphy. Radiology 2001;219:86-90.
Kima NR, Leeb SK, Suh YL. Primary intestinal lymphangiectasia successfully treated by
segmental resections of small bowel. J Pediatr Surg 2009;44:E13-7.
Meadows J, Jenkins K. Protein-losing enteropathy: integrating a new disease paradigm
into recommendations for prevention and treatment. Cardiol Young 2011;21:363-
77.
Thomas D, Sinatra F, Merritt R. Random fecal alpha–1-antitrypsin concentration in
children with gastrointestinal disease. Gastroenterology 1981;80:776-82.
Umar SB, DiBaise JK. Protein-losing enteropathy: case illustrations and clinical review.
Am J Gastroenterol 2010;105:43-9.
223
Hoofdstuk 26
CHRONISCHE INFLAMMATOIRE
DARMZIEKTEN
Patrick van Rheenen, Lissy de Ridder

en Hankje Escher
Inleiding
Tot de IBD wordt naast de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa ook nog een
derde type gerekend, unclassified IBD. Bij dit type, dat bij ongeveer 10% van de
patiënten wordt gevonden, bestaat een colitisbeeld dat ondanks volledige
diagnostiek niet kan worden geclassificeerd. De incidentie van IBD bij kinde-
ren tot 18 jaar is in de afgelopen 20 jaar gestegen tot momenteel rond 6 per
100.000. In Nederland wordt de diagnose IBD jaarlijks bij ongeveer 250 kinde-
ren en adolescenten gesteld. Exacte cijfers zijn niet bekend, mede doordat pa-
tiënten boven 14 jaar door veel huisartsen of kinderartsen ten onrechte naar
een mdl-arts worden verwezen in plaats van naar een kinderarts MDL.
De precieze oorzaak van IBD is niet bekend, maar zowel genetische vat-
baarheid als omgevingsfactoren spelen een rol. Bij IBD bestaat een overdreven
immuunrespons op de eigen darmflora, waardoor een ontstekingsproces op
gang komt dat niet kan worden gecontroleerd. Hoewel het intestinale micro-
bioom bij patiënten met IBD verschilt van dat van gezonde mensen, lijkt er
geen specifiek pathogeen micro-organisme bij betrokken.
Anamnese. In het algemeen moet aan IBD worden gedacht bij persisterende
(bloederige) diarree of recidiverende buikpijn met diarree in combinatie met
een alarmsymptoom (Tabel 26-1). Kinderen hebben over het algemeen ernsti-
ger ziekteverschijnselen dan volwassenen met IBD. Onder de leeftijd van 8 jaar
en zeker bij zuigelingen is IBD zeldzaam, waardoor vaak niet aan IBD wordt
224
Hoofdstuk 26 : Chronische inflammatoire darmziekten
Tabel 26-1. Klinische en laboratoriumcriteria suggestief voor IBD

Persisterende diarree (> 4 weken) of
Recidiverende buikpijn met diarree (≥ 2 episoden in 6 maanden)
In combinatie met tenminste 1 van de volgende 7 criteria
- Rectaal bloedverlies
- Ongewild gewichtsverlies of lineaire groeivertraging
- Perianale ziekte (mariske, fistel, diepe fissuur, abces)
- Extra-intestinale ontsteking (erythema nodosum, artritis, uveïtis)
- Eerstegraadsfamilielid met IBD
- Anemie (Hb onder 12 jaar < 7,1 mmol/l;
boven 12 jaar bij jongens < 8,1 mmol/l, bij meisjes < 7,4 mmol/l)
- Verhoogde ontstekingsparameters (BSE > 20 mm; CRP > 10 mg/l)
gedacht en het lang kan duren voordat de diagnose is gesteld. Vaste onderde-
len van de anamnese zijn de voedingsanamnese en de familieanamnese. De
kans op IBD neemt toe wanneer de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa voor-
komt bij een eerstegraadsfamilielid.
Ziekte van Crohn. De klachten kunnen tamelijk aspecifiek zijn, wat het
stellen van de diagnose kan bemoeilijken. Malaise, anorexie, onverklaarde
koortsperioden en buikpijn kunnen lang bestaan voordat aan de ziekte van
Crohn wordt gedacht. Groeivertraging en extra-intestinale symptomen kunnen
lang als enige klacht aanwezig zijn. Als het colon ook is aangedaan, lijken de
klachten meer op die van colitis ulcerosa.
Colitis ulcerosa. De belangrijkste klachten zijn buikpijn en bloederige di-
arree. Soms wordt alleen bloed gepoept. De defecatie kan pijnlijk zijn. Omdat
bloederige diarree vrijwel altijd wordt beschouwd als een alarmsignaal, zodat
na uitsluiting van infectieuze oorzaken al snel wordt gekozen voor endoscopie,
komt vertraging bij het stellen van de diagnose minder vaak voor dan bij de
ziekte van Crohn. Anorexie kan leiden tot gewichtsverlies, maar anders dan bij
de ziekte van Crohn staat groeivertraging zelden op de voorgrond.
Lichamelijk onderzoek. Gewicht en lengte, voedingstoestand en puberteits-

stadium kunnen reeds aanwijzingen geven voor het bestaan van een chroni-
sche ziekte. Slechts 40 tot 60% van de kinderen maakt bij het eerste bezoek
een duidelijk zieke indruk. Bij beoordeling van de buik let men op de aanwe-
zigheid van een palpabele, pijnlijke massa in de rechteronderbuik, passend bij
ziekteactiviteit in de ileocecale regio. In het perianale gebied wordt gezocht
naar marisken (weefselaanhangsels, anal tags), fistels, fissuren, abcessen en
225
Tabel 26-2. Oorzaken van colitis bij kinderen jonger dan 12 maanden
Allergische colitis
Chronisch granulomateuze ziekte
Infectieuze colitis
Interleukine 10-(receptor)deficiëntie
Enkele zeldzame immunodeficienties
hemorroïden. Men let verder op extra-intestinale afwijkingen: huidafwijkingen

als exantheem, erythema nodosum, pyoderma gangraenosum en oedeem,
oogafwijkingen als iridocyclitis (uveïtis) en verder artritis, afteuze stomatitis en
aften en ulcera in het slijmvlies van lip of wang. Trommelstokvingers wijzen op
een chronische aandoening. Achterstand in lengtegroei met vertraagde puber-
teitsontwikkeling is op het moment van diagnose aanwezig bij 20 à 40% van de
kinderen met IBD, bij de ziekte van Crohn vaker dan bij colitis ulcerosa.
Buikpijn en (bloederige) diarree zijn veelvoorkomende klachten; naast IBD
moet vooral worden gedacht aan (bacteriële) maagdarminfecties, obstipatie
met overloopdiarree en poliepen. Zeldzamere oorzaken zijn afweerstoornissen
en bij jonge kinderen invaginatie. Bij zuigelingen met bloederige diarree is koe-
melkallergie de belangrijkste oorzaak; bij malaise, klachten als onvoldoende
gewichtstoename en perianale afwijkingen moet ook aan zeldzame ziekte-
beelden worden gedacht (Tabel 26-2). Buikpijn in combinatie met een palpa-
bele massa in de (rechteronder)buik kan ook voorkomen bij yersiniose, abdo-
minale tbc, meckeldivertikel en zeldzame congenitale aandoeningen als
duplicatuur.
Diagnostiek
Oriënterend onderzoek. IBD gaat vrijwel altijd gepaard met afwijkingen in
een of meer van de parameters Hb, trombocytengetal, leukocytengetal, seru-
malbumine en IgG. De introductie van de bepaling van calprotectine in de fe-
ces (FCP) als maat voor ontsteking in het maag-darmkanaal heeft het gemak-
kelijker gemaakt om te besluiten bij welke kinderen met bij IBD passende
klachten (Tabel 26-1) verwijzing voor verdere diagnostiek nodig is. De kans op
226
Tabel 26-3. Enkele oorzaken van verhoogd fecescalprotectine

Actieve chronische inflammatoire darmziekte
Coeliakie
Infectieuze enterocolitis
Juveniele poliep
NSAID-gebruik
Voedselallergie
IBD stijgt naar meer dan 75% als de klinische criteria worden aangevuld met
een FCP boven 50 µg/g (zie Hoofdstuk 36). FCP is echter niet alleen bij IBD ver-
hoogd (Tabel 26-3); het is verstandig om voordat verwijzing naar een kinderarts
MDL plaatsvindt, fecesonderzoek naar bacteriële en parasitaire verwekkers in
te zetten.
Bij gebrek aan specifieke markers werd in het verleden vaak serologisch
onderzoek ingezet naar perinucleaire antineutrofiele cytoplasmatische antili-
chamen (p-ANCA), aanwezig bij 60 tot 70% van de patiënten met colitis ulcero-
sa, en antilichamen tegen Saccharomyces cerevisiae (ASCA), aanwezig bij 60
tot 70% van de patiënten met de ziekte van Crohn. Deze bepalingen hebben
echter onvoldoende sensitiviteit voor gebruik bij de diagnostiek en geven geen
informatie over ernst en uitbreiding van de ziekte.
Gerichte diagnostiek. Voor de diagnose IBD is endoscopisch onderzoek nodig

met histologisch onderzoek van biopten uit duodenum, maag, slokdarm, ter-
minale ileum, alle colonsegmenten, sigmoïd en rectum. Bij elke verdenking op
IBD is dus zowel gastroscopie als coloscopie nodig. Tenzij endoscopisch en
histologisch onderzoek ondubbelzinnig wijst op colitis ulcerosa, moet ook de
dunne darm in beeld worden gebracht, bij voorkeur met MR-enteroclyse
(MRE). Daarmee kunnen de uitgebreidheid en de aanwezigheid van stenosen
en fistels van de ziekte van Crohn worden vastgelegd. Tabel 26-4 geeft een
overzicht van de klassieke endoscopische kenmerken van de ziekte van Crohn
en colitis ulcerosa; de histologische kenmerken komen aan bod in Hoofdstuk
46. Colitis ulcerosa kan zich bij kinderen echter atypisch presenteren, bijvoor-
beeld met een nauwelijks aangetast rectum, met ontsteking in het caecum bij
een verder tot het linker colon beperkte colitis of als ernstige colitis met trans-
murale ontsteking. Echografie, waarbij de wanddikte van het ileum terminale
kan worden vastgelegd, en dopplerechografie voor bepaling van de stroom-
snelheid in de arteria mesenterica superior, hebben onvoldoende sensitiviteit
en specificiteit voor diagnostische doeleinden en zijn dan ook vooral van waar-
de voor de follow-up.
227
Tabel 26-4. Endoscopische karakteristieken van de ziekte van Crohn

en colitis ulcerosa
TYPE IBD TYPISCHE BEVINDINGEN
Endoscopisch onderzoek
Ziekte van Crohn Ulceratieve of afteuze laesies in slokdarm, maag of
duodenum
Grillige, langgerekte, diepe of afteuze ulcera
Cobblestones
Skip lesions, waarbij gezond (colon)slijmvlies wordt
afgewisseld met ontstoken gebieden
Normaal colon met ileitis terminalis
Rectum ziektevrij
Perianale afwijkingen
Colitis ulcerosa Soms gastritis, maar geen erosies in slokdarm of
duodenum
Diffuse roodheid met kleine ulceraties
Gemakkelijk bloedend slijmvlies
Continu ontstekingsbeeld vanaf het rectum
Pancolitis tot in caecum
Soms backwash-ileïtis
Abrupte overgang van ontstoken naar gezond
slijmvlies
Rectum meest aangedaan
Geen perianale afwijkingen
Als de diagnose IBD vaststaat, wordt ook onderzoek ingezet naar extra-intesti-
nale manifestaties als primaire scleroserende cholangitis en auto-immuunhe-
patitis.
Behandeling van de ziekte van Crohn

Het belangrijkste verschil in behandeling van ziekte van Crohn tussen kinderen
en volwassenen is dat bij kinderen voedingstherapie de voorkeur heeft voor de
remissie-inductie. Voedingstherapie is even effectief als behandeling met corti-
costeroïden, heeft een positief effect op de groei en heeft bovendien niet de
bijwerkingen van corticosteroïden. De verdere behandeling is grotendeels af-
geleid van die bij volwassenen; het beleid hoort te worden bepaald door of in
228
Tabel 26-5. Medicamenteuze behandeling van de ziekte van Crohn

MEDICAMENT INDICATIE DOSERING
Remissie-inductie (voor voedingstherapie, zie tekst) en behandeling
recidieven
Prednisolon Voedingstherapie na 2 1-2 mg/kg.dag oraal
weken nog zonder effect (max. 40 mg/dag)1
Infliximab Perianale fistel 5 mg/kg per keer per infuus2
Onderhoudsbehandeling
Azathioprine Standaardbehandeling 2,5 mg/kg.dag oraal
6-mercaptopurine In plaats van azathioprine 1,5 mg/kg.dag oraal
Methotrexaat Intolerantie voor thiopurines 15-20 mg/week s.c.
Infliximab Recidief of geen remissie 5 mg/kg per keer per infuus2
ondanks optimale therapie
Adalimumab Intolerantie of ongevoelig- 40 mg/2 weken s.c.3
heid voor infliximab
1
: Na ± 4 weken afbouwen (elke 3-7 dagen dalen met 5 mg/dag) en staken.
2
: Inductie: week 0, week 2, week 6; onderhoud: elke 8 weken 5 mg/kg i.v.
3
: Inductie (> 40 kg): week 0: 160 mg; week 2: 80 mg; vanaf week 4: 40 mg/2
weken s.c.
overleg met een kinderarts MDL. Voor een overzicht van de medicamenteuze
behandeling, zie Tabel 26-5.
Remissie-inductie met voedingstherapie. Zodra de diagnose ziekte van

Crohn vaststaat, wordt behandeling ingesteld met polymere enterale voeding,
bij voorkeur per sonde toegediend. Gedurende 6 weken is dat het enige dat het
kind mag eten of drinken, met uitzondering van water. De hoeveelheid voeding
wordt door de diëtist berekend op geleide van behoeften en voedingstoestand,
wat als regel neerkomt op minimaal 110 à 120% van de aanbevolen hoeveel-
heden energie en eiwit. Na 6 weken kan herintroductie van de normale voe-
ding plaatsvinden. De kans van slagen van voedingstherapie wordt mede be-
paald door de mate van begeleiding door diëtist of IBD-verpleegkundige.
Remissie-inductie met corticosteroïden. Als de voedingstherapie niet binnen

twee tot drie weken aanslaat en bij acceptatieproblemen wordt in plaats daar-
van behandeling ingesteld met prednison oraal. Alleen als de patiënt te ziek is
om enterale voeding te verdragen, kan direct worden besloten te starten met
229
(intraveneus toegediende) prednison. Na het bereiken van remissie wordt de

prednison in ongeveer 6 weken afgebouwd.
Onderhoudstherapie. Tegelijk met of kort na de aanvang van de inductiebe-

handeling wordt gestart met een thiopurine als immunomodulerend middel:
azathioprine of 6-mercaptopurine. Daarmee kan de duur van de remissie wor-
den verlengd en de kans op complicaties verkleind en worden groei en ontwik-
keling gewaarborgd. Behandeling met thiopurinen beperkt de noodzaak van
prednisontoediening en vermindert het aantal exacerbaties. In geval van hin-
derlijke bijwerkingen kan in plaats daarvan worden gekozen voor metho-
trexaat, dat ongeveer even effectief is, maar een ander bijwerkingsprofiel heeft.
Biologicals. Als het niet lukt om remissie te bereiken en bij te frequente reci-
dieven is de volgende stap in de behandeling de introductie van een TNF-blok-
ker. De meeste ervaring bestaat met infliximab, dat na een inductieschema (bij
0, 2 en 6 weken) elke 8 weken per infuus wordt toegediend. Gedurende de
eerste 6 maanden en desgewenst langer wordt de infliximabbehandeling ge-
combineerd met een immunomodulerend middel. Dat verkleint de kans op
antistofvorming tegen infliximab. De belangrijkste reden om infliximab vervol-
gens als monotherapie te geven, is dat de combinatie met een immunomodu-
lator de (uitermate kleine) kans op het vaak fataal verlopende hepatospleni-
sche T-cellymfoom zou vergroten. Als de effectiviteit van infliximab afneemt
(bijvoorbeeld door antistofvorming), kan worden overgegaan op adalimumab,
dat de patiënt elke 2 weken zelf subcutaan kan toedienen. De behandeling met
biologicals hoort thuis in een expertisecentrum.
Behandeling van fistels. In geval van perianale fistels kan eventueel voor een
top-down-benadering worden gekozen, met infliximab als eerste medicament,
eventueel in combinatie met azathioprine of 6-mercaptopurine. Als de fistels
gesloten zijn, kan dan de immunomodulerende behandeling als monotherapie
worden voortgezet.
Spiegelcontrole. Van azathioprine en 6-mercaptopurine kunnen de serum-

spiegels van de actieve metabolieten worden bepaald, van infliximab en adali-
mumab de serumspiegels en de antistoftiters. Zo kan worden nagegaan of met
de gegeven dosering therapeutische spiegels worden bereikt en kan inzicht
worden gekregen in de therapietrouw van de patiënt. De plaats van routinema-
tige spiegelcontrole in de behandeling van IBD staat overigens nog niet vast.
230
Tabel 26-6. Medicamenteuze behandeling van colitis ulcerosa

MEDICAMENT INDICATIE DOSERING
Remissie-inductie (en behandeling recidieven)
Mesalazine Milde-matig ernstige colitis 75-100 mg/kg.dag; max. 4,8
g/dag oraal, max. 6,4
g/dag oraal en rectaal
Prednisolon Ernstige colitis of uitblijven 1-2 mg/kg.dag oraal, zo no-
effect van mesalazine dig i.v. (max. 40 mg/dag)1
Infliximab Uitblijven van remissie 5 mg/kg per keer per infuus2
Ciclosporine In plaats van infliximab 2 mg/kg.dag per infuus3
Onderhoudsbehandeling
Mesalazine Standaardbehandeling 50-75 mg/kg.dag; max. 4,8
g/dag oraal, max. 6,4
g/dag oraal en rectaal
Azathioprine Onvoldoende effect van 2,5 mg/kg.dag oraal
mesalazine, (herhaalde)
prednisonbehoefte
6-mercaptopurine In plaats van azathioprine 1,5 mg/kg.dag oraal
Infliximab Recidief of geen remissie 5 mg/kg per keer per infuus2
ondanks optimale therapie
1
: Na ± 4 weken afbouwen (elke 3-7 dagen dalen met 5 mg/dag) en staken.
2
: Inductie: week 0, week 2, week 6; onderhoud: elke 8 weken 5 mg/kg i.v.
3
: Wordt aangepast op geleide van bloedspiegel (streefdalspiegel: 150-250
ng/ml). Bij verbetering over op orale therapie (5 mg/kg.dag in 2 ×).
Behandeling van colitis ulcerosa

Tabel 26-6 geeft een overzicht van de bij colitis ulcerosa gebruikte medicatie.
Bij de remissie-inductie hangt de medicatiekeuze af van de eerste presentatie.
Het beleid hoort te worden bepaald door of in overleg met een kinderarts MDL.
Milde tot matige colitis. De eerste stap in de behandeling is de combinatie van

een oraal aminosalicylaat (mesalazine of sulfasalazine) met rectale toediening
van mesalazine. Als de inductie hiermee effectief is, kan dezelfde combinatie
worden gebruikt als onderhoudsbehandeling. Als de aandoening zich beperkt
tot het rectum (proctitis), kan rectale behandeling voldoende zijn. Als met ami-
231
nosalicylaten geen remissie wordt bereikt, wordt behandeling gestart met

prednison.
Matig ernstige tot ernstige colitis. In ernstiger gevallen wordt gekozen voor
prednison oraal als initiële therapie. Omdat prednison alleen kan worden ge-
bruikt voor de remissie-inductie, wordt deze behandeling gecombineerd met
een thiopurine (azathioprine of 6-mercaptopurine) als onderhoudstherapie.
Acute pancolitis. In geval van acute ernstige pancolitis wordt de prednison in-
traveneus toegediend. Als dit niet binnen 5 dagen effect heeft, kan nog het ef-
fect van behandeling met infliximab of ciclosporine worden afgewacht, maar
vaak ontkomt de patiënt niet aan colectomie. De behandeling van deze patiën-
ten vergt dagelijkse evaluatie en nauwe samenwerking tussen kinderarts MDL
en chirurg.
Biologicals. Ook bij colitis ulcerosa komt behandeling met infliximab in aan-
merking voor patiënten die onvoldoende reageren op de conventionele behan-
deling met aminosalicylaten en thiopurines. Adalimumab kan ook hier moge-
lijk als alternatief dienen bij ongevoeligheid of intolerantie voor infliximab. De
behandeling met biologicals hoort thuis in een expertisecentrum. Bij persiste-
rende ziekteactiviteit, steroïdeafhankelijkheid, onvoldoende groei en chroni-
sche anemie komt colectomie in aanmerking.
Chirurgische behandeling
Ziekte van Crohn. Darmresectie komt bij de ziekte van Crohn in aanmerking
als de medicamenteuze therapie onvoldoende effectief is of met ernstige bij-
werkingen gepaard gaat en bij complicaties als abcessen, stenoses en fistels.
Korte dunnedarmstenosen kunnen worden opgeheven door toepassing van
een verwijdingsplastiek. Terughoudendheid is echter geboden, omdat het be-
loop van de ziekte onvoorspelbaar is en in de toekomst meer darmresecties
nodig kunnen zijn. De enige indicatie voor het al in een vroeg stadium verwij-
deren van het aangedane segment, is als de aandoening beperkt is tot een kort
segment (meestal het ileum terminale) en heeft geleid tot complicaties als ern-
stige anorexie en groeivertraging. Laparoscopische operatietechnieken heb-
ben als voordelen een kortere opnameduur, minder behoefte aan pijnmedica-
tie en een cosmetisch fraaier resultaat.
232
Colitis ulcerosa. Electieve colectomie is geïndiceerd bij therapieresistente of

steroïdeafhankelijke colitis, wanneer zelfs behandeling met een TNF-blokker
of ciclosporine ineffectief is gebleken, en bij dysplasie in het colon. Als operatie
nodig is, wordt in het algemeen gekozen voor subtotale colectomie, waarbij
het rectumsegment in situ blijft, zodat in een later stadium de continuïteit kan
worden hersteld met de creatie van een ileoanale pouch. In principe leidt ope-
ratie tot genezing van de colitis, hoewel er andere ongemakken voor in de
plaats komen, zoals een hoge defecatiefrequentie.
Follow-up
Ook als de IBD in remissie is, is frequente controle nodig. In het algemeen kan
worden volstaan met driemaandelijkse polikliniekbezoeken, waarbij aan de
hand van klinisch en laboratoriumonderzoek de ziekteactiviteit wordt vastge-
legd en wordt gelet op bijwerkingen van de medicatie. Hoewel endoscopisch
onderzoek de gouden standaard is voor de evaluatie van de ontstekingsactivi-
teit, wordt dat bij kinderen zo beperkt mogelijk toegepast.
Ziekteactiviteitscores. Voor de aanpassing van de medicatie kan gebruik wor-

den gemaakt van de beschikbare scoringssystemen voor de ziekteactiviteit: de
pediatric Crohn’s disease activity index (PCDAI) (Tabel 26-7) en de pediatric
ulcerative colitis activity index (PUCAI) (Tabel 26-8). Er is een positieve correla-
tie tussen de totale score en de mate van ziekteactiviteit. Ernstige ziekteactivi-
teit is gemakkelijk herkenbaar voor patiënt, ouders en arts, maar bij de beoor-
deling van milde tot matige ziekteactiviteit kunnen interpretatieproblemen
ontstaan. Andere aandoeningen dan IBD, zoals functionele buikpijn en obstipa-
tie, kunnen het beeld vertroebelen. Anderzijds berusten de scores deels op
zelfrapportage, met het risico dat de ernst van de aandoening wordt onder-
schat. Angst voor de nadelige gevolgen van een prednisonkuur of voor zieken-
huisopname maakt dat door tieners met IBD nogal eens onderrapportage
plaatsvindt.
Fecescalprotectine. Vermoedelijk is het FCP de beste marker voor de ziek-

teactiviteit. In tegenstelling tot de CRP-concentratie stijgt de excretie van FCP
nog voordat de patiënt klachten aangeeft; de hoogte ervan correleert goed met
de endoscopisch en histologisch vastgelegde ziekteactiviteit. Concentraties la-
ger dan 250 μg/g worden beschouwd als overeenkomend met remissie. Routi-
nematige bepaling van FCP kan het ziekte-inzicht van tieners met IBD vergro-
ten en kan ze leren om exacerbaties in een vroeg stadium te herkennen. Of dit
233
Tabel 26-7. De Pediatric Crohn’s disease activity index (PCDAI)

ONDERDEEL BEOORDELING SCORE
Buikpijn Geen pijn 0
Mild, geen invloed op activiteiten 5
Matig ernstig, duurt langer, beïnvloedt activiteiten, 10
nachtelijke diarree
Defecatie- 0-1/dag, geen bloed 0
frequentie ≤2/dag brijig met beetje bloed of 2-5/dag vloeibaar 5
Overwegend bloed of ≥ 6 dun-vloeibaar of nachtelijke 10
diarree
Algemeen Geen activiteitenbeperking, voelt zich goed 0
welbevinden Incidenteel moeite met het volhouden van activiteiten, 5
passend bij de leeftijd
Regelmatig beperkt in activiteiten, zeer slecht 10
Hematocriet < 10 JAAR JONGENS JONGENS MEISJES
(l/l) 11-14 JR > 14 JR > 11 JR
> 0,33 > 0,35 > 0,37 > 0,34 0
0,28-0,33 0,30-0,34 0,32-0,36 0,29-0,33 2,5
< 0,28 < 0,30 < 0,32 < 0,29 5
BSE (mm/u) < 20 0
20-50 2,5
> 50 5
Albumine (g/l) ≥ 35 0
31-34 2,5
≤ 30 5
Gewicht Geen onvrijwillig gewichtsverlies 0
1-9% onvrijwillig gewichtsverlies 5
≥ 10% onvrijwillig gewichtsverlies 10
Lengte < 1 SD afgebogen van groeicurve 0
1-2 SD afgebogen van groeicurve 5
> 2 SD afgebogen van groeicurve 10
Buik Niet pijnlijk, geen palpabele weerstand 0
Pijnlijk of palpabele weerstand zonder pijn 5
Pijnlijk, défense musculaire, duidelijk palpabele weerstand 10
Perianale fistels Nee, huid gaaf 0
1-2 inactieve fistels, geringe drainage, geen pijn 5
Actieve fistels met drainage, pijnlijk, of abces 10
Extra-intestinale Nee 0
manifestaties1 Een 5
Twee of meer 10
Totale score 0-952
1
: Koorts ≥ 38,5 °C, artritis, uveïtis, erythema nodosum, pyoderma gangraenosum.
2
: Totale score < 10: remissie; 10-30: milde tot matige ziekteactiviteit; > 30: ernstige
ziekteactiviteit.
234
Tabel 26-8. De Pediatric ulcerative colitis activity index (PUCAI)

ONDERDEEL BEOORDELING SCORE
Buikpijn Geen pijn 0
Pijn is te hanteren 5
Pijn is niet te hanteren 10
Rectaal bloedverlies Geen 0
Kleine hoeveelheid bij < 50% van de 10
defecaties
Kleine hoeveelheid bij de meeste defecaties 20
Grote hoeveelheid (> 50% van de feces) 30
Consistentie feces Normaal gevormd 0
Dun en brijig 5
Dun en waterig 10
Frequentie defecatie 0-2/24 uur 0
3-5/14 uur 5
6-8/24 uur 10
> 8/24 uur 15
Nachtelijke diarree Niet als oorzaak van ontwaken 0
Wel als oorzaak van ontwaken 10
Activiteiten-niveau Geen beperking 0
Incidentele beperking 5
Ernstige beperking 10
Totale score 0-851
1
: Totale score < 10: remissie; 10-34: milde ziekteactiviteit; 35-64: matige
ziekteactiviteit; ≥ 65: ernstige ziekteactiviteit.
ook leidt tot betere therapietrouw en betere gezondheid op lange termijn,

moet nog blijken.
Transitie van zorg

Van de meeste IBD-patiënten wordt de zorg rond de leeftijd van 18 jaar over-
gedragen aan de mdl-arts. De begeleiding op de polikliniek MDL verschilt aan-
zienlijk van die op de kinderpolikliniek. De kinderarts MDL richt zich niet alleen
tot de patiënt, maar ook tot de ouders en het gezin. Voeding, groei en puber-
teitsontwikkeling spelen bij de behandeling een belangrijke rol. Bij de mdl-arts
wordt de patiënt geacht zelfstandig, zonder steun of zelfs aanwezigheid van
235
zijn ouders, het woord te doen. Dan komen ook onderwerpen als seksualiteit,
kankerrisico en nieuwe behandelmogelijkheden aan de orde. Bovendien komt
een groot deel van de begeleiding voor rekening van de ibd-verpleegkundige,
die kleine problemen opvangt en de medicatie begeleidt. Transitie is de pe-
riode die voorafgaat aan de overstap van kinderarts naar mdl-arts. Idealiter
wordt daarvoor gebruik gemaakt van een transitiepolikliniek, waar kinderarts
MDL, mdl-arts en ibd-verpleegkundige samenwerken om de overgang zo soe-
pel mogelijk te laten verlopen.
Literatuur
Benchimol EI, Fortinsky KJ, Gozdyra P, et al. Epidemiology of pediatric inflammatory
bowel disease: a systematic review of international trends. Inflamm Bowel Dis
2011;17:423-39.
Escher JC, Hagemeijer JW, Berger MY, e al. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van
inflammatoire darmziekten bij kinderen. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden, 2008.
www.mdl.nl/uploads/240/539/kinderMDL_IBD_richtlijn_2008_CBO.pdf
Hyams JS, Ferry GD, Mandel FS, et al. Development and validation of a pediatric Crohn’s
disease activity index. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991;12:439-47.
Langhorst J, Elsenbruch S, Koelzer J, et al. Noninvasive markers in the assessment of
intestinal inflammation in inflammatory bowel diseases: performance of fecal
lactoferrin, calprotectin, and PMN-elastase, CRP, and clinical indices. Am J
Levine A, Koletzko S, Turner D, et al. ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of
inflammatory bowel disease in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2014;58:795-806.
Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the
medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis Epub 5 juni
2014.
Turner D, Levine A, Escher JC, et al. Management of pediatric ulcerative colitis: joint
ECCO and ESPGHAN evidence-based consensus guidelines. J Pediatr Gastro-
enterol Nutr 2012;55:340-61.
Turner D, Otley AR, Mack D, et al. Development, validation, and evaluation of a pediatric
ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology
2007;133:423-32.
236
Hooofdstuk 27
PSEUDOMEMBRANEUZE COLITIS
Gerard Damen
Inleiding
Pseudomembraneuze colitis is van oorsprong de endoscopische beschrijving
van de colitis veroorzaakt door Clostridium difficile. Wat als pseudomembra-
nen imponeert, is een wit-geel exsudaat op de mucosa bestaande uit ontste-
kingsresten en witte bloedcellen. Een infectie met C. difficile is een nosocomia-
le infectie; het is de belangrijkste oorzaak van antibioticageassocieerde
diarree. Terwijl C. difficile frequent voorkomt in de ontlasting van gezonde zui-
gelingen, wordt de bacterie bij oudere kinderen en volwassenen beschouwd
als pathogeen. De bacterie kan zich vermenigvuldigen als de colonmicrobiota
is aangetast door een infectie of door antibioticagebruik.
Epidemiologie. Circa 37% van de pasgeborenen is drager van C. difficile. De

bacterie is afkomstig uit de (ziekenhuis)omgeving, waar hij ruimschoots aan-
wezig is. Dat percentage daalt in de loop van het eerste halfjaar en is lager bij
borstgevoede zuigelingen dan bij zuigelingen die kunstvoeding krijgen. Op de
leeftijd van 3 jaar is het dragerschap afgenomen tot 3%, gelijk aan dat van vol-
wassenen buiten het ziekenhuis (in het ziekenhuis is dat rond 20%). Risicofac-
toren voor latere infectie met C. difficile zijn verminderde afweer, niet-chirurgi-
sche gastro-intestinale procedures, inclusief de aanwezigheid van een neus-
maagsonde, ziekenhuisverblijf, intensivecareopname en gebruik van maag-
zuurremmers, klysma’s, incontinentiemateriaal en antibiotica. Besmetting
door sporen verloopt langs feco-orale weg. De lokale verspreiding vindt meest-
al plaats in ziekenhuizen en verpleeginstellingen.
Pathofysiologie. C. difficile is een staafvormige, anaerobe, grampositieve, spo-

renvormende bacterie. De belangrijkste toxinen die de bacterie produceert,
zijn exotoxine A en exotoxine B, die interactie aangaan met het GTP-bindend
237
eiwit op de celmembraan. Toxine A kan de binding tussen de epitheelcellen

van het colon minder hecht maken, waardoor toxine B de epitheelcel beter
kan binnendringen. Toxine B is ongeveer 100 keer meer cytotoxisch dan toxine
A. Er zijn aanwijzingen dat de cellulaire mechanismen om de clostridiumtoxi-
nen te binden, in het eerste levensjaar niet functioneren. Factoren die de ernst
van de infectie beïnvloeden, zijn gevoeligheid van de gastheer en virulentiefac-
toren van de bacterie, zoals NAP1.
De klinische verschijnselen van C. difficile-infectie variëren van milde diarree
tot fulminante colitis, met toxisch megacolon, sepsis en eventueel mortaliteit.
Ook kan clostridiumgeassocieerde artritis voorkomen. Symptomen zijn diar-
ree, rectaal bloedverlies, krampende buikpijn en misselijkheid. Afhankelijk
van de ernst eventueel met braken, van de infectie kunnen ook koorts, koude
rillingen, dehydratie, hypotensie en shock optreden. De buik is opgezet en lo-
kaal of diffuus gevoelig bij palpatie.
Diagnostiek
Omdat C. difficile in vitro langzaam groeit, is de feceskweek niet erg bruikbaar.
In de regel wordt bij klinische verdenking volstaan met het aantonen van clos-
tridiumtoxinen in de ontlasting. Bij endoscopie kunnen de pseudomembranen
zichtbaar zijn. De sensitiviteit van commerciële enzymimmunoassays voor de
clostridiumtoxinen is tussen 72 en 82%. De sensitiviteit van de PCR voor de toxi-
nen is beter: 95%.
Behandeling
De eerste stap in behandeling van clostridiuminfecties is het staken van de
antibioticatoediening. Vaak is dat voldoende. Bij matige tot ernstige ziekte
wordt (orale) behandeling geadviseerd met metronidazol of vancomycine ge-
durende 7 dagen, eventueel 14 dagen. Recidieven, die bij tot 30% van de pa-
tiënten optreden, worden bij voorkeur behandeld met vancomycine. Ook nita-
zoxanide, fidaxomicine en rifaximine zijn effectief tegen C. difficile.
Preventie. Verdere verspreiding moet worden voorkomen door isolatie
van de patiënt en het gebruik van handschoenen bij de verpleging. Antibiotica-
238
Hooofdstuk 27 : Pseudomembraneuze colitis
geassocieerde diarree kan deels worden voorkomen door tijdens de antibioti-

cakuur probiotica toe te dienen (zie Hoofdstuk 49).
Literatuur
Jangi S, Lamont T. Asymptomatic colonization by Clostridium difficile in infants:
implications for disease in later life. J Ped Gastroenterol Nutr 2010;51:2-7.
Khanna S, Baddour LM, Huskins WC, et al. The epidemiology of Clostridium difficile
infection in children: a population-based study. Clin Infect Dis 2013;56:1401-6.
Goldenberg JZ, Ma SS, Saxton JD, et al. Probiotics for the prevention of Clostridium
difficile-associated diarrhea in adults and childen. Cochrane Database Syst Rev
2013;5:CD006095.
Pant C, Deshpande A, Altaf MA, et al. Clostridium difficile infection in children: a
comprehensive review. Curr Med Res Opin 2013;29:967-84.
Sammons JS, Toltzis P, Zaoutis TE. Clostridium difficile infection in children. JAMA Pediatr
2013;167:567-73.
Schutze GE, Willoughby RE; Committee on Infectious Diseases; American Academy of
Pediatrics. Clostridium difficile infection in infants and children. Pediatrics
2013;131:196-200.
239
Hoofdstuk 28
POLIEPEN
Merit Tabbers, Marc Benninga,

Evelien Dekker en Cora Aalfs
Inleiding
Poliepen kunnen in het hele maag-darmkanaal voorkomen. Bij 6% van alle co-
loscopieën bij kinderen en 12% van alle coloscopieën bij kinderen met rectaal
bloedverlies worden poliepen aangetroffen in het colon. Poliepen hebben een
wisselende relatie met het omringende slijmvlies: ze kunnen een steel of een
brede basis hebben, sessiel zijn en uitgehold door ontstekingsactiviteit. Histolo-
gisch onderscheidt men hamartomateuze, adenomateuze en hyperplastische
poliepen. Ze kunnen solitair voorkomen, maar ook met meerdere zijn en bij
polyposissyndromen vaak met tientallen of zelfs honderden. Tabel 28-1 toont
een overzicht van de aandoeningen die met poliepvorming gepaard gaan. Om-
dat bij sommige poliepen maligne ontaarding kan optreden, moet de kinder-
arts op de hoogte zijn van de pathogenese en het natuurlijk beloop van deze
aandoeningen. De meest voorkomende poliepen, (hamartomateuze) juveniele
en hyperplastische poliepen, komen meestal solitair voor en hebben weinig tot
geen neiging tot maligne ontaarding.
Poliepen en darmkanker. De kans op darmkanker is bij polyposissyndromen

aanzienlijk verhoogd; hoeveel, hangt af van de aard van de poliepen en hun
aantal. Erfelijke darmkanker zonder polyposis (hereditary non-polyposis colon
cancer, HNPCC, of lynchsyndroom) komt als regel voor op (jong)volwassen
leeftijd. Darmkanker bij kinderen is zeldzaam en komt vrijwel alleen voor bij
familiaire adenomateuze polyposis (FAP).
240
Tabel 28-1. Polyposisyndromen
SYNDROOM POLIEPTYPE AANTAL GEN KENMERKENDE BEVINDINGEN
Atypische FAP Adenomateus 10-100 APC Als bij FAP, maar minder retinahypertrofie en
desmoïdtumoren
Constitutioneel mismatch- Adenomateus Tot > 10 MLH1 Café-au-laitvlekken, axillaire sproeten, lischnoduli op iris,
reparatiedeficiëntiesyndroom MSH2/6 tibiadysplasie, neurofibromen
PMS2
Cowdensyndroom Hamartomateus Tot > 100 PTEN Macrocefalie, papels in gelaat en mond, psychomotorische
KLLN retardatie, cerebellaire gangliocytomatose
FAP Adenomateus > 100 APC Osteomen, congenitale retinahypertrofie, epidermoïdcysten,
desmoïdtumoren
Hereditair gemengd Adenomateus Tot > 10 BMPR1A Geen
polyposissyndroom Hyperplastisch PTEN
Hamartomateus GREM1
Hyperplastisch Hyperplastisch Tot > 100 ? Geen
polyposissyndroom
Juvenielepolyposissyndroom Hamartomateus Tot > 100 BMPR1A Hereditaire hemorragische teleangiëctasie
SMAD4
HNPCC (lynchsyndroom) Adenomateus Enkele MLH1 Geen
MSH2/6
PMS2
EPCAM
MUTYH-geassocieerde Adenomateus 10-100 MUTYH Geen
adenomateuze polyposis
Peutz-jegherssyndroom Hamartomateus Tot > 100 STK11 Pigmentvlekken (lentigines) op lippen, wangslijmvlies,
vingertoppen en tenen, pubertas praecox
Tubereuze sclerose Hamartomateus Tot > 10 TSC1/2 Faciale angiofibromen, periunguale fibromen, cardiale
Adenomateus rabdomyomen, psychomotorische retardatie, epilepsie,
241
Hoofdstuk 28 : Poliepen
autisme
Anamnese. Het meest voorkomende symptoom is intermitterend pijnloos rec-
taal bloedverlies, meestal in kleine hoeveelheden. Dit is het gevolg van lokale
beschadiging van de poliep door contact met darminhoud. Overigens heeft
slechts circa 4% van de kinderen met rectaal bloedverlies een colonpoliep.
Buikpijn als symptoom duidt vrijwel altijd op obstructie. Grote poliepen kun-
nen invaginatie van de (dunne) darm veroorzaken, met als complicatie ische-
mie van de darmwand. Dit treedt vooral op bij peutz-jegherspoliepen, omdat
die gelobd zijn en een elastische, musculeuze opbouw hebben met een lange
steel. De poliep kan ook uit de anus prolaberen, meestal zonder pijnklachten.
Bij de anamnese dient komt ook de familieanamnese aan bod wat betreft het
voorkomen van plyposis en erfelijke darmkanker.
Lichamelijk onderzoek. Bij ruim 60% van de kinderen met een juveniele po-
liep is deze bij rectaal toucher palpabel. Polyposissyndromen en erfelijke
darmtumoren kunnen gepaard gaan met typische klinische verschijnselen (zie
verderop).
Diagnostiek
Endoscopie. Bij verdenking op een colonpoliep wordt coloscopie verricht. Het
is verstandig om het gehele colon te inspecteren, omdat niet alle poliepen zich
distaal in het colon of rectum bevinden. Wordt tijdens de endoscopie een po-
liep gevonden, dan wordt deze verwijderd (zie Hoofdstuk 50) en ingestuurd
voor histologisch onderzoek. Deze diagnostische procedure is in veel gevallen
tevens therapeutisch. Als er meer poliepen worden aangetroffen, wordt in elk
geval voldoende materiaal verzameld voor histologisch onderzoek. Omdat po-
lyposissyndromen ook elders in het maag-darmkanaal afwijkingen kunnen ver-
oorzaken, wordt het onderzoek dan bovendien aangevuld met gastroscopie.
Histologisch onderzoek. Voor de prognose en het verdere beleid is het van

belang dat poliepen histologisch worden geclassificeerd. Er kan sprake zijn
van adenomen, hamartomen (waaronder de juveniele poliepen vallen) en hy-
perplastische poliepen. Carcinomen zijn bij kinderen extreem zeldzaam.
Adenomen. Adenomen zijn per definitie dysplastisch. De dysplasie
wordt in het algemeen in 2 categorieën ingedeeld: laaggradige en hooggradige
dysplasie. Bij laaggradige dysplasie zijn gobletcellen en epitheelcellen wel her-
kenbaar, maar is het aantal onrijpe epitheelcellen toegenomen door gebrek
242
aan differentiatie. De cellen hebben matig vergrote ovale kernen en er is pseu-

dostratificatie en een toename van mitosen. Bij hooggradige dysplasie is de
architectuur van de crypten complex (sterk vertakkend) en tonen de epitheel-
cellen sterke cytonucleaire atypie, met sterk vergrote kernen met een vesicu-
lair aspect en nucleoli. Histologisch onderscheidt men tubulaire, tubulovilleuze
en villeuze adenomen; het maligniteitsrisico neemt in deze volgorde toe. Vil-
leuze adenomen hebben een brede basis en zijn vaak vlak. Wanneer de afwij-
kingen reiken tot in de muscularis mucosae, spreekt men van invasief carci-
noom.
Hamartomen. Juveniele poliepen zijn in 90% van de gevallen gesteeld.
Ze zijn 1 à 3 cm in doorsnede en het oppervlak heeft een glad, rood, granulair
aspect. Onder de microscoop ziet men gedilateerde cysten, gevuld met slijm;
de lamina propria is oververtegenwoordigd en bevat een duidelijk ontstekings-
infiltraat. Het oppervlak van de poliepen is vaak geülcereerd. Er kan forse eosi-
nofilie aanwezig zijn. Dysplasie is zeldzaam (minder dan 5%). Peutz-jegherspo-
liepen kunnen zowel een brede basis hebben als gesteeld zijn. Zij zijn vaak
sterk gelobd en bestaan onder de microscoop uit varenachtig vertakt poliep-
weefsel met vertakt spierweefsel dat tot in de lamina propria doorloopt. Ze
hebben minder stroma en minder cysteuze veranderingen dan juveniele polie-
pen. Dysplasie komt ook bij peutz-jegherspoliepen in minder dan 5% van de
gevallen voor.
Hyperplastische poliepen. Deze kenmerken zich door toegenomen dikte
van de cryptelaag, vergrote vesiculaire kernen met prominerende nucleoli, ver-
snelde migratie van enterocyten uit de crypten naar het oppervlak en toegeno-
men mitose. De crypten tonen een wat geribbeld, getand aspect.
Enkelvoudige poliepen
Juveniele poliepen. Juveniele poliepen vertegenwoordigen 80 tot 90% van alle
poliepen bij kinderen; 60 tot 70% van de juveniele poliepen is solitair. Naar
schatting komen ze voor bij 1% van de kinderen onder 8 jaar, met een piek
tussen het 2e en 5e jaar en vaker bij jongens dan bij meisjes. Meestal is pijnloos
bloedverlies het enige symptoom, maar soms ontstaat onderbuikspijn door
tractie van de poliep. Zeer distaal gelokaliseerde poliepen kunnen prolaberen
uit de anus.
Behandeling. Waarschijnlijk gaat een groot deel van de poliepen door
autoamputatie verloren. Omdat een derde van de poliepen niet solitair is,
moet bij vermoeden van juveniele poliepen altijd volledige colonoscopie wor-
den verricht, gecombineerd met therapeutische poliepectomie. De recidief-
243
kans wordt geschat op 5 à 7%. Bij solitaire juveniele poliepen is het risico op
maligne ontaarding te verwaarlozen; follow-up is dan ook niet geïndiceerd. Als
later toch een maligniteit ontstaat, is eerder waarschijnlijk een juvenielepoly-
posissyndroom over het hoofd gezien.
Hyperplastische poliepen. Deze vertegenwoordigen 3% van de poliepen bij

kinderen. Ze zitten meestal in duodenum of antrum, soms in het colon. Ze ver-
oorzaken vooral buikpijn; soms treedt invaginatie van het duodenum op. Be-
handeling bestaat uit poliepectomie.
Adenomateuze poliepen. Adenomen zijn bij kinderen zeer zeldzaam. Ze kun-

nen rectaal bloedverlies veroorzaken. Hoewel het precarcinomateuze laesies
betreft, ontaardt waarschijnlijk slechts 5% van de kleine colonadenomen uit-
eindelijk (na 10 tot 15 jaar) in darmkanker.
Juvenielepolyposissyndromen
In het algemeen wordt van juveniele polyposis gesproken bij 5 of meer polie-
pen in het colon of meerdere poliepen verspreid door het maag-darmkanaal.
Het is een verzamelnaam voor een heterogene groep zeldzame, autosomaal
dominant overervende aandoeningen die gepaard gaan met multipele juvenie-
le poliepen in het maag-darmkanaal. De incidentie wordt geschat op tussen 1 :
16,000 en 1 : 100,000 kinderen. Juveniele polyposis kan zowel geïsoleerd voor-
komen als een syndroom betreffen (Tabel 28-1). De gemiddelde leeftijd waar-
op de poliepen klachten (rectaal bloedverlies, buikpijn, prolaps) geven, is on-
geveer 9 jaar. Bij geïsoleerde juveniele polyposis worden kiembaanmutaties
gevonden in SMAD4 (DPC4) of BMPR1A. Mutaties in het tumorsuppressorgen
PTEN op chromosoom 10q zijn geassocieerd met cowdensyndroom, ban-
nayan-zonana- of bannayan-riley-ruvalcabasyndroom en proteussyndroom, te-
zamen wel de PTEN-hamartoom-tumorsyndromen genoemd.
Diagnostiek. De poliepen worden aanvankelijk alleen in het colon aangetrof-

fen, maar ze kunnen ook in maag en dunne darm voorkomen. De kans op
maligne ontaarding wordt geschat op 15% tot 35 jaar, toenemend tot 68% op
de leeftijd van 60 jaar. Er bestaat geen internationale richtlijn voor controle en
behandeling. Bij kinderen met 3 of meer poliepen wordt vanaf de leeftijd van
15 jaar jaarlijkse of tweejaarlijkse endoscopische evaluatie geadviseerd (Figuur
28-1). Uiteindelijk kan colectomie en ileorectale anastomose geïndiceerd zijn.
Afhankelijk van het klinische beeld kan de follow-up worden uitgebreid met
244
Figuur 28-1. Stroomschema voor de follow-up van patiënten met

juvenielepolyposissyndroom.
tweejaarlijkse evaluatie door middel van MRE of VCE. Patiënten met een muta-
tie in SMAD4 hebben een verhoogde kans op hereditaire hemorragische tele-
angiëctasie (HHT), met frequente neusbloedingen, mucocutane teleangiecta-
sieën en arterioveneuze misvormingen in longen, lever, hersenen en het maag-
darmkanaal. De screening voor HHT begint op de leeftijd van 3 jaar.
Syndroom van Peutz-Jeghers

Het peutz-jegherssyndroom (PJS) is een autosomaal dominante aandoening
met een incidentie van 1 : 120.000. PJS kan zich al op zuigelingenleeftijd open-
baren. Het PJS-gen, STK11, bevindt zich op chromosoom 19p. Het genproduct
betreft een serine-treoninekinase. Bij meer dan 80% van de families met PJS
wordt een kiembaanmutatie in STK11 gevonden.
Klinische bevindingen. Het syndroom wordt gekenmerkt door poliepen in het

maag-darmkanaal en lentigines, door melanineophoping veroorzaakte pig-
mentaties op lippen, wangslijmvlies, vingertoppen en tenen. Deze laatste kun-
nen de eerste aanwijzing voor de aandoening vormen. De poliepen zitten voor-
namelijk in de dunne darm; poliepen in maag en colon zijn veel zeldzamer.
Braken en ileus als gevolg van darmobstructie door invaginatie is vaak het
eerste symptoom. Ook rectaal bloedverlies en anemie komen voor. PJS is ge-
245
associeerd met een significant verhoogd risico op goedaardige tumoren en

maligniteiten, zowel in als buiten het maag-darmkanaal. Mogelijk verloopt de
ontwikkeling tot carcinoom niet vanuit de poliepen, maar vanuit de omrin-
gende, ‘normale’ mucosa.
Bij 5 tot 12% van de meisjes met PJS ontstaan ovariumtumoren, soms
leidend tot pubertas praecox of onregelmatige menstruatie. Bij jongens met
PJS kunnen sertoliceltumoren ontstaan, zich uitend in gynaecomastie, snelle
lengtegroei en voorlopende botleeftijd. Maligniteiten in het maag-darmkanaal
komen frequent voor; verder kunnen gynaecologische tumoren, borstkanker
en andere maligniteiten optreden. Maligne tumoren doen zich als regel pas
voor op volwassen leeftijd.
Diagnostiek en screening. Volgens de internationale screeningsrichtlijn wordt

op de leeftijd van 8 jaar, eerder bij klachten, gastroscopie en coloscopie ver-
richt, gecombineerd met MRE en VCE van de dunne darm. Als er geen polie-
pen worden gevonden, kan een volgende screeningsronde worden uitgesteld
tot 18 jaar; in geval van poliepen worden de onderzoeken om de 3 jaar her-
haald. Verder worden de kinderen jaarlijks poliklinisch gecontroleerd, met bij
anamnese en lichamelijk onderzoek aandacht voor door polyposis of hor-
moonproducerende tumoren veroorzaakte symptomen en bij jongens tot aan
de puberteit voor de testisgrootte. Het aanvullend onderzoek omvat volledig
bloedbeeld en serumalbumine.
Behandeling. Het is niet mogelijk en ook niet nodig om bij elk onderzoek alle
aangetoonde poliepen te verwijderen. Poliepectomie is aangewezen bij grote
poliepen, darmobstructie en persisterend bloedverlies. Omdat de poliepen
zich meestal (ver) in de dunne darm bevinden, wordt daarbij gekozen voor
dubbelballonenteroscopie (DBE) of voor enteroscopie in combinatie met lapa-
roscopie of laparotomie. De poliepen worden dan in principe endoscopisch
verwijderd, maar als de poliepectomie problemen oplevert en bij (dreigende)
perforatie kan de chirurg meteen een wigexcisie doen of de perforatie over-
hechten.
Familiaire adenomateuze polyposis

FAP is een autosomaal dominante aandoening met een prevalentie van onge-
veer 1 : 10.000. De aandoening wordt veroorzaakt door een defect in APC op
chromosoom 5q21. ‘Klassieke’ FAP wordt gekenmerkt door honderden tot dui-
zenden colonpoliepen. Er zijn echter families en patiënten bij wie het uiteinde-
246
lijke aantal poliepen minder dan 100 bedraagt (‘atypische FAP’). De poliepen
ontstaan op de kinderleeftijd en in de vroege adolescentie en nemen snel in
aantal toe. Zonder behandeling krijgen vrijwel alle patiënten met klassieke
FAP vóór de leeftijd van 50 jaar coloncarcinoom, gemiddeld bij 39 jaar. Bij vol-
wassenen kunnen ook maligniteiten ontstaan in duodenum, schildklier en
pancreas. Bij kinderen onder de leeftijd van 5 jaar kan een hepatoblastoom
ontstaan.
APC is een groot gen met 15 exonen, coderend voor een eiwit van 2843
aminozuren. Er zijn talloze mutaties beschreven, die worden teruggevonden bij
80% van de gevallen van FAP; bij 15 tot 20% van hen betreft het de-novomuta-
ties. Er bestaat een associatie tussen de plaats van de mutatie en aard en ernst
van de klinische verschijnselen. Als in een familie de exacte mutatie bekend is,
betekent de afwezigheid ervan bij een familielid dat het de mutatie niet heeft
en dat verdere screening dus niet nodig is.
Klinische bevindingen. Het eerste symptoom kan pijnloos rectaal bloedverlies

zijn, maar vaak beperken de klachten zich tot diarree of slijmafscheiding. Ex-
tra-intestinale problematiek als eerste symptoom (Tabel 28-2) is zeldzaam.
Tabel 28-2. Manifestaties van FAP buiten het colon

ORGAAN VOORBEELDEN
Skelet Osteomen van maxilla en mandibula
Exostosen
Sclerose
Gebit Impactie
Afwijkingen in aantal en vorm van de tanden
Ogen Congenitale hypertrofie van het retinapigmentepitheel
Bindweefsel Desmoïdtumoren (vooral na laparotomie)
Excessieve intra-abdominale adhesievorming na
laparotomie
Fibromen
Subcutane cysten
Centraal zenuwstelsel Medulloblastoom
Schildklier, bijnieren Adenomen
Carcinomen
Maag, dunne darm Adenomen
Lever Hepatoblastoom
247
Familiaire adenomateuze polyposis
APC-mutatie in familie aangetoond
Ja 80%) Nee (20%)
Bij 10 jaar presymptomatische Geen presymptomatische

DNA-diagnostiek DNA-diagnostiek mogelijk
50% kans op
Geen mutatiedrager Mutatiedrager dragerschap
G
Geen controle
t l nodig
di T
Tweejaarlijkse
j lijk sigmoïdeoscopie
i ïd i
Figuur 28-2. Stroomschema voor de follow-up van patiënten met familiaire

adenomateuze polyposis.
Diagnostiek en screening. Genetisch onderzoek kan het beste plaatsvinden

op de leeftijd van 10 tot 12 jaar; het kind is dan in staat om de consequenties
van de uitslag te begrijpen. De uitslag ervan heeft voor het kind niet alleen
effect op zijn zelfbeeld, maar ook op de relatie met zijn familie. Vooral de psy-
chosociale zorg bij dergelijk presymptomatisch onderzoek maakt het nodig om
de procedure te verrichten in het kader van erfelijkheidsonderzoek in een kli-
nisch-genetisch centrum.
Bij klassieke FAP ontstaan de eerste poliepen in het rectosigmoïd. Bij
positieve genetische screening wordt daarom, afhankelijk van het klinische
beeld in de familie, vanaf de leeftijd van 10 à 12 jaar (eerder bij klachten) twee-
jaarlijkse screening verricht door middel van sigmoïdoscopie. Bij atypische FAP
kunnen ook geïsoleerde rechtszijdige poliepen voorkomen, zodat daarbij vanaf
18 jaar coloscopie nodig is (Figuur 28-2).
Behandeling. Omdat FAP altijd leidt tot coloncarcinoom, is profylactische co-

lectomie onvermijdelijk. De leeftijd bij colectomie is in Nederland ongeveer
tussen 7 en 25 jaar, gemiddeld 17 jaar. In het algemeen lijkt colectomie met
ileorectale anastomose met wat minder complicaties gepaard te gaan dan
ileoanale anastomose met pouch. De keuze tussen de twee operaties is onder
meer afhankelijk van de ernst van de rectale polyposis, het type mutatie en,
voor zover te beoordelen, de kinderwens. De complexiteit van het beleid vergt
multidisciplinaire zorg in een tertiair centrum, waarbij naast de kinderarts MDL
248
ook mdl-arts, klinisch geneticus, chirurg en patholoog zijn betrokken. Dit ver-
gemakkelijkt ook de toekomstige transitie van de zorg naar de afdeling MDL.
Omdat ook bij de ileoanale anastomose met pouch een carcinoom kan
ontstaan, is onafhankelijk van de gekozen techniek jaarlijkse tot tweejaarlijkse
controle door middel van rectoscopie noodzakelijk. Van (tijdelijke) remming
van de poliepvorming met NSAID’s, zoals sulindac, staan langetermijneffectivi-
teit en veiligheid niet vast.
HNPCC
In families met erfelijke darmkanker zonder polyposis komt kanker voor op
jonge leeftijd, maar vrijwel nooit al op de kinderleeftijd. De prevalentie van
HNPCC in de algemene bevolking wordt geschat op 1 : 440. Endoscopische
screening start bij 25 jaar.
Literatuur
Beggs AD, Latchford AR, Vasen HF, et al. Peutz-Jeghers syndrome: a systematic review
and recommendations for management. Gut 2010;59:975-86.
Booij KA, Mathus-Vliegen EM, Taminiau JA, et al. Evaluation of 28 years of surgical
treatment of children and young adults with familial adenomatous polyposis. J
Pediatr Surg 2010;45:525-32.
Fox VL, Perros S, Jiang H, Goldsmith JD. Juvenile polyps: recurrence in patients with
multiple and solitary polyps. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:795-9.
Giardello FM, Hamilton SR, Kern SE, et al. Colorectal neoplasia in juvenile polyposis or
juvenile polyps. Arch Dis Child 1991;66:971-5.
Hyer W, Beveridge I, Domizio P, Phillips R. Clinical management and genetics of
gastrointestinal polyps in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:469-79.
Lynch PM, Ayers GD, Hawk E, et al. The safety and efficacy of celecoxib in children with
familial adenomatous polyposis. Am J Gastroenterol 2010;105:1437-43.
Thakkar K, Alsarraj A, Fong E, et al. Prevalence of colorectal polyps in pediatric
colonoscopy. Dig Dis Sci 2012;57:1050-5.
Vasen HF, Blanco I, Aktan-Collan K, et al. Revised guidelines for the clinical management
of Lynch syndrome (HNPCC): recommendations by a group of European experts.
Gut 2013;62:812-23
Vasen HF, Möslein G, Alonso A, et al. Guidelines for the clinical management of familial
adenomatous polyposis (FAP). Gut 2008;57:704-13.
249
Hoofdstuk 29
ACUTE HEPATITIS
Henkjan Verkade en Liesbeth Schölvinck
Inleiding
Wanneer hepatitis acuut is en wanneer chronisch, is enigszins arbitrair. Hier
wordt onder ‘acute hepatitis’ verstaan hepatitis met een duur van minder dan
6 maanden. De symptomen ontstaan vaak sluipend en kunnen variëren van
leverspecifieke bevindingen als icterus tot aspecifieke klachten van koorts en
moeheid. Vaak is het dan onduidelijk hoe lang de afwijkende leverbevindingen
al hebben bestaan. De differentiaaldiagnose van acute hepatitis is zeer uitge-
breid; hier wordt de nadruk gelegd op de meest voorkomende oorzaken bij
kinderen ouder dan 1 jaar.
Anamnese. Men vraagt naar recente trauma’s, medicatie, drugsgebruik, vacci-
natiestatus voor hepatitis A en B en seksuele contacten. Ook wordt gevraagd
naar recente griepachtige verschijnselen, koorts en diarree, zwemmen in open
water in de maand voorafgaand aan de klachten en koliekachtige pijnaanval-
len. Ook de familieanamnese wat betreft leveraandoeningen en auto-immuun-
ziekte is van belang. Ten slotte wordt gevraagd naar symptomen die kunnen
duiden op chronische leverziekte (zie Hoofdstuk 30 en 31).
Lichamelijk onderzoek. Het lichamelijk onderzoek kan bij acute leverfunctie-

stoornissen inzicht geven in de oorzaak en de ernst van de aandoening. Aller-
eerst moet worden vastgesteld of er sprake kan zijn van acuut leverfalen (ALF),
wat met relatief milde klinische verschijnselen gepaard kan gaan (zie Hoofd-
stuk 53). De eerste stadia van hepatische encefalopathie, inclusief wisselende
sufheid of agitatie, zijn gemakkelijk te missen. Stollingsstoornissen kunnen zich
250
Hoofdstuk 29 : Acute hepatitis
uiten in neusbloedingen en lang nabloeden en in hematomen na kleine trau-

mata. Zie voor andere aspecten van het lichamelijk onderzoek Hoofdstuk 13,
en voor bevindingen die kunnen wijzen op (beginnende) chronische hepatitis
Hoofdstuk 30.
Tabel 29-1 toont de meest voorkomende oorzaken van acute leverfunctiestoor-
nissen bij kinderen na de zuigelingenperiode. Bij anamnese en lichamelijk on-
derzoek kan al een zeker onderscheid worden gemaakt in meer en minder
waarschijnlijke oorzaken. Infectieuze hepatitis wordt bijna altijd veroorzaakt
door virussen, hoewel in uitzonderlijke gevallen (lokale) bacteriële of parasi-
taire infecties een meestal milde hepatitis kunnen veroorzaken. De meest be-
kende virale verwekkers zijn de hepatitisvirussen A, B en C, en in mindere
mate E. Daarnaast kunnen ook EBV, CMV, enterovirus, adenovirus en parvovi-
rus B19 acute hepatitis veroorzaken.
Diagnostiek
Bij acute afwijkingen van de leverwaarden (‘leverfunctiestoornissen’) moet de
aanvullende diagnostiek worden gericht op de differentiaaldiagnose en op
aandoeningen waarvoor een snelle diagnose belangrijk is voor de uiteindelijke
prognose. Dat laatste geldt vooral voor auto-immuunhepatitis en de ziekte van
Wilson. Verder moet tijdig onderzoek worden ingezet naar ALF, zoals stollings-
onderzoek (PT, aPTT, fibrinogeen) en ammoniak. Relatief milde aminotransfe-
rasestijging en de afwezigheid van icterus kunnen ALF niet uitsluiten (zie
Hoofdstuk 53). Omdat de differentiaaldiagnose grote overlap vertoont met die
van cholestase (Tabel 13-1), omvat de etiologische diagnostiek in beide geval-
len grotendeels dezelfde aandoeningen.
De eerste stap bij de diagnostiek van hyperaminotransferasemie is ech-
ter het uitsluiten van andere oorzaken van de stijging van ASAT en ALAT, te
weten spierverval (door bepaling van de serumspiegel van creatinekinase) en
hemolyse (Hb, reticulocytengetal en haptoglobuline). Omdat virusinfecties een
veelvoorkomende oorzaak van acute leverpathologie zijn, wordt in de eerste
fase ook onderzoek daarnaar ingezet (vergelijk Tabel 13-2). Alleen het aanto-
nen van hepatitis B kan echter therapeutische consequenties hebben. Als op
grond van de anamnese virale hepatitis niet zeer waarschijnlijk is, moet bij ern-
stige acute hepatitis ook al in een vroeg stadium worden gedacht aan auto-
251
Tabel 29-1. Oorzaken van acute leverfunctiestoornissen

Vasculair Decompensatie, hartfalen
Budd-chiarisyndroom
Inflammatoir, Virale hepatitis (HAV, HBV, HCV, HEV, EBV, CMV,
infectieus enterovirus, adenovirus, parvovirus B19)
Leptospirose
Leverabces
Cholecystitis, cholangitis
Neoplastisch Leukemie
Ziekte van Hodgkin
Hemofagocyterende lymfohistiocytose
Degeneratief Cirrose e.c.i.
Intoxicatie Geneesmiddelen (o.a. paracetamol)
Partydrugs
Anabole steroïden
Hepatotoxische kruiden
Paddenstoelen
Congenitaal Aanlegstoornissen (o.a. choledochuscyste)
Acute hepatische crisis bij sikkelcelziekte
Metabole ziekten (o.a. tyrosinemie, ziekte van Wilson,
AAT-deficiëntie)
Allergisch, Sarcoïdose
auto-immuun Juveniele reumatoïde artritis
Coeliakie
Traumatisch Levercontusie
Leverruptuur
Endocrien Hyperthyreoïdie
Ontregelde diabetes mellitus
immuunhepatitis en medicatiereacties. Toxische oorzaken zijn vaak niet met

bloedonderzoek aan te tonen, ofwel omdat het toxine vaak al uit het lichaam
is verdwenen, of omdat het toxische effect niet door overdosering is veroor-
zaakt. Op grond van de anamnese kan wel gerichte diagnostiek van paraceta-
molintoxicatie nodig zijn. Leukemie en hemofagocyterende lymfohistiocytose
kunnen zich in zeldzame gevallen presenteren als acute hepatitis.
252
Beeldvormend onderzoek. Echografisch onderzoek van de bovenbuik kan

van belang zijn ter differentiatie van afwijkingen van de galwegen (stuwing,
cholecystitis, cholelithiasis, choledochuscyste), levergrootte en leveraspect
(homogeniteit, echogeniciteit, focale afwijkingen, inclusief abcessen), bloed-
stroom in de portale en levervenen, miltgrootte en de aanwezigheid van asci-
tes.
Infectieuze hepatitis
Hepatitis A. HAV wordt verkregen langs feco-orale weg. Het is in Nederland
meestal een importziekte. Symptomen zijn misselijkheid, buikpijn, koorts, bra-
ken en geelzucht. Zeker bij jonge kinderen kan de infectie geheel symptoom-
loos verlopen, maar zij kunnen wel langere tijd het virus uitscheiden en zo be-
smettelijk blijven voor hun omgeving. De ziekte wordt niet chronisch en leidt
hoogst zelden tot fulminante hepatitis. De gevormde IgG- antistoffen bieden
levenslange bescherming. De diagnose wordt gesteld door het aantonen van
IgM-antilichamen tegen HAV in serum. Er is geen specifieke behandeling.
Preventie bestaat uit goede algemene hygiëne (handen wassen, veilig
drinkwater en schone sanitaire voorzieningen). Verder is actieve vaccinatie
mogelijk met geïnactiveerd HAV, die ten minste 25 jaar bescherming biedt. Vac-
cinatie wordt aangeraden bij reizen naar endemische landen en voor patiënten
die al een andere (lever)aandoening hebben. Specifiek anti-HAV-immunoglo-
buline, binnen 14 dagen na het contact toegediend, kan worden gebruikt voor
post-exposure-profylaxe.
Hepatitis B. HBV wordt overgedragen via bloed en lichaamsvloeistoffen (sek-

sueel contact) en verticaal van moeder op kind. Dit laatste vindt voornamelijk
plaats tijdens de bevalling, maar (HBeAg-positieve) vrouwen met een hoge vi-
rusconcentratie (viral load) in het bloed kunnen tijdens de zwangerschap het
kind besmetten. Dit kan een reden zijn om deze vrouwen tijdens de zwanger-
schap te behandelen. Acute hepatitis B kan gepaard gaan met algemene ver-
schijnselen als buikpijn, misselijkheid, icterus en koorts en verder gewrichts-
klachten en huiduitslag. Adolescenten en volwassenen hebben vaak sympto-
men, maar bij jongere kinderen kan ook deze infectie geheel symptoomloos
voorkomen. Acute hepatitus B kan eindigen met volledige genezing en levens-
lange bescherming tegen HBV, maar kan zich ook ontwikkelen tot chronische
hepatitis B, met verhoogde kans op levercirrose en levercelcarcinoom.
Diagnostiek. Met serologisch onderzoek kan zowel infectie als het ziek-
testadium worden bepaald (Tabel 29-2). De daarbij gebruikte markers zijn het
253
Tabel 29-2. Interpretatie van de serologische diagnostiek van

hepatitis B
BEPALING ACUUT DOORGEMAAKT CHRONISCH
HBsAg + – +
HBeAg + – + of –
Anti-HBs – + –
IgM-anti-HBc + – –
IgG-anti-HBc – + +
Anti-HBe – + + of –
hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) als bewijs voor contact met HBV, het
e-antigeen (HBeAg) als indirecte maat voor virusreplicatie en besmettelijkheid,
en IgM- en IgG-antistoffen tegen kernantigeen (anti-HBc) als respectievelijk in-
dicatie voor acute of doorgemaakte infectie en voor chronische infectie. Het
kernantigeen zelf (HBcAg) is alleen in levercellen aantoonbaar. Gevaccineerde
personen hebben alleen anti-HBs. Door met PCR het HBV-DNA in het bloed te
bepalen, kan ook de virusconcentratie worden bepaald. Dit is echter een dure
en slechts incidenteel zinvolle bepaling.
Behandeling. Acute hepatitis B duurt enkele weken tot 3 maanden; de
behandeling is in het algemeen symptomatisch. Een enkele keer komt fulmi-
nante acute hepatitis B voor. Dan moet verwijzing naar een expertisecentrum
plaatsvinden, waar de patiënt wordt geobserveerd voor het ontstaan van lever-
falen en eventueel wordt behandeld met een nucleotideanaloog. Chronische
hepatitis B wordt besproken in Hoofdstuk 30.
Hepatitis C. Acute hepatitis C geeft zelden klinische verschijnselen. Zie verder

Hoofdstuk 30.
Hepatitis D. Hepatitis D-virus is een incompleet virus, dat zich alleen kan repli-
ceren met behulp van HBV. De infectieroute is onbekend, maar hygiënische
omstandigheden spelen een rol. De infectie kan worden aangetoond door mid-
del van serologisch onderzoek en PCR. Er zijn aanwijzingen dat het virus het
beloop van zowel acute als chronische hepatitis B nadelig beïnvloedt. Door de
universele vaccinatie tegen hepatitis B kan worden verwacht dat de (in Neder-
land lage) incidentie van hepatitis D nog verder gaat dalen.
Hepatitis E. Hepatitis E is in Nederland meestal een importziekte, maar er is

een reservoir van HEV bij Nederlandse varkens. Besmetting loopt langs feco-
254
orale weg en incidenteel verticaal tijdens de geboorte. In endemische landen

(vooral buiten Europa) veroorzaakt het virus bijna een kwart van de gevallen
van acute hepatitis. De ziekte lijkt op acute hepatitis A; de behandeling is even-
eens symptomatisch. Ernstige acute hepatitis E is beschreven bij personen met
pre-existentie leveraandoeningen en bij zwangeren in het derde trimester.
Chronische infectie is tot nu toe alleen beschreven na transplantatie van solide
organen. De infectie kan worden aangetoond door middel van serologisch on-
derzoek en PCR. Algemene hygiënische maatregelen in hoogrisicogebieden
zijn momenteel de enige preventieve maatregelen. Er is nog geen vaccin be-
schikbaar.
Auto-immuunhepatitis is bij kinderen een zeldzame aandoening. In ongeveer
de helft van de gevallen presenteert auto-immuunhepatitis zich als acute hepa-
titis, die in een deel van de patiënten snel kan overgaan in ALF. Bij acute hepa-
titis hoort auto-immuunhepatitis dan ook te worden uitgesloten door bepaling
van totaal IgG en auto-antistoffen. Zie verder Hoofdstuk 30.
Ziekte van Wilson

De ziekte van Wilson kan zeer variabel aan het licht komen: aan de ene zijde
van het spectrum met als enige bijzonderheid lichte stijging van de aminotrans-
ferasen, vaak bij toeval aan het licht gekomen, aan de andere zijde in de vorm
van ALF met of zonder icterus of hemolytische anemie. De klinische verschijn-
selen treden niet op voor de leeftijd van 4 jaar, vermoedelijk omdat eerst lang-
durige koperaccumulatie nodig is. Zie verder Hoofdstuk 31.
Budd-chiarisyndroom
Budd-chiarisyndroom wordt veroorzaakt door trombose van het hepatische ve-
neuze systeem, waardoor de veneuze afvloed uit de lever naar de vena cava
inferior wordt belemmerd. Als gevolg daarvan ontstaat acute stuwing van de
lever met portale hypertensie en ascites. Het is bij kinderen een relatief zeld-
zame aandoening. Het beloop hangt af van de oorzaak.
255
Diagnostiek. De aandoening is meestal secundair aan trombofilie, een myelo-

proliferatieve aandoening of een trauma, of ontstaan als bijwerking van bijvoor-
beeld cytostatica of orale anticonceptiva. Het onderzoek omvat Hb, leukocy-
tengetal en leukocytendifferentiatie, trombocytengetal en stollingsonderzoek.
In geval van een actieve of recente trombose moet gerichte stollingsdiagnos-
tiek van bijvoorbeeld proteïne S- en C-deficiëntie echter worden uitgesteld.
Beeldvormend onderzoek. De standaarddiagnostiek bij verdenking op
budd-chiarisyndroom is evaluatie van de bloedstroom in de grote levervaten
met dopplerechografie. Daarmee kan het niveau van de uitstroombelemme-
ring worden bepaald: intrahepatisch, zoals bij veno-occlusieve ziekte, ter hoog-
te van de venae hepaticae, of suprahepatisch in de vena cava inferior, zoals bij
een aangeboren vaatweb. Het onderzoek geeft ook inzicht in de ernst van de
veneuze obstructie, de collaterale circulatie en de systemische veneuze druk,
die verhoogd kan zijn bij constrictieve pericarditis en andere congestieve hart-
aandoeningen. Echografie geeft verder informatie over de aanwezigheid van
splenomegalie en ascites, passend bij portale hypertensie. Bij twijfel kan MRA
of CT-angiografie worden verricht.
Behandeling. Deze is voornamelijk conservatief, gericht op de behandeling

van de portale hypertensie. Afhankelijk van de oorzaak kan bijvoorbeeld inter-
ventieradiologie (bij een vaatweb) of ontstolling (bij trombofilie) een therapeu-
tisch effect hebben. Als de aandoening leidt tot progressieve leverziekte, kan
levertransplantatie noodzakelijk zijn.
Literatuur
Clemente MG, Schwarz K. Hepatitis: general principles. Pediatr Rev 2011;32:333-40.
Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune
hepatitis. Hepatology 2010;51:2193-213.
Sharapov UM, Hu DJ. Viral hepatitis A, B, and C: grown-up issues. Adolesc Med State Art
Rev 2010;21:265-86,ix.
Slowik MK, Jhaveri R. Hepatitis B and C viruses in infants and young children. Semin
Pediatr Infect Dis. 2005;16:296-305.
256
Hoofdstuk 30
CHRONISCHE HEPATITIS
Bart Koot, Anita Vreugdenhil en

Liesbeth Schölvinck
Inleiding
Men spreekt van chronische hepatitis als (door leveraantasting veroorzaakte)
hyperaminotransferasemie 6 maanden of langer bestaat. In de praktijk wordt
niet 6 maanden gewacht voordat verder onderzoek wordt ingezet naar de oor-
zaak van de hepatitis (zie ook Hoofdstuk 29). Vaak gaat het om een lichte stij-
ging van ASAT en ALAT bij een asymptomatische patiënt, die bij herhaald aan-
vullend onderzoek gedurende meerdere weken blijkt te persisteren. Acute
hepatitis onderscheidt zich in de praktijk van chronische hepatitis door een
sterke stijging van ASAT en ALAT in combinatie met icterus en malaiseklach-
ten. Overigens kan chronische hepatitis wel debuteren met het beeld van
acute hepatitis.
Anamnese. Klachten ten gevolge van chronische hepatitis zijn vaak afwezig of
zo mild en aspecifiek dat ze alleen worden gemeld als er gericht naar wordt
gevraagd. Sommige anamnestische gegevens kunnen aanwijzingen opleveren
over de oorzaak van de hepatitis, waardoor gerichte diagnostiek kan worden
ingezet (Tabel 30-1). Als de patiënt een auto-immuunziekte heeft, verhoogt dat
de kans op auto-immuunhepatitis. Neurologische symptomen, vooral op het
gebied van motoriek en coördinatie, moeten doen denken aan de ziekte van
Wilson.
Lichamelijk onderzoek. Sommige bevindingen passen bij langdurige en mo-

gelijk ernstige leverproblematiek, zoals naevi aranei en erythema palmare, de
257
Tabel 30-1. Klinische bevindingen bij chronische hepatitis

CATEGORIE BEVINDINGEN
Als gevolg van de leveraandoening
Anamnese Geen klachten
Gewichtsverlies
Jeuk
Misselijk, moe, malaise
Pijn in de leverregio
Verminderde eetlust
Lichamelijk onderzoek Ascites
Caput medusae
Erythema palmare
Gynaecomastie
Hepatomegalie
Icterus
Krabeffecten
Naevi aranei (spider naevi)
Ondergewicht
Splenomegalie
Trommelstokvingers
Als mogelijke verklaring voor de leveraandoening
Anamnese Auto-immuunziekte
Erfelijke leveraandoeningen in familie (ziekte van
Wilson, AAT-deficiëntie, CF, auto-immuunhepatitis)
Gebruik van alcohol en drugs
Medicatiegebruik
Risicovol gedrag (onveilige sex, tatoeages, piercings)
Vaccinatiestatus voor hepatitis B
Virushepatitis in familie
Lichamelijk onderzoek Huid- en gewrichtsklachten
Kayser-fleischerringen
Malnutritie (ondergewicht, overgewicht)
Neurologische afwijkingen
zogenaamde leverstigmata (Tabel 30-1). Andere alarmerende symptomen zijn

een hard en hobbelig aanvoelende leverrand, splenomegalie, tekenen van as-
258
Hoofdstuk 30 : Chronische hepatitis
Tabel 30-2. De belangrijkste oorzaken van chronische hepatitis

CATEGORIE OORZAKEN
Infectieus CMV, EBV (alleen bij afweerstoornissen)
HBV, HCV
Medicamenteus, toxisch Alcohol
O.a. erytromycine, azathioprine
Metabool AAT-deficiëntie
Coeliakie
Cystische fibrose
NAFLD
Ziekte van Wilson
Immunologisch Auto-immuunhepatitis
Primaire scleroserende cholangitis
Anatomisch Choledochuscyste
cites en een slechte voedingstoestand. Sommige bevindingen kunnen aanwij-

zingen geven over de oorzaak. Overgewicht is sterk geassocieerd met niet-al-
coholische vetlever (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD). Neurologische
afwijkingen (dysartrie, dystonie, tremoren en coördinatiestoornissen) en een
goudkleurige ring van koperdispositie aan de rand van de cornea, de kayser-
fleischerring, passen bij de ziekte van Wilson. Deze laatste is overigens meestal
alleen zichtbaar met spleetlamponderzoek.
De differentiaaldiagnose van chronische hepatitis is zeer uitgebreid; Tabel 30-2
geeft een overzicht van de belangrijkste oorzaken. Zie ook Hoofdstuk 31.
Diagnostiek
De diagnostiek kan het beste stapsgewijze worden opgezet, met om te begin-
nen aandacht voor de meest voorkomende en de behandelbare oorzaken (Ta-
bel 30-3). De ernst van de chronische hepatitis wordt beoordeeld aan de hand
van de serumconcentraties van de leverenzymen ASAT, ALAT, GGT en AF en
van totaal en direct bilirubine. Daarnaast wordt de synthesefunctie van de lever
beoordeeld aan de hand van albumine en PT. Door bepaling van creatine-
259
kinase, Hb en reticulocytengetal kunnen verhoogd spierverval en hemolyse

worden uitgesloten. De aminotransferasespiegels worden, afhankelijk van de
ernst van de hepatitis en zolang de oorzaak onduidelijk is, eens in de 2 tot 8
weken herhaald, bij ernstige hepatitis in combinatie met albumine en PT. Sterk
verhoogde waarden van GGT en AF passen bij galwegproblematiek (zie ook
Hoofdstuk 31). Als de synthesefunctie van de lever gestoord is terwijl ASAT en
ALAT slechts licht verhoogd zijn, past dat bij een metabole stoornis, bijvoor-
beeld de ziekte van Wilson.
Tenzij anamnese en lichamelijk onderzoek aanwijzingen geven voor
een specifieke oorzaak van de hepatitis, wordt eerst gelet op het gebruik van
alcohol en potentieel hepatotoxische medicatie en kruiden. Vier weken na het
staken ervan worden ASAT en ALAT opnieuw bepaald (stap 1). Heeft dat niet
geleid tot normalisering, dan volgt stap 2, met serologisch onderzoek naar vira-
le oorzaken en screening op auto-immuunhepatitis (IgG meer dan 1,5 × ver-
hoogd) en de ziekte van Wilson (verlaagd ceruloplasmine, hemolytische ane-
mie). EBV en CMV veroorzaken alleen chronische hepatitis bij verminderde
immuniteit. Echografie dient voor het beoordelen van de anatomie (galstenen,
choledochuscyste) en om een indruk te krijgen van de ernst van de lever-
schade. In geval van overgewicht (passend bij NAFLD) of ernstig ondergewicht
volgt in stap 3 verbetering van de voedingstoestand. In stap 4 worden de be-
langrijkste metabole en immunologische oorzaken uitgesloten. Als het onder-
zoek niet tot een diagnose heeft geleid, wordt uiterlijk in dit stadium contact
gezocht met een kinderarts MDL voor verder (invasief) onderzoek naar zeldza-
mer metabole stoornissen en galwegaandoeningen, zoals PFIC en primaire
scleroserende cholangitis (PSC).
Niet-alcoholische vetlever
NAFLD is de meest voorkomende oorzaak van chronische hepatitis bij kinde-
ren. De gerapporteerde prevalentie varieert van 7 à 13% in de algemene popu-
latie tot 20 à 50% bij obese kinderen. Vanwege de sterke relatie met obesitas en
insulineresistentie wordt NAFLD ook wel de ‘hepatische expressie van het me-
tabool syndroom’ genoemd. Er worden verschillende stadia onderscheiden. Bij
leversteatose is alleen sprake van stapeling van vet in de hepatocyten. In een
klein deel van de gevallen gaat dat gepaard met ontsteking: niet-alcoholische
steatohepatitis (NASH). Deze kan leverfibrose veroorzaken en uiteindelijk cir-
rose en leverfalen. Naast een leverziekte is NAFLD ook een risicofactor voor
diabetes type 2 en waarschijnlijk ook voor hart- en vaatziekten.
260
Tabel 30-3. Stapsgewijze evaluatie van de oorzaak van chronische

hepatitis
STAP ACTIE
1 Staken van alcohol en potentieel hepatotoxische medicatie en kruiden
gedurende 4 weken
2 Hepatitis B-serologie (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc)
Hepatitis C-serologie (IgM-anti-HCV)
EBV-serologie
CVM-serologie
Totaal IgG1
Volledig bloedbeeld, ceruloplasmine1
Totaal IgA en coeliakieserologie
Echografie bovenbuik
3 Behandelen van ondergewicht of overgewicht
4 AAT (kwantitatief, fenotypering)
Zweettest
ANA, SMA, anti-LKM1
Serumkoper, koper in 24 uursurine, consult oogarts
5 Overleg met kinderarts MDL over verdere diagnostiek
1
: Indien afwijkend: direct naar corresponderend onderzoek van stap 4.
Diagnostiek. Meestal komt NALFD aan het licht door accidenteel vastgestelde
verhoogde ASAT en ALAT of echografische afwijkingen. Deze missen echter
specificiteit en sensitiviteit voor de diagnose en de stagering van NAFLD. Een
aanzienlijk deel van de kinderen met NASH heeft normale aminotransferasen.
Al is NAFLD dan ook eigenlijk een diagnose per exclusionem, waarbij andere
oorzaken van leversteatose en hepatitis moeten zijn uitgesloten, de aanwezig-
heid van obesitas, zeker in combinatie met andere kenmerken van het meta-
bool syndroom, maakt NAFLD zeer waarschijnlijk.
Behandeling. De enige effectieve behandeling van NAFLD is multidisciplinaire

behandeling van de obesitas. Voor medicamenteuze behandeling is (nog)
geen plaats.
261
Chronische hepatitis B
De geschatte prevalentie van chronische hepatitis B bij kinderen in Nederland
is minder dan 0,1%. Niet-westerse bevolkingsgroepen zijn daarbij oververte-
genwoordigd. De meeste HBV-dragers zijn niet als zodanig bekend. Verticale
transmissie van HBV bij de geboorte leidt in 90% tot chronische infectie; bij
infectie boven de leeftijd van 5 jaar is dat slechts in 6% het alle geval. Chroni-
sche hepatitis B verloopt meestal asymptomatisch. Op lange termijn ontstaat
bij een kwart van de volwassenen levercirrose of hepatocellulair carcinoom.
Diagnostiek. ASAT en ALAT zijn bij de meeste kinderen normaal. De serologi-

sche bevindingen hangen af van het stadium van de infectie (zie ook Tabel 29-
2). Meestal is het anti-HBe negatief, terwijl de virusconcentratie hoog is: de
immunotolerante fase van hepatitis B. Deze kan op zeker moment overgaan in
actieve infectie, gekenmerkt door verhoogde aminotransferasen. Dat gaat ge-
paard met een versterkte afweerreactie en kan leiden tot e-seroconversie,
waarbij HbeAg plaats maakt voor anti-HBe. Deze seroconversie treedt op bij
75% van de perinataal besmette kinderen en bij bijna 90% van de op jonge leef-
tijd besmette kinderen. Na e-seroconversie wordt het virus effectiever onder-
drukt en vindt men vrijwel altijd normale aminotransferasen in combinatie met
een lage virusconcentratie: ‘inactief dragerschap’. Omdat het virus kan mute-
ren en zo aan de afweer ontsnappen, blijft follow-up echter noodzakelijk. Vol-
ledige klaring van het virus treedt jaarlijks op bij 0,5% van de patiënten. Dit
wordt serologisch gekenmerkt door vervanging van HbsAg door anti-HBS en
door het negatief worden van de bepaling van HBV-DNA.
Behandeling. De behandeling van chronische hepatitis B duurt lang en is ma-

tig effectief. Klaring van het virus wordt maar in een zeer klein percentage be-
reikt; de belangrijkste doelstelling is het voorkomen van leverschade op lange
termijn. Behandeling kan worden overwogen bij langdurige actieve infectie
(gedurende meer dan 6 maanden verhoging van ASAT en ALAT). Deze beslis-
sing hoort thuis in een gespecialiseerd centrum. Bij kinderen bestaat de behan-
deling primair uit de toediening van PEG-interferon gedurende 48 weken. Dit
leidt bij ongeveer 25% van de patiënten tot e-seroconversie. Of de bij volwasse-
nen veel gebruikte HBV-polymeraseremmers (nucleosideanalogen) ook een
plaats hebben in de behandeling van kinderen, is nog niet duidelijk; het is een
onderhoudsbehandeling en resistentieontwikkeling is bij langdurig gebruik
niet uitgesloten.
262
Tabel 30-4. Controles bij chronische hepatitis B

Bij diagnose
HBe-Ag, anti-HBe, HBs-Ag, anti-HBs
Genotypering van HBV, virusconcentratie (HBV-DNA)
Antistoffen tegen HAV, HCV en hepatitis D-virus
Op indicatie hiv-status
Bij follow-up
Voor e-seroconversie: ASAT, ALAT, HBe-Ag, anti-HBe
Na e-seroconversie: ASAT, ALAT, HBs-Ag, anti-HBs
Follow-up. Bij nieuw vastgestelde en actieve hepatitis B vindt, afhankelijk van

de ernst van de infectie, elke 2 tot 6 maanden controle plaats in de immunoto-
lerante en inactieve fase elke 6 tot 12 maanden (Tabel 30-4). Als ASAT en ALAT
langer dan 6 maanden verhoogd zijn, is overleg met een centrum over eventu-
ele behandeling nodig. Voor screening op hepatocellulair carcinoom wordt bij
voorkeur jaarlijks echografie verricht en bepaling van alfafoetoproteïne. Ieder
kind met chronische hepatitis B moet worden gevaccineerd tegen hepatitis A.
Patiënt en ouders moeten goed worden voorgelicht over transmissiepreventie:
eigen tandenborstel en scheermesjes, beschermde seks, vaccinatie van de
vaste seksuele partner.
Vaccinatie. Sinds augustus 2011 is vaccinatie tegen hepatitis B opgenomen in

het Rijksvaccinatieprogramma. Voordien werden alleen kinderen van HBsAg-
positieve moeders, kinderen met ten minste één ouder uit een land met ver-
hoogde HBV-prevalentie en kinderen met downsyndroom gevaccineerd. Voor
pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders blijft vaccinatie in combinatie
met de toediening van anti-HBV-immunoglobulinen van belang.
Chronische hepatitis C
De prevalentie van chronische hepatitis C bij kinderen in Nederland is niet
bekend. Verticale transmissie is de belangrijkste route van besmetting; dat ge-
beurt bij ongeveer 5% van de HCV-positieve moeders, vooral als de viruscon-
centratie rond de partus hoog is. De acute infectie verloopt als regel asympto-
matisch, maar leidt bij 50 tot 60% van de kinderen tot een chronische infectie.
Bij kinderen betreft dat meestal een stabiele milde hepatitis, die slechts zelden
263
leidt tot fibrose. De kans op spontane klaring van het virus is echter klein. Bij 20
tot 30% van de volwassenen leidt chronische hepatitis C op den duur tot lever-
falen of hepatocellulair carcinoom. Het is bij hen een van de meest voorko-
mende indicaties voor levertransplantatie.
Diagnostiek. Infectie leidt tot de aanmaak van IgM-antistoffen tegen HCV;

daarna blijven IgG-antistoffen aanwezig, ook na klaring van het virus. Actuele
(chronische) infectie wordt aangetoond met een kwalitatieve PCR voor HCV-
RNA.
Behandeling. De huidig therapie bestaat uit PEG-interferon plus ribavirine ge-

durende 24 tot 48 weken. De kans op klaring van het virus is afhankelijk van het
HCV-genotype: 90 à 95% bij type 3 en slechts 55% bij type 1. Of een kind met
chronische hepatitis C moet worden behandeld, valt nog lastig te bepalen, te-
meer daar momenteel bij volwassenen zeer effectieve nieuwe middelen wor-
den geïntroduceerd. Elk kind met chronische hepatitis C moet worden gevac-
cineerd tegen hepatitis A en B.
De incidentie van auto-immuunhepatitis bij kinderen wordt geschat op 1 tot 2
per 10.000, met een meisjes-jongensratio van 3,6 : 1. De presentatie varieert van
acuut (circa 50%) tot chronisch (25 tot 40%) of zelfs cirrose (circa 10%); bij een
deel van de patiënten ontstaat al snel ALF. De etiologie en het antigeen waarop
de auto-immuunreactie zich richt, zijn onbekend. In 80% van de gevallen wor-
den wel kenmerkende antistoffen aangetroffen. Er is een relatie met andere
auto-immuunziekten, inclusief coeliakie.
Diagnostiek. Kenmerkend is een sterk verhoogd IgG, meestal meer dan 2 × de

bovengrens van normaal. Meestal worden ANA aangetroffen. Men onder-
scheidt 2 typen auto-immuunhepatitis; bij type 1 zijn antistoffen aanwezig te-
gen glad spierweefsel (SMA), bij het zeldzamer type 2 antistoffen tegen lever-
niermicrosoom type 1 (anti-LKM1). De prognose van beide typen verschilt
enigszins, maar de behandeling is identiek. De aanwezigheid van deze antistof-
fen is verplicht noch pathognomonisch; ook bij andere chronische leverziekten
kunnen ze in lage titer aanwezig zijn. Voor een definitieve diagnose is een le-
verbiopsie noodzakelijk; de histologische afwijkingen zijn kenmerkend. Met
MRCP kan de combinatie met PSC (‘overlapsyndroom’) worden uitgesloten.
264
Behandeling. Deze bestaat uit corticosteroïden als monotherapie of gecombi-

neerd met azathioprine. Vaak is levenslange behandeling nodig; staken van de
medicatie leidt vooral bij type 2 vrijwel altijd tot recidief. Vaak is al bij de diag-
nose enige cirrose aanwezig en exacerbaties kunnen leiden tot verdere lever-
schade en leverfalen. Bij een deel van de patiënten is dan ook vroeger of later
levertransplantatie noodzakelijk.
Literatuur
Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune
hepatitis. Hepatology 2010;51:2193-213.
Paganelli M, Stephenne X, Sokal EM. Chronic hepatitis B in children and adolescents. J
Hepatol 2012;57:885-96.
Sokal EM, Paganellli M, Wirth S, et al. Management of chronic hepatitis B in childhood:
ESPGHAN clinical practice guidelines. J Hepatol. 2013;59:814-29.
Vajro P, Lenta S, Socha P, et al. Diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in children
and adolescents: position paper of the ESPGHAN Hepatology Committee. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:700-13.
Vajro P, Maddaluno S, Veropalumbo C. Persistent hypertransaminasemia inasymptomatic
children: a stepwise approach. World J Gastroenterol 2013;19:2740-51.
265
Hoofdstuk 31
CHOLESTASE
Roderick Houwen
Inleiding
Aandoeningen die de lever betreffen, hebben in wisselende mate effect op de
serumconcentraties van de leverenzymen en van onder andere galzuren en
(geconjugeerd) bilirubine. De differentiaaldiagnose van hyperbilirubinemie bij
pasgeborenen en bij oudere kinderen is behandeld in respectievelijk Hoofd-
stuk 12 en Hoofdstuk 13. In Hoofdstuk 29 is acute hepatitis besproken, in
Hoofdstuk 30 chronische hepatitis. In dit hoofdstuk komen de belangrijkste
oorzaken van cholestase bij zuigelingen en oudere kinderen aan bod, aange-
vuld met een bespreking van congenitale leverfibrose. Deze overlappen ge-
deeltelijk met die van chronische hepatitis; wat hier niet wordt besproken, is
aan bod gekomen in Hoofdstuk 30.
Galgangatresie
Galgangatresie is met een incidentie van ongeveer 1 : 20.000 kinderen de be-
langrijkste oorzaak van neonatale cholestase. De oorzaak is onbekend, maar
vermoed wordt dat de aandoening bij de meerderheid van de patiënten is ver-
oorzaakt door een perinatale virusinfectie.
Klinische bevindingen. Galgangatresie leidt de loop van de eerste levenswe-

ken tot persisterende icterus. De zuigelingen maken geen zieke indruk, maar
de gewichtstoename blijft vaak achter, de ontlasting raakt ontkleurd (‘stopverf-
feces’) en de urine wordt opvallend donker. Bij lichamelijk onderzoek kan he-
patosplenomegalie worden gevonden.
266
Hoofdstuk 31 : Cholestase
Diagnostiek. De differentiaaldiagnose van neonatale icterus is lang (zie Hoofd-

stuk 12). De diagnose is preoperatief meestal lastig te stellen, maar op grond
van de bevindingen bij histologisch onderzoek van een leverbiopt (zie Hoofd-
stuk 46) en eventueel ERCP kan het vermoeden op galgangatresie rijzen. In dat
geval is chirurgische exploratie van de galwegen noodzakelijk, waarbij het ont-
breken van een open galwegverbinding tussen leverhilus en jejunum kan wor-
den bevestigd.
Behandeling. Deze bestaat uit hepatoporto-enterostomie (kasaiprocedure),

waarbij een verbinding wordt aangelegd tussen de leverhilus, waarin zich vaak
nog microscopisch kleine galwegen bevinden, en het jejunum. Een enkele
keer zijn de grote galwegen buiten de lever nog doorgankelijk; deze kunnen
dan worden verbonden met de darm.
Prognose. De kortetermijnprognose is vooral afhankelijk van het herstel van de

galafvloed. Hierbij is de leeftijd bij operatie van belang: een operatie voor de
60e levensdag leidt bij meer dan 60% van de patiënten tot galafvloed, na de
90e levensdag bij een veel lager percentage. Als de galafvloed niet wordt her-
steld, is levertransplantatie in het eerste levensjaar onvermijdelijk. Vroege ver-
wijzing naar een transplantatiecentrum is dus aangewezen. Wanneer de galaf-
vloed wel wordt hersteld, bestaat het risico op ascenderende cholangitis. Bij
elk vermoeden van cholangitis is adequate antibiotische behandeling noodza-
kelijk. Postoperatief moet verder aandacht worden besteed aan de voedings-
toestand, vooral betreffende de opname van vetten (dus energie) en vetoplos-
bare vitaminen. Hypercalorische voeding, bijvoorbeeld in de vorm van
Heparon®, is vrijwel altijd nodig, en zeker ook suppletie van de vitaminen A, D,
E, en K. Omdat bij een aanzienlijk percentage van de kinderen op den duur
toch cirrose, met portale hypertensie en uiteindelijk mogelijk leverfalen, ont-
staat, is follow-up van de leverwaarden essentieel. Uiteindelijk is bij 75% van
de patiënten vóór het 20e levensjaar levertransplantatie nodig.
Syndroom van Alagille

De vijf klassieke kenmerken van het alagillesyndroom zijn cholestase (veroor-
zaakt door hypoplastische intrahepatische galwegen), een afwijkend gelaat,
vlinderwervels, cardiale afwijkingen (meestal perifere pulmonalisstenose) en
embryotoxon. Het syndroom wordt veroorzaakt door haplo-insufficiëntie van
JAG1, het gen dat codeert voor het JAGGED1-eiwit, dat op zijn beurt essentieel
is voor de organogenese van onder andere de galwegen. Ook malformatie van
267
de intracerebrale vaten maakt deel uit van de problematiek. De kans op een

intracraniële bloeding is 10 tot 15%.
Diagnostiek. In het verleden werden drie van de vijf kenmerken noodzakelijk

geacht voor diagnose, maar nu gendiagnostiek mogelijk is, is de combinatie
van cholestase (met histologisch vastgestelde hypoplasie van de galwegen) en
JAG1-mutatie voldoende. Bij ongeveer de helft van de patiënten betreft het een
de-novomutatie, bij de rest is ook een ouder aangedaan. Ook binnen een fami-
lie kan de expressie sterk verschillen. Ook de nieren en het uretersysteem kun-
nen zijn aangedaan, zodat echografie van de nieren en bepaling van de nier-
functie onderdeel moeten uitmaken van de diagnostiek.
Behandeling. De cholestase en de daarmee gepaard gaande jeuk kunnen ern-

stig zijn. Wanneer behandeling met rifampicine onvoldoende helpt, kan partië-
le biliaire diversie worden overwogen. Bij een deel van de patiënten treedt pro-
gressie op naar cirrose en leverdisfunctie, waarvoor transplantatie nodig is.
Naast adequate follow-up van de leveraandoening en de verdere problematiek
is aandacht voor groei en voeding essentieel. Vaak is energierijke voeding no-
dig met suppletie van de vetoplosbare vitaminen. Ook bij optimale voedings-
therapie blijft de groei echter vaak suboptimaal.
Alfa-1-antitrypsinedeficiëntie
Het gen dat codeert voor AAT, kent grote variatie, met mogelijke gevolgen voor
de productie en werkzaamheid van het enzym. De fenotypische verschillen die
dat oplevert, worden aangegeven met Pi (van proteïnase-inhibitor) gevolgd
door twee letters (onder meer M, de normale variant, S en Z). Bij ongeveer
1 : 2000 kinderen is er sprake van homozygotie voor de Z-variant, PiZZ. Deze
kan niet goed door de hepatocyten in de circulatie worden gebracht. Door de
intracellulaire stapeling die daardoor optreedt, ontstaat bij 10% van de kinde-
ren neonatale cholestase. Bij 30% leidt dat tot ernstige cirrose waarvoor lever-
transplantatie nodig is en bij 40% tot blijvend licht verhoogde ASAT en ALAT; bij
de rest worden de leverwaarden na een aantal jaren normaal. Ook bij PiSZ
kunnen neonatale cholestase en cirrose voorkomen. Er is nog geen gerichte
therapie beschikbaar.
268
Neonatale hepatitis
In de oudere tekstboeken wordt aangegeven dat een belangrijk deel van de
zuigelingen met neonatale cholestase een onbegrepen ziektebeeld heeft met
in het leverbiopt het beeld van reuscelhepatitis. Inmiddels kan bij het overgrote
deel van deze kinderen wel een diagnose worden gesteld. Vaak betreft het pa-
tiënten met PFIC of andere zeldzame genetische aandoeningen. Te verwach-
ten valt dat de komende jaren de restgroep van onbegrepen neonatale hepati-
tis steeds kleiner zal worden.
Progressieve familiaire intrahepatische

cholestase
PFIC kenmerkt zich naast de gestegen ASAT en ALAT door een hoge serumgal-
zuurconcentratie en meestal ook een hoge bilirubinespiegel. Er worden mo-
menteel 3 typen onderscheiden. Type 1 en 2 kenmerken zich door een laag
GGT, bij type 3 is het GGT hoog. Type 1 wordt veroorzaakt door deficiëntie van
het eiwit ATP8B1, dat noodzakelijk is voor goede functie van de galzuurtrans-
porter BSEP (ABCB11). PFIC type 2 wordt veroorzaakt door deficiëntie van
BSEP. De mutaties die deze twee aandoeningen veroorzaken, betreffen de ge-
nen ATP8B1 en ABCB11. Bij beide aandoeningen vindt dus vrijwel geen uit-
scheiding van galzuren plaats, met als gevolg intracellulaire cholestase. De
vaak ermee gepaard gaande serumbilirubinestijging is daaraan secundair.
Door het ontbreken van de ophoping van galzouten in de galwegen wordt
geen GGT uit cholangiocyten vrijgemaakt, zodat het serum-GGT niet of nauwe-
lijks oploopt.
PFIC type 3 is het gevolg van deficiëntie van de ABCB4-transporter, die
verantwoordelijk is voor het fosfatidylcholinetransport naar de gal. Deze ver-
oorzaakt een disbalans in de galsamenstelling, waardoor de kleine galwegen
beschadigd raken en uiteindelijk cirrose ontstaat.
Diagnose. De diagnose wordt gesteld door mutatieanalyse; de histologische

afwijkingen van de lever zijn daarvoor te weinig specifiek. Aan PFIC moet wor-
den gedacht bij cholestase zonder andere verklaring; bij een normale serum-
concentratie van GGT wordt onderzoek ingezet naar mutaties in ATP8B1 en
ABCB11, bij hoog GGT naar mutaties in ABCB4.
Behandeling. Naast symptomatische behandeling van de gevolgen van de

cholestase (adequate energie-inname, suppletie van vitamine A, D, E en K,
269
jeukbestrijding) wordt de galophoping in de lever zo veel mogelijk voorkomen

door partiële biliaire drainage. Als daarmee niet aanzienlijke verbetering van
de cholestase wordt bereikt, ontstaat uiteindelijk cirrose. Bij een deel van de
patiënten met PFIC type 3 is UDCA effectief.
Benigne recidiverende intrahepatische

cholestase
BRIC is een milde vorm van PFIC type 1 of 2, met mutaties in ATP8B1 of
ABCB11 die net voldoende functionerend eiwit produceren om de galzuuruit-
scheiding op gang te houden. Alleen als de eiwitsynthese tijdelijk daalt, bijvoor-
beeld bij koorts, ontstaat tijdelijke cholestase, die in de loop van weken tot
maanden opklaart. De aanvallen gaat gepaard met ernstige jeuk. Ze herhalen
zich met een frequentie tussen enkele malen per jaar en eens in de tien jaar.
De eerste episode kan zich op elke leeftijd voordoen, van het eerste levensjaar
tot op volwassen leeftijd. Bij frequente aanvallen of een vroeg begin kan pro-
gressie optreden tot permanente cholestase. Ook hierbij wordt de diagnose ge-
steld door mutatieanalyse van ATP8B1 en ABCB11. De behandeling van choles-
tatische episoden is in het algemeen medicamenteus, met rifampicine of
galzoutbinders (cholestyramine) ter bestrijding van de jeuk.
Ziekte van Wilson

De ziekte van Wilson is een autosomaal recessieve aandoening van de koper-
stofwisseling met een incidentie van ongeveer 1 : 50.000. De aandoening wordt
veroorzaakt door mutaties in ATP7B. Het corresponderende eiwit, ATP7B, re-
gelt het transport van koper uit de lever en de inbouw ervan in ceruloplasmine,
het belangrijkste koperbindende eiwit in het bloed. Ceruloplasmine zonder ko-
per (apoceruloplasmine) is niet stabiel. Daardoor hebben patiënten met de
ziekte van Wilson in het algemeen niet alleen een lage serumconcentratie van
koper, maar ook van ceruloplasmine. Doordat onvoldoende koper wordt uitge-
scheiden in de gal, stijgt de koperconcentratie in de lever geleidelijk. Boven
een bepaalde concentratie is koper toxisch voor de hepatocyten en ontstaat
levercelverval. De leeftijd waarop dat aanvangt, varieert sterk. Daarbij komt
ook (niet aan ceruloplasmine gebonden, ‘vrij’) koper in de circulatie terecht.
Dat leidt tot geeft tubulusfunctiestoornissen en hemolyse en veroorzaakt de
verhoogde uitscheiding van koper in de urine. Ongeveer een derde van de pa-
tiënten heeft in deze fase overigens nog weinig of geen klachten, terwijl er wel
270
Tabel 31-1. Diagnostiek van de ziekte van Wilson

TEST PAST BIJ DIAGNOSE
Serumceruloplasmine < 50% van ondergrens van normaal
Koper in 24 uursurine > 0,64 μmol/24 uur
‘Vrij’ serumkoper > 1,6 μmol/l
Koper in leverbiopt > 4 μmol/g drooggewicht
Kayser-fleischerringen Aangetoond met spleetlamponderzoek
koperstapeling in de hersenen (vooral de basale kernen) en de cornea plaats-

vindt. Op den duur uit zich dat in extrapiramidale neurologische verschijnselen
en kayser-fleischerringen.
Diagnose. Soms leidt bij routineonderzoek gevonden stijging van ASAT en

ALAT tot verdere diagnostiek, maar meestal is icterus het eerste signaal. On-
derdeel van de screening bij cholestase is bepaling van het serumceruloplas-
mine, eventueel aangevuld met die van ‘vrij’ koper. De diagnose mag worden
gesteld bij de combinatie van laag ceruloplasmine (minder dan 0,1 g/l) en kay-
ser-fleischerringen, maar de laatste zijn lang niet altijd aantoonbaar als de le-
verpathologie voorop staat. Ook bij mutaties op beide allelen van ATP7B staat
de diagnose vast. In andere gevallen is een combinatie van tests nodig, die elk
op zichzelf fout-positief en fout-negatief kunnen uitvallen (Tabel 31-1).
Behandeling. De behandeling van de ziekte van Wilson bestaat uit ontkope-

ren, waarbij in het algemeen penicillamine de eerste keus is. Als de leversyn-
thesefunctie al te ver is aangetast, is dat is niet altijd succesvol en kan lever-
transplantatie nodig zijn. Als de diagnose is gesteld op basis van toevallig
gevonden aminotransferasestijging of bij screening vanwege een symptomati-
sche broer of zus, is onderhoudsbehandeling met zinksulfaat voldoende om
een licht negatieve koperbalans te bewerkstelligen.
Polycysteuze leverziekte en congenitale

leverfibrose
Voor de juiste opbouw van de lever tijdens de embryonale ontwikkeling is een
samenspel van genen nodig. Een mutatie in een van deze genen kan leiden tot
cystevorming, verwijde galwegen (carolisyndroom) of uitgebreide leverfibrose.
Deze ontsporingen gaan vaak samen met cystevorming in de nieren (polycys-
271
teuze nierziekte). Ze komen ook voor als onderdeel van een syndroom, met
joubertsyndroom als bekendste voorbeeld.
Patiënten met polycysteuze leverziekte en congenitale leverfibrose pre-
senteren zich zelden met cholestase. Vaker valt bij lichamelijk onderzoek de
vergrote lever op, ontstaat cholangitis in de verwijde galwegen of leidt de door
de leverfibrose veroorzaakte portale hypertensie tot een bloeding uit slokdarm-
varices. De behandeling is symptomatisch; soms is levertransplantatie nodig.
Verwijzing naar een gespecialiseerd centrum is aangewezen, zowel gezien de
variabele etiologie van deze aandoeningen en de noodzakelijke genetische
diagnostiek en counseling, als vanwege de vaak complexe behandeling.
Literatuur
Erlinger Erlinger S, Arias IM, Dhumeaux D. Inherited disorders of bilirubin transport and
conjugation: new insights into molecular mechanisms and consequences.
Gastroenterology 2014;146:1625-38.
European Association for Study of Liver. EASL clinical practice guidelines: Wilson’s
disease. J Hepatol 2012;56:671-85.
Francavilla R, Castellaneta SP, Hadzic N, et al. Prognosis of alpha-1-antitrypsin deficiency-
related liver disease in the era of paediatric liver transplantation. J Hepatol
2000;32:986-92.
Hartley JL, Davenport M, Kelly DA. Biliary atresia. Lancet 2009;374:1704-13.
Srinath A, Shneider BL. Congenital hepatic fibrosis and autosomal recessive polycystic
kidney disease. J Ped Gastroenterol Nutr 2012;54:580-7.
Stapelbroek JM, Erpecum KJ van, Klomp LWJ, Houwen RHJ. Liver disease associated
with canalicular transport defects: current and future therapies. J Hepatol
2010;52:258-71.
Turnpenny PD, Ellard S. Alagille syndrome: pathogenesis, diagnosis and management.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;20:251-7.
Vries W de, Homan-van der Veen J, Hulscher JBF, et al. Twenty-year transplant-free
survival rate among patients with biliary atresia. Clin Gastroenterol Hepatol
2011;9:1086-91.
Wills ES, Roepman R, Drenth JPH. Polycystic liver disease: ductal plate malformation and
the primary cilium. Trends Mol Med 2014;5:261-70.
272
Hoofdstuk 32
PANCREASAANDOENINGEN
Anita Van den Neucker en

Diederik Bosman
Inleiding
Pancreasaandoeningen bij kinderen kunnen worden onderscheiden in conge-
nitale afwijkingen, syndromale pathologie, acute pancreatitis en chronische
pancreatitis. De symptomen wisselen, maar alle vormen kunnen uitmonden in
EPI.
Congenitale afwijkingen
In de 4e week van de zwangerschap verschijnt het pancreas als een tweetal
endodermale knoppen (primordia) bij het duodenum, een dorsale en een ven-
trale knop. Elk primordium vormt zijn eigen ductusgedeelte. De dorsale knop
groeit vanuit het duodenum snel tot een structuur die uiteindelijk staart, corpus
en kop van het pancreas gaat vormen. De ventrale knop bestaat uit een linker-
en een rechterdeel. Het linkerdeel atrofieert; het rechterdeel groeit langzaam
uit, vindt aansluiting bij de ductus choledochus en komt na rotatie van het duo-
denum aan de achterzijde ervan te liggen. Ventrale en dorsale ductus fuseren
in de 6e week tot de ductus pancreaticus, die in het duodenum uitmondt via
de papil van Vater. Als de fusie niet plaatsvindt, ontspringt de ductus van de
dorsale knop direct uit het duodenum: de ductus van Santorini.
Pancreas anulare. Door incomplete rotatie van de ventrale knop omgeeft his-
tologisch normaal pancreasweefsel het duodenum als een ring. Deze afwijking
gaat vaak gepaard met duodenumstenose of duodenumweb. Pancreas anulare
komt vaker voor bij downsyndroom en in combinatie met malrotatie, hartafwij-
kingen, meckeldivertikel en anorectale malformatie. De klachten kunnen op
273
elke leeftijd beginnen, vooral afhankelijk van de mate van obstructie van het
duodenum. Bij volledige obstructie bestaat er voor de geboorte doorgaans al
een polyhydramion en spuugt het kind vanaf de eerste levensdag, bij partiële
obstructie ontstaan later klachten van recidiverend braken, buikpijn en soms
hematemesis.
Bij pasgeborenen kan op de BOZ een double bubble zichtbaar zijn.
Echografie toont meestal een ringvormige pancreasstructuur rond het duode-
num. De uiteindelijke diagnose wordt meestal tijdens laparotomie gesteld. Net
als bij duodenumatresie wordt een bypass-operatie uitgevoerd in de vorm van
duodenoduodenostomie of duodenojejunostomie.
Ectopisch pancreasweefsel. Ectopisch pancreasweefsel in maag of dunne

darm, zonder anatomische of vasculaire verbinding met het pancreas zelf,
komt voor bij 3% van de populatie. In 70 tot 90% van de gevallen bevindt het
pancreasweefsel zich in het bovenste deel van het maag-darmkanaal, meestal
in het maagantrum, in 6% in meckeldivertikel of ileum en in 4% buiten het
maag-darmkanaal. Als zich al klachten voordoen, zijn de meest voorkomende
symptomen pijn, dyspepsie, partiële pylorusobstructie en (lichte) maag-darm-
bloedingen.
Bij radiologisch onderzoek kan ectopisch pancreasweefsel zichtbaar
zijn als een vullingsdefect aan de grote curvatuur van de maag. Bij endoscopie
zijn onregelmatige gele noduli zichtbaar met een doorsnede van 2 tot 4 mm.
De definitieve diagnose berust op histologisch onderzoek. Behandeling is door-
gaans niet nodig. Bij complicaties en bij twijfel aan de diagnose wordt chirurgi-
sche excisie aanbevolen.
Hypoplasie en dysgenesie. Complete pancreasagenesie is uitermate zeld-

zaam en in principe niet met het leven verenigbaar. Minder ernstige aanleg-
stoornissen berusten op gestoorde celdifferentiatie. Bij pancreashypoplasie is
het parenchym incompleet aangelegd, bij pancreasdysplasie heeft de aanleg-
stoornis geleid tot gedilateerde klierbuizen omgeven door een fibromusculaire
kraag. Deze aanlegstoornissen gaan gepaard met exocriene en endocriene dis-
functie. Bij dysgenesie vindt men, afhankelijk van de restfunctie van het pan-
creas, in wisselende mate diabetes mellitus, groeivertraging, hypoalbumine-
mie en malabsorptie. De afwijkingen komen vaak voor als onderdeel van een
syndroom, zoals de syndromen van Ivemark, Shwachman-Diamond, Johan-
son-Blizzard en Beckwith-Wiedemann.
Het onderzoek van de pancreasfunctie wordt besproken in Hoofdstuk
41. De diagnose wordt gesteld met behulp van CT of MRI. De behandeling van
274
Hoofdstuk 32 : Pancreasaandoeningen
EPI bestaat uit toediening van een energieverrijkt dieet in combinatie met orale
suppletie van pancreasenzymen en vetoplosbare vitaminen.
Pancreas divisum. Hierbij zijn ventrale en dorsale systeem niet volledig gefu-
seerd. Meestal gaat deze afwijking niet met klachten gepaard, maar functione-
le afvloedbelemmering van het pancreassap kan acute of chronische pancrea-
titis veroorzaken.
Bij ERCP blijkt de ductus pancreaticus niet aanwezig te zijn; in plaats
hiervan komt de doorgaans veel kortere ductus van Wirsung in beeld. De diag-
nose wordt bevestigd als bij canulering van de tweede papil de ductus van
Santorini zichtbaar wordt. Over de behandeling van pancreas divisum bestaan
uiteenlopende ideeën. In geval van stenose kan endoscopische ballondilatatie
of papillotomie worden verricht of kan een stent worden geplaatst. Deze ingre-
pen kunnen echter pancreatitis veroorzaken.
Syndromale aandoeningen
De belangrijkste erfelijke aandoening met aantasting van de exocriene pancre-
asfunctie is CF (Hoofdstuk 33). Naast deficiëntie van lipase en colipase, leidend
tot vetmalabsorptie en groeivertraging, en van trypsine, leidend tot hypoalbu-
minemie en groeivertraging, zijn drie syndromen bekend: shwachman-dia-
mondsyndroom, johanson-blizzardsyndroom en pearsonsyndroom.
Shwachman-diamondsyndroom. Deze zeldzame aandoening wordt geken-

merkt door EPI met cyclische neutropenie (95%), trombocytopenie (70%) en
anemie (50%). Bovendien heeft 10 tot 15% van de patiënten metafysaire dysos-
tosen van femur, tibia of ribben. Meestal is er ook groeiachterstand. Lymfopro-
liferatieve en myeloproliferatieve aandoeningen komen in verhoogde mate
voor. Door de neutropenie maken de patiënten vaker infecties door als otitis
media, bronchopneumonie en osteomyelitis. Het syndroom erft autosomaal
recessief over en wordt veroorzaakt door mutaties in SBDS op chromosoom 7.
De diagnose wordt gesteld op de combinatie van klinische en biochemi-
sche bevindingen en eventueel door mutatieanalyse. De zweettest is normaal.
De behandeling is symptomatisch. Suppletie met pancreasenzymen is meestal
nodig; de benodigde dosis is lager dan bij CF. Ook de vetoplosbare vitaminen
moeten worden gesuppleerd.
Johanson-blizzardsyndroom. Dit syndroom, met een combinatie van anorec-

tale malformatie, agenesie van het neuskraakbeen, haarafwijkingen, psycho-
275
motorische retardatie, doofheid, hypothyreoïdie en EPI, erft eveneens autoso-

maal recessief over. Het wordt veroorzaakt door mutaties in UBR1. De bevin-
dingen bij lichamelijk onderzoek zijn typisch. De EPI ligt in de zelfde orde van
grootte als bij het shwachman-diamondsyndroom; de behandeling is gelijk.
Pearsonsyndroom. Dit uiterst zeldzame syndroom, met als belangrijkste ken-

merken exocriene en endocriene pancreasdisfunctie en refractaire sideroblas-
tische anemie, wordt veroorzaakt door deleties in mitochondriaal DNA. De kin-
deren overlijden meestal in de eerste levensjaren.
Acute pancreatitis
Pancreatitis is bij kinderen een zeldzame aandoening, maar de laatste tijd lijkt
de frequentie van voorkomen toe te nemen. De oorzaak hiervan is niet duide-
lijk; de verbeterde diagnostische mogelijkheden kunnen hierbij een rol spelen.
De pancreasontsteking is gekenmerkt door de aanwezigheid van interstitieel
oedeem, infiltratie door inflammatoire cellen en een wisselende mate van ne-
crose, apoptose en bloeding. Meestal is het proces omkeerbaar, met volledig
herstel van de pancreasfunctie.
Pathofysiologie. Het pancreas produceert verteringsenzymen, met naast amy-

lase en lipase vooral proteasen in inactieve vorm (pro-enzymen). Normaliter
wordt autofagie voorkomen door compartimentalisatie van de pancreasenzy-
men, endogene trypsine-inhibitoren, zoals SPINK1, en autodegradatie van tryp-
sine. Pancreatitis ontstaat als Ca2+ de intracellulaire pro-enzymen, vooral tryp-
sinogeen, al in de acini activeert, waardoor celbeschadiging optreedt. Daarbij
komen cytokinen vrij, waaronder TNF-alfa, wat leidt tot een acute inflamma-
toire reactie die zich tot buiten het pancreas kan uitstrekken.
Klinische bevindingen. Acute pancreatitis gaat meestal gepaard met pijn in de

bovenbuik, misselijkheid en braken. De pijn kan koliekachtig zijn en uitstralen
naar de rug. Soms is de patiënt icterisch. Het abdomen kan opgezet zijn en bij
palpatie kan een weerstand worden gevoeld. Ook ascites en pleuravocht kun-
nen aanwezig zijn. Minder vaak voorkomende symptomen zijn koorts, tachy-
cardie, hypotensie, verminderde peristaltiek en loslaatpijn. Het teken van Gray-
Turner, ecchymosen in de flank, wordt bij kinderen zelden gezien. Acuut zieke
kinderen liggen vaak met opgetrokken benen. De pijn neemt meestal de eerste
24 tot 48 uur toe.
276
Tabel 32-1. Oorzaken van hyperamylasemie

Pancreasaandoeningen Acute pancreatitis
Chronische pancreatitis
Trauma
Intra-abdominale aandoeningen Acute salpingitis
Acute cholecystitis
Darmnecrose, darmafsluiting
Extrauteriene graviditeit
Obstructie van de ductus choledochus
Ovariumcyste
Perforatie van slokdarm, maag of darm
Tumoren Longcarcinoom
Pancreascarcinoom
Ovariumcarcinoom
Diversen Anorexia nervosa
Diabetische ketoacidosis
Endoscopie (ERCP)
Geneesmiddelen (Tabel 32-3)
Hiv-infectie
Nierinsufficiëntie
Parotitis
Diagnostiek. De serumconcentraties van amylase en lipase zijn meestal geste-

gen tot boven 3 × de bovengrens van normaal. Omdat amylasestijging ook an-
dere oorzaken kan hebben (Tabel 32-1), heeft lipasebepaling de voorkeur (zie
Hoofdstuk 37). Ook de bepaling van serumtrypsinogeen is gevoeliger dan die
van amylase. Andere bevindingen zijn leukocytose, hyperbilirubinemie, hyper-
glykemie, stijging van het GGT en stollingsstoornissen.
Echografie toont verminderde echogeniciteit van het pancreas en kan
verder ook een aanwijzing geven voor de oorzaak (galstenen, ductusafwijkin-
gen) en het gevolg van de pancreatitis (ascites, pseudocysten). MRI en MRCP
kunnen aanvullende informatie geven. ERCP is alleen aangewezen als inter-
ventie nodig is, zoals het plaatsen van een stent in een vernauwde ductus pan-
creaticus.
Oorzaken. De belangrijkste oorzaken van acute pancreatitis bij kinderen zijn

galstenen en afwijkingen van de galwegen, medicatiegebruik, systeemziekten,
277
Tabel 32-2. Oorzaken van acute pancreatitis

Anatomische afwijkingen van de galwegen
Galstenen
Hereditaire pancreatitis
Ideopathisch
Infecties
Toxische stoffen (alcohol), medicamenten (Tabel 32-3)
Trauma
Vaatafwijkingen
trauma en infectie (Tabel 32-2). In 23 tot 30% van de gevallen van acute pancre-
atitis bij kinderen wordt geen oorzaak gevonden.
Galwegafwijkingen. Pancreatitis is een bekende complicatie van aanleg-
stoornissen van het pancreas (zie hierboven). Bij de besproken syndromale
aandoeningen staat EPI op de voorgrond. Ingedikte gal, galstenen en tumoren
van de ductus pancreaticus kunnen door belemmerde afvloed van het pancre-
assecreet ook aanleiding geven tot acute pancreatitis.
Toxische stoffen en medicijnen. Verschillende geneesmiddelen kunnen
acute pancreatitis veroorzaken (Tabel 32-3). Bij volwassenen is alcohol de be-
langrijkste oorzaak van acute pancreatitis.
Systeemziekten. Van de kinderen met acute pancreatitis heeft ongeveer
30% een multisysteemaandoening, zoals shock, sepsis, hemolytisch-uremisch
syndroom en systemische lupus erythematodes. Recent is ook auto-immuun-
pancreatitis bij kinderen beschreven; type 1 gaat gepaard met hoge concentra-
ties van IgG4.
Trauma. Stomp buiktrauma als gevolg van verkeersongevallen, sportlet-
sels, valaccidenten en kindermishandeling kan tot acute pancreatitis leiden.
Infecties. Bij minder dan 10% van de kinderen is infectie de oorzaak van
de acute pancreatitis. Mogelijke virale verwekkers zijn HAV, HEV, VZV, rotavirus,
adenovirus en echovirussen (onder meer coxasackie B4), bacteriële verwek-
kers Mycoplasma pneumoniae en Moraxella catarrhalis.
Metabole aandoeningen. Metabole problemen veroorzaken 2 tot 7% van
de gevallen van acute pancreatitis bij kinderen. De belangrijkste oorzaken zijn
diabetische ketoacidose, hypertriglyceridemie en hypercalciëmie (meestal als
gevolg van hyperparathyreoïdie).
Hereditaire pancreatitis. Acute pancreatitis is bij 5 tot 8% van de patiën-
ten het eerste signaal van erfelijke pancreatitis. Bekende mutaties zijn die in de
278
Tabel 32-3. Geneesmiddelen die acute pancreatitis kunnen

veroorzaken
Corticosteroïden
Cotrimoxazol
Furosemide
L-asparaginase
Methyldopa
Metronidazol
Nitrofurantoïne
Octreotide
Oestrogenen
Pentamidine
Sulfasalazine, mezalazine, olsalazine
Tetracycline
Valproïnezuur
genen voor cationisch trypsinogeen (PRSS1, PRSS2), serinepeptidase-inhibitor

(SPINK1), CF (CFTR), chymotrypsine C (CTRC) en claudine 2 (CLDN2).
Behandeling. Bij ongecompliceerde acute pancreatitis treedt meestal binnen

2 tot 7 dagen herstel op. De behandeling is voornamelijk ondersteunend: ade-
quate pijnstilling, hyperhydratie en een voedingsbeleid dat is gericht op vol-
doende energieaanbod zonder de darmen teveel te belasten. Bij ernstige pan-
creatitis is een enkele keer TPV nodig om een katabole energietoestand te
voorkomen, waarbij wel het risico bestaat van complicaties als bacteriële
translocatie en lijnsepsis. Meestal verdraagt het kind echter enterale (poly-
mere) voeding over de maag of zelfs gewone orale voeding. In de praktijk
wordt vaak begonnen met ‘helder vloeibaar’ en vindt uitbreiding plaats op ge-
leide van de kliniek en in tweede instantie van CRP en de serumwaarden van
amylase en lipase. Deze laatste blijven echter vaak lang verhoogd, terwijl de
CRP als maat voor ontstekingsactiviteit al is genormaliseerd.
Naast deze algemene maatregelen wordt zo mogelijk ook de oorzaak
aangepakt: het verwijderen van galstenen uit de galgangen, cholecystectomie,
UDCA bij galstase, bestrijden van hypercalciëmie en het staken van medicatie
die acute pancreatitis kan veroorzaken.
Prognose. Ernstige (necrotiserende) pancreatitis kan gepaard gaan met shock,

pneumonie, respiratoir distress-syndroom en zelfs multiorgaanfalen. Bij deze
279
patiënten is vaak weken- of zelfs maandenlange opname op de intensive care

nodig.
Pseudocyste. Pseudocysten zijn vochtophopingen met necrotisch mate-
riaal, omgeven door een stugge wand van ontstekingweefsel. In proncipe wor-
den ze conservatief behandeld; ook grote pseudocysten kunnen spontaan ver-
dwijnen. Als ze druk uitoefenen op de omgevende organen of veel pijn
veroorzaken, kan marsupialisatie nodig zijn. Daarvoor is niet altijd operatie no-
dig; vaak kan worden volstaan met endoscopische drainage, waarbij een shunt
wordt geplaatst die de pseudocyste met de maag verbindt.
Chronische pancreatitis
Chronische pancreatitis heeft meestal een recidiverende karakter, waarbij rus-
tige perioden worden afgewisseld met exacerbaties. Deze laatste verlopen niet
anders dan bij acute pancreatitis. Recidiverende pancreatitiden kunnen op den
duur leiden tot uitval van de exocriene en later ook endocriene pancreasfunc-
tie.
Diagnostiek. Deze is gelijk aan die bij acute pancreatitis.
Oorzaken. Chronische pancreatitis kan deels dezelfde oorzaken hebben als

acute pancreatitis (Tabel 32-2). Net als bij acute pancreatitis is de oorzaak vaak
onduidelijk. Daarnaast zijn er aandoeningen die structurele veranderingen in
het pancreas veroorzaken, waardoor het risico op (recidiverende aanvallen
toeneemt (Tabel 32-4). De nieuwe moleculairdiagnostische technieken leiden
tot het vinden van nieuwe mutaties bij voorheen onverklaarde chronische pan-
creatitis.
Auto-immuunpancreatitis. Deze aandoening komt vooral voor bij vol-
wassenen, maar recent is hij ook bij kinderen beschreven. Er worden 2 typen
onderscheiden; type 1 (ook wel genoemd lymfoplasmatische scleroserende
pancreatitis en niet-alcoholische pancreatitis met ductusobstructie) is geasso-
cieerd met sterke verhoging van IgG4, type 2 wordt gekenmerkt door een ont-
stekingsbeeld met voornamelijk neutrofiele granulocyten, vergelijkbaar met de
scleroserende cholangitis bij IBD.
Behandeling. De exacerbaties van chronische pancreatitis worden op de-

zelfde wijze behandeld als acute pancreatitis. De EPI wordt behandeld met de
substitutie van pancreasenzymen, vetoplosbare vitaminen en essentiële vetzu-
ren (zie bij CF, Hoofdstuk 33). Bij recidiverende pancreatitis kan plaatsing van
280
Tabel 32-4. Oorzaken van chronische pancreatitis

Als bij acute pancreatitis Zie Tabel 32-2
Auto-immuunaandoeningen Auto-immuunpancreatitis type 1 en 2
Scleroserende cholangitis
Syndroom van Sjögren
Overige Abdominale radiotherapie
Hyperparathyreoïdie
Hypertriglyceridemie
een stent in de ductus communis of ductus pancreaticus worden overwogen.

Door verbetering van de afvloed van pancreassappen vermindert dan de fre-
quentie waarmee exacerbaties optreden.
Auto-immuunpancreatitis type 1 reageert goed op behandeling met cor-
ticosteroïden; bij type 2 kan meer intensieve immunosuppressie nodig zijn en
heeft toevoeging van UDCA zin.
Literatuur
Bai HX, Lowe ME, Husain SZ. What have we learned about acute pancreatitis in children?
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52:262-70.
Coté GA, Smith J, Sherman S, Kelly K. Technologies for imaging the normal and diseased
pancreas. Gastroenterology 2013;144:1262-71.
Makin E, Harrison PM, Patel S, Davenport M. Pancreatic pseudocysts in children:
treatment by endoscopic cyst gastrostomy. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2012;55:556-8.
Sultan M, Werlin S, Venkatasubramani N. Genetic prevalence and characteristics in
children with recurrent pancreatitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:645-50.
Wei W, Xiao-Tian S, Xiao-Ling W, et al. Comprehensive screening for PRSS1, SPINK1,
CFTR, CTRC and CLDN2 gene mutations in Chinese paediatric patients with
idiopathic chronic pancreatitis: a cohort study. BMJ Open 2013;3:e003150.
Zen Y, Bogdanos DP, Kawa S. Type 1 autoimmune pancreatitis. Orphanet J Rare Dis
2011;6:82.
281
Hoofdstuk 33
CYSTISCHE FIBROSE
Frank Bodewes en Daniëlle Hendriks
Inleiding
CF is een frequent voorkomende, ernstige erfelijke aandoening met een be-
perkte levensverwachting. Het is een multiorgaanziekte. Morbiditeit en mortali-
teit worden vooral bepaald door de progressieve longaandoening, maar het
klinisch beeld omvat daarnaast onder andere gastro-intestinale en hepatobili-
aire problematiek, CF-gerelateerde diabetes mellitus (CFRD), neuspoliepen en
sinusitis, osteoporose en infertiliteit (zie ook Hoofdstuk 31 van het Werkboek
Kinderlongziekten). Hier komen alleen de kindergastro-enterologische aspec-
ten aan bod. Sinds 2011 is CF opgenomen in het hielprikprogramma; de scree-
ning heeft een sensitiviteit van 97%. De behandeling van CF is vooralsnog
symptomatisch.
Pathogenese. CF wordt veroorzaakt door een autosomaal recessieve mutatie

in CFTR, het gen dat codeert voor het transporteiwit CF transmembrane con-
ductance regulator (CFTR). CFTR functioneert als kanaal voor chloorionen;
mutaties leiden tot verminderde of afwezig transport van chloor en secundair
daaraan van bicarbonaat en water over de celmembraan. Dat leidt tot verho-
ging van de viscositeit van de mucoïde secreties in diverse organen. Omdat
CFTR in de zweetklieren ‘omgekeerd’ is ingebouwd en verantwoordelijk is
voor de heropname van chloor in de cel, is bij CF-patiënten de chloorconcen-
tratie sterk verhoogd, een fenomeen dat wordt gebruikt bij de diagnostiek. Er
zijn ruim meer dan 1000 CFTR-mutaties beschreven, met wisselend effect op
de activiteit van CFTR en dus verschillende fenotypes. De frequentst (in Neder-
land meer dan 70% van het totaal) voorkomende mutatie, ΔF508, gaat gepaard
met een ernstig fenotype.
282
Hoofdstuk 33 : Cystische fibrose
Voeding en groei
Ondervoeding en groeiachterstand komen bij CF veel voor. De ondervoeding
wordt veroorzaakt door een combinatie van verhoogd energieverbruik, vermin-
derde energieopname, chronische infectie en ontstekingsactiviteit en door EPI
veroorzaakte malabsorptie. Bij CFRD kan glucosurie het energiedeficit nog
doen toenemen. Een essentieel onderdeel van de behandeling van CF is dan
ook optimalisering van de voedingstoestand. CF-patiënten met een goede voe-
dingstoestand hebben een betere longfunctie en overleven langer. De voe-
dingstoestand wordt beoordeeld aan de hand van lengte, gewicht en vetvrije
massa (zie Hoofdstuk 1). Een schematisch overzicht van het voedingsbeleid
wordt gegeven in Tabel 33-1. Onderdeel van het voedingsbeleid is suppletie
van de vetoplosbare vitaminen A, D, E en K (Tabel 33-2).
De noodzaak van dagelijkse aandacht voor adequate voedselinname,
gecombineerd met het uitgebreide gamma aan medicatie, kan voor de CF-pa-
tiënten en hun ouders een forse psychosociale belasting betekenen. Als het
niet lukt om het kind voldoende te laten eten en als de groei stagneert, kan
drinkvoeding een goede aanvulling zijn. Een volgende stap is de toediening
van aanvullende enterale voeding via een neus-maagsonde of, voor langere
perioden, een gastrostoma.
Tabel 33-1. Voedingsaspecten van CF

Dieet en suppleties
Start pancreasenzymtherapie en vetoplosbare vitaminen zodra EPI vaststaat
Borstvoeding gedurende 4-6 maanden, eventueel met moedermelkversterker
Energiebehoefte 120-150% van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden
Vetaandeel voeding moet 35-40% bedragen
Evaluatie voedingsstatus
Elke 3 maanden gewicht, lengte, BMI en bovenarmomtrek
Dieet en suppleties aanpassen op basis van groei, klachten en vetbalans
Bij afnemende of onvoldoende voedingsstatus: start voedingssupplementen
Bij onvoldoende effect: enterale voeding via neus-maagsonde of gastrostoma
Overige voedingssuppleties
Natriumsuppletie (2-4 mmol/kg.dag) op geleide van urinenatrium en groei
Calciumsuppletie op indicatie
283
Tabel 33-2. Aanbevelingen voor de vitaminesuppletie bij CF

VITAMINE LEEFTIJD DOSERING
Vitamine A <1 jaar 1500 IE/dag
1-3 jaar 2500-5000 IE/dag
>4 jaar 5000-10.000 IE/dag
Vitamine D <1 jaar 400 IE/dag
≥1 jaar 400-800 IE/dag
Vitamine E <1 jaar 25-50 IE/dag
1-3 jaar 50-150 IE/dag
4-8 jaar 100-200 IE/dag
>8 jaar 200-400 IE/dag (maximaal 400 IE)
Vitamine K <1 jaar 5-10 mg/week
≥1 jaar 1-10 mg/week
Exocriene pancreasinsufficiëntie. Hoewel sommige CF-patiënten voldoende

exocriene pancreasfunctie hebben (zij zijn ‘pancreassufficiënt’), is bij de
meeste patiënten sprake van EPI, die bij ernstige mutaties al vanaf de geboorte
bestaat. De oorzaak ligt in de stase van verdikt pancreassecreet met pancreas-
enzymen in de ductuli, waardoor lokale autodigestie en fibrosering optreden.
Bij EPI worden pancreasenzymen en bicarbonaat niet meer uitgescheiden in
het duodenum. De maldigestie die daardoor ontstaat, veroorzaakt steatorroe,
ondervoeding en groeivertraging. Ook bij pancreassufficiënte patiënten kan in
de loop van de tijd EPI ontstaan, reden om jaarlijks feceselastase te bepalen,
dat daalt als de pancreasfunctie vermindert. De restfunctie van het pancreas is
er de oorzaak van dat bij hen relatief vaak acute pancreatitis ontstaat (zie
Hoofdstuk 32).
Voor de behandeling van EPI worden orale enzympreparaten gebruikt
(Tabel 33-3). De dosering wordt gericht op de lipasecomponent van het enzym-
Tabel 33-3. Toedieningsvormen van pancreasenzymen

1
TYPE LIPASEGEHALTE
Maagzuurresistent granulaat 5000 E per schepje
20.000 E per schepje
Maagzuurresistente capsules met 10.000 E
gereguleerde afgifte 25.000 E
40.000 E
1
: Alle preparaten bevatten ook proteasen en amylase.
284
Tabel 33-4. Beleid bij toediening pancreasenzymen bij CF

Dosering bij zuigelingen
5000 E lipase per 3 g vet in de voeding
2000-5000 E lipase/kg.dag, maximaal 10.000 E/kg.dag
Gemiddelde startdosering 1 schepje van 5000 E per 200 ml voeding
Dosering bij oudere kinderen
10.000 E lipase per 5-7 g vet in voeding
1000-5000 E lipase/kg.dag, maximaal 10.000 E/kg.dag
Gemiddelde startdosering 2-4 capsules van 10.000 E per maaltijd en 1-2
capsules per tussendoortje
Nachtelijke sondevoeding
Enzymsuppletie voor de start van de sondevoeding
Halverwege de nacht een extra dosis
Evaluatie enzymsuppletie
Frequentie en consistentie van ontlasting
Flatulentie, steatorroe, buikpijn
Groei en voedingstoestand
72 uursvetbalans
preparaat. Voor de aanvangsdosis gaat men uit van lichaamsgewicht of vetin-

name (Tabel 33-4). Daarna wordt de dosering aangepast op geleide van de ont-
wikkeling van gewicht en groei, het optreden van buikklachten en de mate van
steatorroe, waarvoor eventueel de vetabsorptiecoëfficiënt (VAC) wordt be-
paald (zie Hoofdstuk 41). De individuele enzymbehoefte kan per patiënt sterk
verschillen. Als ondanks maximale enzymtherapie (10.000 E lipase per kg li-
chaamsgewicht) de vetexcretie toch te hoog blijft, kan dat komen door een te
zuur milieu in het duodenum. Door de ontbrekende bicarbonaatsecretie wordt
maagzuur in het duodenum onvoldoende geneutraliseerd, wat leidt tot de in-
activering van lipase en de neerslag van galzouten, terwijl de zuurresistente
coating van de enzympreparaten slechter oplost. Behandeling met een PPI
kan dan zinvol zijn. Overigens verklaart EPI de vetmalabsoptie niet volledig.
Andere factoren die een rol kunnen spelen, zijn veranderde galzuursecretie,
bacteriële overgroei en dysbiose en inflammatoire veranderingen. Deze reage-
ren uiteraard niet op aanpassing van de enzymtherapie.
285
Osteoporose. Osteoporose (botdichtheid < –2,5 SD) komt voor bij rond 40%
van de volwassen CF-patiënten, osteopenie (botdichtheid < –1 SD) bij circa
80%. Ook bij kinderen met CF komt osteoporose voor, vooral bij ondervoeding,
frequente infecties en langdurig prednisongebruik. Geadviseerd wordt om als
uitgangswaarde op de leeftijd van 10 jaar van de botdichtheid DEXA-scintigra-
fie te verrichten. Is de uitslag niet optimaal, dan worden de calciuminname en
de vitamine D-spiegel geoptimaliseerd (tussen 50 en 75 nmol/l) en wordt extra
aandacht besteed aan voldoende lichaamsbeweging. De botdichtheid wordt
regelmatig vervolgd.
Maag-darmproblemen
Meconiumileus. Van meconiumileus spreekt men bij neonatale obstructie van
het terminale ileum door ingedroogd meconium. Meconiumileus is bij 10 tot
20% van de kinderen met CF de eerste manifestatie van de ziekte. Niet alle
kinderen met meconiumileus hebben CF, maar het is altijd nodig om CF uit te
sluiten. Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door het uitblijven van de eerste
meconiumlozing en een ileusbeeld met opgezette buik en gallig braken. Pasge-
borenen bij wie aan mechanische ileus wordt gedacht, moeten worden beoor-
deeld door een kinderchirurg. De coloninloop toont een microcolon met ob-
structie ter hoogte van het caecum (zie Hoofdstuk 44). Als het niet lukt om de
obstructie tijdens de coloninloop op te heffen, is chirurgische behandeling
noodzakelijk.
Meconiumperitonitis en dunnedarmatresie. Meconiumileus kan intra-uterien

al complicaties veroorzaken. Door dilatatie van de darmlissen proximaal van
de obstructie kan volvulus optreden, waarbij ischemie van de darmwand ne-
crose en perforatie kan veroorzaken en vervolgens een steriele peritonitis. Bij
herstel van de ischemie kan een darmatresie ontstaan. Van de patiënten met
meconiumperitonitis heeft 30% CF, van de patiënten met dunnedarmatresie
20%.
Meconiumperitonitis kan zich bij de geboorte manifesteren met ascites,
adhesies, calcificaties en intraperitoneale pseudocysten. De pasgeborene kan
ernstig ziek zijn, met een bolle, glanzende, rood verkleurde buik. Secundair
kan sepsis ontstaan. Op de BOZ ziet men verspreid in de buikholte verkalkin-
gen; pseudocysten zijn herkenbaar aan de in de wand gelokaliseerde verkal-
kingen. De behandeling is chirurgisch.
286
Gastro-oesofageale refluxziekte. Bij zuigelingen met CF en patiënten met on-

dervoeding komen klachten van GOR vaker voor. GORZ wordt vooral gezien bij
ernstige longpathologie. De behandeling is bij voorkeur conservatief (zie
Hoofdstuk 16).
Buikpijn. Buikpijn is een veelvoorkomende klacht. De oorzaak kan zijn gele-

gen in de malabsorptie, maar ook obstipatie, distaal intestinaal obstructiesyn-
droom (DIOS) en bacteriële overgroei komen bij CF vaker voor; verder is de
differentiaaldiagnose niet anders dan bij andere kinderen (zie Hoofdstuk 6).
Als de buikpijn blijft bestaan ondanks optimale dosering van pancreasenzy-
men, PPI en goede therapietrouw, moet onderzoek daarnaar worden ingezet,
eventueel voorafgegaan door een proefbehandeling met laxantia.
Obstipatie. In de pathogenese van obstipatie bij CF spelen waarschijnlijk de

taaie mucuslaag, de abnormale samenstelling van de fecesmassa en motili-
teitsstoornissen een belangrijke rol. Te laag gedoseerde enzymtherapie, maar
ook te abrupte verhoging van de dosering kan obstipatie uitlokken. De klach-
ten, bevindingen en behandeling zijn niet anders dan bij functionele obstipatie
(Hoofdstuk 48). De behandeling van obstipatie bij CF verdient echter wel extra
aandacht vanwege het risico op complicaties als DIOS, invaginatie en rectum-
prolaps.
Distaal intestinaal obstructiesyndroom. Men spreekt van DIOS (vroeger me-

coniumileusequivalent genoemd) als viskeuze darminhoud geleid heeft tot to-
tale of partiële obstructie van vooral het terminale ileum en proximale colon.
Risicofactoren zijn EPI, meconiumileus, eerdere DIOS-episoden en gebrekkige
therapietrouw. Het risico neemt toe bij het ouder worden. Een partieel DIOS
kan subacuut ontstaan en mild verlopen; totale obstructie geeft vaak acuut
klachten met krampende buikpijn, spugen en een bolle, gespannen buik waar-
in soms rechtsonder een weerstand palpabel is.
In de differentiaaldiagnose staan chronische obstipatie, appendicitis, in-
vaginatie, ziekte van Crohn, fibroserende colopathie en een maligniteit. Op de
BOZ kan rechtsonder een massa zichtbaar zijn; verder kan men vloeistofspie-
gels zien en uitgezette dunnedarmlissen. Eventueel wordt echografie of CT van
de buik verricht. Een overzicht van de behandeling van ernstige obstipatie en
DIOS wordt gegeven in Tabel 33-5.
Rectumprolaps. Dit fenomeen wordt eveneens vrijwel alleen gezien bij EPI.
De oorzaak is vergelijkbaar met die van obstipatie en DIOS. Meestal verdwijnt
de prolaps spontaan; soms is manuele repositie nodig en een enkele keer kan
287
Tabel 33-5. Behandeling van ernstige obstipatie en DIOS

STAP BELEID UITVOERING
1 Oraal laxeren macrogol 1-1,5 g/kg.dag, maximaal 80-100 g/dag
2 Darmlavage KleanPrep 20-40 ml/kg.uur in 8 uur, maximaal 1 l
Zonodig via neus-maagsonde
3 Coloninloop Gastrografineklysma, 100 ml in 400 ml water
Uitvoering door ervaren radioloog
Cave perforatie, NEC
4 Laparoscopie of Overleg in vroeg stadium met (kinder)chirurg
laparotomie Mobilisatie van geïmpacteerde feces
Zo nodig darmresectie
cerclage van het rectum door de kinderchirurg geïndiceerd zijn. Zie ook Hoofd-
stuk 11.
Leverproblematiek
Neonatale cholestase. CF staat in de differentiaaldiagnose van neonatale cho-
lestase. De oorzaak wordt gezocht in problemen met de uitscheiding van de
viskeuze gal. Dat kan zelfs leiden tot tijdelijk ontkleurde ontlasting. De choles-
tase verdwijnt meestal spontaan binnen enkele weken tot maanden. Er is geen
relatie met CF-gerelateerde leverziekte (CFLD) op latere leeftijd. Eventueel kan
tijdelijk UDCA worden voorgeschreven, 20 mg/kg per dag in 2 ×.
Leversteatose. Steatose wordt echografisch frequent waargenomen, met een

prevalentie tussen 20% en 60%. De oorzaak kan zijn gelegen in ondervoeding,
CFRD of hypervitaminose A, maar is meestal niet achterhaalbaar. Er is geen
aangetoonde relatie tussen de steatose en latere cirrose.
Hyperaminotransferasemie. Persisterend verhoogde waarden voor ASAT,

ALAT en ook GGT komen frequent naar voren tijdens het routineonderzoek.
Incidentele verhoging van de leverenzymen heeft geen pathologische beteke-
nis, maar als de afwijkingen gedurende 6 maanden persisteren, moet aan
CFLD worden gedacht, met in de differentiaaldiagnose onder meer bijwerking
van medicatie, virale hepatitis, auto-immuunhepatitis, coeliakie en de ziekte
van Wilson (zie Hoofdstuk 30).
288
CF-gerelateerde leverziekte. CFLD ontstaat op den duur bij rond 25% van de
CF-patiënten. Klachten doen zich zelden voor; de ziekte verraadt zich door he-
patomegalie, persisterend verhoogde ASAT, ALAT en GGT of toegenomen echo-
geniciteit van de lever bij echografie. Het is onduidelijk in hoeverre CFLD een
voorbode is van cirrose. Het is ook onduidelijk in hoeverre behandeling met
UDCA zinvol is. Hoewel UDCA in een dosering van 20 mg/kg.dag de hyperami-
notransferasemie doet normaliseren, is niet aangetoond dat daarmee cirrose
kan worden voorkomen, noch dat UDCA invloed heeft op de kans dat een le-
vertransplantatie nodig is of de levensverwachting verbetert.
Cirrose. Bij 5 à 10% van de CF-patiënten ontstaat op den duur levercirrose,

meestal tussen 5 en 15 jaar. Meestal staan daarbij de symptomen van portale
hypertensie op de voorgrond, zoals splenomegalie met hypersplenisme en
(bloedingen uit) slokdarmvarices. De synthesefunctie en de detoxificatiefunc-
tie van de lever blijven vaak gespaard. Bij echografie wordt een onregelmatig,
nodulair beeld van de lever gezien met splenomegalie en tekenen van portale
hypertensie. Bij endoscopie kunnen de slokdarmvarices in beeld worden ge-
bracht en gegradeerd. De behandeling is symptomatisch.
Slokdarmvarices. Wat betreft de slokdarmvarices wordt in het algemeen
een conservatief beleid gevolgd (zie Hoofdstuk 52). Profylactische behandeling
met propranolol is mogelijk, maar heeft bij CF ook nadelen. De reductie van de
hartfrequentie heeft een negatief effect op het vermogen om inspanning te le-
veren. Bovendien kan de bètablokkade ook invloed hebben op de longfunctie,
die bij CF uiteraard al problematisch kan zijn. Daarom moet voor en na aan-
vang van de behandeling de reversibiliteit van de longfunctie worden gecontro-
leerd.
Decompensatie. Gedecompenseerde cirrose en achteruitgang van de le-
verfunctie zijn indicaties voor levertransplantatie. Verslechtering van de lever-
functie kan worden uitgelokt of versneld door infecties en door verslechtering
van de algehele conditie. Afhankelijk van de longfunctie heeft levertransplan-
tatie bij CF een goede kans van slagen. Daarom moet bij patiënten met een
onzekere toekomst wat betreft de leverfuncties tijdig overleg met en tijdige ver-
wijzing naar een levertransplantatiecentrum plaatsvinden (zie Hoofdstuk 54).
Galwegafwijkingen en cholelithiasis. Bij CF kunnen afwijkingen voorkomen

van galblaas en galwegen, zoals een microgalblaas. Symptomatische choleli-
thiasis komt relatief vaak voor. De behandeling van symptomatisch galsteenlij-
den is niet anders dan gebruikelijk: medicamenteuze behandeling met UDCA,
ERCP of (laparoscopische) cholecystectomie.
289
Tabel 33-6. MDL-aspecten van het jaarlijkse ‘groot onderzoek’

Lengte, gewicht, BMI en eventueel bovenarmomtrek (inclusief SDS)
Voedingsdagboek
Volledig bloedbeeld
Serumconcentraties van ASAT, ALAT, GGT, AF, albumine, calcium, fosfaat
Stollingsonderzoek (PT of INR)
Serumspiegels van vitamine A, 25-hydroxyvitamine D en vitamine E
Fecesvetbalans (bij EPI) tot 12 jaar, verder op indicatie
Feceselastase-1 (bij pancreassufficiënte patiënten)
Natrium-creatinineratio in de urine (bij stagnerende groei)
(Doppler)echografie van lever en milt
DEXA-scintigrafie bij 10 jaar (bij botdichtheid < –2 SD herhalen na 1 jaar,
bij < –1 SD na 2 jaar, bij > –1 SD na 5 jaar)
Glucosetolerantietest vanaf 10 jaar
Follow-up
De levensverwachting van CF-patiënten is de afgelopen decennia aanzienlijk
verbeterd. Dit is te danken aan toegenomen inzicht in de pathofysiologie en in
de effecten van ondersteunende therapie, aan het intensieve gebruik van anti-
biotica ter bestrijding van de achteruitgang van de longfunctie en aan het be-
schikbaar komen van nieuwe behandelmogelijkheden, maar ook aan onder-
kenning van het belang van een goede voedingstoestand. De begeleiding van
CF-patiënten is in Nederland in handen van gespecialiseerde multidisciplinaire
teams. Alle CF-patiënten komen ten minste eenmaal per jaar ter controle in
een CF-centrum, waarbij ze worden gezien door alle betrokken specialisten
(naast kinderarts-pulmonoloog en kinderarts MDL onder meer ook kinderlong-
verpleegkundige of verpleegkundig specialist, kno-arts, fysiotherapeut, diëtist,
psycholoog en maatschappelijk werker) en waarbij uitgebreide aanvullende
diagnostiek wordt ingezet. Op grond van alle gegevens wordt het beleid zo no-
dig aangepast. De gastro-enterologische aspecten van dit ‘groot onderzoek’
staan vermeld in Tabel 33-6.
290
Literatuur
Debray D, Kelly D, Houwen R, et al. Best practice guidance for the diagnosis and
management of cystic fibrosis-associated liver disease. J Cyst Fibros 2011;10
(Suppl 2):S29-36.
Gent R van, Merkus P, Pijnenburg M, Rottier B (red). Werkboek Kinderlongziekten. 2e
druk. Amsterdam: VU Uitgeverij, 2012.
Houwen RH, Doef HP van der, Sermet I, et al. Defining DIOS and constipation in cystic
fibrosis with a multicentre study on the incidence, characteristics, and treatment
of DIOS. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:38-42.
Stallings VA, Stark LJ, Robinson KA, et al. Evidence-based practice recommendations for
nutrition-related management of children and adults with cystic fibrosis and
pancreatic insufficiency: results of a systematic review. J Am Diet Assoc
2008;108:832-9.
291
Deel III: DIAGNOSTIEK
Hoofdstuk 34
ANAMNESE
Lissy de Ridder en Jessie Hulst
Inleiding
De anamnese heeft als doel het goed in kaart brengen van de klachten van het
kind, zodat men zo ver mogelijk komt met het verklaren van de klachten of het
opstellen van de differentiaaldiagnose. Bij jonge kinderen is de anamnese in
feite een heteroanamnese, bij oudere kinderen vaak een combinatie van an-
amnese en heteroanamnese. Bij het afnemen van de anamnese moet men in
ieder geval zo veel mogelijk contact maken met het kind en zijn vertrouwen
winnen. Ook kan men dan al een eerste belangrijke indruk krijgen van het
kind, de ouders en de interactie tussen hen.
De speciële anamnese richt zich op de hoofdklacht en de bijkomende
klachten. Afhankelijk van de klachten en van de antwoorden op de gestelde
vragen, worden de verdere vragen gericht op orgaanspecifieke of juist ziekte-
specifieke aspecten. In de praktijk worden de vragen vaak door elkaar gesteld
en is het onderscheid tussen beide niet altijd goed te maken. Na de speciële
anamnese volgt de algemene anamnese, waarbij systematisch gegevens wor-
den verzameld over de gezondheidstoestand van het kind, voorgeschiedenis,
familieanamnese, vaccinatiestatus, medicatiegebruik en dergelijke. Deze
wordt hier verder niet behandeld.
Orgaangerichte vragen
Mond-keelholte en slokdarm. De belangrijkste functies hiervan zijn het kau-
wen en doorslikken van voedsel, dat vervolgens naar de maag wordt ver-
plaatst. Amylasebevattend speeksel vermengt zich met de voedselbrij. De fa-
rynx (bovenste slokdarmsfincter) zorgt met de larynx (strottenhoofd) voor de
adequate scheiding van voedsel-en luchtweg. De slokdarm-maagovergang
295
(onderste slokdarmsfincter, cardia) gaat open voor de passage van voedsel,

maar ook bij boeren en braken; normaliter is deze gesloten, wat reflux voor-
komt.
Problemen uiten zich in speekselvloed, slikklachten, hikken, verslikken,
passageklachten van vast of vloeibaar voedsel, retrosternale pijn en zuurbran-
den. Men vraagt naar uitlokkende factoren, de invloed van houding en activi-
teit. Ingeslikte corpora aliena kunnen pijn en obstructie veroorzaken en soms
ook kwijlen.
Maag en duodenum. De maag dient als reservoir en voor de menging en ver-

maling van de voedselbrij. De fundus dient als reservoir en zet daarbij uit zon-
der dat de druk in de maag oploopt. Het uitrekken van de funduswand zet een
reflex in werking die leidt tot TLOSR, wat boeren en reflux mogelijk maakt. De
maagwand produceert HCl (maagzuur) en pepsine; de nuchtere maaginhoud
heeft een pH tussen 1 en 2. De pylorus laat alleen kleine voedselpartikels door,
die in het duodenum efficiënt worden afgebroken tot absorbeerbare molecu-
len. De daarbij betrokken spijsverteringssappen bestaan uit een mengsel van
pancreassap (bicarbonaat, lipase, amylase, trypsine, chymotrypsine), gal (gal-
zouten) en duodenumvocht. Ook de borstelzoom van de duodenummucosa
herbergt verteringsenzymen (lactase, sucrase-isomaltase, maltase, trehalase).
Het grootste deel van de absorptie van nutriënten, inclusief bijvoorbeeld ijzer,
vindt plaats in het duodenum.
Anatomische en functionele afwijkingen kunnen klachten veroorzaken
als overgeven (‘spugen’), misselijkheid, opgeblazen gevoel, maagpijn, buikpijn
en anorexie. Bij spugen vraagt men naar de frequentie, hoeveelheid, moment
van de dag, uitlokkende factoren, aspect van het braaksel (bloederig, gallig) en
de manier waarop het spugen plaatsvindt (mondjes, explosief). Bij (maag)pijn
vraagt men naar lokalisatie, ernst, tijdstippen, uitlokkende en verlichtende fac-
toren, de genomen maatregelen. Nachtelijke buikpijn treedt vaker op bij niet-
functionele aandoeningen.
Dunne en dikke darm. De resterende dunne darm heeft ook een absorptie-
functie, waarbij een groot deel van de spijsverteringssappen wordt gereabsor-
beerd. In het terminale ileum worden galzouten en vitamine B12 geabsorbeerd.
De dikke darm heeft een reservoirfunctie en zorgt voor de absorptie van over-
tollig water. De niet-geabsorbeerde koolhydraten, vooral zetmeel en voedings-
vezel, worden gefermenteerd door de microbiota, waarbij gassen (CO2, H2,
NH4, H2S) en korteketenvetzuren (propionzuur, boterzuur, azijnzuur) worden
gevormd. De laatste worden efficiënt geabsorbeerd door de colonmucosa,
waarbij ook water en elektrolyten worden teruggewonnen. De fecesmassa die
296
Hoofdstuk 34 : Anamnese
resteert, bestaat voor een groot deel uit bacteriën en verder uit onverteerbaar
restmateriaal, zoals lignine. Enkele malen per dag zorgt het migrerend motor-
complex voor massale verplaatsing van feces naar het rectosigmoïd, waarna
op een gepast moment en op een gepaste plaats defecatie kan plaatsvinden.
Te efficiënte waterabsorptie als gevolg van fecesretentie veroorzaakt (functio-
nele) obstipatie, eventueel in combinatie met fecesincontinentie. Disfunctie en
ziekte van dunne en dikke darm veroorzaken verder meestal diarree, afhanke-
lijk van de oorzaak met of zonder bloedbijmenging.
Men vraagt naar het patroon (frequentie, hoeveelheid, consistentie,
kleur en geur) en andere aspecten van de ontlasting (bloedbijmenging, pijn,
vieze broeken) en naar buikpijn (lokalisatie, ernst, uitlokkende en verlichtende
factoren, genomen maatregelen), koorts, opgezette buik, flatulentie. Ook re-
cente reizen naar de (sub)tropen en de familieanamnese moeten aan bod ko-
men.
Pancreas. Het pancreas heeft een endocriene (productie van insuline en glu-
cagon) en een exocriene functie. Pancreassecreet bevat bicarbonaat, dat
maagzuur moet neutraliseren, en verder de pro-enzymen van lipase, amylase
en (chymo)trypsine. Deze worden in de dunne darm geactiveerd door entero-
kinase en chymotrypsine. Pancreatitis, door mechanische schade of afvoer-
gangobstructie, leidt tot lekkage en te vroege activering van deze enzymen,
met weefseldestructie en mogelijk pseudocystevorming als gevolg. Acute pan-
creatitis is een zeer pijnlijke aandoening die tot shock kan leiden. De pijn
straalt uit naar de rug. Functionele uitval van het pancreas, zoals bij CF, leidt tot
vetmalabsorptie.
Men vraagt naar pijn (lokalisatie, ernst, uitstraling, uitlokkende en ver-
lichtende factoren), ontlasting (frequentie, hoeveelheid, aspect), koorts, recent
stomp buiktrauma, pancreatitis in de familie.
Lever en galblaas. De lever heeft talloze functies, waaronder absorptie en me-

tabolisering van nutriënten, de opslag van glucose in de vorm van glycogeen,
de productie van albumine, stollingseiwitten en andere proteïnen, de ontgifting
en excretie van bilirubine en andere afvalstoffen en productie en excretie van
galzuren. De galblaas fungeert als reservoir van de geproduceerde gal, die na
een maaltijd wordt uitgescheiden naar het duodenum. Leverschade kan elk
van de metabole functies van de lever treffen, maar de functionele reserve is
groot; door hyperbilirubinemie veroorzaakte icterus en jeuk kunnen de eerste
symptomen zijn. Chronische schade leidt tot doorbloedingsproblemen en een
hepatopetale bloedstroom in de vena portae, waardoor slokdarmvarices kun-
nen ontstaan. Acute hepatitis gaat gepaard met zwelling van de lever en pijn-
297
lijke uitrekking van het kapsel. Galstenen zijn een begeleidend fenomeen van
cholecystitis, maar kunnen ook andere oorzaken hebben; alleen kleinere ste-
nen veroorzaken problemen door obstructie van de ductus choledochus.
Icterus leidt in de eerste plaats tot gele verkleuring van de sclerae; een
‘gele’ huid zonder gele sclerae heeft een andere oorzaak (anemie, carotene-
mie). Pijn door hepatitis is meestal goed te lokaliseren onder de rechter ribben-
boog. Als de lever- of galblaasaandoening gepaard gaat met obstructie van de
intrahepatische of extrahepatische galwegen, ontstaat ontkleurde ontlasting.
Men vraagt naar pijn (lokalisatie, ernst, uitlokkende en verlichtende factoren),
jeuk, moeheid, medicatie- en drugsgebruik, ontlasting (consistentie, kleur).
Klachtgerichte vragen
De bespreking hier is een verkorte weergave van de overeenkomende hoofd-
stukken in Deel I (Hoofdstuk 1 tot 13). Gedetailleerde informatie en de bijbeho-
rende differentiaaldiagnose kunnen worden gevonden in de betreffende
hoofdstukken.
Voedingsproblemen. De ouders wordt gevraagd om hun zorgen zo goed mo-

gelijk te beschrijven; veel ‘problemen’ betreffen bij de leeftijd passende, on-
schuldige voedingsvoorkeuren. Men vraagt naar het voedingspatroon (frequen-
tie, hoeveelheid, gevarieerdheid, specifieke diëten) en hoe de voedingen of
maaltijden verlopen (afweer, anticiperend kokhalzen, slikklachten, passage-
klachten, reflux, duur van de maaltijden). Van belang is ook hoe de voedings-
omstandigheden zijn: of de ouders gebruik maken van dwang, afleidingsma-
noeuvres, slaap. Als er andere allergische klachten zijn of een voor allergie
positieve familieanamnese, moet ook aan voedselallergie worden gedacht.
Ondervoeding en groeivertraging. Van belang is het tijdstip waarop de leng-

tegroei of de gewichtstoename is gaan afbuigen. Men vraagt naar intra-uteriene
groei, geboortegewicht en de groeigegevens van het consultatiebureau. De
oude groeigegevens worden uitgezet in het groeidiagram. Verdere groeigege-
vens betreffen de puberteitsontwikkeling, het tijdstip van de menarche en de
lengte van beide ouders.
Voor het opsporen van de oorzaak is informatie nodig over de aanwezig-
heid van maag-darmklachten (braken, buikpijn, diarree) en andere gezond-
heidsklachten en over voeding en eetlust, inclusief een zorgvuldige voedings-
anamnese. Ten slotte vraagt men de familieanamnese uit wat betreft
voedingsproblemen en relevante (erfelijke) aandoeningen.
298
Spugen, overgeven, braken. Van belang is wat de ouders verstaan onder de

aangegeven klacht. Hoe verloopt het spugen, wat gaat eraan vooraf, moet het
kind kokhalzen, slikt het voeding weg, is het er misselijk bij? De ouders wordt
gevraagd om het braaksel te beschrijven, met welke frequentie en op welke
momenten het optreedt, hoe groot de hoeveelheid is en of er bloed bij zit. Zijn
er uitlokkende momenten? Het overgeven kan gepaard gaan met apneus, pie-
pende ademhaling, stridor, hoesten, heesheid, zuurbranden en pijn op de
borst. Er kan een relatie zijn met kruidig of vet eten en met sporten of bukken.
Welke andere gezondheidsklachten zijn er? Met name de aanwezigheid van
allergische en neurologische problematiek is van belang.
Buikpijn. Voordat wordt geconstateerd dat het om functionele buikpijn gaat,

moeten andere oorzaken zorgvuldig worden uitgesloten. De anamnese is daar-
bij het belangrijkste instrument. Wanneer treedt de buikpijn op? Hoe vaak (de
hele dag, elke dag, een paar keer per week, minder vaak)? Waar in de buik
wordt die vooral gevoeld? Wat is het karakter van de pijn (zeurend, stekend)?
Is er een relatie met voeding, defecatie, stress? Met welke andere maag-darm-
klachten gaat de buikpijn gepaard (misselijkheid, spugen, obstipatie)? Speciale
aandacht wordt besteed aan psychosociale factoren, zowel wat betreft gevol-
gen van de buikpijn (schoolverzuim, niet meer sporten, niet meer uitgaan) als
wat betreft mogelijke oorzaken (spanningen, problemen op school, problemen
thuis, seksueel misbruik).
Obstipatie. Voor de diagnose obstipatie is informatie nodig over ontlastingfre-

quentie en fecesconsistentie. Laat aangeven hoe de ontlasting eruit ziet (daar-
voor kan de bristolschaal worden gebruikt; zie Figuur 34-1) en of er bloed bij
zit. Is er ophoudgedrag (terugtrekken in een hoek, benen over elkaar)? Hoe
vaak bezoekt het kind het toilet, hoe en hoelang zit het op het toilet, moet het
erg persen? Hoe vaak heeft het vieze broeken; poept het ook in bed? Men
vraagt naar de groei, naar andere maag-darmklachten, zoals braken, buikpijn,
opgezette buik en fissuren, naar de eetlust en naar (de frequentie van) urine-
weginfecties. Ook hierbij zijn psychosociale factoren van belang; vooral met de
mogelijkheid van seksueel misbruik moet rekening worden gehouden. Speci-
fiek bij zuigelingen vraagt men naar voedingsproblemen, spugen, huilen, on-
rust, groei en naar het tijdstip van de eerste meconiumlozing.
299
Figuur 34-1. Bristolschaal. Score: 1: harde kleine keutels; 2: hard en keutelig;

3: worstvorm met onregelmatig oppervlak; 4: normale vorm en zacht; 5: zachte
losse stukken; 6: brij; 7: waterdun. De ‘olifantendrol’, passend bij ernstige
obstipatie, maakt eigenlijk geen deel uit van de bristolschaal.
Chronische diarree. Net als bij obstipatie moet men zich bij chronische diar-
ree goed laten informeren over het defecatiepatroon. Wat de ouders diarree
noemen, kan nog binnen de normale variatie vallen. Men vraagt naar frequen-
tie, aspect (bristolschaal), geur, kleur en bloedbijmenging. Treedt de diarree
ook ’s nachts op? Verder komen de duur van de klachten, het voedingspatroon,
de relatie met voeding (en de aanpassingen die de ouders hebben uitgepro-
beerd), en andere klachten, zoals buikpijn, spugen, humeurigheid, bolle buik,
300
gewichtsverlies en beloop van de groei aan bod. Is het kind kortgeleden in het
buitenland geweest? De voedingsanamnese krijgt speciale aandacht: borst- of
kunstvoeding, introductie van bijvoeding, tijdstip van introductie van gluten en
volwaardigheid van de huidige voeding. Ten slotte is ook de familieanamnese
wat betreft maag-darmproblematiek van belang.
Rectaal bloedverlies. Het maakt uit of het bloedverlies een begeleidend ver-
schijnsel is van diarree (waarbij de vragen meer worden gericht op de moge-
lijkheid van inflammatoire darmaandoeningen) of op zichzelf staat. Men vraagt
naar de aanvang van de klachten, het defecatiepatroon, of het bloed op of door
de ontlasting zit of zelfs los van de defecatie wordt verloren, en de aanwezig-
heid van andere maag-darmklachten. Bij de combinatie bloedverlies en diar-
ree wordt nog specifiek gevraagd naar buikpijn, moeheid, gewichtsverlies,
groeivertraging, huidafwijkingen, aften in de mond, gewrichtsklachten, peri-
anale problemen, menstruatiestoornissen en puberteitsontwikkeling. Ook hier-
bij wordt aandacht besteed aan de familieanamnese.
Icterus neonatorum prolongatus. Anamnestisch is onderscheid tussen onge-

conjugeerde en geconjugeerde hyperbilirubinemie vaak lastig. Het belang-
rijkste discriminerende gegeven is de kleur van urine en ontlasting. Verder
vraagt men naar het beloop van de icterus, ziekte, groei, type voeding (borst-
of kunstvoeding), of en hoe zorgvuldig vitamine K-suppletie is gegeven, en naar
de familieanamnese.
Icterus bij oudere kinderen. Icterus is altijd afwijkend, maar soms worden
anemie en carotenemie voor geelzucht aangezien. Als (ook) het oogwit geel
is, vraagt men naar de duur van de geelzucht, geassocieerde klachten (spugen,
diarree, koorts, algehele malaise en jeuk), recente bezoeken aan het buiten-
land, seksuele activiteit en de aanwezigheid van dergelijke klachten in de om-
geving.
301
Hoofdstuk 35
LICHAMELIJK ONDERZOEK
Jessie Hulst en Lissy de Ridder
Inleiding
Bij verdenking op een aandoening van maag, darmen of lever concentreert het
lichamelijk onderzoek zich meestal op het abdomen, maar daarnaast moet
aandacht worden besteed aan dysmorfieën en aan ogen, mond, huid, gewrich-
ten en anus. Bij het eerste bezoek en bij de follow-up horen beoordeling van de
groei, puberteitsontwikkeling en voedingstoestand tot de vaste onderdelen.
Lengte en gewicht worden nauwkeurig gemeten en uitgezet in het groeidia-
gram. Het lichamelijk onderzoek vangt al aan tijdens de anamnese: hoe ge-
draagt het kind zich, hoe beweegt het, maakt het een zieke of pijnlijke indruk?
Men onderzoekt het kind op een onderzoeksbank van geschikte hoogte.
Bij kleine kinderen kan de onderzoeker het beste naast de bank op een kruk
gaan zitten. Het kind ligt op de rug met het hoofd altijd links van de onderzoe-
ker. Dit is de enige betrouwbare manier om links-rechtsverwisseling te voorko-
men. De volgorde van het lichamelijk onderzoek is: inspectie, auscultatie, per-
cussie en palpatie. Het feitelijke onderzoek begint met inspectie van de huid en
het gezicht; meestal concentreert het zich verder vooral op de buik. Het wordt
zo nodig afgesloten met het rectaal toucher. Het meest ingrijpende onderzoek,
dat mogelijk ongemak of pijn veroorzaakt, wordt bewaard tot het laatst.
Inspectie
Al vóór het feitelijke onderzoek let men op het gedrag van het kind. Klimt het
kind zonder probleem op de onderzoeksbank? Is er bewegingsdrang? Ligt het
erg stil, met opgetrokken benen? Ook de interactie met het kind is van belang:
is het angstig, afwerend, of juist erg familiair? Men beoordeelt huid en slijmvlie-
zen op kleur en lokale afwijkingen en inspecteert mondholte en ogen. Bij in-
302
Hoofdstuk 35 : Lichamelijk onderzoek
spectie van het abdomen let men als eerste op de vorm van de buik. Een opge-
zette buik kan het gevolg zijn van vet, vocht, gas of massa. De buikhuid kan
bijzonderheden tonen als littekens van doorgemaakte operaties, striae en uit-
gezette venen. Verder let men op de plaatsen waar herniatie kan optreden. Ten
slotte inspecteert men liezen, perineum en anus. Tabel 35-1 geeft een overzicht
van de belangrijkste kenmerken bij inspectie en de gerelateerde differentiaal-
diagnostische overwegingen.
Auscultatie
De peristaltiek van de darmen is hoorbaar door de voortstuwing van vloeibare
inhoud en gas. De frequentie van de geluiden varieert sterk. Men onderscheidt
weinig, spaarzame, normale, levendige en zeer levendige peristaltiek. Bij afwe-
zigheid van geluid (peristaltiek) moet worden gedacht aan paralytische ileus,
ernstige infecties en peritonitis (acute buik). Ook kort na een buikoperatie is de
peristaltiek stilgevallen. Hoog klinkende darmgeluiden en ‘gootsteengeruis’
kunnen wijzen op darmobstructie en hyperperistaltiek bij acute gastro-enteri-
tis.
Tijdens het gehele onderzoek, inclusief de auscultatie, let men op de
reacties van het kind. Aangezien auscultatie op voorhand niet als pijnlijk wordt
ervaren, is er weinig actief spierverzet en kunnen de werkelijk pijnlijke gebie-
den goed worden gelokaliseerd.
Percussie
Percussie van de buik wordt gebruikt om de niet-luchthoudende organen af te
grenzen van de longen en de darmen en om vrij vocht in de buikholte op te
sporen. Percussie wordt uitgevoerd in rugligging. Men begint met oriënterende
percussie van de gehele buik. Normaliter wisselt de klank tussen ‘gedempt’ en
‘hypertympanisch’. Bij een pijnlijke buik begint men op de plaats waar de
minste pijn wordt aangegeven. Pijn bij oppervlakkige percussie wijst op prikke-
ling van het peritoneum. Hypertympanie van de buik past bij overmatige lucht-
houdendheid van de darmen, zoals bij obstipatie en malabsorptie. Percussie
van de leveren miltdemping geeft een indruk van de grootte van deze orga-
nen; deze moet worden bevestigd met palpatie. Een geheel verdwenen lever-
demping, ook ter hoogte van de onderste ribben, suggereert de aanwezigheid
van vrije lucht in de buikholte.
303
Tabel 35-1. Inspectie: bij gastro-intestinale aandoeningen passende

bevindingen
BEVINDING AANDOENING
Algemeen
Dysmorfieën Syndromale aandoeningen
Ingevallen gelaat Slechte voedingstoestand, ondervoeding
Weinig subcutaan vet Slechte voedingstoestand, ondervoeding
Weinig spiermassa Slechte voedingstoestand, ondervoeding
Perifeer oedeem Exsudatieve enteropathie
Hypoalbuminemie
Bewegingsdrang Koliekpijn
Darmkrampen
Pijnlijk en stil liggend Peritoneale prikkeling, peritonitis
Huid
(Constitutioneel) eczeem Afweerstoornissen
Voedselallergie
Eczeem handen en voeten Acrodermatitis enteropathica
Urticaria Voedselallergie
Icterus Cholestatische leverziekten
Excoriaties, krabeffecten Cholestatische leverziekten
Voedselallergie
Rode blaren ellebogen en onderarmen Coeliakie
Erythema nodosum IBD
Striae (buik, benen, rug) Obesitas
Prednisongebruik
Ogen
Kayser-fleischerring Ziekte van Wilson
Mond
Excessief kwijlen Obstructie slokdarm
Slikstoornis
Afwijkingen tandglazuur Coeliakie
Ondervoeding
Zuigflescariës
Bleke slijmvliezen Anemie
Aften of ulcera lippen en wangslijmvlies Coeliakie
IBD
Naevus araneus (spider naevus) Chronisch leverfalen
Thorax
Harrisongleuf, rozenkrans Vitamine D-deficiëntie, rachitis
304

Abdomen
Opgezette buik (Koolhydraat)malabsorptie
Ascites
Chronisch leverfalen
Coeliakie
Enterocolitis, toxisch megacolon
Hepatosplenomegalie
Lage darmobstructie
Obesitas
Obstipatie
Pseudo-obstructiesyndromen
Verstreken of uitpuilende navel Ascites
Opgezette bovenbuik Maagvolvulus
Ingevallen buik Hoge darmobstructie

Ondervoeding
Caput medusae Chronisch leverfalen
Lokale zwelling Hernia cicatricalis (littekenbreuk)
Hernia epigastrica
Hernia (para)umbilicalis
Littekens Buikoperatie
Trauma
Anus
Perianale roodheid Chronische diarree
Koolhydraatmalabsorptie
Marisken (skin tags) Ziekte van Crohn
Fissuur Obstipatie, defecatiestoornis
Seksueel misbruik
Ziekte van Crohn
Abces, fistel perianaal Ziekte van Crohn
Prolaps Cystische fibrose
Obstipatie, defecatiestoornis
Profuse diarree
Hemorroïden Obstipatie
Fecesresten Fecesincontinentie
Obstipatie
Percussie is ook geschikt voor het aantonen van ascites. Vrij vocht in de buik-
holte zakt naar het laagste punt, waardoor de flanken uitzetten. De darmen
drijven als het ware op de ascites en verzamelen zich op het hoogste punt,
305
meestal rond de navel. Dat veroorzaakt een relatief klein gebied met tympanie,
omgeven door een gebied met gedempte percussie. Als het kind zich op de
rechter- of linkerzij draait, verplaatst de ascites zich, waardoor de grens tussen
tympanie en demping verschuift (shifting dullness). Een andere geschikte me-
thode om ascites aan te tonen, is undulatie: de golfbeweging die in de ascites
wordt opgewekt als men bij het liggende kind de hand met enige snelheid
Tabel 35-2. Bevindingen bij palpatie van de buik

Organomegalie
Hepatomegalie Acute hepatitis, chronische hepatitis
Auto-immuunaandoeningen
Budd-chiarisyndroom
Extramedullaire hematopoëse
Hartfalen
Hepatoblastoom
Hepatocellulair carcinoom
Leukemie, metastasen
Stapelingsziekten
Steatose, leverfibrose
Stompe leverrand Levercirrose
Leverstuwing
Harde, onregelmatige leverrand Levercirrose
Splenomegalie Acute, chronische hepatitis
Congenitale infectie
Histiocytose
Lymfoom
Lysosomale stapelingsziekten
Portale hypertensie
Systemische infectie
Weerstanden
Rechteronderbuik Appendicitis acuta met infiltraat
Ileitis terminalis (ziekte van Crohn)
In verloop colon Obstipatie
Elders in de buik Abces
(Pseudo)cyste
Tumor
306

Drukpijn
Lever Acute hepatitis
Acute rechtsdecompensatie
Leverabces
Rechterbovenbuik Appendicitis
Cholecystitis
(Geperforeerd) duodenumulcus
Hepatitis
Pleuraprikkeling
Subdiafragmatisch abces
Linkerbovenbuik Extra-uteriene graviditeit
(Geperforeerd) maagulcus
Miltinfarct, miltruptuur
Pancreatitis
Pseudocyste pancreas
Rechteronderbuik Appendicitis acuta
Hernia inguinalis incarcerata
Meckeldiverticulitis
Salpingitis (pelvic inflammatory disease)
Ziekte van Crohn
Linkeronderbuik Extra-uteriene graviditeit
Funcionele buikpijn
Hernia inguinalis incarcerata
Salpingitis
Loslaatpijn Peritoneale prikkeling, peritonitis
Défense musculaire Peritoneale prikkeling, peritonitis
Rectaal toucher
Openstaande anus Fecesincontinentie
Obstipatie
Seksueel misbruik
Weerstand rectum (Juveniele) poliep
Harde feces in rectum Obstipatie
307
tegen een van de flanken stoot. Deze golfbeweging kan in de andere flank met
de andere hand worden gevoeld. Bij obesitas kan het subcutane weefsel de
drukgolf voortgeleiden, wat kan worden voorkomen door met de ulnaire zijde
van een derde hand (van kind of helper) op de mediaanlijn te drukken.
Palpatie
Nog belangrijker dan bij percussie is het bij palpatie dat de handen van de on-
derzoeker warm zijn, waardoor schrikreacties worden vermeden. Het kind
moet rustig en ontspannen liggen en wordt zo veel mogelijk afgeleid. De palpa-
tie kan het beste in drie fasen worden verricht: oriënterende oppervlakkige
palpatie, diepere palpatie en specifieke palpatie van organen. Tabel 35-2 vat de
belangrijkste aspecten van de palpatie van de buik en de differentiaaldiagnos-
tische overwegingen samen.
Oppervlakkige palpatie. Hierbij let men op spierspanning (actief en passief),

drukpijn en weerstanden in de buik. Men kan beginnen met te vragen om de
pijnlijke plek met één vinger aan te wijzen. Meestal wordt een kring rond de
navel getrokken, maar soms wordt één specifiek punt aangewezen, zoals bij
ACNES. Palpatie van dit punt kan dan als laatste worden verricht. Passief spier-
verzet (défense musculaire) kan ook zonder hevige buikpijn voorkomen en
wijst op peritoneumprikkeling. Actief spierverzet wordt meestal veroorzaakt
door angst. Het is beter om niet te vragen of palpatie van een bepaalde plek
pijnlijk is; drukpijn kan beter worden afgeleid uit houding, reactie en mimiek
van het kind tijdens het onderzoek.
Diepe palpatie. Met diepe palpatie kan de aanwezigheid van weerstanden en

loslaatpijn worden vastgesteld. Bij een abnormale weerstand moet worden ge-
probeerd om inzicht te krijgen in lokalisatie, vorm, grootte, consistentie, be-
weeglijkheid ten opzichte van de omgeving, relatie met de ademhaling en pijn-
lijkheid. Loslaatpijn wijst met lage specificiteit, maar hoge sensitiviteit op het
bestaan van peritoneumprikkeling. Bij afwezigheid van loslaatpijn is perito-
neumprikkeling dus onwaarschijnlijk.
Palpatie van organen. Voor de palpatie van de lever wordt de rechterhand

zodanig plat op de buik gelegd, dat wijsvinger en middelvinger lateraal van de
rechter m. rectus en op enkele centimeters afstand parallel aan de rechter rib-
benboog liggen. Vervolgens laat men het kind langzaam diep zuchten, terwijl
de gestrekte vingers de buikwand indrukken. Een normale lever wordt dan
308
voelbaar als een vrij scherpe en soepele rand. Men let daarbij ook op de an-
dere kwaliteiten van het leveroppervlak: scherpte, consistentie en gladheid.
Als niet duidelijk is hoe groot de lever is, begint men vrij ver van de ribbenboog
met deze procedure en verschuift men de hand telkens een stukje naar crani-
aal. De afstand die de leverrand onder de ribbenboog uitkomt, normaliter een
halve tot maximaal 2 cm, wordt bepaald in de midclaviculairlijn. Hepatomega-
lie kan echter niet betrouwbaar worden vastgesteld, omdat de afstand wordt
beïnvloed door de stand van het diafragma. Wel kan de levergrootte bij een
kind op deze manier worden vervolgd.
De palpatie van de milt wordt uitgevoerd door de linkerhand op de rug-
zijde van het kind te plaatsen, ter hoogte van de ribbenboog, en deze iets om-
hoog te drukken. Daarna wordt de rechterhand op de buik gelegd met de me-
diale zijde van de toppen van de 2e en 3e vinger tegen de ribbenboog, lateraal
van de midclaviculairlijn. Terwijl het kind zucht, wordt de hand voorzichtig
naar beneden gedrukt. De vergrote milt tikt dan tegen de vingers aan. Als men
te hard doordrukt, wordt een licht vergrote milt gemakkelijk gemist. Het opper-
vlak van de milt is glad en de consistentie varieert van week tot vast. Normaliter
is de milt niet palpabel.
Psoasfenomeen en obturatortest
Voor het opsporen van ontstekingsprocessen in de buikholte, in casu appendi-
citis acuta, kan gebruik worden gemaakt van het psoasfenomeen en de obtu-
ratortest. Het psoasfenomeen houdt in dat men de rechterheup actief tegen
een weerstand in buigt en vervolgens passief strekt. Daarbij wordt de m. iliop-
soas gestrekt. Bij de obturatortest worden rechterheup en rechterknie 90 ge-
bogen, waarna de onderzoeker de enkel naar buiten drukt en de knie tegen-
houdt, zodat die alleen naar binnen kan bewegen. Dit leidt tot flexie en interne
rotatie van de heup en rek van de m. obturatorius internus. Doordat de appen-
dix tegen de fascies van de m. iliopsoas en de m. obturatorius internus aanligt,
veroorzaken deze manoeuvres pijn bij appendicitis acuta.
Rectaal toucher
Het rectaal toucher wordt uitgevoerd op indicatie, zoals bij pasgeborenen met
defecatieproblemen, obstipatie, verdenking op de ziekte van Hirschsprung, bij
chronisch recidiverende buikpijn, perianale klachten en rectaal bloedverlies.
Bij een acute buik geeft het rectale toucher meestal geen aanvullende informa-
309
tie. Het toucher geeft informatie over de rectumwand en eventuele onregelma-

tigheden en over de aanwezigheid en de consistentie van feces.
Om het rectaal toucher bij kinderen goed te laten verlopen, moet men
enkele regels in acht nemen. Kinderen tot 1 jaar kunnen het beste in rugligging
worden getoucheerd, bij voorkeur met de pink. Zelfs bij pasgeborenen is de
anus voor de pinktop doorgankelijk. Bij oudere kinderen wordt het toucher in
linkerzijligging uitgevoerd. Eerst legt men het kind (en de ouders) uit waarom
het toucher wordt verricht en hoe de gang van zaken is. Dan vraagt men het
kind om op de linkerzij te gaan liggen en de knieën op te trekken. Tijdens het
onderzoek wordt oogcontact met het kind gehouden. Bij elke stap legt men uit
wat er gaat gebeuren. Eerst wordt de anus geïnspecteerd. Na het aanbrengen
van een ruime hoeveelheid glijmiddel op de toucherende vinger en de anus
vraagt men het kind om bij het inbrengen van de vinger licht te persen. De
vinger wordt op de anus geplaatst, waardoor de externe anale sfincter zich
enigszins ontspant. Daarna wordt de vinger met lichte druk opgevoerd. Als de
interne sfincter is gerelaxeerd, kan de vinger verder worden geïntroduceerd.
Voedingstoestand
Het vaststellen van de voedingstoestand van het kind en de beoordeling van de
groei behoren tot de standaardonderdelen van het kindergeneeskundig onder-
zoek. Allerlei ziekten en aandoeningen op gastro-intestinaal gebied kunnen ge-
volgen hebben voor de voedingstoestand en voor groei en puberteitsontwikke-
ling.
Het vaststellen van de voedingstoestand kan op verschillende manieren
plaatsvinden. Bepaling van lengte en gewicht en bij zuigelingen hoofdomtrek
mag nooit ontbreken. De resultaten worden uitgezet in een groeidiagram, het-
zij op papier, hetzij in een digitaal programma. Daarbij bepaalt men de SDS
voor lengte naar leeftijd, gewicht naar lengte (bij zuigelingen gewicht naar leef-
tijd) en BMI-klasse gecorrigeerd voor de leeftijd. Achterblijven van gewicht of
lengte bij de verwachting (‘afbuigen’) is een teken van ondervoeding. Achter-
blijven van het gewicht past bij acute ondervoeding, van de lengte bij chroni-
sche ondervoeding. Uitgaande van de lengten van beide (biologische) ouders
kan bovendien de streeflengte (target height) worden berekend. Ook als de
lengtegroei een curve volgt die buiten het streeflengtebereik valt, kan dat wij-
zen op chronische ondervoeding.
Andere antropometrische gegevens die informatie verstrekken over de
voedingstoestand, zijn bovenarmomtrek en huidplooidikte. De bovenarmom-
trek correleert beter met gewicht naar lengte dan met lengte naar leeftijd en is
310
dus vooral een maat voor acute ondervoeding. De verkregen gegevens moeten
altijd worden gecorreleerd met de klinische indruk. Ascites, oedeem en orga-
nomegalie kunnen er immers toe leiden dat ondanks een slechte voedingstoe-
stand (weinig subcutaan vet, verminderde spiermassa, dunne armen en be-
nen, ingevallen gelaat) het gewicht toch normaal kan zijn. Tabel 35-3 geeft
criteria voor het vaststellen van acute en chronische ondervoeding.
Tabel 35-3. Algemene criteria voor acute en chronische

ondervoeding
LEEFTIJD CRITERIUM
Acute ondervoeding
< 1 jaar Gewicht naar leeftijd < -2 SD
≥ 1 jaar Gewicht naar lengte < -2 SD
Alle leeftijden > 1 SD achterblijvend in gewicht in de afgelopen 3 maanden
Chronische ondervoeding
< 4 jaar > 0,5 SD achterblijvend in lengte naar leeftijd in 1 jaar
≥ 4 jaar > 0, 25 SD achterblijvend in lengte naar leeftijd in 1 jaar
Alle leeftijden Lengte naar leeftijd < -2 SD
Literatuur
Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye P (red). Practical strategies in pediatric diagnosis and
therapy. 2e druk. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2004.
Meer J van der, Meer JWM van der (red). Anamnese en lichamelijk onderzoek. 6e druk.
Amsterdam: Reed Business, 2012.
Taminiau JAJM, Meer K de, Kneepkens CMF, et al (red). Werkboek Enterale voeding bij
kinderen. Amsterdam: VU Uitgeverij, 1997.
311
Hoofdstuk 36
DIAGNOSTISCHE TESTS
Patrick van Rheenen
Inleiding
Als de kinderarts op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek tot een
werkdiagnose of differentiaaldiagnose is gekomen, moet de diagnose vervol-
gens worden bevestigd. De diagnose maakt uitspraken mogelijk over de prog-
nose en als basis voor het verdere beleid. Het bevestigen van de vermoede
diagnose gebeurt bij voorkeur met een test die maximale zekerheid geeft, de
‘gouden standaard’, of een test die deze zo dicht mogelijk benadert. Bij verden-
king op IBD wordt bijvoorbeeld endoscopisch en histopathologisch onderzoek
verricht. Endoscopisch onderzoek is echter invasief en tijdrovend en wordt bij
kinderen daarom onder narcose uitgevoerd, terwijl de noodzakelijke darm-
voorbereiding onaangenaam is. De drempel om het onderzoek uit te voeren, is
dus hoog.
Voor veel diagnostische ‘gouden standaarden’ geldt iets dergelijks. Daar-
om streeft men ernaar om belastende diagnostische procedures alleen uit te
voeren als de kans dat de diagnose juist is, groot is. Met screeningstests kan
men de waarschijnlijkheid van de werkdiagnose vergroten. Daarvoor moet
men echter weten hoe de resultaten van diagnostisch-epidemiologisch onder-
zoek in de praktijk moeten worden toegepast. Omdat praktijkvoorbeelden in-
structiever zijn dan een theoretische benadering, wordt IBD hier als prototype
gebruikt van een ziekte. Het is inmiddels gemeengoed geworden om patiënten
met verdenking op IBD eerst te screenen door bepaling van het FCP. Een nor-
male testuitslag sluit IBD uit; een (sterk) verhoogde waarde rechtvaardigt de
endoscopische procedure.
312
Hoofdstuk 36 : Diagnostische tests
Fasen van onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek naar diagnostische tests heeft veel overeenkom-
sten met onderzoek naar nieuwe behandelingen. Voordat een nieuwe test of
behandeling op de markt wordt gebracht, worden verschillende fasen doorlo-
pen. Bij medicijnonderzoek zijn 4 fasen te onderscheiden. In fase 0 worden
farmacodynamiek en farmacokinetiek geëvalueerd en in fase 1 wordt bij ge-
zonde vrijwilligers gekeken naar dosering en bijwerkingen. In fase 2 wordt het
middel als experimentele behandeling ingezet bij een beperkt aantal patiën-
ten, ter evaluatie van de effectiviteit en de veiligheid. In fase 3 wordt bij grotere
groepen patiënten de effectiviteit vergeleken met die van reeds beschikbare
medicamenten. Pas als fase 3 succesvol is doorlopen, wordt het door regule-
rende instanties als de Food and Drug Administration en de European Medicine
Agency vrijgegeven voor de markt. In fase 4 vinden zogenaamde postmarketing
studies plaats, met aandacht voor langetermijnrisico’s en optimaal gebruik.
Bij het ontwikkelen van een nieuwe diagnostische test worden grofweg
dezelfde fasen doorlopen. Ook hierbij zou pas na het doorlopen van fase 3 de
test op brede schaal moeten worden ingevoerd (Figuur 36-1). De praktijk leert
echter dat ze vaak al na fase 2 in de kliniek worden geïntroduceerd. Sinds het
Onderzoeksvraag
Verbetert het gebruik
van FCP als screening
de uitkomst van
patiënten die worden
Onderzoeksvraag verdacht van IBD?
Kan bij verdenking op
IBD het FCP worden
Onderzoeksvraag gebruikt voor het
H bb
Hebben patiënten
ië met onderscheid
d h id tussen
hoge FCP-waarden patiënten met en
Onderzoeksvraag meer kans op IBD dan zonder IBD?
Zijn FCP-waarden bij patiënten met lage
IBD-patiënten anders waarden?
d
dan bij gezonden?
d ? Onderzoeksgroep
O d k Onderzoeksgroep
Onderzoeksgroep Patiënten die op Patiënten die op
Onderzoeksgroep IBD-patiënten en klinische gronden klinische gronden
Patiënten & gezonden gezonde personen mogelijk IBD hebben mogelijk IBD hebben
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

Proof of concept Verklarende studie ‘Real world’-studie Relevantiestudie
Toename van wetenschappelijke onderbouwing
Figuur 36-1. Opeenvolgende fasen van wetenschappelijk onderzoek bij de

ontwikkeling van een nieuwe diagnostische test.
313
Figuur 36-2. Typisch voorbeeld van fase 2-diagnostisch onderzoek met FCP
als diagnostische test (naar Tibble J, et al., 2000). In een dot plot wordt de
concentratie FCP weergegeven per patiëntencategorie. De testuitslagen van
gezonde vrijwilligers worden vergeleken met die van patiënten met bekende
ziekte van Crohn.
jaar 2000 is de diagnostische waarde van FCP in tal van studies geëvalueerd,
ook bij kinderen. Vaak werden daarbij gezonde personen vergeleken met pa-
tiënten bij wie IBD al vaststond. Dit vergelijken van de uitersten van het diag-
nostische spectrum is in feite fase 2-onderzoek (Figuur 36-2) en zorgt voor
overschatting van de diagnostische waarde. De echte diagnostische waarde
van FCP kan pas worden vastgesteld bij patiëntengroepen die op klinische
gronden niet van elkaar te onderscheiden zijn (fase 3-onderzoek). In de klini-
sche praktijk is FCP als screeningstest immers juist bedoeld om de patiënten
met bij IBD passende klachten als chronische buikpijn en diarree die endosco-
pisch onderzoek moeten ondergaan, te onderscheiden van de patiënten bij
wie dat (nog) niet nodig of zelfs onwenselijk is. De vertaling van sensitiviteit en
specificiteit in voor de patiënt relevante uitkomsten is dan fase 4 onderzoek.
314
Oude situatie Nieuwe situatie
Verdenking Verdenking
IBD IBD
Endoscopie Calprotectine
+ – + –
IBD bevestigd IBD uitgesloten Endoscopie IBD uitgesloten
+ –
IBD bevestigd
g IBD uitgesloten
g
Figuur 36-3. De posities van screeningstest en gouden standaard in het

klinisch-diagnostische proces. In de oude situatie ondergingen alle patiënten
met de klinische verdenking IBD een endoscopie, in de nieuwe situatie geldt dat
alleen voor de patiënten met een positieve FCP.
Positie van de screeningstest

FCP wordt bepaald voordat tot de gouden standaard (endoscopie) wordt be-
sloten: alleen bij patiënten met een positieve testuitslag (FCP 50 μg/g of hoger)
heeft dat onderzoek zin (Figuur 36-3). De screeningstest is minder nauwkeurig
dan de gouden standaard, maar onderscheidt zich door een aantal gunstige
eigenschappen, zoals de eenvoud van uitvoering en de lage kosten (Tabel 36-
1). De geschiktheid van FCP als screeningstest wordt niet alleen bepaald door
de testkarakteristieken, maar vooral door de winst die de test oplevert voor de
gehele keten. Deze winst kan bijvoorbeeld bestaan uit gerichtere diagnostiek,
grotere nauwkeurigheid of lagere kosten.
Beoordeling van een diagnostische test

De beoordeling van een diagnostische test kent drie aspecten: validiteit, diag-
nostische waarde en toepasbaarheid.
315
Tabel 36-1. Kenmerken van de screeningstest en de gouden

standaard
KENMERKEN SCREENINGSTEST GOUDEN STANDAARD
(FCP) (ENDOSCOPIE)
Diagnostische waarde Goed Beter
Invasiviteit Nee Ja
Wachttijd Nee Ja
Uitslag beschikbaar 1-2 weken Direct
Vaardigheden vereist Nee Ja
Gemakkelijk te interpreteren Altijd Meestal
Kosten Laag Hoog
Tabel 36-2. Validering van diagnostische tests

De proefpersonen of patiënten moeten representatief zijn voor de groep
waarvoor de test bedoeld is
Voor de classificatie van patiënten moet de juiste ‘gouden standaard’ zijn
gebruikt
De tijd tussen de toepassing van de nieuwe test en de gouden standaard mag
niet te lang zijn
De gouden standaard moet bij alle patiënten zijn gebruikt, niet alleen bij
patiënten met een positieve screeningsuitslag (work-up bias)
De onderzoekers mogen niet op de hoogte zijn van de uitslag van de ene test
voordat de andere test wordt toegepast (review bias)
Het moet duidelijk zijn waardoor uitval van patiënten is opgetreden
Validiteit. Met validiteit wordt bedoeld dat de testuitslag een juiste weergave
van de werkelijke ziektestatus is en dat deze resulteert in een correcte classifi-
catie van de patiënt. Vooral methodologische fouten bedreigen de validiteit van
een test (Tabel 36-2).
Diagnostische waarde. Deze geeft aan hoe groot de kans is dat een patiënt
met een positieve testuitslag de ziekte heeft en hoe groot de kans op ziekte is
bij een normale uitslag. Op grond van de testuitslag moet immers een uit-
spraak mogelijk zijn over de waarschijnlijkheid van de ziekte. De waarde van
FCP als screeningstest ligt hierin dat de achterafkans op IBD (post-test probabi-
lity, dus als de uitslag bekend is), groter is dan de voorafkans (pre-test probabi-
lity) als FCP verhoogd is en kleiner als FCP normaal is (Figuur 36-4). De vooraf-
316
Figuur 36-4. Fagannomogram. De prevalentie van IBD in de onderzochte

patiëntenpopulatie is 40%. De bovenste (doorgetrokken) lijn toont de
achterafkans bij een abnormale testuitslag (FCP ≥ 50 μg/g), de onderste
(gestippelde) lijn bij een normale testuitslag (FCP < 50 μg/g). Naar Van De Vijver,
2012.
kans is meestal gebaseerd op kennis omtrent ziekteprevalentie en symptoma-

tologie, uit de literatuur of uit eigen ervaring. Op internet is een diagnostische
calculator te vinden (araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl). Deze berekent
aan de hand van een 2 × 2 tabel de relevante parameters, waaronder sensitivi-
teit, specificiteit en positieve en negatieve waarschijnlijkheidsratio. De achter-
afkans (met betrouwbaarheidsintervallen) kan worden afgelezen in een fagan-
nomogram.
Als de screeningstest een continue schaal kent, zoals bij FCP, is een af-
kappunt nodig (Figuur 36-5). Het ideale afkappunt is niet altijd het punt met de
kleinste percentages fout-positieve en fout-negatieve uitslagen: het wordt
mede bepaald door de consequenties van een gemiste of te laat gestelde diag-
nose en de consequenties van een ten onrechte afgegeven diagnose. Voor de
FCP geldt dat deze IBD met voldoende zekerheid moet kunnen uitsluiten: het
317
geen IBD IBD
5000
TP
ne ( g/g))
protectin
500
ecaal calp
FP
Internationaal
Fe
50 geaccepteerde
afkapwaarde
TN
FN
600 400 Aantal patiënten
Figuur 36-5. Omzetting van continue FCP-uitslagen naar dichotome waarden

door de introductie van een afkapwaarde (50 μg/g). De aantallen fout-positieven
(FP) en fout-negatieven (FN) worden bepaald door de positie van het afkappunt.
missen van IBD is een groter probleem dan het een keer te vaak verrichten van
een endoscopie. De screeningstest moet dus een hoge sensitiviteit hebben; de
specificiteit is minder belangrijk. Het aantal fout-negatieve uitslagen wordt zo
geminimaliseerd (Tabel 36-3). In het Engels wordt daarvoor het ezelsbruggetje
SnNOut gebruikt: sensitive, negative, out).
Toepasbaarheid. Wanneer validiteit en diagnostische waarde van een scree-

ningstest vaststaan, moet ook nog worden beoordeeld of de test in de praktijk
beschikbaar en kosteneffectief is. Ook de prevalentie van de te onderzoeken
ziekte speelt daarbij een rol. In de tweede lijn is de kans op IBD bij oudere
kinderen met chronische buikpijn en diarree circa 40%; in de derde lijn is de
prevalentie hoger, in de eerste lijn veel lager. De kans op een fout-positieve uit-
slag is bij een door de huisarts aangevraagde FCP waarschijnlijk hoger dan bij
een door de kinderarts aangevraagde test. (Te) ruim gebruik van FCP door de
huisarts resulteert er dus in dat een grote groep kinderen ten onrechte wordt
verwezen voor endoscopisch onderzoek.
318
Tabel 36-3. Prestaties van FCP bij een afkappunt van 50 µg/g1
UITKOMST BIJ GEVOLG VOOR DE PATIËNT
Correct positief 40% Snelle endoscopie, tijdige behandeling
Correct negatief 48% Geruststelling, geen onnodige endoscopie
Fout-positief 12% Endoscopie ten onrechte uitgevoerd
Fout-negatief 0% Ernstig vertraagde diagnose
1
: Gebaseerd op Van De Vijver E, et al., 2012.
Literatuur
Fagan TJ. Letter: Nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med 1975;293:257.
Pewsner D, Battaglia M, Minder C, et al. Ruling a diagnosis in or out with ‘SpPIn’ and
‘SnNOut’: a note of caution. BMJ 2004;329:209-13.
Tibble J, Teahon K, Thjodleifsson B, et al. A simple method for assessing intestinal
inflammation in Crohn’s disease. Gut 2000;47:506-13.
Van De Vijver E, Schreuder AB, Cnossen WR, et al. Safely ruling out IBD in children and
teenagers without referral for endoscopy. Arch Dis Child 2012;97:1014-8.
319
Hoofdstuk 37
BIOCHEMISCH ONDERZOEK
Joachim Schweizer en Frank Kneepkens
Inleiding
Biochemisch onderzoek maakt een wezenlijk onderdeel uit van de diagnostiek
in de kinder-MDL, zowel wat betreft onderzoek naar de oorzaak van bepaalde
klachten als wat betreft de gevolgen ervan. De meeste aspecten van het bio-
chemisch onderzoek komen voldoende aan bod bij de bespreking van de be-
treffende ziektebeelden. Hier komen vooral enkele algemene aspecten aan
bod, aangevuld met een meer gedetailleerde beschrijving van enkele specifie-
ke tests. Bij het aanvragen van laboratoriumdiagnostiek moet men zich altijd
twee dingen realiseren. Ten eerste maakt een te liberaal aanvraagbeleid de
diagnostiek niet alleen onnodig duur, maar heeft het ook het risico dat men
afwijkende uitslagen terugkrijgt die niet relevant zijn voor de vraagstelling en
waarschijnlijk ook geen betekenis hebben, maar die wel om verdere (diagnos-
tische) actie vragen. Daarom moet men zich bij het aanvragen beperken tot die
bepalingen die nodig zijn om tot een diagnose te komen of om de gevolgen
van de aandoening te monitoren. Ten tweede staat de interpretatie van labora-
toriumuitslagen niet op zichzelf. De verkregen gegevens moeten altijd worden
geïnterpreteerd in het kader van de klachten, de bevindingen bij lichamelijk
onderzoek, de differentiaaldiagnose en de overige diagnostische gegevens.
Een afwijkende laboratoriumuitslag is op zichzelf geen ziekte en vraagt dan
ook niet om een behandeling.
Bloedbeeld en stolling
Rood bloedbeeld. Hb en MCV vormen standaardbepalingen die in principe bij
elke diagnostische bloedafname worden ‘meegenomen’. Anemie kan bij
maag-darmaandoeningen zijn veroorzaakt door malabsorptie (ferriprieve ane-
320
Hoofdstuk 37 : Biochemisch onderzoek
mie bij bijvoorbeeld coeliakie en malnutritie, macrocytaire anemie bij vitamine

B12-deficiëntie), ontstekingsactiviteit (onder meer bij IBD) en bloedverlies (on-
der meer bij bloedende slokdarmvarices, IBD, meckeldivertikel, poliepen). Hb-
bepaling is nodig ter controle van het effect van de behandeling van de onder-
liggende aandoening of van ijzertherapie. Bepaling van het reticulocytengetal is
zinvol ter controle van het effect van ijzertherapie.
Het MCV heeft voordelen boven het hematocriet, dat grotendeels paral-
lel loopt met het Hb. Bij ijzergebrek is het MCV verlaagd, bij vitamine B12- en
foliumzuurgebrek verhoogd. Anemie met een normaal MCV moet doen den-
ken aan de mogelijkheid van bloedverlies.
Wit bloedbeeld en ontstekingswaarden. Leukocytengetal en BSE of CRP ho-

ren bij het standaardonderzoek van aandoeningen die met ontstekingsactiviteit
gepaard gaan, zoals IBD. De leukocytendifferentiatie kan vrijwel altijd achter-
wege worden gelaten; alleen bij verdenking op bijvoorbeeld shwachman-dia-
mondsyndroom, dat gepaard gaat met cyclische neutropenie, is differentiatie
zinvol.
Trombocyten en stollingsparameters. Bepaling van het trombocytengetal en

van de stollingsparameters PT (of INR) en aPTT is onderdeel van de diagnostiek
van maag-darmbloedingen, maar ook van (verdenking op) cholestase. Zeker
bij neonatale cholestase, waarbij vitamine K-afhankelijke bloedingen een van
de gevreesde complicaties zijn, is stollingsonderzoek essentieel, bij afwijkende
waarden te herhalen na de toediening van vitamine K. Dat geldt ook voor pro-
gressieve cirrose en dreigend leverfalen, waarbij de productie van stollingsfac-
toren tekort kan schieten. Een meer kwantitatieve maat voor de aanmaak van
stollingsfactoren is dan echter de bepaling van de activiteit van factor V.
Omdat chronische ontstekingsactiviteit gepaard gaat met trombocytose,
kan men het trombocytengetal ook gebruiken bij verdenking op IBD en andere
ontstekingsbeelden en bij het vervolgen van de ontstekingsactiviteit tijdens the-
rapie, vooral als CRP en BSE laag zijn.
IJzerstatus. IJzer wordt geabsorbeerd in het proximale duodenum. IJzertekort

is gerelateerd aan ondervoeding, malabsorptiebeelden, zoals coeliakie, en
chronisch bloedverlies. IJzertekort kenmerkt zich door een lage serumconcen-
tratie van ijzer in combinatie met een hoge totale ijzerbindingscapaciteit
(TIJBC), leidend tot een laag verzadigingspercentage. Een laag serumijzer in
combinatie met een lage TIJBC wijst niet op ijzertekort, maar wordt gezien bij
anemie van de chronische ziekte, bijvoorbeeld bij IBD.
321
Ook de bloedspiegels van ferritine en transferrine geven informatie over de

ijzerstatus. De transferrinespiegel reflecteert de ijzertransportcapaciteit en
loopt dus parallel met de TIJBC. Verhoogde concentraties impliceren ijzerte-
kort. Ferritine is het ijzeropslageiwit in onder meer lever en beenmerg. De
bloedspiegel correleert met de hoeveelheid opgeslagen ijzer. Verlaagde waar-
den duiden op ijzertekort. Ferritine is echter ook een acutefase-eiwit, zodat in
acute situaties het ijzertekort kan worden gemaskeerd. Als men zich wil beper-
ken tot één bepaling voor de ijzerstatus, heeft ferritine de voorkeur.
Maag
De maag heeft vooral een mechanische functie. Het fundusgedeelte dient als
reservoir, in het antrum wordt het voedsel gekneed en gemengd met speeksel-
amylase, maagzuur en pepsine. De pylorus zorgt voor gedoseerde afgifte van
de voedselbrij aan het duodenum. De productie van maagzuur staat onder in-
vloed van het hormoon gastrine.
Gastrine en HCl-productie. Er zijn weinig indicaties voor onderzoek van de

exocriene maagfunctie. Bij atrofische gastritis is de gastrineproductie en dus
ook die van zoutzuur sterk verlaagd. Omdat dat ook gevolgen heeft voor de
productie van intrinsic factor, gaat dat gepaard met vitamine B12-deficiëntie.
Eventueel kan de pH van het maagsap worden bepaald; dit gaat het eenvou-
digst met de pH-meter die ook voor refluxdiagnostiek wordt gebruikt. De door
PPI geïnduceerde maagzuurremming leidt tot verhoogde gastrineproductie
(met als gevolg verhoogde zuurproductie bij plotseling staken van de PPI). Er
is echter geen klinische indicatie voor het bevestigen daarvan.
Darmen
De dunnedarmfunctie wordt afgemeten aan de efficiëntie van de absorptie van
voedingsstoffen. Onderzoek van de koolhydraatabsorptie wordt besproken in
Hoofdstuk 39, onderzoek van de vetabsorptie in Hoofdstuk 41. Voor onderzoek
van de eiwitabsorptie bestaat geen gerichte test; de bepaling van de stikstofuit-
scheiding in het kader van de fecesvetbalans levert weinig extra informatie op.
Wat betreft de micronutriënten, wordt als regel volstaan met de bepaling van
de serumconcentratie. De fecesbepaling van AAT voor de diagnostiek van PLE
wordt besproken in Hoofdstuk 25, die van FCP voor het aantonen van ontste-
kingactiviteit in de darm in Hoofdstuk 36.
322
Lever
De lever heeft talloze functies, met verschillende effecten op verschillende
componenten in het bloed. Afhankelijk van de vraagstelling kiest men de bepa-
lingen; meestal kan men volstaan met bepalingen die informatie geven over de
drie voornaamste leverfuncties: synthese, excretie en detoxificatie.
Leverenzymen. De meeste pathologische processen in de lever veroorzaken

schade aan de levercellen. De meest gebruikte bepaling, meestal foutief ‘lever-
functies’ genoemd, is die van de serumspiegels van de aminotransferasen
(ASAT en ALAT, vaak nog naar de oude naam ‘transaminasen’ genoemd), intra-
cellulaire enzymen die bij celschade lekken naar het bloed. In principe kan
men met een van de twee volstaan, bij voorkeur ALAT. Deze bepaling geeft
echter geen informatie over de oorzaak van de leverschade. Hij wordt vaak
aangevuld met de bepaling van GGT en AF, die vooral afkomstig zijn van gal-
gangepitheel en dus verhoogd zijn bij schade aan de galwegen. Ook lactaatde-
hydrogenase wordt vaak mee bepaald, maar deze bepaling heeft geen meer-
waarden boven die van ASAT en ALAT.
Beperkingen. Pasgeborenen hebben hogere GGT-spiegels dan oudere
kinderen. Deze normaliseren in de eerste 3 maanden. Een veel gemaakte fout
is verder het gelijkstellen van hyperaminotransferasemie met leverschade.
Deze enzymen komen echter ook voor in onder meer spierweefsel, bloedcel-
len en darmwand. Zelfs een intramusculaire injectie kan al stijging van de ami-
notransferasen veroorzaken. Door toevoeging van een orgaanspecifieke bepa-
ling kan men daartussen onderscheid maken. Bij hemolyse vindt men
bovendien een laag Hb, een hoog reticulocytengetal en een verlaagde hapto-
globinespiegel. Bij spierziekte is de creatinekinasespiegel in het serum even-
eens verhoogd. Een verhoogd lactaatdehydrogenase kan ook worden gevon-
den bij lymforeticulaire maligniteiten, zoals leukemie en lymfoom.
Synthese. De eenvoudigste manier om de synthesefunctie te evalueren, is be-

paling van de serumspiegels van stoffen met een korte T½. Albumine, met een
T½ van ongeveer 20 dagen, is alleen geschikt als marker voor chronische syn-
theseproblemen. Een laag serumalbumine kan echter ook veroorzaakt zijn
door ondervoeding en door verlies via huid, nieren of darmen; de interpretatie
van hypoalbuminemie kan dan ook problematisch zijn. Voor de leversynthese
kan men in eerste instantie volstaan met PT, aPTT en fibrinogeen. De PT, even-
tueel uitgedrukt als INR, is al in een vroeg stadium van leverziekte verlengd.
Factor V, een van de stollingsfactoren die de PT bepalen, heeft een T½ van
enkele uren en is dan ook een zeer gevoelige maat voor de actuele leversyn-
323
thesecapaciteit. Een verlengde PT in combinatie met normale waarden voor

aPTT en fibrinogeen past bij vitamine K-deficiëntie.
De rol van glucosebepaling in de diagnostiek van leverpathologie is be-
perkt tot ver voortgeschreden schade. Bij leverfalen duidt hypoglykemie op het
falen van de gluconeogenese en dus op een ernstig syntheseprobleem.
Excretie. Voor de evaluatie van de excretiefunctie van de lever gebruikt men

vooral de serumspiegels van totaal en geconjugeerd bilirubine en galzuren. Hy-
perbilirubinemie kan optreden bij verhoogd aanbod (hemolyse), verminderde
functie van bilirubineglucuronosyltransferase, verminderd transport van gecon-
jugeerd bilirubine naar de galcanaliculi en verminderde afvoer van gal naar de
darm. Bij een percentage geconjugeerd bilirubine van 20% of hoger spreekt
men van geconjugeerde hyperbilirubinemie; is het minder dan 20%, dan
spreekt men van ongeconjugeerde hyperbilirubinemie. In de meeste gevallen
levert bepaling van de galzuurspiegel geen extra informatie op.
Detoxificatie. Hiervoor wordt het ammoniakgehalte in plasma bepaald. De

meest betrouwbare uitslag wordt verkregen met arterieel bloed, eventueel ca-
pillair bloed. Ammoniak is een intermediaire metaboliet, een product van het
eiwitkatabolisme in de dunne darm dat verder wordt gemetaboliseerd in de
ureumcyclus. Hoewel dit proces in vrijwel elke cel optreedt, is de capaciteit
van de lever onmisbaar voor een goed verloop van dit proces. Stijging van de
ammoniakspiegel wordt gezien bij leverfalen, maar ook bij ureumcyclusdefec-
ten en bij afwijkende bloedvoorziening van de lever (portale hypertensie, open
ductus venosus).
Pancreas
Het onderzoek van de exocriene pancreasfunctie komt aan bod in Hoofdstuk
40; hier wordt volstaan met de diagnostiek bij verdenking op pancreatitis.
Amylase en lipase. Amylase, lipase en onder meer trypsine worden normaliter

in pro-enzymvorm afgegeven aan de ductuli in het pancreas, vanwaaruit zij via
de ductus pancreaticus worden getransporteerd naar het darmlumen. Bij ob-
structie van de ductus pancreaticus kan deze uitscheiding niet plaatsvinden;
geactiveerde enzymen zorgen voor autolyse van het pancreasweefsel, waar-
door de enzymen naar het bloed kunnen lekken. De belangrijkste reden voor
bepaling van de bloedspiegels van deze enzymen is dan ook de verdenking op
pancreatitis. Serumamylase heeft een wat lagere sensitiviteit en specificiteit
324
voor pancreatitis dan serumlipase. Bij acute pancreatitis stijgt het serumamy-
lase binnen 6 à 12 uur, het serumlipase binnen 4 à 8 uur. Meestal zijn beide
waarden verhoogd, soms slechts een van beide. Daarom bepaalt men bij pan-
creatitisverdenking altijd beide enzymen. De diagnose pancreatitis berust ech-
ter niet alleen op deze enzymbepaling; ook klinische factoren spelen een rol
(zie Hoofdstuk 31). Amylase en lipase kunnen niet worden gebruikt voor het
vervolgen van het beloop van de pancreatitis; daarvoor is de CRP de meest
betrouwbare maat.
Beperkingen. Het serumamylase kan ook verhoogd zijn bij aandoenin-
gen van de speekselklieren, bij vrijwel elk pathofysiologisch proces in het
maag-darmkanaal, bij cholecystitis en ondervoeding en verder bij acidose en
nierfalen. Een zeldzame bevinding zonder klinische consequentie is macro-
amylasemie, waarbij de amylasemoleculen onderling complexen vormen die
niet gemakkelijk met de urine kunnen worden uitgescheiden. Anders dan nor-
male hyperamylasemie gaat deze niet gepaard met verhoogde amylase-uit-
scheiding in de urine.
Literatuur
Braamskamp MJ, Dolman KM, Tabbers MM. Clinical practice. Protein-losing enteropathy
in children. Eur J Pediatr 2010;169:1179-85.
Carobene A, Braga F, Roraas T, et al. A systematic review of data on biological variation
for alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase and γ-glutamyl trans-
ferase. Clin Chem Lab Med 2013;51:1997-2007.
Henderson P, Anderson NH, Wilson DC. The diagnostic accuracy of fecal calprotectin
during the investigation of suspected pediatric inflammatory bowel disease: a
systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014;109:637-45.
Morinville VD, Husain SZ, Bai H, et al. Definitions of pediatric pancreatitis and survey of
present clinical practices. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:261-5.
Vajro P, Maddaluno S, Veropalumbo C. Persistent hypertransaminasemia in asympto-
matic children: a stepwise approach. World J Gastroenterol 2013;19:2740-51.
325
Hoofdstuk 38
FECESONDERZOEK
Diederik Bosman
Inleiding
Fecesonderzoek kan een belangrijke bijdrage leveren aan de diagnostiek van
maag-darmaandoeningen. Algemene inventarisatie van het ontlastingpatroon
en het aspect van de ontlasting maakt deel uit van de anamnese bij elke aan-
doening op MDL-gebied. Nader onderzoek van de ontlasting is geïndiceerd bij
diarree, zeker wanneer deze gepaard gaat met bloedverlies, groeiachterstand
of gewichtsverlies. Fecesonderzoek in het kader van het onderzoek naar vet-
malabsorptie wordt besproken in Hoofdstuk 40.
Algemene aspecten van het ontlastingpatroon

Bij elke anamnese wordt gevraagd naar frequentie en consistentie van de ont-
lasting. Wat normaal is, hangt af van de leeftijd. Terwijl de defecatiefrequentie
bij zuigelingen 5 à 7 ×per dag kan zijn, is die bij oudere kinderen zelden meer
dan 2 × per dag. Bij zuigelingen is de variatie in frequentie groot, mede afhan-
kelijk van het type voeding. Zuigelingenontlasting is in de regel geel of groen
van kleur, zelden bruin; op oudere leeftijd varieert de kleur, afhankelijk van voe-
dingspatroon en passagesnelheid, van licht- tot donkerbruin. Tot de leeftijd van
4 jaar is de aanwezigheid van ‘onverteerde resten’ (voornamelijk vezelrestan-
ten) normaal; het is het gevolg van de relatief snelle passage van voedselresten
door het colon. Ook de aanwezigheid van slijm hoeft niet op ziekte te wijzen.
Afwijkend. Defecatiefrequentie, fecesconsistentie en kleur kunnen afwijken.

Te lage frequentie en te harde consistentie passen bij obstipatie (zie Hoofdstuk
9), te grote frequentie en te zachte consistentie bij acute (Hoofdstuk 7) en
chronische diarree (Hoofdstuk 8). Wat betreft de macroscopische beoordeling
326
Hoofdstuk 38 : Fecesonderzoek
is inspectie van de feces betrouwbaarder dan de anamnese. Ontkleurde, stop-

verfachtige ontlasting ontstaat in afwezigheid van galkleurstoffen en wijst als
regel op obstructie van de galwegen (Hoofdstuk 12). Echte steatorroe wordt
zelden gezien. De kleur van de ontlasting is daarbij geel-grijs, soms licht oranje.
De ontlasting plakt dan aan de toiletpot en is moeilijk weg te spoelen (dat is
weliswaar erg sensitief, maar weinig specifiek).
Vers bloed, afkomstig uit het distale deel van het maag-darmkanaal,
kleurt de ontlasting rood; halfverteerd bloed, van hogerop, veroorzaakt zwarte
verkleuring. Het onderscheid met ‘zwarte’ ontlasting door voedselbestandde-
len (spinazie) en medicatie (ijzer) is te maken door de rode weerschijn van
het bloed. Vers bloed in combinatie met diarree past bij een ontstekingsproces,
in combinatie met normale of harde ontlasting bij obstipatie en poliepen.
Infectiediagnostiek
Virusinfecties. Vooral jonge kinderen maken frequente episoden van gastro-
enteritis door. De meeste episoden hebben een virale basis. Rotavirus, norovi-
rus, adenovirus en astrovirus zijn de belangrijkste verwekkers. Hoewel de ver-
wekker als regel goed aantoonbaar is met PCR of ELISA, is virusdiagnostiek
meestal niet zinvol. Alleen wanneer een kind met acute gastro-enteritis wordt
opgenomen, kan met bijvoorbeeld een rotavirussneltest de besmettelijkheid
van de aandoening worden vastgesteld en het infectiepreventiebeleid erop
aangepast.
Bacteriële infecties. Deze gaan vaak gepaard met bloederige diarree, terwijl in
de ontlasting bovendien leukocyten aantoonbaar zijn. De gebruikelijke verant-
woordelijke bacteriën zijn Salmonella spp., Shilgella spp., Campylobacter jeju-
ni en Yersinia enterocolitica. De klassieke manier om bacteriële darminfecties
vast te stellen is de feceskweek. Daarnaast wordt tegenwoordig ook vaak ge-
bruik gemaakt van PCR-technieken (Tabel 38-1). Het voordeel van kweken is
dat ook resistentiebepaling kan worden gedaan. Ook hiervoor geldt echter dat
de bacteriële diagnose meestal geen invloed heeft op de behandeling. Yersi-
niose kan zich bij oudere kinderen ook uiten als ileitis terminalis; daarvoor is
een ELISA in bloed gevoeliger.
Clostridium difficile wordt steeds vaker in verband gebracht met chroni-
sche diarree, vooral in aansluiting aan antibiotische therapie. Voor het aanto-
nen van een clostridiuminfectie is de feceskweek niet voldoende; daarvoor
moet in de ontlasting bovendien clostridiumtoxine worden aangetoond (zie
Hoofdstuk 27).
327
Tabel 38-1. Diagnostiek van infectie met pathogene darmbacteriën

VERWEKKER KWEEK PCR ANTIGEEN ELISA
TEST
Salmonella spp. +++ +++ – –
Shigella spp. +++ +++ – –
Yersinia enterocolitica +++ - – +2
Campylobacter jejuni +++ +++ – –
Clostridium difficile +++ +++ – –
Helicobacter pylori 0 +++1 +++ –
1
: In maagbiopt.
2
: Bij chronische infectie (ileitis terminalis).
Helicobacter pylori. Voor de diagnostiek van helicobactergastritis staan meer-

dere technieken ter beschikking. De gouden standaard is het aantonen van de
bacterie in maagmucosa, door middel van kweek, histologisch onderzoek
of de CLO-test. Indirecte tests met goede sensitiviteit en specificiteit zijn de
ureumademtest (Hoofdstuk 39) en de fecestest op Hp-antigeen (Tabel 38-1).
Serologisch onderzoek is onbetrouwbaar. Het direct kweken van bacteriële
verwekkers heeft als voordeel boven PCR en antigeenbepaling dat ook het re-
sistentiepatroon kan worden vastgesteld. Een positieve PCR of fecesantigeen-
test is niet bewijzend voor actuele infectie; ook na eradicatie kunnen nog anti-
genen en DNA-materiaal aanwezig zijn.
Parasitaire infecties. Voor het onderzoek naar parasieten is in principe verse

ontlasting nodig. Darmprotozoa, in het bijzonder de trofozoïeten, blijven echter
uitstekend intact wanneer feces wordt opgevangen in een fixatief van natriu-
macetaat, azijnzuur en formaline (SAF). Bij vermoeden van strongyloïdiasis is
een forse fecesportie nodig, omdat daarbij een speciale concentratiemethode
moet worden gebruikt. Voor de microscopische diagnostiek in verse feces
wordt een jodiumpreparaat gebruikt. Aan het verse preparaat wordt één drup-
pel kaliumjodideoplossing toegevoegd (2 g jood plus 3 g kaliumjodide, tot 100
ml aangevuld met aqua destillata). Hiermee kan men de interne structuur van
kernen en chromatine goed zien. Voor het onderzoek naar parasieten in met
SAF geconserveerde feces wordt een permanente kleuring gebuikt, zoals chlo-
razolzwart of ijzerhematoxyline.
Tegenwoordig wordt fecesonderzoek op parasieten bij voorkeur gedaan
met de tripelfecestest (TFT), waarbij zowel gebruik wordt gemaakt van vers als
van met SAF gefixeerd materiaal, of met een PCR. De ontlasting wordt bij de
328
Tabel 38-2. Overzicht van in de feces aantoonbare parasieten

GROEP PARASIETEN
Pathogene protozoa Blastocystis hominis
Cyclospora cayetanensis
Dientamoeba fragilis
Entamoeba histolytica
Entamoeba dispar
Giardia lamblia
Isospora belli
Wormen (nematoden, cestoden, Anisakis spp.
trematoden) Ascaris lumbricoides
Echinococcus granulosus
Enterobius vermicularis
Fasciola hepatica
Hymenolepis nana
Toxocara spp.
Ascaris spp.
Taenia saginata
Trichinella spiralis
Trichuris trichiura
Niet-pathogene protozoa Chilomastix mesnili
Cyclospora ayetanensis
Endolimax nana
Entamoeba hartmanni
Entamoeba coli
Enteromonas hominis
Iodamoeba bütschlii
Sarcocystis spp.
TFT op 3 achtereenvolgende dagen afgenomen. Terwijl de PCR alleen informa-

tie oplevert over de parasieten waar onderzoek naar is ingezet, levert de TFT
het volledige gamma van aanwezige parasieten, ook de niet-pathogene (Tabel
38-2). Bij worminfecties kan serologisch en histologisch onderzoek soms aan-
vullende informatie opleveren.
329
Ontstekingsactiviteit
Calprotectine. Calprotectine is een calcium- en zinkbindend eiwit met antimi-
crobiële eigenschappen, afkomstig van van neutrofiele granulocyten, monocy-
ten, en macrofagen. Het is resistent tegen degradatie in het darmkanaal en kan
dus in de ontlasting worden teruggevonden. De fecesconcentratie reflecteert
de hoeveelheid neutrofielen in het darmlumen en dus de intestinale ontste-
kingsactiviteit. Voor gedetailleerde bespreking van de rol van calprotectinebe-
paling wordt verwezen naar hoofdstuk 36.
Exsudatieve enteropathie
Alfa-1-antitrypsine. Bij PLE gaan serumeiwitten verloren, in de eerste plaats
albumine, maar ook IgG en andere kleine eiwitten. AAT neemt daarbij een bij-
zondere plaats in, omdat het niet wordt afgebroken door spijsverteringsenzy-
men of bacteriën (maar wel door maagzuur) en na uitscheiding in de darm
dus onveranderd terug te vinden is in de feces. De AAT-concentratie in de ont-
lasting kan dan ook dienen als maat voor PLE (zie Hoofdstuk 25). Bij gezonde
kinderen wordt een fecesconcentratie gevonden van ongeveer 1 mg per g
droge feces; waarden boven 2,6 mg/g passen bij plasmalekkage. Door de uit-
scheiding te meten in 72 uursfeces en te correleren aan de serumspiegel, kan
de AAT-uitscheiding zelfs worden gekwantificeerd, maar meestal wordt vol-
staan met AAT-concentratiebepaling in een fecesmonster.
Literatuur
Bon F, Kaplon J, Metzger MH, Pothier P. Evaluation of seven immunochromatographic
assays for the rapid detection of human rotaviruses in fecal specimens. Pathol
Biol 2007;55:149-53.
Braamskamp MJ, Dolman KM, Tabbers MM. Clinical practice. Protein-losing enteropathy
in children. Eur J Pediatr. 2010;169:1179-85.
De Leon R, Matsui SM, Baric RS, et al. Detection of Norwalk virus in stool specimens by
reverse transcriptase-polymerase chain reaction and nonradioactive oligoprobes.
J Clin Microbiol 1992;30:3151-7.
Doorn OJ van , Bosman DK, Hoff BW Van ’t, et al. Helicobacter pylori Stool Antigen test: a
reliable non-invasive test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in
children. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:1061-5.
330
Gool T van, Weijts R, Lommerse E, Mank TG. Triple Faeces Test: an effective tool for
detection of intestinal parasites in routine clinical practice. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2003;22:284-90.
Gouvea V, Glass RI, Woods P, Taniguchi K, Clark HF, Forrester B, Fang ZY. Polymerase
chain reaction amplification and typing of rotavirus nucleic acid from stool
specimens. J Clin Microbiol 1990;28:276-82.
331
Hoofdstuk 39
KOOLHYDRAATABSORPTIE
Frank Kneepkens, Roel Vonk en

Carolien Gijsbers
Inleiding
Ruim de helft van de energie in de voeding en vrijwel alle voedingsvezels be-
staan uit koolhydraten. Een deel van de koolhydraten wordt geabsorbeerd in
de dunne darm; wat in het colon terechtkomt, wordt gefermenteerd door de
colonbacteriën (de microbiota). De absorbeerbare koolhydraten zijn vrijwel
geheel opgebouwd uit drie monosachariden: glucose (druivensuiker), galac-
tose en fructose (vruchtensuiker). De disacharide lactose (melksuiker) is opge-
bouwd uit glucose en galactose, sucrose (sacharose, rietsuiker, bietsuiker) uit
glucose en fructose en trehalose (aanwezig in jonge paddestoelen) uit twee
glucosemoleculen.
De koolhydraatvertering verloopt in enkele stappen. Amylase uit speek-
sel en uit het pancreas maakt samen met maagzuur het zetmeel toegankelijk
voor verdere afbraak door de disacharidasen in de borstelzoom: maltase-glu-
coamylase, sucrase-isomaltase, lactase (lactase-florizinehydrolase) en treha-
lase. De resulterende monosachariden worden geabsorbeerd, glucose en ga-
lactose via een zeer efficiënt actief transport, fructose via gefaciliteerd passief
transport. Adequate absorptie van fructose is afhankelijk van de gelijktijdige
absorptie van andere moleculen, zoals glucose en aminozuren, waarbij het
profiteert van de zogenaamde solvent drag, de verplaatsing, samen met water,
van moleculen langs een concentratiegradiënt.
De niet-geabsorbeerde koolhydraten bestaan vooral uit voedingsvezels
en slecht-absorbeerbaar zetmeel. Bij het fermentatieproces in het colon wor-
den organische zuren gevormd (azijnzuur, propionzuur, boterzuur, soms melk-
zuur) en gassen (kooldioxide, waterstof, methaan, soms waterstofsulfide). De
gassen worden deels in het bloed opgenomen en, met uitzondering van kool-
dioxide, dat wordt omgezet tot bicarbonaat, via de longen uitgescheiden. De
332
Hoofdstuk 39 : Koolhydraatabsorptie
korteketenvetzuren worden efficiënt geabsorbeerd en gemetaboliseerd, wat

tevens zorgt voor de absorptie van water en het indikken van de ontlasting.
Hiermee wordt ongeveer 40% van de energie teruggewonnen; dit besparings-
mechanisme wordt colonic salvage genoemd.
Koolhydraatmalabsorptie
Bij koolhydraatmalabsorptie neemt het koolhydraataanbod aan het colon sterk
toe. In eerste instantie leidt dit tot toename van de vergisting. Dankzij de colo-
nic salvage leidt dat vaak niet tot klachten; de fecesmassa neemt toe zonder
dat er diarree ontstaat. Afhankelijk van de effectiviteit van de colonic salvage
wordt op zeker moment een omslagpunt bereikt waarbij het gevormde gas
buikpijn, opgezette buik, rommelingen en flatulentie veroorzaakt. Als het kool-
hydraataanbod de microbiële vergistingscapaciteit overschrijdt, veroorzaken
onverteerde koolhydraten en melkzuur, die het colon niet kan absorberen, wa-
terretentie en diarree. Dit geldt vooral in acute situaties. In chronische situaties
vindt (gedeeltelijke) adaptatie van de colonbacteriën plaats aan het veran-
derde koolhydraataanbod. Er is dan een veel grotere (over)belasting van het
systeem nodig voordat zich intolerantie voordoet.
Het onderzoek van koolhydraatmalabsorptie heeft in de afgelopen de-
cennia aan belang ingeboet. Hoewel er een groot aantal onderzoeksmethoden
beschikbaar is om het lot van koolhydraten in het algemeen, en lactose in het
bijzonder, vast te leggen, is daar in de praktijk nog maar zelden een indicatie
voor. Voor welke methode dan wordt gekozen, hangt af van de leeftijd (zuige-
lingen of oudere kinderen), de klinische verdenking (enteropathie of uitval van
een specifiek enzymsysteem) en het type koolhydraat.
Congenitale koolhydraatmalabsorptie. Koolhydraatmalabsorptie die vanaf

de geboorte bestaat, kan berusten op de afwezigheid van een transporter of
enzym of op een aandoening van het cytoskelet; in het laatste geval is de ab-
sorptie in het algemeen gestoord. Voorbeelden zijn respectievelijk congenitale
glucose-galactosetransportstoornis, alactasie en microvillusinclusieziekte. In
dergelijke gevallen bestaat bij de kinderen meestal al vanaf de eerste levens-
dagen profuse diarree met dehydratie en dystrofie.
Lactose en lactase. Lactose moet worden gehydrolyseerd tot glucose en ga-

lactose voordat absorptie kan plaatsvinden. Lactase is vanaf de geboorte in
hoge concentratie aanwezig en blijft dat ten minste in de eerste levensjaren.
Alleen bij de meeste Noord-Europeanen en hun nazaten en de inwoners van
333
enkele gebieden in India en Afrika blijft ook op volwassen leeftijd de lactaseac-

tiviteit hoog; bij de meeste leden van andere rassen verdwijnt lactase geleide-
lijk uit de borstelzoom. Dit laatste wordt hypolactasie genoemd (oudere namen
zijn primaire en adult type lactasedeficiëntie). Hypolactasie is recessief erfelijk;
heterozygoten hebben weliswaar een lagere lactaseactiviteit, maar adequate
lactosedigestie. De lactasespiegel is bij kinderen onder de 10 jaar zelden zo ver
gedaald dat er aantoonbare malabsorptie is. Lactose-intolerantie (de officiële,
maar ongebruikelijke term is lactoseovergevoeligheid) is bij kinderen dan ook
zeldzaam.
Doordat lactase pas wordt geactiveerd in epitheelcellen die de top van
de villus hebben bereikt, is het van alle borstelzoomenzymen het meest gevoe-
lig voor darmbeschadiging. Secundaire lactasedeficiëntie met of zonder defi-
ciëntie van andere borstelzoomenzymen treedt op bij allerlei vormen van ente-
ropathie. Lactosemalabsorptie kan dus een complicerende rol spelen bij
uiteenlopende darmaandoeningen. Deze is echter van tijdelijke aard en wordt
meestal overschaduwd door de andere gevolgen van de enteropathie, zoals
vetmalabsorptie en groeiachterstand.
Fecesonderzoek
Vanwege de snelle darmpassage is fecesonderzoek bij verdenking op koolhy-
draatmalabsorptie vooral zinvol bij zuigelingen. De eerste stap is bepaling van
de zuurgraad; vervolgens kunnen ook reductie en lactaat worden bepaald.
Zuurgraad. Voor bepaling van de pH is verse feces nodig. Onder normale om-
standigheden is de pH van de ontlasting ongeveer 7. Een pH lager dan 6 wijst
op gisting en past dus bij koolhydraatmalabsorptie.
Reductie. Deze wordt bepaald in verse (vloeibare) feces, opgevangen in niet-

absorberend materiaal, bijvoorbeeld een plastic broekje. De feces moet direct
na lozing worden onderzocht en anders meteen ingevroren; bacteriële afbraak
van de suikers vindt zeer snel plaats. Suikerchromatografie kan een positieve
reductie bevestigen en maakt analyse van de betrokken suikers mogelijk. Voor
de bepaling wordt een Clinitest®-tablet toegevoegd aan verdunde ontlasting.
Reducerende suikers veroorzaken reductie van het kopersulfaat in het tablet,
wat een kleuromslag veroorzaakt. Meer dan 0,5% reductie is pathologisch. Su-
crose is geen reducerende suiker en kan met deze bepaling dus worden ge-
mist.
334
Lactaat (melkzuur). Normaal worden bij de fermentatie ten hoogste kleine

hoeveelheden L-lactaat geproduceerd. Het lactaatgehalte van de ontlasting ligt
normaliter onder 5,5 mmol/kg (50 mg/g) en bij borstgevoede zuigelingen onder
11 mmol/kg. Hogere waarden wijzen op toegenomen gisting. De bepaling vindt
plaats door middel van spectrofotometrie na bewerking met L-lactaatdehydro-
genase.
D-lactaat. De bepaling van rechtsdraaiend melkzuur neemt een aparte plaats

in. D-lactaat is een product van de abnormale microbiota die kan ontstaan bij
kortedarmsyndroom, als de fermentatie van de niet-geabsorbeerde mono- en
disachariden leidt tot pH-daling in het colon. D-lactaat wordt goed geabsor-
beerd, maar de absorptie van grote hoeveelheden doet de pH in het bloed da-
len, waardoor het minder efficiënt wordt omgezet in pyrodruivenzuur. Vooral
na de inname van grotere hoeveelheden koolhydraten kunnen neurologische
symptomen optreden, zoals veranderd bewustzijn, trage spraak en ataxie.
De diagnose berust in de eerste plaats op herkenning van de sympto-
men. In serum en urine is de anion gap meestal toegenomen. De standaardbe-
paling meet alleen L-lactaat en is dus als regel normaal. Voor D-lactaatbepaling
moet een op D-lactaatdehydrogenase gebaseerde test worden gebruikt.
‘Tolerantietest’
Bij de klassieke absorptietest, meestal ‘tolerantietest’ genoemd, wordt na
toediening van een testdosis van een bepaalde suiker het verloop van de glu-
cosespiegel in het bloed gevolgd. De testsuiker moet hoog genoeg worden ge-
doseerd; gebruikelijk is 2 g/kg met een maximum van 50 g. Een bloedglucose-
stijging van 1,7 mmol/l of meer duidt op adequate absorptie; bij een stijging van
minder dan 1,2 mmol/l is er sprake van malabsorptie. De enige resterende gas-
tro-intestinale indicatie is dumpingsyndroom, met glucose als testsuiker. Een
snelle, hoge stijging van de glucosespiegel wordt dan gevolgd door een even
snelle daling, tot hypoglykemische waarden.
Waterstofademtest
Bij de waterstofademtest wordt gebruik gemaakt van het feit dat fermentatie
van koolhydraten door darmbacteriën de enige bron van waterstof in het li-
chaam is. Het leeuwendeel van de waterstofproductie is normaliter afkomstig
van slecht hydrolyseerbaar zetmeel (resistant starch) en voedingsvezels, aan-
335
gevuld met kleine hoeveelheden slecht absorbeerbare oligosachariden en po-

lyolen. Als mono- en disachariden en polyolen het colon bereiken, leidt dat tot
snelle stijging van de waterstofconcentratie in het darmlumen. De geprodu-
ceerde waterstof diffundeert voor een belangrijk deel naar de bloedstroom en
wordt via de longen uitgeademd. Dit proces verloopt snel: de instillatie van een
willekeurige suiker in het colon leidt binnen enkele minuten tot stijging van de
waterstofconcentratie in de adem.
De waterstofademtest meet het beloop van de waterstofconcentratie in
de uitademingslucht na toediening van een testsuiker. Dit principe kan worden
toegepast met verschillende suikers en bij uiteenlopende malabsorptiebeel-
den; de dosering varieert met het doel van de test. Er zijn echter weinig klini-
sche situaties waarin de waterstofademtest een relevante bijdrage levert aan
de diagnostiek. De belangrijkste uitzondering is hypolactasie, waarbij de lac-
tose-waterstofademtest de klinische diagnose kan ondersteunen.
Voorbereiding. De patiënt moet tenminste 6 uur nuchter zijn. De avond tevo-

ren moet het koolhydraat- en vezelgebruik worden beperkt (geen peulvruch-
ten, koolsoorten en bier). Omdat antibiotica de microbiota verstoren, is een
antibioticavrije periode van 1 à 2 weken nodig. Ook colonlavage beïnvloedt de
waterstofproductie. Lactulose en lactitol moeten enkele dagen voor de test zijn
gestaakt. Voor en tijdens de test mag niet worden gerookt. Tijdens de test mag
de patiënt niet overmatig actief zijn en niet slapen; hyper- en hypoventilatie
beïnvloeden de waterstofexcretie.
Techniek. De waterstofmeting in de adem berust op een gaschromatografi-

sche methode of op de reducerende eigenschappen van waterstof (vergelijk-
baar met de werking van brandmelders). Er zijn verschillende typen waterstof-
meter verkrijgbaar. Bij nieuwere draagbare modellen kan rechtstreeks in het
apparaat worden uitgeademd en verschijnt de uitslag binnen een minuut op
het scherm. Elk ademmonster wordt in duplo afgenomen; de hoogste uitslag
wordt gebruikt. De bepaling wordt uitgevoerd in eind-expiratoire lucht. Daar-
voor moet de patiënt na een diepe inademing de adem gedurende 15 s vast-
gehouden en vervolgens zo diep mogelijk uitademen in het opvangsysteem. Bij
kleine kinderen kan een anesthesiemasker met terugstroomklep worden ge-
bruikt, maar klinische indicaties voor waterstofmeting ontbreken bij hen vrij-
wel geheel. Correctie voor de kooldioxideconcentratie in de adem of voor de
methaanexcretie levert geen wezenlijk betrouwbaarder metingen op.
Methode. Vóór toediening van de testsuiker wordt een nulmeting verricht. Ver-
volgens drinkt de patiënt een oplossing met de testsuiker. De dosering ligt af-
336
hankelijk van het doel van de test tussen 0,5 en 2 g/kg, met een maximum van
respectievelijk 12,5 en 50 g. Ook frequentie en duur van de monstername han-
gen af van het doel van de test (zie hieronder).
Interpretatie. De waterstofconcentratie wordt uitgedrukt in parts per million

(ppm, μl/l). De nuchtere concentratie ligt afhankelijk van de gebruikte techniek
tussen 0 en 20 ppm. Hogere waarden duiden op restfermentatie van eerder
ingenomen koolhydraten; als de start van de test een halfuur wordt uitgesteld,
kan de waterstofconcentratie dalen. De waterstofconcentratie wordt gerela-
teerd aan de nulmeting. Normaliter daalt de concentratie enigszins tijdens de
test. Een stijging van minder dan 20 ppm wordt als negatief beoordeeld. Stijgin-
gen van meer dan 20 ppm wijzen op malabsorptie van de testsuiker. Men let
ook op de snelheid van stijging en het moment dat de hoogste waarde wordt
bereikt. Snelle stijging (in de eerste 30 min) past ofwel bij versnelde dunne-
darmpassage (dan stijgt de waterstofexcretie snel verder), of bij fermentatie in
de dunne darm, zoals bij bacteriële overgroei (dan daalt de concentratie weer
in de volgende 60 tot 90 min). Een geringe stijging vanaf 120 min duidt op sub-
optimale absorptie, maar is klinisch niet relevant.
Malabsorptie versus intolerantie. Voor zinvolle interpretatie van de test is

goede klachtenregistratie essentieel. De waterstofademtest zelf meet alleen de
aanwezigheid van koolhydraatmalabsorptie, niet die van koolhydraatintoleran-
tie. Stijging van de waterstofexcretie die niet wordt gevolgd door klachten
(buikpijn, opgeblazen gevoel, flatulentie, diarree), heeft geen klinische beteke-
nis. Klachtenregistratie alleen is overigens niet voldoende: volwassenen geven
niet significant minder vaak klachten aan bij een negatieve test dan bij een
positieve waterstofademtest. Beide zijn dus nodig voor adequate beoordeling.
‘Non-producers’. Voor de waterstofademtest moet de patiënt waterstof kun-

nen produceren, waarmee wordt bedoeld dat het bij fermentatie vrijkomende
waterstof in de adem aantoonbaar is. Bij de zogenaamde non-producers wordt
het waterstof direct grotendeels weggevangen door zwavelwaterstof- of me-
thaanproducerende bacteriën. De prevalentie wordt wisselend opgegeven en
zou 5 à 10% kunnen zijn. Vermoedelijk is het percentage in werkelijkheid ech-
ter veel lager; in de praktijk lijkt dit fenomeen in elk geval zelden een rol te
spelen.
Testsuikers. Lactose is verreweg het belangrijkste substraat voor de waterstof-

ademtest. De enige valide indicatie is het aantonen van hypolactasie; bij secun-
daire lactosemalabsorptie is de uitkomst onbetrouwbaar. De geadviseerde do-
337
sis is 1 g/kg van een 10%-oplossing met een maximum van 25 g. Tijdens en tot 8
uur na de test wordt het optreden van klachten genoteerd. Wijst de combinatie
van stijging van de waterstofexcretie en klachten tijdens de test op lactose-in-
tolerantie, dan moet de diagnose worden bevestigd door eliminatie van lactose
uit de voeding gedurende 2 weken, gevolgd door (dubbelblinde) provocatie.
Sucrose wordt door het borstelzoomenzym sucrase-isomaltase gesplitst
in de monosachariden glucose en fructose. Bij sucrase-isomaltasedeficiëntie,
een zeldzame autosomaal recessieve aandoening, kunnen suikerhoudende
voedingsmiddelen klachten veroorzaken. De eerste symptomen doen zich
voor bij de introductie van bijvoeding, hetzij door het zetmeel in de pap, hetzij
door de sucrose in fruit. Zetmeel wordt in de loop van de tijd beter verdragen,
sucrose blijft klachten veroorzaken. De diagnose kan worden gesteld met de
sucrose-waterstofademtest; dosering en methode als bij lactose.
Glucose. De glucoseabsorptie is zelden gestoord. De glucose-waterstof-
ademtest kan dienen als niet-invasief diagnosticum bij verdenking op bacterië-
le overgroei van de dunne darm (gouden standaard: aspiratie van jejunum-
vocht) en van het dumpingsyndroom (gecombineerd met bloedglucoseme-
ting). De dosering is 2 g glucose per kg van een 10%-oplossing. Omdat de stij-
ging van de waterstofexcretie al vroeg kan optreden, wordt in het eerste uur
elke 15 min een ademmonster afgenomen. Bij bacteriële overgroei wordt een
vroege piek, veroorzaakt door fermentatie in de dunne darm, gevolgd door een
late, hogere colonpiek, veroorzaakt door malabsorptie. Bij het dumpingsyn-
droom duidt de snelle oploop op versnelde dunnedarmpassage. Bij gelijktijdi-
ge glucosemeting in het bloed wordt een snelle, hoge oploop gevolgd door
hypoglykemie.
Fructose. De overmaat fructose in (helder) appelsap kan een rol spelen
bij functionele diarree (peuterdiarree). De fructose-waterstofademtest heeft
echter geen plaats in de klinische diagnostiek, ook niet wanneer appelsap als
substraat wordt gebruikt. De test differentieert niet tussen gezonde kinderen en
kinderen met buikpijn of diarree. Bovendien bestaat het risico dat de fructose-
dosis ernstige symptomen veroorzaakt bij een kind met niet-herkende heredi-
taire fructose-intolerantie.
Andere koolhydraten. In de literatuur vindt men onderzoek met water-
stofademtests met onder meer sorbitol, xylose en zetmeel. Ook deze tests ont-
beren klinische relevantie. Hetzelfde geldt voor de lactulose-waterstofademtest
voor bepaling van de dunnedarmpassagetijd.
338
Stabiele isotopen
In de klinische praktijk is er geen indicatie voor het gebruik van stabiele isoto-
pen bij de diagnostiek van koolhydraatabsorptie. Ze kunnen wel worden inge-
zet voor onderzoeksdoeleinden. Door bijvoorbeeld in een testdosis 13C-lactose
te combineren met 2H-glucose en na toediening de concentraties van beide
labels in het bloed te meten, kan betrouwbaar worden vastgesteld welk per-
centage van de lactosedosis is geabsorbeerd. Het klinische gebruik van stabie-
le isotopen wordt behandeld in Hoofdstuk 40.
Enzymbepaling
Voor de concentraties van lactase, sucrase-isomaltase en maltase zijn referen-
tiewaarden beschikbaar. De bepaling vindt al meer dan 50 jaar plaats met de
methode van Dahlqvist, meestal met alkalische fosfatase als endogene referen-
tie, waarvan de concentratie niet wordt beïnvloed door eventuele enteropa-
thie. Het is een invasief onderzoek; voor het onderzoek is minimaal 10 mg vers
ingevroren biopsiemateriaal nodig. Voor de diagnose van hypolactasie wordt
de sucrase-lactaseratio gemeten; ook heterozygoten kunnen zo worden opge-
spoord. Een bezwaar is dat regionale verschillen in enzymactiviteit worden ge-
mist, zodat de uitslag voorzichtig moet worden geïnterpreteerd.
Genetische diagnostiek
Van een aantal aandoeningen kent men de genetische basis. Het gen voor lac-
tase, LCT, bevindt zich op chromosoom 2 (2q21.1); hypolactasie berust meestal
op een SNP in de regio stroomopwaarts die de transciptie van lactase regelt
(C/T_13910 of G/A_22018). Het sucrase-isomaltasegen SI ligt op 3q26.1; er zijn ver-
schillende mutaties bekend. Ook van de cytoskeletaandoeningen microvillus-
inclusieziekte (OMIM: diarree 2; MYO5B op 18q21.1), congenitale tufting-ente-
ropathie (OMIM: diarree 5, EPCAM op 2p21) en meerdere andere congenitale
vormen van diarree is de genlocatie bekend (zie Hoofdstuk 22).
Eliminatie en belasting
Net als andere vormen van voedselovergevoeligheid kan koolhydraatintoleran-
tie in principe worden gediagnosticeerd met eliminatie en provocatie. Gebrui-
339
kelijk is om bij verdenking op lactose-intolerantie gedurende 2 weken een lac-

tosebeperkte voeding te geven. De voeding hoeft niet lactosevrij te zijn omdat
de minimumhoeveelheid lactose die klachten kan veroorzaken, 6 g is. Na twee
weken volgt herintroductie van lactosebevattende voedingsmiddelen. De eva-
luatie berust echter op subjectieve symptomen en fout-positieve uitslagen ko-
men frequent voor. Als de test dubbelblind wordt herhaald (wat bewerkelijk is
en daarom in de praktijk zelden gebeurt), blijkt deze vrijwel altijd negatief te
zijn. Het ontstaan van klachten is bij koolhydraatmalabsorptie echter van meer
factoren afhankelijk dan van de malabsorptie alleen (zoals van colonic sal-
vage) en de tolerantiegrens kan in de loop van de tijd variëren.
Literatuur
Corpe CP, Burant CF, Hoekstra JH. Intestinal fructose absorption: clinical and molecular
aspects. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28:364-74.
Dahlqvist A. Assay of intestinal disaccharidases. Anal Biochem 1968;22:99-107.
Gasbarrini A, Corazza GR, Gasbarrini G, et al. Methodology and indications of H2-breath
testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment
Pharmacol Ther 2009;29(Suppl 1):1-49.
Gijsbers CFM, Kneepkens CMF, Büller HA. Lactose and fructose malabsorption in
children with recurrent abdominal pain: results of double-blinded testing. Acta
Paediatr 2012;101:e411-5.
Gupta SK, Chong SK, Fitzgerald JF. Disaccharidase activities in children: normal values
and comparison based on symptoms and histologic changes. J Pediatr
Hammer HF, Hammer J. Diarrhea caused by carbohydrate malabsorption. Gastroenterol
Clin North Am 2012;41:611-27.
Järvelä I, Torniainen S, Kolho KL. Molecular genetics of human lactase deficiencies. Ann
Med 2009;41:568-75.
Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical
practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:93-103.
Petersen C. D-lactic acidosis. Nutr Clin Pract 2005;20:634-45.
340
Hoofdstuk 40
ADEMTESTS MET STABIELE ISOTOPEN
Frank Kneepkens en
Gigi Veereman-Wauters
Inleiding
Stabiele isotopen hebben als belangrijk voordeel boven radioactieve isotopen
dat ze veilig kunnen worden gebruikt voor onderzoekingen bij kinderen en
zwangere vrouwen. De stabiele isotopen 2H, 15N, 18O en vooral 13C zijn nuttige
markers voor onderzoek bij kinderen op het gebied van gastro-enterologie en
voeding. Zo kunnen vertering, absorptie, verbruik en excretie van voedingsstof-
fen worden onderzocht bij prematuren, zuigelingen en jonge kinderen. Stabie-
le isotopen worden gebruikt in energiebalansstudies en in toenemende mate
in ademtests.
Bij 13C-ademtests wordt aan de patiënt een substraat toegediend dat
een functionele groep draagt waarin een 12C-atoom vervangen is door 13C.
Deze functionele groep wordt onder goed bepaalde voorwaarden enzymatisch
afgesplitst, afhankelijk van het doel van de test, waarna de gemerkte subgroep
een metabool proces ondergaat dat eindigt in de vrijmaking van 13CO2. Het
overgrote deel daarvan wordt vervolgens uitgeademd samen met het ‘gewone’
metabool gevormde CO2. Zo is 13CO2 in de uitgeademde lucht de weerspiege-
ling van de onderzochte functie. Ademtests met stabiele isotopen kunnen an-
dere, meer invasieve tests overbodig maken. Het gebruik ervan bij kinderen
vereist aanpassing van de testmaaltijd en van de wijze van verzamelen van
ademmonsters. Bovendien moeten leeftijdsspecifieke referentiewaarden be-
schikbaar zijn. Ademtests met stabiele isotopen hebben voorzichtig hun weg
gevonden in de klinische praktijk. De 13C-ureumtest heeft een vaste plaats bij
de evaluatie van maaginfecties met Hp. In Tabel 40-1 wordt een overzicht ge-
geven van de de indicaties; Tabel 40-2 vermeldt enkele praktische aspecten.
341
Tabel 40-1. Indicaties voor ademtests met stabiele isotopen

SUBSTRAAT INDICATIE
Mengtriglyceride Steatorroe bij normaal dunnedarmslijmvlies
CF met onduidelijke genetische achtergrond
Vermoeden van syndroom van Shwachman
Geïsoleerde deficiëntie van (co)lipase of enterokinase
Secundaire pancreasinsufficiëntie bij vlokatrofie
Controle pancreasenzymtherapie
Octaanzuur Vertraagde maaglediging
Lactose-ureïde Pseudo-obstructiesyndroom
CF met obstructieverschijnselen
Ureum Helicobactergastritis
Lactose Primaire lactasedeficiëntie
Absorptiecapaciteit voor lactose
(in combinatie met lactose-waterstofademtest)
Sucrose Sucrase-isomaltasedeficiëntie
13
Tabel 40-2. Uitvoering van de C-ademtests
GETESTE FUNCTIE SUBSTRAAT DUUR MONSTERNAME
Lipaseactiviteit Mengtriglyceride 6 uur Elke 30 min
Maaglediging Octaanzuur 4 uur Elke 15 min
Orocecale passagetijd Lactose-ureïde 10 uur Elke 15 min
Helicobacterinfectie Ureum 1 uur Elke 15 min
Lactaseactiviteit Lactose 4 uur Elke 30 min
Sucraseactiviteit Sucrose 4 uur Elke 30 min
Techniek
Testmaaltijden. Het type testmaaltijd is afhankelijk van de aard van de adem-
test en de leeftijd van het kind. Koolhydraten als lactose en sucrose worden
opgelost in water. Ureum, als testsubstraat gebruikt voor het onderzoek naar
Hp-infectie, wordt opgelost in water of vruchtensap.
Voor gebruik bij kinderen jonger dan 3 jaar worden lipofiele testsubstra-
ten, zoals mengtriglyceride en octaanzuur, opgelost in zuigelingenvoeding. Van
de gebruikte voeding moet de natuurlijke verrijking met 13C bekend zijn, om-
dat een verhoogd natuurlijk 13C-gehalte de testuitslagen hoger kan doen uitval-
342
Hoofdstuk 40 : Ademtests met stabiele isotopen
len. Voor oudere kinderen worden lipofiele substraten opgelost in chocolade-

melk of chocoladepasta of in een tot pannenkoek verwerkte eierdooier. De
testmaaltijd bepaalt mede de referentiewaarden en kan dus niet zomaar gewij-
zigd worden.
Monstername. Bij kinderen jonger dan 3 jaar wordt een dunne aspiratiesonde
in de nasofarynx geplaatst en op de wang vastgeplakt. Voor het afnemen van
de ademmonsters wordt een 10 ml-spuit met een tweewegkraantje aan de
sonde bevestigd. Tijdens de tweede helft van de uitademing wordt telkens cir-
ca 1 ml uitademingslucht opgezogen, tot de spuit gevuld is. Spuit en kraantje
worden dan afgekoppeld en voorzien van een naald, waarna het ademmonster
in een vacuümbuisje wordt geïnjecteerd. Deze procedure vergt geduld. Bij
oudere kinderen wordt het ademmonster verkregen door ze na een diepe in-
ademing te laten blazen door een rietje dat in een glazen buisje is gestoken. De
uitademingslucht wordt zo direct opgevangen. Het rietje wordt verwijderd en
het buisje afgesloten met een dop. Duur en frequentie van de afnamen zijn
afhankelijk van de aard van de test (Tabel 6-2).
Analyse. De metingen worden verricht met isotopenratio-massaspectrometrie

(IRMS). Bij de ureumademtest wordt inmiddels ook infraroodspectrometrie
toegepast, wat de techniek vereenvoudigt. De verhouding tussen 13C en 12C in
het ademmonster wordt vergeleken met die in een referentiemonster. Het re-
sultaat wordt weergegeven als deltawaarde. Daarmee is per monster de per-
centuele bijdrage van de 13C-atomen aan het totaal aantal koolstofatomen te
berekenen. De resultaten worden numeriek en grafisch weergegeven als per-
centage excretie van de toegediende marker per uur (% dosis/uur) en als per-
centage cumulatieve excretie van de marker in de tijd (% cumulatieve dosis).
13
C-ureumademtest
Deze test is als enige volledig doorgedrongen tot de klinische diagnostiek. De
test wordt gebruikt voor het vaststellen van kolonisatie van de maag met Hp.
Deze bacterie kent een zeer hoge ureaseactiviteit. Bij de afbraak van ureum
wordt CO2 gevormd. Toegediend 13C-ureum wordt dus omgezet in 13CO2, dat
vervolgens wordt uitgeademd. Een positieve ureumtest wijst op kolonisatie van
de maag met Hp. Als de 13C-ureumademtest wordt gebruikt voor evaluatie van
de therapie, moet er ten minste 2 weken zitten tussen het afsluiten van de be-
handeling en de test.
343
Uitvoering. Als substraat wordt 13C-ureum gebruikt in een dosis van 50 of 100
mg, opgelost in water of sinaasappelsap. Na afname van twee nuchtere adem-
monsters wordt de testdosis ingenomen, gevolgd door een nieuw ademmon-
ster na 30 tot 45 min, of anders elke 15 min tot één uur na de testdosis.
Interpretatie. De maximale cumulatieve excretie na 1 uur is normaliter 1%.

Uitkomsten hoger dan 3,5% wijzen op Hp-infectie. De test is zeer betrouwbaar
vanaf de leeftijd van 6 jaar; daaronder komen vaker fout-positieve resultaten
voor. Het testresultaat wordt beïnvloed door het gebruik van antacida en anti-
biotica. Het risico van contaminatie met mondflora wordt gereduceerd door
het gebruik van een zure testoplossing.
13
C-lactoseademtest
De combinatie van de 13C-lactoseademtest met de lactose-waterstofademtest
is de meest gevoelige methode voor het vaststellen van lactosemalabsorptie,
met goede correlatie met de lactaseactiviteit in een dunnedarmbiopt (Zie ook
Hoofdstuk 39). 13C-lactose wordt door lactase gesplitst in 13C-glucose en 13C-
galactose. Deze monosachariden worden vlot geabsorbeerd en geoxideerd tot
13
CO2. Bij hypolactasie wordt 13C-lactose onvoldoende gesplitst, waardoor er
weinig of geen 13CO2 in de uitademing verschijnt. De verrijking van de adem
met 13CO2 reflecteert dus de lactaseactiviteit. Het niet-gehydrolyseerde lactose
wordt in het colon gefermenteerd door de bacterieflora, waarbij korteketenvet-
zuren en gassen als waterstof worden gevormd. Ook hierbij wordt uiteraard
13
CO2 gevormd.
Uitvoering. Aan de nuchtere patiënt wordt 13C-lactose 20% toegediend in een

dosering van 2 g/kg lichaamsgewicht, maximaal 50 g. Tevoren worden twee
nuchtere ademmonsters genomen, na ingestie wordt elk half uur een nieuw
monster genomen tot 4 uur na ingestie. De techniek van monstername voor
waterstofbepaling is besproken in Hoofdstuk 39. Tijdens de test worden de
door de lactose-ingestie uitgelokte symptomen genoteerd.
Interpretatie. De referentiewaarden zijn voor kinderen en volwassenen gelijk.

De normale piekexcretie is meer dan 6,5% van de dosis per uur, de cumula-
tieve excretie na 4 uur moet hoger zijn dan 15% van de dosis per uur. Zie verder
Hoofdstuk 39.
344
13
C-sucroseademtest
Principe en uitvoering zijn gelijk aan die van de 13C-lactoseademtest. 13C-su-
crose wordt door sucrase-isomaltase gesplitst in 13C-glucose en 13C-fructose.
Als referentiewaarden voor de 13C-sucroseademtest gelden een piekexcretie
van meer dan 7% van de dosis per uur en een cumulatieve excretie na 4 uur
van meer dan 20% van de dosis.
13
C-mengtriglycerideademtest
De mengtriglyceride (MTG-)test kan worden gebruikt voor het bepalen van de
lipaseactiviteit in het darmlumen. MTG bevat in de 1- en 3-positie van glycerol
twee lange vetzuurketens en in de 2-positie 13C-octaanzuur, een middellange-
ketenvetzuur. De snelheidbeperkende stap van de vetvertering is de afsplitsing
door lipase van de vetzuren in de buitenste posities. Zodra octaanzuur vrij-
komt, wordt het door de darmwand opgenomen en in de lever geoxideerd tot
13
CO2. De hoeveelheid uitgeademde 13CO2 is een maat voor de lipaseactiviteit.
Uitvoering. Bij kinderen jonger dan 3 jaar wordt zuigelingenvoeding verrijkt

met 13C-MTG. Drie uur na aanvang van de test mag het kind weer een voeding
krijgen. Bij kinderen ouder dan 3 jaar bestaat de testvoeding uit met 13C-MTG
verrijkte chocoladepasta, uitgesmeerd op een witte boterham (25 g) met 5 g
margarine, en een beker volle melk. Tevoren worden twee nuchtere adem-
monsters genomen, na de maaltijd wordt gedurende 6 uur elk halfuur een
monster genomen.
Interpretatie. Als de absorptiecapaciteit van het duodenum normaal is, corre-

leert de cumulatieve 6 uursexcretie van 13CO2 in de adem goed met de lipa-
seactiviteit. Bij kinderen is pancreaslipase pas vanaf het tweede levensjaar vol-
ledig beschikbaar. De ademtest weerspiegelt bij jongere kinderen ook de
activiteit van preduodenaal lipase. Het gemiddelde cumulatieve uitscheidings-
percentage van 13CO2 is bij prematuren 24%, bij zuigelingen 32%, bij oudere
kinderen 33% en bij tieners 30%. De referentiewaarde voor volwassenen is
37%. De uitslag van de MTG-test wordt beïnvloed door de aanwezigheid van
exogeen lipase; de test zou dus kunnen worden gebruikt voor optimalisering
van de enzymtherapie bij CF.
345
13
C-octaanzuurademtest
De octaanzuurtest wordt gebruikt voor het bepalen van de snelheid van maag-
lediging. De test kan scintigrafie en röntgenonderzoek vervangen. Zodra oc-
taanzuur de maag verlaat en in het duodenum komt, wordt het geabsorbeerd
en getransporteerd naar de lever, waar oxidatie tot 13CO2 plaatsvindt. De 13CO2-
excretiecurve in de adem wordt ontleed volgens een wiskundig model. Hieruit
worden twee beoordelingsparameters berekend: de maagledigingscoëfficiënt
(GEC) en de T½ van de maaglediging. De GEC wordt beïnvloed door de snel-
heid van verschijnen en verdwijnen van de marker in de uitademingslucht en
is dus gerelateerd aan de helling van de stijgende en dalende gedeelten van de
curve. De T½ is gemakkelijker te interpreteren en kan gemakkelijker worden
vergeleken met de uitkomsten van andere maagledigingstests.
Uitvoering. Voor onderzoek van de maaglediging van vloeibare voeding wordt

zuigelingenvoeding en bij oudere kinderen melk verrijkt met 13C-octaanzuur.
Bij kinderen ouder dan 3 jaar kan ook de maaglediging van vaste voeding wor-
den onderzocht; dan bestaat de testvoeding uit een pannenkoek (250 kcal)
waarin gelyofiliseerd, met 13C-octaanzuur gemerkt eigeel is verwerkt, en een
glas water. Tevoren worden twee nuchtere ademmonsters genomen, na de
maaltijd wordt gedurende 4 uur elke 15 min een nieuw monster genomen.
Interpretatie. Voor vaste voeding is de referentiewaarde van de T½ bij volwas-

senen minder dan 75 min. Bij waarden tussen 75 en 120 min wordt gesproken
van vertraagde, boven 120 min van sterk vertraagde maaglediging. Bij prematu-
ren bedraagt de T½ gemiddeld 57 min met een spreiding tot 100 min; bij zuige-
lingen geeft moedermelk een snellere (gemiddeld 47 min) maaglediging dan
flesvoeding (65 min). De T½ van vloeibare voeding bij kinderen tussen 3 en 16
jaar is gemiddeld 30 min, die van vaste voeding gemiddeld 75 min.
Lactose-13C-ureïdeademtest
De lactose-ureïdeademtest kan worden gebruikt voor het bepalen van de oro-
cecale passagetijd (OCTT) en dus voor onderzoek van gastro-intestinale motili-
teitsproblemen. De eenvoudiger uitvoerbare lactulose-waterstofademtest is in
onbruik geraakt omdat lactulose zelf de passagetijd beïnvloedt. Lactose-13C-
ureïde ontstaat door condensatie van lactose met 13C-ureum. Omdat borstel-
zoomenzymen de suiker-ureumbinding niet kunnen splitsen, worden glycosyl-
ureïden slechts in heel beperkte mate geabsorbeerd en komen zij onveranderd
346
in het colon terecht. De colonbacteriën splitsen de suiker-ureumbinding en het

vrijkomende 13C-ureum wordt gemetaboliseerd tot 13CO2. De test is niet ge-
schikt voor kinderen onder de leeftijd van 8 maanden, omdat de darmbacte-
riën bij hen nog niet in staat zijn om lactose-ureïde te splitsen.
Uitvoering. Voor het bepalen van de OCTT bij kinderen wordt 250 mg lacto-
se-13C-ureïde toegevoegd aan 200 ml chocolademelk. Het kind moet vanaf 3
uur voor aanvang van de test nuchter zijn. Vóór de test en gedurende 10 uur na
inname van de testvoeding wordt elke 15 min een ademmonster afgenomen.
De OCTT wordt gedefinieerd als de eerste significante stijging (meer dan 2,5 SD
boven de basislijn) van 13CO2 in de uitademingslucht.
Interpretatie. De OCTT varieert bij gezonde volwassenen tussen 234 en 350

min, met een gemiddelde van 292 min (bijna 5 uur). Bij kinderen tussen 3 en
17 jaar is de OCTT gemiddeld 248 minuten (ruim 4 uur).
Literatuur
Braden B, Lembcke B, Kuker W, Caspary WF. 13C-breath tests: current state of the art
and future directions. Dig Liver Dis 2007;39:795-805.
Dijk-van Aalst K van, Van Den Driessche M, Van Der Schoor S, et al. 13C mixed triglyceride
breath test: a noninvasive method to assess lipase activity in children. J Pediatr
Koletzko B, Demmelmair H, Hartl W, Kindermann A, Koletzko S, Sauerwald T, Szitanyi P.
The use of stable isotope techniques for nutritional and metabolic research in
paediatrics. Early Hum Dev 1998;53 Suppl:S77-97.
Koletzko S. Noninvasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection in children. Can
J Gastroenterol 2005;19:433-9.
Kulik W, van Weissenbruch MM, Menelik N, et al. Improved use of the [13C]octanoic acid
breath test as intra-individual parameter to study the effect of a prokinetic drug on
gastric emptying in preterm infants with oral feeding intolerance. J Chromatogr B
Biomed Sci Appl 2001;750:147-53.
Van Den Driessche M, Van Malderen N, Geypens B, et al. Lactose [13C]ureide breath test:
a new, non-invasive technique to determine orocaecal transit time in children. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:433-8.
Robayo-Torres CC, Opekun AR, Quezada-Calvillo R, et al. 13C-breath tests for sucrose
digestion in congenital sucrase isomaltase-deficient and sacrosidase-supplemen-
ted patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:412-8.
347
Hoofdstuk 41
PANCREASFUNCTIE EN VETABSORPTIE
Frank Bodewes
Inleiding
De exocriene pancreasfunctie is essentieel voor de digestie en absorptie van
nutriënten in de darm. Tijdens de maaltijd zorgen maagdistensie en maagzuur-
productie voor het vrijkomen van het darmhormoon secretine, dat de cellen
van de pancreasductuli aanzet tot de productie van bicarbonaatrijk vocht. Dit
bicarbonaat zorgt voor de neutralisatie van het maagzuur in het duodenum.
Door de postprandiale stijging van de concentraties aminozuren en vrije vetzu-
ren in het duodenum stijgt verder de productie van het darmhormoon chole-
cystokinine, dat de acinaire cellen van de pancreas aanzet tot de secretie van
meerdere spijsverteringsenzymen. De optimale pH voor de werking van pan-
creasenzymen is 6 à 7. Bij volwassenen kan de totale exocriene pancreaspro-
ductie 1 tot 2 liter per dag bedragen. Naast deze hormonale stimulatie onder-
gaat het pancreas ook nog neuronale stimulatie via de nervus vagus.
De pancreasenzymen worden grotendeels geproduceerd als inactieve
pro-enzymen, die pas in het darmlumen worden geactiveerd. Er zijn 3 hoofd-
groepen van pancreasenzymen: de lipasen (onder meer lipase en colipase),
die zorgen voor de vertering van vetten; de proteasen (onder meer trypsine,
chymotrypsine en elastase-1), die zorgen voor de vertering van eiwitten; en
pancreasamylase, verantwoordelijk voor de vertering van complexe koolhydra-
ten, zoals zetmeel.
Exocriene pancreasinsufficiëntie. Bij EPI is de secretie van spijsverteringsen-

zymen te gering voor het handhaven van de normale intestinale absorptie van
nutriënten. De aandoening kan op klinische gronden worden vermoed (Tabel
41-1). Tabel 41-2 geeft de belangrijkste aandoeningen die tot EPI leiden. De
resulterende malabsorptie kan onder meer diarree, steatorroe, oedeem en
groeivertraging veroorzaken. Over het algemeen worden de klinische ver-
348
Hoofdstuk 41 : Pancreasfunctie en vetabsorptie
Tabel 41-1. Indicaties voor onderzoek van de exocriene

pancreasfunctie
Chronische diarree
Cystische fibrose
Hypoalbuminemie, ascites, oedeem
Onverklaarde groeivertraging
Pancreastumor
(Status na) pancreatitis
Steatorroe
Tabel 41-2. Aandoeningen met exocriene pancreasinsufficiëntie

Acute (necrotiserende) pancreatitis
Chronische (familaire) pancreatitis
Cystische fibrose
Enteropathie
Geïsoleerde (co)lipasedeficiëntie
Johanson-blizzardsyndroom
Pearsonsyndroom
Shwachman-diamondsyndroom
schijnselen vooral bepaald door de vetmalabsorptie en de eiwitmalabsorptie.

Voor de koolhydraatabsorptie zijn kennelijk voldoende alternatieve wegen be-
schikbaar.
Exocriene pancreasfunctie
Er bestaat geen eenvoudige test voor bepaling van alle aspecten van de exo-
criene pancreasfunctie. Er zijn wel tests die een indicatie geven van specifieke
aspecten (Tabel 41-3). De meest gebruikte tests zijn de bepaling van elastase-1
in de feces en de 72 uursvetvetbalans.
Vitamine A en E. Als oriënterende bepalingen voor de kwaliteit van de vetab-

sorptie kunnen tijdens routinediagnostiek de serumwaarden van de vetoplos-
bare vitaminen A en E worden bepaald. Deze bepalingen zijn niet zeer gevoe-
lig, maar bij kinderen met cholestase zonder vitaminesuppletie zijn de
waarden als regel verlaagd. Als alternatief bij kinderen die wel suppletie van
349
Tabel 41-3. Onderzoek van de exocriene pancreasfunctie

PRINCIPE TEST
Niet-invasief Feceselastase-1 in fecesmonster
Invasief Secretinegestimuleerde MRCP
Secretine-pancreozyminetest
Indirect Serumspiegels van vitamine A, D, E
Stollingstests (vitamine K)
Vetbalans
Zure steatocriet
13
C-mengtriglycerideademtest
13
C-triglycerideplasmatest
de vetoplosbare vitaminen krijgen, kan de serumconcentratie van bètacaro-

teen worden bepaald.
Elastase-1 in feces. Elastase-1 is een van de proteolytische pancreasenzymen.

Dit enzym wordt niet in de darm afgebroken, is ongevoelig voor veranderingen
in pH en temperatuur en wordt in geconcentreerde vorm uitgescheiden met de
feces. Elastase-1 vertoont geen kruisreactie met het dierlijke chymotrypsine
dat wordt gebruikt in pancreasenzympreparaten, zodat het ook kan worden
gebruikt als maat voor EPI tijdens enzymtherapie.
De concentratie van elastase-1 is laag in meconium, maar vanaf de 3e
levensdag (bij prematuren vanaf 2 weken) worden ‘volwassen’ waarden ge-
vonden, dat wil zeggen boven 200 μg/g feces. Bij EPI is het elastase-1 in de
ontlasting verlaagd. Waarden tussen 100 en 200 μg/g duiden op mogelijke EPI;
dan is nader onderzoek nodig, zoals herhaling van de test, meting van de ve-
texcretie, bepaling van de serumspiegels van de vetoplosbare vitaminen of
beeldvormend onderzoek. Waarden onder 100 μg/g passen bij EPI; dan moet
pancreasenzymtherapie worden overwogen. Bij diarree kan de bepaling onbe-
trouwbaar zijn. Bij geïsoleerde deficiënties van specifieke enzymen, zoals pan-
creaslipase en colipase, is het feceselastase-1 normaal. De uitslag kan echter
ook verlaagd zijn door verdunning (profuse diarree, acute diarree) en onvol-
doende stimulatie van de pancreasfunctie (enteropathie, kortedarmsyn-
droom). Herhaling van het onderzoek en nader onderzoek van de darmfunctie
kunnen dan nodig zijn.
Fecesvetbalans. Bij dit onderzoek wordt het verlies van vet met de ontlasting
uitgezet tegen de inname van vet met de voeding. Bij voorkeur wordt de ont-
350
Hoofdstuk 41 : Pancreasfunctie en vetabsorptie
Tabel 41-4. Referentiewaarden voor de vetabsorptiecoëfficiënt

LEEFTIJDSCATEGORIE VETABSORPTIECOËFFICIËNT
Prematuren 60-75%
Aterme zuigelingen 80-85%
Kinderen tot 3 jaar 85-95%
Kinderen vanaf 3 jaar > 95%
lasting gedurende 72 uur verzameld; meer is praktisch niet goed haalbaar, min-
der maakt de test minder betrouwbaar. De vetbalans is het meest betrouwbare
onderzoek voor het vaststellen van de intestinale vetmalabsorptie, zowel van
hepatogene als van pancreatogene oorsprong. De test zegt dus niets over de
oorzaak; het is een indirecte, niet-specifieke test voor de exocriene pancreas-
functie. De absolute hoeveelheid vet in de ontlasting wordt mede bepaald door
de voorgaande vetinname. Daarom wordt bij voorkeur de VAC bepaald, het
percentage van het in 72 uur geconsumeerde vet dat niet in de feces wordt
teruggevonden:
Vet in voeding (g/72 uur) - vet in feces (g/72 uur)
VAC (%) = ———————————————————————
Vet in voeding (g/72 uur)
Voor een betrouwbare bepaling van de VAC moet de patiënt vanaf 2 dagen
voor de verzamelperiode een vetconstante voeding gebruiken waarin mini-
maal 25% van de energie bestaat uit vet. Bij een te lage vetinname kan de be-
perkte absorptiecapaciteit toch voldoende zijn voor een normale VAC. De ont-
lasting wordt gedurende 72 uur verzameld voor bepaling van het vetgehalte en
tot de analyse bewaard in een koelkast of diepvriesvak. In dezelfde periode
wordt de voedingsinname bijgehouden in een dagboekje. De referentiewaar-
den zijn leeftijdsafhankelijk (Tabel 41-4).
Literatuur
Domínguez-Muñoz JE. Pancreatic exocrine insufficiency: diagnosis and treatment. J
Gastroenterol Hepatol 2011;26(suppl 2):12-6.
Fieker A, Philpott J, Armand M. Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency:
present and future. Clin Exp Gastroenterol 2011;4:55-73.
351
Hoofdstuk 42
REFLUXDIAGNOSTIEK
Michiel van Wijk en Marc Benninga
Inleiding
Hoewel GOR ook met ook beeldvormend onderzoek zichtbaar is te maken,
kan alleen functieonderzoek (beperkt) inzicht geven in de relevantie van GOR
(zie ook Hoofdstuk 16). Naast de klassieke test, ambulante 24 uurs-pH-meting,
is recent ook impedantiemeting ter beschikking gekomen. Drukmeting (mano-
metrie) heeft een (beperkte) rol bij de diagnostiek van GOR-gerelateerde aan-
doeningen. Terwijl pH-meting informatie geeft over de veranderingen in de
zuurgraad in (het distale deel van) de slokdarm, wordt met impedantiemeting
informatie verkregen over de verplaatsing van vloeibare en gasvormige slok-
darminhoud, zowel in aborale als in orale richting. De combinatie van beide,
pH-impedantiemeting, geeft de meest complete informatie. Met impedantie-
meting kunnen alle GOR-episoden, vloeibaar, gasvormig en gemengd vloei-
baar en gasvormig, worden gedetecteerd, terwijl de pH-meting classificatie
mogelijk maakt in zure, zwak-zure en basische GOR. De combinatie van pH-
impedantiemeting met manometrie geeft extra informatie bij faryngeale en oe-
sofageale motiliteitsstoornissen.
Impedantie. Impedantie is een maat voor de weerstand van weefsel tegen een
elektrische stroom en is gedefinieerd als het quotiënt van de aangelegde elek-
trische spanning tussen twee elektroden en de resulterende elektrische
stroom. In de slokdarm is de impedantie voornamelijk afhankelijk van de in-
houd van de slokdarm ter hoogte van de elektroden, zodat de impedantie een
beeld geeft van de actuele vullingstoestand van de slokdarm. De impedantie
van een lege, samengevallen slokdarm wordt als basislijn genomen. Gas ge-
leidt slecht en de hoge weerstand resulteert in toename van de impedantie,
terwijl bij (geïoniseerde) vloeistof de geleiding verbetert en weerstand en im-
pedantie dus dalen. Een katheter met meerdere impedantiesegmenten geeft
352
Hoofdstuk 42 : Refluxdiagnostiek
Figuur 42-1. pH-impedantiemeting bij een zuigeling. Deze registratie toont

een niet-zure vloeibare GOR-episode. De daling van de impedantie begint in het
meest distale kanaal en reikt tot in kanaal Z3. De pijlen geven het opstijgen en
dalen van het refluxaat weer. De pH verandert in deze periode niet.
informatie over de stroomrichting van de gas- en vloeistofmassa’s (Figuur 42-

1). De gemeten variaties kunnen overigens ook zijn veroorzaakt door bijvoor-
beeld de mate waarin de elektroden contact maken met de slokdarmwand.
Technische aspecten
Meetapparatuur en software. De gegevensverwerking van pH-meting en pH-
impedantiemeting gebeurt met digitale registratieapparatuur en analysesoft-
ware. De huidige registratieapparatuur is klein en niet erg zwaar, zodat kinde-
353
ren die aan een riem of in een rugzak kunnen vervoeren. De meetfrequentie
voor de pH-registratie is minimaal 1 Hz; wat mogelijk aan kortdurende zure
GOR-episoden wordt gemist, heeft geen significante invloed op de uitkomst
van de 24 uursmeting. Voor de impedantiemeting is de minimale frequentie 50
Hz; bij lagere frequenties wordt vooral de detectie van gas bemoeilijkt. De regi-
stratieapparatuur is voorzien van knoppen waarmee begin en einde van de
maaltijden, medicatie-inname, slaapperioden en momenten waarop sympto-
men optreden, kunnen worden aangegeven.
Na de meting worden de verzamelde gegevens uitgelezen met een com-
puter. De software berekent automatisch diverse pH-parameters, zoals de re-
fluxindex (RI), het aantal zure GOR-episoden en het aantal episoden met een
klaringstijd van meer dan 5 min, zowel voor de waakperioden als de perioden
waarin de patiënt slaapt of plat ligt. Het uitlezen van impedantiegegevens gaat
op dezelfde manier, maar de benodigde software is veel complexer en vereist
veel ervaring voor de juiste interpretatie van de gegevens. De software is nog
niet geschikt voor de automatische uitwerking van de gewenste parameters.
Katheters. Er zijn verschillende typen pH- en impedantiekatheters beschik-

baar. Voor pH-meting kunnen 3 verschillende typen pH-elektroden worden ge-
bruikt: glaselektroden, antimoonelektroden en elektroden met ion-sensitive
field effect transistors (ISFET). Hoewel de glaselektrode nog altijd de standaard
is, wordt deze vanwege de benodigde katheterdiameter bij kinderen zelden
gebruikt. Bovendien kunnen glaselektroden en impedantie-elektroden niet in
één katheter worden gecombineerd. ISFET-katheters zijn stabieler en sneller
dan antimoonelektroden, terwijl ze voor de detectie van GOR-episoden tussen
de gevoeliger glaselektroden en de minder gevoelige antimoonelektroden in
zitten. Er bestaan katheters met 2 pH-sensoren, maar deze worden in de kin-
dergeneeskunde niet standaard gebruikt.
Bij de pH-impedantiekatheters moet rekening worden gehouden met de
leeftijd van het kind. Men kan ook hierbij kiezen tussen antimoon- en ISFET-
katheters. Vrijwel alle commercieel beschikbare katheters hebben 6 impedan-
tiesegmenten, waarvoor dus minimaal 7 elektroden nodig zijn.
Organisatorische aspecten
Voorafgaand aan de meting wordt de apparatuur gecontroleerd en wordt de
registratieapparatuur voorzien van nieuwe batterijen. ISFET-sensoren moeten
worden bevochtigd en elke pH-sensor moet worden gekalibreerd met speciale
kalibratievloeistof. De pH-impedantiekatheter wordt vervolgens in een fysiolo-
354
gischzoutoplossing gelegd, wat op alle meetpunten een daling van de impe-

dantie moet opleveren.
De diepte van inbrengen van de katheter wordt van tevoren bepaald. De
meest accurate methode daarvoor is manometrie. Hiermee kan de afstand tus-
sen neusvleugel en de bovengrens van de onderste slokdarmsfincter (LOS)
worden gemeten. De kathetertip wordt dan 3 tot 5 cm boven de LOS gepositio-
neerd (onder 3 jaar 3 cm, daarboven 5 cm). Als alternatief kan de ströbelfor-
mule worden gebruikt:
Afstand neus-LOS (cm) = 5 + 0,252 × lichaamslengte (cm) ± 5 cm
Ook hierbij wordt de katheter 3 tot 5 cm minder ver ingebracht. Vanwege de
variatie in slokdarmlengte vereist deze methode wel radiologische controle
van de ligging van de kathetertip: deze mag niet lager liggen dan halverwege
de derde wervel boven het diafragma. De formule voldoet niet voor prematu-
ren, bij wie de lengte moet worden geschat op basis van het gewicht.
Het kind en de ouders worden goed voorbereid. Het (via de neus) in-
brengen van de pH- of pH-impedantiekatheter vindt plaats in een rustige, kind-
vriendelijke omgeving. Hoewel lokale verdoving van neus en nasofarynx kan
worden bereikt met xylocaïnespray of lidocaïnegel, kunnen de vieze smaak en
de prikkelende sensatie averechts werken. De plaatsingstechniek is verder ge-
lijk aan die van de maagsonde. Na het plaatsen van de katheter wordt de me-
ting gestart. Gedurende de meetperiode worden houding, eten en symptomen
niet alleen bijgehouden door de knoppen op de registratieapparatuur te ge-
bruiken, maar wordt ook een dagboek bijgehouden waarin de symptomen
worden gespecificeerd.
Indicaties
pH-meting. Het indicatiegebied voor pH-meting is beperkt (Tabel 42-1). Hoe-
wel hiermee nauwkeurig de blootstelling van de slokdarm aan zuur aangeeft,
en ondanks de ruime beschikbaarheid van referentiewaarden, blijkt er een
slechte relatie te bestaan tussen RI enerzijds en symptomen en complicaties
van GORZ anderzijds. De rol van pH-meting bij de refluxdiagnostiek is dan ook
marginaal. Het onderzoek kan worden overwogen bij de evaluatie van zuur-
remmende medicatie, met als vraagstelling of de medicatie goed is ingesteld.
Bij aspecifieke klachten kan verder worden bepaald of er een relatie bestaat
tussen de symptomen en de momenten waarop zure reflux optreedt. pH-impe-
dantiemeting heeft voor dat laatste echter de voorkeur.
355
Tabel 42-1. Indicaties voor pH-meting en pH-impedantiemeting
VRAAGSTELLING pH- pH- IN MEDICATIE
METING IMPEDANTIE- COMBINATIE STOPPEN
356
METING MET
Refluxziekte Nee Nee - -
GORZ-verdenking bij medicatieresistente Ja Ja (beter) - Nee
symptomen
Relatie tussen klachten en zure GOR Ja Ja (beter) - Nee
Relatie tussen atypische klachten en GOR Nee Ja Symptoomregistratie Ja
Contra-indicatie antirefluxchirurgie Nee Ja HRM Nee
Rumineren Nee Ja Manometrie Ja
Aerofagie Nee Ja Manometrie Ja
Supragastrisch boeren Nee Ja Manometrie Ja
pH-impedantiemeting. Ook de rol van pH-impedantiemeting in de refluxdiag-

nostiek is marginaal (Tabel 42-1). Er bestaan geen referentiewaarden en de
ontwikkelde software is op dit moment nog onvoldoende betrouwbaar. Boven-
dien zijn de inter- en intra-individuele variaties bij de beoordeling groot. Verder
is de relatie tussen de verschillende gemeten parameters enerzijds en sympto-
men en complicaties van GORZ anderzijds nog onvoldoende onderzocht. Ten
slotte is analyse van de meting complex en tijdrovend. De techniek heeft mo-
menteel alleen nog recht van bestaan in een expertisecentrum.
Voor pH-impedantiemeting zijn wel enkele mogelijke indicaties aanwijs-
baar. Met het onderzoek kan de effectiviteit van (en de therapietrouw bij) be-
handeling met PPI worden gecontroleerd, waarbij ook kan worden nagegaan
of persisterende klachten wel door GOR worden veroorzaakt. Een andere indi-
catie is de evaluatie van specifieke klachten: in combinatie met een slaapstu-
die van apneuepisoden, in combinatie met ambulante manometrie van chro-
nisch hoesten en in combinatie met videoregistratie van excessief huilen bij
zuigelingen. Bij de voorbereiding op een antirefluxoperatie ten slotte heeft het
de voorkeur om de gastro-oesofageale motiliteit en functie volledig in kaart te
brengen; pH-impedantiemeting maakt dan deel uit van de preoperatieve
screening.
Combinatie met manometrie. In sommige gevallen kan de combinatie van

pH-impedantiemeting met manometrie extra informatie opleveren. Deze ge-
combineerde techniek kan ambulant worden toegepast om gedurende 24 uur
onderzoek te doen bij kinderen die worden verdacht van zeldzame aandoenin-
gen als rumineren, aerofagie, supragastrisch boeren en chronische aan GOR
gerelateerde hoest. Een andere mogelijkheid is kortdurende combinatie in
dagbehandeling van impedantiemeting met HRM, die vaak al voldoende infor-
matie geeft om de genoemde diagnosen te stellen en die mogelijk ook ge-
schikt is voor de evaluatie van dysfagie en van het aspiratierisico daarbij.
Interpretatie
pH-meting. De software is voldoende betrouwbaar voor de berekening van de
RI en enkele afgeleiden ervan (totaal aantal episoden van zure reflux, aantal
episoden langer dan 5 min en de duur van de langste episode). Toch blijft het
nodig om de registratie ook visueel te beoordelen, waarbij vooral wordt gelet
op calibratiefouten (niet-reële pH-waarden), verschuivingen van de pH-basis-
lijn en verkeerde katheterpositie. De RI is de belangrijkste parameter. Voor zui-
gelingen wordt een RI onder 3% beoordeeld als normaal en een RI boven 7%
357
als afwijkend; dubieuze uitslagen, tussen 3 en 7%, komen echter erg veel voor.
Voor oudere kinderen zijn geen referentiewaarden beschikbaar. De afkap-
waarde bij volwassenen ligt op 5,3%. Er zijn verschillende scoremethoden be-
dacht voor het aantonen van een relatie tussen symptomen en zure reflux. De
symptoomindex (SI) meet het percentage met reflux geassocieerde symptoo-
mepisoden en de symptoom-gevoeligheidsindex (SSI) het aantal met sympto-
men geassocieerde refluxepisoden, terwijl de symptom association probability
score (SAP) maat is voor dezelfde symptoomassociatie gebaseerd op Fisher’s
exact test. Bij scores boven respectievelijk 50, 10 en 95% wordt een causaal
verband aangenomen. Bij de (voorzichtige) interpretatie van elk van deze uit-
slagen moeten echter alle aspecten, ook de klinische, worden betrokken.
pH-impedantiemeting. De sensitiviteit van de beschikbare software voor het

herkennen van vloeibare, gasvormige en gemengde refluxepisoden is redelijk,
maar de specificiteit ervan is onvoldoende. Bij complexe metingen kan ook de
sensitiviteit dalen. Daarom moet de registratie ook visueel worden beoordeeld,
waarbij alle refluxepisoden van beide technieken worden nagelopen. Als alle
episoden correct zijn gemarkeerd, kan de software de relevante parameters
berekenen. Referentiewaarden ontbreken echter, behalve voor premature zui-
gelingen die nog sondevoeding krijgen, voor symptomatische kinderen bij wie
GORZ is uitgesloten en voor gezonde volwassenen. Bovendien staat de relatie
tussen het aantal refluxepisoden en de ziektelast niet vast.
Omdat met pH-impedantiemeting alle refluxepisoden kunnen worden
gedetecteerd, lijkt symptoomassociatie een aantrekkelijk concept. De huidige
scores zijn echter niet optimaal: ze worden beïnvloed door factoren die niet
met de symptomen geassocieerd zijn, zoals het totale aantal symptomen, het
aantal refluxepisoden en de duur van de meting. Zolang er geen goede score-
systemen bestaan, zijn analyse en interpretatie dus vooral gebaseerd op erva-
ring.
Literatuur
Loots CM, Benninga MA, Omari TI. Gastroesophageal reflux in pediatrics; (patho)
physiology and new insights in diagnostics and treatment. Minerva Pediatr
2012;64:101-19.
López-Alonso M, Moya MJ, Cabo JA, et al. Twenty-four-hour esophageal impedance-pH
monitoring in healthy preterm neonates: rate and characteristics of acid, weakly
acidic, and weakly alkaline gastroesophageal reflux. Pediatrics 2006;118:e299-
308.
358
Omari TI, Schwarzer A, Wijk MP van, et al. Optimisation of the reflux-symptom

association statistics for use in infants being investigated by 24-hour pH
impedance. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52:408-13.
Pilic D, Fröhlich T, Nöh F, et al. Detection of gastroesophageal reflux in children using
combined multichannel intraluminal impedance and pH measurement: data
from the German Pediatric Impedance Group. J Pediatr 2011;158:650-4.
Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R, Sacre L. Gastroesophageal reflux, as measured by
24-hour pH monitoring, in 509 healthy infants screened for risk of sudden infant
death syndrome. Pediatrics 1991;88:834-40.
Vandenplas Y. Challenges in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease in infants
and children. Expert Opin Med Diagn 2013;7:289-98.
Wenzl TG, Benninga MA, Loots CM, et al. Indications, methodology, and interpretation of
combined esophageal impedance-pH monitoring in children: ESPGHAN EURO-
PIG standard protocol. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:230-4.
Wijk MP van, Benninga MA, Omari TI. Role of the multichannel intraluminal impedance
technique in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:2-12.
359
Hoofdstuk 43
MAAG-DARMMOTILITEIT
Suzanne Mugie, Rachel van der Pol,

Sophie Kuizenga-Wessel en
Marc Benninga
Inleiding
Dankzij nieuwe inzichten en de ontwikkeling van praktische meetapparatuur is
de kennis van stoornissen van de maag-darmmotiliteit in het laatste decenni-
um sterk toegenomen. Manometrisch onderzoek heeft een vaste plaats in de
kliniek gekregen, zowel voor de diagnostiek als voor het vervolgen van het
ziekteproces en controle van de therapie.
Techniek
Met manometrie kunnen intraviscerale drukken en drukveranderingen worden
gemeten. Drukkatheters kunnen orofaryngeaal en anaal worden ingebracht en
opgeschoven tot ver in de dunne darm, respectievelijk het colon. Naast de con-
ventionele manometrie, met een beperkt aantal meetpunten, is tegenwoordig
ook HRM beschikbaar. Bij beide kan men zowel gebruik maken van waterge-
perfundeerde katheters met longitudinaal of radiaal geplaatste openingen als
van solid state-katheters met ingebouwde drukopnemers. Conventionele ka-
theters beschikken over ongeveer 6 meetpunten, die elk op zich een drukcurve
produceren. Bij HRM-katheters liggen de meetpunten zo dicht bij elkaar, dat
een min of meer continu drukverloop kan worden geprojecteerd, waarbij ver-
ticaal het niveau wordt weergegeven, horizontaal de tijd en de kleur de druk-
amplitude aangeeft. Dit wordt druktopografie of Clouse plot genoemd (Figuur
43-1). Deze presentatie maakt het mogelijk om gegevens snel te interpreteren
en zelfs kleine afwijkingen te detecteren.
360
Hoofdstuk 43 : Maag-darmmotiliteit
Figuur 43-1. Druktopografie (Clouse plot) van de slokdarm tijdens een

normale peristaltische contractie. De HRM-katheter meet de druk in de
slokdarm op 36 niveaus. De drukgradiënt (in mm Hg) is naast de figuur
weergegeven. Het drukverloop wordt in werkelijkheid in kleur weergegeven,
variërend van blauw (0 mm Hg) via groen en geel naar rood en paars (150 mm
Hg). UOS: bovenste slokdarmsfincter.
Beperkingen. Anders dan voor volwassenen, bestaan er voor kinderen geen

gevalideerde referentiewaarden. Gezien de grote variatie aan motiliteitspatro-
nen bij gezonde volwassenen is het bij kinderen dan ook niet altijd duidelijk of
een bepaald patroon normaal of afwijkend is. Bovendien zijn er meerdere ver-
storende factoren, zoals stress, de perfusievloeistof en de katheter zelf. De ka-
theters vertragen de maaglediging en versnellen de darmpassage. Bij kinderen
met motiliteitsklachten kan de meting ‘normaal’ zijn, terwijl bij kinderen zon-
der klachten ‘afwijkende’ patronen kunnen worden gevonden.
361
Tabel 43-1. Motiliteitsstoornissen

NIVEAU AANDOENINGEN
Slokdarm Nasofaryngeale regurgitatie
Vaataafwijkingen
Slokdarmatresie
Achalasie
Slokdarmspasmen
Ruminatiesyndroom
Aerofagie
Supragastrisch boeren
Collageenziekten
Maag en dunne darm Kortedarmsyndroom
Anorexia nervosa
Tachygastrie
Diabetische gastroparese
Pseudo-obstructiesyndroom
Dikke darm en anus Obstipatie
Pseudo-obstructiesyndroom
Hollow visceral myopathy
Meningomyelokèle
Trauma anorectum
Status na anorectale chirurgie
Anusachalasie
Indicaties. Manometrie komt in aanmerking als de symptomen van een pati-

ent de aanwezigheid van een motiliteitsstoornis suggereren en de diagnose
niet op een andere, eenvoudiger manier kan worden gesteld. Tabel 43-1 geeft
een overzicht van de mogelijke indicaties voor manometrie; hieronder worden
de indicaties nader besproken.
Slokdarmmanometrie
Bij slokdarmmanometrie wordt een drukkatheter via de neus tot in de maag
ingebracht en vervolgens stapsgewijs teruggetrokken. Men registreert daarbij
362
de rustdruk in maag, onderste slokdarmsfincter (LOS), slokdarmlichaam en

bovenste slokdarmsfincter, de spontane en door slikken geïnduceerde relaxa-
tie van de sfincters en het contractiepatroon van de slokdarm wat betreft am-
plitude, duur en verloop van de peristaltiek. De peristaltiek wordt opgewekt
met slokjes van 5 ml water.
Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ). De plaats van manometrie in de re-

fluxdiagnostiek wordt behandeld in Hoofdstuk 42. Refluxziekte is op zichzelf
geen indicatie voor manometrie, maar wanneer operatie wordt overwogen, is
het aan te raden om de pH-impedantiemeting te combineren met manometrie.
De aanwezigheid van een motiliteitsstoornis is immers een contra-indicatie
voor fundoplicatie. Motiliteitsstoornissen van de slokdarm uiten zich vaak als
dysfagie, regurgitatie, aspiratie, retrosternale pijn of passageproblemen.
Slikstoornissen. Deze zijn vaak het gevolg van aangeboren of verworven neu-
romusculaire aandoeningen. Het slikproces wordt onderverdeeld in drie fasen:
orale, faryngeale en oesofageale fase. Het verloop van het slikproces kan met
röntgenonderzoek (slikvideo) of HRM worden vastgelegd. Met HRM kan men
de relaxatie van de bovenste slokdarmsfincter, het faryngeale motiliteitspa-
troon en de relatie met de motiliteit van de slokdarm goed in beeld brengen.
Achalasie. Achalasie wordt veroorzaakt door een innervatiestoornis geken-

merkt door een mononucleair ontstekingsinfiltraat en degeneratie van de neu-
ronen van de plexus myentericus. Dit leidt tot progressieve klachten van dysfa-
gie, braken, anorexie en luchtwegproblemen. Slokdarmfoto’s tonen een
verwijde slokdarm, vaak met voedselresten, uitlopend in een ‘muizenstaartje’.
Achalasie kan deel uitmaken van het syndroom van Allgrove en van het tripel-
A-syndroom: achalasie, alacrimie en ongevoeligheid voor adrenocorticotroop
hormoon. De manometrische kenmerken van achalasie zijn verhoogde rust-
druk in de LOS en de slokdarm, onvolledige of afwezige relaxatie van de LOS
bij slikken en afwezige of gestoorde slokdarmperistaltiek. Doordat HRM gede-
tailleerde analyse van de slokdarmpersitaltiek mogelijk maakt, zijn verschil-
lende manometrische subtypen herkend (Figuur 43-2). Deze subclassificatie
heeft consequenties voor de behandeling en de prognose. De behandeling van
achalasie bestaat uit pneumatische dilatatie van de cardia of myotomie van de
LOS volgens Heller.
363
Figuur 43-2. Manometrisch kunnen 3 typen achalasie worden onderscheiden,

alle gekenmerkt door een niet-relaxerende onderste slokdarmsfincter, maar
verschillend wat betreft de slokdarmperistaltiek. I: type 1, waarbij peristaltiek
geheel ontbreekt; II: type 2, met simultane drukverhoging door de gehele
slokdarm; III: type 3, met spastische contractie van de slokdarm. Bij type 2 en 3
is de peristaltiek niet effectief. A: HRM; B: conventionele manometrie.
Diffuse slokdarmspasmen. Slokdarmspasmen kunnen zowel primair voorko-

men als ten gevolge van gastro-oesofageale reflux (GOR). Ze veroorzaken dys-
fagie en retrosternale pijn. Bij manometrie worden dan langdurige, soms repe-
terende contracties gezien met hoge tot zeer hoge amplitude. Omdat de
klachten soms worden uitgelokt door inspanning, is ambulante 24 uursmeting
het meest geschikt. Als wordt gedacht dat GOR een rol kan spelen, wordt het
onderzoek gecombineerd met pH-meting.
Collageenziekten. Sclerodermie, gegeneraliseerde lupus erythematodes,

mixed connective tissue disease, polymyositis en dermatomyositis kunnen de
slokdarmfunctie aantasten, leidend tot dysfagie en refluxklachten. Bij mano-
metrie vindt men onregelmatige peristaltiek met geringe amplitude, verlaagde
LOS-druk en soms totaal ontbrekende peristaltiek.
Ruminatiesyndroom. Bij rumineren wordt GOR opgewekt door het actief aan-
spannen van de buikwand. Hoewel ruminatiesyndroom in principe een klini-
sche diagnose is, kan men met HRM, gecombineerd met impedantiemeting,
het proces goed in kaart brengen. De Clouse plot toont, anders dan bij normale
refluxepisoden, voorafgaand aan de GOR een duidelijke stijging van de basale
druk in de maag. Ook de combinatie van 24 uursmeting van pH en impedantie
met ambulante conventionele manometrie kan de diagnose ondersteunen.
364
Aerofagie en supragastrisch boeren. Aerofagie, lucht slikken, gaat gepaard

met opgezette buik en voortdurend boeren of toegenomen flatulentie. Bij su-
pragastrisch boeren bereikt de lucht de maag niet. Bewust of onbewust wordt
daarbij de slokdarm vol lucht gezogen, die vervolgens zeer snel weer uit de
slokdarm wordt gestoten. Met HRM of pH-meting plus impedantie kan aerofa-
gie worden onderscheiden van supragastrisch boeren. Bij supragastrisch boe-
ren gaat de LOS niet open en wordt de antegrade luchtverplaatsing direct ge-
volgd door retrograde. Bij aerofagie kan simethicon enig effect hebben, terwijl
voor supragastrisch boeren altijd logopedie of biofeedbacktraining nodig is.
Slokdarmatresie. Na oesofago-oesofagostomie komen dysfagie en passage-

problemen regelmatig voor. De motiliteit is bijna altijd gestoord en de antire-
fluxbarrière kan insufficiënt zijn. Door de onregelmatige, zwakke peristaltiek is
bovendien de klaring van de slokdarm onvoldoende, zodat GOR sneller oeso-
fagitis veroorzaakt.
Eosinofiele oesofagitis. De infiltratie van eosinofiele granulocyten in de slok-

darmwand leidt tot verstoorde motiliteit, wat kan leiden tot refluxklachten,
voedselweigering, dysfagie en voedselimpactie. Het afwijkende motiliteitspa-
troon kan met manometrie worden vastgelegd, maar voor de diagnose is histo-
logisch onderzoek van slokdarmbiopten nodig (zie Hoofdstuk 23)
Vaatafwijkingen. Een aberrant verlopende rechter arteria subclavia kan dysfa-

gie veroorzaken. Naast radiologisch onderzoek van de slokdarm kan ook ma-
nometrie de aandoening zichtbaar maken. De aberrante arterie veroorzaakt in
de slokdarm een karakteristiek pulserend verhoogd drukprofiel.
Antroduodenale manometrie
De motiliteit van maag en duodenum wordt gemeten met katheters met op
wisselende afstand van elkaar gelegen drukpunten. Vaak wordt ter hoogte van
de pylorus een manchet (Dent sleeve) gebruikt. Omdat de antroduodenale
motiliteit gekenmerkt wordt door lange pauzes, neemt de meting veel tijd in
beslag. De nuchtere maag-darmmotiliteit heeft een kenmerkend patroon, het
migrerende motorische complex (MMC) genoemd. Het MMC start proximaal,
in slokdarm, maag of jejunum, en kent drie fasen. In fase 1 worden geen con-
tracties gezien, fase 2 kenmerkt zich door onregelmatige contracties van wis-
selende amplitude en fase 3 door regelmatige contracties met hoge amplitude.
De frequentie van de contracties is in het antrum 3 per min en in het duode-
365
num 12 à 14 per min. Het postprandiale contractiepatroon lijkt op dat van fase 2
van het MMC, maar met iets hogere amplitude en frequentie.
Chronische idiopathische intestinale pseudo-obstructie (CIIP). Dit syn-

droom kenmerkt zich door een opgezette buik, misselijkheid, braken en kram-
pende buikpijn. Soms staat obstipatie op de voorgrond. Soms is ook het uroge-
nitale stelsel aangedaan (hollow visceral myopathy). De oorzaken lopen
uiteen; bij de primaire vormen kan met transmurale biopten uit aangedane
darmsegmenten onderscheid worden gemaakt tussen musculaire en neuro-
gene oorzaken, zoals een tekort aan cellen van Cajal, de pacemakercellen van
de darm. Bij manometrie geeft het MMC informatie over het type afwijking. Bij
de myopathische vorm staat hypomotiliteit voorop, bij de neuropathische vorm
is de amplitude normaal, maar zijn de contracties onregelmatig. De afwezig-
heid van MMC’s is gekoppeld aan intolerantie voor orale voeding. Als er nog
MMC-activiteit aantoonbaar is, hebben prokinetica soms een gunstig effect.
Colonmanometrie
Colonmanometrie wordt alleen in gespecialiseerde centra verricht. Volgens het
standaardprotocol wordt, nadat de darm gereinigd is, met behulp van colosco-
pie of interventieradiologie een colonkatheter ingebracht tot in het caecum. Bij
de meting ligt het kind in bed. De manometrie valt uiteen in drie perioden.
Eerst wordt gedurende een uur in nuchtere toestand gemeten, vervolgens ge-
bruikt het kind een maaltijd, waarna weer gedurende ten minste een uur
wordt gemeten, en ten slotte volgt een meting na toediening van bisacodyl.
Normaliter worden krachtige peristaltische bewegingen gezien, de high-ampli-
tude propagating contractions (HAPC). Deze treden frequenter op na de maal-
tijd, na het ontwaken, voor de defecatie en na toediening van bisacodyl.
Obstipatie. Manometrie kan worden gebruikt voor het onderscheid tussen

ernstige functionele obstipatie en obstipatie op organische basis. Net als bij
antroduodenale manometrie maakt het manometrische patroon onderscheid
mogelijk tussen myopatische en neuropatische afwijkingen. Bij CIIP kan mano-
metrie inzicht geven in de colonfunctie. Manometrie kan verder worden ge-
bruikt om bij een patiënt met een colostoma voorafgaand aan het herstel van
de continuïteit de colonfunctie te evalueren en om inzicht te krijgen in de aard
van persisterende problematiek na operatie voor de ziekte van Hirschsprung.
Ten slotte geeft colonmanometrie inzicht in de kans van slagen van antegraad
366
spoelen via een cecostoma: bij abnormale motiliteit is antegraad spoelen in

het algemeen weinig effectief.
Anorectale manometrie
De anorectale functie wordt bepaald door de coördinatie tussen bekkenbo-
demspieren, autonoom en somatisch zenuwstelsel en de anussfincters. Het
anale kanaal is omringd door de mm. levator ani en de interne en externe
sfincter, die alle belangrijk zijn voor defecatie en continentie. De interne sfinc-
ter bepaalt 85% van de anale rustdruk, de externe sfincter is samen met de m.
puborectalis verantwoordelijk voor de knijpkracht. Distensie van de het rectum
leidt tot de RAIR: stimulatie van drukreceptoren in de rectumwand, gevolgd
door reflexmatige relaxatie van de interne sfincter. Doordat deze relaxatie con-
tractie van de externe sfincter uitlokt, wordt continentie gehandhaafd.
Anorectale manometrie gebeurt in een stationaire opstelling en kan zo-
wel worden uitgevoerd met een conventionele katheter, met een beperkt aan-
tal meetpunten, als met een HRM-katheter, beide aan het eind voorzien van
een ballon. De katheter wordt ingebracht tot in het rectum. Vervolgens wordt
de RAIR opgewekt door de rectumballon snel en kortdurend te vullen met 10
tot 60 ml lucht, afhankelijk van de leeftijd. De interne sfincter, die normaliter
een rustdruk heeft tussen 30 en 60 mm Hg, hoort dan volledig te relaxeren, ge-
volgd door stijging tot de uitgangswaarde. De externe sfincter en de bekkenbo-
demspieren worden getest door het kind te laten persen en de billen te laten
samenknijpen. Aanvullend kan de rectumgevoeligheid worden onderzocht
door de ballon geleidelijk te vullen. De patiënt wordt daarbij gevraagd om aan
te geven wanneer de vulling wordt gevoeld, wanneer aandrang ontstaat en
wanneer pijn wordt ervaren.
Ziekte van Hirschsprung. Bij de ziekte van Hirschsprung is de RAIR afwezig.

Deze bevinding moet worden bevestigd met histologisch onderzoek van rec-
tumbiopten. Bij de ziekte van Hirschsprung ontbreken de ganglioncellen in de
plexus van Meissner en van Auerbach en wordt met de acetylcholinesterase-
kleuring een woekering van zenuwvezeltjes gevonden.
Functionele obstipatie. Ongeveer een kwart tot een derde van de kinderen
met chronische functionele obstipatie vertoont een abnormaal defecatiepa-
troon. In plaats van relaxatie vindt tijdens defecatie contractie plaats van exter-
ne sfincter en bekkenbodemspieren, waardoor de anus gesloten blijft.
367
Meningomyelokèle. De interne en externe sfincter functioneren hierbij niet,

maar de RAIR is normaal aanwezig. Daardoor ontstaat fecesincontinentie, met
of zonder obstipatie.
Fecesincontinentie. Fecesincontinentie kan een functioneel probleem zijn, so-

litair of als symptoom van functionele obstipatie, maar kan ook een anatomi-
sche, neurologische of chirurgische oorzaak hebben, zoals trauma en status na
correctie van anorectale malformatie. Daarbij is de rustdruk van de sfincters
vaak laag en zijn persdruk en knijpkracht verminderd.
Anusachalasie. Dit is een zeldzame vorm van (ernstige) obstipatie, waarbij on-
danks de normale aanwezigheid van ganglioncellen in het rectumslijmvlies de
RAIR afwezig is. De behandeling bestaat uit de intramusculaire injectie van bo-
tulinetoxine.
Manometriecapsule
De nieuwste technische ontwikkeling op het gebied van het meten van de gas-
tro-intestinale motiliteit is de (draadloze) manometriecapsule. Deze capsule
meet tijdens zijn reis door de darm tegelijkertijd intraluminale druk, tempera-
tuur en pH. Daardoor kan tevens de passagetijd worden berekend van de ver-
schillende darmsegmenten en de maaglediging. Bij kinderen met bovenbuik-
sklachten lijkt de manometriecapsule superieur aan scintigrafie en
antroduodenale manometrie wat betreft het onderzoek van gastroparese en
afwijkingen van de contractiliteit van maag en dunne darm.
Literatuur
Berg MM van den, Hogan M, Caniano DA, et al. Colonic manometry as predictor of
cecostomy success in children with defecation disorders. J Pediatr Surg
2006;41:730-6.
Bredenoord AJ, Weusten BL, Sifrim D, et al. Aerophagia, gastric, and supragastric
belching: a study using intraluminal electrical impedance monitoring. Gut
2004;53:1561-5.
Di Lorenzo C, Youseff NN. Diagnosis and management of intestinal motility disorders.
Sem Pediatr Surg 2010;19:50-8.
Di Lorenzo C, Hillemeier C, Hyman P, et al. Manometry studies in children: minimum
standards for procedures. Neurogastroenterol Motil 2002;14:411-20.
368
Green AD, Belkind-Gerson J, Surjanhata BC, et al. Wireless motility capsule test in
children with upper gastrointestinal symptoms. J Pediatr 2013;162:1181-7.
Lorijn F de, Kremer LC, Reitsma JB, Benninga MA. Diagnostic tests in Hirschsprung
disease: a systematic review. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:496-505.
Rao SS, Meduri K. What is necessary to diagnose constipation? Best Pract Res Clin
Rommel N, Tack J, Arts J, et al. Rumination or belching-regurgitation? Differential
diagnosis using oesophageal impedance-manometry. Neurogastroenterol Motil
2010;22:e97-104.
369
Hoofdstuk 44
BEELDVORMEND ONDERZOEK
Jonathan Verbeke, Herma Holscher en

Frank Kneepkens
Inleiding
Net als geldt voor alle andere diagnostische technieken, moet beeldvormend
onderzoek alleen op goede indicatie worden verricht. Stralenbelasting en fysie-
ke en psychische belasting moeten zo laag mogelijk worden gehouden. Met
goede kennis van de technische mogelijkheden kan men voor elke situatie de
optimale techniek kiezen. Maag-darmafwijkingen kunnen bij kinderen vaak
goed in beeld worden gebracht met BOZ, echografie en, afhankelijk van de
vraagstelling, contrastonderzoek of MRI. Voor CT en scintigrafie is slechts een
beperkte rol weggelegd.
Technieken
Conventioneel onderzoek. De BOZ (van diafragmakoepel tot en met os pubis)
is nog steeds het standaardonderzoek voor de evaluatie van lucht in (en bui-
ten) de darmen en van corpora aliena, zowel accidenteel ingeslikte als sondes
en katheters. De BOZ geeft ook informatie over het skelet, calcificaties in de
weke delen en de sinus pleurae. Meestal volstaat een liggende AP opname.
Kleine hoeveelheden vrije lucht zijn echter beter zichtbaar op zijdelingse opna-
men met horizontale stralengang. Op deze wijze kunnen ook vloeistofspiegels
in verwijde darmlissen in beeld worden gebracht.
Doorlichting. Hoewel ook bij doorlichting gebruik wordt gemaakt van röntgen-
straling, is de dosis beduidend lager dan bij CT. Er worden geen foto’s gemaakt,
maar de doorlichtingsbeelden worden opgeslagen (‘frame grabbing’). Het
maag-darmkanaal wordt gevuld met barium of een jodiumhoudend contrast-
370
Hoofdstuk 44 : Beeldvormend onderzoek
middel. Voor de analyse van snellere processen, zoals de slikactie en de defe-

catie, worden videotechnieken gebruikt.
Echografie. Echografie is het werkpaard van de kinderradiologie. Het geringe

volume van kinderen maakt goede beeldresolutie en het gebruik van hoogfre-
quente transducers mogelijk. Door nieuwe technieken als harmonic imaging is
de beeldkwaliteit de laatste jaren steeds verder verbeterd. (Kleuren)doppler-
echografie geeft informatie over de vascularisatie. Nieuwe ontwikkelingen als
real-time elastografie van de lever en echocontrastmiddelen voor lokale paren-
chymafwijkingen en traumatische letsels zijn veelbelovend. De belangrijkste
beperking van echografie is dat de geluidsgolven niet kunnen doordringen in
lucht (de golven worden weerkaatst op het grensvlak) en bot (de golven wor-
den geabsorbeerd).
Computertomografie. Behoudens acute, levensbedreigende situaties op de

shockroom bij polytrauma is er in de kinderradiologie eigenlijk geen plaats
meer voor CT van de buik; enerzijds vanwege de stralenbelasting, anderzijds
omdat door het gebrek aan abdominaal vet de beeldkwaliteit bij de meeste
kinderen veel minder is dan bij volwassenen.
MRI. Het ontbreken van stralenbelasting maakt MRI een ideale techniek voor
kinderen. Helaas staat daartegenover dat het onderzoek veel langer duurt dan
bij CT, zodat voor kleine kinderen vaak sedatie of narcose nodig is. De ontwik-
keling gaat echter snel en door snellere nieuwe sequenties neemt dat bezwaar
af. Met nieuwe technieken als diffusiegewogen opnamen met achtergrondsup-
pressie (DWIBS) kan ook functionele informatie worden verkregen. Voor
MRCP en voor MRI van de bloedvaten (MRA) worden specifieke sequenties ge-
bruikt. Bij MRE wordt gadolineum als contrastvloeistof gebruikt.
Angiografie. De klassieke angiografie heeft geen diagnostische functie meer,

maar is onderdeel geworden van de interventieradiologie.
Nucleaire geneeskunde. Nucleair onderzoek beperkt zich bij kinderen toch

enkele specifieke indicaties, zoals meckelscintigrafie bij verdenking op een
bloedend meckeldivertikel en maagledigingsscintigrafie bij verdenking op ver-
traagde maagpassage. Positronemissietomografie (PET) wordt vaak ingezet bij
oncologische patiënten in combinatie met CT (PET-CT) en sinds kort ook MRI
(PET-MRI), waarmee zowel functionele als anatomische informatie kan wor-
den verkregen.
371
Pasgeborenen
Slokdarmatresie. Dit is een van de weinige maag-darmaandoeningen waarbij
de diagnose op een thoraxfoto kan worden gesteld. De maagsonde blijft bij het
inbrengen steken en blijkt op de thoraxfoto opgekruld te liggen hoog in de
slokdarm. Verder beeldvormend onderzoek dient alleen voor screening op ge-
associeerde afwijkingen bij verdenking op VACTERL-associatie en voor de eva-
luatie van postoperatieve complicaties, zoals stenosering van de slokdarm.
Alleen voor de zeldzame geïsoleerde H-fistel en voor congenitale slokdarmste-
nose is contrastonderzoek nodig.
Pylorushypertrofie. Deze aandoening, die zich vooral bij jongens rond de

zesde levensweek voordoet en die de maaglediging verhindert, presenteert
zich bij echografie van de pylorus met het karakteristieke beeld van een ver-
dikte spier en een verlengd pyloruskanaal. Voor de beoordeling ervan zijn be-
trouwbare referentiewaarden beschikbaar.
Duodenumatresie en duodenumstenose. Bij congenitale atresie of stenose

van het duodenum manifesteert de obstructie zich vaak al neonataal. Normali-
ter bereikt de postnataal ingeslikte lucht het caecum rond 3 tot 4 uur na de ge-
boorte. Bij darmatresie toont de BOZ verwijde dunnedarmsegmenten; hoe la-
ger de obstructie zit, hoe meer lucht zichtbaar is. Duodenumatresie kenmerkt
zich door de klassieke double bubble: luchtophoping in de maag en in de ver-
wijde bulbus duodeni. Zijn er ook luchtbelletjes zichtbaar verderop in de darm,
dan is er geen atresie, maar een stenose door bijvoorbeeld duodenumweb of
pancreas anulare. Ook malrotatie en volvulus kunnen zo’n ‘pseudo-double
bubble’ veroorzaken.
Meconiumileus. Ingedikt meconium kan bij pasgeborenen een distale dunne-

darmobstructie veroorzaken. Dat is vooral bekend van kinderen met CF, bij wie
het meconium abnormaal viskeus is, maar het komt ook voor bij pasgebore-
nen zonder CF. De coloninloop toont een door inactiviteit samengevallen co-
lon, microcolon genoemd. Het onderzoek kan therapeutisch werken doordat
het contrast de geïmpacteerde meconiumpluggen omspoelt en mobiliseert.
Meconiumileus kan intra-uterien hebben geleid tot perforatie van het ileum,
wat leidt tot een steriele meconiumperitonitis, op de BOZ herkenbaar aan
schaalvormige calcificaties en bij echografie aan de met echorijk meconium
gevulde cysten.
372
Meconiumplugsyndroom. Deze vorm van obstructie wordt vooral gezien bij

prematuren, bij wie de darmmotiliteit nog onrijp is. Een meconiummassa sluit
dan het ileum terminale af. Ook hierbij wordt een microcolon gezien en ook
hierbij is de coloninloop zowel diagnostisch als therapeutisch.
Necrotiserende enterocolitis. Bij prematuren is NEC zichtbaar op een (soms

om een andere reden uitgevoerde) BOZ als pneumatosis van de darmwand,
lucht in de portatakken of pneumoperitoneum. Pneumatosis kenmerkt zich
door kleine luchtbelletjes, die als de darmwand frontaal is getroffen een fijne
honingraatstructuur tonen en van opzij een rij vormen tussen twee darmlagen
in, de zogenaamde ‘tramrails’. Pneumoperitoneum is vaak beter te zien op de
dwarse opname. Al deze afwijkingen kunnen ook echografisch worden aange-
toond.
Ziekte van Hirschsprung. De ziekte van Hirschsprung kan bij een pasgebore-
ne worden vermoed als op een BOZ meerdere verwijde darmlissen zichtbaar
zijn, ook distaal, terwijl het rectum leeg is. De diagnose wordt gesteld door on-
derzoek van rectumzuigbiopten of chirurgische transmurale biopten. De colon-
inloop wordt niet gebruikt voor de diagnostiek, maar alleen als voorbereiding
op de operatie, ter bepaling van de lengte van het aangetaste darmsegment, af
te meten aan de plaats van de transitiezone tussen het uitgezette proximale en
het niet-expanderende distale segment.
Anorectale malformaties. Hierbij moet preoperatief met behulp van echogra-

fie onderscheid worden gemaakt tussen hoge en lage vormen. De aanwezig-
heid van urogenitale fistels kan worden aangetoond door de distale lis te vullen
met contrast en, van de andere zijde benaderd, met mictiecystografie. Bij
echografische evaluatie kan ook worden gekeken naar het myelum. Net als bij
slokdarmatresie is ook bij anorectale malformaties VACTERL-screening nodig.
Bij pasgeborenen kan dat echografisch, maar bij oudere kinderen is MRI be-
trouwbaarder. MRI kan ook nuttig zijn voor evaluatie van de bekkenbodemana-
tomie.
Oudere kinderen
Slikstoornissen. De kwaliteit van het slikken is goed te beoordelen op een slik-
video onder doorlichting, waarbij contrastvloeistof of in barium gedrenkt voed-
sel van verschillende consistentie wordt aangeboden. Daarbij wordt gekeken
naar het samenspel tussen de verschillende onderdelen van het slikmecha-
373
Figuur 44-1. Maagvolvulus. Links: bij organoaxiale volvulus (OAV) draait de

maag om de lengteas, bij mesenterioaxiale volvulus (MAV) om de breedteas.
Midden: OAV; cardia en pylorus bevinden zich ongeveer op gelijke hoogte.
Rechts: MAV; de pylorus ligt boven de cardia.
nisme (tong, palatum molle, farynxachterwand, arytenoïden, epiglottis) en met

name ook of contrast de epiglottis passeert (penetratie) of zelfs de trachea in
loopt (aspiratie). De beoordeling van het onderzoek vereist specifieke ervaring.
Passageproblemen. Contrastonderzoek van de slokdarm toont soms abnor-

male vaatimpressies, bijvoorbeeld veroorzaakt door een vaatring. De verdere
diagnostiek van afwijkende vaatanatomie vindt plaats met MRA of CT-angiogra-
fie.
Gastro-oesofageale refluxziekte. Zoals besproken in Hoofdstuk 16, zijn slok-

darm-maagfoto’s niet geschikt voor de diagnostiek van GORZ. De belangrijkste
reden om toch contrastonderzoek te doen, is het uitsluiten van onderliggende
anatomische stoornissen, zoals malrotatie. Ook over de slokdarmperistaltiek
kan informatie worden verkregen, zoals bij verdenking op achalasie. Goede
beoordeling van het contrastonderzoek vereist voldoende vulling van de maag
met contrastmiddel. Bij kinderen die niet goed willen drinken, wordt daarvoor
een maagsonde geplaatst.
Maagvolvulus. Andere maagproblemen die beeldvormende diagnostiek ver-

gen, zijn bij kinderen vrij zeldzaam. De belangrijkste daarvan is maagvolvulus,
waarbij de maag over de lengteas (organoaxiale volvulus) of de breedteas
(mesenterioaxiale volvulus) gedraaid is (Figuur 44-1). De organoaxiale vorm
komt het meest voor; op de voor-achterwaartse opnamen ziet men dan de
374
Figuur 44-2. Varianten van malrotatie met frequentie van voorkomen.

A: nonrotatie van het duodenum, met afwezig ligament van Treitz;
B: ‘kurketrekker’-beeld, waarbij het duodenum de middellijn niet passeert;
C: partiële rotatie, met afwezig of abnormaal gepositioneerd ligament van Treitz;
D: partiële rotatie met ligament van Treitz projecterend over de rechter pedikel;
E: malrotatie met te laag gepositioneerd ligament van Treitz; F: malrotatie met
overtollig duodenum rechts en jejunum links boven; G: malrotatie met Z-vormig
duodenum en jejunum; H: in zeldzame gevallen kan geïsoleerde malrotatie van
het colon voorkomen. In gewijzigde vorm overgenomen van Long FR, et al.,
1996.
grote curvatuur mediaan tegen het diafragma aan liggen, terwijl de cardia zich
op hetzelfde niveau bevindt als de pylorus.
Malrotatie en volvulus. Vanwege het het grote risico op ischemie en necrose

is verdenking op volvulus een spoedindicatie voor beeldvormend onderzoek.
Met kleurendopplerechografie kan een spiraalvormig verloop van arteria en
vena mesenterica zichtbaar zijn, het zogenaamde ‘whirlpool sign’. Als de volvu-
lus een complicatie is van malrotatie, wat meestal het geval is, is de arteria
mesenterica vaak rechts van de vena mesenterica zichtbaar. Malrotatie kan
zich op alle leeftijden manifesteren. Omdat echografie bij malrotatie soms las-
tig te beoordelen is en de uitslag fout-negatief kan zijn, blijft contrastonderzoek
de gouden standaard. Daarbij concentreert men zich op de hoek van Treitz.
Deze bevindt zich normaliter links van de wervelkolom ter hoogte van de lin-
kerpedikel van de tweede lumbale wervel, op de AP-opname op hetzelfde ni-
veau geprojecteerd als de pylorus en de bulbus duodeni. Op de dwarse op-
name hoort de hoek van Treitz dorsaal van pylorus en bulbus zichtbaar te zijn.
Alle andere posities van de hoek van Treitz wijzen op malrotatie (Figuur 44-2).
375
Invaginatie. Ileocolische invaginatie bij kinderen tussen 3 maanden en 2 jaar is

bij echografie zichtbaar als een kenmerkend gelaagd ‘schietschijf ’-beeld en op
de coloninloop als een intraluminale massa die door het contrast wel wordt
omgeven, maar niet gepasseerd. De behandeling gebeurt bij voorkeur door hy-
drostatische repositie, waarbij de radioloog via het rectum onder enige druk
water (tijdens de echografie) of contrast (tijdens de coloninloop) laat inlopen.
Bij echografie kan eventueel zelfs lucht worden gebruikt. Buiten deze leeftijds-
categorie bestaat het leading point meestal niet uit vergrote lymfeklieren, maar
uit een abnormale structuur, bijvoorbeeld een lymfoom of een meckeldiverti-
kel.
Cysten. Cysten kunnen al zichtbaar zijn geweest bij prenatale echografie, wan-
neer de herkomst vaak nog moeilijk te beoordelen is. Bij meisjes komen vooral
(dunwandige) ovariumcysten voor. Eveneens dunwandig zijn mesenterium-
cysten. In de wand van duplicatuurcysten zijn bij echografie de verschillende
lagen van de darmwand zichtbaar, hetgeen differentiatie met andere cysteuze
structuren mogelijk maakt. Het meckeldivertikel (eigenlijk geen cyste) vertoont
zich bij echografie als een blind eindigende structuur waarin eveneens darm-
wandlagen herkenbaar zijn.
Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Bij ileocecaal gelokaliseerde ziekte van
Crohn is de verdikte darmwand goed in beeld te krijgen met echografie. Vast
onderdeel van de diagnostiek (ook ter differentiatie van colitis ulcerosa) is con-
trastonderzoek van de dunne darm (zie Hoofdstuk 26). In plaats van de klas-
sieke enteroclyse (dunnedarmpassage) wordt tegenwoordig bij voorkeur MRE
verricht. Voor het vaststellen van colitis is coloscopie het onderzoek van keuze.
Als deze onvoldoende informatie biedt, kan een MRI met contrast worden ge-
maakt. Verdikte darmwanden en mesenteriaal vet kunnen daarmee goed in
beeld worden gebracht, evenals fistels en abcessen. MRI is verder nuttig om
het verloop van perianale abcessen en fistels te monitoren.
Obstipatie. De (blanco) BOZ geeft onvoldoende betrouwbare informatie over

feceshoeveelheid en -verdeling om routinematig te worden toegepast. Wordt
toch een BOZ gemaakt, dan moet ook aandacht worden besteed aan het sa-
crum, ter uitsluiting van afwijkingen als sacrumagenesie en currarinosyndroom
(zie Hoofdstuk 15); beide aandoeningen zijn overigens ook echografisch en
door middel van MRI vast te stellen. De BOZ kan ook worden gebruikt voor het
bepalen van de CTT (zie Hoofdstuk 9). Defecografie met video-opname kan
worden gebruikt voor de evaluatie van stoornissen in het defecatiepatroon.
376
Appendicitis. Echografie is het beeldvormend onderzoek van keuze. De ap-

pendix is bij appendicitis verdikt en in de omgeving zijn ontstekingsverschijne-
len zichtbaar. Als de appendix niet in beeld komt en er ook geen secundaire
tekenen van appendicitis zichtbaar zijn, is appendicitis uiterst onwaarschijnlijk
en kan meestal worden volstaan met klinische follow-up. Eventueel wordt MRI
verricht, waarbij de ontstoken appendix met de DWIBS-techniek diffusieres-
trictie vertoont. CT is gezien de stralenbelasting ongewenst.
Aandoeningen van de solide organen. Lever, galblaas, pancreas en milt le-

nen zich uitstekend voor echografisch onderzoek. Voor de evaluatie van de
galblaas moet de patiënt nuchter zijn, omdat postprandiaal de galblaas samen-
gevallen is. Een lege galblaas bij een nuchter kind past bij galgangatresie, maar
is daarvoor niet bewijzend. Met kleurendopplerechografie kunnen stroomsnel-
heid en stroomrichting in de vena portae en de levervenen worden bepaald.
Voor het onderzoek van focale leverafwijkingen en cysteuze structuren, zoals
choledochuscysten, wordt MRI verricht. Bij pathologie van de galwegen wor-
den MRCP-sequenties toegepast.
Literatuur
Lameer-Engel G, Martijn A (red). Werkboek kinderradiologie. Amsterdam: VU Uitgeverij,
2003.
Devos AS, Blickman JG (red). Radiological imaging of the digestive tract in infants and
children. Secausus, NJ: Springer Verlag, 2008.
Long FR, Kramer SS, Markowitz RI, Taylor GE. Radiographic patterns of intestinal
malrotation in children. Radiographics 1996;16:547-56.
377
Hoofdstuk 45
DIAGNOSTISCHE ENDOSCOPIE
Tim de Meij en Michael Groeneweg
Inleiding
Flexibele (video)endoscopie is onmisbaar bij de diagnostiek en behandeling
van aandoeningen van het maag-darmkanaal. Met (oesofago)gastroduodeno-
scopie (in het Werkboek wordt de handzamer term ‘gastroscopie’ gebruikt)
kunnen slokdarm, maag en duodenum tot aan de duodenojejunale overgang
worden geïnspecteerd, met ileocoloscopie (idem; ‘coloscopie’) worden het
gehele colon en het terminale ileum in beeld gebracht. De meeste indicaties
voor endoscopie bij kinderen betreffen diagnostiek. Therapeutische indicaties
zijn de plaatsing van voedingssondes, de dilatatie van stenosen, het coaguleren
van vaatlaesies, het stelpen van bloedingen en het verwijderen van corpora
aliena en poliepen (zie Hoofdstuk 50). Voor de meeste diagnostische en thera-
peutische ingrepen zijn gastroscopie en coloscopie toereikend. Het grootste
deel van de dunne darm blijft echter uit zicht. Voor de invulling van die lacune
zijn recent de VCE en de DBE beschikbaar gekomen. Endoscopische ingrepen
bij kinderen worden uitgevoerd door getrainde kinderartsen MDL. Technisch
ingewikkelde ingrepen, zoals DBE en ERCP, en complexe therapeutische ingre-
pen worden verricht door of in samenwerking met een mdl-arts.
Indicaties en contra-indicaties
Gastroscopie. Tabel 45-1 geeft een overzicht van de belangrijkste diagnosti-
sche en therapeutische indicaties voor gastroscopie. Of endoscopie inderdaad
nodig is, hangt af van meerdere factoren, waaronder de ernst van de sympto-
men of van de verdenking op een bepaalde aandoening, en of controle nodig is
na behandeling.
378
Hoofdstuk 45 : Diagnostische endoscopie
Tabel 45-1. Indicaties voor gastroscopie

Diagnostisch
Accidentele ingestie van corrosiva
Chronisch braken zonder aantoonbare oorzaak
Chronische buikpijn met alarmsymptomen
Coeliakie
Dysfagie
Inbrengen videocapsule
Maag-darmbloeding (hematemesis, melena)
Onverklaarde anemie
Slokdarmcandidiasis
Therapieresistente gastro-oesofageale refluxziekte
Ulcus ventriculi, ulcus duodeni
Ziekte van Crohn
Therapeutisch
Ballondilatatie pylorusstenose en duodenumstenose
Coagulatie bloeding uit de bovenste tractus digestivus
Opheffen maagvolvulus
Percutane endoscopische gastrostomie
Plaatsen duodenumsonde
Scleroseren of ligeren van slokdarm- en maagvarices
Slokdarmdilatatie
Verwijdering van corpus alienum uit slokdarm of maag
Coloscopie. Tabel 45-2 geeft een overzicht van de belangrijkste indicaties voor
coloscopie. Nog meer dan voor gastroscopie geldt dat de indicatie zorgvuldig
moet worden gesteld, gezien het feit dat niet alleen narcose, maar bovendien
een belastende voorbereiding nodig is (zie verderop).
Contra-indicaties. Er zijn geen absolute contra-indicaties. Omdat endoscopie

bij kinderen in principe altijd onder narcose wordt uitgevoerd, moet de anes-
thesist het kind accepteren voor algehele anesthesie. Bij stollingsstoornissen
en trombocytopenie moet men bedacht zijn op de mogelijkheid van (na)bloe-
dingen. De endoscopist moet dan terughoudend zijn met biopteren; therapeu-
tische ingrepen met hoog bloedingsrisico zijn dan gecontra-indiceerd. Er be-
staat geen ondergrens wat betreft leeftijd of gewicht.
379
Tabel 45-2. Indicaties voor coloscopie

Diagnostisch
Chronische diarree met alarmsymptomen
Chronische inflammatoire darmziekte
Bloeding uit distale deel tractus digestivus
Onverklaarde anemie
Polyposis
Therapeutisch
Poliepectomie
Verwijdering van corpora aliena
Decompressie van toxisch megacolon
Opheffen van volvulus in sigmoïd of colon transversum
Coagulatie bloedende laesies
Verwijding van stenose
Percutane endoscopische cecostomie
Instrumentarium
De klassieke fiberendoscoop is al geruime tijd vervangen door de video-endo-
scoop, een flexibele slang met aan het uiteinde een videochip. Naast de bedra-
ding voor de bediening van het distale uiteinde bevat de slang glasvezels voor
de belichting en een werkkanaal, dat niet alleen dient voor het inbrengen en
afzuigen van water en lucht, maar ook voor het inbrengen van instrumentari-
um, zoals biopsie- en grijptangen. De beelden worden geprojecteerd op een
videoscherm.
Voorbereiding
Gastroscopie. De patiënt moet lang genoeg nuchter zijn (minimaal 6 uur, zui-
gelingen minimaal 4 uur). In sommige gevallen, zoals bij kinderen met stape-
lingsziekten of diabetes, vereist dat intraveneuze toediening van glucose en
zorgvuldige monitoring van de glucosespiegels. Bij risicopatiënten en risicovol-
le ingrepen kan het nodig zijn om postoperatief de beschikking te hebben over
een intensivecarebed.
380
Coloscopie. Het colon moet vrij zijn van fecesresten; deze bemoeilijken de
coloscopie, kunnen het werkkanaal van de endoscoop verstoppen en kunnen
mucosa-afwijkingen maskeren. De reiniging van het colon kan op verschil-
lende manieren plaatsvinden. In alle gevallen is een ruime hoeveelheid vloei-
stof nodig, in combinatie met een hoog gedoseerd osmotisch of contactlaxans.
Daarnaast kan als voedingsadvies worden gegeven om de dag voor het onder-
zoek een licht ontbijt te nuttigen en daarna alleen heldere dranken te gebrui-
ken. In de week voor het darmonderzoek kan het kind beter geen brood met
pitjes en geen druiven, kiwi of bramen eten. IJzersuppletie wordt een week
voor het onderzoek gestaakt, omdat ijzer een moeilijk te verwijderen zwarte
aanslag op het slijmvlies vormt. Bij gebruik van bloedverdunners wordt op in-
dicatie het innameschema aangepast.
Naast het inmiddels als standaard geldende lavageschema met Klean-
Prep® wordt steeds vaker een schema met Picoprep® of Moviprep® toegepast.
Deze hebben als voordelen dat er minder water aan hoeft te worden toege-
voegd en dat ze minder vies zijn. Dit maakt voorbereiding thuis beter haalbaar.
Het is echter nog niet duidelijk welke methode de beste resultaten geeft.
Ouders en kind moeten goed worden geïnstrueerd over de toepassing van het
lavageschema. Als de ontlasting op de ochtend van het onderzoek niet helder
is, wordt nog een klysma gegeven of een rectumspoeling verricht.
Sedatie en analgesie
Endoscopie is een invasieve procedure en vereist bij kinderen adequate (die-
pe) sedatie of narcose. Over deze procedurele sedatie en analgesie (PSA) zijn
landelijke afspraken gemaakt. Gastroscopie en coloscopie worden bij kinde-
ren uitgevoerd op een operatiekamer of een daartoe ingerichte endoscopieka-
mer, waarbij de anesthesie wordt verzorgd door een (kinder)anesthesist of een
speciaal opgeleide anesthesiemedewerker. Tegenwoordig gaat de voorkeur uit
naar diepe sedatie met propofol. De anesthesist is verantwoordelijk voor de
screening van de patiënt, die daarvoor het preoperatieve anesthesiologische
spreekuur bezoekt. De anesthesist overlegt met ouders en kind over de manier
waarop de PSA wordt uitgevoerd.
Complicaties
Gastroscopie en coloscopie zijn in ervaren handen veilige ingrepen. Een derde
van de kinderen klaagt na een gastroscopie tijdelijk over keelpijn of heesheid,
381
wat meestal eerder samenhangt met de anesthesie dan met de endoscopie.

Coloscopie kan tijdelijk buikpijn of een opgeblazen gevoel geven. Nabloedin-
gen komen vrijwel alleen voor bij stollingsstoornissen en ernstige trombocyto-
penie. Het risico op andere complicaties, zoals perforatie, is minder dan 1%.
Videocapsule-enteroscopie
De videocapsule bevat een kleine fotocamera, lens, lichtbron en batterijen. De
camera maakt per seconde 3 tot 30 foto’s, afhankelijk van de bewegingssnel-
heid van de capsule. Na inslikken van de capsule komt zo het slijmvlies van de
gehele dunne darm in beeld. De capsule wordt voortgestuwd door de peristal-
tiek; de reis door de dunne darm neemt als regel minder dan 8 uur in beslag
(de levensduur van de batterij), waarna hij binnen enkele dagen met de ont-
lasting het lichaam verlaat. VCE is speciaal ontwikkeld voor beoordeling van de
dunne darm. De capsule is tamelijk groot; hij kan door kinderen ouder dan 8
jaar worden doorgeslikt, maar moet bij jongere kinderen onder narcose endo-
scopisch in het duodenum worden geplaatst. De jongste leeftijd waarop VCE is
beschreven, is 2 jaar; mogelijk is onder deze leeftijd het risico op vastlopen van
de capsule te groot. Een nadeel van VCE is dat het niet mogelijk is om te bio-
pteren en om therapeutische interventies te verrichten. Bovendien is interpre-
tatie van de verkregen beelden vaak lastig. VCE vindt plaats in gespecialiseerde
centra.
Indicaties en contra-indicaties. De belangrijkste indicaties voor VCE zijn het

opsporen van mucosa-afwijkingen en vaatpathologie, bijvoorbeeld bij onbe-
grepen anemie, bij verdenking op dunnedarmpoliepen (PJS) en bij verdenking
op de ziekte van Crohn van de dunne darm. De enige absolute contra-indicatie
is (mogelijke) darmstenose, wat als risico heeft dat de capsule vastloopt.
Voorbereiding. Deze bestaat uit orale laxantia en een aangepast dieet in de

dagen voorafgaand aan het onderzoek. IJzersuppletie en geneesmiddelen die
de darmwerking vertragen, zoals codeïne en loperamide, moeten een week
van tevoren worden gestaakt.
Uitvoering. De patiënt wordt op borst en buik voorzien van een aantal plakkers
waarmee de lokalisatie van de capsule wordt vervolgd en een kastje dat de
beelden registreert. Vervolgens slikt de patiënt de geactiveerde capsule in,
waarna de registratie start. De patiënt kan vrij bewegen en desgewenst naar
huis gaan. Na 8 uur kan de apparatuur worden losgekoppeld en uitgelezen. De
382
capsule wordt na verloop van tijd uitgepoept en moet worden behandeld als
chemisch afval.
Dubbelballonenteroscopie
Met een dubbelballonendoscoop kan de gehele dunne darm worden geïn-
specteerd, terwijl via een werkkanaal diagnostische en therapeutische ingre-
pen kunnen worden verricht. De endoscoop is voorzien van een huls (de over-
tube). Zowel de endoscoop als de huls zijn aan de distale zijde voorzien van
een ballon die is aangesloten op een drukgecontroleerd pompsysteem. Door
de ballonnen los van elkaar op te blazen, zodat ze klem komen te zitten in het
darmlumen, en leeg te laten lopen, zodat het betreffende onderdeel vrij komt
te liggen, kan de dunne darm met duwen en trekken over de endoscoop wor-
den opgestroopt. Zo komt de tip van de endoscoop steeds dieper in de darm.
DBE wordt uitgevoerd onder narcose; de voorbereiding is hetzelfde als bij colo-
scopie.
Indicaties en contra-indicaties. De belangrijkste indicaties voor DBE bij kinde-

ren zijn onbegrepen gastro-intestinaal bloedverlies of eiwitverlies, coagulatie
van vaatafwijkingen, dilatatie van stenosen, verwijdering van poliepen en ver-
denking op de ziekte van Crohn. Vanwege het invasieve en arbeidsintensieve
karakter van DBE wordt deze bij kinderen alleen gebruikt als conventionele
endoscopie, VCE of MRE afwijkingen heeft aangetoond die DBE rechtvaardi-
gen. Bij kinderen is de ervaring nog beperkt; DBE wordt daarom uitsluitend in
een gespecialiseerd centrum uitgevoerd. De contra-indicaties verschillen niet
van die voor gastroscopie en coloscopie.
ERCP
Bij ERCP wordt een speciale, zijwaarts kijkende endoscoop oraal opgevoerd
tot in het pars descendens van het duodenum, tegenover de papil van Vater.
Via het instrumentatiekanaal wordt een canule in de papil geschoven, waar-
door contrastvloeistof wordt ingespoten. Na retrograde vulling van galwegen
en ductus pancreaticus wordt een röntgenfoto gemaakt, waarmee het beloop
van deze structuren in beeld komt. ERCP is bij kinderen is een technisch com-
plexe ingreep en wordt daarom alleen verricht in gespecialiseerde centra en
door ervaren endoscopisten. In ervaren handen is ERCP een veilig onderzoek.
Het vindt plaats onder narcose.
383
Indicaties en contra-indicaties. De indicaties voor ERCP bij kinderen verschil-

len van die bij volwassenen. De belangrijkste zijn (verdenking op) hepatobili-
aire aandoeningen, zoals galgangatresie, en pancreaspathologie, zoals chroni-
sche pancreatitis. Ook kunnen (therapeutische) ingrepen worden uitgevoerd,
zoals het nemen van biopten, het verwijderen van galstenen, dilatatie van ste-
nosen en plaatsing van een stent. Complicaties doen zich voor in minder dan
5% van de gevallen. De belangrijkste risicofactoren zijn therapeutische ingre-
pen en de aanwezigheid van chronische pancreatitis. Bij strikt diagnostische
indicaties kan ERCP vaak worden vervangen door de niet-invasieve MRCP.
Complicaties. De belangrijkste complicaties zijn galweginfectie, bloeding, per-

foratie en pancreatitis.
Literatuur
ASGE Standards of Practice Committee, Lightdale JR, Acosta R, et al. Modifications in
endoscopic practice for pediatric patients. Gastrointest Endosc 2014;79:699-710.
Doctor K, Roback MG, Teach SJ. An update on pediatric hospital-based sedation. Curr
Opin Pediatr 2013;25:310-6.
Doyle L, Coletti JE. Pediatric procedural sedation and analgesia. Pediatr Clin N Am
2006;53:279-92.
Leroy, PLJM, Bergen-Rodts MEA van, Blokland-Loggers HE, et al. Richtlijn sedatie en/of
analgesie (psa) op locaties buiten de operatiekamer. Deel III: bij kinderen.
Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en Nederlandse Vereni-
ging voor Kindergeneeskunde, 2009.
Meij TGJ de, Kneepkens CMF, Jacobs MAJM. Dubbelballonenteroscopie bij kinderen:
indicaties, veiligheid en effectiviteit. Ned Tijdschr Geneeskd 2012;156:A5175.
Tabbers MM, Bruin K, Taminiau JAJM, et al. Videocapsule-endoscopie bij kinderen met
onbegrepen aandoeningen van de dunne darm. Ned Tijdschr Geneeskd
2005;149:2119-24.
384
Hoofdstuk 46
HISTOLOGIE
Katharina Biermann
Inleiding
Histologisch onderzoek van het slijmvlies van slokdarm, maag en dunne en
dikke darm is in veel gevallen een essentieel onderdeel van de diagnostiek. De
bevindingen bij lichtmicroscopisch onderzoek van het maag-darmslijmvlies
zijn in veel gevallen diagnostisch, en anders vaak suggestief, voor een be-
paalde aandoening. Het weefsel kan ook worden gebruikt voor elektronenmi-
croscopisch onderzoek, enzymbepaling, transportstudies en microbiologisch
onderzoek. De indicaties zijn echter in de loop van de jaren aan verschuiving
onderhevig; terwijl volgens de laatste inzichten bij helicobactergastritis in de
meeste gevallen en bij coeliakie niet meer in alle gevallen histologische beves-
tiging nodig is, zijn de richtlijnen voor chronische inflammatoire darmziekten
juist aangescherpt en is eosinofiele oesofagitis er als nieuwe histologische
diagnose bij gekomen. Bovendien is dankzij de DBE de gehele dunne darm
voor histologisch onderzoek bereikbaar geworden.
Normale histologie
Tractus digestivus. De wand van het maag-darmkanaal is opgebouwd uit mu-
cosa, submucosa, muscularis propria en adventitia (voor de extraperitoneale
segmenten) of serosa (voor de intraperitoneale segmenten). De mucosa vari-
eert afhankelijk van de lokalisatie.
De slokdarmmucosa bestaat uit drie verschillende componenten: onder
het niet-verhoornend, meerlagig plaveiselepitheel vindt men een tunica pro-
pria en een lamina muscularis mucosae.
De maagmucosa is opgebouwd uit twee verschillende typen epitheel:
een oppervlakkige laag met foveolair epitheel en een diepere met glandulair
385
epitheel. Het foveolaire deel bestaat uit slijmvormende cellen die het gehele
slijmvliesoppervlak bedekken, het glandulaire deel bestaat uit klierbuizen
waarvan de functie varieert met de locatie in de maag.
De dunnedarmmucosa bestaat uit villi, vingerachtige uitstulpingen die
zijn bedekt met een laag epitheelcellen. De subepitheliale tunica propria van
de villi bevat bloedvaten, lymfevaten, een gering aantal lymfocyten, eosinofiele
granulocyten en mestcellen, fibroblasten en verticaal georiënteerde gladde
spiercellen. Tussen de villi bevinden zich de crypten van Lieberkühn met stam-
cellen, vanwaaruit het epitheel regenereert.
Het epitheel van de colonmucosa ten slotte bestaat uit cilindercellen, die
kunnen absorberen, maar minder microvilli hebben dan de dunne darm, en
slijmbekercellen. In de crypten zijn meer slijmbekercellen, endocriene cellen
en ongedifferentieerde cryptcellen aanwezig. In het colonslijmvlies vindt men
normaliter minder dan 5 IEL per 100 epitheelcellen.
Lever. De lever is opgebouwd uit lobuli, regelmatige driedimensionale structu-

ren waarin het bloed van de portale velden (venulen en arteriolen) via de sinu-
soïden naar de centrale venen stroomt. Tussen de sinusoïden zijn de hepatocy-
ten in twee cellagen brede levercelplaten gerangschikt. Lymfocyten en
plasmacellen kunnen in geringe mate in de portale velden en sinusoïden aan-
wezig zijn; grotere aantallen duiden op chronische levercelschade.
Ontstekingscellen
In het gehele maag-darmkanaal en in de lever komen normaliter lymfocyten
voor. Ook plasmacellen, immunoglobulineproducerende B-lymfocyten, kun-
nen in zeer geringe aantallen in de mucosa van slokdarm en maag en in de
portale levervelden voorkomen. Dichtere infiltraten van lymfocyten en plasma-
cellen passen bij chronische ontsteking. In gezond weefsel worden geen gra-
nulocyten gezien. De aanwezigheid van neutrofiele granulocyten, vaak samen
met eosinofiele granulocyten, lymfocyten en plasmacellen, duidt op actieve
ontsteking. Ook het patroon van beschadiging van de mucosa en de lokalisatie
en de samenstelling van het ontstekingsinfiltraat zijn belangrijke factoren bij
het stellen van de histologische diagnose.
386
Hoofdstuk 46 : Histologie
GORZ en refluxoesofagitis
Biopten die tijdens routine-endoscopie met een normale biopsietang zijn ge-
nomen, zijn vaak niet geschikt voor onderzoek naar de vroege histologische
afwijkingen van refluxziekte. Ze zijn meestal te oppervlakkig en moeilijk te ori-
enteren. Met een ‘jumbo’-biopsietang wordt beter materiaal verkregen. De
door GOR veroorzaakte histologische afwijkingen bevinden zich in de distale 8
tot 10 cm van de slokdarm, in een wisselend patroon, waardoor meerdere bi-
opten nodig zijn om te voorkomen dat de histologische afwijkingen worden
gemist.
Histologie. De distale 1 à 2 cm van de slokdarm tonen vaak geringe squa-

meuze hyperplasie; voor de diagnose refluxoesofagitis moeten de biopten dus
ten minste 2 cm boven de cardia worden genomen. Bij niet-behandelde ac-
tieve oesofagitis vindt men basalecelhyperplasie, verlenging en stuwing van de
papillen van de tunica propria, epitheelnecrose, intra-epitheliale infiltratie van
eosinofiele en neutrofiele granulocyten, lymfocyten en gestoorde uitrijping van
het oppervlakte-epitheel (kernhoudende cellen in de bovenste epitheelcella-
gen), degeneratie van plaveiselepitheelcellen, intercellulair oedeem (acantho-
lyse) en in ernstige gevallen oppervlakkige erosies en ulceraties.
De pathogenese van EO is grotendeels onduidelijk. Meestal wordt aangeno-
men dat de afwijking wordt veroorzaakt door een combinatie van allergische
en immunologische factoren. De endoscopische bevindingen variëren van ma-
croscopisch normaal slokdarmslijmvlies tot longitudinale groeven, concentri-
sche ringen, witte plaques en kwetsbaar, grofkorrelig slijmvlies (zie verder
Hoofdstuk 23).
Histologie. De histologische definitie van EO is de aanwezigheid van meer dan

15 eosinofiele granulocyten per gezichtsveld (400 × vergroting, 0,625 mm2); de
patiënt moet bij EO passende klachten hebben en GORZ moet zijn uitgesloten.
Typische histologische afwijkingen zijn de aanwezigheid van microabcessen
en aggregaten van eosinofiele granulocyten, overwegend eosinofiel infiltraat in
de bovenste lagen van het plaveiselepitheel en tussen het débris van de afge-
stoten epitheelcellen in het lumen, prominente degranulatie van eosinofielen,
hyperplasie van de basale epitheelcellen en verlenging van de papillen van de
tunica propria.
387
Differentiaaldiagnose. Bij refluxoesofagitis kan ook toegenomen eosinofiele

infiltratie worden gevonden, zij het niet zo uitgesproken als bij EO. De histolo-
gische kenmerken van refluxoesofagitis en EO zijn verder vergelijkbaar, zodat
vooral biopten uit de distale slokdarm voor verwarring kunnen zorgen. Eosino-
fiele infiltratie van het slokdarmslijmvlies kan ook voorkomen bij eosinofiele
gastro-enteritis, de ziekte van Crohn, infectieuze oesofagitis, als bijwerking van
geneesmiddelen en bij het hypereosinofiel syndroom.
Helicobactergastritis
De meest kenmerkende endoscopische afwijking bij door Hp veroorzaakte
gastritis, althans bij kinderen, is nodulaire antrumgastritis. Afhankelijk van sta-
dium en type van de gastritis kan verder een combinatie van hyperemie, ero-
sies, hypertrofie en atrofie van het slijmvlies aanwezig zijn. Voor de diagnostiek
van helicobactergastritis zijn verschillende methoden beschikbaar. Kweek van
een maagbiopt wordt beschouwd als de gouden standaard.
Histologie. Een acute infectie met Hp wordt gekenmerkt door de aanwezig-

heid van neutrofiele granulocyten in de mucosa, zowel in de tunica propria
(met mononucleaire cellen en wisselende hoeveelheden eosinofiele granulo-
cyten) als in het oppervlakte-epitheel en het foveolaire epitheel. Ook de klier-
buizen kunnen gevuld zijn met neutrofielen, waarbij microabcesjes kunnen
ontstaan en exsudatie naar het oppervlak kan optreden. Als de neutrofielen na
behandeling nog aanwezig zijn, is de eradicatie niet geslaagd.
Bij chronische helicobactergastritis wordt uitgebreide epitheeldegenera-
tie gezien met een prominent mononucleair (lymfoplasmocellulair) infiltraat.
In het corpus zit gewoonlijk het dichtste infiltraat in de oppervlakkige tunica
propria: chronische superficiële gastritis of niet-atrofische gastritis.
Differentiaaldiagnose. De belangrijkste andere oorzaak van gastritis is ziekte

van Crohn met focale activiteit in de maag. Met immunohistochemie kan Hp
dan worden uitgesloten. Idiopathische (helicobacternegatieve) gastritis komt
vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen; de prognose daarvan is onbekend.
Coeliakie
Bij coeliakie zijn de afwijkingen het meest prominent in duodenum en proxi-
male jejunum. Daar moet het biopsiemateriaal dan ook vandaan komen.
388
Goede oriëntatie van de biopten biedt de beste kans op goede beoordeling van
de mucosa-architectuur; bij een slecht georiënteerde slijmvliesbiopsie kunnen
relatief korte villi worden geïnterpreteerd als vlokatrofie. Door de afname van
ten minste 4 biopten op verschillende niveaus, wordt dat risico verkleind.
Histologie. De villus-crypteverhouding van normale dunnedarmmucosa is 3 à

5 : 1, afhankelijk van de locatie. De epitheelcellen van de villi hebben basaal
gelegen kernen en een ruime hoeveelheid cytoplasma; verspreid tussen de ab-
sorberende cellen bevindt zich een aantal slijmbekercellen. Het oppervlak
toont een vage verdikking, veroorzaakt door de microvilli (brush border). Tus-
sen de epitheelcellen vindt men maximaal 20 IEL per 100 epitheelcellen. De
tunica propria bevat een gemengd infiltraat bestaand uit plasmacellen, lymfo-
cyten en soms eosinofiele granulocyten. De afwijkingen bij coeliakie worden
ingedeeld volgens de marsh-oberhuberclassificatie (zie Tabel 24-1). Bij type 1
beperken de afwijkingen zich tot de infiltratie van IEL zonder dat de villusarchi-
tectuur is aangetast (Figuur 46-1). Bij type 2 gaat de intra-epitheliale lymfocy-
tose gepaard met hyperplasie (verlenging) van de crypten. Bij type 3 vindt men
de klassieke mucosa-afwijkingen met lichte tot ernstige vlokatrofie (Figuur 46-
2). Daarbij vindt men verlies van de normale dunnedarmarchitectuur met af-
name van de villuslengte en cryptehyperplasie. De indeling in drie subtypen
(3A, 3B, 3C) is de bijdrage van Oberhuber aan de oorspronkelijke classificatie
van Marsh.
Figuur 46-1. Dunnedarmbiopsie. A: Er zijn normaal gevormde vlokken

aanwezig, maar er is een opvallende toename in het aantal intra-epitheliale
lymfocyten. B: Deze toename is vooral goed zichtbaar na
immunohistochemisch onderzoek met CD3. Marshclassificatie 1.
389
Figuur 46-2. Dunnedarmbiopsie bij actieve coeliakie, marshclassificatie 3C. Er

is volledige atrofie aanwezig van de villi, waardoor het beeld op colonslijmvlies
lijkt.
Differentiaaldiagnose. Noch de toename van IEL, noch de vlokatrofie is speci-

fiek voor coeliakie (Tabel 46-1). Helicobactergastritis en het gebruik van
NSAID’s zijn vaak geassocieerd met intra-epitheliale lymfocytose in de bulbus
duodeni en soms ook meer distaal in het duodenum. Ook virale gastro-enteritis
kan leiden tot toename van IEL. Bij coeliakie is het aantal plasmacellen in de
tunica propria wisselend toegenomen; incidenteel kunnen focaal zelfs neutro-
fiele granulocyten en crypteabcessen voorkomen. In geval van diffuse of duide-
lijk actieve ontsteking moet aan een andere oorzaak dan coeliakie worden ge-
dacht, zoals peptische duodenitis en de ziekte van Crohn.
Colitis ulcerosa
De diagnose IBD en de differentiatie tussen colitis ulcerosa en de ziekte van
Crohn berusten niet alleen op de endoscopische bevindingen, maar moeten
worden bevestigd met histologisch onderzoek. Daarbij let men op aard en lo-
kalisatie van de ontstekingscellen en de architectuurveranderingen in de mu-
cosa.
Ontstekingsactiviteit. Colitis ulcerosa kenmerkt zich door een overwegend

lymfoplasmocytair proces. Dichte, homogene lymfoplasmocytaire ontstekings-
infiltraten veroorzaken zwelling en verdikking van de tunica propria. De uit een
390
Tabel 46-1. Afwijkingen met histologische kenmerken van coeliakie

Toename van intra-epitheliale lymfocyten
Giardiasis
Graft-versus-host-ziekte
Helicobactergastritis
IBD
NSAID-geïnduceerde enteritis
Virale gastro-enteritis
Voedselallergische enteropathie en FPIES
Vlokatrofie
Bacteriële overgroei
Bestraling
Common variable immunodeficiency
Ischemie
Microvillusinclusieziekte
Voedselallergische enteropathie en FPIES
Zollinger-ellisonsyndroom
bepaalde colonregio genomen biopten tonen alle een vergelijkbaar beeld. De

concentratie van plasmacellen is het grootst in de basale gebieden van de tuni-
ca propria (basale plasmacytose). Neutrofiele granulocyten kunnen verspreid
in de tunica propria aanwezig zijn, maar ook de crypten zijn aangetast met
actieve cryptitis of crypteabcesvorming. Daarbij treedt depletie van slijmbeker-
cellen op. Bij onbehandelde colitis ulcerosa is het neutrofiele infiltraat meestal
gelijkmatig verdeeld over het gehele colon. Bij crypteruptuur kan een histiocy-
taire ontsteking ontstaan met (slijm)granulomen. Deze moeten worden onder-
scheiden van de granulomen bij de ziekte van Crohn. De ontstekingsactiviteit
wordt beoordeeld als gering wanneer granulocyten en eosinofielen zich beper-
ken tot de tunica propria, als matig bij infiltratie van granulocyten of eosinofie-
len in het crypte-epitheel met de vorming van crypteabcessen en als ernstig als
actieve ontsteking heeft geleid tot erosies of ulcusvorming.
Verstoring van de architectuur. Het belangrijkste morfologische kenmerk van

colitis ulcerosa is distorsie van de cryptearchitectuur: de crypten liggen onre-
391
gelmatig verspreid, zijn korter en tonen vertakkingen. Vertakking en verkorting

zijn uitingen van crypteregeneratie en wijzen dus op chronische ontsteking.
Ziekte van Crohn

Bij macroscopisch onderzoek tonen colonresectiepreparaten bij de ziekte van
Crohn een compleet of relatief normaal rectum en segmentale aantasting (skip
areas), waarbij colonslijmvlies en colonwand in wisselende mate zijn aange-
tast.
Ontstekingsactiviteit. Bij de ziekte van Crohn varieert de aard van de ontste-

kingshaarden. Het infiltraat kan overwegend lymfocyten en plasmacellen, neu-
trofiele granulocyten of granulomen bevatten (Figuur 46-3). Variatie in de dicht-
heid van het infiltraat en in de verspreiding van de lymfoplasmocellulaire
ontsteking is het belangrijkste morfologische kenmerk van de ziekte van
Crohn. Een segment met een dicht lymfoplasmocellulair infiltraat kan grenzen
aan normale mucosa. Gebiedjes met lymfoplasmocellulaire ontsteking zijn
vaak gescheiden door gebieden met een relatief celarme oedemateuze muco-
sa.
Granulomen, goed gevormde, niet-necrotiserende aggregaten van histo-
cyten, zijn meestal in de submucosa gelegen, maar kunnen ook in de mucosa
worden gevonden. Ze zijn diagnostisch voor de ziekte van Crohn wanneer ze
aanwezig zijn in een endoscopisch normaal gebied. Dikwandige capillairen,
periductale fibrose en tangentiële aansnijding van kiemcentra kunnen aan gra-
nulomen doen denken. Necrotiserende granulomen en grote aantallen granu-
lomen hebben een infectieuze oorzaak, zoals tuberculose, histoplasmose en
yersiniose.
Verstoring architectuur en ulceratie. Bij actieve ziekte van Crohn is cryptebe-

schadiging gewoonlijk geen homogeen proces. Beschadigde en ontstoken
crypten kunne naast normale crypten liggen. Twee typen ulcera zijn morfolo-
gisch karakteristiek: afteuze ulcera en fissurerende ulcera. Afteuze ulcera kun-
nen groter worden en samenvloeien tot longitudinaal verlopende ulcera. Fissu-
rerende ulcera kunnen transmuraal verlopen. Biopten uit het luminale deel van
deze ulcera bestaan gewoonlijk uit niet-specifiek granulatieweefsel en fibrino-
purulent materiaal. Een ophoping van min of meer samenhangende histiocy-
ten kan een vroeg stadium van granuloomvorming betekenen. De microscopi-
sche verschillen van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn samengevat in
Tabel 46-2.
392
Figuur 46-3. Colonbiopsie van een patiënt met de ziekte van Crohn.
A: Bij lage vergroting is een focaal ontstekingsinfiltraat zichtbaar.
B: Goed gevormd granuloom in de mucosa.
Tabel 46-2. Histologische verschillen tussen onbehandelde colitis

ulcerosa en ziekte van Crohn
COLITIS ULCEROSA ZIEKTE VAN CROHN
Diffuse, continue afwijkingen Segmentale afwijkingen
Afwijkingen ernstiger naar distaal Afwijkingen wisselend van ernst
Basale plasmocytose Focale chronische ontsteking
Uitgebreide crypteabcessen Focaal crypteabcessen
Transmucosale ontsteking; Fissuren, sinussen, fistels
submucosa meestal niet aangetast Transmurale lymfoïde infiltraten
Geen aantasting proximaal van termi- Aantasting gehele maag-darmtraject
nale ileum (tenzij backwash ileitis)
Alleen (mucine)granulomen in Epithelioïde granulomen zonder relatie
geruptureerde crypten met crypterupturen

De neurale plexus is het beste te beoordelen in een transmuraal biopt. De bi-
opsie vereist echter algehele anesthesie en heeft het risico van perforatie.
Meestal probeert men preoperatief te volstaan met een rectumzuigbiopsie.
Deze wordt verricht in het gebied meer dan 2 cm boven de linea dentata. In de
biopten moet de submucosa eenzelfde dikte hebben als het slijmvlies. Als in
een goed beoordeelbaar biopt in de submucosa geen ganglioncellen worden
gezien, is dat bewijzend voor de ziekte van Hirschsprung. De aanwezigheid van
ganglioncellen sluit de ziekte van Hirschsprung uit.
393
Histologie. In ingevroren biopsiemateriaal kunnen de zenuwvezeltjes in mu-

cosa en submucosa met acetylcholinesterase worden gekleurd. Een toename
van de zenuwvezeldichtheid is typisch voor de ziekte van Hirschsprung. Gangli-
oncellen bevatten calretinine, wat in met formaline gefixeerd materiaal immu-
nohistochemisch kan worden aangetoond; een volledig negatieve kleuring on-
dersteunt de diagnose ziekte van Hirschsprung.
Differentiaaldiagnose. Abnormale differentiatie van ganglioncellen kan het

gevolg zijn van systemische metabole afwijkingen en van CIIP en secundaire
vormen van pseudo-obstructie.
Galgangatresie
Naast ERCP, die niet overal beschikbaar is, is de leverbiopsie het belangrijkste
preoperatieve onderzoek bij deze aandoening. Percutane leverbiopsie wordt in
het algemeen onder echogeleide verricht door de kinderarts MDL of de inter-
ventieradioloog; 60 tot 95% van de biopten levert een diagnose op. Voor ade-
quate beoordeling van een leverbiopt zijn in het algemeen 5 tot 7 portale vel-
den nodig, liefst 10 of meer.
Histologie. Bij galgangatresie vindt men ductulaire proliferatie, portaal oe-

deem, fibrose en hepatocanaliculaire cholestase (Figuur 46-4). Ook kan neu-
trofiele pericholangitis aanwezig zijn. De aanwezigheid van galpluggen in de
pre-existente galductuli (niet die in de ductulaire proliferaties) kan de diagnose
ondersteunen. In 15% van de gevallen wordt reusceltransformatie van hepato-
cyten gezien. Het klassieke beeld met galgangproliferatie en galpluggen wordt
slechts in twee derde van de gevallen gezien; in de overige gevallen is uitge-
breide lobulaire ontsteking zichtbaar met of zonder reuscellen, een beeld dat
ook kan passen bij reuscelhepatitis en neonatale hepatitis. Soms ziet men rela-
tief forse arteriolen in de portavelden en verlies van intrahepatische galwegen
in plaats van galgangproliferatie. Soms is een sluitplaatmalformatie aanwezig.
Differentiaaldiagnose. Het histologisch beeld van galgangatresie is zeer varia-

bel en kan niet te onderscheiden zijn van dat van neonatale hepatitis. Neonata-
le hepatitis is een klinisch-pathologisch syndroom en geen aparte pathologi-
sche eenheid. Als mogelijke oorzaken gelden neonatale infectie, structurele
ontwikkelingsstoring van de galgangen (galgangatresie, alagillesyndroom) en
metabole aandoeningen, waaronder AAT-deficiëntie. Bij het alagillesyndroom
ziet men vaak verlies van intrahepatische ductuli in de portale velden. De diag-
394
Figuur 46-4. Biopsie uit de leverhilus bij galgangatresie, met portaal oedeem
(kleine zwarte pijl), neoductulaire proliferatie (zwarte pijl) en ontstekingsinfiltraat
(grijze pijl).
nose berust mede op extrahepatische syndromale verschijnselen en hypercho-

lesterolemie. AAT-deficiëntie kan galgangatresie imiteren; de typische schiff-
perjoodzuur (periodic acid Schiff, PAS)-positieve granula in de hepatocyten
kunnen in de eerste 3 levensmaanden nog ontbreken.
Histologie. Hoewel de histologische bevindingen aanzienlijk kunnen variëren,
is er in de verschillende stadia van auto-immuunhepatitis vrijwel altijd een
chronische ontstekingscomponent met lymfocyten aanwezig en verder aan-
zienlijke aantallen plasmacellen in de portale velden. Tijdens remissies kunnen
de infiltraten afnemen, zodat portale ontsteking de enige afwijking kan zijn.
Zelfs deze kan soms ontbreken. Een van de belangrijkste kenmerken van ac-
tieve auto-immuunhepatitis is interface-hepatitis. Verder vindt men vaak zeer
uitgebreide intralobulaire veranderingen, met hepatocellulaire zwelling en in-
trasinusoïdaal ontstekingsinfiltraat. Bij progressief verlopende ziekte kan uitein-
delijk cirrose optreden, die deels micronodulair, deels macronodulair is.
Differentiaaldiagnose. De histologische differentiaaldiagnose van auto-im-

muunhepatitis is lang; de klinische bevindingen spelen daarbij een rol. Bij ern-
395
stige acute hepatitis met uitgebreide hepatocellulaire necrose moet worden

gedacht aan een toxische reactie op geneesmiddelen, drugs of toxische stoffen
en aan fulminante hepatitis A of B. Ook de ziekte van Pfeiffer en andere syste-
mische virusinfecties kunnen incidenteel zo’n beeld geven. Meestal levert se-
rologisch onderzoek gecombineerd met een gerichte anamnese de diagnose
op. De ziekte van Wilson is meestal geassocieerd met portale ontsteking en
interface-hepatitis, maar ook met steatose, koperstapeling en degeneratieve
veranderingen van de hepatocyten, mallory-denklichaampjes genoemd.
Literatuur
Feichter S, Meier-Ruge WA, Bruder E. The histopathology of gastrointestinal motility
disorders in children. Semin Pediatr Surg 2009;18:206-11.
Genta RM, Spechler SJ, Souza RF. The twentieth eosinophil. Adv Anat Pathol 2007;14:340-
3.
Lebwohl B, Rubio-Tapia A, Assiri A, et al. Diagnosis of celiac disease. Gastrointest Endosc
Clin N Am 2012;22:661-77.
Lightdale JR, Gremse DA. Gastroesophageal reflux: management guidance for the
pediatrician. Pediatrics 2013;131:e1684-95.
Ovchinsky N, Moreira RK, Lefkowitch JH, Lavine JE. Liver biopsy in modern clinical
practice: a pediatric point-of-view. Adv Anat Pathol 2012;19:250-62.
Pacifico L, Anania C, Osborn JF, et al. Consequences of Helicobacter pylori infection in
children. World J Gastroenterol 2010;16:5181-94.
Sabbi T. Short review about Helicobacter pylori infection in pediatric age: epidemiolo-
gical and clinical findings, diagnosis, therapy and role of probiotics. Pediatr Med
Chir 2011;33:221-6.
Shikhare G, Kugathasan S. Inflammatory bowel disease in children: current trends. J
396
Deel IV: THERAPIE
Hoofdstuk 47
BEHANDELING VAN ONDERVOEDING
Joachim Schweizer en Harma Koetse
Inleiding
Ondervoeding wordt behandeld door het toedienen van voeding die zowel
kwalitatief als kwantitatief voldoende waarborgen biedt voor het bereiken van
een normale voedingstoestand. De voedingskeuze wordt gemaakt in nauw
overleg met de kinderdiëtist. De voeding wordt in principe oraal toegediend.
Als daarmee het doel niet kan worden bereikt, kan voor een alternatieve toe-
dieningswijze worden gekozen, bij voorkeur enteraal, via een neus-maagsonde
of via een chirurgisch of endoscopisch (PEG) aangelegd gastrostoma. Pas als
adequate enterale voeding niet mogelijk is, kiest men voor TPV. Het moet daar-
bij duidelijk zijn wie de eindverantwoordelijkheid draagt voor de voedingsthe-
rapie en hoe overleg over de voortgang plaatsvindt. Bij het opstellen van een
behandelplan voor ondervoeding speelt een aantal aspecten een rol.
Aspecten van het voedingsbeleid

Benodigde energie. Deze wordt bepaald door het rustmetabolisme, de fysieke
activiteit, de ziektefactor, de gewenste groei en de absorptiecapaciteit van de
darm (Figuur 47-1). Voor bepaling van de basale energiebehoefte kunnen zo-
wel de schofieldformules (rustmetabolisme) als de WHO-formules (basaal
metabolisme) worden gebruikt (Tabel 47-1). Het rustmetabolisme is gedefini-
eerd als het energieverbruik in rust in een thermoneutrale omgeving na 8-12
uur vasten van een wakkere, maar liggende persoon, het basale metabolisme
als de hoeveelheid energie die nodig is voor het handhaven van de vitale pro-
cessen van het lichaam, met uitzondering van activiteit en voedselverwerking.
Fysieke activiteit, ziektefactor en (inhaal)groei worden verrekend met correc-
tiefactoren. Gedetailleerde instructies voor de berekening van de benodigde
399
Rustmetabolisme
Metaboliseer-
bare energie
energie-
Totale energie-
behoefte
behoefte Lichamelijke activiteit
Groei
Energieverlies
Figuur 47-1
hoeveelheid energie is te vinden in de fact sheet Energiebehoefte bij kinderen

(www.stuurgroepondervoeding.nl). In speciale situaties, zoals op de neonatale
en de kinderintensive care, kan meting van het basale metabolisme zinvol zijn.
Daarvoor bepaalt men het respiratoir quotiënt (RQ) door analyse van CO2 en
O2 in de ingeademde (in) en uitgeademde (uit) lucht:
RQ = CO2 uit – CO2 in / O2 in – O2 uit
Tabel 47-1. Berekening van de basale energiebehoefte (in kcal/dag)1

LEEFTIJD JONGENS MEISJES
Schofieldformules (rustmetabolisme)
0-3 jaar 0,167 × G + 1516,7 × L – 617,3 16, 2 × G + 1022,7 × L – 413,3
59,5 × G – 30,3 58,3 × G – 31,1
3-10 jaar 19,6 × G + 130,2 × L + 414,7 17,0 × G + 161,7 × L + 371,0
22,7 × G + 504 20,3 × G + 486
10-18 jaar 16,2 × G + 137,1 × L + 515,3 8,4 × G + 465,4 × L – 200,0
17,7 × G + 658 13,4 × G + 692
WHO-formules (basaal metabolisme)
0-3 jaar 60,9 × G – 54 61,0 × G – 51
3-10 jaar 22,7 × G + 495 22,5 × G + 499
10-18 jaar 17,5 × G + 651 12,2 × G + 746
1
: Afkortingen: G: gewicht in kg; L: lengte in m.
Ziekte. Onderliggende aandoening en integriteit van de darmmucosa bepalen

samen met de ziektefactor welke voeding in welke vorm de voorkeur heeft. Dit
400
Hoofdstuk 47 : Behandeling van ondervoeding
kan normale voeding zijn, aangepaste voeding en dieetvoeding. Aangepaste

voeding kan bijvoorbeeld verrijkt zijn met energie of met MCT. Onder dieetvoe-
ding vallen oligomere en monomere (‘elementaire’) voeding en voedingen
zonder een of meerdere bestanddelen, zoals koemelkvrije en glutenvrije voe-
ding.
Toedieningsroute. Voor welke toedieningsroute (oraal, enteraal of parente-

raal) wordt gekozen, hangt af van verschillende factoren. Als mondmotoriek
en sliktechniek adequaat zijn, heeft orale voedingsinterventie de voorkeur. Als
de orale mogelijkheden beperkt zijn of als volume of samenstelling van de voe-
ding orale inname bemoeilijkt, wordt enterale voeding (‘sondevoeding’) voor-
geschreven. Meestal wordt deze in eerste instantie gegeven via een neus-
maagsonde, die na het bereiken van de gewenste voedingstoestand en bij vol-
doende orale inname probleemloos kan worden verwijderd. Als deze niet
goed wordt verdragen (frequente dislocatie, ernstige huidirritatie, ademha-
lingsproblemen) en als wordt voorzien dat de enterale voeding langdurig moet
worden toegediend (chronische neurologische slikstoornissen), kan een gas-
trostoma uitkomst bieden (zie Hoofdstuk 50).
Als de enterale voeding bedoeld is als tijdelijke oplossing, moet de orale
ontwikkeling intensief worden gestimuleerd, bijvoorbeeld door logopedische,
psychologische of pedagogische ondersteuning. Door orale voeding aan te blij-
ven bieden, kan men de terugkeer naar volledige orale voeding vergemakkelij-
ken.
Parenterale voeding. Alleen als (en voor de duur dat) adequate enterale voe-
ding onmogelijk is, wordt gekozen voor TPV. Zodra dat mogelijk is, wordt dan
weer overgegaan op enterale voeding. Langdurige TPV komt slechts in zeer
specifieke gevallen in aanmerking, bijvoorbeeld bij darmfalen (Hoofdstuk 51).
De begeleiding daarvan wordt bij voorkeur in handen gegeven van een cen-
trum met de mogelijkheid om de TPV ook thuis voort te zetten. Voor kinderen
zijn dat Emma Kinderziekenhuis AMC, Erasmus MC-Sophia en Radboudumc.
Evaluatie. Voedingsvoorschriften zijn beredeneerde schattingen, gericht op

herstel van de voedingstoestand. Het specifieke doel van de voedingtherapie
moet dus van tevoren worden vastgelegd en de voortgang moet gedurende de
behandeling regelmatig worden gecontroleerd. Dat kan zijn herstel van de toe-
name van gewicht, lengte, vetmassa en spiermassa, of functieherstel. Zo nodig
moeten voedingsvoorschrift en voedingsroute worden aangepast.
401
Hervoedingssyndroom. Snelle realimentatie kan bij ernstige ondervoeding

metabole verstoringen uitlokken, het hervoedingssyndroom (refeeding syn-
drome) genoemd. Hieronder vallen daling van de serumconcentraties van fos-
faat, kalium, en magnesium, veranderingen in het glucosemetabolisme en vita-
minedeficiënties. Preventie bestaat uit aanvankelijk geleidelijke verhoging van
de energie-inname en regelmatige bloedcontroles.
Organisatie
(Primaire) preventie van ondervoeding moet onderdeel zijn van het beleid bij
elke opgenomen patiënt. Bij ziektebeelden die gepaard (kunnen) gaan met
verstoring van voedselinname, vertering en absorptie of metabolisme of met
verhoogde behoefte, is het risico op ondervoeding verhoogd. Bij kinderen met
dergelijke aandoeningen moet van begin af aan in samenwerking met de kin-
derdiëtist een actief voedingsbeleid worden gevoerd.
Het voornaamste instrument voor secundaire preventie (vroege diag-
nostiek) van ondervoeding is de nauwkeurige monitoring van groei en ontwik-
keling, bij elk poliklinisch consult en bij elke opname. Bij in het ziekenhuis op-
genomen kinderen kan men door screening op ondervoeding en op
ondervoedingsrisico zorgen voor structurele aandacht voor de voedingstoe-
stand van de patiënten.
Voedingsteam. Het beleid aangaande preventie, opsporing en behandeling

van ondervoeding heeft baat bij een goed functionerend voedingsteam. Een
voedingsteam bestaat minimaal uit kinderarts, kinderdiëtist en verpleegkundi-
ge, met daarnaast bijvoorbeeld logopedist, kinderpsycholoog en apotheker. De
ESPGHAN heeft dienaangaande adviezen opgesteld. Daarin wordt het belang
van multidisciplinaire voedingsteams onderstreept, met als hoofdtaken de
screening op voedingsrisico’s, de identificatie van patiënten die voedingson-
dersteuning nodig hebben, het garanderen van adequate voedingsbehande-
ling, educatie en training van ziekenhuispersoneel en de evaluatie van behan-
delresultaten. De financiering van voedingsteams zou ten laste moeten komen
van de gezondheidszorg. De ESPGHAN benadrukt ook het belang van regelma-
tige evaluatie van de resultaten wat betreft preventie, behandeling en kosten-
effectiviteit.
402
Hoofdstuk 47 : Behandeling van ondervoeding
Literatuur
Agostoni C, Axelson I, Colomb V, et al. The need for nutrition support teams in pediatric
units: a commentary by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2005;41:8-11. Erratum in 2005;41:267-71.
Braegger C, Decsi T, Dias JA, et al. Practical approach to paediatric enteral nutrition: a
comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2010;51:110-22.
Fuentebella J, Kerner JA. Refeeding syndrome. Pediatr Clin North Am 2009;56:1201-10.
World Health Organization. Management of severe malnutrition: a manual for physicians
and other health workers. Genève: WHO, 1999.
403
Hoofdstuk 48
BEHANDELING VAN FUNCTIONELE

OBSTIPATIE
Merit Tabbers en Marc Benninga
Inleiding
Functionele obstipatie vormt een aanzienlijke belasting voor de patiënt, het ge-
zin en de samenleving. Optimale behandeling kan ziektelast en kosten echter
beperken. Als voorlichting, dieetadviezen, poepdagboek en bij oudere kinde-
ren toilettraining gekoppeld aan een beloningssysteem onvoldoende effect
hebben, moet medicamenteuze behandeling worden gestart. Bij verdenking
op een (zeldzame) organische oorzaak en als behandeling met adequaat ge-
doseerde laxantia geen effect heeft, moet verwijzing naar een kinderarts
plaatsvinden.
Niet-medicamenteuze behandeling
Uitleg, dagboek, toilettraining. De eerste stap van de behandeling is het ge-
ven van uitleg aan patiënt en ouders over de achtergronden van obstipatie en
de fundamenten van de therapie. Vooral de verklaring van fecesincontinentie
vergt veel aandacht. Met tekeningen kan worden uitgelegd dat fecesinconti-
nentie niet met opzet gebeurt, maar het gevolg is van fecesimpactie in het rec-
tum. Het kind moet dan ook niet worden gestraft als het fout is gegaan, maar
beloond als het goed gaat. De ouders krijgen het advies om het kind, als het
daarvoor oud genoeg is, driemaal per dag, na elke maaltijd, naar het toilet te
sturen (toilettraining); zo wordt gebruik gemaakt van de gastrocolische reflex.
Met een poepdagboek kunnen kind en ouders de dagelijkse defecatie-
frequentie en de momenten van fecesincontinentie bijhouden, en verder wan-
neer zich buikpijn voordoet, hoe de toilettraining verloopt en of de afgesproken
medicatie is gegeven. Het dagboek geeft kind en ouders inzicht in het beloop
404
Hoofdstuk 48 : Behandeling van functionele obstipatie
van de behandeling en kan zo stimulerend werken. Daarnaast geeft het de arts

inzicht in de therapietrouw. Daarbij kan een beloningssysteem, bijvoorbeeld in
de vorm van stickers na elk toiletbezoek of incidentele kleine presentjes, het
kind stimuleren om de behandelafspraken vol te houden.
Dieet- en bewegingsadviezen. Er zijn geen aanwijzingen dat extra vezelin-

name bij kinderen effectief is. In plaats daarvan wordt normale, gevarieerde
voeding met normale vezelinname geadviseerd. De aanbevolen dagelijkse
hoeveelheid voedingsvezel volgt uit de volgende formule:
Vezelinname (g/dag) = leeftijd (jaar) + 5
Ook verhoging van de vochtinname tot boven de aanbevolen hoeveelheid
heeft geen zin. Dit leidt slechts tot verhoogde urineproductie en niet tot zach-
tere ontlasting. Er zijn geen gerandomiseerde studies naar het effect van bewe-
gen op obstipatie. Een normaal bewegingspatroon met regelmatig buiten spe-
len en sportbeoefening (een uur matig intensief bewegen per dag) lijkt
voldoende.
Psychologische begeleiding. Van gedragstherapie is geen aanvullend effect

beschreven. Het advies is om gedragstherapie alleen toe te voegen aan de me-
dische behandeling bij forse gedragsproblemen, ontwikkelingsstoornissen of
een sterk verstoorde ouder-kindinteractie met betrekking tot de defecatie en
bij gedragsfactoren die effectieve medische behandeling in de weg staan. Als
de standaardbehandeling onvoldoende effectief is, kan worden overwogen om
een psychologisch consult aan te vragen.
Pre- en probiotica. Het is onduidelijk of aan zuivelproducten toegevoegde pre-

biotica of probiotica enig gunstig effect hebben bij de behandeling van kinde-
ren met obstipatie. Op dit moment is er geen reden om de toevoeging van
prebiotica of probiotica te adviseren.
Medicamenteuze behandeling
Als met voorlichting, een poepdagboek en toilettraining na 2 weken onvol-
doende effect is bereikt, moet medicamenteuze behandeling worden gestart.
De keuze aan orale laxantia is groot (Tabel 48-1). Het doel van de behandeling
is de ontlasting zacht te houden, zodat het ophouden van de ontlasting wordt
bemoeilijkt en de defecatie niet (meer) pijnlijk is. Het moet de ouders duidelijk
worden gemaakt dat de laxantia langdurig en in voldoende hoge dosering
405
Tabel 48-1. Orale laxantia

LAXANS LEEFTIJD AANBEVOLEN DOSERING
Osmotisch werkende laxantia
Lactitol (drank) 1-6 jaar 0,5-1,5 g/kg
6-12 jaar 10-30 g/dag
12-18 jaar 20-60 g/dag
Lactulose (drank) - 1-2 × per dag 1-3 ml/kg
Macrogol - Desimpactie: 1-1,5 g/kg.dag
3350 / 4000 (maximaal 7 dagen)
Onderhoud: 0,3-0,8 g/kg.dag
Darmwandprikkelende middelen
Bisacodyl 3-10 jaar 1 × per dag 5 mg a.n.
> 10 jaar 1 × per dag 5-10 mg a.n.
Picosulfaat 4-5 jaar 1 × per dag 3 mg (6 gtt.) a.n.
> 6 jaar 1 × per dag 4-6 mg (8-12 gtt.) a.n.
Sennapreparaten
Prunacolon® 1-5 jaar 1-2 × per dag 5 ml
>5 jaar 10 ml per dag
Sennocol® >6 jaar 185-370 mg per dag
X-Praep® >6 jaar 10-20 mg per dag
Overige
Magnesiumoxide 10-17 jaar 500-2000 mg per dag
Vezelpreparaten 6-12 jaar 1-2 × per dag 1 zakje
> 12 jaar 1-3 × per dag 1 zakje
Paraffine-emulsie 2-18 jaar 1 × per dag 1-2 ml/kg
moeten worden gebruikt en dat langdurig gebruik van laxeermiddelen niet

leidt tot een ‘luie darm’.
Desimpactie. Als bij lichamelijk onderzoek duidelijk is geworden dat zich in de

distale darm een harde fecesmassa bevindt (‘fecesimpactie’), wordt in eerste
instantie gekozen voor geforceerde lediging van de darm (‘desimpactie’). De
voorkeur gaat uit naar orale desimpactie. Daartoe krijgt de patiënt gedurende 3
tot 6 dagen macrogol in hoge dosering (1,5 g/kg per dag), waarna geleidelijk
wordt overgegaan op de onderhoudsdosis. Als deze aanpak niet effectief is,
kan op rectale behandeling worden overgegaan met klysma’s, gedurende ten
406
Tabel 48-2. Rectale laxantia (maximaal 1 × per dag)

LAXANS LEEFTIJD AANBEVOLEN DOSERING
Bisacodyl 3-10 jaar 5 mg a.n.
> 10 jaar 5-10 mg a.n.
Fosfaatklysma > 1 jaar 2,5 ml/kg (maximaal 133 ml)
Microlax® 1-12 maanden 2,5 ml
> 1 jaar 5 ml
Klyx® < 6 jaar 60 ml
> 6 jaar 120 ml
Norgalax® 1-6 jaar 30 mg (2,5 ml)
6-12 jaar 50 mg (4 ml)
> 12 jaar 120 mg (10 ml)
minste 3 dagen eenmaal daags (Tabel 48-2). Deze aanpak leidt als regel tot
snelle afname van buikpijn en fecesincontinentie.
Onderhoudsbehandeling. Na desimpactie wordt onderhoudsbehandeling ge-

start. Macrogol (polyethyleenglycol) is superieur aan lactulose, zowel wat be-
treft effectiviteit (zachtere ontlasting, grotere defecatiefrequentie) als qua bij-
werkingen (minder buikpijn, minder flatulentie) en kan op elke leeftijd
worden voorgeschreven. Als macrogol alleen, eventueel in hogere dosis, on-
voldoende effectief is, kan eventueel empirisch een contactlaxans (bisacodyl,
picosulfaat of een sennapreparaat) of een klysma worden toegevoegd. Ook
kan voor (toevoeging van) een ander laxans uit Tabel 48-1 worden gekozen.
Behandeling met laxantia moet ten minste 2 maanden worden voortgezet. Als
het kind dan 3 × per week of vaker defeceert en geen andere symptomen van
obstipatie meer heeft, kan worden geprobeerd om de medicatie geleidelijk af
te bouwen.
Darmlavage. Als behandeling met orale laxantia in hoge dosering, eventueel

aangevuld met klysma’s, onvoldoende effectief is, kan darmlavage nodig zijn.
Daarvoor wordt meestal het elektrolytenbevattende macrogolpreparaat Klean-
Prep® gebruikt, in een dosering van 0,5 tot 2 ml/kg per uur gedurende 12 tot 16
uur per dag. De meeste kinderen zijn niet in staat om deze hoeveelheid te drin-
ken. Daarom kan de oplossing vaak het beste via een neus-maagsonde worden
toegediend. De behandeling wordt gecontinueerd tot er bijna helder vocht uit
de anus komt. De belangrijkste bijwerking is buikpijn met braken; incidenteel
zijn elektrolytstoornissen en ileus beschreven.
407
Rectaal spoelen. Bij ernstige defecatieproblemen secundair aan anatomische

of functionele rectoanale afwijkingen kan langdurige rectale therapie nodig
zijn. Omdat klysma’s daarvoor niet geschikt zijn, kiest men dan voor rectaal
spoelen met handwarm fysiologisch zout of water. Deze darmspoeling kan
worden uitgevoerd met een rectumcanule, die enkele dm kan worden opge-
schoven, en met een ‘conus’, een trechtervormig instrument dat ongeveer 1
cm de anus ingaat.
Bij zuigelingen of kinderen die (nog) niet kunnen zitten, wordt in principe
gebruik gemaakt van een rectumcanule. Bij het spoelen ligt het kind op de lin-
kerzij. Per spoeling kan 20 ml/kg worden ingebracht, eventueel meer. Men
wacht tot de ingebrachte vloeistof weer is uitgescheiden voordat een tweede
dosis wordt ingespoten. Bij grotere kinderen die goed en lang genoeg op het
toilet kunnen zitten, kan een conus worden gebruikt in combinatie met een wa-
terzak en een elektrische spoelpomp. De dosering per spoelronde is 20 ml/kg.
Chirurgische behandeling
Bij een zeer kleine groep kinderen met functionele obstipatie wordt ondanks
optimale therapie, inclusief herhaalde ziekenhuisopnamen voor darmlavage,
onvoldoende resultaat behaald. In dergelijke gevallen kan operatieve behande-
ling geïndiceerd zijn. Een veel toegepaste techniek is het aanbrengen van een
stoma op het caecum. Zo’n appendicostoma (‘malonestoma’) of percutaan ge-
plaatst cecostoma maakt antegraad spoelen mogelijk. De techniek wordt al-
leen toegepast bij kinderen die goede fecesproductie hebben bij rectaal spoe-
len of darmlavage. Hij is niet zonder complicaties: bij 30 tot 50% van de
kinderen stenoseert het stoma; verder kunnen bijvoorbeeld stomalekkage en
wondinfectie optreden en kan het spoelen pijnlijk zijn.
Prognose
Obstipatie is een chronisch probleem en ook na succesvolle behandeling to-
nen de kinderen vaak een terugval. Langdurige (minimaal 6, bij voorkeur 12
maanden) follow-up is dan ook aan te raden. Zo’n 40% van de kinderen met
functionele obstipatie die door een kinderarts worden gezien, is na 6 tot 12
maanden niet klachtenvrij en nog afhankelijk van laxantia. Na 5 en 10 jaar is
respectievelijk 50% en 80% van de kinderen genezen. De enig bekende factor
die gerelateerd is aan een slechte prognose, is uitstel van behandeling: van de
408
naar de kinderarts MDL verwezen kinderen houdt de groep die al meer dan 3
maanden klachten heeft, langer last van obstipatie.
Literatuur
Benninga MA, Berger MY, Boluyt N, Tabbers MM. Richtlijn obstipatie bij kinderen van 0 tot
18 jaar. Utrecht: NVK, NHG, 2009.
Berg MM van den, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation:
a systematic review. Am J Gastroenterol 2006;101:2401-9.
Bongers MEJ, van Wijk MP, Reitsma JB, Benninga MA. Long-term prognosis for childhood
constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics 2010;126:e156-62.
Dijk M van, Benninga MA, Grootenhuis MA, et al. Chronic childhood constipation: a
review of the literature and the introduction of a protocolized behavioral
intervention program. Patient Educ Couns 2007;67:63-77.
Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus polyethylene glycol
for chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD007570.
Mugie SM, Machado RS, Mousa HM, et AL. Ten-year experience using antegrade enemas
in children. J Pediatr 2012;161:700-4.
Pijpers MA, Bongers ME, Benninga MA, Berger MY. Functional constipation in children: a
systematic review on prognosis and predictive factors. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2010;50:256-68.
Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Nonpharmacologic treatments for
childhood constipation: systematic review. Pediatrics 2011;128:753-61.
409
Hoofdstuk 49
PROBIOTICA
Tim de Meij
Inleiding
De intestinale microbiota speelt een belangrijke rol bij tal van processen die de
gezondheid in stand houden, zoals vertering van voedsel, rijping van het im-
muunsysteem en bescherming tegen pathogenen. De laatste jaren zijn mole-
culaire detectietechnieken beschikbaar gekomen die de samenstelling van de
complexe intestinale microbiota gedetailleerd in kaart kunnen brengen. Dit
heeft geleid tot het toenemende inzicht dat verschillende (gastro-intestinale)
aandoeningen geassocieerd zijn met veranderingen in microbiële samenstel-
ling, waaronder IBD, NEC en functionele buikpijn. De aandacht voor de moge-
lijke positieve effecten van probiotica bij de preventie en behandeling van deze
aandoeningen is hiermee ook sterk toegenomen.
Probiotica zijn levende micro-organismen die als voedingssupplement
worden ingenomen en in adequate hoeveelheid de samenstelling van de intes-
tinale microbiota en daarmee mogelijk ook ziekteprocessen kunnen beïnvloe-
den. De meest gebruikte probiotica bevatten (mengsels van) de melkzuurpro-
ducerende bacteriën van de geslachten Lactobacillus en Bifidobacterium.
Probiotica worden nog niet op grote schaal toegepast. Er is nog onvoldoende
kennis over de effectiviteit bij specifieke aandoeningen, de optimale samen-
stelling en dosering en de potentiele risico’s en langetermijneffecten.
Stand van zaken

Necrotiserende enterocolitis. Prematuriteit en laag geboortegewicht zijn de
belangrijkste risicofactoren voor NEC. Ook veranderingen in de microbiota
spelen vermoedelijk een belangrijke rol. Er bestaat in toenemende mate be-
wijs dat probiotica NEC bij prematuren en pasgeborenen met een geboortege-
410
Hoofdstuk 49 : Probiotica
wicht van minder dan 2500 g kunnen voorkomen. Vooral mengsels van Bifido-
bacterium infantis en Lactobacillus acidophilus lijken uitermate effectief. Pro-
biotica worden bij deze groep echter (nog) niet op grote schaal toegepast. Be-
zorgdheid over mogelijke complicaties en onvoldoende inzicht in de
langetermijneffecten, vooral bij kwetsbare prematuren met een extreem laag
geboortegewicht en sterk verkorte zwangerschapsduur, spelen hierbij een rol.
Acute gastro-enteritis. De toediening van probiotica kan de duur van de diar-

reeklachten bij acute virale gastro-enteritis met 24 uur verkorten. Vooral Lacto-
bacillus GG en Saccharomyces boulardii blijken effectief. Bijwerkingen zijn niet
beschreven.
Antibioticageassocieerde diarree. Probiotica zijn nuttig gebleken bij de pre-

ventie van antibioticageassocieerde diarree bij kinderen. Dit is onder meer be-
vestigd voor Lactobacillus rhamnosus en Saccharomyces boulardii. De klini-
sche relevantie lijkt echter beperkt: het aantal kinderen dat moet worden
behandeld om bij één kind diarree te voorkomen, is 7. De effectiviteit van pro-
biotica bij de behandeling van antibioticageassocieerde diarree is niet goed
onderzocht.
Functionele gastro-intestinale aandoeningen. Functionele buikpijn bij kinde-

ren is geassocieerd met verandering in samenstelling van de intestinale micro-
biota. De best onderzochte stammen zijn Lactobacillus GG, Lactobacillus reu-
teri DSM 17.938 en het probioticamengsel VSL#3. Het effect lijkt stamspecifiek
te zijn. Met name Lactobacillus GG lijkt klachtenverlichting te geven, vooral bij
het prikkelbaredarmsyndroom. Bijwerkingen zijn niet beschreven. Bij de be-
handeling van functionele obstipatie lijkt geen plaats te zijn voor probiotica.
Chronische inflammatoire darmziekten. Hoewel het inmiddels vaststaat dat

de intestinale microbiota een belangrijke etiologische rol speelt bij het ont-
staan van IBD, is tot nu toe noch voor colitis ulcerosa, noch voor de ziekte van
Crohn een kenmerkend microbiotaprofiel aangetoond. Vooralsnog is bij de be-
handeling van IBD bij kinderen geen essentiële rol weggelegd voor probiotica,
maar er zijn potentiële uitzonderingen. Klysmata met Lactobacillus reuteri lij-
ken effectief te zijn bij actieve distale colitis ulcerosa en bij pouchitis. VSL#3,
gegeven naast de standaardbehandeling, lijkt potentie te hebben bij de behan-
deling van actieve colitis en voor de reductie van het aantal exacerbaties. Bij de
ziekte van Crohn zijn de resultaten van behandeling met probiotica tot nu toe
teleurstellend.
411
Helicobactergastritis. Bij met Hp geïnfecteerde volwassenen neemt de kans

op succesvolle eradicatie met 10% toe als de standaard tripeltherapie wordt
gecombineerd met probiotica, terwijl er minder bijwerkingen optreden. Bij
kinderen met helicobactergastritis zijn dergelijke positieve effecten van probio-
tica niet aangetoond.
Veiligheid
Probiotica kunnen veilig worden voorgeschreven aan gezonde kinderen. In
theorie kunnen ze antibioticaresistentie overdragen op pathogene micro-orga-
nismen, zou bacteriële translocatie tot sepsis kunnen leiden en bacteriële over-
groei tot lactaatacidose, maar dergelijke effecten zijn bij kinderen met normale
afweer niet beschreven. Bij patiënten met afweerstoornissen en premature
pasgeborenen en bij aandoeningen die gepaard gaan met verhoogde darmper-
meabiliteit moet men echter de te verwachten positieve effecten van probioti-
ca kritisch afwegen tegen de potentiële risico’s.
Praktische aanbevelingen
In de klinische praktijk kan het lastig zijn om een geschikte keuze te maken. De
in studies gebruikte stammen en doseringen zijn niet altijd beschikbaar. Het is
dan ook verstandig om het klinische effect van het gekozen preparaat na enke-
le weken te evalueren en bij onvoldoende respons over te stappen naar een
ander preparaat. Bacteriestammen in probiotica worden in de regel niet (blij-
vend) geïncorporeerd in de intestinale microbiota van de ontvanger. Om lang-
durig effect te bewerkstelligen, is dus chronische inname noodzakelijk. Probio-
tica worden niet vergoed door de ziektekostenverzekeraar.
Toekomstperspectief
Om inzicht te krijgen in de meest geschikte (mengsels van) bacteriestammen,
de optimale dosering en de langetermijneffecten bij de behandeling van maag-
darmaandoeningen, zijn placebogecontroleerde studies nodig. Verder is meer
inzicht nodig in de specifieke microbiële veranderingen die bij de te behande-
len aandoeningen optreden, zodat gerichter kan worden gekozen voor behan-
deling met een bepaald type probiotica. Dergelijke inzichten kunnen leiden tot
412
Hoofdstuk 49 : Probiotica
de ontwikkeling van ‘probiotica op maat’. Nieuwe moleculaire detectietech-

nieken spelen daarbij een belangrijke rol.
Literatuur
Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D, Al-Kharfi T. Probiotics for prevention of necrotizing
enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2011;(3):CD005496.
Johnston BC, Goldenberg JZ, Vandvik PO, et al. Probiotics for the prevention of pediatric
antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2011;(11):CD004827.
Miele E, Pascarella F, Giannetti E, et al. Effect of a probiotic preparation (VSL#3) on
induction and maintenance of remission in children with ulcerative colitis. Am J
Oliva S, Di Nardo G, Ferrari F, et al. Randomised clinical trial: the effectiveness of
Lactobacillus reuteri ATCC 55730 rectal enema in children with active distal
ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:327-34.
Pie cik-Lech M, Shamir R, Guarino A, Szajewska H. The management of acute
gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:289-303.
Vandenplas Y, De Greef E, Devreker T, et al. Probiotics and prebiotics in infants and
children. Curr Infect Dis Rep 2013;15:251-62.
413
Hoofdstuk 50
THERAPEUTISCHE ENDOSCOPIE
Michael Groeneweg en Tim de Meij
Inleiding
Hoewel endoscopie van het maag-darmkanaal (gastroscopie en coloscopie)
bij kinderen meestal om diagnostische redenen wordt verricht (zie Hoofdstuk
45), zijn er ook enkele therapeutische indicaties die tot het expertisegebied van
de kinderarts MDL kunnen worden gerekend. Niet alle therapeutische ingre-
pen komen hier aan bod; sommige meer complexe ingrepen komen bij kinde-
ren zo zelden voor dat ze uitsluitend worden verricht door of in samenwerking
met een mdl-arts. Vooral de PEG heeft zich een vast plek verworven is het arse-
naal van de kinderarts MDL.
Percutane endoscopische gastrostomie

Indicaties. Voedingstherapie ligt aan de basis van veel gastro-intestinale aan-
doeningen. Een van de belangrijkste aandachtspunten bij de behandeling van
kinderen is de voedingstoestand (zie Hoofdstuk 1). Als een kind niet in staat is
om zelf op veilige wijze voldoende te eten, komt het in aanmerking voor ente-
rale voeding (voor de overwegingen, zie Hoofdstuk 14). In eerste instantie
wordt meestal gekozen voor een neus-maagsonde, maar als de verwachting is
dat de enterale voeding minimaal drie maanden nodig is, kan een gastrostoma
worden overwogen. Dit geldt ook als de neus-maagsonde bezwaren oplevert,
bijvoorbeeld doordat het kind de sonde regelmatig uittrekt of uitbraakt en als
de sonde frequente kno-infecties tot gevolg heeft of slikproblemen of kokhal-
zen veroorzaakt. Bij oudere (schoolgaande) kinderen kunnen cosmetische ar-
gumenten bij de keuze een rol spelen. De belangrijkste indicaties voor plaatsen
van een gastrostomiesonde worden vermeld in Tabel 50-1. PEG heeft de chirur-
gische gastrostomie inmiddels grotendeels verdrongen. De gastrostomiesonde
414
Hoofdstuk 50 : Therapeutische endoscopie
Tabel 50-1. Indicaties voor gastrostomie

CATEGORIE INDICATIES
Slikstoornissen Multipele congenitale afwijkingen
Neuromusculaire aandoeningen
Orofaryngeale motiliteitsstoornis
Onvoldoende energie-inname Chemotherapie
Chronische longziekten
Congenitale hartafwijkingen
Cystische fibrose
Speciale behoeften Medicatie (nierziekten, epilepsie)
Voedselallergie
Continue enterale voeding Absorptiestoornis
Kortedarmsyndroom
Motiliteitsstoornissen Maagatonie
(‘PEG-sonde’) kan behalve voor de toediening van enterale voeding ook wor-
den gebruikt voor de toediening van medicatie en voor de ontluchting van de
maag.
Contra-indicaties. Anders dan de chirurgische gastrostomie verloopt PEG voor

een deel min of meer ‘blind’. Om de risico’s daarvan beheersbaar te houden,
gelden er meer absolute en relatieve contra-indicaties dan voor de open proce-
dure (Tabel 50-2). Dat geldt bijvoorbeeld voor ernstige stollingsstoornissen en
portale hypertensie, met ascites en maagvarices, omdat het risico van een
slecht beheersbare bloeding daarbij te groot is. Een theoretische contra-indica-
tie is het gebruik van valproïnezuur, dat ook stollingsstoornissen kan geven,
maar in de praktijk hoeft de toediening daarvan niet te worden gestopt zolang
alle betrokkenen, ook de ouders, van het (kleine) risico op de hoogte zijn.
Bij obstructie of stenose van farynx of slokdarm is endoscopie technisch
niet uitvoerbaar; dan kan eventueel een stoma worden gecreëerd met de
push-techniek onder radiologische controle. Ook bij hepatosplenomegalie,
voorgaande buikchirurgie, ernstige scoliose, ventriculoperitoneale drain en in-
terpositie van het colon kan PEG technisch problematisch of onmogelijk zijn.
Soms wordt dit pas tijdens de procedure duidelijk. Het alternatief is dan ofwel
een laparoscopisch geassisteerde PEG, waarbij de chirurg de maag gunstig po-
sitioneert, ofwel een chirurgische gastrostomie.
415
Tabel 50-2. Contra-indicaties voor endoscopische gastrostomie

Absolute contra-indicaties
Coloninterpositie
Ernstige en niet te corrigeren bloedingen
Maagvarices
Ernstige ascites
Obstructie farynx of slokdarm
Peritoneale dialyse
Slokdarmstenose
Relatieve contra-indicaties
Ascites
Ernstige gastro-oesofageale refluxziekte
Ernstige scoliose
Hepatosplenomegalie
Ventriculo-peritoneale drain
Voorgeschiedenis met buikchirurgie
Procedure. De procedure vindt plaats onder algehele anesthesie. In hoeverre

antimicrobiële profylaxe (een eenmalige dosis ceftazidim i.v. bij aanvang van
de procedure) bij kinderen de kans op lokale en systemische infecties vermin-
dert, staat niet vast. De in Nederland meest gebruikte methode is de ‘pull-
through’-techniek, waarbij de sonde via de mond wordt ingebracht en door de
maagwand naar buiten getrokken tot de het inwendige fixatieplaatje (de ‘bum-
per’) tegen de maagwand ligt. De plaatsing wordt bij voorkeur uitgevoerd door
twee personen: de endoscopist en degene die de maag percutaan aanprikt en
de PEG-sonde plaatst. Na inbrengen van de endoscoop wordt de maag opge-
blazen, waarna met transilluminatie de optimale plaats voor het gastrostoma
wordt bepaald. Deze wordt gecontroleerd door met de vinger op de buikwand
te drukken, wat direct zichtbaar moet zijn als impressie van de maagwand. Bij
onvoldoende transilluminatie of onvoldoende zichtbare impressie bestaat het
risico van coloninterpositie. Bij twijfel mag de procedure niet worden uitge-
voerd zonder laparoscopische ondersteuning.
Als de transilluminatie goed is, wordt ter plekke een kleine snee in de
huid gemaakt en de maag percutaan aangeprikt met een trocart, waardoor
een voerdraad wordt ingebracht. Het lusvormige uiteinde wordt met een pak-
tang gegrepen en met endoscoop en al via de slokdarm naar buiten getrokken.
De PEG-sonde, die is voorzien van een spits toelopend einde, wordt aan de
416
voerdraad gekoppeld, die via de trocart terug de maag in wordt gehaald. Als de
tip van de sonde de maagwand heeft bereikt, wordt die met kracht naar buiten
getrokken tot de ‘bumper’ tegen de maagwand ligt. Maagwand en buikwand
liggen dan strak rond de sonde. Tot slot wordt over de sonde een fixatieplaatje
geschoven tot dit vrij strak tegen de buikhuid ligt, het spitse einde van de sonde
afgeknipt en de sonde voorzien van een klepsysteem.
Verdere procedure. De eerste 5 tot 7 dagen na plaatsing wordt de sonde niet

gemanipuleerd, zodat zich een fistelkanaal kan vormen. Hierna moet de sonde
dagelijks worden gedraaid en ‘gedompeld’ (enkele cm de maag in geduwd),
om ingroei in de maagwand (‘buried bumper’) te voorkomen. Deze eerste
PEG-sonde gaat minimaal een jaar mee, vaak veel langer. Hij moet ten minste
3 maanden in situ blijven, zodat maagwand en buikwand met elkaar kunnen
vergroeien, en kan daarna eventueel worden vervangen door een ‘button’ of
een ballonkatheter. Bij de meeste PEG-sondes moet die eerste vervanging on-
der narcose gebeuren. Ballonsondes gaan minimaal 3 maanden mee. Het is
niet bekend wat het optimale moment van vervangen is. In elk geval moet de
sonde regelmatig worden gecontroleerd op gebreken.
De begeleiding van ouders en verzorgers en praktische zaken als contact
met de thuiszorgorganisatie en het bestellen en vervangen van sondes worden
meestal verzorgd door een gespecialiseerde PEG-verpleegkundige. Deze kan
ook de meest voorkomende problemen oplossen, houdt een registratie bij van
de contacten met het kind en neemt zo nodig contact op met de kinderarts
MDL.
Complicaties. Hoewel de PEG op zichzelf een veilige procedure is, doen zich
regelmatig complicaties voor, zowel bij de procedure zelf als tijdens het ge-
bruik ervan (Tabel 50-3). De frequentie van voorkomen van complicaties wordt
zeer variabel opgegeven, afhankelijk van de ervaring van het team en de ge-
hanteerde definities: tussen 5 en 50%. Dit geldt ook voor de morbiditeit (tussen
3 en 12%) en de mortaliteit (tussen 0,5 en 1,2%). De meeste complicaties tre-
den op binnen twee jaar na plaatsing. Risicofactoren zijn leeftijd onder 1 jaar,
scoliose, obstipatie, hepatomegalie, eerdere buikchirurgie, psychomotorische
retardatie, ventriculoperitoneale drain, peritoneale dialyse en ernstige stollings-
toornissen.
Buried bumper. Ingroei van de inwendige bumper in de maagwand is
meestal het gevolg van onvoldoende aandacht voor de verzorging (dagelijks
draaien en dompelen). Dit kan ertoe leiden dat de sonde niet meer doorganke-
lijk is en geeft in elk geval grote problemen bij het verwijderen of verwisselen
van de sonde.
417
Tabel 50-3. Complicaties van endoscopische gastrostomie

Ernstig (samenhangend met procedure)
Bloeding
Gastrocolische fistel
Levertrauma
Perforatie van maag of darm
Peritonitis
Licht
Dislocatie sonde
Granulatieweefsel (‘wild vlees’)
Infectie buikwand
Lekkage langs sonde
Verstopping sonde
Ernstig (niet samenhangend met procedure)
In maagwand ingegroeide retentieschijf (‘buried bumper’)
Gastrocolische fistel. Een enkele maal wordt tijdens het aanprikken van de
maag op de plaats van optimale transilluminatie toch het colon aangeprikt. De
sonde kan dan dwars door het colon of de colonwand lopen, wat aanvankelijk
obstructieproblemen kan geven en er uiteindelijk (bijvoorbeeld na vervanging
van de sonde) toe kan leiden dat de sonde niet in de maag eindigt, maar in het
colon. De sondevoeding komt dan in het colon terecht, zodat onverteerde son-
devoeding met de ontlasting wordt geloosd, terwijl uit de sonde feces omhoog
kan komen. Behandeling is chirurgisch.
Granulatieweefsel. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten vormt zich
rond het gastrostoma een rand van ‘wild vlees’. Deze hoeft geen klachten te
geven, maar kan gepaard gaan met pijn of bloedverlies en kan ook de verzor-
ging bemoeilijken. De behandeling bestaat in eerste instantie uit 1% hydrocorti-
soncrème, wat meestal erg effectief is. Soms is aanstippen met zilvernitraat of
chirurgische resectie nodig.
Oppervlakkige ontsteking van het fistelkanaal of de omliggende huid
wordt veroorzaakt door irritatie van het fistelkanaal door maagzuur of door me-
chanische schade (tractie aan de sonde). De ontsteking leidt tot lokale rood-
heid of bloederige of etterige afscheiding en in ernstiger gevallen tot het ont-
staan van een pijnlijke, harde zwelling rond de fistelopening, wat kan leiden
tot flegmone of abcesvorming. De behandeling bestaat uit lokale (fucidinezalf)
418
en bij uitbreiding systemische antibioticatoediening (amoxicilline-clavulaan-

zuur). Eventueel wordt een bacteriekweek van de huid genomen voor resisten-
tiebepaling. Lekkage wordt niet veroorzaakt door een te dunne sonde; vervan-
ging door een dikkere lost het probleem niet op. Als huidirritatie en lekkage
persisteren, kan worden gekozen voor chronische behandeling met een PPI.
Dislocatie. Bij accidentele dislocatie (verwijdering) van de PEG-sonde of
button is snelle actie nodig; het fistelkanaal kan al binnen enkele uren zo nauw
worden, dat het niet meer lukt om een sonde van gelijke dikte terug te plaat-
sen. Het streven is om vervanging binnen een uur te doen plaatsvinden. Acci-
dentele verwijdering van de eerste PEG-sonde treedt alleen op bij forse tractie
(bijvoorbeeld als bij het optillen van het kind het uiteinde ergens achter blijft
haken). Ballonbuttons vallen gemakkelijker uit, bijvoorbeeld als het ballonne-
tje dat als ‘bumper’ dient onvoldoende met water wordt gevuld of kapot gaat.
Goede instructie verkleint het risico. In principe hebben de ouders of verzor-
gers een reservesonde in huis, die ze direct kunnen plaatsen.
PEG-sonde met extensie tot in het jejunum. De gewone PEG-sonde mondt uit
in de maag. Bij ernstig gestoorde maaglediging kan het echter niet mogelijk
zijn om het kind over de maag te voeding. In dat geval kan worden gekozen
voor percutane gastrojejunostomie (PEG-J), ofwel door de PEG-sonde van een
extensie te voorzien, of door een speciale PEG-J-sonde in te brengen. Het in-
brengen kan lastig zijn en dislocatie van de sonde treedt gemakkelijk op, maar
er zijn vaak geen bevredigende alternatieven beschikbaar.
Behandeling van bloedende slokdarmvarices

Bloedende slokdarmvarices zijn potentieel levensbedreigend en vereisen
spoedopname en spoedbehandeling. De initiële behandeling bestaat uit klini-
sche stabilisatie van de patiënt onder intensieve bewaking van de vitale para-
meters (bloeddruk, hartfrequentie, ademhaling, bewustzijn). Er moet een
goede intraveneuze toegang beschikbaar zijn en zo nodig wordt een erytrocy-
tentransfusie gegeven en wordt shockbestrijding toegepast. Daarbij moet wor-
den gewaakt voor hyperhydratie. Het aanvullend onderzoek bestaat uit Hb,
trombocytengetal, bloedgroep, kruisbloed en stollingsonderzoek. De spleno-
megalie heeft vaak gezorgd voor trombocytopenie. Stollingsstoornissen moe-
ten worden gecorrigeerd. Er wordt een neus-maagsonde ingebracht, zodat de
maag kan worden gespoeld met fysiologisch zout, ter preventie van aspiratie,
en recidiefbloedingen tijdig kunnen worden opgemerkt.
419
Medicamenteuze behandeling. Meestal kan de bloeding tot staan worden ge-

bracht door continue intraveneuze toediening van somatostatine of octreotide
(zie Hoofdstuk 10). Na het tot staan komen van de bloeding wordt de behande-
ling nog 5 dagen gecontinueerd. Omdat de recidiefkans groot is, moet een
bloeding altijd worden gevolgd door endoscopische evaluatie en behandeling.
Verder wordt behandeling gestart met een PPI in een dosering van 2 mg/kg,
liefst intraveneus, ter verhoging van de intragastrische pH (zie ook Hoofdstuk
3). Het is onduidelijk of antibiotische profylaxe zinvol is. Hetzelfde geldt voor de
routinematige toediening van lactulose en neomycine om de ammoniakpro-
ductie in de darm te remmen.
Endoscopische behandeling. Deze moet plaatsvinden in een expertisecen-

trum. De eerste endoscopie moet binnen 24 uur na opname plaatsvinden. Als
de bloeding onvoldoende heeft gereageerd op de medicamenteuze behande-
ling, worden de varices daarbij direct behandeld met rubberbandligatie of scle-
rotherapie. Bij voorkeur wordt deze procedure echter semi-electief gedaan,
nadat de bloeding tot staan is gekomen. Bloedende varices in de maagfundus
zijn meestal te groot voor rubberbandligatie; daarbij wordt bij voorkeur sclero-
therapie met histoacryl gebruikt. Varices in de cardia worden behandeld als
slokdarmvarices.
Sengstaken-blakemoreballonsonde. Voordat bovenstaande technieken be-

schikbaar waren, werd meestal ballontamponade toegepast; nu is dat ten
hoogste een noodoplossing (voor maximaal 24 uur) in afwachting van opera-
tief ingrijpen. De sengstaken-blakemoreballonsonde heeft twee ballonnen, een
ronde maagballon en een langwerpige slokdarmballon. Omdat de (volwassen)
slokdarmballon te lang is voor de kinderslokdarm, wordt bij kinderen na het
inbrengen van de sonde alleen de maagballon opgeblazen, waarna de sonde
langzaam wordt teruggetrokken tot er een weerstand wordt gevoeld. De sonde
wordt in deze positie gehouden door tractie uit te oefenen op het externe deel.
vervolgens onder tractie gehouden. Bij persisteren van de bloeding kan bij
oudere kinderen eventueel ook de slokdarmballon worden opgeblazen.
Chirurgische interventie. De definitieve behandeling van persisterende vari-

cesbloedingen bestaat uit acute shuntchirurgie of het aanleggen van een trans-
jugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS), bij voorkeur met een
met polytetrafluoro-ethyleen beklede stent. Hiermee wordt de druk op het por-
tale vaatstelsel verminderd. In noodgevallen kan worden overgegaan tot aan-
leg van een acute portosystemische shunt. Uiteindelijk kan levertransplantatie
de definitieve oplossing geven.
420
Overige procedures
Verwijderen van corpora aliena. Niet alle ingeslikte CA hoeven te worden
verwijderd en verwijdering is niet altijd acuut noodzakelijk (zie Hoofdstuk 17).
De procedure wordt altijd verricht onder algehele anesthesie met beademings-
tube, zodat een losgeraakt CA niet in de luchtweg kan verdwijnen. Voor het
verwijderen van het CA uit slokdarm of maag worden speciale tangen gebruikt,
die door het instrumentatiekanaal van de endoscoop kunnen worden opge-
voerd. De tangen hebben beiderzijds (‘krokodillenbek’) of alleen aan het uit-
einde tanden (‘rattenbek’ of ‘muntentang’), of zijn voorzien van een uitschuif-
baar netje of een uitschuifbare lis. De keuze hangt af van de aard van het te
verwijderen voorwerp en de positie ervan in slokdarm of maag. Zo kan vrijwel
elk type CA vrij gemakkelijk worden gegrepen en verwijderd. Na verwijdering
vindt inspectie plaats van het slijmvlies met het oog op lokale beschadiging
(laceraties, perforaties, ulceraties, ontsteking) of onderliggende pathologie,
zoals EO (Hoofdstuk 23) bij voedselimpactie.
Oprekken van slokdarmstenosen. Een slokdarmstenose veroorzaakt meestal

passageklachten of dysfagie. De stenose is meestal secundair aan oesofago-
oesofagostomie bij congenitale slokdarmatresie (Hoofdstuk 15), slokdarm-
schade veroorzaakt door een etsende vloeistof (Hoofdstuk 18) of langdurige
ernstige GORZ (Hoofdstuk 16). Een zeldzamer oorzaak is congenitale slok-
darmstenose, die een musculaire of fibrotische basis heeft of veroorzaakt
wordt door tracheobronchiale resten. Afgezien van de door deze laatste aan-
doening veroorzaakte stenose, waarvoor meestal segmentale resectie nodig
is, kunnen slokdarmstenosen worden behandeld met dilatatie. Er zijn verschil-
lende technieken. Bij bougisseren worden savary-gilliardbougies, buigzame
sondes met een stompe punt, van oplopende diameter gebruikt, beginnend
met de diameter die overeenstemt met de diameter van de stenose, bij voor-
keur nadat endoscopisch een voerdraad door de stenose tot in de maag is in-
gebracht. De procedure wordt afhankelijk van het klinische resultaat enkele
malen herhaald; gemiddeld zijn 3 à 4 sessies noodzakelijk.
Bij pneumodilatatie wordt een van een langwerpige ballon met een
vaste diameter voorziene katheter endoscopisch of onder röntgencontrole in-
gebracht tot in de stenose, waarna de ballon gedurende een aantal seconden
wordt opgeblazen, zodat de stenose door de druk wordt opgerekt. Als men een
katheter gebruikt die ook als neus-maagsonde kan dienen, kan deze langere
tijd in situ blijven, zodat herhaaldelijk kan worden gedilateerd. Complicaties
zijn ontsteking, bloeding en perforatie. Als met bougisseren en pneumodilata-
421
tie geen (blijvend) resultaat wordt geboekt, kan chirurgische resectie of plaat-
sing van een stent nodig zijn.
Poliepectomie. Gesteelde poliepen in maag, dunne darm, colon en rectum

kunnen endoscopisch worden verwijderd. Meestal gaat het om (juveniele) co-
lonpoliepen (zie Hoofdstuk 28). In dat geval wordt darmvoorbereiding uitge-
voerd volgens het colonlavageprotocol. Hoewel de poliepen bij kinderen
meestal solitair voorkomen, wordt altijd het gehele colon geïnspecteerd. De te
verwijderen poliep wordt zo goed mogelijk vrij gelegd, eventueel door de pati-
ent te draaien, waarna via het instrumentatiekanaal een speciale, van een lis
voorziene poliepectomiekatheter wordt ingebracht. De katheter wordt aange-
sloten op diathermieapparatuur, waarna de lis om de steel van de poliep wordt
gelegd. Zodra de lis strak is aangetrokken en de poliep vrij ligt van de wand,
wordt de steel doorgebrand. Daarbij worden de bloedvaten dichtgeschroeid,
zodat het risico op bloeding minimaal is. Na resectie wordt de poliep met de
endoscoop via de anus naar buiten gebracht, zodat het weefsel kan worden
ingestuurd voor histologisch onderzoek.
Poliepectomie is in ervaren handen een veilige ingreep. Complicaties
zijn perforatie en (na)bloeding. Door de insufflatie van lucht kan de patiënt
(passagère) buikpijn en een opgeblazen gevoel hebben. Voor ontslag moeten
de ouders goed worden geïnstrueerd; zij moeten zich melden bij koorts of
buikpijn, wat een teken kan zijn van peritonitis als gevolg van perforatie. Con-
tra-indicaties zijn stollingsstoornissen en trombocytopenie, onvoldoende
schoon darmlumen en zeer grote poliepen. Deze laatste moeten chirurgisch
worden verwijderd.
Literatuur
Frohlich T, Richter M, Carbon R, et al. Review article: percutaneous endoscopic
gastrostomy in infants and children. Alim Pharmacol Ther 2010;31:788-801.
Gugig R, Rosenthal P. Management of portal hypertension in children. World J
Kim SJ, Kim KM. Recent trends in the endoscopic management of variceal bleeding in
children. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2013;16:1-9.
Shneider BL, Bosch J, de Franchis R, et al. Portal hypertension in children: expert
pediatric opinion on the report of the Baveno v Consensus Workshop on
Methodology of Diagnosis and Therapy in Portal Hypertension. Pediatr Transplant
2012;16:426-37.
422
Thakkar K, Fishman DS, Gilger MA. Colorectal polyps in childhood. Curr Opin Pediatr
2012;24:632-7.
Van Winckel M, Kneepkens CMF. Percutane endoscopische gastrostomie. Praktische
Pediatrie 2009;1:44-8.
423
Hoofdstuk 51
DARMFALEN
Edmond Rings en Barbara de Koning
Inleiding
Darmfalen kan bij kinderen zowel een anatomische (kortedarmsyndroom) als
een functionele oorzaak hebben (motiliteitsstoornis, enteropathie). Bij darmfa-
len zijn vertering en absorptie van voedingstoffen in de dunne darm gestoord.
Een bruikbare definitie is gebaseerd op het feit dat de voeding bij een gezond
kind een bijdrage levert aan de groei: er is sprake van darmfalen als een kind
gedurende 4 weken of langer voor meer dan 75% van de energiebehoefte af-
hankelijk is van langs parenterale weg toegediende voeding. De behandeling
van darmfalen bestaat in de eerste plaats uit TPV, maar bij elke patiënt bij wie
ook maar enige mate van enterale absorptie mogelijk is, moet darmrevalidatie
worden overwogen. Darmtransplantatie blijft voorbehouden aan kinderen met
irreversibel darmfalen bij wie TPV tot levensbedreigende complicaties leidt. Zo
lang TPV mogelijk is, heeft die de voorkeur.
Totale parenterale voeding thuis

Als langdurige toediening van TPV nodig is, kan de TPV ook thuis worden toe-
gediend. Ouders en verzorgers worden dan getraind en begeleid door een ge-
specialiseerd team voor parenterale voeding thuis. De training vindt plaats in
de kliniek, voorafgaand aan het ontslag van het kind. Ook moet het behandel-
traject duidelijk zijn; naast het TPV-thuisteam wordt ook de verwijzend kinder-
arts ingeschakeld en wordt contact gezocht met het darmtransplantatieteam,
zodat dat tijdig op de hoogte, is mocht er een indicatie zijn voor transplantatie.
Omdat erg weinig kinderen TPV thuis krijgen en de kosten ervan erg hoog zijn,
zijn centralisatie van de zorg en goede samenwerking essentieel. De Neder-
landse academische centra werken op dit gebied samen in de werkgroep
424
Hoofdstuk 51 : Darmfalen
darmfalen. De werkgroep houdt in de centrale database DRIFT de registratie

bij van alle kinderen en volwassenen die TPV thuis krijgen of een darmtrans-
plantatie hebben ondergaan.
Een van de aspecten van de TPV-zorg is te streven naar optimaal gebruik
van de resterende darmfunctie en dus de beperking van de TPV tot wat mini-
maal nodig is. Zo kunnen de risico’s van metabole verstoringen en leverdis-
functie worden beperkt. Zeker bij het kortedarmsyndroom heeft de resterende
darm nog aanzienlijke adaptatiecapaciteit met op den duur aanzienlijke kans
op intestinale autonomie, zodat de hoeveelheid TPV in de loop van de tijd
steeds verder kan worden teruggebracht. Een ander aspect is de zorg voor
goede veneuze toegang. Het aantal mogelijke insertieplaatsen van centrale lij-
nen is beperkt en wat beschikbaar is, moet zo veel mogelijk worden behou-
den. Katheterplaatsing moet weloverwogen gebeuren en de ‘lijnhistorie’ moet
goed worden gedocumenteerd. Het inbrengen van centrale lijnen gebeurt door
een ervaren radioloog of chirurg. Bij de verzorging van de centrale lijn staat het
voorkomen van infecties en sepsis centraal; optimale hygiëne is dan ook es-
sentieel. Niettemin maakt 15% van de patiënten met TPV thuis een complicatie
van de behandeling door, zoals infectie, sepsis, lijnocclusie en trombose. Deze
complicaties zijn van invloed op de levensduur van de centrale lijn, de levens-
verwachting van de patiënt en de transplantatiemogelijkheden.
Darmrevalidatie
De meeste kinderen met kortedarmsyndroom komen in aanmerking voor
darmrevalidatie. Het doel is om de kinderen onafhankelijk te maken van pa-
renterale voeding (‘intestinale autonomie’). De geschatte incidentie is 1 :
500.000, de oorzaak meestal (uitgebreide) resectie van de dunne en soms ook
dikke darm vanwege onder andere darmatresie, gastroschisis, volvulus en
NEC. Peroperatief wordt een schatting gemaakt van de resterende dunne
darm (gerekend vanaf het ligament van Treitz). In het verleden werd aangeno-
men dat minder dan 10 à 20 cm resterende dunne darm niet met het leven
verenigbaar was, zodat kon worden besloten om de behandeling te staken.
Met de komst en optimalisering van TPV is de prognose echter sterk verbeterd.
De beslissing om de behandeling te staken wordt tegenwoordig niet zozeer
bepaald door de resterende darmlengte, maar vooral door de ernst van TPV-
gerelateerde complicaties als lijnsepsis en leverfalen.
Het darmrevalidatieprogramma bestaat uit een multidisciplinaire, syste-
matische analyse van de resterende darmfunctie, met optimalisering van ente-
rale en parenterale voeding en preventie van lijninfecties en TPV-gerelateerde
425
cholestase. Zo nodig worden ook chirurgische interventies verricht, zoals her-

stel van de darmcontinuïteit, darmverlengende procedures en darmtransplan-
tatie (Tabel 51-1). Darmrevalidatieprogramma’s leiden niet altijd tot verbetering
van de overleving in het algemeen, maar wel tot daling van de sterfte aan ge-
associeerd leverfalen. Als voordelen van dergelijke programma’s worden ge-
noemd daling van de incidentie van lijninfecties, verbeterde voedingstoestand,
verhoogde kans om de TPV af te bouwen en te staken, grotere patiënttevreden-
heid en verbeterde communicatie met de (ouders van de) patiënt. Voor het
team zelf zijn de integratie van hoogspecialistische multidisciplinaire zorg en
de mogelijkheid om voor continuïteit te zorgen duidelijke winstpunten. Ver-
schillende factoren bepalen het succes van darmrevalidatie.
Anatomie. Niet alleen de hoeveelheid resterende dunne darm is van belang,

ook de aanwezigheid van de ileocecale klep en van (een deel van) het colon
is prognostisch gunstig. De betere overleving wordt mogelijk niet zozeer ver-
oorzaakt door de aanwezigheid van de valvula Bauhini op zich, maar door het
feit dat het terminale ileum gespaard is, aangezien de functie daarvan niet kan
worden overgenomen door de proximale dunne darm. Bij de eerste operatie
moet dan ook zo veel mogelijk darm, en vooral ook terminale ileum, worden
gespaard. Voordat met darmrevalidatie wordt begonnen, moet bij voorkeur
ook de continuïteit van de gehele darm zijn hersteld.
Enterale voeding. Om het adaptatieproces van de darm te bevorderen wordt,

zodra de darmmotiliteit postoperatief op gang is gekomen, gestart met zogehe-
ten minimale enterale voeding. De keuze van het type voeding hangt af van
diverse factoren, waaronder de leeftijd van de patiënt en de (anatomische)
kenmerken van de resterende darm. Verder wordt zo snel mogelijk gestart
met kleine hoeveelheden orale voeding om de zuigen de slikreflex te stimule-
ren en voedselaversie tegen te gaan. Vroege aanvang met enterale voeding sti-
muleert bovendien de enterohepatische kringloop en heeft zo een rol bij de
preventie van leverschade. Hoeveel enterale voeding het kind verdraagt, wordt
bepaald door de groei en de mate van (osmotische) diarree.
Veneuze toegangsweg. De complicaties van kortedarmsyndroom worden

hoofdzakelijk veroorzaakt door de langdurige TPV. Lijncomplicaties bestaan
uit lijninfectie, trombose, occlusie en dislocatie. Door trombosering van de ge-
bruikte vaten vermindert het aantal mogelijke toegangswegen. Elke keer dat
de centraalveneuze lijn opnieuw moet worden geplaatst, wordt het belang van
behoud van een goede veneuze toegangsweg dan ook groter. Uiteindelijk vor-
men recidiverende lijnsepsis en de afwezigheid van een adequate veneuze
426
Tabel 51-1. Beleid bij darmrevalidatie

ACTIE UITVOERING
Stap 1: opname voor start klinische darmrevalidatie

Vastleggen status quo Lichaamgewicht, lengte
Huidige voedingsbeleid
Fecesproductie
Overzicht centraalveneuze lijnen (‘lijnhistorie’)
Huidige veneuze toegang
Vaccinatiestatus
Aanvullend onderzoek Volledig bloedbeeld
Leverenzymen, nierfunctie
Elektrolyten, spoorelementen, vitaminen
Dopplerechografie bloedvaten
Dopplerechografie lever, milt en portasysteem
Op indicatie: contrastonderzoek darm
Stap 2: TPV en titreren enterale belasting

Controles Dagelijks: dieet, vochtbalans, gewicht en frequentie
fecesproductie; eventueel feces-pH
Wekelijks: lichaamsgewicht, bloedonderzoek in kader van
TPV
Maandelijks: lichaamslengte, hoofdomtrek, micronutriënten in
bloed
Medicatie (op indicatie) Taurolidine (in centraalveneuze lijn)
Loperamide
UDCA
PPI of ranitidine
Vaccinaties volgens rijksvaccinatieprogramma
Bij complicaties Sepsis: focusonderzoek, bloedonderzoek, kweken, start
empirisch breedspectrumantibiotica
Braken: staken enterale voeding, focusonderzoek
Verdenking bacteriële overgroei: empirisch behandelen met
antibiotica
Diarree: halveren enterale voeding, focusonderzoek; bij
hervatten voeding in enkele stappen terug naar oude
niveau
Cholestase: Vervang Intralipid door Omegaven
TPV-geïnduceerd leverfalen: levertransplantie of
lever-darmtransplantatie
Mogelijke uitkomsten
Gunstig Volledig enterale voeding
Ongunstig (Lever-)darmtransplantatie
Overlijden
427
toegangsweg de indicaties voor dunnedarmtransplantatie. Aangezien vooral

lijninfecties vaak voorkomen, verbetert alleen al de preventie daarvan de prog-
nose.
Leversparende TPV. Leverschade met cholestase is een veelvoorkomende

complicatie van TPV. TPV-gerelateerde cholestase kan bij kinderen snel pro-
gressief zijn en eindigen in leverfalen. De oorzaak wordt onder meer gezocht
in de wijze waarop de TPV binnenkomt (via de systemische in plaats van de
portale circulatie), recidiverende bacteriëmie door bijvoorbeeld lijninfecties en
bacteriële translocatie in de darm en veranderingen in de enterohepatische
kringloop. Visolie-emulsie (Omegaven®) blijkt de TPV-gerelateerde lever-
schade veilig en effectief te kunnen voorkomen en behandelen.
Chirurgische interventies. Ook chirurgische interventie kan de darmfunctie

verbeteren. Dat kan niet alleen door adhesiolyse, herstel van de darmcontinuï-
teit, opheffen van (naad)stenosen en resectie van zieke darmsegmenten en
fistels, maar ook door een aantal procedures die worden samengevat onder
de naam autologe gastro-intestinale reconstructie (AGIR). De bekendste daar-
van zijn de bianchiprocedure (longitudinal intestinal lengthening and tailoring,
LILT) en de serial transverse enteroplasty (STEP). Bij de LILT wordt een te wij-
de darm versmald en verlengd door de gedilateerde darmlis in de lengte te
splitsen en beide helften in serie te schakelen. Bij de STEP wordt de darm
dwars op de stroomrichting op een aantal plaatsen deels dicht geniet, waar-
door de passagesnelheid afneemt. Met de LILT wordt vooral het risico op stase
en bacteriële overgroei kleiner, de STEP zorgt voor meer en langer contact tus-
sen mucosa en darminhoud. De langetermijnuitkomsten van beide procedures
zijn uitstekend, met een 15-jaarsoverleving van 89%. De verrichtingen worden
uitgevoerd in een centrum dat zich richt op chirurgische interventies bij darm-
falen.
Darmtransplantatie
De indicaties voor darmtransplantatie zijn blijvend darmfalen in combinatie
met leverfalen in het eindstadium, het ontbreken van mogelijkheden om een
nieuwe centrale lijn in te brengen, recidiverende lijnsepsis en frequente ern-
stige dehydratie. Het optimale moment van transplanteren staat nog niet vast.
De 5 jaarsoverleving van darmtransplantatie blijft met circa 50% nog sterk ach-
ter bij die van bijvoorbeeld levertransplantatie, wat op zichzelf al een reden is
om darmtransplantatie uit te stellen tot het moment dat alle andere therapeu-
428
tische mogelijkheden uitgeput zijn. Ook het lichaamsgewicht speelt een rol: bij
kinderen met een gewicht lager dan 10 kg komt darmtransplantatie zelden in
aanmerking.
Screening. Bij de screening voor darmtransplantatie wordt zowel aandacht be-

steed aan etiologie en uitgebreidheid van het onderliggende ziektebeeld als
aan de comorbiditeit, met aandacht voor de factoren die een contra-indicatie
kunnen zijn voor transplantatie of die het risico van transplantatie vergroten. De
ernst van het darmfalen kan worden afgemeten aan het gewichtsbeloop bij
uitsluitend enterale voeding. Bij de evaluatie komen onder meer de voedings-
toestand, de medische en chirurgische voorgeschiedenis, de klinische conditie
en de biochemische en microbiologische status aan bod. Na voltooiing van het
onderzoek wordt in een multidisciplinair overleg tussen kinderartsen, anesthe-
sisten en transplantatiechirurgen vastgesteld of het kind in aanmerking komt
voor darmtransplantatie en zo ja, welke vorm van transplantatie gewenst is:
geïsoleerde darmtransplantatie, gecombineerde lever-darmtransplantatie of
multiviscerale transplantatie. Als het kind wordt geaccepteerd voor transplan-
tatie wordt het op de wachtlijst geplaatst.
Donoren. In Nederland is er een wachtlijst voor kinderen, wat wordt veroor-

zaakt door het beperkte donoraanbod. De anatomische verhouding speelt bij
darmtransplantatie een vrij grote rol; de donor-ontvangerratio ligt voor het li-
chaamsgewicht bij voorkeur tussen 1 : 2 en 2 : 1. Voor de meeste kinderen is
dan ook een kind als donor noodzakelijk.
Posttransplantatiefase. De periode dat het kind op de intensive care door-

brengt, wordt gekenmerkt door een aantal kritische beslissingen. Er vindt da-
gelijks overleg plaats tussen het chirurgisch team en de intensivecareartsen.
Speciale aandacht moet worden besteed aan de doorbloeding van het trans-
plantaat, door medicatie veroorzaakte nierfunctiestoornissen en infecties. De
vitaliteit van het transplantaat kan worden beoordeeld aan het aspect en de
productie van het stoma en door endoscopisch en histologisch onderzoek.
Het voedingsbeleid is gericht op spoedige, maar voorzichtige belasting
van het transplantaat. Er vindt dagelijks overleg plaats met de diëtist. Het lange-
termijnbeleid bestaat uit het optimaliseren van de voedingstoestand en het zor-
gen voor intestinale autonomie. Er is permanente aandacht nodig voor de ba-
lans tussen infectierisico en afstotingsrisico. Er zijn goede afspraken nodig
tussen ouders, huisarts, verwijzend kinderarts en transplantatieteam. Langeter-
mijmcomplicaties als infectie, afstoting, maligniteiten door de immunosup-
429
pressie en transplantaatdisfunctie maken levenslange follow-up door het trans-

plantatieteam noodzakelijk.
Literatuur
Almond SL, Haveliwala Z, Khalil B, Morabito A. Autologous intestinal reconstructive
surgery to reduce bowel dilatation improves intestinal adaptation in children with
short bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56:631-4.
D’Antiga L, Goulet O. Intestinal failure in children: the European view. J Pediatr
Dijkstra G, Rings EHHM, Dullemen HM van, et al. Dunnedarmtransplantatie als
behandeling van darmfalen bij kinderen en volwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd
2005;149:391-8.
Javid PJ, Sanchez SE, Horslen SP, Healey PJ. Intestinal lengthening and nutritional
outcomes in children with short bowel syndrome. Am J Surg 2013;205:576-80.
Lagnas AS, Goulet O, Quigley EMM, Tappenden KA (red). Intestinal failure. Diagnosis,
management and transplantation. Malden, Mass: Wiley-Blackwell, 2008.
Meijers-IJsselstijn H, Rings EHHM, Tibboel D. Het kortedarmsyndroom bij kinderen.
Tijdschr Kindergeneeskd 2006;74:135-9.
Neelis EG, Oers HA van, Escher JC, et al. Behandeling van darmfalen bij kinderen. Ned
Pakarinen MP, Kurvinen A, Koivusalo AI, et al. Long-term controlled outcomes after
autologous intestinal reconstruction surgery in treatment of severe short bowel
syndrome. J Pediatr Surg 2013;48:339-44.
Schurink M, Hulscher JB, Nieuwenhuijs VB, et al. A surgical perspective of the outcome
of a multidisciplinary intestinal rehabilitation program for children with short
bowel syndrome in the Netherlands. Transplant Proc 2014;46:2102-8.
430
Hoofdstuk 52
GEDECOMPENSEERDE CIRROSE
Barbara de Koning en Edmond Rings
Inleiding
Levercirrose is het eindstadium van een progressieve leveraandoening. Cirrose
is een combinatie van levercelschade (necrose), reactie op deze schade (fi-
brose) en regeneratie van leverweefsel (de vorming van noduli). Naarmate de
cirrose toeneemt, raakt de leverarchitectuur ernstiger verstoord en treedt toe-
nemende compressie op van bloedvaten en galwegen. Het gevolg is een ver-
minderd transport van voedingsstoffen en zuurstof en van metabolieten en af-
valproducten. Cirrose kan uiteenlopende oorzaken hebben. Vrijwel alle
(chronische) leveraandoeningen (zie de Hoofdstukken 30, 31 en 33) kunnen
eindigen in cirrose. Van de onderliggende oorzaak hangt zowel de behandeling
als de prognose af. De prognose wordt uiteindelijk bepaald door de klinische
gevolgen van de levercirrose, de mate waarin de leverfuncties zijn aangetast
en de complicaties van de portale hypertensie. Van gedecompenseerde cirrose
wordt gesproken als de erdoor veroorzaakte problemen (biochemische veran-
deringen en complicaties) progressief zijn.
Portale hypertensie. Deze wordt veroorzaakt door prehepatische, hepatische

of posthepatische belemmering van de bloeddoorstroming door de lever (Ta-
bel 52-1). Ook vasoconstrictie van de intrahepatische vaten speelt daarbij een
rol. Het is nog steeds niet geheel duidelijk wat dat betekent voor de rest van het
lichaam. Er wordt wel verondersteld dat de portale hypertensie leidt tot vasodi-
latatie in de splanchnische en systemische bloedvaten, waardoor het effectief
circulerend bloedvolume vermindert, met als resultaat activering van het reni-
ne-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) en stimulering van het sympathi-
sche zenuwstelsel. Dat leidt weer tot de retentie van water en zout en tot vaso-
constrictie van de niervaten. Een groot deel van de complicaties van cirrose is
secundair aan de portale hypertensie.
431
Tabel 52-1. Oorzaken van portale hypertensie

LOKALISATIE OORZAAK
Prehepatisch Congenitale portosystemische shunt
Trombose vena lienalis
Trombose vena portae (idiopathisch, na
navelinfectie of na navelvenecatherisatie)
Intrahepatisch, presinusoïdaal Congenitale leverfibrose
Intoxicatie (arsenicum, vinylchloride)
Maligne lymfoom
Sarcoïdose
Schistosomiasis
Ziekte van Caroli
Intrahepatisch, sinusoïdaal Galactosemie
Tyrosinemie
Glycogeenstapelingsziekten
Levercirrose
Medicamenteus (methotrexaat,
alfamethyldopa, oxyfenasetine)
Tumoren
Metastasen
Acute vetlever
Niet-alcoholische steatohepatitis
Posthepatisch Constrictieve pericarditis
Orale contraceptiva
Syndroom van Budd-Chiari
Trauma
Tricuspidalisklepafwijkingen
Tumoren
Veno-occlusieve ziekte
Anamnese. Gedecompenseerde cirrose kan uiteenlopende klachten geven,
waarvan de ernst niet altijd evenredig is met de mate van functieverlies of de
ernst van de portale hypertensie. De klachten kunnen variëren van minimaal
tot combinaties van malaise, vage buikklachten, anorexie, koorts, misselijkheid
432
Hoofdstuk 52 : Gedecompenseerde cirrose
en braken, steatorroe en icterus. Uiteindelijk kunnen varicesbloedingen, zuur-

stofbehoefte en encefalopathie ontstaan.
Lichamelijk onderzoek. De voedingstoestand is vaak slecht, maar door ascites

en hepatosplenomegalie leidt dat niet altijd zichtbaar tot een laag gewicht naar
lengte of een lage BMI. De bovenarmomtrek is dan wel verminderd (zie Hoofd-
stuk 1 en Hoofdstuk 35). De milt is vaak vergroot als gevolg van de portale hy-
pertensie. Ook de lever kan vergroot zijn, maar ook klein, vast aanvoelend en
met een nodulair oppervlak. Andere bevindingen die passen bij (gedecompen-
seerde) cirrose zijn, naast ascites, naevi aranei, icterus, cyanose, bleekheid,
trommelstokvingers en een afwijkend neurologisch onderzoek.
Slokdarmvarices
Portale hypertensie veroorzaakt in de hele buik en de buikwand vaatnieuwvor-
ming. Bloedingen komen vooral voort uit de varices in de slokdarm. Deze ver-
raden zich door hematemesis en melena, vaak leidend tot shock en eventueel
tot overlijden. Voor de behandeling van bloedende slokdarmvarices wordt ver-
wezen naar Hoofdstuk 50. Bij hooggradige varicose kan eventueel profylactisch
medicamenteuze behandeling worden gestart. Propranolol (tussen 0,5 en 4
mg/kg, zo ingesteld dat de hartfrequentie in rust 25% lager wordt) verhoogt het
hartminuutvolume en verlaagt de druk in het portale systeem door vasocon-
strictie van het splanchnische systeem. Daardoor neemt het risico van varices-
bloedingen af.
Een alternatief is endoscopische profylaxe in de vorm van bandligatie
van de varices. Over het algemeen wordt echter als regel gehanteerd dat, ge-
zien het risico dat daarmee juist een bloeding wordt uitgelokt, bandligatie
wordt bewaard voor de patiënten die al een varicesbloeding hebben doorge-
maakt.
Splenomegalie
Door de verhoogde druk in het portale systeem hoopt zich bloed op in het los-
mazige weefsel van de milt, waardoor de miltgrootte toeneemt. Daarbij neemt
de afbraak van bloedcellen toe. Doordat de levensduur ervan wordt bekort,
ontstaan normoblastaire anemie, leukocytopenie en trombocytopenie. Deze
hebben overigens geen klinische gevolgen.
433
Ascites
De ascites ontstaat door de portale hypertensie samen met een door een nog
niet geheel opgehelderd mechanisme veroorzaakte combinatie van laag se-
rumalbumine, toegenomen hepatische lymfeproductie en veranderd RAAS.
Dit leidt tot toegenomen nierretentie van water en zout en perifere vasodilata-
tie. De behandeling bestaat uit diuretica, eventueel aangevuld met vochtbeper-
king en zoutbeperking. De aldosteronantagonist spironolacton is het meest ef-
fectief; jonge kinderen krijgen 2 tot maximaal 7 mg/kg per dag, oudere
kinderen en adolescenten 100 tot 200 mg per dag in 2 ×, maximaal 600 mg per
dag. Bij onvoldoende effect wordt het lisdiureticum furosemide toegevoegd, 1
tot 3 mg/kg per dag, zo nodig aangevuld met hydrochloorthiazide, 2 à 3 mg/kg
per dag. Als complicatie kan ernstige hyponatriëmie optreden. Bij langdurig ge-
bruik van spironolacton kan hyperkaliëmie ontstaan. Bij therapieresistente as-
cites in combinatie met een laag serumalbumine kan parencentese worden
uitgevoerd met intraveneuze compensatie met albumine 20%.
Anemie en stollingsstoornissen
Anemie kan ontstaan door bloedverlies in het maag-darmkanaal, door de sple-
nomegalie en door ijzer- en foliumzuurdeficiëntie als gevolg van anorexie en
malabsorptie. Een laag Hb kan ook ontstaan door verdunning bij vochtretentie.
Stollingsstoornissen worden veroorzaakt door verminderde synthese van de
factoren V, VII, IX en X of door verbruik bij diffuse intravasale stolling. Vitamine
K-tekort en trombocytopenie kunnen daaraan ook een bijdrage leveren. Als de
PT verlengd is, wordt gedurende 3 dagen vitamine K i.v. toegediend (jonge kin-
deren 1 à 2 mg/dag, oudere kinderen 5 tot 10 mg/dag). Bij geïsoleerde vitamine
K-deficiëntie normaliseert de PT, bij een leversynthesestoornis blijft de PT ver-
hoogd.
Ondervoeding
Levercirrose gaat gepaard met verminderde eetlust, verhoogd energieverbruik
en vetmalabsorptie. Door de verminderde galafvloed worden vetten en vetop-
losbare vitaminen minder goed opgenomen, wat leidt tot steatorroe, groeiver-
traging en vitaminedeficiëntie. De vetopname uit het dieet kan worden ver-
hoogd door de toevoeging van MCT. De vitaminedeficiëntie kan worden
verholpen door vitamine A, D, E en K in wateroplosbare vorm te suppleren. Bij
434
(jonge) kinderen kan verminderde zoutinname de groei negatief beïnvloeden.

Bij voorkeur wordt dan de dosering diuretica verhoogd. Behalve bij ernstige
encefalopathie heeft eiwitbeperking niet de voorkeur, omdat ook groei bij-
draagt aan een betere leverfunctie.
Hepatische encefalopathie
Encefalopathie is in het algemeen een teken van leverfalen. Het risico is het
grootst bij patiënten bij wie de splanchnische bloedafvoer van de darmen gro-
tendeels de lever omzeilt of die dermate ernstige levercelschade hebben dat
het bloed niet meer door de lever gefilterd wordt. In beide gevallen komen
afvalstoffen en metabolieten in de lichaamscirculatie terecht. Encefalopathie
leidt in eerste instantie tot subtiele veranderingen als langzamer praten, per-
soonlijkheidsveranderingen met geïrriteerd of kinderachtig gedrag, vermin-
derde schoolprestaties en slordiger schijven. Bij toename van de encefalopa-
thie nemen ook de afwijkingen toe, tot uiteindelijk coma ontstaat (Tabel 52-2).
De behandeling heeft als doel verlaging van de ammoniakspiegel door
vermindering van het aanbod afkomstig van bacteriële omzetting in het colon.
Lactulose in een dagdosering van 1,5 ml/kg in 3 ×, eventueel op te hogen tot
Tabel 52-2. Gradering hepatische encefalopathie

STADIUM CRITERIA
1 Concentratiestoornissen
Euforie of depressie
Geringe verwardheid
Gestoord dag-nachtritme
Prikkelbaarheid
2 Inadequaat gedrag
Persoonlijkheidsveranderingen
Sufheid, lethargie
Wisselende mate van desoriëntatie
3 Amnesie
Desoriëntatie in tijd en plaats
Niet in staat tot het uitvoeren van opdrachten
Slapend, maar wekbaar
Spraakstoornis
4 Coma
435
een dosering waarbij net geen diarree optreedt. Bovendien wordt het eitwit-
aanbod in de voeding verminderd tot 1 à 2 g/kg per dag, zo nodig minder. Zie
verder Hoofdstuk 53.
Hepatorenaal syndroom
Het hepatorenaal syndroom is een complicatie van leverfalen in het eindstadi-
um. De door de portale hypertensie uitgelokte sequentie van uitzetting van de
splanchnische vaten, vermindering van het effectieve circulerende bloedvo-
lume en activering van het RAAS en het sympathische zenuwstelsel veroor-
zaakt vasoconstrictie van de niervaten, gevolgd door verlies van nierfunctie. In
een vroeg stadium kan deze tot het hepatorenaal syndroom leidende sequen-
tie worden doorbroken door splanchnische en systemische vasoconstrictie
met terlipressine, suppletie van albumine of een combinatie van beide. Verder
moet de nierfunctie zo goed mogelijk worden beschermd door bijvoorbeeld
nefrotoxische medicatie te vermijden en dehydratie en sepsis te voorkomen.
Hepatopulmonaal syndroom
Het hepatopulmonaal syndroom is een complicatie van portale hypertensie die
wordt gekenmerkt door intrapulmonale vasodilatatie en arteriële hypoxie
(zuurstofspanning minder dan 70 mm Hg of zuurstofsaturatie minder dan
95%). De intrapulmonale vasodilatatie doet talrijke arterioveneuze anastomo-
sen ontstaan; de perfusie neemt toe bij gelijkblijvende ventilatie, met als gevolg
onvoldoende oxygenatie van het bloed. Het syndroom veroorzaakt symptomen
als dyspneu, trommelstokvingers en cyanose. De diagnose kan aannemelijk
worden gemaakt met contrastechografie van het hart tijdens de intraveneuze
toediening van NaCl 0,9%, waarbij de meeliftende kleine luchtbelletjes na 3 tot
6 hartslagen in het linkeratrium verschijnen (normaal blijven ze in de longen
steken), en bevestigd door middel van longperfusiescintigrafie met gema-
croaggregeerd 99mTc-albumine. Onbehandeld voert het syndroom uiteindelijk
tot onbehandelbare hypoxie. De enige beschikbare therapie is levertransplan-
tatie.
436

Ernstige leverziekte leidt tot immunologische afwijkingen, waaronder vermin-
derde neutrofielenfunctie en deficiëntie van complementfactoren. Het risico
op bacteriële en mycobacteriële infecties is verhoogd. SPB is een ontsteking
van de buikholte bij ascites zonder andere verklaring. Risicofactoren zijn, naast
de afweerstoornis, maag-darmbloedingen, urineweginfecties, paracentese en
de aanwezigheid van centrale lijnen en katheters. De klachten variëren van
buikpijn en gevoelige buik, opgezette buik, diarree en braken tot encefalopa-
thie, koorts, lethargie en sepsis.
Voor de diagnose is een ascitespunctie nodig. Het onderscheid tussen
SPB en secundaire peritonitis wordt gemaakt door telling van de polymorfker-
nigen, bepaling van glucose en totaal eiwit en de bacteriekweek. Bij SBP is de
concentratie polymorfkernige cellen meer dan 250/mm3, het glucosegehalte
van de ascites boven 5,0 mg/l en het totaal eiwit minder dan 10 g/l. Vrijwel altijd
wordt slechte één bacteriestam gekweekt. Streptococcus pneumoniae is de
belangrijkste verwekker. De empirische behandeling bestaat uit cefotaxim i.v.;
de antibioticakeuze hangt vervolgens af van de aangetoonde verwekker.
Endocriene afwijkingen
De verminderde conjugatie en het verminderde metabolisme van hormonen
door de cirrotische lever kunnen endocriene afwijkingen veroorzaken, waar-
onder diabetes mellitus en het syndroom van overmatige (inappropriate) se-
cretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Bij jongens kan feminisatie optre-
den met onder meer gynaecomastie en verminderde okselbeharing.
Gynaecomastie ontstaat door de verhoogde productie van androsteendion en
de verhoogde omzetting van oestron naar oestradiol. Bij vrijwel alle patiënten
is de puberteitsontwikkeling vertraagd. Verminderde gezichtsbeharing en ver-
minderde libido kunnen bij adolescenten een uiting zijn van verminderde tes-
tosteronsynthese in de lever.
Literatuur
Al-Hussaini A, Taylor RM, Samyn M, et al. Long-term outcome and management of
hepatopulmonary syndrome in children. Pediatr Transplant 2010;14:276-82.
437
Boyer TD, Haskal ZJ. AASLD Practice Guidelines: the role of transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension.
Hepatology 2010;51:1-16.
D’Antiga L. Medical management of esophageal varices and portal hypertension in
children. Semin Pediatr Surg 2012;21:211-8.
de Ville de Goyet J, D’Ambrosio G, Grimaldi C. Surgical management of portal
hypertension in children. Semin Pediatr Surg 2012;21:219-32.
Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al. Prevention and management of gastro-
esophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007;
46:922-38.
Runyon BA, AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with
ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009;49:2087-107.
Shepherd R. Complications and management of chronic liver disease. In: Kelly DA (red).
Diseases of the liver and biliary system in children. 3e druk. Malden, Mass:
Blackwell, 2008:259-81.
438
Hoofdstuk 53
ACUUT LEVERFALEN
René Scheenstra en Bart Koot
Inleiding
Bij volwassenen spreekt men van ALF bij massale uitval van de cellen in een
tevoren normale lever met encefalopathie binnen 8 weken na de eerste symp-
tomen. Omdat bij kinderen de encefalopathie een laat symptoom kan zijn en
zelfs kan ontbreken, wordt bij hen vaak de definitie aangehouden van een mul-
tisysteemaandoening met ernstige leverfunctiestoornissen op basis van een
nieuwe of niet eerder onderkende leveraandoening. In de praktijk spreekt
men van ALF als acute leverziekte gepaard gaat met stollingsstoornissen of en-
cefalopathie. Het probleem doet zich weinig voor, maar heeft een slechte prog-
nose vanwege de progressie tot multiorgaanfalen en overlijden. Vroege her-
kenning en tijdige verwijzing naar een levertransplantatiecentrum zijn dan ook
essentieel. Van alle levertransplantaties bij kinderen wordt 10 à 15% uitgevoerd
vanwege ALF.
Bij ALF vallen met name de synthese- en detoxificatiefuncties van de
lever uit. De kans op (transplantatievrije) overleving hangt vooral af van de on-
dersteunende maatregelen en de snelheid waarmee complicaties worden be-
handeld. De etiologische diagnostiek is van secundair belang. Vaak wordt geen
duidelijke oorzaak gevonden en slechts enkele oorzaken kennen een specifie-
ke therapie.
Aanvankelijk veroorzaakt ALF meestal slechts aspecifieke klachten als misse-
lijkheid, braken, buikpijn en vermoeidheid. Later doen zich ook meer specifie-
ke symptomen voor, zoals tekenen van encefalopathie, (huid)bloedingen en
icterus. Bij lichamelijk onderzoek valt in het algemeen icterus op, al kan die
439
Tabel 53-1. Bevindingen passend bij acuut leverfalen

Een of meer van onderstaande bevindingen
Encefalopathie met verhoogde ammoniakspiegel
Sterk verhoogde ASAT en ALAT (> 10 × bovengrens van normaal)
Acuut ontstane icterus
Stollingsstoornis (verlengde PT of INR)
ook nog ontbreken, zoals bij neonatale hemochromatose, en kunnen pete-

chiën en ecchymosen zichtbaar zijn; verder zijn de eerste bevindingen vaak
weinig opvallend. Hepatosplenomegalie kan ontbreken en ook ascites is aan-
vankelijk vaak nog niet aanwezig. Zie ook Hoofdstuk 13 en Hoofdstuk 29.
Aan ALF moet altijd worden gedacht bij tekenen van hepatische encefa-
lopathie, bij onbegrepen stollingsstoornissen, bij acuut ontstane icterus en bij
sterk verhoogde aminotransferasen (Tabel 53-1). Bij enige klinische verdenking
op ALF moet dan ook direct aanvullend onderzoek worden ingezet. Bij bevesti-
ging van de diagnose wordt direct verdere diagnostiek en behandeling inge-
steld.
Beleid bij acuut leverfalen

Eerste beoordeling en behandeling. Bij verdenking op ALF betreft de eerste
evaluatie de ernst van de ontsporing en de eruit voorkomende complicaties
(Tabel 53-2). De behandeling is voornamelijk ondersteunend en gericht op de
preventie en behandeling van deze complicaties. Daarmee wordt tijd gewon-
nen in afwachting van spontaan herstel van de leverfunctie of van transplan-
tatie. In tabel 53-3 worden de basisprincipes van de behandeling gegeven.
Voor het vervolgen van het beloop van het leverfalen is regelmatige klinische
evaluatie nodig in combinatie met frequent aanvullend bloedonderzoek. Als
het ALF geen neiging tot regressie vertoont, is levertransplantatie de enige the-
rapeutische optie. Daarom is tijdig overleg met de dienstdoende kinderarts
MDL van het levertransplantatiecentrum in het UMCG (telefoon 050-3616161)
essentieel. Opname op de intensive care en overplaatsing naar het UMCG is
nodig bij encefalopathie en bij een sterk verlengde PT (INR meer dan 2 × ver-
lengd), die niet verbetert na toediening van vitamine K.
De behandeling van ALF vereist intensieve zorg met nauwgezette moni-
toring van de vitale functies. Bij ALF kunnen alle andere orgaansystemen mee
gaan doen en een goed inzicht in het geheel van ontsporingen is essentieel
voor bepaling van het beleid. Daarom moet ook geen behandeling worden in-
440
Hoofdstuk 53 : Acuut leverfalen
gezet die interfereert met de beoordeling van de leverfuncties, zoals de toedie-

ning van stollingsproducten en sedativa.
Tabel 53-2. Eerste diagnostiek bij acuut leverfalen

TYPE ONDERZOEK BEPALINGEN
Bij opname
Bloedonderzoek Volledig bloedbeeld, CRP
Kruisbloed
PT, aPTT, fibrinogeen, D-dimeren
Antitrombine, factor V
ASAT, ALAT, GGT, AF, lactaatdehydrogenase
Bilirubine (totaal en direct), albumine
Ammoniak
Cholesterol
Natrium, kalium, calcium, magnesium, chloor, fosfaat
Ureum, creatinine
Lipase, amylase
Bloedgasanalyse, lactaat, glucose
Urineonderzoek Natrium, kalium, osmolariteit
Kweken Bloed, urine, sputum, ascites
Dopplerechografie Hepatomegalie, splenomegalie
Parenchymafwijkingen, ascites
Stroomsnelheid in vena portae en vv. hepaticae
Vervolgonderzoek (minimaal tweemaal per dag)
Bloedonderzoek Bloedgasanalyse, lactaat, glucose
Ammoniak
PT (INR)
ASAT, ALAT, GGT, AF
Bilirubine (totaal en direct)
Natrium, kalium
Ureum, creatinine
441
Tabel 53-3. Acute opvang van acuut leverfalen

AANDACHTSPUNT UITWERKING
Algemene overwegingen Inklemming en decerebratie zijn de belangrijkste
oorzaken van overlijden
De klinische bevindingen zijn geen goede maat
voor de ernst van het leverfalen
Het ziektebeeld kan snel en abrupt verergeren
ABCDE-stabiel? Zo niet: opname op de intensive care
Encefalopathie? Beoordeling en follow-up door (kinder)neuroloog
Geen sedatie
Encefalopathie graad 3-4: intubatie
Vochtinname verlagen tot 75% van behoefte
Ammoniak verlagen (lactulose, eiwitbeperking)
Stollingsstoornissen? Eenmalig vitamine K 0,2 mg/kg i.v.
Geen andere stollingscorrectie (tenzij bij bloeding)
Zuurremming (pH maag > 5 houden)
Hypoglykemie? Intraveneuze glucosetoediening
Houd glucosespiegel boven 4 mmol/l
Acidose? Bloedgasanalyse (veneus), lactaat
Correctie met bicarbonaat
Infectie? Bij twijfel breedspectrumantibiotica
Oorzaak? Differentiaaldiagnose (Tabel 53-4)
Aanvullende diagnostiek (Tabel 53-5)
Etiologische diagnostiek. Bij zuigelingen zijn stofwisselingsziekten de belang-

rijkste oorzaak van ALF. In de eerste levensmaand is dat vooral neonatale he-
mochromatose, met HSV-infectie als meest voorkomende virale aandoening.
Bij oudere kinderen staan infecties en door medicatie veroorzaakte lever-
schade bovenaan in de differentiaaldiagnose (Tabel 53-4). In ongeveer de helft
van de gevallen kan echter geen duidelijke oorzaak worden gevonden. De oor-
zaken van ALF die behandelbaar zijn en daarom snel moeten worden opge-
spoord, zijn galactosemie, tyrosinemie, neonatale hemochromatose, HSV-in-
fectie, intoxicaties, acute hepatitis B, ziekte van Wilson en auto-
immuunhepatitis. Anderzijds zijn er ook aandoeningen die moeten worden
herkend omdat ze een contra-indicatie vormen voor levertransplantatie, name-
lijk mitochondriële afwijkingen en maligniteiten. Tabel 53-5 geeft een overzicht
van de etiologische diagnostiek. Leverbiopsie levert zelden een diagnose op;
bovendien is het bij ALF een risicovolle ingreep.
442
Tabel 53-4. Oorzaken van leverfalen1

CATEGORIE OORZAKEN
Pasgeborenen
Infectieus HSV, HBV, echovirus, adenovirus
Metabool Galactosemie, tyrosinemie
GALD (neonatale hemochromatose)
Ischemisch Congenitale hartafwijkingen, hartchirurgie
Myocarditis
Neonatale asfyxie
Oudere kinderen
Infectieus HAV, HBV, HEV, EBV, HHV-6, parvovirus B19, influenza-
virus, coxsackievirus, adenovirus, echovirus
Medicamenteus Paracetamol
Valproïnezuur, isoniazide, carbamazepine, halothaan
Toxisch Amanita phalloides
Tetrachloorkoolstof
Metabool Hereditaire fructose-intolerantie
Ziekte van Wilson
Immunologisch Auto-immuunhepatitis
Ischemie Congenitale hartafwijkingen, hartchirurgie
Myocarditis
Asfyxie, budd-chiarisyndroom
Oncologisch Maligniteiten
1
: Cursief: aandoeningen waarvoor behandeling beschikbaar is.
Gerichte therapie
Bij de ziekte van Wilson en auto-immuunhepatitis kan behandeling van de on-
derliggende aandoening leden tot herstel van de leverfunctie. Bij pasgebore-
nen met ALF moet de kans worden gegrepen dat het om HSV-infectie gaat en
moet in afwachting van verdere uitslagen zo snel mogelijk behandeling wor-
den gestart met aciclovir. Een andere behandelbare aandoening is paraceta-
molintoxicatie; bij ALF moet, onafhankelijk van de anamnese, een paraceta-
molspiegel worden ingezet en bij verdenking op intoxicatie moet direct
behandeling met N-acetylcysteïne worden gestart.
443
Tabel 53-5. Aanvullend onderzoek bij acuut leverfalen

CATEGORIE BEPALINGEN
Algemeen Paracetamolspiegel (onafhankelijk van anamnese)
Ander medicatiespiegels op indicatie
Serumkoper, ceruloplasmine (> 3 jaar), koper in
24 uursurine
Viraal PCR bloed: HBV, HSV, HHV-6, EBV, CMV, VZV, adenovirus,
enterovirus, parvovirus B19, parechovirus
Serologie: HAV, HBV, HCV, HEV, HSV, EBV, CMV, VZV,
parvovirus B19, hiv
PCR feces: adenovirus, enterovirus, parechovirus
PCR speeksel: HSV
PCR huidblaasjes: HVS, VZV
Metabool Plasma: aminozuren, acylcarnitinen (cito)
Urine: organische zuren (cito), polyolen
Serum: galzuren
Pasgeborenen Serumferritine
Galactose-1-fosfaaturidyltransferase (cito)
Serum-AAT, AAT-fenotypering
De huidige behandeling van GALD bestaat uit een wisseltransfusie en de toe-

diening van immunoglobuline (1 g/kg). Vroeger werd ook een cocktail van
antioxidanten geadviseerd; momenteel resteren daarvan alleen nog vitamine
E (25 IU/kg per dag in 2 ×) en N-acetylcysteïne (200 mg/kg per dag in 3 ×). De
behandeling is gebaseerd op het inzicht dat GALD tijdens de zwangerschap
ontstaat door maternale antistoffen. Daarom wordt geadviseerd om tijdens
een volgende zwangerschap profylactisch immunoglobulinen toe te dienen.
Behandeling van complicaties

Hersenoedeem en hepatische encefalopathie. Hersenoedeem en intracrani-
ele drukverhoging zijn de ernstigste complicaties van ALF. Ze worden veroor-
zaakt door de afvalstoffen en metabolieten die door de verstoorde detoxifica-
tiefunctie van de lever in de lichaamscirculatie terechtkomen. Tijdig
herkennen van de erdoor veroorzaakte hepatische encefalopathie is essenti-
eel. Elk kind met ALF moet dan ook worden beoordeeld en vervolgd door de
444
kinderneuroloog. Bij 50 tot 85% van de patiënten met encefalopathie graad 3

en 4 ontstaat hersenoedeem. (zie Tabel 52-2).
Hoewel er geen rechtstreeks verband is tussen de hoogte van de ammo-
niakspiegel en het stadium van de encefalopathie, met name niet bij de milde
vormen, wordt de behandeling vooral gericht op het verlagen van de ammoni-
akspiegels in het bloed. Ammoniak is deels afkomstig uit endogeen eiwit, maar
deels ook uit bacteriële omzetting van exogeen, uit de voeding afkomstig eiwit.
Vooral glutamine is een rijke ammoniakbron. Om de ammoniakspiegel te laten
dalen, is intensieve therapie nodig met lactulose (1 à 2 ml/kg elke 4 tot 6 uur),
waarbij wordt gestreefd naar een feces-pH van minder dan 6, of neomycine (50
tot 100 mg/k per dag oraal) en beperking van de eiwitinname tot 0,5 à 1 g/kg
per dag. Ter voorkoming van hersenoedeem wordt de vochtinname beperkt tot
maximaal 75% van de normale onderhoudstoediening. Bij dreigende inklem-
ming kan mannitol worden gegeven, 0,5 tot 1,0 g/kg per gift i.v.
Van de leververvangende dialysetechnieken wordt het molecular absor-
bent regenerating system (MARS) het meest toegepast. Ook bij kinderen lijkt
daarmee een duidelijke verbetering van de encefalopathie te bereiken. MARS
wordt bij kinderen alleen in het UMCG toegepast; het dient alleen ter overbrug-
ging van de periode tot levertransplantatie mogelijk is.
Milieu intérieur. Bij ALF is frequente bloedgasanalyse nodig en frequente con-

trole van de serumspiegels van elektrolyten, creatinine en glucose. Door de
combinatie van verminderde wateruitscheiding, SIADH en verstoorde natrium-
kaliumuitwisseling treedt vaak hyponatriëmie op. Ook hypokaliëmie komt veel
voor, wat weer kan weer leiden tot metabole alkalose. Respiratoire alkalose
kan een van de eerste tekenen zijn van hepatische encefalopathie. Anderzijds
kan de verstoorde lactaatafbraak metabole acidose tot gevolg hebben.
Om de bloedglucosespiegel op peil te houden is vaak intraveneuze glu-
cosetoediening nodig. De hypoglykemie wordt veroorzaakt door verhoogd ver-
bruik, hyperinsulinisme, een dalende glycogeenvoorraad en tekortschieten van
de gluconeogenese. Nierfunctiestoornissen en verminderde diurese kunnen
het gevolg zijn van ondervulling en van het hepatorenaal syndroom (zie Hoofd-
stuk 52). Deze bevindingen vergen overleg met het levertransplantatiecentrum
Bloedingen. Bij ongeveer 70% van de patiënten met ALF treden maag-darm-
bloedingen op. Die worden in de eerste plaats veroorzaakt door de combinatie
van verstoorde aanmaak van de stollingsfactoren V, VII, IX en X en vitamine K-
tekort. Verder kunnen stressulcera ontstaan en kan een niet eerder herkende
leveraandoening, bijvoorbeeld de ziekte van Wilson, geleid hebben tot het ont-
staan van slokdarmvarices. Bij ALF wordt daarom profylactische behandeling
445
Tabel 53-6. Criteria voor hoge-urgentielevertransplantatie

DIAGNOSE CRITERIA
Clichycriteria
Alle diagnosen Encefalopathie graad 3-4 en
Factor V < 20%
King’s-collegecriteria
Paracetamolintoxicatie pH < 7,3 of
Alle 3 de volgende criteria
PT > 100 sec (INR > 6,5) en
Serumcreatinine > 300 μmol/l en
Encefalopathie graad 3-4
Alle overige diagnosen PT > 100 sec (INR > 6,5) of
Ten minste 3 van de volgende criteria
Leeftijd < 10 jaar
Duur icterus tot encefalopathie > 7 dagen
PT > 50 sec (INR > 3,5)
Serumbilirubine > 300 μmol/l
gestart met vitamine K 0,2 mg/kg per dag i.v. en adequate zuurremming, bij-
voorbeeld esomeprazol, 1 mg/kg per dag.
Circulatie. Het hemodynamische profiel kenmerkt zich bij ALF door een ver-
hoogd hartminuutvolume en verlaagde systemische weerstand. Dat veroor-
zaakt ondervulling van de systemische circulatie, met als gevolg water- en
zoutretentie en uiteindelijk oligurie. De primaire behandeling bestaat uit vaat-
vulling en vasopressoren.
Infecties. ALF gaat gepaard met een verhoogde kans op systemische infecties.
Bij ascites kan SBP optreden (zie Hoofdstuk 52). Veiligheidshalve kan na af-
name van kweken (inclusief ascitespunctie) profylactische antibiotische be-
handeling worden gestart.
Levertransplantatie
Tabel 53-6 geeft de criteria voor aanmelding voor spoedtransplantatie. Zowel
de clichycriteria als de king’s-collegecriteria worden door Eurotransplant geac-
446
cepteerd. Kinderen die voldoen aan deze criteria hebben zo weinig kans op
spontaan herstel, dat ervan kan worden uitgegaan dat overleven alleen moge-
lijk is met levertransplantatie. De prognose van ALF zonder transplantatie is
zeer slecht; 50 tot 90% van de patiënten met leverfalen overlijdt. Maar ook na
levertransplantatie voor ALF is de mortaliteit hoog: tussen 30 en 40%.
Literatuur
Devictor D, Tissieres P, Durand P,et al. Acute liver failure in neonates, infants and children.
Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2011;5:717-29.
Dhawan A, Cheeseman P, Mieli-Vergani G. Approaches to acute liver failure in children.
Pediatr Transplant 2004;8:584-8.
Farmer DG, Venick RS, McDiarmid SV, Duffy JP. Fulminant hepatic failure in children:
superior and durable outcomes with liver transplantation over 25 years at a single
center. Ann Surg 2009;250:484-93.
Whitington PF. Gestational alloimmune liver disease and neonatal hemochromatosis.
Semin Liver Dis 2012;32:325-32.
Squires RH, Dhawan A, Alonso E, et al. Intravenous N-acetylcysteine in pediatric patients
with nonacetaminophen acute liver failure: a placebo-controlled clinical trial.
Hepatology 2013;57:1542-9.
447
Hoofdstuk 54
LEVERTRANSPLANTATIE
Henkjan Verkade en René Scheenstra
Inleiding
Levertransplantaties worden in Nederland verricht in Groningen, Rotterdam en
Leiden, levertransplantaties bij kinderen alleen in het UMCG. Sinds de eerste
levertransplantatie in 1986 hebben meer dan 400 kinderen een levertransplan-
tatie ondergaan, momenteel rond 20 per jaar. Dankzij continue verbetering van
operatietechnieken en postoperatieve intensive care en het beschikbaar ko-
men van krachtige immunosuppressiva is de langetermijnprognose in die pe-
riode steeds verder verbeterd.
Indicaties en contra-indicaties
Indicaties. Cholestatische leverziekte in het eindstadium is bij kinderen de
meest voorkomende (circa 70%) indicatie voor levertransplantatie. Verreweg
de belangrijkste oorzaak daarvan is galgangatresie. Wereldwijd is galgangatre-
sie verantwoordelijk voor circa 50% van de levertransplantaties bij kinderen;
onder de leeftijd van 2 jaar is dat zelfs 70%. Andere relatief veelvoorkomende
indicaties zijn (niet-cholestatische) metabole aandoeningen (10%) en ALF
(15%) (zie Hoofdstuk 53). Zeldzamer indicaties zijn tumoren en toxische lever-
beschadiging door TPV. Tabel 54-1 geeft een overzicht van de belangrijkste in-
dicaties.
Contra-indicaties. Levertransplantatie is niet altijd mogelijk. Contra-indicaties

zijn bijvoorbeeld sterk afwijkende anatomie en aangeboren of verworven af-
wijkingen van bloedvaten, hart of longen, waardoor het operatierisico onac-
ceptabel groot zou worden of die het de chirurg onmogelijk maken om het
donororgaan te plaatsen. Ook de verwachting dat levertransplantatie de lange-
448
Hoofdstuk 54 : Levertransplantatie
Tabel 54-1. Belangrijkste indicaties voor levertransplantatie

Cholestatische leverziekte in eindstadium
AAT-deficiëntie
Choledochuscyste
Galgangatresie
Idiopathische neonatale hepatitis
Leverschade door langdurige TPV
PFIC type 1, 2, 3
Syndroom van Alagille
Virale hepatitis (A, C)
Ziekte van Wilson
Acuut leverfalen
Toxische hepatitis (o.a. paracetamol, Amanita phalloides, geneesmiddelen)
Ziekte van Wilson
Zonder bekende oorzaak (40-50%)
Gycogeenstapelingsziekten
Hyperoxalurie
Syndroom van Crigler-Najjar
Tyrosinemie (met hepatocellulair carcinoom)
Ureumcyclusdefecten
Tumoren
Hepatoblastoom
Hepatocellulair carcinoom
Vaatafwijkingen
Budd-chiarisyndroom
Niet primair hepatische indicaties

Hepatopulmonaal syndroom
Hepatorenaal syndroom
Portale hypertensie met therapieresistente bloedingen of ascites
Portosystemische shunt met therapieresistente hyperammoniëmie
Recidiverende levensbedreigende sepsis vanuit intrahepatisch focus
Therapieresistente jeuk die de ontwikkeling van het kind bedreigt
termijnprognose van de patiënt slechts weinig zou verbeteren, kan doen be-
sluiten om geen levertransplantatie uit te voeren. Dat geldt bijvoorbeeld voor
metabole aandoeningen met extrahepatische manifestaties die de langeter-
449
mijnprognose sterk beperken en voor recent behandelde extrahepatische ma-

ligniteiten. Tijdelijke contra-indicaties zijn bijvoorbeeld lokale en systemische
infecties, vaccinatie met een levend vaccin en postinfectieuze bronchiale hy-
perreactiviteit.
De ontwikkelingen in de chirurgische en anesthesiologische mogelijk-
heden en de verbetering van de postoperatieve zorg hebben een verschuiving
van contra-indicaties gegeven van ‘absoluut’ naar ‘relatief’. De indicatie voor
levertransplantatie wordt bij elke patiënt daarom pas gesteld na uitgebreide
screening en in gemeenschappelijk overleg tussen de betrokken specialisten
van de afdelingen kindergeneeskunde, transplantatiechirurgie en transplanta-
tieanesthesie en radiologie.
Tijdstip van verwijzen

De verwijzing van een patiënt naar het levertransplantatiecentrum verloopt vrij-
wel altijd via rechtstreeks overleg tussen de behandelend kinderarts en de kin-
derarts MDL van het UMCG. De gang van zaken wordt mede bepaald door de
benodigde spoed. Ter verbetering van de prognose van kinderen met galgang-
atresie heeft de sectie kinder-MDL in 2009 voor deze specifieke groep gedetail-
leerde verwijsindicaties vastgesteld (Tabel 54-2).
Acuut leverfalen. Vanwege de hoge mortaliteit en het meestal snel progres-

sieve beloop moet bij ALF zo vroeg mogelijk overleg plaatsvinden met het
UMCG. In onderling overleg kan dan worden bepaald of en wanneer de patiënt
wordt overgeplaatst naar het levertransplantatiecentrum. Zie verder Hoofd-
stuk 53.
Niet-acuut leverfalen. In de meeste gevallen kan ruim van tevoren worden

bepaald wanneer verwijzing aangewezen is. Daarbij moet men wel rekening
houden met de tamelijk onvoorspelbare tijd die een transplantatiekandidaat in
afwachting van een geschikte donorlever op de wachtlijst doorbrengt. Twee-
maal per jaar wordt in Utrecht een kinderlevertransplantatiebespreking gehou-
den, waar de patiënten die in de toekomst mogelijk voor transplantatie in aan-
merking komen, kunnen worden ingebracht. In het algemeen wordt het tijdstip
van doorverwijzing bepaald door de verwachte invloed van de leveraandoe-
ning op het gebied van groei en ontwikkeling van het kind en op specifieke
leverfuncties en complicaties, zoals therapieresistentie maag-darmbloedingen,
en door de verwachting ten aanzien van de complexiteit van controles en inter-
venties bij uitstel van verwijzing en screening. Het beloop van de verschillende
450
Tabel 54-2. Verwijsindicaties voor galgangatresie

Indicatie voor directe verwijzing; binnen 2 weken beoordeeld
1 maand na kasaiprocedure totaal bilirubine niet gedaald of > 100 μmol/l
2 maanden na kasaiprocedure totaal bilirubine > 70 μmol/l
3 maanden na kasaiprocedure totaal bilirubine > 40 μmol/l
Na kasaiprocedure onvoldoende toename lengte of gewicht (daling SDS)
Overige verwijsindicaties; snelheid van beoordeling in overleg
Elke 2e episode van (klinische verdenking op) cholangitis
Jeuk
Ascites
Gastro-intestinale bloeding bij portale hypertensie
Stollingsstoornis (vitamine K-afhankelijk en vitamine K-onafhankelijk)
leverfuncties en de restcapaciteit van de lever worden daartoe zo goed moge-

lijk vastgelegd.
Algemeen. Voor normale groei en ontwikkeling is een goed functione-
rende lever essentieel. Bij het bepalen van het verwijsmoment hoort dan ook
een goede evaluatie van groei en ontwikkeling. Als deze ondanks optimale
voedingstherapie achterop raken, mag verwijzing niet langer worden uitge-
steld.
Synthese. Deze wordt bepaald aan de hand van stolling en stollingseiwit-
ten en de serumconcentraties van glucose (nuchter) en albumine. Indicaties
voor verwijzing zijn een serumalbumine onder 30 à 32 g/l, ook als dat passa-
gère is, bijvoorbeeld bij een infectie, nuchtere hypoglykemie en stollingsstoor-
nissen die niet verbeteren door adequate vitamine K-toediening.
Detoxificatie. De belangrijkste indicatoren voor verwijzing zijn een am-
moniakgehalte in het bloed dat continu hoger is dan 100 µmol/l en de aanwe-
zigheid van hepatische encefalopathie. Hyperammoniëmie kan het gevolg zijn
van verminderd metabolisme in de lever en van portosystemische shunting,
vaak veroorzaakt door portale hypertensie. Bij kinderen met chronische cho-
lestase staat hepatische encefalopathie meestal niet op de voorgrond.
Excretie. In hoeverre de galexcretie is verminderd, kan worden bepaald
aan de hand van de ernst van de icterus, de kleur van feces en urine, de serum-
concentraties van bilirubine, galzuren en vetoplosbare vitaminen en de stolling.
Vooral toename van de icterus bij een tevoren langdurig stabiele patiënt kan
een vroeg signaal zijn van verdere achteruitgang.
Filtratie. Verminderde doorgankelijkheid voor het portale bloed leidt tot
portale hypertensie met splenomegalie, slokdarmvarices en ascites, en het op-
451
treden van SBP. Splenomegalie en slokdarmvarices kunnen langdurig stabiel

blijven, maar rechtvaardigen wel overleg over het moment van eerste kennis-
making of verwijzing. Ascites en SBP zijn alarmsignalen voor verwijzing. Reci-
diverende SBP leidt in het algemeen tot versnelde achteruitgang van de reste-
rende leverfuncties.
Metabole aandoeningen. Alleen als een belangrijk deel van het fenotype en
de prognose van de aandoening wordt bepaald door de expressie ervan in de
lever, is transplantatie bij metabole aandoeningen zinvol. Bij de indicatiestel-
ling moet dan ook worden nagegaan hoeverre levertransplantatie op lange ter-
mijn een gunstig effect heeft op het stofwisselingsprobleem en of er nog min-
der invasieve behandelopties zijn.
Tumoren. Bij een aantal tumoren is levertransplantatie onderdeel van de be-

handeling, uit te voeren tussen de chemotherapiekuren door. Als er een le-
vende donor beschikbaar is, kan de transplantatie optimaal worden gepland.
In specifieke gevallen kan de patiënt ook voorrang krijgen op de wachtlijst van
Eurotransplant.
Extrahepatische manifestaties. De leveraandoening kan leiden tot disfunctie

van andere organen, zoals longen (hepatopulmonaal syndroom) en nieren
(hepatorenaal syndroom) (zie hoofdstuk 52), maar ook tot onbehandelbare
jeuk. Dergelijke complicaties kunnen een reden zijn voor levertransplantatie,
zelfs bij een ‘gecompenseerde cirrose’ en voldoende resterende leverfunctie.
In Tabel 54-1 wordt een overzicht gegeven van dergelijke aandoeningen.
Gang van zaken

Als na bespreking in het halfjaarlijkse landelijk overleg of na direct contact tus-
sen behandelend arts en transplantatiecentrum wordt besloten tot verwijzing
naar het UMCG, vindt meestal binnen enkele weken de eerste poliklinische
kennismaking plaats. Afhankelijk van de klinische en biochemische bevindin-
gen wordt dan besloten tot opname voor nadere evaluatie van de geschiktheid
voor levertransplantatie (de ‘screening’) of tot poliklinische herevaluatie na bij-
voorbeeld 6 of 12 maanden. In dat laatste geval wordt met de verwijzend kin-
derarts overlegd over optimalisering van de zorg in de tussenliggende periode.
Klinische screening. Hiervoor wordt het kind gedurende ongeveer 5 dagen

voor een groot aantal onderzoeken en consulten opgenomen in het UMCG.
452
Enkele weken later wordt in het multidisciplinaire levertransplantatieoverleg

besloten of de patiënt wordt geaccepteerd, tijdelijk of definitief wordt afgewe-
zen of eerst nader onderzoek moet ondergaan. De beslissing wordt vervolgens
poliklinisch aan patiënt en ouders meegedeeld. Bij acceptatie komt de patiënt
op de wachtlijst van Eurotransplant. Als het gebruik van de lever van een le-
vende donor chirurgisch-technisch mogelijk is, wordt in deze fase gezocht
naar donorkandidaten, bijvoorbeeld een van de ouders. Als dat zo is, wordt de
donorscreening in gang gezet door de mdl-arts.
Wachtlijstperiode. De wachtlijstperiode is voor ouders en patiënt vaak een

spannende tijd. Ze moeten zodra het signaal komt dat er een donorlever be-
schikbaar is, binnen een halfuur naar Groningen afreizen. De duur van de
wachtperiode is afhankelijk van de bloedgroep en van een puntensysteem, de
model of end-stage liver disease (MELD)-score. Zo kunnen de ziekste patiënten
voorrang krijgen. De MELD-score is gebaseerd op de uitslagen van serumbiliru-
bine, PT of INR en serumcreatinine. Kinderen tot de leeftijd van 16 jaar stijgen
sneller op de wachtlijst doordat zij een start-MELD-score krijgen die elke drie
maanden wordt verhoogd. De meeste kinderen moeten enkele maanden tot
meer dan een jaar op transplantatie wachten .
Donormelding. Zodra een (postmortale) donor beschikbaar komt, worden pa-

tiënt en ouders opgeroepen. Ze moeten binnen een halfuur met de auto ver-
trekken. Bij aankomst in het UMCG wordt de patiënt onderzocht op contra-in-
dicaties, zoals infectie. Intussen beoordeelt de transplantatiechirurg het
donororgaan. Als patiënt en donororgaan zijn goedgekeurd, start de operatie.
Transplantatie. De operatie duurt, onder meer afhankelijk van de grootte van

de patiënt, de anesthesiologische risico’s, eerdere abdominale operaties en of
het een hele of gedeeltelijke lever betreft, 7 tot 14 uur. De meeste kinderen
krijgen een partiële lever, vaak bestaande uit de segmenten 2 en 3 of 2, 3 en 4.
Het resterende deel van de donorlever kan worden getransplanteerd bij een
andere (volwassen) patiënt, in het UMCG of in een andere levertransplantatie-
centrum.
Levendedonortransplantatie. Hierbij krijgt de ontvanger een lever die afkom-

stig is van een levende donor, bij wie partiële leverresectie is verricht. Meestal
betreft het een familielid. Het levendedonorprogramma is gestart vanwege de
schaarste aan geschikte donororganen. Een partiële leverresectie is een grote
ingreep en kent weliswaar een lage (minder dan 1%) mortaliteit, maar ook een
453
niet te verwaarlozen morbiditeit. Tussen 10 en 25% van de donoren krijgt post-

operatief te maken met problemen als gallekkage en infectie.
Een levendedonortransplantatie heeft enkele voordelen. De transplanta-
tie kan electief worden uitgevoerd, zodat de ontvanger nog in een relatief
goede conditie is. Daarmee daalt het risico van sterfte op de wachtlijst. Ook is
de koude-ischemietijd, de tijd tussen het uitnemen van het donororgaan en de
reperfusie van de geïmplanteerde lever, kort. De koude-ischemietijd is negatief
geassocieerd met de functie van de getransplanteerde lever, zowel op korte als
op lange termijn. Ten slotte neemt de grootte van de donororgaanpool toe,
waarvan de andere levertransplantatiekandidaten indirect profiteren.
Postoperatieve zorg. Na de transplantatie wordt het kind opgenomen op de

kinderintensive care, gevolgd door overplaatsing naar de verpleegafdeling voor
getransplanteerde kinderen. Al tijdens de operatie wordt gestart met immuno-
suppressieve therapie in de vorm van corticosteroïden en basiliximab, een mo-
noklonaal antilichaam tegen IL2. In de intensivecareperiode wordt tacrolimus
toegevoegd. De meeste patiënten krijgen uiteindelijk een onderhoudsbehan-
deling van tacrolimus en prednison in lage dosering. Bij ernstige bijwerkingen
en op indicatie kunnen andere immunosuppressiva worden ingezet, zoals aza-
thioprine, ciclosporine, mycofenolaatmofetil en rapamycine.
In de eerste postoperatieve fase wordt relatief veel immunosuppressie
gegeven. Deze wordt geleidelijk verminderd, tot na ongeveer 6 maanden de
onderhoudsdosering is bereikt. Drie weken tot enkele maanden na transplan-
tatie volgt ontslag naar huis. Vanwege het verhoogde infectierisico moet zelfs
bij geringe verdenking aanvullend onderzoek worden ingezet. In de onder-
houdsfase is de prednisondosering zo laag dat een stressdosering bij infectie
niet meer nodig is.
Nazorg. Na ontslag uit het ziekenhuis wordt de begeleiding overgenomen door

de verwijzend kinderarts of de kinderarts MDL nabij de woonplaats van de pa-
tiënt. De aanvankelijk nog frequente UMCG-controles worden afgebouwd tot
uiteindelijk eenmaal per jaar, bij problemen vaker. Tussendoor beoordeelt kin-
derarts MDL of transplantatieverpleegkundige wel driemaandelijks de doorge-
stuurde laboratoriumuitslagen. Ook als volwassene blijft de patiënt onder con-
trole van een levertransplantatiecentrum; dat kan zowel Groningen zijn als
Rotterdam of Leiden.
454
Kortetermijncomplicaties
Primair niet-functionerend transplantaat. Het mechanisme van deze ern-
stige, maar relatief zeldzame (2 à 5%) complicatie is nog niet opgehelderd. Het
is een acute indicatie voor retransplantatie, waarvoor de patiënt binnen enkele
dagen op de hoge-urgentiewachtlijst wordt geplaatst. Klinisch lijkt het beeld op
ALF, met een snel progressief verval van de orgaanfunctie, encefalopathie en
fataal hersenoedeem. Bij een minder ernstige variant komen de leverfuncties
vertraagd op gang.
Operatiecomplicaties. Veel kinderen zijn al eerder geopereerd. Dat gaat vaak

gepaard met verklevingen en vergroot de kans op darmperforatie bij een vol-
gende operatie. Typische met de levertransplantatie samenhangende compli-
caties betreffen de nieuwe aansluitingen van vaten, galwegen en darmen. Arte-
riahepaticatrombose is bij kinderen een beruchte, het donororgaan
bedreigende complicatie. Daarom vindt postoperatief altijd heparinisatie plaats
en worden ze gedurende enkele maanden behandeld met carbasalaatcalci-
um.
Galwegen. Postoperatief kan gallekkage optreden, wat kan leiden tot galopho-
ping in de buikholte (een ‘biloom’). Drainage is meestal voldoende, maar soms
is chirurgische interventie noodzakelijk.
Infecties. Het infectierisico, met onder andere wondinfecties, peritonitis en

cholangitis, is postoperatief sterk verhoogd, vooral ook door de hoog gedo-
seerde immunosuppressiva. Ook kunnen zich infecties voordoen van CMV en
EBV. Jonge kinderen zijn vaak nog seronegatief voor CMV en komen pas door
het transplantaat met het virus in aanraking. Alle kinderen worden na trans-
plantatie gedurende lange tijd behandeld met valganciclovir.
Afstoting. Ernstige acute rejectie van het donororgaan komt met de huidige
behandelschema’s nog maar weinig voor. Acute rejectie kan worden vermoed
bij stijging van ASAT en ALAT, maar voor de definitieve diagnose is histologisch
onderzoek van een leverbiopt nodig. Vaak is verhoging van de medicatie vol-
doende voor het couperen van de rejectie.
455
Langetermijncomplicaties
Infecties. Het infectierisico blijft ook later verhoogd. Ook na jaren kan de ernst
van de infectie nog worden gemaskeerd door de immunosuppressieve medi-
catie. Ook bij geringe verdenking moet daarom infectieonderzoek worden in-
gezet. Primo-infecties met EBV kunnen ernstig verlopen en uiteindelijk leiden
tot posttransplantatie-lymfoproliferatieve ziekte (PTLD). Deze kenmerkt zich
door ontregelde proliferatie van EBV-bevattende lymfocyten. Soms ontstaan
daarbij kenmerken van een lymfoproliferatieve maligniteit en is chemothera-
pie geïndiceerd, maar meestal volstaat reductie van de immunosuppressie en
eventueel behandeling met rituximab.
Afstoting. Het risico van afstoting blijft decennialang bestaan. De afstoting kan
lijken op de acute posttransplantatierejectie, maar ook een chronisch beloop
kennen. Chronische rejectie kenmerkt zich histologisch door het verdwijnen
van de galwegen, aanvankelijk vaak zonder duidelijk herkenbare immunologi-
sche alarmsignalen of leverfunctiestoornissen. Chronische rejectie wordt dan
ook vaak pas in een laat stadium herkend en de behandelresultaten vallen te-
gen. Uiteindelijk is vaak retransplantatie nodig.
Galwegen. Littekenvorming kan de galafvloed belemmeren. Afhankelijk van

de plaats van de stenose is heroperatie nodig of kan de stenose endoscopisch
of transhepatisch worden gedilateerd. Een specifiek galwegprobleem dat
meestal in de eerste jaren na transplantatie optreedt, is ischemic type biliary
lesions (ITBL), veroorzaakt door (tijdelijk) onvoldoende bloedvoorziening van
de galwegen. Na een interval van maanden of jaren kan ITBL cholestase of
recidiverende cholangitis veroorzaken. Bij MRCP of ERCP vertoont het galweg-
stelsel zich dan als een kralensnoer. Soms kan dilatatie van de ergste stenose
verbetering geven, maar meestal is op den duur retransplantatie nodig.
Bijwerkingen van medicatie. De immunosuppressiva kennen ernstige lange-

termijnbijwerkingen, zoals hypertensie, verminderde nierfunctie en een ver-
hoogde kans op maligniteiten in verschillende organen, vooral de huid.
Osteoporose en groeivertraging. Bij veel kinderen heeft de chronische lever-

ziekte al vóór transplantatie tot groeiachterstand geleid. Hoewel levertransplan-
tatie de groei vaak verbetert, wordt de opgelopen groeiachterstand vaak niet
volledig ingehaald. Een van de oorzakelijke factoren kan het postoperatieve ge-
bruik van prednison zijn.
456
Leverfibrose. Protocollair wordt 1, 5 en 10 jaar na transplantatie een leverbiop-

sie verricht. Na 5 jaar vertoont twee derde van de getransplanteerde levers his-
tologisch kenmerken van fibrose. De ernst daarvan neemt geleidelijk toe; na 10
jaar vertoont een kwart van de levers ernstige fibrose. De leverfuncties lijken
daar overigens niet onder te lijden en het is nog onduidelijk wat langetermijn-
consequenties van deze fibrose zijn.
Therapieontrouw. Bij adolescenten en jongvolwassenen met chronische ziek-

ten, inclusief status na levertransplantatie, komt therapieontrouw regelmatig
voor. Dat kan acute of chronische rejectie tot gevolg hebben en leiden tot irre-
versibel functieverlies van de lever. Bij de begeleiding van tieners en jongvol-
wassenen moet dus vooral ook aan dat aspect van de behandeling aandacht
worden besteed.
Prognose
De resultaten van levertransplantatie zijn in de laatste jaren verder verbeterd.
De huidige eenjaarsoverleving is in Nederland ongeveer 89%, de vijfjaarsover-
leving rond 82% en de tienjaarsoverleving circa 79%. Bij een deel van de kinde-
ren is vroeger of later retransplantatie nodig. De kwaliteit van leven is in het
algemeen erg goed. Circa 72% van de jongvolwassenen ervaart naar eigen zeg-
gen in hun dagelijks functioneren geen belemmeringen, 85% van hen heeft
werk of volgt een opleiding.
Literatuur
LaRosa C, Baluarte HJ, Meyers KE. Outcomes in pediatric solid-organ transplantation.
Pediatr Transplant 2011;15:128-41.
McDiarmid SV, Anand R, Martz K, et al. A multivariate analysis of pre-, peri-, and post-
transplant factors affecting outcome after pediatric liver transplantation. Annals
Surg 2011;254:145-54.
Potgieser AR, Vries W DE, Sze YK, ET AL. Course of life into adulthood of patients with
biliary atresia: the achievement of developmental milestones in a nationwide
cohort. J Adolesc Health 2012;50:641-4.
Scheenstra R, Odink RJ, Gerver WJ, et al. Growth and final height after liver
transplantation during childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:165-71 .
Scheenstra R, Peeters PM, Verkade HJ, Gouw AS. Graft fibrosis after pediatric liver
transplantation: ten years of follow-up. Hepatology 2009;49:880-6.
457
Shellmer DA, Dabbs AD, Dew MA. Medical adherence in pediatric organ transplantation:
what are the next steps? Curr Opin Organ Transplant 2011;16:509-14.
Vries W de, Homan-van der Veen J, Hulscher JB, et al. Twenty-year transplant-free
survival rate among patients with biliary atresia. Clin Gastroenterol Hepatol
2011;9:1086-91.
Vries W de, Langen ZJ de, Groen H, et al. Biliary atresia in the Netherlands: outcome of
patients diagnosed between 1987 and 2008. J Pediatr 2012;160:638-44.
Vries W de, Langen ZJ de, Aronson DC, et al. Mortality of biliary atresia in children not
undergoing liver transplantation in the Netherlands. Pediatr Transplant
2011;15:176-83.
458
Appendix
Appendix I
SOLITAIRE FECESINCONTINENTIE
Marc Benninga
Inleiding
Fecesincontinentie, onvrijwillig verlies van ontlasting, kan een organische
(neurologische of gastro-intestinale) oorzaak hebben, maar heeft meestal een
functionele basis. Bij meer dan 90% van de kinderen is de fecesincontinentie
het gevolg van obstipatie (zie Hoofdstuk 9). Als aanwijzingen voor obstipatie
(Tabel 9-2) ontbreken, spreekt men van solitaire fecesincontinentie. Deze
wordt primair genoemd als het kind nooit zindelijk is geweest voor ontlasting
en secundair als er een periode van zindelijkheid voor ontlasting aan vooraf is
gegaan. Men noemt een kind zindelijk als het in staat is om het rectum gecon-
troleerd te ledigen op een daarvoor bestemde plaats. Zindelijkheid vergt een
rijp neuromusculair systeem en inzicht in de omstandigheden waaronder rec-
tumevacuatie plaats kan vinden. Daarbij spelen fysiologische, psychologische,
sociale en culturele factoren een rol.
Definitie. Fecesincontinentie is het onvrijwillig produceren van ontlasting op

een niet daarvoor bedoelde tijd en plaats. Rond de leeftijd van 4 zijn vrijwel
alle kinderen zindelijk voor de ontlasting. Pas daarna kan van fecesincontinen-
tie worden gesproken. Solitaire fecesincontinentie is een van de functionele
maag-darmsymptomen. De diagnose mag worden gesteld als bij een kind
ouder dan 4 jaar andere oorzaken zijn uitgesloten (Tabel I-1).
Epidemiologie. Meisjes zijn vaak eerder zindelijk voor ontlasting dan jongens.
De exacte prevalentie van fecesincontinentie is onbekend. Bij een onderzoek
onder Amsterdamse kinderen bleek 4,1% van de vijf- en zesjarigen en 1,6% van
de elf- tot twaalfjarigen nog meer dan tweemaal per maand last te hebben van
spontaan fecesverlies; de prevalentie was anderhalf maal hoger bij jongens
dan bij meisjes.
461
Tabel I-1. Rome III-criteria voor solitaire fecesincontinentie

Ten minste 1 × per maand gedurende 2 maanden voorafgaande aan de
diagnose
Onvrijwillig verlies van ontlasting
Gecombineerd met alle 3 de volgende criteria
- Defecatie op plaatsen en tijden die niet passen in de sociale context
- Geen aanwijzingen voor inflammatoire, anatomische, metabole of
neoplastische processen die de klachten zouden kunnen verklaren
- Geen aanwijzingen voor fecesretentie
Bij een kind met een ontwikkelingsleeftijd van 4 jaar of ouder
Pathofysiologie. Solitaire fecesincontinentie heeft een multifactoriële, groten-

deels nog onopgehelderde basis. Het bewust of onbewust negeren van aan-
drang is waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak voor het ontstaan en onder-
houden van de incontinentie. Primaire gedragsfactoren, zoals het niet genoeg
tijd nemen voor de defecatie en het weigeren om gebruik te maken van een
niet-vertrouwd toilet, kunnen een rol spelen. Ook psychologische en gedrags-
problemen als agressief-oppositioneel gedrag, sociale isolatie, opvoedingspro-
blemen, angst en slechte schoolprestaties worden vaak genoemd. Hoewel
fecesincontinentie bij een derde van de kinderen gepaard gaat met gedrags-
problemen, normaliseert het gedrag bij succesvolle behandeling van de klach-
ten; de problemen lijken dus eerder het gevolg dan de oorzaak van de fecesin-
continentie. De incontinentie heeft grote invloed op het leven van het kind
(pesten, uitzonderingspositie) en zet vaak ook de relatie met de ouders en met
broertjes en zusjes onder druk. De kinderen volgen relatief vaak speciaal on-
derwijs en bij een op de acht kinderen worden symptomen gevonden van een
autismespectrumstoornis.
Net als bij obstipatie bestaat bij de helft van de kinderen met solitaire
fecesincontinentie abnormale contractie van het sfinctercomplex tijdens de
defecatie. Een deel van hen heeft ook een gestoorde rectale gevoeligheid.
Daarentegen is de rectale compliantie normaal.
Anamnese. Door de anamnese primair af te nemen bij het kind kan een ver-
trouwensrelatie worden opgebouwd, al geven kinderen vooral op vragen aan-
gaande defecatie- en incontinentiefrequentie vaak geen adequaat antwoord.
De term ‘broekpoepen’ moet worden vermeden, zodat duidelijk is dat niet
462
Appendix I : Solitaire fecesincontinentie
wordt gedacht dat het kind de belasting bewust of met opzet in het ondergoed
terecht laat komen.
Terwijl kinderen met door obstipatie veroorzaakte fecesincontinentie
vaak meerdere malen per dag ongewild ontlasting verliezen, is dat bij solitaire
fecesincontinentie ten hoogste eenmaal per dag, meestal na schooltijd en voor
het slapen gaan en nooit ’s nachts. Vaak gebeurt het op weg van school naar
huis, achter de computer of tijdens het buitenspelen. Soms gaat dat gepaard
met acute onweerstaanbare aandrang, soms hebben de kinderen geen tijd of
zin om naar het toilet te gaan. Buikpijn ontbreekt meestal en de eetlust is nor-
maal. Bijna de helft van de kinderen heeft bovendien enuresis diurna, twee
vijfde urine-incontinentie overdag.
Lichamelijk onderzoek. Bij lichamelijk onderzoek worden geen aanwijzingen

gevonden voor fecesretentie. Juist bij verdenking op solitaire fecesincontinen-
tie moet het perianale gebied goed worden geïnspecteerd en mag het rectaal
toucher niet ontbreken. Bij kinderen ouder dan 2 jaar zijn fissuren zeldzaam;
zijn deze wel aanwezig, dan moet men bedacht zijn op seksueel misbruik, net
als bij anale littekens. Terwijl bij kinderen met een neuronale stoornis en bij
kinderen die zijn geopereerd voor een anorectale aandoening, rustspanning
en knijpkracht van het sfinctercomplex verlaagd zijn, zijn deze bij solitaire fece-
sincontinentie op functionele basis normaal.
Slechts bij 5% van de kinderen met fecesincontinentie hebben de klachten een
organische oorzaak; bij 95% is het een functioneel probleem, voornamelijk als
complicatie van obstipatie (Tabel I-2). Seksueel misbruik en fysiek geweld kun-
nen aanleiding zijn voor het ontstaan van solitaire fecesincontinentie. Na een
operatie vanwege anusatresie of de ziekte van Hirschsprung leidt sfincterdis-
functie vaak tot fecesincontinentie. Ook neuralebuisdefecten, zoals spina bifi-
da, gaan frequent met fecesincontinentie gepaard.
Diagnose
Ook bij solitaire fecesincontinentie vormen anamnese en lichamelijk onder-
zoek de basis van de diagnostiek. Aanvullend onderzoek dient ter bevestiging
van de diagnose en als basis voor een succesvolle behandeling.
463
Tabel I-2. Oorzaken van fecesincontinentie

Organische oorzaken
Myopathie
Spinale afwijkingen (lipoom, tumor, spina bifida, status na trauma)
Status na correctie anorectale malformatie
Status na doorhaaloperatie bij ziekte van Hirschsprung
Functionele oorzaken
Solitaire fecesincontinentie
Poepdagboek. Met een poepdagboek kunnen defecatiefrequentie en inconti-

nentiefrequentie worden geobjectiveerd. Het is voor ouders en behandelaar
een onontbeerlijk hulpmiddel bij de evaluatie van het defecatieprobleem.
Daarnaast heeft het vaak een stimulerend effect op het kind en reflecteert de
wijze van bijhouden de motivatie van kind en ouders.
Colonpassagetijd. Aanvullende informatie kan worden verkregen door een

BOZ te maken nadat het kind radio-opake markers heeft ingenomen (zie
Hoofdstuk 9). Anders dan bij obstipatie is bij solitaire fecesincontinentie de
CTT altijd normaal. Net als bij obstipatie vertoont de helft van de kinderen met
solitaire fecesincontinentie abnormale contractie van het sfinctercomplex tij-
dens de defecatie. Een deel van hen heeft ook een gestoorde rectale gevoelig-
heid. Daarentegen is bij hen de rectale compliantie normaal.
Behandeling
Educatie. Nadat de diagnose is gesteld, bespreekt men allereerst met patiënt
en ouders uitvoerig pathofysiologie en therapie van solitaire fecesincontinentie
Daarbij komen aan de orde de prevalentie, het verschil met de fecesinconti-
nentie bij obstipatie, het ontbreken van een organische oorzaak, de duur van
de behandeling en de verantwoordelijkheid van het kind voor een goed resul-
taat. Het kind zorgt zelf voor de toilettraining, vult zelf het dagboek in en ver-
schoont zelf zijn ondergoed; de ouders negeren het probleem zo veel mogelijk.
Ook moet de strijd rond de defecatie aan bod komen, een facet dat speelt in
elk gezin met een kind met een defecatieprobleem.
464
Appendix I : Solitaire fecesincontinentie
Dagboek. Het is voor patiënt en ouders meestal geen probleem om gedurende

langere tijd een dagboek bij te houden. Door het kind zelf het dagboek te laten
invullen, bijvoorbeeld elke avond vóór het naar bed gaan, wordt benadrukt dat
de verantwoordelijkheid bij het kind ligt. Aan het dagboek wordt een belo-
ningssysteem gekoppeld, waarbij bijvoorbeeld een van tevoren afgesproken
afname van de incontinentiefrequentie een cadeautje kan opleveren.
Toilettraining. Het kind moet leren om tijd te nemen voor en zich te concen-
treren op de defecatie en het aandranggevoel. Het advies is om viermaal per
dag, na de maaltijden en vooral ook direct na thuiskomst van school, naar het
toilet te gaan en daar gedurende 5 min actief te proberen om te defeceren.
Gedragsinterventie. Het afnemen van de child behaviour checklist (CBCL)

kan houvast bieden bij de inventarisatie van psychopathologie. Er bestaan ove-
rigens geen gerandomiseerde studies naar het effect van geprotocolleerde ge-
dragsmatige aanpak bij kinderen met solitaire fecesincontinentie. Psychologi-
sche begeleiding van het kind en het gezin kan een waardevolle ondersteuning
van de ingestelde toilettraining vormen en zorgen voor structuur en rust in het
gezin. Verwijzing naar het RIAGG is aangewezen bij primaire psychopatholo-
gie, zoals regressief gedrag en depressie.
Medicatie. Orale laxantia zijn bij solitaire fecesincontinentie gecontra-indi-

ceerd. Laxantia veroorzaken frequentere defecatie en zachtere ontlasting, wat
bij deze kinderen juist kan leiden tot toename van het aantal vieze broeken.
Laxantia verlagen de kans op succes van andere behandelingen. Hoewel van
rectale behandeling met klysma’s ook geen positief resultaat is beschreven,
kan met colonlavage gedurende een aantal maanden soms succes worden ge-
boekt.
Behandeling met loperamide, dat zich bindt aan opiaatreceptoren in de
darmwand, de darmmotiliteit vertraagt en de sfincterspanning verhoogt, kan
de incontinentiefrequentie doen verminderen. Het effect bestaat echter alleen
zolang de behandeling wordt voortgezet; na staken ervan recidiveren de klach-
ten.
Biofeedbacktraining. De toegevoegde waarde van biofeedbacktraining is be-

perkt. Combinatie met de bovenbeschreven gedragsmodificerende adviezen
levert geen betere uitkomsten op.
465
Prognose
Over de prognose van solitaire fecesincontinentie is weinig bekend. Er zijn
slechts weinig gegevens over de prognose van kinderen met solitaire fecale
incontinentie. Na 2 jaar intensieve behandeling is slechts een derde van de
kinderen klachtenvrij. Ongeveer de helft van de kinderen krijgt bovendien een
terugval, een reden om de kinderen gedurende langere tijd frequent terug te
zien. Toch lijkt de langetermijnprognose beter dan die van functionele obstipa-
tie. Meer dan 90% van de kinderen met solitaire fecesincontinentie heeft na de
puberteit geen klachten meer.
Literatuur
Bongers ME, Tabbers MM, Benninga MA. Functional nonretentive fecal incontinence in
children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:5-13.
Burgers R, Reitsma JB, Bongers ME, et al. Functional nonretentive fecal incontinence: do
enemas help? J Pediatr 2013;162:1023-7.
Cox DJ, Morris JB, Borowitz SM, Sutphen JL. Psychological differences between children
with and without chronic encopresis. J Pediatr Psychol 2002;27:585-91.
Ginkel R van, Benninga MA, Blommaart PJ, et al. Lack of benefit of laxatives as
adjunctive therapy for functional nonretentive fecal soiling in children. J Pediatr
2000;137:808-13.
Peeters B, Noens I, Philips EM, et al. Autism spectrum disorders in children with
functional defecation disorders. J Pediatr 2013;163:873-8.
Rajindrajith S, Devanarayana NM, Benninga MA. Review article: faecal incontinence in
children: epidemiology, pathophysiology, clinical evaluation and management.
Aliment Pharmacol Ther 2013;37:37-48.
Voskuijl WP, Reitsma JB, Ginkel R van, et al. Longitudinal follow-up of children with
functional nonretentive fecal incontinence. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:67-
72.
466
REGISTER
4 V’s 77 Anafylaxie 191

13
C-lactoseademtest 344 Anal tags 225
13
C-mengtriglycerideademtest 345 Anamnese 295
13
C-octaanzuurademtest 346 Anemie 434
13
C-sucroseademtest 345 Angiografie 42, 371
13
C-ureumademtest 343, 161 Anion gap 185
24 uurs-pH-meting 145 Anorectale malformatie 138, 373
Achalasie 29, 363, 374 Anorectale manometrie 87, 367
Achterafkans 316 Anterior cutaneous nerve entrapment
Acid pocket 142 syndrome 60, 308
Acidentele ingestie 155 Anti-emetica 34
Acrodermatitis enterophatica 187 Antibioticageassocieerde diarree 237,
Acute appendicitis 51 411
Acute buikpijn 49 Antirefluxchirurgie 147
Acute cholecystitis 55 Antroduodenale manometrie 365
Acute diarree 67 Anus anterior 138
Acute gastro-enteritis 67, 167, 411 Anusachalasie 87, 368
Acute hepatitis 250 Anusatresie 138
Acute pancreatitis 276 Anusfissuur 94
Acuut leverfalen 439, 450 Appendectomie 54
Adenomateuze poliepen 244 Appendicitis 377
Adhesies 55 Appendicostoma 408
Aerofagie 365 Apt-downeytest 40
Alactasie 333 Ascites 203, 219, 434
Alagillesyndroom 267 Atresie 128
Alarmsymptomen 62 Auscultatie 303
Alfa-1-antitrypsine 219, 330 Auto-immuunhepatitis 255, 264, 395, 443
Alfa-1-antitrypsinedeficiëntie 268 Auto-immuunpancreatitis 280
Alfa-1-antitrypsineklaring 219 Autologe gastro-intestinale reconstructie
Alfafoetoproteïne 263 428
Allergische colitis 89 Bacteriële infecties 327
Ammoniak 324 Ballonsondes 417
Amylase 277, 324 Bandligatie 433
467
Bannayan-riley-ruvalcabasyndroom 244 CLO-test 164, 328

Batterijingestie 152 Clostridium difficile 237
Beeldvormend onderzoek 370 Clostridiumgeassocieerde artritis 238
Beklemde liesbreuk 55 Clostridiumtoxinen 238
Benigne recidiverende intrahepatische Clouse plot 360
cholestase 270 Coeliakie 206, 388
Bianchiprocedure 428 Cognitieve gedragstherapie 65
Biochemisch onderzoek 320 Colectomie 248
Biologicals 230, 232 Colitis ulcerosa 225, 231, 376, 390, 411
Body mass index 20 Collageenziekten 364
Borstvoeding 104, 195, 216 Cologastric brake 47
Borstvoedingsobstipatie 83 Coloncarcinoom 248
Bovenarmomtrek 23 Colonic salvage 333
Braakcentrum 27 Coloninloop 54
Braken 27, 169, 299 Colonmanometrie 366
Bristolschaal 85 Colonpassagetijd 86
Budd-chiarisyndroom 255 Coloscopie 381
Buikoverzichtsfoto 86, 370 Component-resolved diagnostics 193
Buikpijn 169, 287, 299 Computertomografie 371
Buried bumper 417 Congenitale enteropathie 175
Button 417 Congenitale leverfibrose 271
Calcificaties 372 Congenitale slokdarmstenose 372
Calprotectine 226, 233, 312, 330 Conventioneel röntgenonderzoek 370
Capillaire vullingstijd 170 Corpora aliena 149, 421
Carolisyndroom 271 Corticosteroïden 202, 229
Cecostoma 408 Cowdensyndroom 244
Ceruloplasmine 270 Crigler-najjarsyndroom 104, 111
CF-gerelateerde leverziekte 289 Cryptearchitectuur 391
Cholangitis 272 Cryptehyperplasie 389
Choledochuscysten 377 Currarinosyndroom 129, 376
Cholelithiasis 289 Cyclisch braken 32
Chronische buikpijn 57 Cystische fibrose 282
Chronische diarree 72, 207, 300 D-lactaat 335
Chronische hepatitis 257 Darmdecontaminatie 186
Chronische hepatitis B 262 Darmfalen 424
Chronische hepatitis C 263 Darmkanker 240
Chronische idiopathische intestinale Darmlavage 407
pseudo-obstructie 366 Darmprotozoa 328
Chronische inflammatoire darmziekten Darmrevalidatie 425
224 Darmtransplantatie 428
Chronische pancreatitis 280 Decompressietherapie 137
Chronische rejectie 456 Defecatiefrequentie 326
Clichycriteria 446 Dehydratie 170
468
Register
Desensibilisatie 194 Eosinofiele gastro-intestinale syndromen

Desimpactie 406 197
Detoxificatie 324 Eosinofiele oesofagitis 199, 365, 387
Diabetische ketoacidose 278 Epinefrineauto-injector 194
Diagnostische tests 313 Epistaxis 38
Diagnostische waarde 316 Erythema nodosum 226
Diëntamoebiasis 80 Erytrocytenscintigrafie 42, 91
Dislocatie 419 Etsende middelen 155
Distaal intestinaal obstructiesyndroom Excessief huilen 142
287 Excretiefunctie 324
Doorlichting 370 Exocriene pancreasinsufficiëntie 284,
Double bubble 134, 274, 372 348
Druktopografie 360 Exsudatieve enteropathie 218
Dubbelballonenteroscopie 383 Extreem selectieve eters 120
Dubbelblinde placebogecontroleerde Familiaire adenomateuze polyposis 246
voedselprovocatie 193 Farmacodynamiek 313
Ductus omphaloentericus 55 Farmacokinetiek 313
Duhamelprocedure 138 Fecesantigeentest 162
Dunnedarmatresie 286 Fecescalprotectine 226, 233, 312, 330
Dunnedarmlymfomen 215 Fecesconsistentie 326
Dunnedarmpassagetijd 338 Feceselastase 284, 350
Duodenumatresie 133, 372 Feceselektrolyten 185
Duodenumstenose 372 Fecesincontinentie 368, 461
Duodenumweb 133 Fecesonderzoek 326
Duplicatuur 128, 135, 376 Fecesvetbalans 350
Dyschezie 83 Fibroserende colopathie 287
Dyspepsie 44 Fissura ani 89, 94
E-seroconversie 262 Food protein-induced enterocolitis
Echografie 371 syndrome 195
Ectopisch pancreasweefsel 274 Fructose 338
Eetaversie 121 Functioneel braken 34
Elastase-1 284, 350 Functionele buikpijn 60, 65, 411
Elastografie 371 Functionele dyspepsie 46
Eliminatie en provocatie 339 Functionele obstipatie 367, 404
Eliminatiedieet 192 Galgangatresie 104, 266, 377, 394, 448
Emesis 27 Gastrine 322
Encefalopathie 439 Gastro-oesofageale reflux 141
Endomysium 207 Gastro-oesofageale refluxziekte 141,
Endoscopie 378, 414 199, 287, 363, 374
Enterale voeding 186, 401, 426 Gastrocolische fistel 418
Enteropathie 424 Gastroschisis 138
Eosinofiele colitis 204 Gastroscopie 380
Eosinofiele gastro-enteritis 202 Gastrostomie 415
469
Geconjugeerde hyperbilirubinemie 111 Hereditary non-polyposis colon cancer

Gedeamineerde glutenpeptiden 207 240, 249
Gestational alloimmune liver disease Hersenoedeem 444
102, 444 Hervoedingssyndroom 402
Giardiasis 80 High-amplitude propagating contractions
Gilbertsyndroom 104, 111 366
Glucose 338 Histologisch onderzoek 385
Glucose-galactosetransportstoornis 187 HLA-typering 211
Glucose-natriumtransport 167 Hoestreflex 119
Gluten 206 Hollow visceral myopathy 366
Glutenallergie 216 Hongerprovocatie 126
Glutenbelasting 213 Hooggradige dysplasie 243
Glutenovergevoeligheid zonder coeliakie Houdingstherapie 146
216 Huidirritatie 100
Glutenvrij dieet 214 Huidpriktests 201
Gouden standaard 312 Huidtests 192
Granulatieweefsel 418 Hyperaminotransferasemie 251, 288
Granulomen 392 Hyperbilirubinemie 101
Groeiachterstand 283 Hyperparathyreoïdie 278
Groeicurve 23 Hyperplastische poliepen 244
Groeivertraging 298, 456 Hypertone dehydratie 172
Groot onderzoek bij CF 290 Hypnotherapie 65
Gut-associated lymphoid tissue 190 Hypoallergene voeding 195
Gynaecomastie 437 Hypolactasie 334
Hamartomen 243 Hypotone dehydratie 173
HCl-productie 322 Icterus 103, 110, 301
Helicobacter pylori 160, 328 Icterus prolongatus 101
Helicobactergastritis 161, 388, 412 IJzergebreksanemie 207
Hemangiomen 39 IJzerstatus 321
Hematemesis 37 Ileocoloscopie 378
Hematochezie 88 Infant mental health team 126
Hemorroïden 96 Inspectie 302
Hepatische encefalopathie 435, 444 Intestinale lymfangiëctasie 220
Hepatitis A 253 Intra-abdominaal abces 56
Hepatitis B 253 Intra-epitheliale lymfocyten 211
Hepatitis C 254 Intracraniële bloeding 268
Hepatitis D 254 Invaginatie 54, 376
Hepatitis E 254 Iridocyclitis 226
Hepatocellulair carcinoom 263 Ischemic type biliary lesions 456
Hepatoporto-enterostomie 267 Jeuk 99, 110, 452
Hepatopulmonaal syndroom 436, 452 Johannesbroodpitmeel 146
Hepatorenaal syndroom 436, 452 Johanson-blizzardsyndroom 275
Hereditaire pancreatitis 278 Juveniele poliepen 243
470
Register
Juvenielepolyposissyndromen 244 Malrotatie 54, 133, 375

Kasaiprocedure 267 Manometrie 357
Kayser-fleischerringen 111 Marisken 95
Kernicterus 113 Marsh-oberhuberclassificatie 211, 389
Kernspinresonantie 371 Meckeldivertikel 56, 135, 376
King’s-collegecriteria 446 Meckelscintigrafie 91
Kleihauertest 40 Meconiumileus 135, 286, 372
Kleurendopplerechografie 377 Meconiumperitonitis 135, 286
Kokhalsreflex 119 Meconiumplugsyndroom 136, 373
Koolhydraatabsorptie 332 Melena 37, 88
Koperstapeling 270 Meningomyelokèle 368
Kortedarmsyndroom 424 Mesalazine 231
Korteketenvetzuren 332 Mesenteriumcyste 136
Laaggradige dysplasie 242 Metabole aandoeningen 452
Lactaat 335 Microgastrie 133
Lactaatacidose 412 Microvillusinclusieziekte 185, 339
Lactase 333 Migrerend motorisch complex 365
Lactasedeficiëntie 214 Moedermelk 186
Lactose 337 Molecular absorbent regenerating system
Lactose-13C-ureïdeademtest 346 445
Laddbanden 133 MRI 371
Levendedonortransplantatie 453 Natriumhypochloriet 155
Leverbiopsie 394 Necrotiserende enterocolitis 91, 373, 410
Levercirrose 289, 431 Neonatale cholestase 288
Leverenzymen 323 Neonatale hemochromatose 102
Leverfibrose 457 Neonatale hepatitis 269
Leversteatose 288 Neus-maagsonde 125
Levertransplantatie 446, 448 Niet-alcoholische steatohepatitis 260
Lichamelijk onderzoek 302 Niet-alcoholische vetlever 260
Lichttherapie 113 Niet-IgE-gemedieerde voedselallergie
Lijncomplicaties 426 195
Lipase 277, 324 Niet-steroïdale ontstekingsremmers 38
Liquefaction necrosis 155 Non-coeliac gluten sensitivity 216
Loperamide 186 Non-producers 337
Lynchsyndroom 240 Nucleair onderzoek 371
Maag-darmbloedingen 445 Obstipatie 81, 287, 299, 366, 376
Maag-darminfecties 69 Obturatortest 309
Maag-darmmotiliteit 360 Occult bloed 88
Maaglediging 346 Oedeem 219
Maagvolvulus 374 Oesofagogastroduodenoscopie 378
Malabsorptie 212 Omentumcyste 136
Mallory-weisslaesies 38 Omfalokèle 139
Malonestoma 408 Ondervoeding 19, 283, 298, 399, 434
471
Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie Poepdagboek 404

101 Poliepectomie 246, 422
Ontlastingkleurenkaart 102 Poliepen 240
Ontlastingpatroon 326 Polycysteuze leverziekte 271
Ontstekingswaarden 321 Polycysteuze nierziekte 271
Onverteerde resten 76 Portale hypertensie 38, 42, 431
Orocecale passagetijd 346 Positronemissietomografie 371
Osmotische diarree 68, 176 Postgastro-enteritissyndroom 78
Osteoporose 215, 286, 456 Posttransplantatie-lymfoproliferatieve
Overgeven 299 ziekte 456
Palpatie 308 Prebiotica 405
Pancreas anulare 133, 273 Prednison 232
Pancreas divisum 275 Preventie van voedselallergie 195
Pancreasagenesie 274 Probiotica 173, 405, 410
Pancreasenzymen 285, 348 Procedurele sedatie en analgesie 381
Pancreasenzympreparaten 350 Proefbehandeling 144
Pancreashypoplasie 274 Progressieve familiaire intrahepatische
Paracetamolintoxicatie 443 cholestase 269
Parasitaire infecties 80, 328 Prokinetica 34
Parenterale voeding 108, 186, 401 Prolapsgastropathie 38
Pathologische voedselweigering 120 Protein-losing enteropathy 218
Pearsonsyndroom 276 Proteussyndroom 244
Pediatric condition falsification 78 Protonpompremmers 144
Pediatric Crohn’s disease activity index Provocatieonderzoek 193
233 Pruritus ani 99
Pediatric ulcerative colitis activity index PSARP 138
233 pseudo-double bubble 372
PEG-verpleegkundige 417 Pseudocyste 280
Percussie 303 Pseudomembraneuze colitis 237
Percutane endoscopische gastrostomie Psoasfenomeen 309
125, 414 PTEN-hamartoom-tumorsyndromen 244
Percutane gastrojejunostomie 419 Pubertas praecox 246
Perforatie 158 Pylorushypertrofie 32, 372
Perianaal abces 95 Pyoderma gangraenosum 226
Perianale fistel 95 Randvenen 96
Peuterdiarree 76 Realimentatie 173
Peutz-jegherssyndroom 245 Recidiverende cholangitis 456
pH-impedantiemetrie 145, 357 Rectaal bloedverlies 88, 301
pH-meting 355 Rectaal spoelen 408
Plaktests 201 Rectaal toucher 60, 85, 309
Pneumatosis 373 Rectoanale inhibitiereflex 87
Pneumodilatatie 421 Rectumatresie 138
Pneumoperitoneum 373 Rectumprolaps 97, 287
472
Register
Rectumzuigbiopsie 87, 137 Slokdarmmanometrie 362

Reductie 334 Slokdarmspasmen 364
Refluxdiagnostiek 352 Slokdarmstenose 421
Refluxoesofagitis 387 Slokdarmvarices 93, 289, 419, 433
Regurgitatie 141 Small left colon syndrome 136
Reizigersdiarree 69 Solitair rectumulcus 98
Renine-angiotensine-aldosteronsysteem Solitaire fecesincontinentie 83, 461
431 Solvent drag 332
Reploglesonde 132 Spasmolytica 65
Rome III-criteria 46, 57, 85, 161 Specificiteit 318
Rood bloedbeeld 320 Specifiek IgE 192
Rubberbandligatie 420 Speekselvloed 149, 157
Ruminatiesyndroom 364 Splenomegalie 433
Rumineren 27 Spontane bacteriële peritonitis 55, 437
Rustmetabolisme 399 Spugen 142, 299
Sacrumagenesie 376 Stabiele isotopen 341
Savary-gilliardbougies 421 Stenose 128
Schofieldformules 399 Stofwisselingsziekten 442
Scintigrafie 220 Stollingsparameters 321
Sclerotherapie 420 Stollingsstoornissen 434, 439
Screening op ondervoeding 24 Stomp buiktrauma 54, 278
Screeningstest 315 Stralenbelasting 370
Secretoir IgA 190 Streeflengtebereik 23
Secretoire diarree 68, 176 STRONGkids 24
Secundaire lactasedeficiëntie 334 Sucrase-isomaltasedeficiëntie 338
Sengstaken-blakemoreballonsonde 420 Sucrase-lactaseratio 339
Sensitiviteit 318 Sucrose 338
Serial transverse enteroplasty 428 Supragastrisch boeren 365
Serologisch onderzoek 209 Synthesefunctie 323
Sertoliceltumoren 246 Teken van Gray-Turner 276
Setondrain 96 Teleangiectasia hereditaria
Sfincterotomie 95 haemorrhagica 39
Shwachman-diamondsyndroom 275 Therapieontrouw 457
SIADH 437 Thiopurine 232
Sinus pilonidalis 99 Thiopurinen 230
Six food elimination diet 201 TLOSR 142
Skin tags 95 Toepasbaarheid 318
Slikangst 121 Toilettraining 404
Slikfobie 121 Tolerantietest 335
Slikstoornissen 363, 373 Totale parenterale voeding 108, 186, 401
Slikvideo 124, 373 Totale parenterale voeding thuis 424
Slokdarmatresie 131, 365, 372 Toxisch megacolon 238
Slokdarmdilatatie 202 Transanale resectie 138
473
Transglutaminase type 2 206 Vlokatrofie 211, 389

Transitie van zorg 235 Voedingsproblemen 119, 298
Transjugulaire intrahepatische Voedingsteam 402
portosystemische shunt 420 Voedingstherapie 229
Tripelfecestest 328 Voedingstoestand 310
Tripeltherapie 164 Voedingsverdikking 146
Trombocyten 321 Voedselallergie 29, 189
Trombofilie 256 Voedselallergische enteropathie 196
Trommelstokvingers 226 Voedseleliminatie 201
Tufting enteropathie 185 Voedselimpactie 149
Tumoren 452 Voedselintolerantie 189
UDP-glucuronyltransferase 111 Volvulus 54, 133, 375
Ulcus pepticum 164 Voorafkans 316
Vaatmalformaties 39 Waterstofademtest 335
VACTERL-associatie 132 Whirlpool sign 375
Validiteit 316 WHO-formules 399
Valproïnezuur 415 Wit bloedbeeld 321
Vetabsorptiecoëfficiënt 351 Ziekte van Crohn 94, 225, 228, 376, 392,
Vetoplosbare vitaminen 349 411
Vezelinname 405 Ziekte van Hirschsprung 87, 137, 367,
Videocapsule-enteroscopie 382 373, 393
Virusinfecties 327 Ziekte van Rendu-Osler 39
Vitamine K-afhankelijke bloedingen 101, Ziekte van Wilson 255, 270, 443
321 Zuurbranden 143
Vlinderwervels 267 Zuurgraad 334
474

Werkboek Kindermaag Darm Leverziekten 6efc348d f923 4fe3 b128 03fc1cb2b3d8

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Werkboek Kindermaag Darm Leverziekten 6efc348d f923 4fe3 b128 03fc1cb2b3d8

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Aandoeningen van het spijsverterings- naam voor het subspecialisme – is de

Werkboek Kindermaag-darm-leverziekten (derde druk)

VU University Press VU University Press

Werkboek Kindermaag-darm-leverziekten (derde druk)

VU University Press VU University Press

Werkboek Kindermaag-darm-leverziekten (1990; 3e druk 2014)

Dit boek is verschenen in de serie ‘Werkboeken Kindergeneeskunde’

VU University Press is een imprint van

ISBN 978 90 8659 691 1

Zetwerk: JAPES, Amsterdam

© 2014 Sectie Kindermaag-darm-leverziekten van de Nederlandse Vereniging

Alle rechten voorbehouden.

Aandoeningen van het spijsverteringsstelsel nemen een belangrijke plaats in

landse kinderartsen MDL ook promovendi en specialisten uit aanpalende vak-

Deel II: Ziektebeelden

25 Exsudatieve enteropathie 218

Deel III: Diagnostiek

Deel IV: Therapie

Dr. C.M. Aalfs, klinisch geneticus

Dr. C.F.M. Gijsbers, kinderarts MDL

Dr. P.E.C. Mourad-Baars, kinderarts MDL

Prof. Dr. G. Veereman-Wauters, kinderarts MDL

DGPA Antistoffen tegen gedeamineerde glutenpeptiden

IPEX X-gebonden immuundisregulatie, polyendocrinopathie en

ppm Parts per million

Joachim Schweizer en Harma Koetse

Pathofysiologie. Elk pathofysiologisch proces dat leidt tot vermindering van

men af en de hoeveelheid lichaamswater neemt toe. Vooral op de neonatale

Tabel 1-1. Ondervoeding: anamnese en lichamelijk onderzoek

Tabel 1-2. Differentiaaldiagnose van ondervoeding

Groeicurve. Voor goede beoordeling van lengte en gewicht is reconstructie

Figuur 1-1. STRONGkids. Het scoreformulier bestaat uit een vragenlijst

Hester van Meer en Nicolette Moes

Figuur 2-1. Schematische weergave van de braakreflex. Het braakcentrum

ben. Vagale afferente prikkels afkomstig van abdominale mechanische en che-

De efferente signalering vanuit het braakcentrum verloopt via sympathische

Tabel 2-1. Differentiaaldiagnose van spugen en braken bij

Tabel 2-2. Differentiaaldiagnose van spugen en braken bij oudere

Lichamelijk onderzoek. Men beoordeelt de voedingstoestand en bepaalt

Oudere kinderen. De meest voorkomende oorzaken van braken zijn infecti-

Tabel 2-3. Mogelijkheden voor aanvullend onderzoek bij braken1

Functioneel braken kan worden veroorzaakt door stress of onderdeel uitmaken

Epidemiologie. Bloedingen van het bovenste deel van het maag-darmkanaal

voor, zoals ulcuslijden, chronische leverziekten, stollingsstoornissen, de inge-

Lichamelijk onderzoek. Agitatie, bleekheid, hypotensie, matige capillaire vul-

Mallory-weisslaesies en prolapsgastropathie. Heftig braken kan oppervlak-

Tabel 3-1. Oorzaken van proximaal bloedverlies

NSAID-gebruik. Zelfs kortdurend gebruik van middelen als acetylsalicylzuur,

Vaatmalformaties. Vaatmisvormingen komen waarschijnlijk frequent voor,

Tabel 3-2. Onderzoek bij proximaal gastro-intestinaal bloedverlies

Kleihauertest en apt-downeytest. Bij pasgeborenen is ingeslikt moederlijk

Onderzoek maagsap. Bij onverklaard, significant bloedverlies (meer dan en-

Geen actie Aanvullend onderzoek

Niet-ernstige bloeding Ernstige bloeding

Figuur 3-1. Stroomdiagram voor de diagnostiek en behandeling van

Bloedonderzoek. Significante daling van het Hb treedt doorgaans pas 24 à 48

Endoscopie. Gastroscopie is het eerst aangewezen onderzoek bij significante

Beeldvormend onderzoek. Met een thoraxfoto kunnen CA worden aange-

Lichamelijk onderzoek. Het lichamelijk onderzoek moet volledig en zorgvul-

Tabel 4-1. Differentiaaldiagnose van dyspepsie

Tabel 4-2. Dyspepsie: alarmsymptomen

nese en lichamelijk onderzoek is onderscheid tussen functionele dyspepsie en

Functionele dyspepsie. Functionele dyspepsie wordt in de Rome III-consen-

Behandeling van functionele dyspepsie