GOBIERNO DE * MEXICO a PEMEX. Ofcio Wiaterosa, Tabasco, 340 mar de 2021 Remitente — Pemex Exploracién y Produccién ‘Numero PEPDG- 7 58 at ireccion General ‘Numer de expediente 7 Destnetaio Oficie Unido — Wire Niro tae: _ Fatal ‘ant: —_—Diisin dCi OpeatapoainEeioacinesiweioeae yy ‘Causa Raiz de os inedentes,Acidenosy Faas Rafael Pérez Herrera, - Subdirector Técnico de Exploracién y Produccién Leonardo Enrique Aguilera Gémez. - Subdirector de Exploracion Eduardo Poblano Romero, - Subdirector de Administracién del Portafolio de Exploracion y Produccién Francisco Javier Flamenco Lopez. - Subdirector de Produccion Region Sur Gonzalo Jestis Olivares Velazquez. - Subdirector de Produccién Regién Norte Ricardo Padilla Martinez. - Subdirector de Produccién Regién Marina Noreste Marcos Torres Fuentes, - Subdirector de Proyectos de Explotacién Estratégicos Carlos Pérez Téllez, - Subdirector de Coordinacién Operativa y Comercial Carlos Francisco Rangel Hernandez. - Subdirector de Perforacién y Mantenimiento de Pozos Paola Elizabeth Lopez Chavez. - Subdirectora de Administracién de Servicios para Exploracion y Produccion José Manuel Reyes Casarreal, ~ 5.P.A. del Subdirector dle Exploracién y Produccién por Contratos y Asociaciones Victor Gerardo Vallejo Arrieta. - SPA del Subdirector de Produccién Regién Marina Suroeste Aefecto de establecer las directrices para llevar a cabo las Investigaciones Causa Raiz (ICR), con el fin de asegurar de manera ordenada y eficaz la planeacién, ejecucién, elaboracion y difusién de las ICR con apego a la normatividad vigente; se emite [a “Guia Operativa para la Elaboracién de las Investigaciones Causa Rai? de los Incidentes, Accidente y Fallas", clave GO-SS-TC-0047-2021, misma que se envia para su conocimiento, difusién y cumplimiento, y: estard disponible en el Sistema cle Marcos Normativos (SIMAN). Atent Director’Géneral de mex Exploracién y Produccién Ato Li ia vague -Suberetor de Segue, als on nay Protecein Ambiental Grrtes ea Subaeccion do Suc Seu nl Taboo y Deacon smonel son ‘srs Maren tno Dead ls a B22 eves Adee LC Visque Ext ABBY 2 Pagina de 1GOBIERNO DE MEXICO GUIA OPERATIVA PARA LA ELABORACION DE LAS INVESTIGACIONES | CAUSA RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS GO-SS-TC-0047-2021 PEMEX EXPLORACION Y PRODUCCION MARZO 2021 VERSION: PRIMERA Este Documento es Informacion reservac y para uso interno por parte del person autarizado de Pemex Explorocion y Produccion. Ninguna porte de este puede cireulorse, corse o reproducite para su distibucion lexterna, sin previa Auterizacian eserita de ta Direecion General de Pemex Exploracion y Produccisncossreoomaa | PAG a] OE we PEMEX EXPLORACION ¥ PRODUCCION ose ye peraon_|_BAG. 2 | _DE e RESPONSAGLE TECNICO: ‘MARCO ANTONIO OELGADO AVILES NOMBRE Y PEMEX GERENTE DE EVALUACION, AUBITORIAY. 4 ‘CAREC NORMATIVIDAD, FIRMA te GUIA OPERATIVA PARA LA ELABORACION DE LAS INVESTIGACIONES/CAUSA. RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS —_/ INDICE 2. AMBITO DE APLICACION Y ALCANC! 3. MARCO NORMATIVO.. 4, DEFINICIONES Y ABREVIATURAS. 5. DISPOSICIONES ESPECIFICAS...... 6. ANEXOS.. 7. CONTROL DE REVISION DE LA GUIA OPERATIVA.. Este Documento es informacién reservada y para uso interne por parte de! personal auterizedo do Pemex Exploracion y Produccion. Ninguna parte de ste puede cireuiarse, charse o repreducirse pare su distribucion externa, sin previa AUtaritin aserita dole Dirocelan General de Pomex Exploracisn y praduccionPEMEX EXPLORACION Y PRODUCCION eo ss7co0w7.200| | PAGS DE oe MARZO DE 2071__| VERSION: | PRIMERA RESPONSABLE TECNIC MARCO ANTONIO DELGADO AVILES 4 pemex owaney | cchenTe 0: EVALUAGIEN AUONORIAY NORMATIVIBAD ens —=— of GUIA OPERATIVA PARA LA ELABORACION DE LAS INVESTIGACIONES CAUSA RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES YFALLAS 1. OBJETIVO. Establecer las Incidentes, Ac: irectrices para llevar a cabo las Investigaciones Causa Raiz (ICR) de los jentes y Fallas que ocurran en Pomex Exploracisn y Produccién, 2. AMBITO DE APLICACION Y ALCANCE. Ambito de aplicacisn, Esta Guia Operativa es de observancia general y aplicacién obligatoria para el personal que participa en el proceso de las Investigaciones Causa Raiz (ICR) en Pemex Exploracién y Produccién, en funcién de la clasificacién de los Incidentes, Accidentes y Fallas que establece la ASEA y Petréleos Mexicanos, Alcance. La presente guia establece el proceso para la planeacién, ejecucién, slaboracién y difusion de las Investigaciones Causa Ralz (ICR) de los Incidentes, Accidentes o Fallas que se Presenten en PEP, en estricto apego a las "Disposiciones administrativas de carécter general que establecen los lineamientos para que los regulados lieven a cabo las Investigaciones Causa Raiz de Incidentes y Accidentes ocurridos en sus instalaciones", emitidas por la Agencia Nacional de Seguridad Industrial y de Proteccién al Medio Ambiente del Sector Hidrocarburos (ASEA) y la normativa de Peiréleos Mexicanos. La presente Guia Operativa, cancela y sustituye al Procedimiento Operative para la Investigacién y Analisis cle Incidentes / Accidentes y Fallas mediante la metodologia de Analisis Causa Ratz (ACR) PO-SS-TC-0001-2014, Julio 2014, 3. MARCO NORMATIVO. + _DISPOSICIONES administrativas de carécter general que establecen los Lineamlentos para la conformacién, implementacién y autorizacién de los Sistemas de ‘Administracién de Seguridad industrial, Seguridad Operativa y Proteccién al Medio Ambiente aplicables a las actividades de! Sector Hidrocarburos. 16 de mayo de 2016 (inciuyende modificaciones publicadas en ol DOF 04 de mayo de 2020). * DISPOSICIONES administrativas de cardcter general que establecen los Lineamientos fen materia de Seguridad Industrial, Seguridad Operativa y proteccién al modio ambiente para realizar las actividades de Reconacimiento y Exploracién Superficial, Exploracién y Extraccion de Hidrocarbures. (DOF, 9 de diciembre de 2016), + Disposiciones Administrativas de Carécter General (DACG) que establecen [os lineamientos para informar la ocurrencia de Incidentes y Accidentes a la agencia nacional de seguridad industrial y de proteccién al medio ambiente del sector hidrecarburos, 4 de noviembre 2016. + Disposiciones Administrativas de Carécter General (DACG) que establecen los lineamientos para que los regulados lleven a cabo las Investigaciones causa ralz de Incidentesy Accidentes acurrides en sus instalaciones, 24 de enero de 2017. xploracion y Broduccion. Ninguna parte de este puede arculorse tase repraductse para su asteibucksn ‘externa, sin previa Autorizacian escrito de la Direccion General de Pemex Exploracisn y Proauceién a {ate Documento es informacian reservadu y para uso Interne por parte del pero cuterzodo de PemexPEMEX EXPLORACION Y PRODUCCION See eae Goss TeOoerIn | PAG _< [DE ‘VERSION: | PRIMERA —| RESPONSABLE TECNICO: 2» Ai Noweney |: ARCO ANTONIO DELGADS VILES EMEX GERENTEOE EVA'UACON AUBYORAY ER NORMATIVIDAD FR —=—ft GUIA OPERATIVA PARA LA ELABORACION DE LAS INVESTIGACIONES/CAUSA, RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS + Estatuto Organico de Pemex Exploracién y Produccién, vigente @ partir del 7 de julio de 2018, + Pollticas y Lineamientos de Desarrollo de Campos y Optimizacl UPO4PYLOOI, versién segunda, marzo de 2018. + Politicas y Linearientos de Explotacién de Yacimientas, clave: UPOSPYLOOI, version primera, noviembre de 2015. + Politicas y Lineamientos de Acondicionamiento y UPOGPYLODI, version primera, noviembre de 2015, + Politica y Procedimientos de Confiabilidad Operacional y Mantenimiento de Petroleos Mexicanos, sus Empresas Productivas Subsidiarias y, en su caso, Empresas Filiales, clave: CA-20-PYP-O01, 4 cle marzo de 2020, + Guia Operativa para la preservacién, identificacién, recoleceién, recuperacién, transporte y custodia de evidencias de un incidente © accidente, clave: CO-SS-TC- 0014-2016, versién primera, marzo 2016. * Guia Técnica para el Reporte, Investigacién Técnica y Analisis de los Incidentes y/o Accidentes que ocurran en las instalaciones de Petréleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios, clave: 800-16000-DCO-GT-006-10, revisién 1, enero 2010. * Guia Técnica para la Investigacién y Anédlisis de Causas Raiz de los Incidentes y/o Accidentes SSPA, clave: 800-16000-DCO-.GT-043-10, revisién 1, enero 2010. * Criterios para la Calificacién de la Severidad de los Incidentes, clave: 800-16000-Dco- CT-005-10, revision 1, enero 2010. + Guia Operativa para elaborar y actualizar documentos operatives en PEMEX Exploraci6n y Produccién, Clave: GO-NO-TC-0001-2019, versién quinta, julio de 2019, + Procedimiento operative para desarrollar el proceso de disciplina operativa en Pemex Exploracion y Produccién, clave PO-NO-TC-0049-2020, versién primera, mayo 2020. + Sistema de Confiabilidad Operacional (SCO) de Pemex, Version 3. + Lineamientos para estimar los costos derivados de los Accidentes e Incidentes en Petroleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios, COMERI-366. + Procedimiento Operative para la incorporacién de Documentos Operatives al Sistema Informatico de Marcos Normativos (SIMAN®), clave; PO-NO-TC-0007-2019, version cuarta, diciembre de 2019, clave: ribucién Primaria, clave: Este Documente es informacién reservade y para uso interno por porte del personal auterizado de Pemex Explorocion y Produccion. Ninguna porte de este puede cireviaren, SRarso 0 ropreducirss pare eu otribucion ‘extorne, sin previa Autorlzaclon eserita de Jo Diteccion General de Pemex Exploracion y Preguceian *cossTeoow-20n | PKG Ss DE PEMEX EXPLORACION Y PRODUCCION ARIS DE et ‘RESPONSABLE TECNICO: EM [womeney |. MARCO ANTONIO DELGADO AVILES RPEMEX: ‘OMBREY | GERENTE DE EVALUACION. AUDITORIA Y NORMATIIDAD Fins rH GUIA OPERATIVA PARA LA ELABORACION DE LAS INVESTIGACIONES CAUSA RalZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS 4, DEFINICIONES Y ABREVIATURAS. 41 Definiciones. Para efectos de la aplicacion de esta Guia Operativa se debe entender pi Accidente: Evento que ocasiona afectaciones al personal, a la poblacién, a los bienes propiedad de la Nacién, a los equipos e instalaciones, a los sistemas y/o procesos operatives yal medio ambiente. ANSIPMASH (ASEA): Agencia Nacional de Seguridad Industrial y de Proteccién al Medio Ambiente del Sector Hidrocarburos, Arbol de Fallas: Diagrama légico-grafico en el que se mucstran todas las combinaciones creibles de Fallas 0 eventos que causarén una Falla especifica de interés, llamado Evento Tope. Area del incidente, Accidente o Falla: Zona o lugar especifico y delimitado, donde ocurre un evento ne deseado que puede involucrar lesiones o dafios a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al proceso, a las instalaciones, equipos o a sus componentes. ARP: Andlisis de Riesgos de Proceso Cadena de Custodia: Documentacién cronolégica que muestra la recoleccién, transporte, control de custodia, analisis y disposicién de evidencia fisica 0 electrénica resultante de un Incidente, Accidente o Falla, Causa de Falla: Circunstancias durante el disefio, manufactura, conducido a una Falla. stalacién 0 uso que ha Causas Contribuyentes: Son condiciones 0 eventos que en conjunto con otras causas, aumentan la probabilidad de ocurrencia del evento, pero que individualmente no causan el Incidente, Accidente o Falla, Una Causa Contribuyente es algo que influye en la ocurrencia o el resultado de un evento adverso; en general el evento adverso habria sucedico, en cualquier caso, y la eliminacién de la influencia de la causa contribuyente iuede no Prevenir la ocurrencia del evento; pero generalmente mejorara la seguridad del sistema. Causas Rafz: Son aquellas causas de fondo, objetivas, demostrables y cuantificables, que originan los Incidentes, Accidentes o Fallas, es el aspecto fundamental de la causa que la gerencia tiene control para generar un cambio, donde su identificacion require de un Proceso de andlisis mediante una metodologia determinada. La Causa Raiz es de origen sistémico, es la razén de que se generen actos, condiciones, practicas inseguras, Fallas en actives, asf como cualquier evento no deseado, y permiten bajo un proceso estructurado, la identificacion de las Causas Raiz: Fisicas, Humanas y de Sistema. Causas Ralz Fisicas: Fallas en componentes, instalaciones, equipos o herramientas; referidos también a condiciones inseguras, fenémenos naturales y representan Ia causa tangible del Por qué ocurrio el Incidente, Accidente o Falla {Este Documento es informacién reservada para uso interno por parte de! personat autorizada de Pemex Explorscion y Prosuccisn. Ningure parte de este puede eirevlarse, ckrse 0 reproduciise para su CSstriOUcIN ‘oxtorne, sin provio Autorizacion excita de lo Direceion Genera) de Pemex Exploracion y Praguseion x| PeMex EXPLORACION v PRODUCCION cossTeoowrzon | PRG é DE ‘Manzo DE 2021__| VERSION: | PRIMERA TRESPONSABLE TECNICG: NoMBREY | . MARCO ANTONIO DELGADO AVILES PEMEX (GERENTE DE EVALUACION, AUDITORIA Y Save NORMATIVIDAD, FIRMA: =o E GUIA OPERATIVA PARA LA ELABORACION DE LAS INVESTIGACIONES GAUSA RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES V FALLAS ‘Causas Rafz Humanas: Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posibles actos inseguros, accion u omision o decisi6n errénea, desconocimiento, pérdida o falta de habilidades 0 destrezas requeridas; incumplimiento de procedimientos, que involucran una desviacién del estandar aceptado o establecide, generando o contribuyendo a una situacién 0 evento no deseado. Es la respuesta a la pregunta: 2Por qué se presenté la Causa Raiz Fisica?. Son los errares humanos de omision © comision que permiten las Causas Raiz Fisicas. ‘Causa Raiz de Sistema o Latente: Causas que generan 0 inducen a los actos, condiciones y précticas inseguras, que originan los Incidentes, Accidentes o Fallas y cuya identificacion requiere de un proceso de anilisis mediante una metodologia determinada. Es la respuesta a la pregunta: {Por qué se presenté la Causa Ratz Humana?. Representa las deficiencias en elsistema de gestién de la organizacion de la empresa, Las Causas Rafe de Sistema estan asociadas con las politicas internas de la empresa, entorno social y politico, cultura corganizacional, esquemas financieros, lineamientos corporativos, entre otros. CAE: Centro de Coordinacién y Apoyo a Emergencias Centro de Trabajo (CT): Es una instalacién © conjunto de instalaciones de Petréleos Mexicanos y sus Organismos Subsidiarios que cuenta con la estructura organizativa que le permite funcionar como un lugar independiente de trabajo, encontrandose registrado en el Catélogo de Codificacién Unica de Centros de Trabajo y Departamentos. CLMSH: Comision Local Mixta de Seguridad e Higiene Competencia: Conjunto de conocimientos, destrezas, habilidades, actitudes y valores ecesarias para el cesemperio de as funciones en un puesto de trabajo. Consecuencia: Es todo aquello que resulta a causa de una circunstancia, un acto o un hecho previo, pueden ser expresadas cualitativa o cuantitativamente, Los modelos para el calculo de Consecuencias deben tomar en cuenta el impacto en seguridad, higiene, ambiente, preduccién, costes de reparacidn @ imagen de la empresa, entre otros, ‘Consecuencias Potenciales: Es el resultado potencial de un evento no deseado, que no ha ocurrido, pero es susceptible de presentarse, cuantificando el impacto en funcién de los posibles efectos en las personas, la poblacién, en el ambiente, en la produccién, instalaciones, costos, Imagen, entre otros. CURR: Clave Unica del Registro Regulado DACG: Disposiciones Administrativas de Caracter General DCPCD: Direccién Corporativa de Planeacién, Coordinacién y Desemperio Evento Tipo 1: Se tratara de un Evento Tipe 1, cuando ocurra: a) Lesiones del personal que requieran incapacidad médica, causadas en el ejercicio 0 con motivo de las actividades que se realizan en el sector hidrocarburos, © b) Dafios a las instalaciones, sin interrupcién de operaciones de las actividades del sector hidrocarburos, o c) Fallas 0 errores en la operat de equipos en jas que se involucren equipos de fuerza. {Este Documento es informacién reservada y para uso interno por parte de! personal autorizede de Pemex Exploracion y Produccisn. Ninguna parte de este puede eireulorsa, ctorse 0 fopraducirse pare ru cistibucion lexterng, sn previo Autorizacion eserita de lo Direceian General de Pemex Explaracion y Predluceion => => Hipétesis Rechazada causa Fisica Contribuyento ‘causa Humana Causa Raiz Humana Contribuyente F 5, | causa de sistema Causa Raiz de Sistema Mee gil Soortbayerte Palabra que se utilize pars dar por terminado ef enalsis en una de as famas del Arbol de Fallas, ya que la rama no aporta informacion importante para identifcar las Cauleas Rafe: Pueden estar asociados con fenomenos naturales, una condicién de diseno 0 una condicion deseada, OBTURADOR | co'escriben debajo cc los cuadros a obturar con letra cursivay en tamano ‘menor al usado en el Atbol de Falla. Ey. Comic de dis, Rama ma eporta informacion important. Contin aoc Conde dvd Y Este Documente es informacién reservada y para uso interna por parte del personal autorizado ce Pemex Exploracion y Preducclén. Ninguna parte de este puede civiarse, ctarse o reproducrse para su distribucién ‘externa, an previe Autorizacion excita de Ia Direceion Genera) de Pemex exploracion y ProguccionCosSTe oo wa_| PAGS [DE PEMEX EXPLORACION Y PRODUCCION ee ee ee RESPONSABLE TECNICO! NOMBREY | MARCO ANTONIO DELGADO AVILES Aremex ora [oti ea, ” FIRMA: — - GUIA OPERATIVA PARA LA ELABORACION DE LAS INVESTIGACIONES CAUSA RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS 6115, Desarrollo del Método de Arbol de Fallas. El Arbol de Fallas es un método excelente para localizar y corregir Fallas. Puede usarse para Prevenir 0 identificar Accidentes o Fallas mayores antes de que ocurran (analizando de manera proactiva los Incidentes repetitivos previos). Todo Arbol de Fallas se estructura en tres grandes bloques: caja superior (incluye el evento a evitar y las Evidencias 0 Modos de Falla), manejo de Hipotesis y, las Causas Raiz (Fisicas, Humanas, de Sistema y contribuyentes cuando aplica). Para esta Gulia Operativa el Arbol de Fallas est estructurado en sels (6) niveles, cada nivel esta claramente diferenciado y tiene una funcionalidad especifica, tal como se muestra en la figura 5. Evento Tope Evidendias/ Modes de Falla 2, (40%) Figura S. Simbologfa utilizada en al Arbol de Fallas, agrupados en bioquesy niveles. Este Documento es infarmactén reservad y para uso interne por parte del persenal autorizado de Pemex Exploracién y Produccisn. Ningune parte de este puede sircuiaree, ctarse 9 repreducise para su estiBUelon I externe, sin previa Auitorizacion ozerta dela Direccian General de Permax Experacien y PreduccidnCossTeooeraon | PAG se [bE PEMEX EXPLORACION Y PRODUCCION oss eeer aon | Fre ott —aainan RESPONSABLE TECNICO: MARCO ANTONIG DELGADO AVILES NOMBRE Y ) EMEX GERENTE DE EVALUACION, AUDITORIA Y 4 engage NORMATIVIDAD a ——at ‘GUIA OPERATIVA PARA LA ELABORACION DE LAS INVESTIGACIONES CAUSA, RAIZ DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y FALLAS Es importante resaltar que un Arbol de Fallas debe tener como minimo seis (6) niveles, lo cual solo para casos de ICR muy sencillos ocurre, dado que eso implica el desarrollo de solo un nivel de Hipétesis para identificar el primer tipo de Causa Raiz que es la Fisica. Los Niveles de la estructura del Arbol de Fallas, tal como se mostré en fa figura anterior, son las diferentes partes que lo conforman herizontalmente, donde para reforzar se detallan nuevamnente en la tabla 3, y comprende los siguientes niveles estructurados y légicos: “abla 3. Niveles de todo Arbol de Faas esr Ter Nivel | Evento Tope, Solo se permite un (evento. Como minimo dobe existir un Modo de Evidencias/Modosde | Falla, normalmente son varias las Fee hel Falla. Evidencias 9 Modos de Falla para un Evento | Tope. | gaz | Requiere desarrollar al menos un subnivel, Ber Nivel eee Het para pasar luego a identificar la Causa Raiz ‘Ato Nivel ‘Causa(s) Contribuyente(s). Las cuales no ‘Sto Nivel ‘Causa Raiz Humana. _| Siempre estan presentes en una ICR, pero = +7 a debe tenerse muy presente su 6to Nivel Causa Raiz de Sistema. | identificacion y evaluacion. Py Elnumere de aubniveles en el desarrollo da Hipotesis umentara dependiendo de la complefidad del evento en Shdisis, emplo:subnivel3y, subnivel 32: subnivel Sn, Como minima debe tener un rival do Mipstess, pero por Togeneral son varios, variando en funcion dels compledad del evento que se analiza. 6151. ler Nivel. - Evento Tope. Contiene la descripeién del incidente / Accidente / Falla que se analizaré, con la finalidad de climinar 0 reducir la frecuencia de ocurrencia, asi como mitigar 0 disminuir las ‘Consecuencias, La representacién t/pica es la mostrada en la figura 6. Figura 6. El Evento Tope. Un Evento Tope para estar bien definido tiene que ser, claro, objetivo y auditable, debe Incluir: 1. Qué Ocurtié? Corresponde a describir de forma clara y precisa el Incidente, Accidente 6 Falla, por ejemplo: paro de instalacian, falla de valvula, cafda de trabajadcr, colisién de auto tangue, entre otras. 2. gDonde Ocurrié? Detalla el lugar donde se presente el evento, indicando: instalacién, Sector, locacién, centro administrative, entre otros, involucrado en el incidente, Accidente o Falla. Este Documento es Informacién reservada y para uso interno por parte det persona} autorizads de Pemex Exploraci6n y Produccion. Ningune porte de este puede cirevlase, charse o reproduce para su distribucién ‘externa, sin previo Autorizseign exerita de fa Drectin General de Bemen Explorecian y Production