CLINICAL PATHWAY

SMF PARU RS PARU DUNGUS MADIUN

TUBERKULOSIS PARU
2019

Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rencana Rawat: 7 hari Biaya (Rp)
Ruang Rawat:...................... Kelas: Tarif/hari(Rp) Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7

Diagnosis Utama .......................... ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
Penyerta .......................... ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
Komplikasi ......................... ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
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Asessmen Klinis Visite (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) .........................
Konsultasi:
P.Dalam (+)(-) ....................
Neurologi (+)(-) ....................
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Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap
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 Hemoglobin (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Leukosit (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Trombosit (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Granulosit (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Diff count
 Sputum BTA (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Kultur sputum Mtb & resistensi test (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Bilirubin direk/ indirek/ total (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
LFT
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 SGOT
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 SGPT
RFT
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 BUN (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Sr creatinin
 GDP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
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 2 jam pp
 Albumin (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Elektrolit
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 Klaium
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 Natrium
 BGA (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Elektrolit (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Foto toraks PA (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Tindakan Oksigen...........l/m (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
IVFD.............cc/hr (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Injeksi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
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Obat INH 300 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Rifampicin 450 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pirazinamide 1500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Ethambutol 750 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Streptomycin Inj (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Codein 3 x 10 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Multivitamin (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
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Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP

Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Duduk Jalan Jalan Jalan
Hasil Kesadaran (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(Outcome) Batuk (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Sesak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik
Varians

Jumlah Biaya

Nama perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM

.......................................... Utama TB PARU A 15 / A 16 1.Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama DPJP :................... Penyerta 2.IVFD 99.2
Verifikator Keuangan: Komplikasi 3.Injeksi ........................