SFI ‘UF Banjarmasin SURAT IZIN BERSEDIA MENGIKUTI KEGIATAN AKADEMIK SECARA HIBRID untuk Teori dan OFFLINE untuk Praktikum PRODI PRODI St FARMASI KLINIS DAN KOMUNITAS STIKES ISFI BANJARMASIN SEMESTER GENAP TA 2021-2022 Kepada Yth. Kefua Sekolah Tinggi llmu Kesehatan ISF1 Banjarmasin Yang bertandatangan di bawah ini [Nama orang tua mahasiswa —: Aumo‘ar\@y NoHP OBB HAN 6646 ‘Dengan ini, mengizinkan anak kami yang bernama: é Nama Mahasiswa: Gi usa Navwaridah Set NPM 21101042, ‘Untuk mengikuti kegiatan akademik secara Hilrid untuk perkuliahan teori dan Offline 100% untuk praktikum di Semester Genap TA 2021-2022 ketika masa Pandemi Covid-19 dengan tetap melaksanakan Protokol Kesehatan, Terkait pernyataan ini, kami akan bekerjasama dengan pibak kampus untuk mematuhi Tata Tenib Sekolah Tinggi flmu Kesehatan ISFI Banjarmasin, Kami juga akan memantau dan berkomunikasi dengan anak kami selama masa Pandemi Covid-19. Demikian surat ijn ini kami sampaikan, untuk dapat ditindak lanjuti Banjarmasin, 6 Ceorvari 2022 Tembusan ‘Yth. Wakil Keua 1 (Akademik) Kepala BAK Pembimbing AkademiKLINIK FIRDAUS J, Dahlia Gg. Budaya Blok I RT 28 NO 49 Kel. Telawang Kee. Banjarmasin Barat Kota Banjarmasin Telp. (S11) 6723338 / (WA) (+62) 857 1825 4189 Surat Keterangan Sehat ‘Health Certificate '503/282-PM/DPMPTSP/LV 2021 Keluhansekarang eee Neier) Eee Demam (Fever) £Yes()/No(W) eee eee Si Bliss Nowhere + Sesak nafas (Shor of breath) £¥es ()/No(y) mur (Age) + Banjarmasin, 12-07 © Batuk (Cough) Yes ()/No(\) Jenis Kelamin (Sex) Perempuan © Pilek (Cold) Yes ()/No()) No. KTP (Passport No) + 6310095207030003 ‘+ Sakit tenggorokan (Sore Throay) #¥es ()/No(v) Alamat (Address) JL Ins-Gub RURW 011/004 © Diate (Diarrhea) 2 Yes (-) /No(v) Kab Tanah Bumbu © Lemas (Malaise) £Yes()/ No) No. HP + CB - 5387-Hea ‘+ Nyeti otot (Muscle Pain) #¥es(-)/No() ‘* Mual dan muntah (Nausea or Vamit) ‘Yes (-) /No (V) LHASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM ‘PEMERIKSAAN HASTE NITATRUJUKAN SARS-COV Ag Neale Negatif Ag ‘© Hasil pemeritsaan diatas hanya menggambarkan Kondlisi seat pengambilan spesimen ‘+ Hail pemeritsaan NEGATIF tidak menyingkirkan kemunghinan infeksi SARS-Co¥-2 ‘+ Hasil NEGATIF dapat terjadi pada kondisi pada Kondisi kuantias Antigen ‘pada spesimen dibavah level detehsi lat + Inierpretasi Hasil harus dilakukan oleh dekter untuk penilaian Kinis dan ‘opidemilologis ‘+ Jka kecurigaan infeksi SARS-CoV-2 besar, lanjuthan dengan pemeriksaan ‘molckuler (RT-PCR) ‘SE Manteri Perhubungen yang berlaku soat ini dan berlu sesuai dengan kebijakan daerah setempat Date Telah Terinpat Di Aplibasi NAR "+ Masa berloku has sesuai dengan SE Satuan Tugas Penanganan Covid-9, | Pada Tanggal/Jam Pemeriksaan : 06 Maret 2022/Jam 094 Wira