FORMAT PENCATATAN HASI

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya :

Desa/kelurahan :
Tanggal :

No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin Nama orang tua
(L/P)
a b c d e f
1 Jihan Syafira 17/12/2015 #VALUE! P Mairudi / Dewi Santika
2 Annasriel 24/03/2016 #VALUE! L Rosli yadi / Iriyanti
3 Masya Safda 27/08/2016 #VALUE! P Ruslan / Lasmina
4 Sylvy 26/03/2016 #VALUE! P Dapit / Renita
5 Rifky Al Fariz 28/05/2018 #VALUE! L Rino / Munarti
6 Sela 23/06/2017 #VALUE! P Angga / Walida
7 Uwais 21/09/2020 #VALUE! L Asmi / Jeki

8 Syafiq Reza 16/09/2019 #VALUE! L Hotimah / Andimas

9 Muhammad Aswan 12/2/2020 1 Th L Karmila / Adi Hayadi

10 Zulfa Iska Azira 11/9/2019 2 Th P Defi A / Atman S

11 Alif 22/08/2021 #VALUE! L Anto / Lidiawati

12 Arkan Al Farezi 31/08/2021 #VALUE! L Tiana Putri / Nobi

13 Muhammad Alfero 16/05/2018 #VALUE! L Dede A / Darmadi

14 Hafis 24/04/2019 #VALUE! L Suriani / Fadli

15 122 Th

16 122 Th

17 122 Th

18 122 Th
19 122 Th
20 122 Th
21 122 Th
22 122 Th
23 122 Th
24 122 Th
25 122 Th
26 122 Th
27 122 Th
28 122 Th
29 122 Th
30 122 Th
31 122 Th
32 122 Th
33 122 Th
34 122 Th
35 122 Th
36 122 Th
37 122 Th
38 122 Th
39 122 Th
40 122 Th
41 122 Th
42 122 Th
43 122 Th
44 122 Th
45 122 Th
46 122 Th
47 122 Th
48 122 Th
49 122 Th
50 122 Th
51 122 Th
52 122 Th
53 122 Th
54 122 Th
55 122 Th
56 122 Th
57 122 Th
58 122 Th
59 122 Th
60 122 Th
61 122 Th
62 122 Th
63 122 Th
64 122 Th
65 122 Th
66 122 Th
67 122 Th
68 122 Th
69 122 Th
70 122 Th
71 122 Th
72 122 Th
73 122 Th
74 122 Th
75 122 Th
76 122 Th
77 122 Th
78 122 Th
79 122 Th
80 122 Th
81 122 Th
82 122 Th
83 122 Th
84 122 Th
85 122 Th
86 122 Th
87 122 Th
88 122 Th
89 122 Th
90 122 Th
91 122 Th
92 122 Th
93 122 Th
94 122 Th
95 122 Th
96 122 Th
97 122 Th
98 122 Th
99 122 Th
100 122 Th
101 122 Th
102 122 Th
103 122 Th
104 122 Th
105 122 Th
106 122 Th
107 122 Th
108 122 Th
109 122 Th
110 122 Th
111 122 Th
112 122 Th
113 122 Th
114 122 Th
115 122 Th
116 122 Th
117 122 Th
118 122 Th
119 122 Th
120 122 Th
121 122 Th
122 122 Th
123 122 Th
124 122 Th
125 122 Th
126 122 Th
127 122 Th
128 122 Th
129 122 Th
130 122 Th
131 122 Th
132 122 Th
133 122 Th
134 122 Th
135 122 Th
136 122 Th
137 122 Th
138 122 Th
139 122 Th
140 122 Th
141 122 Th
142 122 Th
143 122 Th
144 122 Th
145 122 Th
146 122 Th
147 122 Th
148 122 Th
149 122 Th
150 122 Th
151 122 Th
152 122 Th
153 122 Th
154 122 Th
155 122 Th
156 122 Th
157 122 Th
158 122 Th
159 122 Th
160 122 Th
161 122 Th
162 122 Th
163 122 Th
164 122 Th
165 122 Th
166 122 Th
167 122 Th
168 122 Th
169 122 Th
170 122 Th
171 122 Th
172 122 Th
173 122 Th
174 122 Th
175 122 Th
176 122 Th
177 122 Th
178 122 Th
179 122 Th
180 122 Th
181 122 Th
182 122 Th
183 122 Th
184 122 Th
185 122 Th
186 122 Th
187 122 Th
188 122 Th
189 122 Th
190 122 Th
191 122 Th
192 122 Th
193 122 Th
194 122 Th
195 122 Th
196 122 Th
197 122 Th
198 122 Th
199 122 Th
200 122 Th
201 122 Th
202 122 Th
203 122 Th
204 122 Th
205 122 Th
206 122 Th
207 122 Th
208 122 Th
209 122 Th
210 122 Th
211 122 Th
 212 122 Th
213 122 Th
214 122 Th
215 122 Th
216 122 Th
217 122 Th
218 122 Th
219 122 Th
220 122 Th
221 122 Th
222 122 Th
223 122 Th
224 122 Th
225 122 Th
226 122 Th
227 122 Th
228 122 Th
229 122 Th
230 122 Th
231 122 Th
232 122 Th
233 122 Th
234 122 Th
235 122 Th
236 122 Th
237 122 Th
238 122 Th
239 122 Th
240 122 Th
Jumlah vaksin (vial) dan logistik

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas :
Puskesmas : Semparuk
Kabupaten : Sambas
Campak Imunisasi Kejar
Alamat No.Hp NIK Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
(Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib
Tidak=0)
g h i j k l m
Dsn.Simpuan 0858 2873 0174 610113 571215 0002 1
Dsn.Simpuan 0838 9718 2288 610113 240316 0001 1
Dsn.Simpuan 0815 4946 4042 610113 670816 0001 1
Dsn.Simpuan - 610113 660316 0001 1
Dsn.Simpuan 0857 0571 5952 610113 280516 0001 1
Dsn.Simpuan 0812 5898 9512 - 1
Dsn.Simpuan 0896 9430 9776 - 1

Dsn.Simpuan 0823 5020 6637 - 1

Dsn.Simpuan - - 1

Dsn.Simpuan - - 1

Dsn.Simpuan - - 1

Dsn.Simpuan - - 1

Dsn.Simpuan - - 1

Dsn.Simpuan - - 1
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela

susulan pada kolom keterangan

dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
n