Simpus Apotek Agustus

LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA
NAMA PUSKESMAS : SUNGAI DURIAN

BULAN, TAHUN : AGUSTUS 2021
No Nama Narkotika Instalasi Farmasi Satuan Stok Awal Jml Pemasukan
1 CODEINE PULVIS Mg 0 0
2 CODEINE TABLET 10 MG Tablet 190 0
5 CODIPRONT CUM EKSPEKTORAN KAPSUL Kapsul 0 0
6 CODIPRONT KAPSUL Kapsul 0 0
7 CODIPRONT CUM EXSPECTORAN SIRUP Botol 0 0
8 CODIPRONT SIRUP Botol 0 0
9 CODITAM 30 MG BOTOL 100 TABLET Tablet 0 0
10 DOVERI 100 MG TAB Tablet 0 0
13 DOVERI PULVIS Mg 0 0
14 DUROGESIC MATRIX 25 MU Tablet 0 0
17 FENTANYL 0.05 MG/ML 10 ML INJ Ampul 0 0
18 FENTANYL 0.05 MG/ML 2 ML INJ Ampul 0 0
19 JURNISTA (HYDROMORPHONE HCL) 4 MG Tablet 0 0
23 METHADONE SIRUP 50 MG/5 ML 1000 ML Botol 0 0
24 MORFINA TABLET 10 MG Tablet 0 0
25 MORFINA INJ 10 MG/ML 1 ML Ampul 0 0
26 MST CONTINUS TABLET 10 MG X 60 Tablet 0 0
29 OXYCONTIN TABLET 5 MG Tablet 0 0
34 PETHIDIN INJ 50 MG/ML 2ML Ampul 0 0
35 SUBOXONE SUBLINGUAL TAB 2 MG Tablet 0 0
36 SUBOXONE SUBLINGUAL TAB 8 MG Tablet 0 0
37 SUBUTEX SUBLINGUAL TAB 2 MG Tablet 0 0
38 SUBUTEX SUBLINGUAL TAB 8 MG Tablet 0 0
39 SUFENTA 0.005 MG/ML 10 ML INJ Ampul 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sungai Durian
dr. MEYSKE RIMAN MASSANG

Penata Tk. I
NIP. 19840531 201001 2020
NAAN NARKOTIKA
Jml Pemakaian
Jml Pemusnahan Nomor dan Tgl BAP Stok Akhir
Puskesmas
0 0 0 0
10 0 0 180
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
SINTANG,1 September 2021

Pengelola Obat Puskesmas
(ARDIANTO, S.Farm., Apt)

NIP. 19800114200604106
LAPORAN PENGGUNAAN OBAT NARKOTI
Puskesmas : UPTD.Puskesmas Sungai Durian Sintang
Bulan/TAHUN : AGUSTUS 2021
No Tgl_Penyerahan Nama_Pasien Alamat_Pasien Nama_Dokter

1 8/3/2021 Thomas Dharma Putra Tunik
Mengetahui

Penata Tk. I
NIP. 19840531 201001 2020
UNAAN OBAT NARKOTIKA
Alamat_Dokter Nama Obat Jumlah Obat Dosis Keterangan

Jl. MT. Haryono Codein 10 3 dd 1
Sintang,1 September 2021


Pembina Tk. I
NIP. 19800114 20060 4106
LAPORAN PENGGUNAAN OBAT PSIKOTRO
Puskesmas : UPTD.PUSKESMAS SUNGAI DURIAN SINTANG
Bulan AGUSTUS 2021

1 8/4/2021 Ny. Nunung Teuku Umar dr.Dewi
2 8/4/2021 Ny. Milawati Binjai Hulu dr.Dewi
3 8/9/2021 An. Keanu Pal 4 dr. Tunik
Mengetahui

Penata Tk. I
NIP. 19840531 201001 2020
GGUNAAN OBAT PSIKOTROPIKA

Sintang Diazepam 5 mg 10 1 dd 1
Sintang Diazepam 5 mg 8 1 dd 1
Sintang Diazepam 5 mg 3 3 dd 1/2
SINTANG, 1 September 2021


Pembina Tk. I
NIP. 19800114 20060 4106
LAPORAN PSIKOTROPIKA PUS
STOK
NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL JANUARI
1 2 3 4 5
1 ALPRAZOLAM 0,5 MG TABLET TABLET 0 0
2 DIAZEPAM TABLET 2 MG TABLET 83 0
3 DIAZEPAM TABLET 5 MG TABLET 30 0
4 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 14 0
5 PHENOBARBITAL 30 MG TAB TABLET 200 0
6 PHENOBARBITAL INJEKSI AMPUL 0 0
7 STESOLID REKTAL 5 MG/2,5 ML AMPUL 9 0
8 VALDIMEX INJ 10 MG/2ML AMPUL 0 0
9 VALDIMEX TABLET 5 MG TABLET 0 0
\
KOTROPIKA PUSKESMAS SUNGAI DURIAN SINTANG
BULAN AGUSTUS TAHUN 2021
PENERIMAAN
FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
6 7 8 9 10 11 12 13
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL PENGE
PENERI
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER MAAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sungai D
dr. Meyske Riman Massang

Penata Tk. I
NIP. 19840531 201001 202
PENGELUARAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
24 25 26 27 28 29
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 20 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Mengetahui Sintang,1 Septembr 2021

Puskesmas Sungai Durian Apoteker Penanggung Jawab
e Riman Massang Ardianto, S.Farm., Apt

Pembina Tk. I
9840531 201001 2020 NIP. 19800114 200604 1 006
TOTAL STOK
KET
PENGELUARAN AKHIR
30 31 32
0 0
0 83
20 10
0 14
0 200
0 0
0 9
0 0
0 0
Sintang,1 Septembr 2021

Apoteker Penanggung Jawab
Ardianto, S.Farm., Apt

Pembina Tk. I
NIP. 19800114 200604 1 006
LAPORAN PENGGUNAAN OBAT-OBAT PR
Nama Puskesmas : Sungai Durian
Bulan :AGUSTUS
Tahun : 2021
No. Nama Obat-Obat Prekursor Satuan Stok Awal Jumlah Pemasukan
1. Flucadex Tablet - 0
2. Ergotamin Tablet - 0
3. Metilergometrin 0.125 mg Tablet 100 0
4. Metilergometrin 0.2 mg/mL Ampul 80 0
Mengetahui

Penata Tk. I
NIP. 19840531 201001 2020
UNAAN OBAT-OBAT PREKURSOR
Jumlah Pengeluaran Jumlah Pemusnahan Nomor dan Tgl BAP Stok Akhir
0 0 -
0 0 -
0 0 100
0 0 80


Pembina Tk. I
NIP. 19800114 200604 1 006
LAPORAN PENGGUNAAN OBAT PRE
Puskesmas : UPTD.PUSEKESMAS SUNGAI DURIAN
Bulan :AGUSTUS 2021

1
Mengetahui

Penata Tk. I
NIP. 19840531 201001 2020
NGGUNAAN OBAT PREKURSOR
Sintang,1SEPTEMBER 2021

Pembina Tk. I
NIP. 19800114 200604 1 006
LAPORAN PENGGUNAAN OBAT-OBAT TERTE
Bulan :AGUSTUS
Tahun : 2021
No. Nama Obat-Obat Tertentu Satuan Stok Awal Jumlah Pemasukan
1 Amitryptiline 25 mg Tablet 640 0

2 Chlorpromazine 25 mg Tablet 0 0
5 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0 0
8 Haloperidol 5 mg Tablet 0 500
9 Tramadol 100 mg / 2 mL Ampul 0 0
10 Trihexyphenidil 2 mg Tablet 802 500
11 Tramadol 50 mg Tablet 560 0
Mengetahui

Penata Tk. I
NIP. 19840531 201001 2020
AAN OBAT-OBAT TERTENTU
Jumlah Pengeluaran Jumlah Pemusnahan Nomor dan Tgl BAP Stok Akhir KET
0 0 640
0 0 -
0 0 -
582 0 88
0 0 -
660 0 801
0 0 -
500 0 -
0 0 -
1302 0 -
560 0 0
Sintang, 1 September 2021


Pembina Tk. I
NIP. 19800114 200604 1 006
LAPORAN PENGGUNAAN OBAT-OBA
Bulan : Agustus
Tahun : 2021
No. Tgl Penyerahan Nama Pasien Alamat Pasien Nama Dokter
1. Monday, August 2, 2021 Ny.Santin Gurun Kempadi dr. Dewi
2. Tuesday, August 3, 2021 Tn. Deny Aprizal Mengkurai dr. Tunik
3. Tuesday, August 3, 2021 Tn. Mimis Gg. Harapan dr.Sartika
4. ### Ny. Endang Gg. Damai dr.Dewi
5. ### Tn.Agus Suryadi Melawi 2 dr.Dewi
6. ### Ny. Rinti Kayan Hulu dr. Jonathan
7. Monday, August 2, 2021 Ny. Natalia BTN CM 1 dr.Dea
8. Monday, August 2, 2021 Ny. Danner Jl. Aji Melayu dr. Dea
9. Monday, August 2, 2021 Tn.Bujang Suparno Kerapuk dr.Dea
10. Monday, August 2, 2021 Tn. Firmansius Sei. Tebelian dr.Dea
11. Monday, August 2, 2021 Tn.Martinus Mekar Jaya dr.Dea
12. Monday, August 2, 2021 Tn.Irwandi Masuka 1 dr. Tunik
13. Monday, August 2, 2021 Tn. Sudirman Anggah Jaya dr. Dea
14. Monday, August 9, 2021 Tn. Riko Aswandi Masuka dr.Tunik
15. Monday, August 9, 2021 Tn. Eko Krisanto MT. Haryono dr. Tunik
16. ### Tn. Alamsyah Jl. Sengkuang dr. Tunik
17. ### Ny. Jinah S. Teblian dr.Dita
18 ### Tn. Danner Jl. Aji Melayu dr.Dita3

19 ### Ny. Siti Thobaiyah Tempunak dr. Tunik
20 ### Tn. Luwin Ketungau dr.Tunik
21 Friday, August 13, 2021 Tn. Fahmi Hayati Gg. Damai dr. Jonathan
22 ### Tn. Agus Suryadi Melawi 2 dr. Tunik
26 ### Tn. Agus Storus Rawa Mambo dr. Tunik
27 ### Tn. Joko Wiyono Sui. Ukoi dr.Tunik
28 ### Ny.Elisabeth Gg. Melawi dr. Dita
29 ### Tn. Taufik Penyangkak dr.Dita
30 ### Tn. Kosigen Kap. Kanan Hulu dr. Dewi
28 ### Tn. Sudirman Kedabang dr. Dewi
29 ### Tn. Ade Farid Transito dr. Dita
30 ### Tn. Deni Aprizal Mengkurai dr. Dita
31 ### Tn. Nanang Kap.kanan Hulu dr. Dita
32 ### Ny. Frasik Kelam Permai dr. Dita
33 Friday, August 27, 2021 Tn. Kosigen Mg. Serantung dr. Dita
34 Friday, August 27, 2021 Tn. Agus Suandi Kedabang dr. Dita
Mengetahui

Penata Tk. I
NIP. 19840531 201001 2020
GGUNAAN OBAT-OBAT TERTENTU
Alamat Dokter Nama Obat Jumlah Obat Dosis Keterangan
Pusk Sungai Durian Trihexylpenidil 2 mg 30 2 dd 1

Haloperidol 0.5 mg 30 3 dd 2

Clopromazine 100 mg 60 2 dd 1
Pusk Sungai Durian Tramadol 10 3 dd 1


Clopromazine 100 mg 30 2 dd 1
Pusk Sungai Durian Clopromazine 100 mg 3.5 1 dd 1
Pusk Sungai Durian Clopromazine 100 mg 3.5 1 dd 1
Pusk Sungai Durian Clopromazine 100 mg 8 1 dd 1/4

Trrihexilpenidil 2 mg 30 1 dd 1
Pusk Sungai Durian Trrihexilpenidil 2 mg 60 2 dd 1
Pusk Sungai Durian Trrihexilpenidil 2 mg 60 2 dd 2
Pusk Sungai Durian Trihexylpenidil 2mg 30 1 dd 1

Pusk Sungai Durian Tramadol 10 3 dd 1
Pusk Sungai Durian Trihexilpenidil 60 2 dd 1

Amitriptilin 25 mg 30 1 dd 1
Pusk Sungai Durian Clopromazine 100 mg 60 2 dd 1

Trihexylpenidil 2mg 60 2 dd 1
Pusk Sungai Durian Clopromazine 100 mg 60 2 dd 1

Trihexylpenidil 2mg 30 1 dd 1



Pembina Tk. I
NIP. 19800114 200604 1 006
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON
Puskesmas :PUSKESMAS SUNGAI DURIAN

Kabupaten : SINTANG
Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
8/2/2021 1 Reza Aditya 19 Tahun 3 0
8/3/2021 2 Juliana 29 Tahun 2 0
8/4/2021 3 Azrodilan 1.2 Tahun 4 0
8/5/2021 4 Cheryl 10 Tahun 3 0
8/6/2021 5 Indah 3 Bulan 4 0
8/9/2021 6 Anyuk 51 Tahun 2 0
8/10/2021 7 Rudi J 34 Tahun 4 1
8/12/2021 8 Yantonius 32 Tahun 4 0
8/13/2021 9 Trinoto 53 Tahun 2 0
8/16/2021 10 Budi Erwin 37 Tahun 1 0
8/18/2021 11 Giban A 7 Bulan 2 0

8/19/2021 12 Nadia 4,4 Tahun 3 0
8/23/2021 13 Danti 12 Tahun 4 0
8/24/2021 14 Nurhayati 31 Tahun 3 0
8/25/2021 15 Kastini 75 Tahun 2 0
8/26/2021 16 Jacinda 5 Tahun 6 1
8/27/2021 17 Rifki Syawaludin 1,3 Tahun 6 1
8/28/2021 18 Dzicko Juano 9 Tahun 2 0
Total Item Obat 57 3
N= 18 Rerata Item Obat/ 3.17

Lembar Resep
Persentase AB 16.67%
Mengetahui Sintang,1 September 2021

Kepala Puskesmas
(dr. MEYSKE RIMAN MASSANG) ARDIANTO, S.Farm., Apt

NIP.198405312010012020 NIP. 198001142006041006
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Bulan : Agustus
Tahun : 2021
Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) ( 10 )
a. GG 3 dd 1 3 hari
b. Vitamin C 2 dd 1 3 hari
c. B.Complex 2 dd 1 3 hari
a. Ambroxol 3 dd1 tab 3 hari

b. Vitamin C 2 dd 1 tab 5 hari
a. Paracetamol 3 dd 3/4 sdk 3 hari

b. Puyer (ctm 2 + gg 2) 3 dd 1 pulv 5 hari
c. Vitamin C 1 dd 1 tab 5 hari
a. Paracetamol 3 dd 1 tab 3 hari

b. Ambroxol 3 dd 1 tab 3 hari
c. Cetrizin 2 dd 1 tab 3 hari
a. Paracetamol drop 3 dd 0.6 mL 3 hari

b. Puyer (gg 1+ctm 1) 3 dd 1 pulv 3 hari
c. Vitamin C 1 dd 1/2 3 hari
a. GG 3 dd 1 tab 3 hari
b. Cetrizin 2 dd 1 tab 3 hari
a. Ranitidin 2 dd 1 tab 3 hari

b. GG 3 dd 1 tab 3 hari
c. CTM 3 dd 1/2 tab 3 hari
d. Cefadroxil 2 dd 1 tab 5 hari
a. Ibuprofen 3 dd 1 tab 5 hari

c. GG 3 dd 1 tab 3 hari
d, CTM 3 dd 1 tab 3 hari
b. Cetrizin 2 dd 1 tab 3 hari
a. Ambroxol 3 dd 1 tab 3 hari
a. Paracetamol 3 dd 1/2 cth 5 hari

b. Zink 1 dd 1 cth 10 hari
a. Paracetamol 3 dd 1 1/2 cth 3 hari

b. GG 3 dd 1/2 tab 3 hari
c. Vitamin C 1 dd 1 tab 5 hari
a. Paracetamol 3 dd 1 tab 3 hari

c. GG 3 dd 1 tab 3 hari
d. Vitamin B.Complex 2 dd 1 tab 3 hari
a. Ambroxol 3 dd 1 tab 5 hari

b. ctm 3 dd 1/2 tab 5 hari
c. Dexametason 3 dd 1 tab 3 hari
b. Loratadin 2 dd 1 tab 5 hari
a. Puyer (GG 4+CTM 3+dexa 4+Vitamin C) 3 dd 1 pulv 3 hari

b. Ibuprofen 3 dd 1 1/2 cth 3 hari
c. Amoxicillin 3 dd 1 1/2 cth 3 hari
a.Paracetamol 3 dd 1 tab 3 hari

b. Puyer (Dx 6+CTM 3+GG 3+SALBU 2) 2 dd 1 pulv 3 hari
c. Amoxicilin Syr 3 dd 1 sdk 3 hari
ARDIANTO, S.Farm., Apt

NIP. 198001142006041006
u bulan (untuk bayi)
cantum pada setiap lembar resep
ggunaan antibiotik pada lembar resep
m setiap lembar resep
tum pada lembar resep
tum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
n supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Kabupaten : SINTANG
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
8/2/2021 1 Indah Suci Rahman 16 Tahun 3 0
8/3/2021 2 Reny W 33 Tahun 4 0
8/5/2021 3 Gevariel 2,2 Tahun 2 1
8/10/2021 4 Trio Ahmad 23 Tahun 4 0
8/12/2021 5 Raka Rahardian 8 Tahun 3 0
8/13/2021 6 Felvel 5 Tahun 4 0
8/16/2021 7 Hamzah 62 Tahun 2 0
8/18/2021 8 Nur Halimah 40 Tahun 2 0
8/23/2021 9 Rafasya 8 Bulan 3 0

8/24/2021 10 Marsya Gracelin 6 Tahun 4 0
8/25/2021 11 Kenzie 1.3 Tahun 2 0
8/26/2021 12 Hengky 26 Tahun 5 1
8/27/2021 13 Jaguntar 64 Tahun 4 0
8/30/2021 14 Hengky 58 Tahun 5 0
N= 14 Rerata Item Obat/

Lembar Resep 3.36
Persentase AB 14.29%

Kepala Puskesmas

NIP.198405312010012020 NIP. 198001142006041006
Keterangan :
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar peng
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2
PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Bulan : Agustus
Tahun : 2021
Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Pemakaia Pedoman
n (hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 ) ( 11 )
a. Zink 1 dd 1 tab 10 hari

b. Sucralfat 3 dd 1 C 3 hari
c. Ranitidin 2 dd 1 tab 3 hari
a. Cetrizin 2 dd 1 tab 3 hari

b. Zink 1 dd 1 cth 10 hari
c. Paracetamol 3 dd 1 tab 5 hari
d. Vitamin C 2 dd 1tab 5 hari
a. Zink 1 dd 1 cth 3 hari

b. Metronidazol 3 dd 1/2 cth 3 hari
a. Metylprednisolon 3 dd 1 tab 3 hari

b. Zink 2 dd 1 tab 3 hari
c. B.Complex 2 dd 1 tab 5 hari
d. Sucralfat 3 dd 1 C 3 hari
a. Zink 1 dd 1 10 hari
b. Antasida 3 dd 1 Cth 3 hari
c. Anabion 1 dd 1 cth 3 hari
a. Antasida Syr 3 dd 1 cth 3 hari

b. Zinc 1 dd 1 cth 3 hari
c. Domperidon 3 dd 1 cth 3 hari
d. Oralit 1 sachet/ BAB 3 hari

b. Oralit 1 sachet/BAB 3 hari

b. Oralit 1 sachet/BAB 3 hari
c. Domperidon 3 dd 1/4 cth 3 hari
a. Oralit 1 sachet/BAB 3 hari
c. Domperidon 3 dd 1 tab 3 hari
d. Paracetamol 3 dd 2 sdk 5 hari
a. Zink 1 dd 1 cth 3 hari

b. L.Bio 1 sachet/BAB 3 hari

c. Kotirimoksazol 2 dd 2 tab 5 hari
d. Paracetamol 3 dd 1 tab 3 hari
e.Loperamid 3 dd 1 tab 3 hari
a. Loperamid 3 dd 2 tab 3 hari

b. Metoclopramid 3 dd 1 tab 3 hari
c. Zink 2 dd 1 tab 3 hari
d. New Antides 3 dd 1 tab 3 hari

b. New Antides 2 dd 1 tab 3 hari
d. Vitamin C 2 dd 5 tab 3 hari
e. Zink 1 dd 1 tab 10 hari

NIP. 198001142006041006
bulan (untuk bayi)

ntum pada setiap lembar resep
gunaan antibiotik pada lembar resep
setiap lembar resep
m pada lembar resep
m dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Kabupaten : SINTANG
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
8/2/2021 1 Sengkumang 60 Tahun 3 0
8/3/2021 2 Sulaimansyah 58 Tahun 2 0
8/4/2021 3 Japri 25 Tahun 3 0
8/5/2021 4 Jakariah 45 Tahun 1 0
8/9/2021 6 Andreas Indah 54 Tahun 2 0
8/10/2021 6 Meriyati 34 Tahun 2 0
8/12/2021 7 Yosef Nicolas 59 Tahun 1 0
8/13/2021 8 Rosnida 30 Tahun 2 0
8/18/2021 9 Sadarman 63 Tahun 2 0
8/19/2021 10 Ahiku 52 Tahun 3 0
8/20/2021 11 Kamsidi 68 Tahun 2 0
8/23/2021 12 Kristiana 55 Tahun 3 0

8/24/2021 13 Sumiyati 38 Tahun 3 0
8/25/2021 14 Kusnadi 30 Tahun 3 0
8/26/2021 15 Rumiiyati 54 Tahun 1 0
8/30/2021 16 Sumiyati 43 Tahun 2 0

N= 16 Rerata 2.19
Persentase Injeksi 0%

Kepala Puskesmas

NIP.198405312010012020 NIP. 198001142006041006
Keterangan :
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar peng
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
FORM-POR. 3
KATOR PERESEPAN MYALGIA
Bulan : Agustus
Tahun : 2021
Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
a. Metylprednislon 3 dd 1 tab 5 hari

b. Asam Mefenamat 3 dd 1 tab 5 hari
a. Diclofenak Sodium 2 dd 1 tab 3 hari

b. Vitamin B12 1 dd 1 tab 3 hari
a. Ibuprofen 3 dd 1 tab 5 hari

b. Ranitidin 2 dd 1 tab 5 hari
c. Antasida 3 dd 1 tab 5 hari

b. B. Complex 3 dd 1 tab 3 hari

b. B.Complex 2 dd 1 tab 5 hari

b. Metylprednisilon 3 dd 1 tab 5 hari

b. Metylprednisilon 3 dd 1 tab 3 hari

b. Ranitidin 2 dd 1 tab 3 hari

b. B.Complek 2 dd 1 tab 5 hari

b. Vitamin B6 2 dd 1 tab 5 hari
c. Kalsium 1 dd 1 tab 10 hari
b. Dexametason 3 dd 1 tab 5 hari
a. B.Complex 2 dd 1 tab 5 hari

b. Paracetamol 3 dd 1 tab 3 hari

b. B.Complex 2 dd 1 tab 5 hari

NIP. 198001142006041006
bulan (untuk bayi)

antum pada setiap lembar resep
gunaan injeksi pada lembar resep
setiap lembar resep
um pada lembar resep
m dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : PUSKESMAS SUNGAI DURIAN

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan
Jumlah Apoteker :2
Jumlah AA/D3 Farmasi :1
Jumlah Dokter : 6
Kabupaten/Kota : SINTANG
Provinsi : : KALIMANTAN BARAT
Rerata Item / lembar R

% Penggunaan
% Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada
Antibiotik pada ISPA Injeksi pada
Diare Non- ISPA Diare
Non-Pneumonia Myalgia
Spesifik
(1) (2) (3) (4) (5)
16.67% 14, 29% 0% 3.17 3.36
Kinerja Indikator POR = {(100-16,67)x100/80} + {(100-14,29)x100/92}+{100-0)x100/99}+{(100-72,75)x 4/1,4}/4

= 94,04 %
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(dr. MEYSKE RIMAN MASSANG)

NIP.198405312010012020
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalg
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Mya
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
FORM-POR. 4
Bulan: AGUSTUS
Tahun: 2021
Rerata Item / lembar Resep
Myalgia Rata- rata
(6) (7)
2.19 2.91
0-72,75)x 4/1,4}/4

NIP. 198001142006041006
k pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

k pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
k pada diagnosis Myalgia (Form.3)
ep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
ep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
ep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
gnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
LAPORAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Sungai Durian

Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Kabupaten/Kota : Sintang
Provinsi : Kalimantan Barat
Laporan bulan : Agustus 2021
Jumlah Apoteker : ASN : 1 orang Non ASN : 1 orang
Jumlah TTK : ASN : 1 orang Non ASN : 1 orang
Jumlah Pengkajian Pelayanan Resep Jumlah Jumlah Pelayanan

Rawat Jalan Rawat Inap Konseling Informasi Obat
575 81 - 575
Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi
dr. Meyske Riman Massang Ardianto, S.Farm., Apt

NIP. 19840531 201001 2 020 NIP. 19800114 200604 1 006
Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersedi
Puskesmas : Sungai Durian Sintang
Bulan : Agustus
Tahun : 2021
KETERSEDIAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN
ADA/ TIDAK
1 2 3 4
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 0
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/ 1
Vial/Ampul
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 1
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol 1
21 suspensi Tablet/Botol
22 Lidokain inj Vial 1

23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
a Jumlah item obat indikator yang tersedia di Puskesmas : 39

b Persentase Ketersediaan Obat Esensial : 98%
Kolom ketersediaan (Ada/Tidak) (4)

diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
skesmas dengan ketersediaan obat esensial
KETERANGAN
5
Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersedia
Puskesmas : Sungai Durian Sintang
Bulan : Agustus
Tahun : 2021
KETERSEDIAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN
ADA/ TIDAK
1 2 3 4
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1
a Jumlah item obat indikator yang tersedia di Puskesmas :

5
b Persentase Ketersediaan Vaksin IDL : 100%
Kolom ketersediaan (Ada/Tidak) (4)

diisi dengan angka 1 jika vaksin tersebut tersedia untuk pelayanan.
diisi dengan angka 0 jika vaksin tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
skesmas dengan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
KETERANGAN

Simpus Apotek Agustus

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Simpus Apotek Agustus

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

NAMA PUSKESMAS : SUNGAI DURIAN

No Nama Narkotika Instalasi Farmasi Satuan Stok Awal Jml Pemasukan

dr. MEYSKE RIMAN MASSANG

SINTANG,1 September 2021

(ARDIANTO, S.Farm., Apt)

No Tgl_Penyerahan Nama_Pasien Alamat_Pasien Nama_Dokter

dr. MEYSKE RIMAN MASSANG

Alamat_Dokter Nama Obat Jumlah Obat Dosis Keterangan

Sintang,1 September 2021

(ARDIANTO, S.Farm., Apt)

No Tgl_Penyerahan Nama_Pasien Alamat_Pasien Nama_Dokter

dr. MEYSKE RIMAN MASSANG

Alamat_Dokter Nama Obat Jumlah Obat Dosis Keterangan

SINTANG, 1 September 2021

(ARDIANTO, S.Farm., Apt)

2 DIAZEPAM TABLET 2 MG TABLET 83 0

3 DIAZEPAM TABLET 5 MG TABLET 30 0

4 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 14 0

5 PHENOBARBITAL 30 MG TAB TABLET 200 0

6 PHENOBARBITAL INJEKSI AMPUL 0 0

7 STESOLID REKTAL 5 MG/2,5 ML AMPUL 9 0

8 VALDIMEX INJ 10 MG/2ML AMPUL 0 0

9 VALDIMEX TABLET 5 MG TABLET 0 0

dr. Meyske Riman Massang

Mengetahui Sintang,1 Septembr 2021

e Riman Massang Ardianto, S.Farm., Apt

Sintang,1 Septembr 2021

Ardianto, S.Farm., Apt

No. Nama Obat-Obat Prekursor Satuan Stok Awal Jumlah Pemasukan

dr. Meyske Riman Massang

Sintang,1 September 2021

Ardianto, S.Farm., Apt

No Tgl_Penyerahan Nama_Pasien Alamat_Pasien Nama_Dokter

dr. Meyske Riman Massang

Alamat_Dokter Nama Obat Jumlah Obat Dosis Keterangan

Ardianto, S.Farm., Apt

No. Nama Obat-Obat Tertentu Satuan Stok Awal Jumlah Pemasukan

1 Amitryptiline 25 mg Tablet 640 0

dr. Meyske Riman Massang

Sintang, 1 September 2021

Ardianto, S.Farm., Apt

No. Tgl Penyerahan Nama Pasien Alamat Pasien Nama Dokter

1. Monday, August 2, 2021 Ny.Santin Gurun Kempadi dr. Dewi

2. Tuesday, August 3, 2021 Tn. Deny Aprizal Mengkurai dr. Tunik

3. Tuesday, August 3, 2021 Tn. Mimis Gg. Harapan dr.Sartika

4. ### Ny. Endang Gg. Damai dr.Dewi

5. ### Tn.Agus Suryadi Melawi 2 dr.Dewi

6. ### Ny. Rinti Kayan Hulu dr. Jonathan

7. Monday, August 2, 2021 Ny. Natalia BTN CM 1 dr.Dea

9. Monday, August 2, 2021 Tn.Bujang Suparno Kerapuk dr.Dea

10. Monday, August 2, 2021 Tn. Firmansius Sei. Tebelian dr.Dea

11. Monday, August 2, 2021 Tn.Martinus Mekar Jaya dr.Dea

12. Monday, August 2, 2021 Tn.Irwandi Masuka 1 dr. Tunik

14. Monday, August 9, 2021 Tn. Riko Aswandi Masuka dr.Tunik

16. ### Tn. Alamsyah Jl. Sengkuang dr. Tunik

17. ### Ny. Jinah S. Teblian dr.Dita

18 ### Tn. Danner Jl. Aji Melayu dr.Dita3

20 ### Tn. Luwin Ketungau dr.Tunik

22 ### Tn. Agus Suryadi Melawi 2 dr. Tunik

26 ### Tn. Agus Storus Rawa Mambo dr. Tunik

27 ### Tn. Joko Wiyono Sui. Ukoi dr.Tunik

28 ### Ny.Elisabeth Gg. Melawi dr. Dita