ตารางสรุปแบบฟอร์มการตรวจสอบงานที่ปรึกษา

ตารางสรุ ปแบบฟอร์ มทีใช้ รายงานและตรวจสอบงานก่ อสร้ างทาง
ลําดับ รายการ แบบฟอร์ มที

1. ใบแจ้ งการปฏิบตั ิงานและขอตรวจสอบประจําวัน แบบฟอร์ มที 1
2. รายงานผลการปฏิบตั ิงานประจําวัน แบบฟอร์ มที 2
3. รายงานผลการปฏิบตั ิงานประจําสัปดาห์ แบบฟอร์ มที 3
4. รายงานการตรวจสอบระดับ แบบฟอร์ มที 4
5. ตารางบันทึกข้ อมูลการทํา CROSS SECTION แบบฟอร์ มที 5
6. ใบขออนุมตั ิใช้ วสั ดุ แบบฟอร์ มที 6
7. เอกสารขอความเห็นชอบและอนุมตั ิ SHOP DRAWINGS แบบฟอร์ มที 7
8. หนังสือขออนุมตั ิและตรวจสอบบ่อพัก แบบฟอร์ มที 8
9. บันทึกการสังงานสนาม แบบฟอร์ มที 9
10. SIEVE ANALYSIS (SOIL AGGREGATE) แบบฟอร์ มที 10
11. ATTERBERG LIMIT TEST แบบฟอร์ มที 11
12. COMPACTION TEST แบบฟอร์ มที 12
13. CALIFORNIA BEARING RATIO (CBR) TEST แบบฟอร์ มที 13
14. FIELD DENSITY TEST RESULT SUMMARY แบบฟอร์ มที 14
15. บันทึกการตอกเสาเข็ม แบบฟอร์ มที 15
16. รายการตรวจสอบเหล็กเสริ ม แบบฟอร์ มที 16
17. รายการตรวจสอบงานโครงสร้ างคอนกรี ต แบบฟอร์ มที 17
18. รายการเทคอนกรี ตผิวจราจร/ท่อระบายนําเหลียม/โครงสร้ าง แบบฟอร์ มที 18
19. กําลังอัดก้ อนตัวอย่างคอนกรี ตผิวจราจร/ท่อระบายนําเหลียม/คอนกรี ตโครงสร้ าง แบบฟอร์ มที 19
20. STRESSING REPORT แบบฟอร์ มที 20
21. รายงานการตรวจสอบงานคอนกรี ตอัดแรงภายหลัง แบบฟอร์ มที 21
(GROUT TEST REPORT), รายงานการอัดนําปูน
22. ASPHALTIC CONCRETE RECORDED แบบฟอร์ มที 22
23. SIEVE ANALYSIS & BIN COMBINATION แบบฟอร์ มที 23
24. HOT MIX DESIGN DATA BY THE MARSHALL METHOD (FIELD) แบบฟอร์ มที 24
25. HOT MIX DESIGN DATA BY THE MARSHALL METHOD (LAB) แบบฟอร์ มที 25
26. ASPHALT CONTENT AND AGGREGATE GRADATION OF MIXTURE แบบฟอร์ มที 26
27. LABORATORY REPORT ASPHALTIC CONCRETE PRODUCTION CONTROL แบบฟอร์ มที 27
28. รายงานการตรวจสอบความปลอดภัย แบบฟอร์ มที 28
29. การตรวจรับทรัพย์สินของโครงการตามรายการ
การตรวจสอบสํานักงานสนามของโครงการ แบบฟอร์ มที 29
การตรวจสอบห้ องทดลองสนามและเครื องมือทดสอบ แบบฟอร์ มที 30
การตรวจสอบรถยนต์สําหรับขนส่งวิศวกรของผู้ว่าจ้ าง แบบฟอร์ มที 31
การตรวจสอบการจัดทําแบบจําลอง (Model) สําหรับโครงการ แบบฟอร์ มที 32
30. แบบรายงานหน้ าทีความรับผิดชอบของทีปรึกษาแต่ละตําแหน่ง คปท.1(สกท.) แบบฟอร์ มที 33
31. แบบรายงานตารางเวลาการเข้ าปฏิบตั ิงานของบุคลากร คปท.2(สกท.) แบบฟอร์ มที 34
32. แบบรายงานการปฏิบตั ิงานรายบุคคล (บุคลากรหลัก) คปท.3(สกท.) แบบฟอร์ มที 35
33. แบบรายงานการปฏิบตั ิงานรายวัน คปท.4(สกท.) แบบฟอร์ มที 36
34. แบบฟอร์ มกิจกรรมอํานวยความปลอดภัยขณะก่อสร้ าง (ขันน๊ อต 100 ปี ) แบบฟอร์ มที 37
35. รายงานการตรวจสภาพโครงการก่อสร้ างทีอยูร่ ะหว่างคําประกันสัญญา แบบฟอร์ มที 38
36. รายงานผลการตรวจสอบสภาพก่อนคืนคําประกันสัญญา แบบฟอร์ มที 39
37. แผ่นพับการมีสว่ นร่วมภาคประชาชน แบบฟอร์ มที 40
แบบฟอร์ มที 1
สํานักก่อสร้ างทาง
กรมทางหลวงชนบท กระทรวงคมนาคม
โครงการ : ______________________________________________________ เลขที ………………………… แผ่นที……….. ของ ……………
ผู้ควบคุมงาน : ______________________________________________________ วันทีแจ้ง ………………… ขอทํางานวันที ……………….…..
ผู้รับจ้ าง : ______________________________________________________
ใบแจ้ งการปฏิบัติงานและขอตรวจสอบประจําวัน
การปฏิบตั งิ าน การตรวจสอบ
ประเภทของงาน สํารวจ ทาง โครงสร้ าง ทดสอบวัสดุ อืน ๆ ………….

บันทึกผลการ
รายการที รายละเอียดงาน สถานที ผู้ควบคุมงาน เวลา
ปฏิบตั งิ าน
เสนอ ………………………………………... รับเอกสารโดย ………………………………………..

(………………………………………..) (……………………………………)
ข้ อเสนอ/ความเห็น
………………………………………..
( …….…..…………………………………. )
วิศวกรโครงการของบริษทั ทีปรึกษาฯ
โครงการ : ______________________________
รายงานผลการปฏิบัติงานประจําวัน
ผู้ควบคุมงาน : ______________________________
ผู้รับจ้ าง : ______________________________ วันที …………………………………………………….
วิศวกร พนักงานขับเครื องจักร พนักงานสํานักงานและพัสดุ

ช่างเทคนิค พนักงานสํารวจ พนักงานรักษาความปลอดภัย
แรงงาน ช่างสํารวจ พนักงานซ่อมเครื องจักร
หัวหน้าคนงาน พนักงานขับรถ
หัวหน้าช่างซ่อม พนักงานเติมนํามัน
คนงานทัวไป
รถขุด รถบรรทุก 10 ล้อ

รถแทรกเตอร์ รถบดล้อยาง
เครืองจักร รถกระบะ
รถเทรลเลอร์
รถเกรด
รถบดสันสะเทือน
ท่อ ขนาด 0.40 ท่อ ขนาด 1.20 ท่อ ขนาด A1.20

ท่อ ขนาด 0.60 ท่อ ขนาด A0.60 ท่อ ขนาด C0.40
วัสดุนําส่ ง
ท่อ ขนาด 0.80 ท่อ ขนาด A0.80 ท่อสี เหลียม 1.2
ท่อ ขนาด 1.00 ท่อ ขนาด A1.00
บันทึกการทํางาน เปรียบเทียบ
ปริมาณงาน
กับคําร้ องขอ
หมายเหตุ A = ปฏิบตั ิงานได้ตามใบขอเข้าทํางาน, B = ไม่สามารถปฏิบตั ิงานได้ตามใบขอเข้าทํางาน, C = ปฏิบตั ิงานเพิมเติมจากใบขอเข้าทํางาน

ปัญหาและอุปสรรค
00.00 - 06.00 ไม่มีฝนตก ผู้รายงาน

06.00 - 12.00 ฝนตกเล็กน้อย
12.00 - 18.00 ฝนตกปานกลาง (………………………………)
18.00 - 24.00 ฝนตกหนัก วิศวกรโครงการของบริษทั ทีปรึกษาฯ
โครงการ : __________________________________
รายงานผลการปฎิบัติงานประจําสั ปดาห์
ผู้ควบคุมงาน : __________________________________
ผู้รับจ้ าง : __________________________________ ระหว่ างวันที …………………………………….. ถึง …………………………………
รายการ หน่ วย จ อ พ พฤ ศ ส อา หมายเหตุ

วิศวกร
ช่างเทคนิค
ช่างสํารวจ
หัวหน้าคนงาน
หัวหน้าช่างซ่อม
พนักงานขับเครื องจักร
พนักงานสํารวจ
แรงงาน
พนักงานซ่อมเครื องจักร
พนักงานขับรถ
พนักงานเติมนํามัน
พนักงานสํานักงานและพัสดุ
พนักงานรักษาความปลอดภัย
คนงานทัวไป
รถขุด
รถแทรกเตอร์
รถกระบะ
รถเทรลเลอร์
เครืองจักร
รถเกรด
รถบดสันสะเทือน
รถบรรทุก 10 ล้อ
รถบดล้อยาง
วัสดุนําเข้ า
ท่อ ขนาด 0.40 ท่อ ขนาด 1.20 ท่อ ขนาด A1.20
ท่อ ขนาด 0.60 ท่อ ขนาด A0.60 ท่อ ขนาด C0.40
ท่อ ขนาด 0.80 ท่อ ขนาด A0.80 ท่อสี เหลียม 1.20
ท่อ ขนาด 1.00 ท่อ ขนาด A1.00
สรุ ปผลการปฏิบตั งิ านประจําสัปดาห์
แผนสะสม ผลสะสม
ปัญหาและอุปสรรค ผู้รายงาน
หมายเหตุ (…………………………)
วิศวกรโครงการของบริษทั ทีปรึกษาฯ
โครงการ : ____________________________________
ผู้ควบคุมงาน : ____________________________________
ผู้รับจ้ าง : ____________________________________
รายงานการตรวจสอบระดับ
ตําแหน่ ง ผู้ทําการสํารวจ แผ่นที ของ
ช่ วง กม. วันทีสํารวจ
DESIGNED ACTUAL DIFF.

STA. BS. HI. IFS. FS. ELEV. ELEV. ELEV. หมายเหตุ
(1) (2) (1-2)
ผู้บนั ทึกรายงาน ตรวจสอบโดย
( ) ( )
วิศวกรของผู้รับจ้าง วิศวกรโครงการของบริษทั ทีปรึกษาฯ
โครงการ : __________________________________________________________________________
ผู้ควบคุมงาน : __________________________________________________________________________
ผู้รับจ้ าง : __________________________________________________________________________
ตารางบันทึกข้ อมูลการทํา CROSS SECTION
ช่ วง กม. ถึง กม. วันที เดือน พ.ศ. แผ่นที
RODE AND ELEVATION

STA. B.S. H.I. F.S. ELE. REMARK
L CL R
วิศวกรของผู้รับจ้าง หัวหน้ างานทาง วิศวกรโครงการของ

( ) ( ) บริษทั ทีปรึกษาฯ ( )
โครงการ : _______________________________________________________
ผู้ควบคุมงาน : _______________________________________________________
ผู้รับจ้ าง : _______________________________________________________
ใบขออนุมัติใช้ วัสดุ
วันที ……….. เดือน ……………………... พ.ศ. …………………….. เลขที ………………………….
หลักฐานประกอบ
ลําดับ รายการ หมายเหตุ
ตัวอย่ าง แคตตาล็อค ข้ อมูลทางวิชาการ
- แบบเลขที……………………………………...…
- คุณลักษณะเฉพาะฯ ข้อที…………………………
- หน้าที …..…………………...…………………..
ผู้นําส่ ง วัสดุทีส่ งมาเพือขออนุมัตใิ ช้ ครังที

รวม ……………………………………………….รายการ
( ) จํานวน…………..…………...…………………….ชุ ด
ตําแหน่ ง
รายละเอียด หมายเหตุ
1. วัสดุตามรายการที …………………..
มีคุณสมบัติถูกต้องตามแบบและรายการประกอบแบบ
จึงอนุมตั ิให้ใช้ในการก่อสร้างได้
2. วัสดุตามรายการที ……………………
มีคุณสมบัติไม่ถูกต้องตามแบบและรายการประกอบแบบ
จึงไม่อนุมตั ิให้ใช้ในการก่อสร้างได้
3. วัสดุตามรายการที …………………….
มีรายละเอียดไม่เพียงพอจึงขอให้จดั ส่ ง
ตัวอย่าง เอกสารทางวิชาการ
แคตตาล็อค หนังสื อรับรองคุณภาพ
อืน ๆ
มาเพือประกอบการพิจารณาอีกครัง
ตรวจสอบ อนุมัติ
ไม่ อนุมัติ
( ) ( )
ผู้ช่วยวิศวกรโครงการของบริษทั ทีปรึกษาฯ วิศวกรโครงการของบริษทั ทีปรึกษาฯ
แบบฟอร์มที 7
โครงการ : ___________________________________________________________________
ผู้ควบคุมงาน : ___________________________________________________________________
ผู้รับจ้ าง : ___________________________________________________________________
เอกสารขอความเห็นชอบและอนุมัติ SHOP DRAWINGS
โครงการ :___________________________________________________ เลขที
สัญญา :_____________________________________________________ วันที
งานทาง งานโครงสร้ าง งานอืนๆ (ระบุ) ………………………
เรือง ขอส่ ง SHOP DRAWING เพืออนุมัติ
เรียน วิศวกรโครงการของบริษัททีปรึกษา
บริ ษทั ฯ/ห้างฯ ขอนําส่ ง แบบแสดงรายละเอียด

เพืออนุมตั ิใช้งาน
ซึงเป็ นไปตามข้อก ําหนดหน้า หัวข้อ
และแบบการก่อสร้างหมายเลข
จึงเรี ยนมาเพือพิจารณา
วันที
( )
วิศวกรของผู้รับจ้ าง
เรียน ตัวแทนผู้รับจ้ าง
อนุมัติ อนุมัติตามบันทึก ไม่ อนุมัติ
บันทึก
วันที
( )
วิศวกรโครงการของบริษัททีปรึกษาฯ
สําเนาเรียน : ต้ นฉบับส่ งคืนผู้รับจ้ างก่อสร้ าง หัวหน้ างานทาง

สถาปนิก/วิศวกร/ผู้เชียวชาญ หัวหน้ างานโครงสร้ าง
สํานักก่ อสร้ างทาง

โครงการ : ______________________________________________________________
ผู้ควบคุมงาน : ______________________________________________________________
ผู้รับจ้ าง : ______________________________________________________________
หนังสื อขออนุมัติและตรวจสอบบ่ อพัก
วันที เดือน พ.ศ.
ชนิดของบ่ อพัก ตังแต่ เลขที ถึงเลขที จํานวน
ลงชื อตรวจสอบส่ วนพืนบ่ อพัก ลงชื อตรวจสอบส่ วนผนังบ่ อพัก

รายการตรวจสอบ หมายเหตุ
ผู้รับจ้ างก่ อสร้ าง ผู้ควบคุมงาน ผู้รับจ้ างก่ อสร้ าง ผู้ควบคุมงาน
เหล็กเสริ ม
เข้าแบบ
ช่องเปิ ด (ระบุชนิ ด)
เหล็กเสี ยบยึด
Covering
ความสะอาดครังสุ ดท้าย
งานเทคอนกรี ตส่ วนพืนบ่อพัก :

วันทีเทคอนกรี ต / / เวลา ผูต้ รวจสอบ
ชนิ ดของส่ วนผสมคอนกรี ต กําลังอัดคอนกรี ต กก./ซม.2
บริ เวณทีจะเท สภาพอากาศ
ปริ มาณคอนกรี ตตามแบบ ลบ.ม. ปริ มาณคอนกรี ตทีเทจริ ง ลบ.ม.
งานเทคอนกรี ตส่ วนผนังบ่อพัก :
วันทีเทคอนกรี ต / / เวลา ผูต้ รวจสอบ
ชนิ ดของส่ วนผสมคอนกรี ต กําลังอัดคอนกรี ต กก./ซม.2
บริ เวณทีจะเท สภาพอากาศ
ปริ มาณคอนกรี ตตามแบบ ลบ.ม. ปริ มาณคอนกรี ตทีเทจริ ง ลบ.ม.
ตรวจสอบแล้ว ขออนุมตั ิเทคอนกรี ตส่ วนพืนบ่อพัก ตรวจสอบแล้ว อนุมตั ิให้เทคอนกรี ตส่ วนพืนบ่อพักได้
ในวันที / / เวลา น. ในวันที / / เวลา น.
( ) ( )
วิศวกรของผูร้ ับจ้าง หัวหน้างานทาง
ตรวจสอบแล้ว ขออนุมตั ิเทคอนกรี ตส่ วนผนังบ่อพัก ตรวจสอบแล้ว อนุมตั ิให้เทคอนกรี ตส่ วนผนังบ่อพักได้
ในวันที / / เวลา น. ในวันที / / เวลา น.
( ) ( )
วิศวกรของผูร้ ับจ้าง หัวหน้างานทาง
โครงการ : _____________________________________
ผู้ควบคุมงาน : _____________________________________
ผู้รับจ้ าง : _____________________________________
บันทึกการสั งงานสนาม
วันที เลขที
เรียน
เรือง
รายการข้างล่างนี เป็ นคําสังเพือให้ผรู้ ับจ้างก่อสร้างปฏิบตั ิงานตามสัญญา ซึ งผูร้ ับจ้างก่อสร้างจะต้องกระทําตามเงือนไขสัญญา

โดยไม่เปลียนแปลงค่างานและระยะเวลาทํางานแล้วเสร็ จ ถ้าผูร้ ับจ้างก่อสร้างพิจารณาเห็นว่าคําสังนี เป็ นการแก้ไขงานนอกเหนื อสัญญา
ผูร้ ับจ้างก่อสร้างต้องแจ้งให้ผคู้ วบคุมงานเป็ นลายลักษณ์อกั ษร และต้องได้รับการอนุ มตั ิเป็ นลายลักษณ์อกั ษรก่อนทีจะลงมือปฏิบตั ิงาน
สํ าเนา : ผู้รับจ้ างก่ อสร้ าง : ผู้ควบคุมงาน :
( ) ( )
วิศวกรของผู้รับจ้ าง วิศวกรโครงการของบริษัททีปรึกษาฯ
/ / / /
สํานักก่ อสร้ างทาง SIEVE ANALYSIS

กรมทางหลวงชนบท กระทรวงคมนาคม (SOIL AGGREGATE)
โครงการ : ตัวอย่ างที :
แหล่ งที : วันที :
ชนิดตัวอย่ าง : ทดสอบโดย
ชั นความลึก : ตรวจสอบโดย :
SAMPLE DATA REMARK

Container No.
Wt. Container + Dry Soil (g)
Wt. Container (g)
Wt. Dry Soil in Test (g)
Sieve Wt. Sieve + Wt. Soil Percent Cum. Percent

Wt. Sieve Percent Finer
Sieve No. Openning Soil Retained Retained Retained
(mm) (g) (g) (g) (%) (%) (%)
No. 2"
No. 1" 25.40
No. 3/8" 9.00
No. 4 4.75
No. 10 2.00
No. 40 0.43
No. 200 0.08
Pan -
.
Total Weight of Soil in Test (g): - Loss (g): Error (%):
GRIAN SIZE DISTRIBUTION CURVE
1" 3/8" #4 #10 #40 #200

Percent Finer (%)
0
100.00 10.00 1.00 0.10 0.01
Equivalent Grain Diameter (mm.)
สํ านักก่ อสร้ างทาง ATTERBERG LIMIT TEST

โครงการ : ตัวอย่ างที :
แหล่ งที : วันที :
ชนิดตัวอย่ าง : ทดสอบโดย :
ชันความลึก : ตรวจสอบโดย :
LIQUID LIMIT TEST PLASTIC LIMIT TEST

DETERMINATION NO. 1 2 3 4 5 1 2 3
Can No.
Wt. Can + Wet Soil (g)
Wt. Can + Dry Soil (g)
Wt. Can (g)
Wt. Water (g)
Wt. Dry Soil (g)
Water Conent (%)
No. of Blows Average P.L. =
LIQUID LIMIT
40
Water Content (%)
30
20
0 10 20 No.of Blows 30 40 50
SUMMARY OF RESULTS
Liquid Limit (%)
Plastic Limit (%)
Plasticity Index (%)
Remark:
COMPACTION TEST
โครงการ :
กม.ที : ตัวอย่ างที :
ชนิดตัวอย่ าง : ชั นความลึก :
ทดสอบโดย : วันที
ตรวจสอบโดย : วันที
ประเภทของการบดอัด T99 T180 ปริมาตรของ MOLD ลบ.ม.

WATER CONTENT DETERMINATION
DETERMINATION NO. 1 2 3 4 5
CAN NO.
Wt. CAN + WET SOIL (gm.)
Wt. CAN + DRY SOIL (gm.)
Wt. CAN (gm.)
Wt. WATER (gm.)
Wt. DRY SOIL (gm.)
% WATER CONTENT (%)
DENSITY DETERMINATION
Wt. MOLD + COMP. SOIL (kg.)
Wt. MOLD (kg.)
Wt. COMP. SOIL (kg.)
WET DENSITY (kg./m.3)
DRY DENSITY (kg./m.3)
2200 OPTIMUM MOISTURE CONTENT

2100 O.M.C. = %
DRY DENSITY
MAXIMUM DRY DENSITY

2000
Max γd = kg./m.3
1900
1800
4 6 8 10 12 14 16
% WATER CONTENT
สํ านักก่ อสร้ างทาง CALIFORNIA BEARING RATIO

กรมทางหลวงชนบท กระทรวงคมนาคม (CBR) TEST
โครงการ : ชนิดตัวอย่าง :
กม.ที : วันที :
ชนิดตัวอย่าง : ทดสอบโดย :
ชันความลึก : ตรวจสอบโดย :
Soaking Soaking
COMPACTION DATA DENSITY
Before After Before After
Mold Diameter (cm.) Weight of Mold + Soil (gm.)
Height of Mold (cm.) Weight of Mold (gm.)
Height of Spacer Disc (cm.) Weight of Soil (gm.)
Height of Sample (cm.) Wet Density (kg/m3)
Volume of Soil (cm.3) Dry Density (kg/m3)
Mold No. WATER CONTENT Before After
Number of Layers Can No.
Number of Blows/Layer Wt. of Can + Wet Soil (gm.)
Surcharge Weight (lbs.) Wt. of Can + Dry Soil (gm.)
Weight of Hammer (lbs.) Wt. of Can (gm.)
Drop Height (inch) Wt. of Water (gm.)
Proving Ring No. Wt. of Dry Soil (gm.)
Proving Ring Factor (kg/Div.) Water Content (%)
Piston Area (cm.2) Average Water Content (%)
SWELL DATA PENETRATION DATA
Dial Dial Actual Bearing
Penetration C.B.R.
Date Time Days Reading Swell Reading Load Value
( Div.) (mm.) (inch.) (mm.) ( Div.) (kg.) (ksc.) (%)
0.000 0.00
0.025 0.64
0.050 1.27
0.075 1.91
0.100 2.54
Swell (%) 0.125 3.18
0.150 3.81
0.175 4.45
Bearing Value (ksc)
100
50
0.200 5.08
0.250 6.35
0 0.300 7.62
0.000 0.100 0.200 0.300 0.400 0.500 0.600 0.400 10.16
Penetration(inch) 0.500 12.70
โครงการ : ____________________________________________________
ผู้ควบคุมงาน : ____________________________________________________
ผู้รับจ้ าง : ____________________________________________________
FIELD DENSITY TEST RESULT SUMMARY
Date Tested :
Requested by : By :
In InEmbankment In Select material
Subbase Course Other (Sperify)
Base
Requested by : % Compaction Maximum dry density t/m3
AASHO T99/T180 Optimum Moisture Content %
Test Results
Distance From Below top
Compaction
C of Dry Density Moisture Content
Station L layer (t/m3) (%)
Left Right (cm) % Pass Fail
(m) (m)
หมายเหตุ : ทดสอบโดย
หัวหน้ างานทดสอบ
ตรวจสอบโดย
หัวหน้ างานทาง
อนุมัตโิ ดย
วิศวกรโครงการของ
บริษัททีปรึกษาฯ
สํ านักก่ อสร้ างทาง

บันทึกการตอกเสาเข็ม
โครงการ :
สถานทีก่อสร้ าง :
เจ้าของโครงการ : ผู้ควบคุมการตอก (หัวหน้ างานโครงสร้ าง)
ผู้รับจ้าง : ผู้ควบคุมการตอก (วิศวกรของผู้รับจ้าง)
ขนาดเสาเข็ม ค.อ.ร. รู ป ขนาด ความยาว ม. จํานวนทังสิน ต้ น หมอนรองหนา ซม.
ปันจันหมายเลข ความสู ง ม. ลูกตุ้มหนัก ตัน ยกสู ง ซม.
กําหนดให้ ตอกถึงระดับ เสาส่ งเหล็กยาว ม. เจาะนําขนาด ลึก ม.
ผลิตภัณฑ์ ของ : วันทีตอก
ลําดับการตอกเสาเข็ม 1 2 3 รู ปผังเสาเข็ม
ตําแหน่ งฐานราก
รหัสของเสาเข็ม
วันทีหล่อ
เวลาทีเริมตอกเสาเข็ม
เวลาทีตอกเสาเข็มแล้วเสร็จ
ด้ วยนําหนักเสาเข็ม
ระยะเสาเข็มจม
ด้ วยนําหนักลูกตุ้ม
11.25~11.50
11.50~11.75
11.75~12.00
ความยาวเสาเข็มเหนือระดับพืนดิน
12.00~12.25
12.25~12.50
จํานวนครังทีตอก ต่ อระยะจม 25 เซนติเมตร
12.50~12.75
12.75~13.00
13.00~13.25
13.25~13.50
13.50~13.75
13.75~14.00 ระดับพืนดิน
14.00~14.25 หมายเหตุ
14.25~14.50
ความลึกเสาส่ งจากพืนดิน
14.50~14.75
14.75~15.00
15.00~15.25
15.25~15.50
15.50~15.75
ครังที1
ตอกนับ 10 ครัง สุ ดท้าย ครังที2
ครังที3
ค่าระดับทีตอกได้ PILE TOP
PILE TIP
ค่าระดับทีกําหนด ( PILE CUT OFF)
เหลือความยาวเสาเข็มสุ ทธิ (ม.)
ศูนย์ เสาเข็มเมือตอกแล้วเสร็จ แนวแกน X
แนวแกน Y
โครงการ : ______________________________________
ผู้ควบคุมงาน : ______________________________________
ผู้รับจ้ าง : ______________________________________
รายการตรวจสอบเหล็กเสริ ม
สั ญญาเลขที : รายละเอียด/ตําแหน่ ง/ส่ วนของโครงสร้ าง : วันที :
เลขที SHOP DROWING :
หมายเลข รู ปทรงของ ตรวจสอบแบบ ตรวจสอบในสนาม

กํากับชินงาน เหล็กเสริม ขนาดของ ขนาดของ รายละเอียดข้อคิดเห็น วันทีตรวจสอบ
เหล็กเสริม (มม.) จํานวน เหล็กเสริม (มม.) จํานวน
หัวหน้ างานโครงสร้ าง : วันที :

สํานักก่ อสร้ างทาง

โครงการ : ____________________________________ รายการตรวจสอบ เลขทีกํากับชนิดงาน
ผู้ควบคุมงาน : ____________________________________ งานโครงสร้ างคอนกรีต วันทีปฏิบตั งิ านเริมแรก
ผู้รับจ้ าง : ____________________________________
สัญญาเลขที : รายละเอียด/ตําแหน่ ง/ส่ วนของโครงสร้ าง : วันที :
มาตรฐานหรือ
ลักษณะของงาน ไม่ผ่าน ผ่าน ผู้รับจ้ าง ผู้ควบคุมงาน หมายเหตุ
ข้อกําหนดทีใช้ อ้างอิง
ต้องการตรวจสอบ
1 ลักษณะของงานก่อนหน้าโครงสร้างส่วนนี
2 รอยต่อก่อสร้างของชินงาน (ความสะอาด/ความหยาบ/ความชืน)
รายการตรวจสอบงานแบบหล่อคอนกรีต แบบอ้างอิงเลขที : แก้ไขครังที
3 การตรวจสอบ และอนุมตั ิวสั ดุให้ใช้งานของแบบ
4 รูปทรงของแบบ แนว และระดับ
5 การทําความสะอาดแบบ (โดยใช้นามั ํ นทา หรืออืนๆ)
6 การทําบัว และลบเหลียมขอบต่างๆ
7 ความแข็งแรงของแบบ
8 รอยต่อ ช่องเปิ ด การลดระดับ (ขนาด ตําแหน่ง และจํานวน) แบบก่อสร้ าง
9 การยึดแบบระยะห่างของการยึด
10 การป้ องกันการรัวตามขอบแบบ
11 ระบบควบคุมนํา
รายการตรวจสอบงานเหล็กเสริม แบบอ้างอิงเลขที : แก้ไขครังที
12 ความสะอาด ขนาดของเหล็กเสริม แบบก่อสร้ าง
13 ระยะห่างของเหล็กเสริม ตําแหน่ง
14 ระยะห่างระหว่างแบบ และเหล็กเสริม
15 ตําแหน่ง และความยาวของระยะทาง
16 ตําแหน่ง ความยาว และความสะอาดของเหล็กทีใช้ยดึ เชือมต่อระหว่าง
โครงสร้างทีจะเทใหม่กบั โครงสร้างทีเสร็จแล้ว (Dowel Bar, Starter Bar)
รายการตรวจสอบงานสํารวจ
17 ตําแหน่ง ขนาด แนว และระดับ แบบอ้างอิงเลขที: ลงชือ
ช่ างสํารวจ
รายการตรวจสอบวัสดุฝังในเนือคอนกรีต
18 จํานวนขนาด ตําแหน่ง
รายการตรวจสอบงานไฟฟ้ า
19 จํานวนท่อร้อยสาย ขนาด ตําแหน่ง ของงานไฟฟ้ า
20 ตําแหน่ง และขนาดของจุดทีจะติดตังบล๊อคงานไฟฟ้ า
อนุมตั ใิ ห้ เทคอนกรีตได้ วันที เวลา โดย (ผู้ควบคุมงาน)
รายการตรวจสอบการเทคอนกรีต
21 ชนิดของคอนกรีตทีใช้ กําลัอดั ....….. กก./ตร.ซม. ตามแบบกําลังอัด....…....... กก./ตร.ซม
22 การเก็บตัวย่าง ..................... จํานวน...............ตัวอย่าง
23 วิธีการเทคอนกรีต รางเท เครน ปัม
24 การใช้เครืองเขย่าคอนกรีต
25 การแต่งผิวหน้าคอนกรีต
26 การบ่มคอนกรีต นํา วัสดุปกคลุม นํายา
27 พืนผิวหลังจากแกะแบบ ต้องซ่อมเล็กน้อย ต้องซ่อมมาก
สรุปผลการดําเนินงานของส่ วนนี
แล้ วเสร็จสมบูรณ์ วิศวกรของผู้รับจ้ าง
ต้องแก้ ไขตามทีระบุต่อไปนี หัวหน้ างานโครงสร้ าง
ต้องแก้ ไขตามทีระบุอยู่ในหนังสือแจ้ งให้ แก้ ไขงาน วันที
โครงการ : __________________________________________________________
ผู้ควบคุมงาน : __________________________________________________________
ผู้รับจ้ าง : __________________________________________________________
รายงานการเทคอนกรี ตผิวจราจร/ท่ อระบายนําเหลียม/โครงสร้ าง

วันที เดือน พ.ศ.
ชือ ตําแหน่ ง แผ่นที /
ชนิดของงาน ตําแหน่ ง
ชนิดของส่ วนผสมคอนกรีต กําลังคอนกรีต กก./ตร.ซม.
ปริมาณปูนซีเมนต์ กก./ตร.ม.
วิธีการเทคอนกรีต ปล่ อยอิสระ ปัม BUCKET อืน ๆ
สภาพอากาศ
เวลาเริมเท เวลาเทแล้ วเสร็จ
ปริมาณคอนกรีตทีเท ลบ.ม. จํานวนตัวอย่างแท่ งคอนกรีต ตัวอย่าง
หมายเลขแท่ งคอนกรีต
เวลาทีหล่ อ
SLUMP (ซม.)
ลําดับ ใบจ่ ายสิ นค้ า หมายเลข ปริมาณ เวลาออก เวลาทีถึง เวลาเริม เวลาเท SLUMP แท่ งคอนกรีต
เลขที รถ (ลบ.ม.) จาก PLANT หน้ างาน เท แล้ วเสร็จ
หมายเหตุ
รายงานโดย ตรวจสอบโดย
( ) ( )
วิศวกรของผู้รับจ้ าง หัวหน้ างานโครงสร้ าง
โครงการ : ___________________________________
ผู้ควบคุมงาน : ___________________________________
ผู้รับจ้ าง : ___________________________________
กําลังอัดก้ อนตัวอย่ างคอนกรี ตผิวจราจร/คอนกรี ตท่ อระบายนําเหลียม/คอนกรี ตโครงสร้ าง
ตําแหน่ ง ชนิดของงาน
ชนิดคอนกรีต กําลังอัดทีกําหนด
3
ปริมาณ : ซีเมนต์ (กก./ม .) ชนิดปูนซีเมนต์
นํายาผสม ขนาดหินใหญ่ สุด
ค่าความยุบตัวทีกําหนด วิธีการบ่ ม
ชนิดของก้อนตัวอย่ าง ทําก้อนตัวอย่ างโดย
หมายเลข นําหนัก ค่ายุบตัว วันที อายุ นําหนักกดสู งสุด กําลังอัด

วันทีหล่อ หมายเหตุ
ตัวอย่ าง (กก.) (ซม.) ทดสอบ (วัน) กิโลนิวตัน กก./ซม2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
บันทึก
ทดสอบโดย ตรวจสอบโดย
( ) ( )
หัวหน้างานทดสอบ หัวหน้างานโครงสร้าง
อนุมัติโดย
( )
วิศวกรโครงการของบริ ษทั ทีปรึ กษาฯ

โครงการ : _________________________________________________________
ผู้ควบคุมงาน : _________________________________________________________
ผู้รับจ้ าง : _________________________________________________________
STRESSING REPORT
PRORJECT Title : ____________________________________ Report No. : ___________________ Page : ________________
Job No. : __________________________________________ Date : ________________________ Time : ________________
Drawing No. : ______________________________________ Girder Type : _________________
Drawing Revision : __________________________________ Girder No: _______________________
Jack No. : __________________________________________ Concrete Strength at 28 days : __________________________
Jacking Force : _____________________________________ Concrete Strength at Transfer : _________________________
Pressure : __________________________________________ Wedge Draw-in : _____________________________________
ELONGATION ELONGATION
Tendon No. : _______________________________________ Tendon No. : _______________________________________
Tendon Length : ____________________________________ Tendon Length : ____________________________________
Gauge Pressure Meas Diff. Accum. Gauge Pressure Meas Diff. Accum.
Meas. Elong. : Meas. Elong. :

Wedge Draw-in : Wedge Draw-in :
Dead End Slip : Dead End Slip :
Elong in Jack : Elong in Jack :
Net LL or LR : Net LL or LR :
Net LL + LR : Net LL + LR :
Calc. Elong. : Calc. Elong. :
Accept Elong. : Accept Elong. :
วิศวกรของผู้รับจ้ าง หมายเหตุ :
( )
หัวหน้ างานโครงสร้ าง
( )
วิศวกรโครงการของ
บริษัททีปรึกษาฯ ( )
โครงการ : _______________________________________
ผู้ควบคุมงาน : _______________________________________
ผู้รับจ้ าง : _______________________________________
รายงานการตรวจสอบงานคอนกรี ตอัดแรงภายหลัง
(GROUT TEST REPORT)
(รายงานการอัดนําปูน)
Project : __________________________________________________ Date : _______________________ Time : ______

Location : __________________________________________________ Prepared By : ______________________________
Groutinh Equipment Type : ______________________________________________________________________________

Cement : __________________ Type : _______________________ Manufacturer : ______________________________
Admixture: __________________ Type : _______________________ Manufacturer : ______________________________
Batch No. 1 2 3 4 5
Time
Air Temperature
W/C Ratio
Dosage of Admixture
Mixing Sequence
Mixing Time
Temperature of Grout
Flow Time After 0 Minute
Flow Time After 15 Minutes
Filling Level of Cylinder mm mm mm mm mm
mm % mm % mm % mm % mm %
Bleeding ________ 3 hours
Bleeding ________ 24 hours
Expansion ________ 24 hours
รายงาน ________________________________ ตรวจสอบ ____________________________

วิศวกรของผู้รับจ้ าง หัวหน้ างานโครงสร้ าง

โครงการ : ____________________________________
ผู้ควบคุมงาน : ____________________________________
ผู้รับจ้ าง : ____________________________________
ASPHALTIC CONCRETE RECORDED
ตําแหน่ งทีดําเนินการ วันที / /
รถบรรทุก น.น.รถบรรทุก น.น. ASPHALT อุณหภูมิ °c เวลา

ลําดับที หมายเหตุ
เลขทะเบียน (ตัน) (ตัน) PLANT SITE PLANT SITE
รายงานโดย
วิศวกรของผู้รับจ้ าง
หัวหน้ างานทาง
โครงการ : _____________________________________________________________
ผู้ควบคุมงาน : _____________________________________________________________
ผู้รับจ้ าง : _____________________________________________________________
SIEVE ANALYSIS & BIN COMBINATION

Layer
Material HOT BIN
BIN 1 BIN 2
Sieve Retained Passing % Sieve Retained Passing %
Sizes (gm.) (gm.) Passing Sizes (gm.) (gm.) Passing
#4 1/2"
#8 3/8"
#30 #4
#50 #8
#100
#200
BIN 3 BIN 4
Sieve Retained Passing % Sieve Retained Passing %
Sizes (gm.) (gm.) Passing Sizes (gm.) (gm.) Passing
3/4" 1"
1/2" 3/4"
3/8" 1/2"
#4 3/8"
BIN COMBINATION
Sieve %Passing Tolerant
Combined Desired
Sizes Filler Bin1 Bin2 Bin3 Bin4 Limit
1." 100 100
3/4'' 90-100 100
1/2'' - 75-100
3/8'' 56-80 60-85
#4 35-65 35-55
#8 23-49 20-35
#30 - 10-22
#50 5-19 6-16
#100 - 4-12
#200 2-8 2-8
Mix Proportion Bin 1:2:3:4 =
(…………………………..) (.........................................) (.........................................)

วิศวกรของผูร้ ับจ้าง หัวหน้างานทดสอบ วิศวกรโครงการของบริ ษทั ทีปรึ กษาฯ
โครงการ : _____________________________________________________________
ผู้ควบคุมงาน : _____________________________________________________________
ผู้รับจ้ าง : _____________________________________________________________
HOT MIX DESIGN DATA BY THE MARSHALL METHOD (FIELD)
Mix Proportion of Hot Bin, Filler : 1 : 2 : 3 : 4 = Pen. Grade AC 60 / 70
Avg. Sp.Gr. Aggregate and Filler (Gag) = Sp. Gr. AC (Gac) =
Compaction, number of blows each end = Bitumen Absorption %
FIELD
No. of sample 1 2 3 4 5 6 7 8
% AC by Mass of Agg. (a)
% AC by Mass of Mix (b)
% Eff. AC by Mass of Mix (c):b-x (100-b)
100
Sta
Side
Off Set from Center Line (m.)
Thickness (cm.)
DENSITY
Mass in air gm. (e)
Mass sat.surface Dry gm. (f)
Mass in water gm. (g)
Bulk Volume ml. (h) : f - g
Bulk Density gm./ml. (i) : e/h
Average Density (I)

VOIDS ANALYSIS
Volume AC % (j) : c*I/Gac
Volume Agg. % (k) : (100-b)*I/Gag
VMA % (l) : 100-k
Air Voids % (m) : l - j
VFA % (n) : 100*j/l
% Compaction
Average Thickness (cm.)
REMARKS
(…………………………..) (.........................................) (.........................................)

โครงการ : _____________________________________________________________
ผู้ควบคุมงาน : _____________________________________________________________
ผู้รับจ้ าง : _____________________________________________________________
HOT MIX DESIGN DATA BY THE MARSHALL METHOD (LAB)
Mix Proportion of Hot Bin, Filler : 1 : 2 : 3 : 4 = Pen. Grade AC 60 / 70
Avg. Sp.Gr. Aggregate and Filler (Gag) = Sp. Gr. AC (Gac) =
Compaction, number of blows each end = Bitumen Absorption %
LAB
No. of sample 1 2 3 4 5 6 7 8
% AC by Mass of Agg. (a)
% AC by Mass of Mix (b)
% Eff. AC by Mass of Mix (c):b-x (100-b)
100
spec. Hgt. cm. (d)
DENSITY
Mass in air gm. (e)
Mass sat.surface Dry gm. (f)
Mass in water gm. (g)
Bulk Volume ml. (h) : f - g
Bulk Density gm./ml. (i) : e/h
Average Density (I)
VOIDS ANALYSIS
Volume AC % (j) : c*I/Gac
Volume Agg. % (k) : (100-b)*I/Gag
VMA % (l) : 100-k
Air Voids % (m) : l - j
VFA % (n) : 100*j/l
STABILITY
Meas. Lbs
Adjust Lbs
Average Stability
FLOWS
Meas. 1/100"
Average Flows
REMARKS
(…………………………..) (.........................................) (.........................................)


โครงการ : _____________________________________________________________
ผู้ควบคุมงาน : _____________________________________________________________
ผู้รับจ้ าง : _____________________________________________________________
ASPHALT CONTENT AND AGGREGATE GRADATION OF MIXTURE

STA.
Asphalt Content Lab Field

Mass of Bowl + Fillter Ring ( gm. )
Mass of Bowl + Fillter Ring + Sample ( gm. )
Mass of Sample …….…......… …M1 ( gm. )
Mass of Bowl + Fillter Ring + Mass of Extracted Aggregate ( gm. )
Mass of Extracted Aggregate .….M2 ( gm. )
Mass of Ash in Extract ………....M3 ( gm. )
Asphalt Content by Mass of Aggregate M1 - M2 - M3 * 100 (%)
Correction by Centrifuge Extractor M2 + M3 (%)
Asphalt Content by Correction (%)
Sieve Lab Field Tolerant

Retained Passing Passing Retained Passing Passing Limit
Sizes gm gm % gm gm %
3/4'' 100
1/2'' 75-100
3/8'' 60-85
#4 35-55
#8 20-35
#30 10-22
#50 6-16
#100 4-12
#200 2-8
Remark :
(…………………………..) (.........................................) (.........................................)

โครงการ : _____________________________________________________________
ผู้ควบคุมงาน : _____________________________________________________________
ผู้รับจ้ าง : _____________________________________________________________
LABORATORY REPORT ASPHALTIC CONCRETE

PRODUCTION CONTROL
STA.
Job Mix GRADATION ( % PASSING )

LAB. FIELD
No. รายการตรวจสอบ Tolerance Sieve Job Mix Ext. Agg.
AC-100/50 MS. Test C. Test mm (in) Tolerance Lab. Field.
1 % AC by Mass.of Agg 4.9 + 0.3 (1'') 100
2 Density (gm./ml.) 2.37 (3/4'') 100
3 AV. (%) 4-7 (1/2'') 75-100
4 VMA. (%) 14-20 (3/8'') 60-80
5 VFA. (%) 55-75 #4 35-55
6 Stability (lb) >1500 #8 20-35
7 Flow (1/100'') 8-16 #30 10-22
8 Stabilily/Flow >125 #50 6-16
9 %P#200 / %AC. #100 4-12
10 Thickness (cm.) 5.0 #200 2-8
11 % Compaction≥98.0
สภาพ Base Course & Prime Coat
Remark
(…………………………..) (.........................................) (.........................................)


โครงการ : ประจําเดือน :
ผู้ควบคุมงาน : ผู้รับจ้ าง : วันทีตรวจสอบ :
รายงานการตรวจสอบความปลอดภัย
ผลการตรวจสอบ
ลําดับที่ รายการตรวจสอบ หมายเหตุ
มี ไม่มี ต้องแก้ไข
1.0 การจัดทํากรมธรรม์ประกันภัยของโครงการและองค์ประกอบของงานที่ต้องดําเนินการ
1.1 การจัดทํากรมธรรม์ประกันภัย
1.2 สําเนาเงื่อนไขการประกันภัยต่างๆ/สําเนาใบเสร็จรับเงินค่าเบี้ยประกันภัย
1.3 การจัดหาผู้ควบคุมงานด้านความปลอดภัยของผู้รับจ้าง (จป.วิชาชีพ)
1.4 การฝึกอบรมและฝึกปฏิบัติในเรื่องความปลอดภัยเบื้องต้นเป็นครั้งที่ 1 ของโครงการ
ใ ้แก่่บุคลากรที่ีอยู่ในความรัับผิิดชอบ
ให้
1.5 การจัดการประชุมเกี่ยวกับความปลอดภัยในระหว่างเดือน
1.6 การจัดทํารายงานความปลอดภัยและรายงานอุบัติเหตุในระหว่างเดือน
1.7 การจัดทํารายงานอุบัติเหตุในระหว่างเดือน
1.8 การดําเนินการให้ความรู้และฝึกอบรมเรื่องความปลอดภัยเบื้องต้นให้แก่บุคลากร
รายงานโดย ตรวจสอบโดย ทราบ/สังการแก้ ไข
วิศวกรความปลอดภัยของผู้รับจ้ าง ผู้ช่วยวิศวกรโครงการของบริษทั ทีปรึกษาฯ วิศวกรโครงการของบริษทั ทีปรึกษาฯ

ลําดับที รายการตรวจสอบ ต้อง สถานที หมายเหตุ
ดี พอใช้
แก้ ไข
2.0 ความปลอดภัยทัวไป
2.1 ห้องปฐมพยาบาลผูบ้ าดเจ็บเบืองต้น
2.2 ถังดับเพลิง
2.3 หมวกนิรภัย
2.4 รองเท้าหุ้มส้น
2.5 ป้ ายเตือนเกียวกับความปลอดภัยต่าง ๆ
2.6 ความสะอาดในหน่วยงาน
2.7 ความสะอาดบนผิวจราจรบริ เวณหน่วยงาน
2.8 สภาพแนวถนนข้างเคียง
3.0 การจัดระบบจราจร
3.1 ป้ ายจํากัดความเร็ ว
3.2 ป้ ายแนะนําผูใ้ ช้ยวดยานทีผ่านบริ เวณก่อสร้าง
3.3 สภาพทางเบียงชัวคราว
3.4 การตีเส้นจราจรชัวคราว
3.5 รัวกันพืนทีทํางาน และแผงกันชัวคราว
3.6 ช่องเปิ ดขนาดใหญ่ (ทางรถเข้า - ออก)
3.7 สัญญาณไฟต่าง ๆ
4.0 การจอดยานพาหนะบนผิวจราจรเพือขนถ่ ายวัสดุ
4.1 การวางกรวยยาง
4.2 การวางแผงกัน
4.3 พนักงานให้สัญญาณ
รายงานโดย ตรวจสอบโดย ทราบ/สังการแก้ไข
วิศวกรความปลอดภัยของผู้รับจ้ าง ผู้ช่วยวิศวกรโครงการของบริษัททีปรึกษาฯ วิศวกรโครงการของบริษัททีปรึกษาฯ

แก้ ไข
5.0 ความปลอดภัยเกียวกับระบบไฟฟ้ า
5.1 สภาพแผงไฟฟ้ าและอุปกรณ์
5.2 ขนาดความเหมาะสมของสายไฟฟ้ าทีใช้
5.3 สภาพการใช้งานของสายไฟฟ้ า
5.4 จุดต่อสายไฟฟ้ า
5.5 สภาพเครื องมือ-อุปกรณ์ทีใช้ไฟฟ้ า
5.6 ไฟฟ้ าแสงสว่างในบริ เวณก่อสร้าง
5.7 สัญญาณไฟต่าง ๆ ในบริ เวณก่อสร้าง
5.8 ป้ ายเตือนอันตรายบริ เวณทีจะเกิดอันตรายจากกระแสไฟฟ้ า
6.0 การทํางานในทีสู ง
6.1 สภาพนังร้านชัวคราว (ความมันคงแข็งแรง)
6.2 แผงกันกันตกการทํางานในทีสูง
6.3 บันไดชัวคราว
6.4 ผ้าใบหรื อตาข่ายป้ องกันของตก
6.5 อุปกรณ์ความปลอดภัยของผูป้ ฏิบตั ิงานบนทีสูง
6.6 ทางเดินชัวคราว (Working Platform)
6.7 สภาพไม้แบบคํายันหรื อสลิงยึด
7.0 เครืองมือ - อุปกรณ์ งานเชือมในหน่ วยงาน
7.1 สภาพของสายไฟฟ้ าและสายเชือม
7.2 อุปกรณ์ป้องกันของผูป้ ฏิบตั ิงาน (หน้ากาก , ถุงมือ)
7.3 บริ เวณปฏิบตั ิงานไม่มีนาขั
ํ ง
7.4 บริ เวณปฏิบตั ิงานไม่มีวสั ดุติดไฟหรื อไวไฟ
8.0 ระบบป้ องกันดินพัง
9.0 การจัดเก็บวัสดุหน้ างาน

แก้ ไข
10.0 รถยกชนิดเคลือนที
10.1 การเตรี ยมสภาพบริ เวณปฏิบตั ิงาน
10.2 การเตรี ยมวัสดุ / อุปกรณ์ ทีจะเคลือนย้าย
10.3 การควบคุมเครื องจักร
10.5 สภาพลวดสลิง
10.6 การยกวัสดุ / อุปกรณ์
10.7 การจัดจราจรบริ เวณปฏิบตั ิงาน
10.8 การจอดพักเครื องจักร
11.0 เครืองจักรงานตอกเข็มพืดกันดินพัง
11.1 การจัดเตรี ยมสภาพบริ เวณปฏิบตั ิงาน
11.2 การจัดเตรี ยมวัสดุบริ เวณปฏิบตั ิงาน
11.5 สภาพของลวดสลิง
11.6 การยกเข็มพืดเหล็ก
12.0 เครืองจักรงานตอกเข็ม
12.1 การจัดเตรี ยมสภาพบริ เวณปฏิบตั ิงาน
12.2 การจัดเตรี ยมวัสดุบริ เวณปฏิบตั ิงาน
12.4 สภาพของลวดสลิง
12.6 การยกเสาเข็ม
13.0 การควบคุมระบบระบายนํา

โครงการ.....................................................................................................................................................
เลขทีสัญญา : วันเริ มต้นสัญญา : วันสินสุดสัญญา :
ผูค้ วบคุมงาน : ชือผูร้ ับจ้าง :
บริ ษทั ทีปรึ กษาควบคุมงาน :
การตรวจสอบสํานักงานสนามของโครงการ
รายการ รายละเอียดอุปกรณ์ ปริ มาณ ปริ มาณ วันที ภาพถ่าย
หมายเหตุ
ที รายการอุปกรณ์ ตามสัญญา ทีได้รับ ได้รับ
1 สํ
า นั
ก งานสนามสํ าหรับวิศวกร
ของกรมทางหลวงชนบท
ก ) วิศวกรหัวหน้าโครงการ -
-
-
-
-
ข ) วิศวกรโครงการ -
-
-
-
ค ) เจ้าหน้าทีโครงการของกรม -
-
-
-
-
ง ) วิศวกรผูช้ ่วย และพนักงาน -

เขียนแบบ -
-
-
-
-
-
จ ) ผูค้ วบคุมงาน -
-
-
-
.............................................................. ……………………………………………..
( ............................................ ) (…………………………………..)
ผู ้ส่งมอบ ผู ้ตรวจสอบ
โครงการ.....................................................................................................................................................
รายการ รายละเอียดอุปกรณ์ ปริ มาณ ปริ มาณ วันที

ภาพถ่าย หมายเหตุ
ที รายการอุปกรณ์ ตามสัญญา ทีได้รับ ได้รับ
2 สํานักงานสนามสําหรับวิศวกร
ของกรมทางหลวงชนบท (ต่อ)
ฉ ) ห้องรับรอง -
-
-
ช ) ห้องประชุม -
-
-
-
ซ ) ห้องสุ ขา -
......................................................... ……………………………………………..
( ............................................ ) (…………………………………..)
โครงการ.....................................................................................................................................................
รายการ ปริ มาณ ปริ มาณ

รายการอุปกรณ์ รายละเอียดอุปกรณ์ วันทีได้รับ ภาพถ่าย หมายเหตุ
ที ตามสัญญา ทีได้รับ
3 อุปกรณ์สาํ นักงาน (ต่อ)
ก-3. คอมพิวเตอร์ -
ชนิ ดตังโต๊ะ
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ก-4 เครื องคอมพิวเตอร์ -

ทุกเครื อง
-
-
-
ข. กล้องดิจิตอล ชนิ ดSLR -

-
-
-
-
-
.............................................................. ……………………………………………..
( ............................................ ) (…………………………………..)
โครงการ..................................................................................................................................................

ที ตามสัญญา ตามจริ ง
ค. กล้องวีดีโอ -
-
-
-
-
-
-
-
ง. เครื องฉายภาพ -
Multi-Media Portable -
Projector -
-
-
-
-
-
จ. เครื องสแกนเนอร์ -
-
ฉ. เครื องเชือมต่อเครื อข่าย -
ช. เครื องพิมพ์ Inkjet -

-
-
-
ซ. เครื องพิมพ์ Laserjet -

-
-
-
-
-
............................................................. ……………………………………………..
( ............................................ ) (…………………………………..)
โครงการ.....................................................................................................................................................

ฌ. เครื องถ่ายเอกสาร - ขนาดต้นฉบับ A3 ความเร็ ว 34 แผ่นต่อนาที (A4) 1 เครื อง
- ถาดป้ อนกระดาษอัตโนมัติ 4 ถาด
- ระบบป้ อนต้นฉบับและเลือกถาดกระดาษอัตโนมัติ
- ตังอัตราย่อขยายได้
- เครื องเรี ยงสําเนาได้ 10 สําเนา
- สามารถส่ ง print งานได้จากคอมพิวเตอร์
- รองรับการ SCAN งานขนาด A3 ขาว/ดํา
ความละเอียด 600 dpi Protocol TCP/IP A3
ญ. อุปกรณ์อืนๆ -
............................................................. ……………………………………………..
( ............................................ ) (…………………………………..)
โครงการ.....................................................................................................................................................
เลขทีสัญญา : วันเริ มต้นสัญญา : วันสิ นสุดสัญญา :
การตรวจสอบห้องทดลองสนามและเครื่องมือทดสอบ
รายการ รายการอุปกรณ์ รายละเอียดอุปกรณ์ ปริ มาณ ปริ มาณ วันที
ภาพถ่าย หมายเหตุ
ที ตามสัญญา ทีได้รับ ได้รับ
1 ห้องทดลอง
ก ) ห้องทํางาน -
-
-
-
-
ข ) ห้องทําการทดลอง -
-
-
ค ) ห้องเก็บตัวอย่าง -
2 เครื องมือห้องทดลอง
ก ) Soil Tests -
-
-
-
-
ข ) Aggregate Tests -
-
ค ) Concrete Tests
-
-
-
-
.............................................................. ……………………………………………..
( ............................................ ) (…………………………………..)
โครงการ.....................................................................................................................................................

3 เครื องมือสํารวจ
-
:
:
:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
.............................................................. ……………………………………………..
( ............................................ ) (…………………………………..)
วิศวกรโครงการ
โครงการ.....................................................................................................................................................

ที ตามสัญญา ตามจริ ง
4 การทดสอบระบบไฟฟ้ าถนน
1เครื องวัดค่า คุณสมบัติ
ความเข้มของแสงสว่าง -
-
-
-
-
2เครื องวัดกระแสไฟฟ้ า คุณสมบัติ

(ดิจิตอลแคลมป์ มิเตอร์ ) -
-
-
-
-
-
-
-
3เครื องวัดแรงดันไฟฟ้ า คุณสมบัติ

(ดิจิตอลมัลติมิเตอร์ ) -
-
-
-
-
-
-
4 เครื องวัดค่าความ คุณสมบัติ

เป็ นฉนวนแบบดิจิตอล -
-
-
-
-
-
-
.............................................................. ……………………………………………..
( ............................................ ) (…………………………………..)
โครงการ.....................................................................................................................................................
การตรวจสอบรถยนต์สําหรับขนส่งวิศวกรของผู้ว่าจ้าง
รายการ รายการอุปกรณ์ รายละเอียดอุปกรณ์ ปริ มาณ ปริ มาณ ปริ มาณ ภาพถ่าย หมายเหตุ
ที ตามสัญญา ทีได้รับ ทีได้รับ
1 การขนส่ งทางบก
.............................................................. ……………………………………………..
( ............................................ ) (…………………………………..)
โครงการ.....................................................................................................................................................
การตรวจสอบการจัดทําแบบจําลอง (Model) สําหรับโครงการ

1 แบบจําลอง (Model) 1.รายละเอียดของถนนและส่ วนประกอบต่ างๆ
สํ าหรั บถนนโครงการ
2.วัสดุ
3.ขนาดและมาตราส่ วน
4.ระยะเวลาการส่ งมอบ
.............................................................. ……………………………………………..
( ............................................ ) (…………………………………..)
คปท.1 (สกท.)
แบบรายงานหน้าที่ความรับผิดชอบของสนับสนุนของที่ปรึกษาแต่ละตําแหน่ง (รายบุคคล)
โครงการ................................................................................................................................................................
เลขที่สัญญา ........................................................................... วันเริ่มต้นสัญญา ................................ วันสิ้นสุดสัญญา .........................................
บริษัทที่ปรึกษา .............................................................................................................................................................................................................
*........................................ หน้าทีห่ ลัก คือ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
หน้าที่รอง คือ
1.
2.
3.
ผู้ปฏิบัติหน้าที่ในตําแหน่ง*..................................... คือ
1. ชื่อ............................................................................. (ลงนาม)
2. ชื่อ............................................................................. (ลงนาม)
* หมายถึง : ใส่ตําแหน่งของบุคลากรที่ปรึกษาสนับสนุน เช่น วิศวกรสนาม,ช่างเทคนิคควบคุมงานโยธา,ช่างเทคนิคควบคุมงานทดสอบ

แบบรายงานหน้าที่ความรับผิดชอบของบุคลากรหลักของที่ปรึกษาแต่ละตําแหน่ง (รายบุคคล)
โครงการ.........................................................................................................................................................
เลขที่สัญญา ........................................................................... วันเริ่มต้นสัญญา ................................ วันสิ้นสุดสัญญา .........................................
บริษัทที่ปรึกษา .............................................................................................................................................................................................................
*........................................ หน้าทีห่ ลัก คือ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
หน้าที่รอง คือ
1.
2.
3.
ผู้ปฏิบัติหน้าที่ในตําแหน่ง*.......................................คือ
ชื่อ ............................................................................. (ลงนาม)
* หมายถึง : ใส่ตําแหน่งของบุคลากรที่ปรึกษาหลัก เช่น ผู้จัดการโครงการ,วิศวกรโครงสร้าง,วิศวกรระบายน้ํา,วิศวกรปฐพี,วิศวกรสํารวจ
แบบรายงานตารางเวลาการเข้าปฏิบัติงานของบุคลากร (บุคลากรหลัก)
โครงการ ....................................................................................................................................
เลขที่สัญญา .................................................................................. วันเริ่มต้นสัญญา ..................................... วันสิ้นสุดสัญญา .................................
ระหว่างวันที่ ...... ถึงวันที่ ...... เดือน ....................... 2557
เจ้าของงาน : กรมทางหลวงชนบท
ผู้ควบคุมงาน : บริษัท .......................................................................................
ผู้รับจ้างก่อสร้าง : บริษัท .......................................................................................
เดือน............................. 2556
ลําดับที่ บุคลากร
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 รวม
1 ผู้จัดการโครงการ
2 วิศวกรโครงสร้าง
3 วิศวกรระบายน้ํา
4 วิศวกรปฐพี
5 วิศวกรสํารวจ
6 วิศวกรการทางและจราจร
7 วิศวกรตรวจสอบปริมาณงานและสัญญา
8 ผู้เชี่ยวชาญด้านการประชาสัมพันธ์
9 ผู้เชี่ยวชาญด้าน GIS
10 ผู้เชี่ยวชาญด้าน Graphic และ IT
11 วิศวกรโครงการ
.............................................................................
( ................................................)
ผู้จัดการโครงการ
แบบฟอร์มที่ 35
คปท.3(สกท.)
แบบรายงานการปฏิบัติงานรายบุคคล (บุคลากรหลัก)
รายงานการปฏิบัติงานของ วิศวกรโครงการ
โครงการ …………………………………………………………..……………………….…………………………………………………
เลขที่สัญญา ............................. วันเริ่มต้นสัญญา ........................... วันสิ้นสุดสัญญา .............................
บริษัทที่ปรึกษา .......................................................................................................................................
ภาพถ่ายการปฏิบัติหน้าที่ของวิศวกรโครงการ
ภาพถ่ายการปฎิบัติหน้าที่ ภาพถ่ายการปฎิบัติหน้าที่
คําบรรยายประกอบภาพถ่าย คําบรรยายประกอบภาพถ่าย
วันที่ รายละเอียดงาน / ผลงาน หมายเหตุ
……………………………………………………… ………………………………………………………
(...........................................) (...........................................)
ผู้จัดการโครงการ วิศวกรโครงการของบริษัทที่ปรึกษาฯ
รายงานการปฏิบัติงานของ วิศวกรการทาง/วิศวกรการจราจร
โครงการ ……………………………………………………………………………………………………………………………………
เลขที่สัญญา .................................... วันเริ่มต้นสัญญา ........................... วันสิ้นสุดสัญญา ............................
บริษัทที่ปรึกษา ...........................................................................................................................................
ภาพถ่ายการปฏิบัติหน้าที่ของวิศวกรการทาง/วิศวกร
* หมายถึง : ………………………………………………………
ใส่ตําแหน่งของบุคลากรที่ปรึกษาหลัก เช่น ผู้จัดการโครงการ,วิ………………………………………………………
ศวกรโครงสร้าง,วิศวกรระบายน้ํา,วิศวกร
ปฐพี,วิศวกรสํารวจ(...........................................) (...........................................)
โ
ผู้จัดการโครงการ วิศิ วกรการทาง/วิศิ วกรการจราจร
รายงานการปฏิบัติงานของ วิศวกรโครงสร้าง
โครงการ ……………………………………………………………………………………………………………………………………
บริษัทที่ปรึกษา ...........................................................................................................................................
ภาพถ่ายการปฏิบัติหน้าที่ของวิศวกรโครงสร้าง
……………………………………………………… ………………………………………………………
(...........................................) (...........................................)
* หมายถึง : ใส่ตําแหน่งของบุคลากรที่ปรึกษาหลัก เช่น ผู้จัดการโครงการ,วิศวกรโครงสร้าง,วิศวกรระบายน้ํา,วิศวกร
โ
ผู้จัดการโครงการ วิศิ วกรโครงสร้
โ า้ ง
ปฐพี,วิศวกรสํารวจ
รายงานการปฏิบัติงานของ วิศวกรตรวจสอบปริมาณงานและสัญญา
โครงการ ……………………………………………………………………………………………………………………………………
บริษัทที่ปรึกษา ...........................................................................................................................................
ภาพถ่ายการปฏิบัติหน้าที่ของวิศวกรตรวจสอบปริมาณงานและสัญญา
* หมายถึง : ………………………………………………………
ผู้จัดการโครงการ วิศวกรตรวจสอบปริมาณงานและสัญญ
รายงานการปฏิบัติงานของ วิศวกรปฐพี
โครงการ ……………………………………………………………………………………………………………………………………
บริษัทที่ปรึกษา ...........................................................................................................................................
ภาพถ่ายการปฏิบัติหน้าที่ของวิศวกรปฐพี
* หมายถึง : ………………………………………………………
ผู้จัดการโครงการ วิศวกรปฐพี
รายงานการปฏิบัติงานของ วิศวกรระบายน้ํา
โครงการ ……………………………………………………………………………………………………………………………………
บริษัทที่ปรึกษา ...........................................................................................................................................
ภาพถ่ายการปฏิบัติหน้าที่ของวิศวกรระบายน้ํา
* หมายถึง : ………………………………………………………
โ
ผู้จัดการโครงการ วิศิ วกรระบายนํา้ํ
รายงานการปฏิบัติงานของ วิศวกรสํารวจ
โครงการ ……………………………………………………………………………………………………………………………………
บริษัทที่ปรึกษา ...........................................................................................................................................
ภาพถ่ายการปฏิบัติหน้าที่ของวิศวกรสํารวจ
* หมายถึง : ………………………………………………………
โ
ผู้จัดการโครงการ วิศิ วกรสําํ รวจ
รายงานการปฏิบัติงานของ *.............................
โครงการ …………………………..……………………..………………………………………………………………………..…………
เลขที่สัญญา .............................. วันเริ่มต้นสัญญา ......................... วันสิ้นสุดสัญญา .............................
บริษัทที่ปรึกษา ......................................................................................................................................
ภาพถ่ายการปฏิบัติหน้าที่ของ*.........................
………………………………………………………
(...........................................)
*............................
รายงานการปฏิบัติงานของ ผู้เชี่ยวชาญด้านการประชาสัมพันธ์
โครงการ ……………………………………………………………………………………………………………………………………
บริษัทที่ปรึกษา ...........................................................................................................................................
ภาพถ่ายการปฏิบัติหน้าที่ของผู้เชี่ยวชาญด้านการประชาสัมพันธ์
……………………………………………………… ………………………………………………………
(
(...........................................)
) (
(...........................................)
)
ผู้จัดการโครงการ ผู้เชี่ยวชาญด้านการประชาสัมพันธ์
รายงานการปฏิบัติงานของ ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบภูมิสารสนเทศ (GIS)
โครงการ ……………………………………………………………………………………………………………………………………
เลขที่สัญญา .................................... วันเริ่มต้นสัญญา ........................... วันสิ้นสุดสัญญา .............................
บริษัทที่ปรึกษา ...........................................................................................................................................
ภาพถ่ายการปฏิบัติหน้าที่ของผู้เชี่ยวชาญด้านระบบภูมิสารสนเทศ
* หมายถึง : ………………………………………………………
ใส่ตําแหน่งของบุคลากรที่ปรึกษาหลัก เช่น ผู้จัดการโครงการ,วิศ………………………………………………………
วกรโครงสร้าง,วิศวกรระบายน้ํา,วิศวกร
ผู้จัดการโครงการ ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบภูมิสารสนเทศ (GIS)
รายงานการปฏิบัติงานของ ผู้เชี่ยวชาญด้าน Graphic และ IT
โครงการ ……………………………………………………………………………………………………………………………………
เลขที่สัญญา .................................... วันเริ่มต้นสัญญา ........................... วันสิ้นสุดสัญญา .............................
บริษัทที่ปรึกษา ...........................................................................................................................................
ภาพถ่ายการปฏิบัติหน้าที่ของผู้เชี่ยวชาญด้าน Graphic และ IT
* หมายถึง : ………………………………………………………
โ
ผู้จัดการโครงการ ผู้เชี่ยี วชาญด้า้ น Graphic และ IT
แบบรายงานการปฏิบัติงานรายวัน (บุคลากรหลัก) คปท.4 (สกท.)
โครงการ……………………………………………………………………… ..
เลขที่สัญญา ........................................... วันเริ่มต้นสัญญา ........................... วันสิ้นสุดสัญญา .............................
บริษัทที่ปรึกษา .......................................................................................................................................................
ประจําวันที่ ..... เดือน .................... ปี.........
ตําแหน่ง รายละเอียดงาน กม. ถึง กม. หมายเหตุ
ผู้จัดการโครงการ
วิศวกรแหล่งนํา
วิศวกรปฐพี
วิศวกรสํารวจ
วิศวกรการทางและจราจร
วิศวกรตรวจสอบ
ปริมาณและสัญญา
ผู้เชียวชาญด้ าน
การประชาสัมพันธ์
ผู้เชียวชาญด้ าน GIS
ผู้เชียวชาญด้ าน
Graphic และ IT
ตรวจสอบโดย รับทราบตามที่ผู้จัดการโครงการเสนอ
............................................. .....................................................
(...................................................................) ( ...................................................................)
ผู้จัดการโครงการ ตัวแทนกรมทางหลวงชนบท
แบบฟอร์ ม คปภ.3-1
แบบฟอร์ มการตรวจสอบการติดตังเครืองหมายจราจร/ป้ายเตือน
เพือความปลอดภัยขณะก่อสร้ าง (ตรวจสอบช่ วงเวลากลางวัน)
1. ชือโครงการ................................................................ตําบล..............................อําเภอ............................จังหวัด......................
2. วันทีตรวจสอบการติดตัง .................................................. เวลา ......................................น.
3. รู ปแบบ
{ 1. งานก่อสร้างในเขตไหล่ทางโดยมีการรบกวนผิวทางเล็กน้อย { 2. งานก่อสร้างทีมีการปิ ดช่องจราจร
{ 3. งานก่อสร้างทีมีการปิ ดบริ เวณกลางถนน { 4. งานก่อสร้างทีปิ ดถนนให้ใช้ทางเบียง
{ 5. งานก่อสร้างบริ เวณสะพาน { 6. งานก่อสร้างทีปิ ดถนนให้ใช้ทางเบียงช่องทางเดียว
{ 7. งานก่อสร้างทีมีการปิ ดช่องจราจรบริ เวณ 4 แยกขาออก { 8. พืนทีก่อสร้างบริ เวณกลางถนน กรณี 4 ช่องจราจร
(จํานวนช่องจราจรเท่าเดิม)
{ 9. พืนทีก่อสร้างบริ เวณกลางถนน กรณี 4 ช่องจราจร (ลดจํานวนช่องจราจร) { 10. อืน ๆ
(ให้แนบแบบแปลนการติดตังเครื องหมายจราจร ฯ ตามรู ปแบบมาตรฐานทีกรมทางหลวงชนบทกําหนด)
4. ตําแหน่งทีทําการติดตัง กม.ที..................................ถึง กม.ที ................
5. จํานวนป้ าย ครบถ้วนตามแบบแปลน
ไม่ครบถ้วนตามแบบแปลน (ระบุ)............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
6. ระยะติดตัง ถูกต้องตามแบบแปลน
ไม่ถูกต้องตามแบบแปลน (ระบุ)...............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
7. ความชัดเจนของตัวอักษร/เครื องหมายและแสงสว่าง ชัดเจน ไม่ชดั เจน
8. แนบรู ปถ่ายการติดตังเครื องหมายจราจร/ป้ ายเตือน จํานวน 3 รู ป พร้อมระบุช่วง กม.
9. แนบรู ปถ่ายของผูร้ ่ วมตรวจสอบ จํานวน 1 รู ป (ขณะทําการตรวจสอบบริ เวณโครงการ)
ลงชือ ....................................................................... ลงชือ .......................................................................
(...................................................................) (...................................................................)
ผูต้ รวจสอบ (บริ ษทั ทีปรึ กษาฯ) ผูร้ ่ วมตรวจสอบ (ประชาชน ,อบต., กํานัน, ผูใ้ หญ่บา้ น)
เบอร์ โทรศัพท์ .................................................. เบอร์ โทรศัพท์ ..................................................

แบบฟอร์ ม คปภ.3-2
แบบฟอร์ มการตรวจสอบการติดตังเครืองหมายจราจร/ป้ายเตือน
เพือความปลอดภัยขณะก่ อสร้ าง (ตรวจสอบช่ วงเวลากลางคืน)
1. ชือโครงการ................................................................ตําบล..............................อําเภอ............................จังหวัด......................
2. วันทีตรวจสอบการติดตัง .................................................. เวลา ......................................น.
3. รู ปแบบ
{ 1. งานก่อสร้างในเขตไหล่ทางโดยมีการรบกวนผิวทางเล็กน้อย { 2. งานก่อสร้างทีมีการปิ ดช่องจราจร
{ 3. งานก่อสร้างทีมีการปิ ดบริ เวณกลางถนน { 4. งานก่อสร้างทีปิ ดถนนให้ใช้ทางเบียง
{ 5. งานก่อสร้างบริ เวณสะพาน { 6. งานก่อสร้างทีปิ ดถนนให้ใช้ทางเบียงช่องทางเดียว
{ 7. งานก่อสร้างทีมีการปิ ดช่องจราจรบริ เวณ 4 แยกขาออก { 8. พืนทีก่อสร้างบริ เวณกลางถนน กรณี 4 ช่องจราจร
(จํานวนช่องจราจรเท่าเดิม)
{ 9. พืนทีก่อสร้างบริ เวณกลางถนน กรณี 4 ช่องจราจร (ลดจํานวนช่องจราจร) { 10. อืน ๆ
(ให้แนบแบบแปลนการติดตังเครื องหมายจราจร ฯ ตามรู ปแบบมาตรฐานทีกรมทางหลวงชนบทกําหนด)
4. ตําแหน่งทีทําการติดตัง กม.ที..................................ถึง กม.ที ................
5. จํานวนป้ าย ครบถ้วนตามแบบแปลน
ไม่ครบถ้วนตามแบบแปลน (ระบุ)............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
6. ระยะติดตัง ถูกต้องตามแบบแปลน
ไม่ถูกต้องตามแบบแปลน (ระบุ)...............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
7. ความชัดเจนของตัวอักษร/เครื องหมายและแสงสว่าง ชัดเจน ไม่ชดั เจน
8. แนบรู ปถ่ายการติดตังเครื องหมายจราจร/ป้ ายเตือน จํานวน 3 รู ป พร้อมระบุช่วง กม.
9. แนบรู ปถ่ายของผูร้ ่ วมตรวจสอบ จํานวน 1 รู ป (ขณะทําการตรวจสอบบริ เวณโครงการ)
ลงชือ ....................................................................... ลงชือ .......................................................................
(...................................................................) (...................................................................)
ผูต้ รวจสอบ (บริ ษทั ทีปรึ กษาฯ) ผูร้ ่ วมตรวจสอบ (ประชาชน ,อบต., กํานัน, ผูใ้ หญ่บา้ น)
เบอร์ โทรศัพท์ .................................................. เบอร์ โทรศัพท์ ..................................................

แบบฟอร์มที คปภ.3
หัวกระดาษของบริษัท
วันที่ ....................................................
เรื่อง รายงานผลการดําเนินงานกิจกรรมการอํานวยความสะดวกปลอดภัยขณะก่อสร้าง
เรียน ผู้อํานวยกลุ่มงาน.................................(ผ่านผู้ประสานงานโครงการ)
ตามที่ กรมทางหลวงชนบท ได้ กําหนดนโยบายรณรงค์ กิจกรรมอํ านวยความปลอดภั ยขณะ
ก่อสร้างและบํารุงทาง เพื่อเป็นผลดีต่อการเดินทางสัญจรของประชาชนในพื้นที่ก่อสร้างนั้น
โครงการ............................................................................................................................................
ขอเรียนรายงานผลการดําเนินการ ประจําเดือน..................... ปี .................. ดังต่อไปนี้
1. ด้ านสภาพการจราจร (ผู้ ควบคุ มงาน และผู้ นํ าชุ มชน เช่ น อบต. กํ านั น หรื อผู้ ใหญ่ บ้ าน
ร่วมตรวจสอบ) โดยแนบรูปถ่ายของผู้ร่วมตรวจสอบด้านสภาพการจราจร จํานวน 1 รูป (ขณะทําการตรวจสอบ
บริเวณโครงการ)
- จํานวนการเกิดอุบัติเหตุบริเวณพื้นที่ก่อสร้าง
; ไม่มีอุบัติเหตุ มีอุบัติเหตุ จํานวน ....... ครั้ง (เอกสารหมายเลข 1)
2. ด้านการอํานวยความปลอดภัยขณะก่อสร้าง (ผู้ควบคุมงาน และประชาชนร่วมตรวจสอบ)
- การตรวจสอบการติดตั้งเครื่องหมายจราจร/ป้ายเตือนร่วมกับประชาชน
รายละเอียดตามแบบฟอร์ม คปภ. 3-1 และ คปภ. 3-2 (เอกสารหมายเลข 2)
3. ด้านความพึงพอใจของประชาชน (ประชาชนเป็นผู้ตรวจสอบ)
- สํารวจความพึงพอใจของผู้ใช้ทางจํานวน ........ ราย
รายละเอียดตามแบบฟอร์ม คปภ. 4 (เอกสารหมายเลข 3)
จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและพิจารณา
.............................................
( .................................................................... )
วิศวกรโครงการของบริษัทที่ปรึกษาฯ
แบบฟอร์ม คปภ.4
แบบสอบถามความพึงพอใจของประชาชนหรือเจ้ าหน้ าทีจราจร

ต่ อการอํานวยความปลอดภัยขณะก่ อสร้ าง
โครงการ................................................
คําชีแจง โปรดทําเครื องหมาย 9 ในช่อง หน้าข้อความทีตรงกับความเป็ นจริ งมากทีสุ ด

1. ผูต้ อบแบบสอบถามเป็ น ประชาชนผูใ้ ช้เส้นทาง เจ้าหน้าทีจราจร (กรณี เป็ นเจ้าหน้าทีจราจรโปรดข้ามไปตอบข้อ 5)
2. ชนิดยานพาหนะ จักรยาน/จักรยานยนต์ รถยนต์/กระบะ รถบรรทุก
3. ความถีในการใช้เส้นทาง ครังแรก น้อยกว่าสัปดาห์ละครัง
สัปดาห์ละครัง มากกว่าสัปดาห์ละครัง
4. ช่วงเวลาการสัญจรผ่านเส้นทาง กลางวัน กลางคืน
5. ความเห็นต่อการอํานวยความปลอดภัยขณะก่อสร้างของโครงการ
ระดับความพอใจ
ลําดับ รายละเอียดคําถาม โครงการ
พอใจมาก ปานกลาง ไม่พอใจ
ไม่ได้ดาํ เนินการ
1. การติดตังอุปกรณ์แจ้งเตือนล่วงหน้าก่อนถึงพืนทีก่อสร้าง
2. การจัดช่องจราจร และทางเลียง
3 ตําแหน่งป้ าย/เครื องหมายเตือน
4. ความชัดเจน/แสงสว่างของป้ ายเตือน
4.1 ช่วงเวลากลางวัน ท่านสามารถมองเห็นป้ ายได้อย่างชัดเจน
(กรณี สญั จรผ่านช่วงเวลากลางวัน)
4.2 ช่วงเวลากลางคืน ท่านสามารถมองเห็นป้ ายได้อย่างชัดเจน
(กรณี สญ ั จรผ่านช่วงเวลากลางคืน)
การอํานวยความปลอดภัยของเจ้าหน้าทีโครงการในขณะทีมียานพาหนะ/
5.
เครื องจักรเข้าออกพืนทีโครงการ
ความเป็ นระเบียบเรี ยบร้อยบริ เวณโดยรอบพืนทีโครงการไม่มีวสั ดุ
6.
อุปกรณ์กองวางกีดขวางการจราจร
6. ข้อเสนอแนะเพิมเติม
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
* หมายเหตุ : ให้แนบภาพถ่ายในขณะสํารวจความพึงพอใจมาด้วย
เอกสารแนบ คปภ.3-1
หน้ า 1/3
ภาพถ่ ายการติดตังเครืองหมายจราจร/ป้ายเตือน (กลางวัน)
โครงการ............................................................................................................................................
บริ เวณช่วง กม. ที ............ ถึง กม.ที ..............
รู ปที 1 จุดเริ มต้นการติดตังเครื องหมายจราจร/ป้ ายเตือน
4kภาพ
ภาพถ่ายจุดเริ มต้นการติดตังเครื องหมายจราจร/ป้ ายเตือน
รู ปที 2 จุดติดตังเครื องหมายจราจร/ป้ ายเตือนบริ เวณพืนทีก่อสร้าง
ภาพถ่ายจุดติดตังเครื องหมายจราจร/ป้ ายเตือนบริ เวณพืนทีก่อสร้าง

หน้ า 2/3
รู ปที 3 บริ เวณสิ นสุ ดการติดตังเครื องหมายจราจร/ป้ ายเตือน
ภาพถ่ายบริ เวณสิ นสุดการติดตังเครื องหมายจราจร/ป้ ายเตือน

เอกสารแนบ คปภ.3
ภาพถ่ ายของผู้ร่วมตรวจสอบด้านสภาพจราจร
(การเกิดอุบัตเิ หตุบริเวณพืนทีก่ อสร้ าง)
โครงการ....................................................................................................................................
วันที ..............................................
ภาพถ่ายของผูร้ ่ วมตรวจสอบด้านสภาพจราจร
(การเกิดอุบตั ิเหตุบริ เวณพืนทีก่อสร้าง)
ชือผูร้ ่ วมตรวจสอบ .......................................... โทรศัพท์ .................................
หมายเหตุ : ให้ผคู ้ วบคุมงานสอบถามรายละเอียดและกรอกชือ เบอร์โทรของผูเ้ ข้าร่ วมตรวจสอบ

หน้ า 3/3
ภาพถ่ ายของผู้ร่วมตรวจสอบการติดตังเครืองหมายจราจรบริเวณโครงการ (กลางวัน)
โครงการ.............................................................................................................................................
วันที ........................................
ภาพถ่ายของผูร้ ่ วมตรวจสอบการติดตังเครื องหมายจราจรบริ เวณโครงการ
(กลางวัน)
ชือผูร้ ่ วมตรวจสอบ ..................................... โทรศัพท์ .....................................
หมายเหตุ : ให้ผคู ้ วบคุมงานระบุสอบถามรายละเอียดและกรอกชือ เบอร์โทรของผูเ้ ข้าร่ วมตรวจสอบ

หน้ า 3/3
ภาพถ่ ายของผู้ร่วมตรวจสอบการติดตังเครืองหมายจราจรบริเวณโครงการ (กลางคืน)
โครงการ..............................................................................................................................................
วันที ..........................................
ภาพถ่ายของผูร้ ่ วมตรวจสอบการติดตังเครื องหมายจราจรบริ เวณโครงการ
(กลางคืน)
ชือผูร้ ่ วมตรวจสอบ ..................................โทรศัพท์ ...........................................
หมายเหตุ ให้ผคู ้ วบคุมงานสอบถามรายละเอียดและกรอกชือ เบอร์โทรของผูเ้ ข้าร่ วมตรวจสอบ

เอกสารแนบ คปภ.4
ภาพถ่ ายประชาชนหรือเจ้ าหน้ าทีจราจรทีเข้ าร่ วมตอบแบบสอบถาม
ความพึงพอใจต่ อการอํานวยความปลอดภัยขณะก่ อสร้ าง
โครงการ............................................................................................................................................
วันที .........................................
ภาพถ่ายประชาชนหรื อเจ้าหน้าทีจราจรทีเข้าร่ วมตอบแบบสอบถาม
ความพึงพอใจต่อการอํานวยความปลอดภัยขณะก่อสร้าง
ชือผูเ้ ข้าร่ วมตอบแบบสอบถาม .............................. โทรศัพท์ ...................................
หมายเหตุ : ให้ผคู ้ วบคุมงานสอบถามรายละเอียดและกรอกชือ เบอร์โทรของผูเ้ ข้าร่ วมตอบแบบสอบถาม

หน้ า 1/3
ภาพถ่ ายการติดตังเครืองหมายจราจร/ป้ายเตือน (กลางคืน)
โครงการ.............................................................................................................................................
บริ เวณช่วง กม. ที ................ ถึง กม.ที ....................
รู ปที 1 จุดเริ มต้นการติดตังเครื องหมายจราจร/ป้ ายเตือน
ภาพถ่ายจุดเริ มต้นการติดตังเครื องหมายจราจร/ป้ ายเตือน
รู ปที 2 จุดติดตังเครื องหมายจราจร/ป้ ายเตือนบริ เวณพืนทีก่อสร้าง
ภาพถ่ายจุดติดตังเครื องหมายจราจร/ป้ ายเตือนบริ เวณพืนทีก่อสร้าง

หน้ า 2/3
รู ปที 3 บริ เวณสิ นสุ ดการติดตังเครื องหมายจราจร/ป้ ายเตือน
ภาพถ่ายบริ เวณสิ นสุดการติดตังเครื องหมายจราจร/ป้ ายเตือน

รายงานการตรวจสภาพโครงการก่อสร้างที่อยู่ระหว่างค้ําประกันสัญญา
ข้อมูลทั่วไป
โครงการก่ อสร้ าง ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ระยะทาง .............. กิโลเมตร (ช่วง กม.ที่ ................ ถึง กม.ที่...................) สัญญาจ้างเลขที่ ...................... ลงวันที่ ...........................................
ผิวจราจร ............................... กว้าง .................. เมตร ไหล่ทาง ......................... กว้างข้างละ ............... เมตร
ผู้รับจ้าง ...................................... ผู้ควบคุมงาน ....................................... โทร. .......................................
ประธานกรรมการตรวจการจ้าง ................................................................................................................
กรรมการ .................................................................................................................................................
กรรมการ .................................................................................................................................................
ตรวจรับงานครั้งสุดท้าย สิ้นสุดค้ําประกันสัญญา สถานะปัจจุบนั
..................... ....................... ปกติ
อยู่ระหว่างตัดสิทธิก์ ารเสนอราคา
ครัง้ นี้เป็นการตรวจรอบ ............ ปี ......... เดือน
ประวัตกิ ารตรวจสภาพ
รอบระยะเวลาการตรวจสอบสภาพ (เดือน)
ผลการตรวจ
3 6 9 12 15 18 21 24
ปกติ (3)
ชํารุด (±)
O รายละเอียดประวัติความชํารุดเสียหาย ไม่มี มี
O สถานะการซ่อม ไม่มี ซ่อมแล้วเสร็จ
O แนบภาพถ่ายทุกระยะ ……….. เมตร (รายละเอียดที่แนบ)
ประวัตกิ ารเกิดอุบตั เิ หตุ
รอบระยะเวลาการตรวจสอบการเกิดอุบตั ิเหตุ (เดือน)
ผลการตรวจ
3 6 9 12 15 18 21 24
ปกติ (3)
เกิดอุบตั ิเหตุ (±)
O รายละเอียดประวัติการเกิดอุบัติเหตุ ไม่มี มี
O แนบภาพถ่ายบริเวณที่เกิดอุบัติเหตุเพื่อใช้ประกอบการวิเคราะห์ แก้ไข จุดเสี่ยง (รายละเอียดที่แนบ)
(ลงชื่อ)………………………………………………. (ลงชื่อ)…………………………………………….
(........................................................................) (........................................................................)
วิศวกรของบริษทั ทีป่ รึกษาฯ ผู้ตรวจสอบของกรมฯ
วันที่ ........................................... วันที่ ...........................................
บันทึกข้อความ
ส่วนราชการ ............................................... สํานักก่อสร้างทาง โทร. .............................................
ที่ คค 0703/.................................................... วันที่ วัน/เดือน/ปี
เรื่อง รายงานการตรวจสอบสภาพก่อนคืนค้ําประกัน
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เรียน ผู้อํานวยการสํานักก่อสร้างทาง (ผ่านผู้อํานวยการกลุ่มงาน.....................................)
ตามที่ สํานักก่อสร้างทาง ได้นัดสํานักงานทางหลวงชนบทที่.......(.......) สํานักงานทางหลวงชนบท
จังหวัด .................. สํานักก่อสร้างทาง บริษัทที่ปรึกษาควบคุมงาน (ถ้ามี) และผู้รับจ้าง ร่วมตรวจสภาพของ
โครงการก่อสร้าง....................................................................................................................................................
.............................................................. ระยะทาง ............. กิโลเมตร เพื่อพิจารณาในการคืนหนังสือค้ําประกัน
สัญญาให้กับผู้รับจ้างฯ ซึ่งรับจ้างก่อสร้างโดย ...................................................... ตามสัญญาเลขที่ .................... ลง
วันที่ ..................................... ซึ่งได้ส่งมอบงานงวดสุดท้ายเมื่อวันที่ .................................. และบัดนี้ได้ครบกําหนด
ค้ําประกันสัญญา 2 ปี แล้ว นั้น
สํานักทางหลวงชนบทที่ ......... (...........) สํานักงานทางหลวงชนบทจังหวัด............. สํานักก่อสร้างทาง
บริษัทที่ปรึกษาควบคุมงาน (ถ้ามี) และผู้รับจ้าง ได้ร่วมกันตรวจสภาพโครงการตามสัญญาจ้างดังกล่าวแล้ว เมื่อวันที่
................................... ปรากฏว่า
อยู่ในสภาพเรียบร้อยดี เห็นควรคืนหนังสือค้ําประกันสัญญาได้
ยังมีสภาพชํารุดบางส่วน ตามรายงานที่แนบ เห็นควรแจ้งผู้รับจ้างดําเนินการ
ซ่อมแซมให้เรียบร้อยก่อน แล้วจึงจะคืนหนังสือค้ําประกันสัญญาให้ต่อไป
อื่น ๆ …………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………..………………….…
………………………………………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………….…………………………..
/ จึงเรียนมาเพื่อ …
-2-
จึงเรียนมา
เพื่อโปรดลงนามในบันทึกแจ้งสํานักบริหารกลาง เพื่อดําเนินการคืนหนังสือค้ําประกันต่อไป
เพื่อโปรดลงนามในหนังสือแจ้งผู้รับจ้างให้ดําเนินการซ่อมแซมสภาพชํารุดให้เรียบร้อย
ตามหนังสือที่แนบ
…….…………………………………………………………………………………………….……………………………………
………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
ลงนาม ………………………………….……… ผู้ตรวจสอบของ

(………………………………………..) สํานักทางหลวงชนบทที่ ……. (………)

(………………………………………..) สํานักงานทางหลวงชนบทจังหวัด…………

(………………………………………..) สํานักก่อสร้างทาง

(………………………………………..) ทีป่ รึกษาควบคุมงาน (ถ้ามี)

(………………………………………..) ผูร้ ับจ้าง
หมายเหตุ ข้อความใดที่ใช้เครื่องหมาย ; หรือ : ในช่อง และผู้ตรวจสอบทั้งสองฝ่ายลงนาม

กํากับไว้หน้าช่อง ด้วย

ตารางสรุปแบบฟอร์มการตรวจสอบงานที่ปรึกษา

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

ตารางสรุปแบบฟอร์มการตรวจสอบงานที่ปรึกษา

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ตารางสรุ ปแบบฟอร์ มทีใช้ รายงานและตรวจสอบงานก่ อสร้ างทาง

ลําดับ รายการ แบบฟอร์ มที

ประเภทของงาน สํารวจ ทาง โครงสร้ าง ทดสอบวัสดุ อืน ๆ ………….

เสนอ ………………………………………... รับเอกสารโดย ………………………………………..

วิศวกร พนักงานขับเครื องจักร พนักงานสํานักงานและพัสดุ

รถขุด รถบรรทุก 10 ล้อ

ท่อ ขนาด 0.40 ท่อ ขนาด 1.20 ท่อ ขนาด A1.20

00.00 - 06.00 ไม่มีฝนตก ผู้รายงาน

รายการ หน่ วย จ อ พ พฤ ศ ส อา หมายเหตุ

DESIGNED ACTUAL DIFF.

ผู้บนั ทึกรายงาน ตรวจสอบโดย

RODE AND ELEVATION

วิศวกรของผู้รับจ้าง หัวหน้ างานทาง วิศวกรโครงการของ

ผู้นําส่ ง วัสดุทีส่ งมาเพือขออนุมัตใิ ช้ ครังที

บริ ษทั ฯ/ห้างฯ ขอนําส่ ง แบบแสดงรายละเอียด

สําเนาเรียน : ต้ นฉบับส่ งคืนผู้รับจ้ างก่อสร้ าง หัวหน้ างานทาง

สํานักก่ อสร้ างทาง

ชนิดของบ่ อพัก ตังแต่ เลขที ถึงเลขที จํานวน

ลงชื อตรวจสอบส่ วนพืนบ่ อพัก ลงชื อตรวจสอบส่ วนผนังบ่ อพัก

งานเทคอนกรี ตส่ วนพืนบ่อพัก :

สํ าเนา : ผู้รับจ้ างก่ อสร้ าง : ผู้ควบคุมงาน :

สํานักก่ อสร้ างทาง SIEVE ANALYSIS

SAMPLE DATA REMARK

Sieve Wt. Sieve + Wt. Soil Percent Cum. Percent

GRIAN SIZE DISTRIBUTION CURVE

1" 3/8" #4 #10 #40 #200

สํ านักก่ อสร้ างทาง ATTERBERG LIMIT TEST

LIQUID LIMIT TEST PLASTIC LIMIT TEST

ประเภทของการบดอัด T99 T180 ปริมาตรของ MOLD ลบ.ม.

2200 OPTIMUM MOISTURE CONTENT

MAXIMUM DRY DENSITY

สํ านักก่ อสร้ างทาง CALIFORNIA BEARING RATIO

สํ านักก่ อสร้ างทาง

หมายเลข รู ปทรงของ ตรวจสอบแบบ ตรวจสอบในสนาม

หัวหน้ างานโครงสร้ าง : วันที :

สํานักก่ อสร้ างทาง

รายงานการเทคอนกรี ตผิวจราจร/ท่ อระบายนําเหลียม/โครงสร้ าง

หมายเลข นําหนัก ค่ายุบตัว วันที อายุ นําหนักกดสู งสุด กําลังอัด

สํ านักก่ อสร้ างทาง

Meas. Elong. : Meas. Elong. :

Project : __________________________________________________ Date : _______________________ Time : ______

Groutinh Equipment Type : ______________________________________________________________________________

รายงาน ________________________________ ตรวจสอบ ____________________________

สํ านักก่ อสร้ างทาง

รถบรรทุก น.น.รถบรรทุก น.น. ASPHALT อุณหภูมิ °c เวลา

SIEVE ANALYSIS & BIN COMBINATION

(…………………………..) (.........................................) (.........................................)

Average Density (I)

(…………………………..) (.........................................) (.........................................)

(…………………………..) (.........................................) (.........................................)

สํ านักก่ อสร้ างทาง

ASPHALT CONTENT AND AGGREGATE GRADATION OF MIXTURE

Asphalt Content Lab Field

Sieve Lab Field Tolerant

(…………………………..) (.........................................) (.........................................)

LABORATORY REPORT ASPHALTIC CONCRETE

Job Mix GRADATION ( % PASSING )

(…………………………..) (.........................................) (.........................................)

สํ านักก่ อสร้ างทาง

รายงานโดย ตรวจสอบโดย ทราบ/สังการแก้ ไข

รายงานโดย ตรวจสอบโดย ทราบ/สังการแก้ไข

ง ) วิศวกรผูช้ ่วย และพนักงาน -

รายการ รายละเอียดอุปกรณ์ ปริ มาณ ปริ มาณ วันที

ผูค้ วบคุมงาน : ชือผูร้ ับจ้าง :

Project : __________________________________ Date : _ Time :

รายงาน ____ ตรวจสอบ