PENANGGULANGAN TB NASIONAL Nama Pasien 8 No-Telp/HP Nomor induk Kependudukan (NIK) Alamat Lengkap Jenis Kelamin Oe Jika wanita usia subur Hamil Tidak Hamil Umur Tanggal Lahir ‘tahun Berat badan ke Parut BCG Tidak ada Ada Jumlah Skoring TB Anak Tinggi badan KARTU PENGOBATAN PASIEN TB TB.01 INDONESIA/2015 Nama PMO No. Telp/HP Alamat PMO Nama Faskes kab/kota No. Reg TB.03 Faskes Tahun Provinsi No. Rge TB.03 Kab/Kota fikasi Pasien TB Tipe Diagnosis dan Klas Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi ‘Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi Guan [Has Pemeriksaan Contoh Uli (Sesual dengan 18.05) {Kiasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya ke_| Tanggat_| no.negta| tas) | _Biakan_| Tes Cepat Baru kambuh ° Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up) 2 Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui 3 Kiasifikasi berdasarkan status HIV 5 Positif Negatif Tidak diketahui 6 Dirujuk oleh: [_] Inisitaif Pasien/Keluarga ‘Anggota Masyarakat/Kader 8 Faskes. Dokter Praktek Mandiri *)Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain nsnsnnnnen Lain-lalin.on Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dar Uji Tuberkulin: sss Mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes kab/Kota Foto toraks: Tanggal:__/__/___No Seri [Alamat Faskes Provinsi Kesan Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal _/__/___ Hast Biakan hasil contohuji selain dahak te (7 Buken te Kontak erat dengan anak, sebutka Umur [Hasil pemeriisaan Kontak) Pemeriksaan Kontak Sebutkan. - Kegiatan TB DM. Riwayat OM Ya Tidak HasilTes DM Positif Negat i: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB Terapi OM oO Inj. tn Untuk Anak : Sehat/Infeksi Laten T8/Sakit TBPaduan OAT: Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat: [] Program 78 Bayar sendi Bentuk OAT : kor Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-tain LTAHAP AWAL : KOT Tablet No. Batch Streptomisin**) mg/hari_ No. Batch Burana s,s] @[s][ es] 7] 8] 5 [io] sa] a9] a5| aa] as] a6 [a7 [ae] a5] 20] 93 | 2a] 25] 24[ 95 | 96] a7] 98 [95 [50] Sa | Jumiah | OO (ea) I h tandaVjika pasien datang mengambil obat in obat di depan petugas kesehata tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan dit di | untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus KOT: Tablet No. Batch Etambutol****) mg/hari_No. Batch Bulan T[L27s [4] 5] 6]? [8] 9 [io] as [a2] a3] a4] a5 [ie [a7 | 48] 19 [20] 2a | 22] 23 | 24] 25] 26] 27 | 28] 29] 30] 31 | Jumioh | BO (Ke) ‘¥55) Berilah tanda Vjika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan 8 lah tanda “garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah Diisi untuk OAT kategori-2 Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB Layanan Tes dan Konseling HIV Selama *Pindah Pengobatan Pengobatan TB Nama Faskes Tujuan -nnssnsnnnnsnnnnsen Tanpual dlenjurk. fanggal dianjurkan Hasi Test Kab Kea Tos Tel Tes (evn) * Pindah Register Pasien TB RO Pengobatan No. Register TB RO (Tull tanggal dalam kotak yang sesual) ‘embul Pengobatan aga dengan kode: R= Reakt Sembuh Lengkap Sagal : Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan ) Meningeal idak dievaluasi Nama Faskes POP No. Reg. Nasional | PPK (Ya/Tidak) ‘ART (Ya/Tidak)