FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV Sebelum menandatangani formulir persetujuan ini, harap mengetahui bahwa: © Anda mempunyai hak untuk berpartisipasi di dalam pemeriksan dengan dasar kerahadian. © Anda mempunyai hak untuk menarik persetujuan dari tes HIV sebelum pemeriksaan tersebut dilangsungkan. Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini Keberadaan dan kegunaan dari tesHIV Tujuan dan kegunaan darites HIV ‘Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukandarites HIV Keuntungan serta resiko dari tes HIV dan dari mengetahui hasil tes HIV saya Pemahaman dari positif, negatif, false negatif, false positif, dan hasil tes intermediate serta dampak dari masa jendela. f. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan akan HIV. pao Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes HIV pemeriksaan HIV dengan ketentuan bahwa hasil tes tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya seorang. Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes HIV pemeriksaan untuk mendiskusikan hasi-hasil tes HIV saya dan cara-cara untuk mengurangi resiko untuk terkena HIV atau menyebarluaskan HIV kepada orang lain untuk waktu kedepannya. Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya pada klinik ini tidak akan mempengaruhi keputusan saya secara negatif terhadap tes HIV atau tidak menjalani tes HIVatau hasil darites HIV saya. Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah diberikan jawaban yang memuaskan saya. Saya dengan ini mengizinkan tes HIV / pemeriksaan HIV untuk dilaksanakan pada tanggal : Tanda tangan atau Cap jempol klien/pasien Tanda tangan Konselor