MINI - SCHAWRTZ Manual de supervivencia basico de cirugia general cre a —~< Cirugia general - FCI CFLS - MFTDinDICE ENFERMEDAD DIVERTICULAR, PaToLoala anorrecTa, J ‘CANCER GASTRICO ©. ULCERA PERFORADA 10. HEMORRAGIA DE ViAS DIGESTIVAS. 41. CANCER DE COLON 12, IPECCION EN CIRUGIA 5a: equsaamesermenca es mene Na eee 14, COMPLICACIONES EN CIRUGIA 1e Despecocd ess: see eee 16. PANCREATINIS AGUDA 88ksa1. ABDOMEN AGUDO Proceso patolégico intraabdominal de inicio agudo (Horas) que cursa con dolor abdominal y tiene une repereusion sisterica, Diagnéstico precoz = buen manejo Historia clinica Mofivo de consulta DOLOR Enfermedad actual ‘A> Aparicién (Subite, progresiva, etc) L> Locaizacion 15 trradiacion © > Caracteristicas del dolor 15 Intensidad A Afenuacion/Exacerbacion S> Sinjomas asociados ~ Gostrointestinales: ‘0 Vomifo y/o néusea: debe establecerse Ia cronologia de la aparicion de los sinfomas con el “dolor. Yas caracferisticas especificas del vorito y fa diarreo, © Diarrea 0 ausencia de deposicion. © Flebre. = Sinfomas genitourinarios: Disuria, poiaquiuria, Tenesmo vesical, flujo 0 songrade genital. Anorexia = Off0s: Generales, cefolea, miaigias Antecedentes Personales: Diabetico, cardiopata, folla renol > Pueden asociarse @ alguna pajologia especifica en cbdomen ogudo. Quirurgicos: Grugia Gbdominal, que tipo y hace cuanto tiempo, Girugia cardiovascular. Farmacologicos: Patologias desencadendas por farmacos (AINES - Enfermedad acidopeptica, diuréticos, oplacidos = lle, fonorépicos = Isquemia injesinal) Gineco-obsteétricos: importantes en mujeres en enfermedad reproductiva. Toxico-alérgicos Saturnismo (Infoxicacién por plomo) = cursa con dolor ‘abdominat Familicres Traumaticos Examen fisico Estado general: Actitud, marcha, palidez, Ictericio, hidratacién. Signos vitales: Fiebre, hipotension, taquicarcia, desaturacién. Cardiopulmonar: Arritmia, soplos, nipoventlacion, estertores, signos de ‘consolidacion pulmonar. ‘Abdomen: TRBRERE Cicatrices, cistencion, nemies, asimetria, ‘irculacton, coloracion, MEEEUIEEISHE Ruid0s intestincles (Inespecifico), soptes. WEENIE Matidez, jimpanismo (Ascitis y distencion ‘gaseosa, focalizacion del dolor. = Locallzacion del dolor = Signos de irrifacién: a & Gyo eae Tacto rectal: ‘uit Gl momento de sospecha de una obstruccion Intestinal que permite determinar si hay presencia materia fecal en Ia cmpoll recjal ola presencia de masa. Evaluar cuando haya presencia de deposiciones ‘con sangre. Tacto vaginal: Se debe realizar en pacientes con dolor en hipogastrio. © hay sintomas genitourinarios. MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA. seem elec estee) Hipocondrio derecho: = Colesistitis agude. Uieera duodenal Hepattis Hepatomegaia congestiva Fielonefitis, Neumoniaderecho Fosa iliaca derecha: = Apendicitis Solpingit's ‘Absceso fubo-ovatico, Célico renoureteral Hernia encorceladas Aadenifis mesenterica Diverticulosis de merckel Ieitis regional Perforacion del clego Absceso del peoas Hipocondrio izquierdo: = Ruptura espienica Ucera gastrica ‘Aneuriema corica Colon Fielonefeits Neumonia tzquierdaFosa iliaca izquierda: = DWvertcuosis del sigmoides Scien Absceso Tubo-overico Emporaze ectapice ro1o Fortorscen dovcoron latte regional Cole Ueertiva ESic0 renourererat = emia encorestoda Region umbilical ‘Ovstruscion infestine! Foncreeitie covdo [ i Dolor extremo y repentino Infarto de miceardio iy Utcera Cético bitiar Perforada Cotice ureteral comes Dolor constante e intenso de inicio rapido Pancreatitis aguda ‘Trombosis mesentérica, Intestino estrangulado Embarazo ectopico Dolor estable, gradual ‘Coteciets agua, Golanaitis aguda. hepantis agucia Apendiciis. salpingtis agua Diverticuttis Dolor tipo célico que aumenta, con intervalos sin dolor Pancreatitis incipiente (rara) Obstruccién de Intestino delgado Enfermedad intestinal inftamatoria Manej ‘Nada vie oral 2 5 anaigess me S"Spicceoe: Potente, corto tempo. No Stor‘‘on’ soupecha ‘de Sostruccion infest b. Slomuro ce noscina (Antespesmectco) ceaprone 3 Obetnccion infesting. cole Ghar 6 ronah 4. Proteccion goat: Ranifidina y Omeprazot 5: Songa: nastgastrice (Oustruccion nfestinal © poncrectifa Son varie fecusnfos! ©. Rondo wencar vonfertocion dat gosto irnario x Anipioficos > Dlagncetico de” apencieitic oguda Cuadro hematico: Respuesta inamatora (Levcostowls con desviacion a 1p lzqulerdc), onemia (Sangrodos > Rupture de corte Sodomingl,. omparaz0.ectopleo, Felroperiteneal por cobreanticoagulacion) Perfil hepatico: COrdenar en sospecha de patologia hepatobitar sangrodo Electrolitos: clon Infestinal leo reflejo - resultado de Sbstruscion mecanies) Pruebas de coagulacion: Por ontecedenfes de coaguopettat 6 uso de warferina (Sengrtdss nirecodormnaes! Pueba de embarazo: A toda mujer en edad reproductiva con dolor Brodeminante en hemiabdomen inferior © con sospecha Gases arferiales: Isquemiamesentericcysepsis(Acidemicehiperiactateric)Perfil rena Necesario para lo reaiizacién de TAC © RMN con controste, Radiografia de abdomen: En sospecha de (Signo de pila de. Tcusencia de gas cisjal, niveles hidroaereos). Gold estander. Neumeperitones en el diafragma (Ueera perforade) Ecografia: Patologia hepoatobiliar: Gold | abecosoe © losiones heparicas ‘estandar Apenciicilis Gguca: Duda siagnéatica en pecionte Patologia ginecolégica: Ecogratia transvaginal (Mas Se) Ecografia renal: pielonefrits Aneurisma de aorta abdominal TAC abdominal UroTAC: Urottiosis Hidronefrosis (Qbstruccién), TAC con confraste: Diverticuttis, opensiciis aguda, uicera perforada, obsiruccion intestinal (Neoplasias) AngioTAC: Isquemia mesentérica, oneurisma roto Colangioresonancia Sospecha Intermedia de coledocolitiasis, Medicina nuclear: La gamagratia heatobiliar sirve pars el diagnéstico de. Coleciota aguda (la mayeria de las colecietfic se dan ‘@ expensan de la presencia de caiculos, sin embargo, Sxiten colecistitis a colculosos que se puede: Glagndsticar con este examen)-Defecte edema Secundaric @ patclogia agude vesicular Endoscopia de vias digestivas alfa y colonoscopia: Casi ne se pice en el paciente con abdomen agude en lurgencios, es muy inusual, al iguaique la colonescenia (sade en cottis Iequemica dlagnosticada por TAC) Laparoscopia diagnéstica. Hace clagnosico aiferenciol entre apendic'e opude y ‘onfermedee gnoestoaiee Trapen "1: Colangioresononcia: » cclsito erctavado distal cov Slctacon de va tc - agen’s ‘nda: s@. obeerva voclig, ¥ ‘remosonie cel irtesine mooen TReAROscomi: Imagen 1: Emborazo fubérico Izquierdo: Imagen 2: Apendiciis en fase edematoce. Abdomen agudo Esta causado por perforacién, obstruccién, Inflamaciéon © procesos Isquemicos. Perforacion: Inatouracién eubita y es constante, generalizado y muy El paciente se resiste ol movimiento y tiene tendencia a Is profeccion de su Gbdomen. Hay signos de irritacion peritoneat: ‘Sensibilidad = Defensa muscular 2 Signo de rebote: * _Dieminucion de rudos intestinalis EI neumoperitoneo es caracteristico en Ia radiografio. de terax. CIRUGIA DE URGENCIA. Obstruccion: Suele ser de conducts pequefios > Ureter, cistico, coledioco Se carocteriza por se de aparicion subitc tipo célico ue suele irraciarse, EI paciente suele estar inquefo en busca de una osicion cémode. Proceso inflamatorio: Teng una eparcion inciosa y fenta (Curso de horas hi Suele comenzar como un dolor difuso que luego se locatiza en ef lugar de 1a patologs. Isquemia: Son los unicos procesos que invokicran dolor Abdominal Severo y'sangre en 1a luz infestinal Peritonitis bacteriana espontanea: Sospecha: eet'Pediatricos con nefrosis y acitis, = Adullos con abdomen agude generalizado (+ febre y leucocifosis) Debe hacerse cultive de liquide acitico Tratamiento,> Antibiotico (Girugia) El jrotamiento de abdomen agudo generalzado es unc laparotomia’ sin necesided de fener un clagnostico ‘espectice. Deben descartarse ofros causos de Gbdomen agude antes de aberPancreatitis aguda: Debe ser sospechade en cicondicos que desarratian Snider ogudo en ol cosarante superior Frac 21 El dolor es constonte, en epigastrio, irradiado en banda @ le espaide, con nausea y vomito y arcades. Diagnéstico = amiasa y tpasa sérica (TAC > 19 no clore) Tratamiento: = Nada vie oral = Hicratacion = Suecion por sonda: Enfermedad del fracto biliar: Debe _sospecharse en mujeres, muftiporas, obesos ‘enre 30-80 anos que presenian dolor en et Cuadrante Superior derecho. a F'> For F > Fony F 3 Female F 3 Fertile Calculos renales: Dolor de inicio suite, tipo célico en flanco que se lrradia‘a musio Inferno, esjrofo 0 labios mayores. Se presenta con sintomas urinarios come urgencia y frecuencia. Microhematuria = Uroanaticis UroTAC: SIN CONTRASTE = Gold Estandar Diverticulitis agua: Dolor en fosa ilaca IZQUERDA. Edad medio + flebre + leucocitosis + iritacién Perotoneat el fose lees lzquerda (Sensation de masa, Palpabie) TAC de abdomen contrastado (Orel y endovenoso) = Gold ‘estandar Trotomiento: omiNase vie oral = Fuldos = Antibicticos Girugia de emergencia > Pacientes sin perforacion © fistuizacion (Veliga = peumaturia) Colonoscopia > 6 semanas después pora descortar malignided (Antes ~ rlesgo de perforacion y dieminuye 1 mortalidadd, Reseccion _quirurgica = _muttipies toques, compicaciones 0 Ineomodidad prolongada ‘Copyigh 2007 Bates, MD. - Custom Medial Stock Photo. Figure -4-2. Abdominal CT scan of 56:year-old Man with, "Acute Diverticulitis of Sigmoid Colon Volvus del signmoide: Mas comun en ancianos, ‘Se presenta como une obstruccién Intestinal con ‘Severa disjencion abdominal Rx. De abdomen: Presencia de __niveles_hicroaéreos (rincipalmente en intestine delgado) = Colon muy alstencio, = Asa infestinal con presencia de mucho gasen et cuacrante superior derecho (Signo del grano Se‘eatey Proctosigmoidoscopio > Resuelve el problema agudo Y evalus fe mucosa en busca de Isquemia, Se debe dejot un tubo infrorrectol ya que este permite la descompresion y previene ia recurrencis. Cuando hay recurrencia = reseccion Isquemia mesenterics: Se precenta en oncionos principalmente. Es necesario dlagnosticario en pacientes con FA o IM Fecienfe = ABDOMEN AGUDO (Una parte del coagulo, Duce roperse y obstrur Ie" arieria, mesenferica ‘SuperionLos adultos mayores _suston fener _presentaciones Otipicas, por Io cual el lognestes es tera, ‘Sangre en luz intestinal + acidosis lactica + sep: Cosos temprancs = arteriogratia y embolectomic (Puede ser uh Une vez haya Isquemia = RESECCION2. APENDICITIS Inflamacion del apendice cecal. ‘Cousa mas frecuente de abdomen agudo. Es mas frecuenfe en Ia segunda y fercera década de la vido (Aunque se presenta en jodas los edodes), reunite El apéncice se encuentra on la base del ciego, cerca Ge te wehwue leccecel donde las tenlos del colen Sénvergen en ol clege. Submucosa: El onifilo apendicular se abre al ciego. Su suminisfro de sangre esta dado por la arteria ‘apensicuiar (Roma ferminal de la rferia lleal > arteric ligocotca > roma do lo mesenterica cuperion. Afraviesa en longiiud el mesoapendice y termina en 1a punta del organo. tg punta del apéncice puede tener cllerentes Retrocecat Subcecal Frellecl Postieal 2 Pelwice Hay mavor presencia ge ele tnaide (® y T) en a mucosa Y suomucoss > Pupe linfok Pulpa linfoide: Aumenta Ia produccion de IgA y opera ‘como defensa Inmunologica del feldo linfeide asociado ‘1 inestine. Eefe TejiGo sufre atrofia con la edad. Lo Niperplasia Infoide puede causar obstruccién del ‘pencice y generar apencicits. ‘qpendice que lleva a Isquemia localizeds y Wego a Berforacion con et desarralo de un absceso contenido Srpentonits generalzado. Obstruccién apendicular Puede ser causads por ecailfos. = Gicubs 2 Hiperptesio tnfoice: Procesos Infecciosos = Neoplasias 2 obstiuccién opendicular lleva a un aumento de Io fredion turin @ inromural > Trombosis y octusion de fos pequenos vases de lo pored y éstasie del thio linfofico. Lo que leva @ una iequema el opencice¥ luego a necrosis. Inflamacién e hinchazén > Estimulacién nerviosa 78 - T10 = Dolor abdominal vage central o periumbilcal. El dolor localizado ocurre cucnao 1d infiamacion trite 1 perifoneo parietal adyacente. JOVENES > Hiperplosia follcular linfoide (nfeccicn) ADULTOS > Fibrosis, fecalifos © neoplasia (Carcinoide, ‘@denocarcinoma, mucocele) ‘SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO: ‘Agudo > Aerobios Taras > Mixja (Rerobios y anaerobios) Las bacterias infraluminales invaden posteriormente Ia pared apendicuar y propagan un exudade neutroflico. 6La afiuencia de neutréfilcs pprovoca una reaccién fibropurulenta en la superficie serosa que inita el 'Perifoneo pariefal circundante = Estimulacion de nervios, ‘Somaticos tirrtacion peritoneal local). 2ah > Inflamacion y necrosis (Posibie) Una vez se produce una inflamacion y necrosis, significativos ="Riesgo de perforacion “>” ADscesos localizades © peritonitis cifusa. 20% > Perforacion en 24h 75% > Perforacion 24h Historia natural CATARRAL © MUCOSA Obstruccion apendicular que leva a aumento de ta presion infrakuminal e intramural (Hiperemia, edema y Srosiones dela mucosa) > Inflamacion dal ibmucosa (Macroscopicamente normal) FLEMONOSA (FIBRINOSA) 'A media que aumenta la inflamacién se sobrepasa: la'presion ‘venosa, ios copllares y las venulos son cludes mientras’ que continua’ Ia ofluencia de sangre arterial lo que produce ingurgitacion Congestion vascular > Isquemia de la pared que favorece to profferacion de bacterias on todas fae capas = Exudade neutrofiice Hay Uceracion de la mucosa, comlenza a naber inftrado inflamaforio en fa submucosa, la mucosa ¥ hay exuded fibrinoso con una serosa hiperemica, PURULENTA El exudado de la uz se vuelve puruiento y aparecen microabscesos en el espesor de Ia pared. En este Punto el abdomen se encuenita muy distendido y figide. Hoy secrecién fioropurulenta periopenciculcr que. genera infacion del poritoneo parietal Greundante > Estimulacion de los nervios somaticos Gferentes. ‘GANGRENOSA, ‘parecen zona de necrosis debido a 1 Taqueria ‘que genera un aumento de Io presion Intraluminar. Estas Zonas provocan perforacion y contaminacion urulenta de la cavidad abdominal ‘Se presentan dos escenarice: 1), Pentfonitis circunscrita (Ms frecuente): Adhesion de asas infestinales, epipion, peritoneo Parietal y ofrde visceras vecinae "> Delimifando e! b) Plastron E514 peor delimitade y no contiene pus 2) Peritonitis aguda difusa: Inmunosuprimides 0. 'con condiciones locales (ediatricos = El epipion no, esta completamente, delimitado), casos de evolucion ulrarrapids (no hey flompo para que se generen las odherencias > Apenaiciis gangrenose fulrunante). Historia clinica Suan ees 2, Dolentatsdeminattlocalizade en fosa tiaca derecha Esta migracion det dolor se 2 medida que hay mayer Inffacion del perffoneo. (Se. 81, Ep. 53). Puede estar acompafiado de anorexia (Se. 68, Ep. 45), nausea (Se. 58, Ep. 36) y vomifos (Se. 51, Ep. 45), Los sintomas que aparecen antes dol inicio de! dolor, pueden ser hdleatives de ofros ciagrdsticos Los_sintomas relacionados con fiebre ocurren en, ‘etopas mas fordias de la enfermedad, En las primeras etapas de la enfermedad los signos Vifales tienen alferacion minima. La frecuencia cardiaca: y Ia Temperatura pueden estar figeramente elevadas. Examen fisico Los signos jempranos de opencicitie eueien reveladores. F poco ‘A medida que avanza a inflamacion, ta afectacion cet erifoneo ‘parietal suprayacente causa -sensibilded Fecalizade “en el cuadrante inferior derecho, esto ‘acompanade fombien con empeoramiento de lo ffebre, SIGNO DE ROVSING: Dolor en el cuacrante Inferior derecho con palpacion len cuadrante inferior izquierdo. Signos de Iirocion indirecto = Irfacion peritoneal iocal en el lado derecho, Apéndice retrocecal: Examen rectal y/o pélvico, signos positives debido ‘que el apencice no entra en contacto con el perifones arletal anterior. Proximidad con misculo psoas: ‘Dolor con la extension dela plema derecha (Signo det Psoas). Datos abdominaies ausentes. Puede haber sinomas urinarios como poluria, disuria © rectales como dfarrea y tenesma. Proximidad al objurador externe: Dolor a Ia rotacien interna del muslo flexionado (Signo del obfuradon. Resultados de laboratorio = Guaare hemafico 2 Sarciat de‘orna (En el caso de presencia de Sotomas unron = Probe de emarazo on fodas las mujeres on Sad toprosuciws En caso de sospecha de ojros _dlagnésticos Giferenciaies, " solicijar otros examenes: Amilaea, electroiitos y creatinina. 7La opendicitis esta acompatiada de una respuesta Inflamajoria que es{a drectamente relacionado con 1a (gravedad de la enfermedad. Leucocitos normales = poca probablided de ‘penciciis, excepto en efopas muy Tempronas. Leucocitosis leve (A expensas de neutrofiios) -> 10.000 ="T8:000 = Apendiciis no compicada Leucocitosis marcada = Apéndice perforado (Con o sin beceso). o°Gongrenoso: 14.000 - 18.000 = Perforado 18.000 PCR aumentada = apendicitis complcada. Imagenes diagnésticas Radiografia simple de abdomen > Puede ‘mostrar fecaiifo y carga fecal en el ciego secundario Gla Opendielts. Kist valor pronestico. TAC de abdomen > La prueba de imagen mas sensible v especiica pore el clagnostico (Mee cue 12 FISlémetro opendiculsr agrandade (>6mm) con uz ocluida Engrosamiento de la pored apencicular (>2mm) Perforacion de la grasa perlapendicular Mejora de Ic pored opencicuior ‘Apendicolto Ecografia con compresién gradual > mes barote, rapida, no contraste, uf en emibcrazadas. Bremeire opensicutar som = kaa intestinal de extreme Resonancia magnética > Puede ayudar o fevaluar el dolor cbdominal y pelico agudo durante et embarazo. Normok Estructura jubulor <= 6mm de ciémeiro y se lena con aire y/o material de contraste oral Anormat Ueno de liquide >7mm de diémetro (grandee) Diagnéstico en casos especiales Ancianos Loe ancianes euelen tener una presentacion atipice de ‘apendicitis. Dolor leve y constante, no presenton fiebre, dolor (generatzade de larga Suracion, cisminucion de’ ruldos Intestinoles. Tienen escasa © no tienen defensa abdominal En los ancianos el indieeidelperforacioniesimayeridel 80%. Puede precentarse como un lleo obstructive © refiejo. Embarazadas Debido a la alferacion de Ie morfologia normal, ol epéndice no suele tener las ubicaciones usvales, sino Que este se ublea ania y posterior ol utero. Los caracteristicas de presentacién suelen ser con dolor en el hemiabdomen derecho y con pocos signos 4e innijacion perifonect. Los leucocitos suelen ser normales, lo que dificuta ef lagnostico. Escala de Alvarado Solo usar en situaciones donde no se dispone de servicios imagenologicos para el diogndsjico de ‘Spencieite. Se. 55.4% Ep. 96.1% racion del dolor ‘anorexsa ‘Nouseo Seneibildad en cuadrante inferior Serecho. de Fiebre Desviocion a lo izquerda 3) Te 149" baja probabiidad de apendiciis 5261 Necesidad de TAC de abdomen con doble ‘contraste "710° Alte probabliidad de opendicitis Apéndice perforado Uno vez se produce una inflomacion y necrosis significativa, el Spendice esta en rieego de perforacion sglzmerion de cbscecos locatzados © perfontie 8 ee fiebre »39.4°C. = Leucseitosis >15.000 = imagenes = acumulacion de liquide en et ‘cuadrante inferior derecho Diverticulitis cecal Afecta @ adulfos Jovenes. Signos y sinfomas identicos Gio opencicitis oguca. Bescarfar con TAC de abdomen con contraste V Diverticulo de Meckel Presentacion similar a la apendicitis oguda. Ee Un remanenfe” Congenfla “del” condcto Onfolomesentericoy" se encvenro_ en el infestino Selgaco @'5 em de Ta vaio leoceca lleftis aguda Sule wer ‘Gousada. por unc infeccién bocteriana Gufeinsfedo oguae {Yershia, CompycbacTer, Sommoneke 7 Sos Deve eer conciderada’ Cuenco Wa" dared es tn Sinrome promnente. :Enfermedad de Cronh Suelo presenjar sinfomas similares a la opendicitis, Pariculormente cuando se localiza en el leon dita Astenia, adinomio, diorrea_prolongada con dolor ‘abdominal, perdida “de peso y flebre, con o sin Sengrade abundante = Crohn ‘Dobe sospecharse en pacientes con dolor persistente: despues de la cirugia, especialmente si el opendice ee fistolégicamente normal Afecciones ginecoosféfricas Absceso fuboovarico Es una masa inflamatoa que Involucra la trompa de Folopio, ovaries "y ocasionaimente organos palvicos ‘aayacentes. Mujeres en edad reproductiva, resutlado de IV del ‘facto superior. ‘Suele ser una complicacion de la EPI olor abdominal bajo agude + fiebre + escolofrios - {jo vaginal EPI Dolor abdominal - sinfoma coracteristico (Sutil) Dolor que empeora durante el colle © con movimientos discordanfes, durante © poco despues de Io menstruacion, Mayor sensibiidad difusa en los cuadrantes inferiores. Susle haber dleminucion de los Tudo Infestinalos. y enelbliciad ol rebote. Descarga endocervical _puruienta y/o el_ movimiento cervical agude y 1a seneibllciad onesie) = EPI Ruptura de quiste de ovario ‘Se presenta en mujeres en edad reprocuctiva. Se ‘Coracteriza por una aparicion repentina de dolor abdominal. unilateral inferior. El. cuacrante inferior erecho es el mas ofectedo (Colon sigmoide protege: ‘ol ovarie Tzquierde de froumatiemos abcominales) Gomignza con lo actividad fisca extensante (Elercicio © relaciones. soxuales) + sangraco Giemnocien Ge 1a eecreciéh do fermoncs, Wverleds Y posterior desprendimiento del endometrio). Le songre del sitio de rupjura puede firarse en ef ‘ovario > estiramiento de la corteza ovarica = iitacion el peritoneo ‘Seroso © mucinose = no doloroso Sebaces "= Reaccion grenulomatosa marcaday eritonitis quimica. Mittelschmerz Dolor oni mil del ciclo owlajare, de la, mujer por Sgrancoment 0 Songrade feller justo anfes ore "gro, ust Dolor leve_y uniter urante un por de dios Guracion de pocas horas Embarazo ectopico Signos_y_ sinfomas y coracferisticas ecogroficas similares ol quiste de ovario rote. Se presenta con dolor pélvico agude © sangrado: vaginal anormal SE DEBE REALIZAR PRUEBA DE EMBARAZO. Sin fembrage, en Io ecografia no hoy evidencia de femboraze injrauterino. Afecciones urolégicas Colico renal Dolor leve, apenas perceptibie o Intenso que no cede suelo cumenfor y clemnur con Sspasmos ureforales. Suelen aurar enjre 20-60 min. El dolor se produce por la obstruccién urinaria con distencién de fa cépsuia renal Torsion testicular Urgencio. wrolevica més comin en nifos y recién Es resultado de la flacion inadecuads de los testiculos fen la func vaginal. Si lo fjacion det polo inferior del estieulo a Ia funica vaginal no es ‘culicionjemente: amplia o es]4 ausente = forcedura en. el cordon Esto puede llevar 0 Isquemia debido 1a Gsminucion de flo de entrada rferiol y la obstruccion ‘dot {jo wenoee. Manejo Diagnéstico clinico 1) Naga vie ors 2} Uguces endovenccos 3) Analgesia 3) Projeccion gestice 3) aaibicice Duda diagnostica 1) Nada via ora 2) Liguides endovenosos 3) Anclgesio. 1. Antibiotico = Ampiciina/Subactam > 3g/V = Peritonitis > Piperelina/Tazobactam > 4.5g/V (Aleroicos a 1a penicitna = Cindamicina 600 mg + Amikacina 19/ Son ules para disminuir la respuesta inflamatoria leucocitosis), para _prevencion de peritonitis -y ia reduccion general de los sinjomas. Hay reauerimiento. ‘do menos dosis de cnaigesto.Apendicitis no perforada (imple 0 no complicada) Se debe ‘oportune. Los antibieticos son suficientes para controler to Prosenjacion Inicial dela apendicilis, pero no 9s Feeomendable de forma rufinaria en pacienes adultes Con apendiclis. Los ontctegs proflatcos son importantes por Ja Prevention’ de Injeceion ce a hevida y et cbeceso IMiroaadominal (Aerebios orem (7 cnoercbios) 5 60 minutos antes de la incteion cio realizar apendicectomia Apendicitis perforada ‘Suelen parecer muy enfermos, tener deshidratacion Bresentes por mucho flempo. Si hay contencién por porte del omento y estructuras Injrabacominales circundantes = plastron © omurciiada, dolor en cuadrante inferior derecho. Si hay dolor generaizado y difuso = peritonitis, generatizca, Presentaciones inusual ‘Abscesos retroperitoneaies (perforacién del ‘pencice retroceca) - Formacion de abscesos hepaticos debido a la Propseacion hemotogens de 1a injeccion @ raves del sistema porta, - Fistula “enjerocufanea > Resuljado de un ‘bsceco infraperifonect ~ Obstruccion del Intestino delgado > vomitos bbllosos y constipacion - Pileflebitis (Trombosis eeptica de la vena porta) > Fiebre alfa e ictericia’ Pacientes estables Apendicectomia inmediata © tratamiento no quirurgico, inicial (Ambos enfocues son seguros). S"Abseeso apendicular>——_Antibicticos: Injravenosos y drencje perculaneo guiado por imagen = Flemen > Antibiotico IV +” seguimiento Imagenoiogico. ‘Se debe reciizor apencicectomia y luego de 3 dias de ntibiotice IV dar de alfa con 7-10 dias de anfibictico Via ora. Pacientes inestables 0 con perforacion libre Le perforacion puede causar_— giseminacion infraperitoneal de pus y materia fecal > Perifonitis, generalizada APENDICECTOMIA DE EMERGENCIA + drenaje @ irigacion ‘de la cavidad peritoneal Antibidticos Debe haber cubrimiento pora_ estreptococos, ‘enterobacterias no resistentes y anaerobics. =oAmpiciina/Sulbactam 3g/IV Cuando hay apendicitis perforada grave, pacientes de ito riesgo 0 riesgo de resistencia, se debe dor uno cobertura ontibictica mas amplia. a piperaciing/Tazobactar 4.5Q/V/coh Meropenem 19/1V7esy £1 frotamiento definitive pora to ‘pendiciis es la apencicefomia Cuando NO operar apendicitis La apendicitis NO SE OPERA cuando hay presencia de lastron opendicular cin obstruccion nl ebeceso. Este se desencadena por Ia perforacién de la pored ‘Spendicuier, unto con uno Teaccion inflametone Cue Iocalize el proceso y compromefe al apendice, viscera djunta y omente mayer. Clinica Dolor abdominal 1-2 dias de evolucién asociado 0 no G fiebre que presenta mejoria de sinfomas con manejo, Snttbiotice empirice y analgesia. Suele haber sensacién de masa en FID TAC abdominal > Gold esjandar (Evaluc Io presencia, de abscesos y ayuda al alagnostico ciferencial. Tratamiento 1) Manejo medico: Antiblotico prolengaco, gnoigesio, 2) Giugia > Solo en caso de obstruccién Injestinal secundaria 3) Abscezo > Drenoje percutaneo 4) Cirugia elferida > Segun TAC Man rela 1) antibiotic 2) Anolgesia 3) guides endovenosos 4) Egreso. “2. Buen transite intestinal B Toleraneia 6 la'via. oral ©. Esquema antibidtico finalizado Hotazgos: = Apendiitis Apenactts foropuruenta ‘SE SUSPENDEN ANTISIONCOS = Apendicitis gangrenosa o perforoda SE CONTINUA ANTISIOTICOTERAPIA Complicaciones POP Primer dic Homorragia, teo Segundo a tercer dia Dehiscencia del muon apendicular (Raro) 10Cuarto a quinto dia Infeccion de la herida operatoria AMIENTO DEFINITIVO. Séptimo dia ‘Abscezo Intraabdomnial Décimo dia Acherencias RESUMEN APENDICITIS (WX Trer Coley) = No complicada Temprana = Compleads tAvonzeda > Hay © no Berforocion) fiebre., DAT Ages € Sbtete BBE Os Signos de itacion peritoneat: Defensa invokintara Letom! Dx Claro = cirugia Biss! TAC cable contraste 1"3. ENFERMEDAD LITIASICA BILIAR Litiasis biliar ‘Aeraciones en Ja. composiion de ta bis y 1a moftidad ‘Ge 1a veseuls > Formacion de concreciones solaas en iG veuicua 0 la vis Dice. ‘Cuando aparecen sinfomos derivados de la presencia do losis, esta indieada la relacion “de una. Colecistectomia. Anatomia Anatomia de Ia via bilior Del higado nace el conducto hepatico derecho (arena les segmenfoc 5 y 8) y ol conducto hepatico lequierdo que ai fusionares formen ol conctcto hepatco comun, Vesicula Bilior Amacena .y_ concentra bile y_ibera segun ‘le 9295" cmn con copbcidas de contenido ‘de. 30- 50 mi. Cuando hy obstruccion se disfiende Buede contener hasta 300 rt <0 celiac. Nervio Vago Contiene varias partes : cuerpo, cuello (donde suelen Impactarse los coleulos) Foe dae por ta arena citiea que provene se te rferlo hepetica derecna. En algunos coves puede Ser Fatma de lo orien hepatica izqulerda © comun. En el cuello se divide en rama superficial que irriga parte Esfinter de Oddi Regula el fluo de la bils y ef jugo pancreatico. ot duodeno. Previene | “reguraitacion de. contenido: Suodenci al drool bilior. Su clerre estimula | fenado: ‘de la veciculo bilor. Presion basal de'13 mmiig sobre Ig “Guocenal. La" colecisjequnine: " relojociony Gieminueion de fae contracciones. Conducto colédoco La longitud del coledoco es de 8- 10 cm Didmetro es menor de © mm (aumena 1 mm cada décade despues Ge los 30 anos). Se subdMide en 4 porciones: Supraduodenai, reroduodenal,retropancreatico infraparietal Ls “vias bilares! estan. irigades por Bilis Es una secrecién acuosa compleja, producida por los nopglgciton se cmacena ‘on lo vesicie, Se prackce de’ 800-1000 mi. Esta compuesta principaimente de Squa (05% ), sales bilores, colesterol, fostolpidos, Gminodcidos, ‘esferoides, enzimas, ele. Las principales Sales bileres son colajo y quenodesoxicolao. El color esta dade por pigmento dighicurcnide de La bis es importante porque es la_mayor ruta excretora para sustancias exegencs lpofiicas doings Y “tambien sustoncios “encogenas: sales bilares, Burrubines, colesterol. Asimismo los dcidos (bilores ‘emulsiican las grasas y vifaminas de ta dlefa y faciitan Su" absorcion. ‘Por offo. lado, nos protege | contra Infeccion intestincles por excrecion de IgA. Clasificacton ‘lestican tipoe_depenciendo ce su SSmewaclon Soméntence “nestee y parmerioroe 12Calculos de colesterol Composicién alterada de ia bilis La solubiizacion del c ‘en la bills requiere de la presencia de sales biiores y fosjolipides => Formacion Se micelas. EXCESO DE COLESTEROL, DEFECTO EN LAS SALES. BIUARES © FOSFOLIPIOOS' = Formacion de vesiculas mulimamelares, sobre las cuales ee produce Io fhucleacion de los cristoles de colestercl Crisjoles de colestero! > Barro > Litiosis Las coles bilares provienen de dos lugares SeNSinfosis hepatica de nove = Greulocion enterohepatica (De las secretadas por et Intestino). ‘cualquier alferacion: Reseccién lec! © colectomia = bils mas ifogenca La superscturacion de colestercl, requisite necesario mas no suflcionje para Is formacion de los calculos. ‘Suelen ger raciopacos, Nucleacion de los cristales de colesterol En ta bil hay Componentes que factores Hogenicos, ‘como fa mucina y 1a inmunogiobulna @ y ofros factores: inpibidores, como cierto apolpoproteincs—y dlucoproteinas. La innibicién puede aumentarse con 1a aaministracion de “acide "ursodesoxicaice © antinfiomatorios no ‘Seteroideos, Dismotilidad vesicular La veeicula debe controerse y expulsar los restos de mmicrocrsfales © barre que pueden desencadenar a formacion de calculos. La motildad de Io vesicula esté regulada por foctores hormonale, neurogenicos, Inmunge inflamaforioc.. conception sustiuve) > COLELTASS Nermalte acide {De acde ‘Noval be acts ‘Nomallecthn’ —Nomallectin "Lectin 1 Supersaturation Otros Factores geneticos, inactivided fisico, presencia oe Shdrome Mmetabdico, obesidad, diabetes. melifus 2, Gisiipidemia (Nveles bojor de HOL y al iceridos} Ov edod avenzeda > Formacion de cdleulos de Cdlculos pigmentarios negros 20-30% de jodae las colestasie, Suelen sor rodiopacos Se componen de un _pigmento de bilirubina olmensado asi como de carbonate y fos{ato calico 5 Consisjencia dura. NO CONTIENEN COLESTEROL. ‘Se asocian a condiciones de heméliss erénica y a cirrosis hepatica. Cireticos (30% = colettiasis, especiammente en ‘tlologie enclica 0 Child-Pugh C. Calculos pigmentarios marrones Compuestos por birrubinato calcico, palmitate célcico, Ssfoorato y colesteral (508), 3Se forman principaimente en 1a via bifar, en relacion con esfosis y sobreinfeccion de la bilis (Se encuentran Becterias en los caiculos 90%). COLELITIASIS ASINTOMATICA ig vesicu billor Generaimente es asinjomstica y su dlagndstico suele Ser Incidenfal cl reatizer pruebos de Imagen. La progresion a enfermedad sintomatica = 1%. Clonde Gparecen Sinfomas suelen ser leves (COICO ban Ecografia abdominal > Gold estsndor Esja suele mosfrar la presncia de caiculos como ecos: fourier con sorta abosfiog posterior: Se mouizen @. los Combis posfurales de! paciente.. Tiene una alla sensibildad y espectficidad > >95% Facjores de riesgo cuarta década de la vida ‘Gumento de colesterol y eliminacién por vio ‘baer Beteidardeipete, curenta mica y Co ~ menino (eciregencs ofecian el metabolism del . Ingesta de grascs y menos molobsorcién de soles Baores. Fisiopatologia La solublidad depende de balance en concentracién de colesteral, sales bilores y lecitina En fa bill Colecterol esta en micelas (complejo sales bilores- fosfolisides-colesterol) 1/3 del colesterol Vesiculas de colesters- fosfolpides 2/3 de colesteral las veeiculas se cuelven ricas en yefean cristoles de: Enc Se Roy “cumento Solesteral se favorece Ie conversion de forma Seeleraca do. vesicules G micelos y foman colestercl. 2. Por offo lado, 1a estasis bilor © ipomellisad de la vesieule bifer, favorece a nucleaclon de crisfales de colesteral y conlleva @ io formacion de boro” billor. Cousas de 1.Pacientes con pueden presentor de ta producci hipomotiidad vesicular: distoles ipomotiided por dsminucion Wen de colecisfoquining 2. Vogotomia: (ya no se hacen) se utlizaban en enfermedad acide peptica con ulceras “Colculos de pigmento negro. “Calculos de pigmento café. COLELITIASIS SINTOMATICA Es sinjomatica en la mayorla de los casos. Se ‘encuentra como hatazgo incidental en imagenes © Girugia.” En estos pacientes la colecisjectoria: roflactica no se recomienda © menos de que halla Fiesge de cancer Manifestaciones Clinicas ‘Colico Bilar dolor en hipocondrio derecho que 0 Iradio 3 nivel injerescapulor © of hombre. = Asociade a comidas grasas = Duracion de 30 min con estabilzacién o la hora y oumenta la. preson Injrocistice. "Cuando: Getione la contraccien, se devuelve ol calculo. = Rieego de recurrencia y complcaciones: Tratamiento 1. AINES 2. Repose digestivo Trajamiento oral disolutivo: Acido _ursodesoxicotico (dosis 8.10 mo / kg / dia antes de acostarse. El Notomiento Se mantiene hasta que Se comprueba Ia Gisolucion de “los colculos en dos. ecografias (QUIRUGIES > Colesistectomia Es lo_manifestocion iniciol mas frecvente de Ia enfermedad ilasica bile. ‘Qcurre cuando la contraccion vesicular movilza los calcuios © et barro bier hacia el conducto cisitico, Broduciendo’ su obstruccion fransitori, Cuando hay Felojacion ce Ia vesicula la liasis vuelve o caer en'su interior. Los, sintomas aparecen durante la obstruccion del Gloforesis, nausec y vomifo (Signe de murphy negative). 14‘Suele desencadenarse 1-2 horas despues de la Ingesta rica en grasas. DEBE REALIZARSE UNA ECOGRAFIA ABDOMINAL para Confimmar la presencia de calculos © barro bilar. En ‘aquellos. pacientes con” sinjomas especificos de otologia bilar (cSiico), pero sin presencia de calculos ene realzarse "pruebas mas Sensibles para la dejeccion de caleuloe pequenle © barre bilar > ecoendoscopia, Tratomiento 1. Repose intestinal 2. Aneigesis (ARES 0 mepericina) Tratamiento definitive > Colecistectomia_(Sintomas euentes, «70s, preferble 10 toporosconie 2 Te laporofomia, El tratamiento no quirirgico esta dado principamente con el acido uresdesoxicotco VO. 1Omg/kgid, logre Tasos de ciecucion de aprox. S0%, pero requere Tajamientos prolongosos (°2 hos), ademas presente fifa Tosa de recurrencia. No son lee de primera Scion, inravesicular, > “Riesgo de Isquemia pariefal por compromise del fiyjo eanguineo. Es una congicién necesaria pero no suficiente para fa ‘paricion de colecisi's. Para ‘os{a. es necesario lirjacion’ dela pared (Por accion foxica de sales, bileres ¥ lipides). Esta asociodo con infecciones bilaros oe cof = 8 Foecats Kelston Clasificacion Edemajosa > 2-4 dios, hay presencia de fide intersticial, compresién de vases Infaticos Necrofizanje > 3-5 alas, hay oclusién vascular, TAC: Muestra discontinuided de la pared Supurativa > 7-10 dias, hay fiorosie y abecesos Cronica > Hay fibrosis, puede aguetzaree. Clinica Se presenta como un célico bilar pero su intensidad no disminuye con el paso del flempo > >6h Dolor en et hipoconatio derecho 0 epigastrio, intenso y rolongade (>4-6 hi, que puede irraciarse © esccpula Serecha, asociado 'a' dlaforesis, nousea y vemos ascciade ala ingesia Ge productos grasses. Fiebre, Toqucarera. Hay alsminucion'de los movimientos por Ie Inrfacion dot pertoneo ponetal. La Inflomacion de Io pored = eritacion peritoneal ‘SIGNO DE MURPHY POSITIVO (Se. 97%, Ep. 48%). Puede: ‘estar asociado a fiebre y defense invokintoria ‘Suelen presentar leucocifosis, elevacion en la PCR (+3), por inflamacion de la veciculs, y leve salteracion del Perfil hepatic. E] 05% de los casos es por colculoe biliares y el 5% 5, allfidsica, es generaimente secundaria ofras ‘enfermedades sistémicas Fisiopatologia Impactacién de célculo en el conducto cistico > ‘obstruccion cronica > estasie bilar > aumento de io resion Se da distencion, Isquemia, invasion bacteriana de! 30% de Ia pared vesicular 3 Se liberan enzimos de 10 mucosa como la fosfolipasa A que cafaliza la formacion de lecitina a lsolecttine. Se da la liberacion de meciadores inlamatorias (prostaglandinas } que Inducen ts contracclon de la Vosicule Cambios _ histologices: ericolectetico, CaSOSIEEVEFOS: Isquémia, necrosis y gongrena. Complicaciones Gar perforacion de la iperemia, edema, fluid veetcuia colecisttis enfisematoca lleo per caleulo bilar. Paraclinicos = Leucceitocis con desviacién a la izauierda = Puede haber elevacien leve de bilerubina total < 0 igual 9 4 9/ ot, foratasa leana, cminotrndtersea ¥ cmiicsa. -"No es frecuente ya que la afeciacion os Iocal alerta de absjruccion bilor. Penear cuando ney ‘elevacion de esios morcadores de forma moderada fatto en coledocoitiosie, = En coleclstiis enfisematosa > hiperbilranemia no ‘conjugada leve a moderada por hemalsie Inducida Por infeccion de clostridium. Diagnéstico 1.” Datos locales de inflamacién (Signo de Murphy, dolor 0 masa palpable en HCD). 2. Datos” “de Inflomacién” ‘sistemica (Fiebre, leucocitosis o elevacion de Ia PCR) 3. Halazges compatibles con las pruebas de imagen 15tas 18 +e Ecogratia abdominal: Primer método de Imagen para: fl diagnssiico de colecistilis agudo (Se, 81 %, Ep. 83%). Ae, disponiistidad, ojo costo, cin rodiacion Gommagratia con derivados__del__dcido iminodiacético marcados con fecnecio radioactive (Day. EI contraste inyectado IV es absorbido por los hepatocitos "y ‘excretado (per lo bis. Cuando hay Inflomacion vesicular, se puede observar una capac Getrazador en et lecho vesicular en Ia fase vesicular. Cuando el cistico esta obstruido el contraste_no lWenara lo: vesicula (Se. 96%, Ep. 90% > Mayor Se. y Ep. Pero no os recomendado como primera tines). ES mas usado en sospecha de colecistilis acalculoss. Colecistitis complicada Gongrenosa Ee la) complleacion_mae sen ancienos, pacientes con chabetes melitus © Consus ford, Estos Bacienfes suclon preseniarse con sepsis. TAC con Eontraste © MRl con confraste es lo recomendado para Slagnostico de colocitife gangrenoss. Enfisematosa Infeccion secundaria con organismos formadores de gas como closfridum welcht, al examen fisico 2c encuentran crépitos subcutaneos. Tratamiento inicial 1. Node via orat 2. Liquids endovenosos 3. Analgesia: AINES , se ha descrito que los opicides ueden Tener efecto sobre el esfinter de, Oddi. Piperociing-Tazobactam > nosocomial. ‘Ato reslatencia: cefepime:metroridazole, Urima ‘opeién quinclona- metro Escalas de Riesgo 3] tumor SDA sfa esc evalia el nimero de comorBiidades que fiene el pocienfe y fespecto 0 eslo se drecciona el frotemiento. ASA Eval las, comorblidaces cel pacienl= Grado de severidad En pacientes sin comorbiidades, sin datos de diskncion crganies y con combos Infomaronos feves Go 10 pored Se 1a vesieu Colesistectomia precoz (Rieago auiurgico bois. Tratamiento Grado 1 (Siempre se busca manejo quirurgico) Silos dos _escolas del_paciente _realzados ‘nterlormente son de bajo riesgo: CcI'S © menos / ASA Clase 2'0 menos se prefiere Io infervencion quirurgica femprana. © i lone tn incice de CCI> 60 ASA mayor O'2'ce prefiere primero dejar en observacién. Prezencis de inflomacion local importante, que ifieuta le colesisjectoria precoz, pero ein datos de clsfuncion organica Hay presencia de leucocitosis, masa palpable en ef Pipoconcrio derecho, duracion de los sintomas >72h, datos de inflomacion local (peritonitis, ‘absceso pericolecistico o hepatica, colecistiis, Sangenosa o enfisematoro)Colesistectomia aiferida T grado Ison sfgnos severo de inflamacion focal. Tratamiento Grado 2 die se hacer, ,gblgatoramente dor soporte or #3 y manejo inicia. Maik (> Pocientes sin factores precictoos negatvos y con fala organica favorable: Si el pacientes. Srcuenmra en'un centro avensado y' a eslaco Ge Tendimiento es fovorable se prefiere la realzocion Je luna colecistectomia laparoscopica temprana. Sipor ef confrario, ol paclenfe flene un mal estado de rendimiento y el centro donde se encuentra no et Gvonzado te prefiere realizar un drenaje urgente de Ia Vesicula y dependiende de 1a. “cinco “cel Paclenfe "se prefiere diferir la cirugia © dejorio en ‘Sbservacion. MIBIB > Por otro lado, si el paciente presenta valores predictivos negatives _y\ no. tiene. ola organica favorable (FOSF) se realize, de. Inmediato drenoje Vesicular y' dependiends de la respuesta clinica ce Prefiere dlferir la cirugia o dejarlo en observacion. VigJB > Pacientes que son del alto riesgo: CCI > 6 0 AS&> 2 se_plensa en la reaizacien de una cirugic elective 0 cferida, Wiae > Son aquellos pacientes en el que el manejo anmibietico Inicial ¥ et Ge soporte no sen suficientes ara controlar Io’ inflammacion se prefiere el crend] Urgente de la vesicula bilar y la realizacion de cirugia temprana. Hay presencia de disfuncion organica (Shock, "Confusion, neuficionesa renol 0 resparatona, coagulopatia © trombocitopeni) son oquellos pacientes que presenfan compromise ergenice © fol organics. Tratamiento Grado 3 fratamiento, este “estore guade por los factores P'piirubing fofel > 2 Wetericia) Disfuncion neurologica = Disfuncion respiratora (Estos pacientes presentan peor pronostico y FOSF - {alla -organica favorable; los pacientes. fienen_mejor ronésfico) afectocion en el sistema cardiovascular 0 Fenol Ge cree que con el manele inicial con iquicos Vorcaciivos ee estoria tratando la fala organice. MAS FRECUENTE DE LA ENFERMEDAD LITIASICA BILIAR. ‘Se suele desorroliar de forma inskdiosa, pero puede ser censecueneia de episedios de colecisife oguda. Es una inflamacién crénica de la pared vesicular con ‘informs que son loves @ inespecificos: =" Biefencion abdominal = Doloren HCD. ‘epigastric (Ocacionalmente, Irradiado @ escapula) Dobe aistingurse do paTologia péprico, hernia del Hato. ¥ Trasjornos funcionales intestine iifable © dispepeid). Ecografia obdorninat —Vesicula_ pequefia, con engrotamienion aiueoso ccuneeros Geo pore con feces fuertes en u interior. ‘Trojamieno: Colesistectomia en casos sinjomaticos. Es una obstruccion del tube digestivo a cualquier nivel por impactacion de un colculo bilar. El célculo suele sistema (Colesistoduodiencies, principaimente). Lo presién ejercide por la Hiasis vesicular sobre la Bored acabaria provocando su erosion y formacion de. ine fistula. 22 cm y suelen impactarse en el lleon > yeyuno > Piloro. Es mas frecuente en mujeres mayores de 65 afios con Gnlecedenies de colestosis cronica. ¥ suele curser de. ‘manera insidiosa con episodios de suboctusion. Diagnostico TAC © Rx. De abdomen simple. Es coracteristica Ia precencia de aerobila como: consecuencia de la fistula bioloentérica. ”Tratamiento QUIRURGICO > Solvenfa la_obstruccion intestinal (Puede Ir con correcion de Ia fistula y colecistectomia) La cirugia en un solo paso > Pacientes de bajo riesgo quirurgico. Cuando hay alfo riesgo, 19 cirugria bilor se deriva a un segundo tiempo. Ee una compicacion de fo Por. Impactados en la boisa de hariman © conducto cistico ue comprimen fa via bilar principal. (Coledoco) E¢ la impactocion de una ftiasis en el conducto cistico que puede produc Ung obsuccion. exinceca del Inflamacion cousades por un caleulo bilar Impactado, ‘en el cusllo Ge Ia vesicula © el conducto cistico. La precion que se genera puede erosionar la via bifor > 'Necrosa. la zona de contacto entre lo pared vesicular y la via billar. Origina una fistula colecisto- coledociana > Frecuentes (Son secundarios ala ferosion de la pared del conducto hepetico por ifiasis impactaca) Factores de riesgo CConducto cistico largo, conductos cistico paralelo a te via bllar @ ingercion baja del conauefo cisfico en la wa bilo. Cursa como una colangitis de repeticion, con ictericio ¥ elevacion de la FA, Hay una dllafacion del arbol biiar Bor encima del conducto eistice. Tratamiento Colecistectomia con extraccién del célculo impoctado. Dependiendo del grado de erosion, en caso de exsfir Una fistula se puede realizor una sufura simple det defecto 0 puede necesitarse una derivacion biloentérics. ‘Mariza lone una asociacién con ol desarrollo de concer Ge vesieula bilo Consiste en la presencia de célculos bilores eno! Conducfo coledoco. Peden” presentar obstruccion ‘Generaimente Entre el 21-34% de las coledocoliiasis “migraran ‘espentaneamente ol duodenc. Dicha migracion enfrana Un’ riesgo. de pancreatic entree 26-36% y de colangitis en caso de Impactacion en la via bilar. ‘Se recomiends exjraccion sistemarica de este tipo de Ijesie dado ef resgo que enjranan cus potencicies. 15% de los pacientes con coleiiasis se presenta con coledocoliiasis. ‘Asintomatica, cursor como un céiico bifar 0 complicarse cen conlangitis © pancreatitis oguda bifor. Se diferencia del céiico bir simple por e! hecho de presenjar icfericia, Pefll hepatic clterado > Hay mayor probabilidad de coledocclitiasis BT > 1.5.1.9 mg/dl, 30% - >4 mga. Puede haber ‘elevacion de ALT y AST de manera Iansijoria cuando la obsruccion es de manera subTa. Fisiopatologia Calculos que se alojan en el extremo inferior de ta empolla de Vater. Esja obstruccion bifar. eleva Io resion de la bils proximaimente. ~» cuando la presion Supera los 15 cmH20, el flujo de bis disminuye. (30 mH se detiene) ¥ hoy’ cllajocion del conducto., Clasificacion Primaria: Célculos de pigmento parde que se forman ‘en el colédoco por estasis bilar (pacientes con fibrosis f ‘accion bacteriana sobre los fosfolisides y la bilirubina. ‘Secundria: Célculos de colesterol que migran desde io veeicula bilor. Colcuos de 0s ‘que se ‘asocion con edad avanzada, hemelcle, ciconollemo y Cirrosis (generaimente no migran al conducto). Clinica = Dolor en epigasirio ~ Dolor en hipocondrio derecho = Nauseas y vomito ~ Dolor més prolongade que el célice bier (mayor 6 hores) ~ Acoli ~ Ictericia (cuando la ebstruccion es persistente) = Se asocia con colecietiie y une vesicula rigida que no se distiende por lo tanto no es palpable. = efericia grave sin dolor con vesicula palpable (signo, de curveisien- Cause maligne de obsfruccion. Paraclinicos Ecogratia Se ven los célculos del conducto bilar y la dilotacion ‘condueto bir mayor a’ mn, ‘endoscdpica, Invasiva, tiene como ventoja vieualzar el conducto Dice con mda presiion. lene muy buena Senin Nveles elevados, hemograma, perf hepetico (con Bolten, coleciésico.”"birrubing "recto, fosictase 18Riesgo Cuando una persona presenta colecistits se mira ef poets Custauier omesis |) prectctor muy (CPRE o CL fuerte Corangits agude sr >amora | py Aimbos fhenee oe wn = pistecton'de la | probabiced) oe iS bear colangishit > cuolauier ora | “Coe y cL er 1.84 mora | “enuacion’ ‘WODERADOS + Meracton del ses Besrnecrce | BAIA (10% de ‘Moen | Spbattizes” | Colecistecto Edad >55 afos | Nngin precictor | colangiogratia Poncrectiis osugs olor La ecoendoscopia iene mayor sensibildad que 1a Colangiorresonancia para detector Ilosis «Simm. ‘Algoritmo de coledocotiasis —_—o [== S=-E3 | Elteae emcee Cor coors tomeereare: 0c" ancora CPRE - —_Colangiopancreatografia retrograda endoscopica Consiste en la ingercion de un endoscopio a través de! racto diges|vo hasta olconzar la ompola de Vater e ingreear en le via bilor, donde se libera el medio de Confraste y mediante {luoroscopia ee posible obeervor STexiste obstruccion. Ecografia abdomnial Se. 22-55% para la deteccion de coledocoltiosis Se. 77-88% para la defeccion de lo aigjacion de la Via bilar (8mm, en pacientes no colecistectomizados), 1. Coledecottiosis 2. Blatacion de la vic infrahepatica 3. Dilaqacien de Ia via extrohepatica TAC > Solo sive para descortar cousas de ictericia obstructive Cuando les célculos son demasiado grandes (1-1,5 em) como para. ser “rellfados por mefodos Convencionales @ traves de estinjerojomia, Opciones Terapéuicas: Projesis pléstica > Drejane de la vic bilar haste crugia. 2. Dilatecion de Ia papiia por balén para fociltar ‘extraccion de los celculos. 3. Hfotricia mecanica, electrohiarauiica 0 por laser fan ol inferior de 1a via billar on et curso de 1a PRE. emer leisy Infeccion ascendente de Ia via biler con repercusion Sijemea, en presencia de obsfruccion parcial 0 completa’ de lo Wa baller (Coledoco). ~~ E Coll Enterococcus Kotbsietla Sjreptococcus Peeudomonas Bacjeriodes Frojeus Clostricium perfringes Fisiopatologia La presien se expande haste los cuctoe hepeticos, no faneionon los mecanismos ‘de stereo, por ende el Sfinjer de Occl no puede prevent los Inecclones que iene det cuodene. Por toque nabre rupture Ge los Uriones gcliyentes hepoteceldares "y" por onde frosiococion de Bocterias ¥ foxinas hocta 'e sangre. Sue pear tevar @ bacterema y concuir en sepsis, a. presion en. el Sisfema_bllar debe estar _aumentada por una ‘Sbsfruccién (Coledecoltiasis, estenoels postaururgicas, Colangitis escierosente primaria, etc.) 10Manifestaciones Clinicas Triada de Chorcot Fiebre Doler'en hipoconctio derecho = tefertele Pentada de Reynolds Tada de Charcot = Hipotension = eéntusion Se encuentra ung alteracion del perfil nepatico con igfercia y leucoctoss, los hemocufives pueden eer vos. simismo los pacientes en edad avanzoda pueden resenfar manifestaciones ctipicas de 1a enfermedad Como: Letargic, delirium © confusien. Paraclinicos Ecografia Caleulos ‘en el conducto bilar © deteccin de un conducto bilar clatodo. PRE Prueba defintiva diagnostica de colculos en ol condueto ilar y colangifie. Esto permite el Grencle de {eis Infectoda. TAC abdominal ‘Se pueden exclu complicaciones come pancreatitis ‘aguda y cbcesce. Se puede cursar_con Ios siguientes alteraciones: Bilrubina mayor de 2 mg / dh, leucocifosis, fesfarasa ‘lcaling ‘elevade, hemoculvos positives, amilasa en Suero puede estar elevada en ‘caso ce pancreatic simuljanes. Diagnéstico Sc En pocientes sin comorbidades, sin datos de dlsfuncion organica y sin eriferios para’ grado ll 0 ‘gredo ‘Aguella sin datos de disfuncién orgénica y buena "Spuesta inicial al [rotomiento medio. Colo coudo onocad o we de los denen, \Usvcactone (613.000) © loucopene us000) Flobre 230°C Ee Hippotbuminemia ‘Raguelia sin disfuncion organica pero con mola respuesta ol yrojomiento medico inicia wspersisjencia de SIRS 0 sepsis Es necesario cambiar el antbictico y drenaje de la via bilan ccna ‘Coogulepans © Ineufetenelo renal 0 reepretora, omoutoven) ~ Diunetn coovosear: Necesiod de sonore SStopresor esupmgimn dopomana © coaae” Sone 5 eres. Ploquenss <100.009, Safe disfuncion organica y no hay respuesta iicial Wotamiento medieo > ORENAX. UAGENTE DE LA VIA BILAR (CPRE ‘pare la realzacion de esfinjerofoma: lendoscopica). Manejo Inicial Primero 28 debe estabitzor ot pociente Tratamiento El hemocuttve se debe ener en cuenta anes de comenzar con los anjibigfices. Las muesiras de. bile Geben fomaree durcnte el crenoje bilar y culvarse. Loe principios del jratemiento, para la colangiis agus Cconsisfenfe en lo adminisfracién de onfimicrobianes, el Grenoje bilor y f rofamento de lo etiologia. En [Badlentes con coledocolfiasis leve @ moderade, si es Bosible, lo etiologic debe fratarse al mismo tiempo que Ee realize el crenoje biter La presencia de Ia triada de Charcot permite clconzor tun Glagnestico cetera, 20Follo. multorganico (Shock, __ confusion, Inauficiencia renal 0 respiratoria, coaguopatia, irombocitopenia o hiperbiirrubinemia), Fiebre >39°C Loucocitosie Bacteremia Hipoolbumineria: ‘Absceso hepatico Comorbiidades Edad avanzada (75 afos) = Estenosis bilar por matignidad AB_> Previene la sepeis, INSUFICIENTE PARA LA OBSTRUCCION, por lo cucl se debe hacer una Sescompresion de la via Biller. Leve Anjibiotico + soporte general. Cuando ss inflomacion e@ lleva.a cabo el manejo de Ia efiologia Ge base. = Shiieistico “suele ser suficiente, sino respode fratamiento inleial esta incicado ‘el drenoje bilo. La esfinterotomia. endoscépice (ETS) y la posterior Coledocojomia Se pueden realizar junto con el Grencje. Los ntibisticos preferidos son: ‘Ampiclina/ Suibactam + aminoglucéside. Cefazolina © cefuroxime * mojronidozo Ertapenem. Citpefioxecino + metronidazol. Mosifloxocine. Moderado Anfibiotico + dfenaje_temprano + soporte general Tratamiento definitive para la etlolgia de base. Continuar AB de 4 a 7 dias después de la cirugi. Esta indcode el drengje. ilor fronshepatico ercuteneo precoz o temprano. Su" eficlogia. requere trofamiento, dar despues de. quo la conaicion haya mejorade. US Sstinterofome endoscopies (EST) y la posterior coledecolfofomia pueden realizar junto con el Grengje. Piterotliney Tazobactom Ceftriaxona o cefepime + metronidazol Erjapenem, Citpefioxacino + metronidazol Moxifioxacino. Grave Soporte para faila orgénica. Antibictice + drenaje bitor igen finjive. para la efiologia de Respuesta répida, manejo respirotorio/ circulatorio injubocion traqued! Seguida de ventilacién ortfictal y USO de agentes vascoctives. Drengle bilar jronshepatico endoscépico 0 percutaneo lo més tdpldo posible despues de que el paciente haya mejorade despues del Fatamiento Inicial Antibioticos de eleccién: Piperaciina/ Tazobactom. Cefepime »/-mefroniaezol. imipenem / cllosjating © ‘rfapenom 'o meropenem. Azjrecnam «/~ mefronidazal Hiperamicsemia e niperposemia + ictericia y Alferaciones del perfil hepatico. Teglomiente, ‘Cuando hay asociacion con colangtis ogude = CPRE urgente. Sogpecha de coledocoliiasis _persistente con obettuccion de la Via. bilar (Dilatacion dol coledoco, Vicualizacion “del _célculo, icfericia 0 alferacion Bersietente del perfil hopatico) > CPRE precoz (<72h, Gaede Ia Inetauracion de los sintomas). Trajomionto definitive > Coles! istectomia Esterdebe featzorse 2-4 semancs desde a aia pore prevenir recurrence. RESUMEN ENFERMEDAD LITIASICASe Stace ‘Taga de chorcot: Febre, dolor en HCD. icteric Vesicde paipable > Signo de courvoiser ‘Pentedsde rernoige Tass “AMS ¥ shock Mperoaeinemis 224. POLITRAUMATISMO. (TRAUMA DE ABDOMEN Y DE TORAX) “ApSTSS x ‘Sinfisis pubico Utimes § arcos costales | Crestas iiacas Ligamentos inguinales Diciragma pewvico (Museulos elevodk at ano) Diatragme Tineos axlires anterior y | De los puntas osteror desce ot cone etcapuares host tat Sspacio intercostal restos tacos osteriores. Crestas tacos Metal: Columne ‘SUBEHGE: Toracokmbar | vertebral, psoas (10-11 espacio mayores Intercoetad Uaterat region lumbar ‘Lumboliace. (musculos anchos de! godomen) [fetter Peiviona (Hues Heo) TUmnife anterior Toracico | a Borde condral_que es | Mu superior y lateral El abdomen est6 porcicimente inclido en el torax Inferior. El abdomen anjerior es el ores entre los Febordes costoles por artioa, los igamentos inguincles Ya sinfisis pubeana por debojo y las Ineas axliares Enferiores por efuera. Region foracoabdominal Ee 01 srea delmifaca omerormente por ol crea inferior {is linea tronemonsiar, por dottae por ef borse Inferior Setar escepuion ¥ Sodfo por le Inee Heron que pass or'los Tebordes cosfaios Esto regor se encunire eclo por ioe hawsos, del tore ® ince st Ershesgmay el Ngade, el baz0 y el'estomape. (A) Abdomen anterior y region toracoabdominal Higado Estemago vatragma tors ‘omina Be Flancos Es ef Grea entre las tineas axlares anteriores y osteriores desde o sexo espacio nercostel asta kt Gresta llaca, La grueca musculojura de la pared ‘Sbdominal de esta Zona acta como barrera parcial a las lesiones penetrantes. Dorso Es el Grea localizoda. entre las _lineos axiores osteriores desde la punta de la escapula hasta las Grestas laces. Loe flancos y el dorso confienen los Stgenos refroperitenecies, como: a aorta abdominal, SI dudedeno, la cava inferior, pancreas, rifones, Ureteres, etc. Aorta ae ‘spcomina lancos Coton endente ar post 23Las lesiones de estructuras __viscerales Fejroperitoneaies, son cificies de reconocer debido ‘que esta drea no es fan accesible al examen fisico y Borque los lesiones pueden no presenfar signos de Pertiontis. Cavidad pelvica Fela rodeada por los huesos pévicos, es escenciaimente Id parte inferior de los. espacios Fetroperitoneat @ Intraperitonect. vesien Orsanos = reproducte Recto Organos del abdomen EEE Mecanismos de trauma Trauma cerrado Las lesiones por EIZGIAMISATO son unc forma de lesion or “aplastamiento que puede ocurrir cuando un Gispositve de ‘sujecion es mal ullizado. Se produce Euando dos fuerzos.flenen una direccion.confroria, estas fuerzas generaimente no se producen a la misma Situra, por fo cual generan facimente la ruptura de los Srgancs: Los. jombién pueden suftir_lesiones por fen Ios ‘que ocurre un movimiento Giferencial entre los partes fas y movies del cuerpo. En esje Tipo de frouma les partes moviies por inercia continvan su movimiento mientras, lo que genera un choque con ioe partes no movies y genera tn efecto Ge Iatigo sobre los. Grgonos, sdlidos. principalmente, ‘Generance que se desgarren. Ej. son laceraciones el Rigade y del bazo, ambos organos moviles «nivel de sus ligamentos de flacion. Tombién se pueden presentor _lesiones _por ‘on las cuales las fuerzas se dirigen en ‘Ssentidos opuestos ola misma clfura por lo cudl se Girigen haelo un organs. Trauma penetrante Lae lesiones Las lesiones por SrmalNIBIERES Sefructuras abdominales adyacenfes como ef higcdo, Ineetino delgado, & dafragme ¥ colon. Gtravieson tas Las heridas por arma de fuego pueden causar lesiones Injrobadominales adiclonales debidas 0 la rayectora, @l efecto. de. cavifacion _y Ia posibiidad . de fragmentacion del proyectil, Es importante revisor el siflo de entrada y el de salida, ya que estos pueden nO ser los mismos. EN esje caso en necesarlo hacer ‘una laperotomia debido a que no es posible determinar la'extension del dato por el proyecti. es el El organo mas afectado es el Infestino y el higaKdo. =“Exomen vascular ciferenciot = Perdida de la integridad abdominat SE DEBEN REALIZAR: Estudios de laborajorio © ImagenesExploracion de _herido _unicament hetidee foracieas no se exploran (es decir por encima Ge reborde coetal) ‘Abojo del reborde costal son cisdominales, es cuando te explora. si esa arriba del reborde costal (V invertiga ‘oubdominal Historia clinica En la gncinnesis 6s importante indagar Per‘aueleUrio nus per Golson veniculer "a informacion Bompeneie a Ootener incuye: 1o velocidad del vehicuto, Drees, colsion, los cieposiives de seguidad Siuzedos, ete ora pacientes con lesiones por caida, ¢s importante Saber ia sljura de 1a caida para saber el riesgo a fesion por desaceleracion. Cuando se evalue a un paciente que ha sufrido un Froumatiemo penetrante, "la. informacion @ recobar Mecluye: el Tempo [ronscurrido desde io lesion. el tipo Gel ome. ‘la “distancia del atocante, ef numero de Ferides por orma blanca © proyectil y Ia cantidad de Sangre en el lugar det incidente. Si por otro lado las Scones fueron por explosion ee debe Investigar si esta fue en un espacio dbierfo © cerrado ya que. esio Simnenta, la probabliad ‘de lesiones viscercies por ‘onda expansive. Examen fisico scion et y cl iguol que et fre y ‘eben eer Inspeccionados en busca Be” abrasiones, ‘confusiones, heridas | penetrantes Smpslamiento por cusrpos extranos, evisceracion de Infestine delgado 0 epipion. Hay que inspeccionar los flancos, el escroto, la region ferneol y buscar congre en’ el_meato uretercl, Riceroclones, contusiones 0 hemotomas en periné, Wooing, recto © region glilea que sugieran fractura Pelviana. use Sirve para confirmar la presencia 0 ausencia de ruidos: infestingles. La 'songre el confenico * intestinal injraperistneal lore pueden producir leo, resuifando en la pardida de ruides intestinales. Percusion y palpacién (e Serecadn Causa moviientos eves del pertoneo,y fusde poner de moniesto signos de. titacion Penenedi Ls defense museulerinvolnferta es un ign SES Sea erotic al'Soo supericil (ae 10 wan puede feroncial et color superficial (de pared abdominal) del profundo. Examen ureteral, perineal y rectal La presencia de sangre en el mecto ureteral es un faerie inicio Se lesion urejeral. Debe Inspeccionarse Geecroto yet perine en busco de equmosis 0 Remajomss, “que Tambien puedan sospechar lesion ureteral. En oquellos pacientes que han sultide trauma cerrado, foe objetivos del examen rectal son evaluar el fono del feafinter oncl_y Io, infegrided._de_lo_mucoso rectal. ‘Sjorminer la ‘posicion de la prostata © identiicor fragmentos éseos. En pacientes con heridas Bosetrantes, el exemen rectal ee hace para evaluar el Fono “Gel estinter y buscar songre que sugiera erforacion intestinal Examen vaginal So debe ‘stectuor un examen vaginal cuando se SSepeche de esta lesiones: loceraciones del pering, frecruras de pelvis o heridas que atravieson la pelvis. Examen gliteo Se realzacuondo hay sospecha de lesiones infrodbdomingles en los gue haya compromise del Taclo por debajo de Id reflexion peritonect. ‘Sonda Gastric > Se ufiiza durante el proceso de ‘Werimacton pora eivier una gatacion gasirica ; ‘onfoe de a gastric. eer tn POY ona confor Estudios adicionales Loe pacientes con un inestoblidad hemodinomica Foauigren une evalucion rapica. Esto puede hocerse Con une evelucion FAST 0 LPO. Por offo lado, tos hemodinomicovente cero? que presenten cualquiera de estos signos teretyeracion del estado. de conciencia (posible froume de craneo, Infexieacion aleoholica y use de droges) - Aferectones de la eonsibitdad (sospecha de tesion medulan ~ Leeiones de estructuras adyacentes (costitas ‘bojas, pele, columna) = Examen fisico dudoso = Pérdida ‘de contacto prolongada con el peciente - Bano’ de cinturen de seguridad (contusion de la pared dbdominad Radiografias en Trauma abdominal Se recomienda una radiogrofia AP de t6rax en 10 evolieion de. los pacientes con frouma cerrado fullissjemico. Si "el paciene se encuentra Remodinemcamente “compencado y presents foumafemo penetranfe suproumbiical © existe USthecha de lesion torocoabeominal, es ull! reiizar tno rodografia de jorox de ple para exciuir un poumotorar 0, hemotorax asociodo y'para demostrar [a presencia de aire infraperitonest Evaluacién por ecogratia focolizada en frouma (FAsT) = Es uno_de los doe @stUcios! pices para identifese ‘Bebe ser hecho por medicos con to “opropiado pore "la deteccion de Uae inciclaciones para ‘su realizacion Sones mismae que para ol LPD. Tiene una sensibticiod J especificided ‘simior < LPD pora detectar fqvico Introabaominal ‘entrenar 25Ademés este examen es util para la deteccién de unc Ge las cause de hipotension no hipovolemica, el Joponamiento cardiac. Se objienen Imagenes de: 1. Imogen pericaraiea 2) Imagen del hipocondrio derecho (HCD © CSD) que inchiye Ia Injerface higado-dafragma y ol espccio de Morison. 3. Imagen del hipocondrio Izquierdo (HCI 0 CSb: ge, inchye le Infefoce ‘bazo-dotrogms y 4. Imagen suprapubica 1. Comience con el corazén para osegurarse de que I gononcla es opropiade: el fuido dentro del corazon Gebe verse negro, (Region subsifoides © parsesternaD. 2. La imagen del CSD es un corte sagital en ta linea medio ‘adler derecho, ‘en el 10° 0-11 © espacio Infereoetal. Se debe Visualizer el clafragma, ef nigade Yel risen. La fosa hepaterrencl (espacio de Morrison). | FIGURA Vi-t La imagen del cuscrante superior xquierdo, 3. La Imagen de! CSI es un corte eagital en Jo tines medio eniler Isquerds, en el 8° 0 9° eopacio injercosfal. Se debe visualzar el diafragma, el bazo y ‘alinen (fosa esplenorrenal 4, La imagen euprapubica es un cone transverse Sbtenida de preferencia antes de la colocation de Ie Sonda vesieal Lavado Peritoneal Diagnéstico detectar songrado infraperitonedl. Esta indicado en: = Paciente hemosinamicamente descompensado Y_ con. mulfiples lesiones por frouma cerrado; Jombién” puede utlizerse" en trauma Penetrante. - Pacientes con trauma cerrado compencados camenfe cuando no se dispone de scografia 6 fomografia CompuTONS, Los contraindicaciones relotivas pare ef LPD incluyon cirugias "2 ‘previas, “obesidad morbica, Sirrosie evanzede y coogulopatios previas. Tanfo ta técnica ablerta como ta cerrada (Seldinger) Infraumblleal son aceplables. En. pacientes con fractures de pelvis o embaraze Gvanzado, es preferibie Gl abordoje dbierfo suproumblical pare evifar enrar en SI hematoma pelviano 6 lesioner el utero. En pacientes con alferaciones nemodinamicas, Io Gepifocion bre de sangre o través del coteter 6 do Contenido. intestinal, fibras vegeidies 0. bills es Inateative de loparotomia. Sino se aspire sangre libre (+10 mi) ni contenido intestinal, ce hace el lavado con 1000 mide sokicion Erisjaloice Isofonied Hla (10 mg/Kg en nines) “> Pore Soegurar una mezcla adecuada del liquide de lovedo nel confenido perifones, nay que comprimir el bdomen y mover Gl pacienfe fotandolo 6 Incinandolo cabeza arriba y cabezo absjo > Luego se recupers Gt liquide infundido y, sino se observa auido intestincl, fibres vegetales o bile, se envia @ laboratorio para un enatsie cuantitativo. YANO SE REALIZA 28Tomogrofia Axial Compujarizada (TAC) Esfe procediiniento requlere [lem ho "hay _indicacion aparente de" loparofoma “ce: ‘emergencia. La TAC properciona informacion de lesiones de Srganos especificos y puede dlagnosticar lesiones Je. SrgaNos retroperiioneales y pelviancs que con dffcies ‘do evaluar on el examen feico. Si no existe lesion hepatica ni esplenics, a presencia de liquide lore en 1a cavided sugiere lesion del tubo. Abordaje Revision primaria Revisor las cuestiones ogudes del paciente ‘Se debe comprobor que ia via asrea ecie ermeabie y haya una adecuaca proteccion de esta ‘Se debe desnucar completamente Gl” paCTon} ‘exponlende ibe zones ofecfodce. Pesta Debe cubrirse al paciente con manfas termicas y asi prevenir Io hipstermia del paciente. Revision secundaria Profundizor en cada problema del paciente: Repetir periodicamente el examen Pruebas diagnosticas adyuvantes Evaluacién del trauma abdominal Evaluacién de trouma cerrado La evaluacion del trauma penefrante _Involucra conalleraciones especies nofa efector, Toscroe ranfes del abdomen y le'Tegen foracoabs Eee “opciones ‘do: ovanuciey ‘chien St cocater leo serge 0 LPO “para. lesiones "por inoltumenis Punzocortente en “abdomen anterior "o" “region foraccandamna En la mayoria de las lesiones abdominales per arma ce foes e818 inccade a iaperotomia sporadic Yo que “cuando existe penefracion “del. peritones, incidencia de, una lesion inraperioneal Imporiante se Indicaciones para laparojomia en pacientes en lesiones penetrantes del abdomen 1. Pacienfes con alferacion hemodinamice Heridas de proyectl de arma de fuego con ‘ayecteria trenaperitoneal 3. Signes de initacion perfioneot 4. Signos de penetracion de fascias Heridas toracoabdominales Las opciones clagndsticas en pacientes asintoméiicos con “posiblesesiones “del “dafragma "Ge ioe esiructuras “cbcominaies superiores incuyen examen fisico | Seriado, radiografige de forex "seniagos, Toracoscoples, laparosconia y TAC. Exploracion local de las heridas y examen fisico abdominal seriado Le mayoria de lospacientes con heridas por arma blonca” que ‘penetron el perifonea anterior, tienen Ripotension, perlfonific © evieceracion del epiplo o intestine ‘deigado. Estos ‘pocientes “requleren une laparotomia de urgenicas, En pacientes en los que se puede confirmar o sospechar fuertemente 1a penetracion peritonecl por Io ‘explorecion loco! de la herlda. Lo laparotomi 2igue Siendo una opeion razonable para todos” estos Pacientos. Los, spciones dagnasticas menos invashas para Potienfosrelatlvamente -, cuinfomaticos inckyen examenes fisicos seriados durante un periodo: ‘Ge "54 horas, LPD © loperoecopia agnostica Examen fisico seriado versus TAC con doble o triple contraste en heridas de los. flancos o dorso El espesor de los musculos del flonco y de la region lumbar profegen las visceras subyacenfes de muchas, lnslanes cortopunsonis y de clounas heres bor gra preferidad~ "en “pacientes. asnjomcticss meknen ‘Sxomenes fisicos Seriadas, la TAC con doble 9 triple Eontraste y el LPO. 27TABLA 5-2 Comparac Rue oe ka) EI examen ficico ceriado on pacientes asinfomaticos que luego se welven sinfomaticos ea muy preciso Pare Getectar “lesiones Infroperifonecies etroperitoneaies. La TAC evalua mejor et segmento retroperitoneal. Brinda. un clagnostico mas femprano en pacienfes ‘asintomaticos. Indicaciones pera lgparotomia en adultos “Trauma abdominal cerrado con hipotension y FAST posifice © evidencia clinica de sangrado injroperiignest. ‘Trouma abdominal cerrado © penetrante con ipo positive. Hipotension con herida abdominal penetrante 3. 4. Herida por proyecti de orma de fuego due Ghraviesan la.” cavided “peritoneal 0 el Felroperttoneo visceral/ vasculcr. 5. Evisceracion 6. Sangrado del esjémago, recto o aparato 7 getlfourinario per trauma penetrante 8. Aire libre, cire retroperitoneal © ruptura del 9. TAC confrestado que muestra rupfura del tubo Gigestico, lesion intraperitoneal “de Ia vejiga, lesion del pediculo renal 0 lesion Diagnésticos especificos Lesiones Dicfragmaticas se" Gesgaros ‘del ‘Satrogme ocurren con mayor frecuencia del lade Izquierdo, Lo mas habifual es una SB de 98 ‘S10 Gm de torgo. ‘en la" porcion Bosferoistera! del Soragms laqustdo. Los haasgos Bh'ls roaoprafi. Go Toren evdencion * eiovacion © Socramiento” ce! cioiragme, ‘nemotorex, Une. sombre Snowmal Ge gee cue otcurece et clofrégma 0. sonde Goetrice postionsta ene! forac. Se Gebe scepechor SPdlogndence en cuciauier herido toracoabaorsnch Soaiitoce wor “iaporotomas “foracoscopia 3 Lesiones duodenales La tupfura duodenal se sospecho por la aspiracién de contenido gastrico ‘Ola presencia de aire: Tac ‘Ventajas Te Diagnostica temprano "© Diagndstico ternprano. "© Diagnestico mas especitico Roper sone } 2 Sees de sents cheoee “Dereon avertnat | Repetto + erspore Wo oEon-979% oe erated ‘© Transporter No | | Desventaas inane Gow apenciete + Conte tana Si emectidad {otrorson por ae mtestnalyen- | Puede to pai leone ataoma. | 2 Fale a vaso deeso- |” frema suscutines ‘mestno dled, ypunceas | Inscromopayretope |= fais eesuacterertesoresde | +Requnre weraorte’ of pecerte ‘loneo ‘arog inter Sy | bance —— + oume coredo- estab | Traura corado-mesubie |» Tums carado — enable ] Tiaume pevetrote “Tamas sertores en dor | ofan Sd refropertfoneat! en una raciogrofic simple de abdomen © TAC abdominal Lesiones pancreaticas Gcurre generaimente por un golpe directo en el spicatis compre, ‘al Srgano, sobre “estucta Verfepra). Un doscje “de oi ‘en fevaluacion Inicio! no excluye una lesion pancreatica mayor. Sin embargo, Ia persistencia de una’ amilaso Slevadia 0 cumento requlere una rapida evolucion del Pancreas. Se confima con TAC con copie confraste {puede no evidenciar fa lecion de una Vez hasta 8M) Lesiones genitourinarios La evalucion del oparato urinario se realiza con TAC o lelografia endovenosa. Esfa indicado la evalucion del Tokel ee de rruche, ufilidad un TAC, una pielogratia ‘Sndovenosa o una arferiogratia reno 28‘Se entice por ver kadoos (SANGRE on of abdomen y crazen rncpomert en le zonas de Gece (oso explo enc FAST extncido “> Uinddo on oe Bancnes + presencia de nemojia reac —— Lapatoromia Paciente no tlene causa extra abdominal se establece Auevamente ‘el FAST (por 1o general cada 30\min) = ‘sigue Inesfeble hemodinamicomente SSI en algun punto ce hace un nuevo FAST 0 LFD, hace laparotomia sin importar el momento en el a salga positive. = Lavade perttoneo diagnestico: ya no se realiza Si Manejo no operatorio (MNO) Manejo por area de lesion = Abdomen anterior. exploracién de herida, examen fisico seriado, laparotomia exploratoria + Abdomen posterior: expectante, revision periodico, imagenes laparoscopic, + Toraccabdomina!: _laparotemia, toracoscopia, + Periné y Gluteo: colonoscopie, sospechar lesiones gp "ecto 0 vasculores pelvices, japaroforia st signos Hx por PAF > Loparotomia mandatoria, laparoscopic, ‘examen fisico seriado, 20ese nae e ‘Abertura superior del ra WRSIRBESUBEHGT > Apertura que da paso a estructuras que provienen del cuello © Se dirigen « ‘Manejo no operatorio @anoy ABTEHOE > Regicn preesternal, jléngulo clavipectoral o Gelfopectoral (Limifado por lo clavieula y los mucculos ectoral “mayor y delfoides), fosa infractaviculor {Depresion cufaned del friangulo clavipectoral y region pectoral, esta ee divide ven lateral (wamara © Irflareamaria),- mamaria (Plegues axleres)"y/ foeo Posterior > region escoputar y region infraescopuior CEnHONAANSEY > meciostino ‘regién topogrética ‘comprencisa enjre los dos. pulmones > Plouras mediastinicas) Contiene esfructuras como el corazon, IGlaora, venos cavas,raauea, esdiage, nervios wanes, _—— EsstagoMecanismo de trauma Trauma cerrado ‘Aplastamionto Desaceleracion = Clzallamiento Trauma abierto oe aemas de fuego = Armas cortopunzontes Revision primaria ‘SE DEBE MENTENER UNA VIA AEREA PERMEABLE Y ‘SEGURA, Fracture de costillas Pueden causar muerte femprana debido @ que el dolor Impide generor un esfuerzo respiratorio cdecuado > Hipoventtiacien, ofelectasios y neumonio. Pora evitar estas complicaciones debe ratorse el dolor con un Bloques nervioso © una epidural en adicien eon Ghalgesia erat e WV. Neumotorax a tension Es el resultado del colapso de! pulmon. En ou mecanismo se encuentra el frouma penetrante, fractura de cosiilac. con Trauma de! pulmon 0 lajrogénico (. Corseacion de CVC) Hay acortamiento de la duracién de la ventiiacion, > Descompensacion inmediata, con ausencia de sonidos respiraterios unlisferaies 9 hiperresonancia a Ia ereusion. El clagnestico se confima con rodiogratia de torax y ‘al fratamienfo consiste en Ic colocacion de un Tubo de torox. Se debe hacer una joracostomia cerrada_on ol segundo espacio intercostal o hasta el 4 (pero no es jon seguro) se pasa yeleo 14. Hemotorax masivo Es el resullado de un trauma penetrante que termina ‘9n ol Sengrade dentro de la cavided Toracica. La sangre puede provenir drectamente del porénquima Bulmonar (Suele ‘ser cufolinijado) © de la cavided fordcica (E} Arjerta Inforcostal El dlognéstico se confirma con radiografia de térax. La colocacion de un jubo de térax es necesaria para | evacuacién de la sangre acumulada pare prevenir a aparicion de un fibrojerax © empiema, a pesar de que la cirugia para defener ol sangrade muchas veces Cuondo una arteria_sistemica_ es a causante del Songrado es ‘necesario defener Ia hemorragla, 13s incicaciones de foracotomia son: ~"Evacuacion de 1500 mi con tubo de térax Coleccion de drengje >1L de sangre en 4h (280m, Tite de oar r : = Denaj co 1500 ce 7 s = 200 coor hors te LC i Terzcotonia Oneerva0cn cineca Torax inestable Comprende las fracturas de 23 costilas con mas de 2 segmentos de fracturas. Esto permfe que el segmento. Se la pared foracica ee retraiga durante Ia inopiracion ¥- se abulte hacia fuera durante la expiracion Respiracion poracdca) El verdadero problema es lo EOnfUSiSRUIMORET que testo causa. El pulmon confusionado es muy sensible c a sobrecorga Ge fuidos El tratamiento se basa en Ia restriccién de fluidos, Gnalgesta, oxigenacion, vie aerea manterica. Menejc Guirurgice sf es necesarc, Se puede desarrollar disfuncién pulmonar por lo cual Geben realizarse rodiogratias de forax seriadas con Seguimento de gases arferiaies.. Taponamiento cardiaco ‘Se debe sospechar en Ic presencia de fracturas del ‘esternén, anormaldades en el EKG, Define entre la necesidad de toracotomia vs. jeroojornio jgurciiacion yuguer Hipotension =Ruides cardiacos apagades © matidez en ellos. Trajamiento > Enfocado en el manejo de las arritmias yiliberar et taponamiento En Ig afencion primaria se debe ofender thestable y japoncmento carciaes, 31Revision secundaria Contusion pulmonar Debe ser detectada de inmediato después del trauma fordcies. Si el paciente necesita _ventilacion deben ser consideradosfubos de térax, bilajerales como revencion de neumotorax a Tensién. Contusion cardiaca Buptucas > Ccurre més comunmente en el cayado y en fg corjo deccencente (Relativamente mov. Ee completamente asinjomajica masta quo hematoma contenido por ig adventicia se rompe = muerfe. ropide. Debe ser sospechada segun el mecanisme de Trauma, mediastine eneanchado en OY Por la presencia de fracturas atipicas de costilas, ‘scopules (Aquellas que reauieran mucha fuerzo). > musstra on rodiogratia entraca de! infesting en lo cavidad foracica, por lo general en el lade lzquierde 5 Manejo quirargico. Traquebronquial > Se sospecha por Ia presencia de @nfisema subcuTaneo en el forex superior © cuello bajo © gran perdica de aire por el jubo de forax. Rx. de, fora. o TAC revelan aire fuera del Grbol bronquial > Manejo quirirgico. Neumotérax simple Manejo inicial de trauma jordacico Se realza el ABCDE pora esfablecer si esfa esiable o inetable > Esfoble ce esfablece ef Grea especifics O (ol Grea neutra. ‘Arearespectica: monejo de esta Area Radiografia de térax paro-mirar si hay fleativa. Se pasa ubo de torax ‘ee hace moniforia clinica y si esto inestable rater segun cous: coreccion Teer Trauma cardiaco ‘se pasa a cirugia ESIBBIE se hace ecografia subxioides: @) se hace una ventana pericardica subxifoidea y se pasa o cirugia ec Cysaas 32RESUMEN 1. Hb, Heto, Amilasa (pincress), PO (hematuria) - ECO fHiquide libre) ._TAC (Pxestable) ‘Arma de fuego > Cx INESTABILIDAD HEMODINAMICA (CH: Mb, Heto, Hemo-clasifieacién ——f 75. HERNIAS Pared anterolateral del abdomen 1. Piel: epidermis y dermis 2. Tejido subcutaneo (Fascia superficial): Monocapa de teido adiposo que por debojo de! ‘ompsigo se_dlvide en una capa’ superficial (Ponicuio Gapoce ">" Fascia’ de Campen yuna copa ‘membronosa profunda (Fascia de Scarpa). 3. Fascia de revestimiento: Teido que cubre las copas musculores 4, Musculos abdominales: Comprende tres capes plans. {Be superficial « profundo) Oblicuo e: dol abdomen de las caras externas de las costilas 5-12, ‘en la tinea alba, juberculo del pubis y mod onferior de la cresta taco. Permite ol movimiento lateral y rofacional Este musculo no fone Gponeurosis propid, se 10 proven los musculos Permite el movimiento lateral y rotacional. Oblicue interno del cbdomen la fascia Joracokimbar, los dos Ta Gresfa llaca y mifod lateral del ‘bordes Inferlores Ge erie rela costal ¥ resto laca!, linea ola, pubis via fendin coniunt Permite el movimiento rotacional y laterci. Transverso de! abdomen Ee el misculo de mayor fuerza, es importante para la fisiclogia pulmonar. ‘coras infernas de oe cortiagos cosfales 7-12. Insercion distal, nea cba con la aponeurosle del obiicue inferno (Cuando nay pueden generar Ficciaexiraperitonen Fascia transversal IM. recto del abdomen peg Linea alba | Rectos abdominales Es un musculo vigastrico (Tiene varios vient cules “Genero Su uerza ‘hacta a ven fae ulimas costilas, ce cannons 3'pisies of teferal, meccl ior lateral: Se fa en la cora rugosa del vientre ventral del borde superior del pubis, desde la ‘2spina pubica hasja el angulo Gel pubis. ~ Pilar mesisl: Se inserta en la cara ventral de a Shnfsis del pubis y en lo parte adyacente de a Cora anguler del pubis. Algunos de sus pores Se entrecruzan en la linea media con los ‘Spussios, pesande Gl ligamenta suspensorio el pene’o clforis, y algunas fibras se unen ig vaing rectal y parte mas caudal de fa thes - Filer posterior, igamento, de Henle) Reforzamiento. ie conal inguinal, formacion fibresainconstante, deforma’ rianguler falcforme ‘con base inferior, se fila on al igamento de Cooper y la cresto pectinea. Expansion loferci del jendon del recto. Es la envoltura de los musculos rectos. Pueden o no cubtirios dependiende "de 1a region de la. pered ‘abdominal en la que se encuentre. Es una estructura ‘avascular. Esta fermade por la fascia del oblicuo mayor (pasa: encima de los reclos) ¥ la hoja anterior det oblicus menor > Hojo anterior. UG hoje posterior esta formade por la hoja posterior del oblicuo mener, Ia fascia del musculo transverse y Ic fascio transversal. Zono donde Todes 10s volnas pasan encima de los Fectos (no hay fascia retromuccular~ golo esta cublerto bor fascia tronsversalis y peritoneo laterad > sector 5 mayor luerza (bot eto Yes los cesorecs las herr Son poco frecuertes) 5. Fascia endoabdominal: Tene ta foscia froneversal que topiza la cara interna del misculo Jransverso del abdomen; se continua con ia fascia de Ig-cora inferior del clafragma, fa fascia de fos musculos Traneversos del abdomen y ia fascia de los musculos de la pelvis. 6. Fascia (grasa) extraperitoneat: variable ‘en espesor. 7. Peritoneo: Membrana serosa delgada que fopize lamina ackpoxared abdominal Diairagma, hloto esofagico, ultimas if is o 8 vo o a 8 IKFERIOR > Borde superior del hueso aco, estrecho Superior de la pelvis, piso péivico. > Osteomuscular ynna vertebral, Sacro, coxal Musculos: Psoas y psoas aco. RECEP WEEE Con el tgomento Inguinal forma un anaule abierto creeer eres Soe eu extremdad Totera steoae fear mientras cue eu. tr ter Snire ig-20 nn por encima de la Parle, medio del Bomenro inguinal > De lateral @ mesial, de edetonte hacia oras y de superficial a profunde. i © SSS Sobre la piel se proyecta este troyecto segun una linea RRS Sie se omiende meskamante cece lo eopine 1 conducto inguinal communica el inferior de ta cavided nal coe 9s de la region SGoerpcellen de to oponeuross, del muscle Seecu : ‘Se ta ‘oponeureate fo Soke Swtorna 'y ioe ros ‘comoses el oblcuo iermo. franevereo. Pored)imedial > Constituide por la aponeurosis del ‘obieus externo. All se encuentra el onillo superficial > Tlene un especor creciente, es mos Gelgada igjeraimente y mas gruesa mediaimente. "SS Mess: Superposicien de 4 plonos. © Fibras reflejas proverientes del ligamento inguinal, partiendo desde la Ineercion det igamento Inguinal © Hoz inguinal, formado (por las fibras ‘deacendenjes del franevereo © Vaina de los rectos, loferal a la hoz inguinal, o Fascia fransversalls, _situada Superficialmente con respecto al petoneo, "se coninaa con “el onilo rofundo. ‘Los firas "forman un Sepacamiento arciforme de concavidad Igterol ya nivel del anilo profundo = Ugamento interfoveotar. Entre la hoz inguinal y la faseia Tronsversalls est Feducida & una Tela fibrosa delgada > Zona debil Parediinterior > Ligomento inguinal en Ia parte lateral de su trayecto. PaReelGUpENOt > Borde inferior del oblicuo interno y e! renevereo, del abdomen que pasan en puente por Encima del condueto inguinal Gitcce Sees elerainerte por lar foros det pilor lgjeral (obicua externo),aftioay_-mediamente Gponeuresis del ‘musculo asi como los fibras reruroles entre combos, tojeral Imerfovecter y cuyos boraee ectan constdos par 2 {sco Troneversots que se invagina Genito del anil 38.Es la protrusion anémata de un érgano © telido o través do un defecto flac en las paredes adyacentes. Aunque la hemnia pueda aparecer en diversos lugares, esfos defecios se observan con mas frecuencia en 1a Pared abdominal, sobre todo en Ia region inguinal Las hernias de la pared abdominal solo ocurren cuando Ia aponeurosis y la fascia no estan cublertas por muscule estriado. Estos lugares suelen ser los regiones inguinal, femoral y Umbilecl, le linea alba, 1a parte inferior de 1a linea Semiiunar y las Zonas de Incision previ. Rorniario esta revastioe por perifaneo y sobresale dal custo. Hernias abdominales de estos hemlas. Se producen en su mayoria en 1a region inguinal, umbilical y epigastrica. ‘Se produce Uno protrusién de la grasa extraperitonect, de perfoneo © de ambos en el saco herniario, EBIgGésHHes > Linea alba entre fa apefisis wifeldes y of ombige. > Lineas semitunares (obesidad centrat, saco hemiario esta compuesta por perifoneo + piel ¥ telido celler subcuténes. 38