SECRETARIA D’ESTAT SECRETARÍA DE ESTADO

Esborrar DE LA SEGURETAT SOCIAL. DE LA SEGURIDAD SOCIAL

MINISTERIO
DE EMPLEO INSTITUT NACIONAL DE LA INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURETAT SOCIAL SEGURIDAD SOCIAL
Y SEGURIDAD SOCIAL
Registre de l’INSS
Heu d’imprimir un únic exemplar i
presentar-lo en un centre d’atenció
i informació de la Seguretat Social.
Per a facilitar-ne la presentació,
sol·liciteu cita prèvia en el telèfon
901 10 65 70 o en www.seg-social.es

Primer cognom Segon cognom Nom DNI, NIE o passaport

VOL COMUNICAR LA INFORMACIÓ SEGÜENT EN RELACIÓ AMB LA PENSIÓ QUE PERCEP:

COMUNICACIÓ DE CANVI DE DOMICILI (DOMICILI NOU)

Domicili habitual: (carrer, plaça) Número Bloc Escala Pis Porta

Codi postal Localitat Província

País Apartat de correus Telèfon

Telèfon mòbil Correu electrònic

RESIDÈNCIA FISCAL(*)
Província País

(*) Este apartat només s’ha d’emplenar si es vol modificar la residència fiscal. Consulteu en les nostres oficines si heu de sol·licitar el model de declaració a
l’efecte de l’IRPF.
En cas contrari, es manté la situació actual.
20140519

DOMICILI ANTIC (NOMÉS A ESPANYA)

Domicili habitual: (carrer, plaça) Número Bloc Escala Pis Porta Apartat de correus

Codi postal Localitat Província País

COMUNICACIÓ DE CANVI DE DADES BANCÀRIES PER A L’ABONAMENT DE LA PENSIÓ

6-053 val

MODALITAT DE PAGAMENT
Cobrament per finestreta Càrrec en compte

(*) Si residiu a Espanya

NOVES CCC
CODI PAÍS
DADES BANCÀRIES ENTITAT OFICINA/SUCURSAL D. CONTROL NÚMERO DE COMPTE
codi IBAN:

DADES BANCÀRIES ANTIGUES CCC

ENTITAT OFICINA/SUCURSAL D. CONTROL NÚMERO DE COMPTE


 Cognoms i nom: DNI, NIE o passaport 

Si residiu a l’estranger (pagament en la modalitat de transferència)

NOVES DADES BANCÀRIES

Nom de l’entitat bancària

Adreça de l’oficina (carrer, plaça) Codi postal

Localitat

PAGAMENT A L’ESTRANGER xec transferència país

BIC:

IBAN:

CCC:

(*) Indiqueu també les dades del domicili i de l’entitat bancària antics

AUTORITZE la consulta de les dades d’identificació personal a través del Servici de Verificació de Dades d’Identitat i de les dades d’adreça a
través del Servici de Verificació de Dades de Residència, així com la verificació i l’acarament de les dades econòmiques declara-
des amb les de caràcter tributari que figuren en l’Agència Estatal d’Administració Tributària, en els termes establits en l’OM de
18-11-99 (BOE del dia 30), o en qualsevol altre organisme que tinga atribuïda la competència sobre elles, en tot cas amb garantia
de confidencialitat i només a l’efecte exclusiu de la prestació reconeguda, en el cas d’accés informatitzat a les dades esmentades.

, de/d’ de 20
20140519

Firma de la persona interessada

6-053 val

SR./A DIRECTOR/A PROVINCIAL DE L’INSS DE/D’

NOTA: les dades personals que figuren en este formulari s’incorporaran al fitxer informàtic creat per l’Orde Ministerial 27-7-1994 (BOE del dia 29), on seran tractades amb
finalitats de càlcul, control i revaloració de la pensió, i quedaran sota la custòdia de la Direcció General de l’Institut Nacional de la Seguretat Social. En qualsevol moment
es pot exercir sobre les dades incorporades a este fitxer els drets d’accés, de rectificació, de cancel·lació i d’oposició davant de la direcció provincial o qualsevol centre
d’atenció i d’informació de l’INSS (article 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, BOE del dia 14).
www.seg-social.es https://sede.seg-social.gob.es/