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Dolor Cronico Intervencion Terapeutica Desde La Psicologia
Dolor Cronico Intervencion Terapeutica Desde La Psicologia
—P roblemas de sueño: la relajación puede contri- e imprescindible del proceso es la información (feed -
buir a mejorar las frecuentes alteraciones del sueño back), directa, precisa y constante que el sujeto recibe
que padecen los sujetos con dolor crónico. sobre la variable fisiológica de interés (27).
Entre los diferentes procedimientos utilizados pa- Sus aplicaciones en el ámbito del dolor crónico se re-
ra el aprendizaje de la relajación, recomendaríamos fieren fundamentalmente a la modificación de la tensión
cualquiera de las variantes de la relajación progresi- muscular y los beneficios potenciales sobre las altera-
va de Jacobson (9, 14-17), aunque ante dificultades ciones del flujo sanguíneo. El tipo de biofeedback más
en la aplicación de estas técnicas, cualquier otra pue- utilizado para hacer frente a los problemas de dolor es el
de ser válida siempre que se adecúe a las caracterís- electromiograma (EMG), que recoge información sobre
ticas del paciente (18, 19). los cambios eléctricos de la musculatura estriada, gene-
Los procedimientos de relajación tipo Jacobson ralmente por medio de electrodos en contacto con la piel
consisten básicamente en la práctica regular y progra- situada por encima del músculo (26, 27).
mada de una serie de ejercicios de contracción y dis- Su utilidad terapéutica frente a los problemas de
tensión de diferentes bloques musculares, cuyo núme- dolor reside en los supuestos siguientes (8):
ro se va reduciendo progresivamente, al tiempo que el 1. Existen algunos síndromes de dolor crónico que
sujeto intenta concentrar su atención sobre las sensa- están producidos por trastornos psicofisiológicos
ciones que experimenta en los diferentes grupos mus- (por ejemplo, la tensión en las cefaleas tensionales).
culares conforme va realizando los ejercicios. La 2. Las variables psicofisiológicas implicadas en la
práctica continuada permite diferenciar entre las sen- etiología del dolor son conocidas y se las puede so-
saciones de tensión y distensión y relajar los músculos meter a control voluntario.
de forma voluntaria, al tiempo que el sujeto es capaz 3. El control de la respuesta se consigue con la in-
de concentrar su atención sobre esas sensaciones. formación que se facilita del órgano relevante.
El entrenamiento en relajación se ha aplicado en 4. Através del entrenamiento con biofeedback, el su-
casi todos los síndromes dolorosos, como dolor de es- jeto será capaz de reconocer algunos factores situacio-
palda, artritis, dismenorrea, dolor del miembro fantas- nales que están relacionados con la aparición de res-
ma, colitis ulcerosa (20, 21) aunque ha sido en las ce- puestas inadecuadas y que en el futuro podrá controlar.
faleas donde se ha utilizado con mayor asiduidad ya 5. Las habilidades adquiridas durante el periodo
que reduce los índices clínicos (frecuencia y severi- de entrenamiento pueden ser generalizadas al am-
dad) comparados con los niveles previos de línea base biente natural del paciente.
(16, 22-25). Los resultados en general son positivos Las áreas de aplicación son variadas, aunque el
en el sentido que se aprecia una mejoría en un porcen- dolor más habitualmente tratado mediante la utiliza-
taje significativo de pacientes tanto si se utiliza como ción de técnicas de biofeedback EMG ha sido el do-
una técnica específica de dolor o como una estrategia lor de cabeza (22, 23, 26, 28, 29).
de autocontrol fisiológico general. En las intervencio- Los resultados de los diferentes estudios confir-
nes terapéuticas casi siempre se combina la relajación man su efectividad en el tratamiento del dolor, sin
con otras técnicas (8, 13, 16), lo que no permite anali- e m b a rgo ésta parece ser inferior a la obtenida con las
zar la efectividad de cada estrategia por separado. técnicas de relajación. Por otra parte, no queda claro
si se debe a los mecanismos que supuestamente de-
berían de actuar o está más relacionada con los que
4.1.1. Biofeedback se han venido a denominar fa c t o res inespecíficos del
biofeedback ( Tabla II)
Por biofeedback se entiende un conjunto de procedi- .
mientos cuyo objetivo común es posibilitar que a partir
de la información relativa a la variable fisiológica de TA B L A I I . FA C TORES INESPECÍFICOS DE B I O -
interés, proporcionada al individuo de forma inmedia- F EE D B A C K (MODIFICADO DE 1)
ta, puntual, constante y precisa, éste pueda terminar
Sentimiento de control que la técnica confiere al paciente
consiguiendo la modificación de sus valores de forma
Posibilidad de que el biofeedback facilite una respuesta de relaja-
voluntaria, sin precisar la mediación de instrumentos
ción general en el sujeto
químicos, mecánicos y/o electrónicos (26). Así pues,
Efecto placebo que podría darse en el tratamiento mediante técni-
se trata de técnicas de autocontrol de las respuestas fi-
cas de biofeedback
siológicas, que operan a través de la retroalimentación
Personalidad de paciente y terapeuta y tipo de relación entre
constante que recibe el sujeto sobre la función que se
ambos
desea someter a control voluntario. El elemento clave
DOLOR CRÓNICO: INTERVENCIÓN T E R A P É U T I C A
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Un programa de tratamiento cognitivo-conductual tes, dado que permiten abordar las tres dimensiones
suele ser perfilado en cuatro fases interrelacionadas: independientes de la experiencia dolorosa (sensorial-
a) selección en base a unos criterios previos; b) eva- discriminativa, motivacional-afectiva y cognitivo-
luación (análisis funcional de conducta); c) interven- evaluativa). En la inoculación de estrés, el entrena-
ción, y d) seguimiento. miento en relajación afecta fundamentalmente al
El tipo de intervención más utilizado desde la componente sensorial del dolor, mientras que las es-
aproximación cognitivo-conductual es el denomina- trategias cognitivas (como las imágenes mentales in-
do entrenamiento en inoculación de estrés (32, 33). compatibles con el dolor), incidirían principalmente
Esta técnica, se dirige a modificar los aspectos cog- sobre las dimensiones afectivas y cognitivas (34). La
nitivos-evaluativos del dolor, sin olvidar los compo- eficacia de la técnica también se atribuye al sentido
nentes motivacionales y sensoriales (2). Consta de de control sobre el dolor que confiere a los pacientes,
tres fases, que son: a) fase educacional o de concep- frente a los sentimientos de pasividad e indefensión
tualización; b) fase de adquisición y entrenamiento que surgen con el tratamiento tradicional. Es una es-
de habilidades específicas, y c) fase de puesta en trategia muy utilizada, y cada vez resulta más gene-
práctica (2, 32, 33). ralizado su uso en programas donde se combinan di-
1. Fase educacional o de conceptualización. E l ferentes técnicas de tratamiento (4, 9, 13, 16, 35-39).
objetivo es explicar al paciente en qué consiste el do-
lor y aclarar el papel determinante de la conceptuali-
zación que se haga del mismo. También se emplea 7. OTRAS TÉCNICAS Y TERAPIAS
para delimitar la línea base de las conductas objeto
de la evaluación conductual. 7.1. Hipnosis
2 . Fase de adquisición y entrenamiento de habili -
dades específicas. En función de las distintas dimen- Utiliza la vivencia subjetiva del paciente para dis-
siones del dolor, se emplean diferentes técnicas: traerlo de su concentración en el dolor, por medio del
—Dimensión sensorial-discriminativa: se utilizan uso de metáforas (40). Si el paciente es capaz, aun-
estrategias para incrementar la respuesta de relaja- que sea con ayuda, de imaginar una experiencia par-
ción del sujeto (técnicas de b i o f e e d b a c k, entrena- ticular de forma vívida, eso puede ser utilizado para
miento en respiración profunda y relajación, etc.). contraatacar la experiencia de dolor, por lo que se
—Dimensión emocional-afectiva: técnicas centra- podrá producir un cambio exitoso (1). La Tabla IV
das en el control de la atención y empleo de la imagi- muestra los métodos más habituales de aplicación de
nación. las terapias hipnóticas dirigidas al control del dolor.
—Dimensión cognitivo-evaluativa: p r i n c i p a l m e n- Parece que se van convirtiendo en técnicas con ma-
te autoverbalizaciones, a través de cuatro pasos que yor efectividad. En cualquier caso, ésta depende de la
son: a) p reparación para la aparición de la estimula- imaginación del paciente y de la habilidad del clínico
ción pasiva antes que sea muy intensa (“no debo pre- para evocar o sacar provecho de esa imaginación (2).
ocuparme, eso no ayuda nada”); b) e n f rentamiento y De cualquier modo, pese a los avances que se vienen
control de la estimulación intensa (“debo relajarme y realizando en los últimos tiempos, se necesita más in-
respirar profundamente”); c) manejo de los s e n t i - vestigación que avale su eficacia y efectividad (41).
m i e n t o s y respuestas emocionales (“no debo tratar de
eliminar el dolor, sólo de hacerlo soportable”), y d)
a u t o rrefuerzo por el control (“muy bien, podré con- 7.2. Psicoterapia
seguirlo también otras veces”).
3. Fase de aplicación práctica. Consiste en llevar Se trata de que el paciente elabore su conflicto
a cabo las diferentes técnicas aprendidas en situacio- psicológico por medio de una dinámica analítica, ya
nes que se vayan pareciendo más a las condiciones sea individual o de grupo (3). Resulta muy recomen-
ordinarias en las que se presenta el problema. Se sue- dable para los sujetos que presentan una problemáti-
le comenzar por ro l e - p l a y i n g y entrenamiento en ca psicológica profunda relacionada con el dolor.
imaginación. Inicialmente, también se emplean las Existe muy poca investigación con relación a la efi-
verbalizaciones en voz alta. cacia de estas orientaciones en el tratamiento del do-
En general, puede afirmarse que las técnicas con- l o r, y ésta parece indicar que sólo la psicoterapia di-
gitivo-conductuales son efectivas en el tratamiento námica breve puede ser provechosa (8). Por tanto,
del dolor, probablemente más que las técnicas de re- este tipo de aproximaciones resultan de poca o nin-
lajación y b i o f e e d b a c k y que los tratamientos operan- guna utilidad en este contexto.
DOLOR CRÓNICO: INTERVENCIÓN T E R A P É U T I C A
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