You are on page 1of 2
ue t217 Famulsodo Sal de Subs por Enemeted Com 2a. SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES FORMULARIO DE SOLICITUD DE SUBSIDIO POR ENFERMEDAD COMUN ea ant teen _DTRCACTON TARTATORT ARTO Wererriz-0 | sr092e4 essence eee baka Dib fe as Rinna nas op DOSS FIA-S Tamir ane —> 7 Drain Greta 7 Ta, ony Po Tins et Wappre. Prifhreds 962 Daca BPS fe eR [Rnewair Ema ‘Dios WEDICOS QUE DAW ORIGEN ALA DISCAPRCIOND LADORAL LAVORA [roo: _Clenremstad Comin COAcigers No aber Closapsita Por Entra age prea OibDrtirnerr rary Sr - Fakes 4 raed a Reba de Dap ats Marque ris dopa dos) Clair emtacin [90 CE: Fi Sto del sco Tae) (VR Las capes mareados con aac Sn CObaatoras [AN presentar esta collet debiamente completa, fade y selada, tatoo emplesdor coma el trabajar (2), ‘econ aj edt rent, fs intormacinessuminsradss son veracesy que se ha dado fl camplento aes requis establecidos por la Le 8701, Repamertos yResolacones vigentes, paral entena ‘eos substi del Regimen Contbutvo cel Segura Fama de Saha (SES). ‘wen, t217 Fam oS eS por Enemadad Come, 2a1yn02 ‘SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES FORMULARIO DE SOLICITUD DE SUBSIDIO POR ENFERMEDAD coMUN Grmessaans Cnn TOEIETFTCACTON TRAGATADORCAY AFTLIADO(R) mero a e pegipszoy, | 2/%6 230 ose Cina Toisas 7) TD, a TB TaN FOR Rane de Chama Ossie ate ea Ys Ag a dam ogea £17 Coot Vypd 8h peite 50 fob gels RARE Catia 5979-9090 [Ldn hdr) Forres hie paar STF GO Prsaby 952 aT, [Rewer ar Di onCOF QUE DORIA TA DISCAPACTORD LABORA TADORAT |Teo: Enfermedad Comin Accidente No Laboral _Cloiscapacidad Por Embaraz0 papa Cord -Oviiemoon Say Som Fabre bepebie-y Vplighn gone an ai Hub. 4 Dtsp—d Medals Marque ais apc dos) lambda Oemptaacon [5850 G10 ati dec de ero Renwnain ABST is Cakes Alo Faas aco de Ucn o Hanon Fenphaara} oRenoreabn | ls Calcnlaos de Tanaka eat ea cero , tt ao [22 VAZ’, 13/o//22 Ui i ays oT (Gils tae campos mareados con acerca sn cgatoos 1A presenta esta soit debidaentecompletada, emada y sla, tanto el empleadar com a tabaodo (3), ‘dectarany, baj a fe de juramentoyqe las frmacnes surontads son veracesy que seta ado fel compliments ‘2s requis esabiecdos pr la Ley 87-0, Reglamertos y Resoluconesvgenes, parla entrega ‘es subi del Regimen Conti del Seguro Farr de Sled (SF3)

You might also like