Universidad Mayor de San Andrés, Facultad de Medicina. 1 1. Citedra de Parasitologia Drepartamento de Patologia; 2. Instituto de Investigacién en Salud y Desarrollo (IINSAD), Unidad de Parasitologia, Medicina Tropical y Medio Ambiente, Dr. Eddy Martinez Avendaiio - Gestién 2021 (material protegido por Derechos de Autor) El género Plasmodium La malaria es un importante problema de salud publica en el mundo. Afecta principalmente 2 [os habitantes de las zonas tropicales y subtropicales y en muchos lugares, principalmente en Africa es la causa més importante de enfermedad y muerte y de disminucién de la capacidad productiva de sv habitantes, Segtin la Organizacién Mundial de la Salud, para el afio 2019, el ntimero total de casos de paludismo fue cercano a los 230 millones, con 409.000 muertes. La regién de Africa Subsahariana, es la mas afectada con aproximadamente el 90% de los casos. E! 70% de las muertes corresponde @ nifios menores de 5 afios. La Malaria © Paludismo es una enfermedad parasitaria provocada por protozoarios del género Plasmodium, transmitida por la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles. Las principales manifestaciones clinicas de la enfermedad son escalofrios, fiebre, sudoracién, dolor de cabeza. Cuatro especies infectaban habitualmente al hombre y la malaria se consideraba exclusivamente We antroponosis, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale, sin embargo, Plasmodium knowlesi que es una especie propia de los monos, actualmente es un nuevo pardsito zoonético patégeno para el hombre, aunque ya se tenfan reportes de infeccién humana desde la décadas de los 20 y 30. Desde el afio 2004 se incrementaron los casos de humanos en varios paises del Sudeste asiético: Malasia, Singapur, Filipinas, Vietnam, Myanmar € Indonesia. Aparentemente la infeccién de humanos es habitual en malasia desde los 90 y en algunos lugares de Sarawak responsable de més del 70% de los casos. Razén por la que ahora es considerada una especie principal agente de malaria humana. En las zonas donde circula més de una especie, no son raras las Fafecclones mixtas. También reclentemente, varios autores han publicado la posibiidad de que Giertos primates grandes como los gorilas, sean reservorios de Plasmodium faltiparum. Es asi que la malaria considerada una antroponosis, en el caso de las infecciones por Plasmodium knowlesi y probablemente Plasmodium falciparum serlan més bien zoonosis, estas son situaciones que preocupan grandemente porque complicaria mucho més la situacién del control de la malaria en un panorama ya por demés complejo. La malaria por Plasmodium falciparum es la mas frecuente en Africa subsahariana donde circulan con frecuencia cepas resistentes @ los antimaldricos. Estas cepas resistentes también circulan en la sinaronia y en paises de Indochina, En América la especie més prevalente es Plasmodium vivax habitualmente sensible @ Ia cloroquina, sin embargo, existen reportes de cloroquino-resistencia en algunos paises (Colombia, Brasil, Prd y Bolivia), aspecto que también fue referido en allgunos paises del Viejo Mundo. Plasmodium ovale es un pardsito circunscrito a Africa subsahariana y algunas islas Gel Pacifico, no existe en América. En Africa, Plasmodium vivax es la especie menos frecuente porque a gran mayoria de los habitantes de piel negra son resistentes a la infeccidn por esta especie debido a que no presentan el factor Duffy en la superficie de sus eritracitos, el factor Duffy es una proteina que funciona como receptor de los parésitos, si no existe, la infeccién no es posible. En la Amazonia circulan Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax y con menos frecuencia Plasmodium malariae, especie también presente en las zonas tropicales del Viejo Mundo. En Bolivia los agentes de la malaria son Plasmodium vivax y Plasmodium folciparum, esta Ultima especie solamente en las zonas tropicales bajas del norte del pais. i se: un paste emergenite que nose encuentra en América, no nos referiremos casi a Plasmodium ~ *7 nowlesi. Asimismo, tocaremos solo algunos aspectos de Plasmodium ovale. Oe Escaneado con CamScannerUniversidad Mayor de San Andrés, Facultad. ea ina. ‘a sa itologia i ituto de Investigacién en Salud y de Parasitotogia Drepartamento de Patologia; 2. Instituto igacidn ¢ sara (UNSAD), Unidad de Parasitologia, Medicina Tropical y Medio Ambiente, Dr. Eddy Martinez Avendatio - Gestién 2021 (material protegido por Derechos de Autor) Ciclo biolégico del género Plasmodium EI ciclo biolégico implica todas las fases o etapas por las que pasan los plasmodios en sus dos hospedadores. Cuando un mosquito Anopheles hembra infectado pica al hombre para ingerir sangre, previamente inocula saliva conteniendo esporozoitos (1), que son la forma infectante. Después de aproximadamente 30 minutos en circulacién, los esporozoitos infectan células hepéticas {hepatocitos) (2) e inician la esquizogonia tisular 0 esquizogonia exo-eritrocitica (B) dando lugar a los esquizontes tisulares que maduran (3), y provocan la ruptura del hepatocito liberando miles de merozoites (4). Es conocida, en P. vivax y P. ovale una fase latente (hipnozoito] que puede persistir en el higado y reiniciar la esquizogonia tisular, con le posterior liberacién de merozoitos e invasion de eritrocitos semanas o hasta afios despues. Luego de esta replicacién inicial en el higado, los pardsitos sufren una multiplicacién asexual en los eritrocitos, denominada esquizogonia eritrocitica (C). Los ‘merozoites tisulares infectan glébulos rojos (5) y se transforman en trofozoitos, inicialmente anulares gue maduran y dan lugar a esquizontes jévenes y posteriormente a esq} eritrocito y se liberan merozoites (6), los cuales ‘antes maduros, se rompe el invaden nuevos eritrocitos, repitiendo las esquizogonias eritrociticas periédicamente (cada 48 horas para P. falciparum, P. vivax, P. ovale y cada 72 horas para P. malariae). Algunos merozoitos teproduccién sexual, sino que se diferencian e1 {hembras) y microgametocitas (machos) (7), que invaden eritrocitos ya no contintan la n fases sexuadas denominadas macrogametocitos , que permanecen en la sangre periférica del hombre. las fases sanguineas asexuadas de los pardsitos son responsables de las manifestaciones clinicas caracteristicas de la enfermedad {acceso paltidico), que se presentan cada vez que los eritrocitos se fompen dejando en libertad merozoitos (esquizogonia eritrocitica); mientras que las fases sexuadas ‘Son responsables de la infeccidn de los insectos vectores, Les microgametocitos y macrogametocitos que circulan en la sangre periférice de un hombre infectado, ingresan al tubo digestivo de un mosquito Anopheles durante una inges En el estémago del insecto, cada microgametocito (por un proceso de extlagelacio tmicrogametos. Un macrogametocita por un proceso de maduracién genera un m. Microgameto fecunda al macrogameto dando origen al cigoto (9) iniciando ast la mul Ge Pardsito en el mosquito, conocida como ciclo esporogénico (A). Los cigotos se tornan slargedos y Movies por'lo que se denominan coquinetos (10) que invaden la pared del intestino medio {estémago) del mosquito d londe se transforman en ooquistes (11). Los ooquistes desarrollan y en su Interior se originan los esporozoites, que se liberan cuando se rompe el ooquiste (12). Los “spororoitos, a través de la cavidad cel \émica, aleanzan las gléndulas salivales del mosquito, donde permanecen hasta que son inoculados un nuevo hospedador humano en el momento de Ie Picadura, continuando asiel ciclo bioldgico del pardsito (1). Pot lo regular los gametocitos aparecen en el término de tres dias de la parasitemia con P. vivax y P. ovale, y después de 10 a 14 dias de la infeccién con P. falciparum, in de sangre (8). n) origina varios jacrogameto. Un Itiplicacién sexual Grote ibmezettes, sino mas bien recrudescencia @ causa de formas asexuadas vet parésito reteetSt Y etauizontes) que permanecen por administracion de dosis.Incufcienee ue role wegert©$ © resistencia del pardsito a éstos. Cuando los medicamentos son mal adminee ade solo reducen ta co ncentracién de pardsitos en la sangre, por lo tanto no se detectan con lo ChS malatia por P. falciparum y por P. malariae no hay recidiva (mal llamada recafda), porque no Escaneado con CamScanner _Universidad Mayor de San Andrés, Facultad de Medicina. 3 11. Citedra de Parasitologia Drepartamento de Patologia; 2. Instituto de Investigacién en Salud y ‘Desarrollo (IINSAD), Unidad de Parasitologia, Medicina Troplcal y Medio Amblente, Dr. Eddy Martinez Avendafto - Gestiin 2021 (material protegide por Derechos de Autor) Tnicroscopla, cesando también les manifestaciones clinieas, pero algunas semanas después recrudece la enfermedad. Desde que una hembra de Anopheles se infecta con gametocitos, hasta que se tora infectante por la presencia de esporozoitos en glindulas salivales, se conoce como periodo de incubacisn extrinseca. Este periodo es variable entre 8 y 35 dias y depende principalmente de la especie de pardsito y sobre todo de la temperatura ambiental. ae oO sae 9 (a) ciclo. ‘ BN ae ESPOROGONICO ae LC gin ‘ apt A sSauue 7 Escaneado con CamScannerdicina. Universidad Mayor de San Andrés, Facultad de Me o IS figacion en Salud. itologta Drepartamento de Patologia; 2, Instituto de Investigacion Ly a Sterol “aINSaD), Unidad de Parasitologia, Medicina Tropical y Medio Ambiente, De Eddy Martivee Avendatto - Gestién 2021 (material protegido por Derechos de Autor) 4a Caracterfsticas de las principales especies de Plasmodium que infectan al hombre Plasmodium falciparum (Figura 2) Se observan en sangre periférica solamente las fases de trofozoitos y gametocitos; los estadios de esquizontes se encuentran en capilares de tejidos profundos, sin embargo en ocasiones se pueden llegar 2 observer en sangre periférica y constituyen un signo de mal pronéstico. Los gldbulos rojos suelen mantener su tamafio habitual, No se observan las granulaciones a la microscopia. - Trofozoitos: Tipicamente anulares, con citoplasma delgado, bien definidos y pequefios. Es frecuente observar parésitos con doble cromatina, Es habitual encontrar formas periféricas adheridas a las paredes de los gldbulos rojos, en algunos casos dando la impresién de que la cromatina rebasa la membrana celular del hematie; suelen adopter formas en “palillo de tambor”, en “coma” o en “gaviota”. Esta especie se caracteriza por parasitar gldbulos rojos de cualquier edad. La presencia de eritrocitos poliparasitados es una caracteristica de esta especie, pero no exclusiva. - Gametocitos: Tipicamente en forma de platano o salchicha, en su didmetro mayor rebasan el diémetro del eritrocito que los contiene, deformandolos. En el frotis se puede distinguir parte de la silueta del gldbulo rojo hospedador. - Esquizontes: Se observan en sangre periférica solo excepcionalmente en algunas parasitemias muy elevadas y son indicadores de un mal pronéstico. Caracteristicamente los esquizontes maduros generan 24 a 32 merozoitos. Plasmodium vivax (Figura 3) Parasita por lo general eritrocitos jévenes. Se encuentran en sangre periférica todos los estadios de desarrollo, Los glébulos rojos suelen estar aumentados de tamafio, - Trofozoitos: Las formas jévenes son anulares aunque con el citoplasma mas 6 menos grueso; a medida que se transforman en trofozoitos maduros se tornan ameboides, perdi i su forma anular y tomando un aspecto irregular a manera de mapa. Es Reisen ee con doble cromatina y poliparasitismo en las parasitemias altas. Al principio no se distinguen las granulaciones de Schiifner, las cuales se hacen muy manifiestas en los trofozoitos maduros. = Esquizontes: Los esquizontes jévenes corresponden a pardsitos con un citoplasma irregular conteniendo varios fragmentos de cromatina; estos luego dan lugar a esquizontes maduros que estén jos por 16 a 24 merozoites diferenciados, con pigmento malérico y granulaciones de Schifner. - Gametocitos: Pardsitos compactos en los que se puede apreciar el nticleo grande por lo general en la periferia del pardsito y las granulaciones de Schiifner. Iniclalmente son pequefios pero cuando maduran alcanzan gran parte del eritrocito, Escaneado con CamScannerL Universidad Mayor de San Andrés, Facultad de Medicina. Cetra de Parasologa Drepatamento de Paoli 2 Instat te invesigacton em Sal Dr. Eagle CINSAD), Unidad de Parasitotogia, Medicina Tropical y Medio Amblente, ay Martine: Avendano - Gestién 2021 (material protegido por Derechos de Autor) oe i « w ae : (bes i. se aoe re TROPHOZOITES § BUG GAMETOCYTES. Thin file Thick fr Figura 2. Plasmodium falciparum en frotis y gota gruesa (Fuente: OMS). Escaneado con CamScannericina. wr de San Andrés, Facultad de Medici _ peepee Se eeae ide Patologia; 2. Instituto de Invetigactdn en Saludy 1 tarot IN eee retire Parastologta, Medicina Tropical y Medio Amblente, faines Aveda ‘terial protegido por Derechos de Autor) Dr. Eddy Martinez Avendaio - Gestién 2021 ( Gawerocyies Thin tam Thick tits Figura 3. Plasmodium vivax en frotis y gota gruesa (Fuente: OMS) Escaneado con CamScannerUniversidad May wor de San Andrés, Facultad de Medicina. TIN gia Drepartamento de Patologia; 2 Instltuto de Investigacién en Salud y Des Dr. Eddy a GINSAD), Unidad de Parasitologta, Medicina Tropleal y Medio Ambiente, Attines Avendanto- Gestién 2021 (material protegido por Derechos de Autor) Plasmodiun ovale (Figura 4) 1. Citedra de Pa E lene’ silent cae my Parecida a P, vivax siendo el diagnéstico diferencial muy dificil. eee es Presentarse ie Los glébulos rojos estén deformades (pero esta situacién puede pune “destlecas Sn P. vivax), es muy caracteristica la observacién de eritrocitos con extremos oF (C 2stlllados” y formas en comets; las granulaciones de Schiifner son mas gruesas ¥ mens Sbundantes que en P. vivax y los esquizontes maduros estén constituides por 8 a 14 Merozoitos. Es importante mencionar que esta especie no estd distribuida en América, pero se puede an en viajeros, turistas 6 militares que se han infectado en ciertos pafses del viejo mundo rica), Plasmodium malariae (Figura 5) Es la especie menos frecuente, pero existen reportes de casos diagnosticados en Bolivia; los eritrocitos son con frecuencia de menor tamafio que lo habitual y las granulaciones gruesas que se distribuyen en el citoplasma del pardsito, no se distinguen en los trofozoitos jévenes. ~ Trofozoitos: Generalmente pequefios y compactos a manera de “cesta”, son muy bien definidos y el citoplasma grueso y regular. Suelen observarse formas en “banda”, aunque no son muy frecuentes y formas irregulares, pero siempre con el citoplasma grueso. ~ Esquizontes: Pequefios, compactos y abarcando casi la totalidad del glébulo rojo; también puede haber formas en “banda”. Los esqulzontes maduros presentan forma tipica de roseta con el pigmento Paludico en el centro todeado de 6 a 8 merozoitos y se obervan nitidamente las gruesas y escasas granulaciones de Ziemman. ~ Gametocitos: Pequefios, generalmente redondeados, abarcando la totalidad del eritrocito; pueden observarse formas en “banda”, son muy visibles las granulaciones de Ziemman, Escaneado con CamScanneride Medicina. Universidad Mayor de San Andrés Par ig de Investigacion en Saludy it ‘Drepartamento de Patologia; 2. | i x oeenie amas Unidad de Parasitologia, Medicina Tropical y Medio Anblete, Dr. Eddy Martines, Avendatio - Gestion 2021 (1 rial protegido por De! GAMETOCYTES Thin ttm Thick tite LAMINA 9. Plasmodium ovale en frotis y gota gruesa (Fuente: OMS) Escaneado con CamScannerUnivers 4 Chtedra de Parasitonogia ts tO" de San Andrés, Facultad de Meilcina Desarrollo (HINSAD), Untind jet te Patologia; 2. Instiuto de Investigacion en Salud ¥ Dr. Eddy Martiy tan itl de Parasitotogia, Medicina Tropleal y Medio Amblent 2021 (material protegido por Derechos d& stl) e >. a . , e na e ; ce 2 : - : a * ’ GAMETOCYTES Thin tim Thick film Figura S. Plasmodium malariae en frotis y gota gruesa (Fuente: OMS) Escaneado con CamScanner1. Ciitedra de Parasitotogia Drepartamento de Patologia; Desarrollo (TINSAD), Unidad de Parasitologia, Medicin Universidad Mayor de San Andrés, ‘Facuttad de Medicina. ie nstitato de Investigacion en Salud y ., ic nbiente, ‘a Tropical y Medio Am F rechos de AUOE Dr, Eildy Martinee Avendato Gestin 2021 (material protegide por Derechos de Auton) ‘Tabla comparativa de las especies de Plasmodium P. falciparum P. vivax P. ovale P. malarlae Mayor tamafio, ‘Tamafio normal, ita foo Tamafionormal | Mayor tamaito teks deste | ent eo Aspectos generales de la parasitacién de critracitos Puede haber doz pardsitos por eritrocito. La poliparasitacién no es Puede haber dos pardsitos por eritrocito, La doble parasitacién es posible pero rara Puede haber dos pardsitos por eritrocito. ta doble parasitacién es muy Generalmente uno a dos anillos por eritrocito. Cantidad en sangre Por lo general Trofozoites pequefios. Citoplasma fino y uniforme. A menudo doble cromatina Formas periféricas en “coma”, “gaviota’, “palllo de tambor". ‘Maduras: Presentes solo en cuadros graves medianos, Citoplasma inregular, mas 0 menos grueso. Generalmente una cromatina, a veces doble. Maduros: Grandes, ameboideos & inregulares ‘medianes. Citoplasma irregular, mas 0 ‘menos grueso. Generalmente una ‘cromatina, a veces doble. Maduros: Grandes, ameboideos e inregulares i joderada joderada Escasa a moderada periférica abundante ates Modera Jévenes: Tevenest yevenes: Muy anulares, Anulares pequefiosa | Anulares pequefios 2 Anulares, pequefios a medianos, compactos. Citoplasma regular y grueso (denso). Cromatina dnica, grande. Aveces formas en “banda” Granulaciones Generalmente no visibles Finas, abundantes y distribuidas en el citoplasma del eritrocito Finas (menos que vives), abundantes y distribuidas en el citoplasma del ertracite Gruesas, en el citoplasma del pardsito. Esquizontes Pequefios, compactos. Generalmente ausentes en sangre periférica. Su presencia es signo de mal pronéstico. En las formas madutas 24.2 32 merozoitos aglomerados y ‘compactos. Pigmento malérico visible Grandes. Escasa a moderada cantidad. Citoplasma irregular con varios fragmentos de cromatina, En las formas maduras 16.224 merozoites aglomerados irregularmente. Pigmento malatico visible Grandes. Escasaa moderada cantidad. Citoplasma irregular con Varios fragmentos de cromatina. En las formas maduras 814 merozoites aglomerados inregularmente, Pigmento malérico visible Pequefios y escasos. Citoplasma compacto abarca todo el glébulo rojo. En las forrnas maduras 6 28 merozoitos agrupados en forma de roseta alrededor del Pigmento malérico. Gametocitos Jévenes: fusiformes y puntiagudos. ‘Maduros: en forma de “banana” o “salchicha”, Cromatina bien definida con granulaciones alrededor Jévenes: pequefios y redondeados. Maduros: redondeados y grandes. Cromatina bien definida, con frecuencia lateral Granulaciones dispersas evidentes Jévenes: pequefios y redondeados. ‘Maduros: grandes, redondeados 0 irregulares. Cromatina bien definida, con frecuencia lateral, Granulaciones ispersas evidentes Jévenes: pequefios y redondeados. Maduros: redondeados y compactos, abarcan todo el eritrocito. Granulaciones gruesas evidentes. Pueden haber formas en “panda” Escaneado con CamScanner