Historia

Clnica Personal de la Mujer

Fecha de Hoy_____________

Nombre ___________________________________________________ Edad ______ Ocupacin _______________________ Razn para la visita de hoy: __________________________________________________________________________________ Me gustara ser evaluada contra ETS______________________________________________________________________________ Menstruacin Cundo fue su ltimo perodo menstrual? _____________ Cuntos das dura generalmente su perodo menstrual? ____ A que edad tuvo su primer perodo menstrual? __________ S No n n Fue normal su ltimo perodo menstrual? n n Tiene el perodo menstrual todos los meses? n n Piensa que podra estar embarazada? n n Tiene fuertes dolores de vientre durante sus perodos?? n n Tiene sangrados entre los perodos menstruales? n n Usa duchas vaginales? Si as es, Qu tan frecuente? ______ Anticonceptivos Es su primer examen plvico? n s n no Qu mtodo anticonceptivo, incluyendo condones conocimiento sobre fertilidad ha utilizado en el pasado? ___________________________________________________ Ha tenido algn problema con ellos? n s n no Si as es, Qu problema? ______________________________ Mtodo anticonceptivo actual _________________________ Por cunto tiempo? ______ Algn problema con l? n s n no Si as es, Qu problema? _____________________________ Quisiera cambiar su mtodo anticonceptivo? n s n no Si as es, Cul mtodo le gustara usar? __________________ Desea tener hijos en el futuro? n s n no n tal vez Ha tenido relaciones sexuales sin el uso de un anticonceptivo despus de su ltimo perodo menstrual? n s n no Embarazo S No Historia Sexual

n n Ha tenido relaciones sexuales? n n Se encuentra usted actualmente en una relacin

sexual? Pareja nueva en los ltimos 60 das? Pareja con sntomas en los ltimos 60 das? Positivo de clamidia en los ltimos 12 meses? Alguna otra ETS en los ltimos 12 meses? Us un condn en su ltima relacin sexual? Ha tenido sexo anal u oral en los ltimos 12 meses? Es su pareja n Hombre n Mujer n Ambos De sus parejas masculinas, alguna tiene historia de: n Tener relaciones con hombres n Usa drogas n Ha tenido mas de 4 compaeros en el ultimo ao Cuntas parejas sexuales ha tenido: en el ltimo ao? ____________ en su vida? _____________ Cmo se protege de ETS? _____________________________ Edad a la primera vez ________

n n n n n n

n n n n n n

Historia Social S No

n n Fuma? Si as es, Cuntos cigarrillos al da y por n n Toma alcohol?

cunto tiempo? ________________________________ Qu tan frecuente y cunto? ___________________ nosas? Si as es, Cul(es)? _____________________

n n Usted su pareja usan drogas callejeras intrave-

n n Le gustara recibir informacin de donde encontrar n n n n n n

n Nunca ha estado embarazada (Siga en la siguiente seccin)

Edad del primer embarazo ________ Ultimo embarazo _________ # de embarazos ____________ # de nios vivos al nacer _______ # de abortos _________ # de prdidas _______________ # Embarazos ectpicos (en los tubos) __________________ # hijos vivos ___________ Est amamantando actualmente? n s n no Est tratando de quedar embarazada? n s n no Esta preocupada sobre infertilidad? n s n no

ayuda para el problema de las drogas y el alcohol? Hace ejercicios regularmente? Usa el cinturn de seguridad? Tiene alguna preocupacin acerca de su peso sus hbitos alimenticios de los cuales le gustara hablar hoy?

Planned Parenthood puede ayudar a hombres y mujeres que tengan alguna preocupacin acerca de su sexualidad, han tenido abuso sexual, violacin (incluyendo cita-violacin), abuso fisico, violencia domestica (incluye entre parejas no casadas como parejas del mismo sexo), adicciones problemas emocionales. Podemos ayudar tambin si esta en una situacin donde esta pasando por abuso, ha pasado por el o si simplemente le preocupa.

n n Esta usted experimentando tiene alguna inqui etud sobre violencia domestica alguno de los problemas mencionados con anterioridad?

Place label here Include name, number and DOB

Clinician Reviews: Signature: ___________________________ Date: ____ /____ /____ Signature: ___________________________ Date: ____ /____ /____ Signature: ___________________________ Date: ____ /____ /____
8/06 PPWW 1.04 SP

Historia Clnica Anterior MENCIONE LOS MEDICAMENTOS A LOS QUE USTED TIENE ALErgIA ______________________________________________ Tiene alergia al ltex? n s n no Otras alergias (mariscos, etc.) ________________________________________________ Alguna vez ha tenido alguna ciruga, ha sido paciente en un hospital ha tenido enfermedades graves? n s n no Si as es, explique ____________________________________________________________________________________________ Ha tenido transfusin sangunea? ______________________________________________________________________________ Mencione todos los medicamentos que est tomando _____________________________________________________________ A qu otro sitio va para recibir atencin mdica? ________________________________________________________________ Cundo y dnde fue su ltimo: Prueba de Papanicolau? _____________________ Mamografa? _________________________ Ha sido inmunizada contra: Hepatitis B n s n no Ttano n s n no rubola n s n no Por favor revise la siguiente lista. Djenos saber su historia clnica pasada y qu sntomas tiene HOY: La Revisin de Sistemas
En el Hoy Pasado Nunca En el Hoy Pasado Nunca En el Hoy Pasado Nunca

n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n

GENERAL Mi salud es buena generalmente Aumento perdida de 25+ libras Sudor nocturno/calores Fiebre, escalofros Cncer PIEL Erupciones, ronchas Otros problemas de piel Acn OJOS Cambios de visin (excepto lentes/lentes de contacto) OIDOS, NARIZ Y GARGANTA Problemas de auditivos Sangrados nasales Dolor de garganta Plipos nasales ENDOCRINO Diabetes Diabetes del embarazo Problemas de Tiroides NEUROLOGICO Dolor fuerte de cabeza Entumecimiento persistente, hormigueo Desmayos Migraa diagnosticada Epilepsia / ataques Derrames

n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n

CARDIOVASCULAR Palpitaciones/ murmullo en el corazn Enfermedades del corazn Alta presin Cogulos de sangre en venas pulmones Colesterol alto Anemia problemas de sangrado SENOS Durezas protuberancias Secreciones, irritaciones Ciruga de senos RESPIRATORIO Tos crnica Problemas respiratorios Asma Tuberculosis GASTROINTESTINAL Diarrea Estreimiento Irritabilidad de intestino Colitis Enfermedad de la vescula Enfermedades del hgado/hepatitis Tipo _____________ Desrdenes alimenticios Ulcera estomacal ESQUELETOMUSCULAR Dolor en msculos o articulaciones Dolor en la espalda Fractura de hueso espontnea

GENITOURINARIO n n n Flujo vaginal, olor, picazn n n n granos, ronchas en la vagina n n n Sangre despus del coito n n n Dolor durante el coito n n n Sangrado entre perodos n n n Dolor ardor al orinar n n n Orina con sangre n n n Necesidad frecuente de orinar n n n Dolor abdominal n n n goteo de orina/incontinencia n n n Enfermedad de los riones n n n Infeccin frecuente de la vejiga n n n Endometriosis n n n Quistes en los ovarios n n n Fibrosis uterina n n n Verrugas genitales n n n Clamidia n n n gonorrea n n n Herpes n n n PID (Enfermedad Inflamatoria de la Pelvis) n n n Sfilis n n n Tricomoniasis n n n Infecciones fungosas frecuentes n n n Vaginitis bacteriana (VB) n n n Papanicolau anormal Fecha del Pap anormal ______________________ Tratamiento _______________________________ Fecha del tratamiento _______________________ n n n Colposcopia PSICOLOGICO n n n Depresin n n n Ansiedad o cambio de nimo n n n Bajo el cuidado de psiquiatra

HISTORIA DE LA FAMILIA INMEDIATA: Su madre, padre, hermana o hermano tuvieron lo siguiente antes de cumplir 55 aos?
S No No S S No No S

n n n n n n n n n n n n n n n n n n

Es adoptada?________________________________ Cncer en el ovario senos?_________________ Diabetes?__________________________________ Ataque cardiaco/derrames/cogulos?___________ Alta presin sangunea?_______________________ TB (Tuberculosis)?____________________________

n n n Colesterol alto?______________________________ n n n Osteoporosis (huesos quebradizos)?___________ n n n Historia de enfermedades hereditarias?__________ (Enfermedad de Tay-Sachs, anemia por drepanocitosis) n n n Le dieron DES a su madre?___________________ (para prevenir prdidas o abortos espontneos)

Place label here Include name, number and DOB

Firma del Paciente _____________________________________ 8/06 PPWW 1.04 SP