® FICHA REGISTRO DE INSPECCION ore EPI - MOSQUETON FECHA: TDENTIFICACION DEL USUARIO EMPRESA: | Angele) OF le bvirdn SPS wit | Lho4tTSete - 4 oireccion: | Cpu Jog 3AA-09 e/Alpuce Teuerono: | 310 363 2216 contacto: | puso bye labvardPSHD Gurnil-Com IDENTIFICACION DEL EPI UEANTE [ChiapinG etnoluey ‘MODELO 3C4Ry No-esenie| 3649) FECHADEFABRICACION THD010 /2aby | FECHADECOMPRA | ep [7 @ [voaum | — -— FECHADEPRIMERUSO | Sep) Joy | wmoWwoua | —-— cenrinicaciOn | Ce 0333. 'ANTECEDENTES CONOCIDOS DEL PRODUCTO NO RAY CeHstro Jeonsseratie, et producto Wve utieado con una temperatura inert. 8 tos resutados de Ts napeciin del Pern envegados a reserva de ae Tos Componentes que se deen Cnirabr fo Ton de Tos ave eve 7 eiinadossstematcamente como pot emo: el componente fue moda uera de los tales del fabricate, el componente recibe un goloe Y superior a +80°C, el producto sobrepato la dircion de wa mencionada por el fabricate, e! produto estuvo en contacto con productos guimios, el producto detuvo una caida, “El inspector decina today Jresponsabiidades en caso de inexscitud de as nformacionesreltivas a stor dela nspecin que de wovaro™ [NOMENCLATURA DE LA INSPECCION FACTORES GENERALES © (Ch = Le Qleelay NA] OeTATESDEAPOYOO COMENTARIOS [Comprucbe Ts presencia ylegibiided de ln ehquetar Vo eT marcaje f Comprusbe que no se haya superad la vida itdel producto | 7 [Carprucbe el entado del cuerpo, resend de marcas, desgaste, fsuras, deformacion, corosién aristascortantes, [Compracbe eT estado del gatilo, presencia de marcas, orficio obstruido, ete 7 |desgaste,fisuras, deformacion, corrasién, aristas cortantes, | ee [Compruete el estado delremache, presencia de get, desgaste fsuras, deformation, corosién, ete z t+ [Comaruebe crestado del casquilo de bloqueo, prevencl Te eonantes ete Compruebe elaerre sutomatcoy etado de Tos uel de retorno det gaily del asquilo de blogueo < [comproebe a sineacioncorecta del gatilo ya PUR Te Se erro Oost conector,acople entrada Z pars, Enree ek bende Up VEREDICTO OF INSPECCION eqUPOINSPECGONADO POR | Jax pduavda Teper WAG] _/]_ tauiro aro ran uso co] S304.(29.916) FIRMA iipr EQUIPO NO APTOPARAUSO FroHa pe nsrecci6n | 45/09 / 2027 | PROXIMA REVISIONCoase: HOJA DE VIDA DE EPCC arson FECHA NOMBRE DEL EQUIPO FABRICANTE | MARCA | MODELO SERIAL [10 PERSONAL| Mos bstrd uy Fay rrevy 130499] C499 esas IMAGEN DEL EPCC CUMPLIMIENTO DENORMA | CERTIFICACION | FECHAFABRICACION | FECHA DECOMPRA EN 3622004 m| Ce 0233 [Mrvzo /zorh | Sep / 2014 DiAmerro] —— — | P850%@) |---| vioauTu |--— | No. PASADORES FECHA PRIMER USO | USO |— ———| MATERIAL [re coUTCO | RESISTENCIA KN] 50) Sep 2034 oor] Geis FICHA TECNICA ae RESGISTRO DE INTERVENCIONES RESPONSABLE Tnspeccin [Manteinient] Dar de baja ‘OBSERVACIONES sis edunde beeen, WaSthoer | 7 Fe re, Sees 1 la pare