SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SKUDAI

TAMAN SRI SKUDAI,

81300, SKUDAI,  07-5563890
JOHOR BAHRU.  07-5561543
Laman web : www.smkskudai.edu.my  smkskudai@gmail.com

________________________________________________________________________________
Pengetua
SMK Skudai,
Taman Sri Skudai,
81300 Johor Bahru.

Tarikh : ……………….

Tuan,

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MELAKSANAKAN UJIAN

STANDARD KECERGASAN FIZIKAL KEBANGSAAN UNTUK MURID SEKOLAH
MALAYSIA (SEGAK) BAGI TAHUN 2021

Saya ………………………………………………. No Kad Pengenalan ………………………..

mengaku adalah ibu / bapa / penjaga kepada …………………………………………………... dari
tingkatan ………...…

2. Saya dengan ini MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN * anak saya untuk

melaksanakan ujian Standard Kecergasan Fizikal Kebangsaan untuk murid sekolah Malaysia
(SEGAK) bagi tahun 2021 yang dijadualkan bermula 8 November 2021 hingga 11 November 2021.

3. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin pelajar sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh guru yang telah diamanahkan mengikut Prosedur Standard yang telah digariskan
oleh Pihak Kementerian Pendidikan dan Kementerian Kesihatan.

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA * mengidap penyakit
kronik/berjangkit. Nyatakan (jika ada) …………………………………………………

Sekian. Terima kasih.

Pengakuan dibuat oleh,

……………………………………………….
( )
No Telefon (rumah) : ………………………………….
No Telefon Bimbit : ………………………………….

*POTONG YANG TIDAK BERKENAAN