PERMOHONAN PROGRAM PENSISWAZAHAN GURU RMKe-10 AMBILAN 2013 BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA NO. KAD PENGENALAN NAMA PERMOHONAN MAKLUMAT KURSUS DIPOHON KURSUS DIPOHON PILIHAN 4 JENIS SEKOLAH SUBJEK INSTITUT PENGAJIAN PUSAT PEMBELAJARAN ALASAN PILIHAN 2 JENIS SEKOLAH SUBJEK INSTITUT PENGAJIAN PUSAT PEMBELAJARAN ALASAN PROGRAM PENSISWAZAHAN GURU (PPG) AMBILAN 2013 SEKOLAH RENDAH / SEKOLAH MENENGAH [[BERHAMPIRAN DENGAN RUMAH [J MEMUDAHKAN MENGHADIRI KELAS ["]MINAT DENGAN SUBJEK TERSEBUT TOLAIN-.AIn, SEKOLAH RENDAH / SEKOLAH MENENGAH. [BERHAMPIRAN DENGAN RUMAH [[MEMUDAHKAN MENGHADIRI KELAS [oMINAT DENGAN SUBJEK TERSEBUT ouanain__ Pilihan bidang yang anda pilin WAJIB berdasarkan kepada ‘OPSYEN ASAL’ dan MATAPELAJARAN UTAMA DIAJAR’ disekolah 1SEER rR \KLUMAT DIR! PEMOHON. mab MATAPELAJARAN UTAMA DIAJAR DI SEKOLAH PENGALAMAN MENGAJAR MATAPELAJARAN UTAMA DIAJAR DISEKOLAH NEGERI TEMPAT BERTUGAS TEMPAT BERTUGAS NO. TEL. PEJABAT NO. TEL. BIMBIT TARAF PERKAHWINAN KETURUNAN JANTINA AGAMA JENIS KECACATAN KURANG DARIPADA 3 TAHUN 3 TAHUN KE ATAS. BELUM BERKAHWIN/KAHWIN/DUDAUANDA/BALU. LELAKI/ PEREMPUAN J [__] Saya mengaku maklumat jenis kecacatan ini adalah benar Jenis Kecacatan BUTA JCACAT LAIN PEKAK isu RABUN YA TiADA [_ RABUN WARNA, GAGAP CAAT KAKI |CACAT TANGAN LUMPUH_ TIADASUAMI/ISTERI MEMOHON YA [__] TIADA Jika YA sila masukkan no. kad pengenalan asangan anda yang memohon No KP Pasangan : NEGERI TEMPAT TINGGAL BANDAR TEMPAT TINGGAL DAERAH TEMPAT BERTUGAS POSKOD TEMPAT BERTUGAS ALAMAT TERKINI EMAIL BUTIR PERKHIDMATAN. GRED JAWATAN SEKARANG ‘TARIKH LANTIKAN KE SKIM PERKHIDMATAN SEKARANG NAMA JAWATAN OPSYEN BERSARA 561 56/ 58/60 TARIKH SAH PERTAMA, TELAH DISAHKAN JAWATAN : YA /TIDAK ‘Saya mengaku opsyen bersara ini adalah benar ‘Saya mengaku tarikh sah pertama ini adalah benar ‘Saya mengaku pengakuan pengesahan jawatan ini adalah benarPENGAKUAN PEMOHON: 41. Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya. 2. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan (1 ™ sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-lugas rasmi saya, maka kebenaran mengikuti kursus ini akan ditarik balik dengan serta merta. 3, Saya mengaku tidak mengikuti sebarang pengajian secara persendirian atau ditaja 4, Saya mengaku sihat fizikal dan mental. 5, Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. (fz Tandatangan Tarikh Nota: Umur 46 dan 47 tahun ~ Persaraan wajib 58 tahun Umur 48 dan 49 tahun ~ Persaraan wajib 60 tahun