Tras La Honorable Fachada

SOS ee si Tes CMa 4 eeeTras la honorable fachadaTerapia familiar Ultimos titulos publicados: 34, L, Cancrini - La psicoterapia: gramiética y sintaxis 35. W.H. O'Hanlon y M. Weiner-Davis - En busca de soluciones 36. C_A. Whitaker y W. M. Bumberry - Danzando con la familia 37. ES. Pittman III - Momentos decisivos 38. $. Cirillo y P. Di Blasio - Nios maltratados 39. J. Haley - Las tdcticas de poder de Jesucristo 40. M. Bowen - De la familia al individuo 41. C. Whitaker - Meditaciones nocturnas de un terapeuta familiar 42. M. M. Berger - Mas allé del doble vinculo 43, M. Walters, B. Carter, P. Papp y O. Silverstein - La red invisible 45. M.Selvini - Cronica de una investigacion 46. C.R. Herscovici y L. Bay - Anorexia nerviosa y bulimia 48. S. Rosen - Mi voz ird contigo 49. A. Campanini y F. Luppi - Servicio social y modelo sisténeico 50. B.P. Keeney - La improvisacién en psicoterapia 51. P.Caillé - Uno mds uno son tres. La pareja revelada a si misma 52. J. Carpenter y A. Treacher - Problemas y soluciones en terapia familiar y de pareja 53, M. Zappella - No veo, no otgo, no hablo, El autismeo infantil 54, J. Navatto Géngora - Técnicas y programas en terapia familiar 55. C. Madanes - Sexo, amor y violencia. Estrategias de transformacion 56. M. White yD. Epston - Medios narrativos para fines terapéuticos 57. W.R. Beavers y R. B. Hampson - Familias exitosas 58. L. Segal - Softar la realidad 59. S. Cirillo - El cambio en los contextos no terapéuticos 60. S. Minuchin y M. P. Nichols - La recuperacién de la familia 61. D. A. Bagarozzi y S. A. Anderson - Mitos personales, matrimoniales y familiares 62. J. Navarro Géngora y M. Beyebach - Avances en terapia familiar sistémica 63. B. Cade y W. H. O'Hanlon - Guia breve de terapia breve 64, B. Camdessus, M. Bonjean y R. Spector - Crisis familiares y ancianidad 65. J.L. Linares - Identidad y narrativa 66. L. Boscolo y P. Bertrando - Los tiempos del tiempo 67. W. Santi y otros - Herramientas para psicoterapeutas 68. M. Elkaim (comp.) - La terapia familiar en transformacion 69. J.L. Framo - Familia de origen y psicoterapia 70. J,M. Droeven (comp.) - Mas allé de pactos traiciones 71. M.C. Ravazzola - Historias infames: los maltratos en las relaciones 72. M. Coletti y J. L. Linares - La intervenci6n sistémica en los servicios sociales ante la familia multiproblemitica 73, R. Perrone - Violencia y abusos sexuales en la familia 74. J. Barudi - El dolor invisible de la infancta 75, S. Minuchin - El arte de la terapia familiar 76. M. Selvini Palazzoli y otros - Muchachas anoréxicas y bulimicas 77. S. Cirillo y otros - La familia del toxicodependiente 78. P. Watzlawich y G. Nardone (comps.) - Terapia breve estratégica 79. M. Malacrea - Trauma y reparacién 80. J. Navarro Géngora yJ. Pereira Miragaia (comps.) - Parejas en situaciones especiales 81. J.L. Linares y C. Campo - Tras la honorable. fachadaTo CLP 7 OT TSS. aley Juan Luis Linares Carmen Campo Tras la honorable fachada Los trastornos depresivos desde una perspectiva relacional p PAIDOS Barcelona MéxicoCubierta de Mario Eskenazi Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacidn escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccién total o parcial de esta obra por cualquier medio © procedimiento, comprendidos la reprografia y el tratamiento informatico, y Ia distribucién de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo piblicos. © 2000 de todas las ediciones en castellano, Ediciones Paidés Ibérica, S.A., Mariano Cubi, 92 - 08021 Barcelona y Editorial Paidés, SAICE, Defensa, 599 - Buenos Aires http://www.paidos.com ISBN: 84-493-0990-5 Depésito legal: B-36.428/2000 Impreso en Hurope, S.L. Lima, 3 - 08030 Barcelona Impreso en Espaiia — Printed in SpainA Isabel y Ximo, conyuges cualquier cosa menos depresgenosSUMARIO . Introduccién 1.1. Una historia de relaciones emblematicas . . . 13 1.2. Los depresivos yla psiquiatria .......0 wb 1.3. A propésito de la clasificacién de los trastornos depr 16 1.4. Los trastornos depresivos en los modelos psicoterapéuticos . . 19 1.5. Una visién relacional .... 20 1.6. Un abordaje sistémico . . . 2). . Depresion mayor 2.1. Un paciente emparejado 27 2.2. La familia de origen 29 2.3, Una nutricién emocional hipotecada 31 2.4. Organizacién y mitologia familiar . . . 33 2.5. Identidad y nartativa del depresivo . . 35 2.6. Juegos telacionales conyugales .... 38 2.7. Desarrollo de la complementariedad rigida . 41 2.8. Otros juegos relacionales 4B . Un caso de depresién mayor: Margarita 3.1, Primera sesién ... 7 ‘ 47 3.2, Segunda sesién 59 3.3. Tercera sesion . . 70 3.4, Algunas consideraciones finales 87 . La distimia 4.1, La distimia como trastorno neurético . . o1 4.2. Las pérdidas relacionales 94 4.3. Dela familia de otigen ala pareja... 98 4.4. La simetria inestable 100 4.5. El juego relacional distimico 102a a 10 10. TRAS LA HONORABLE FACHADA . Un caso de distimia: Eulalia 5.1. Primera sesi6n . 0... cc cee cece cece eee rete ee eeee 5.2. Segunda sesién 5.3. Tercera sesion ... . La intervencién en la depresién mayor 6.1. Laacomodacién ......... ese e cece e teen eens 6.2. Fase de evaluacién . 6.3. Estimular provocando 6.4. Trabajo de pareja . . 6.5. Trabajo individual ... 6.6. La familia de origen en la terapia . 6.7. Las recaidas .... 6.8. Recapitulacién . . . El abordaje terapéutico de la depresién mayor. Ejemplos 7.1. Candelaria . 7.1.1. Evaluacién 7.1.2. Contrato ... 7.1.3. Sintesis dela terapia . 7.2. Remedios ........ 7.2.1. Laterapia .. 7.2.2. Comentarios a la terapia . La intervencién terapéutica en la distimia 8.1. La participacion del cényuge .. 8.2. Los inicios . 8.3. Primer balance 8.4. Una propuesta compleja . 8.5. Terapia de pareja ..... 8.6. Otras consideraciones .. . 8.7. Un ejemplo: Eusebio y Montse ... Recapitulacion final e060. oc sedveee end eee te ec ojnee ANEXO, 10.1. Algunas precisiones .. 10.2. Nuestras hipstesis de tral 10.3. El disefio de la investigacién . 10.3.1. Metodologia ........ 10.3.2. Relacién de variables estudiadas . 10.3.3. Instrumentos utilizados .. . 227 230 232 232 234 234SUMARIO 10.3.4. Seleccién de la muestra ... 10.4. Definiciones operacionales .. 10.5. Algunas reflexiones 10.6. Apéndices....... 10.6.1. Apéndice 1 10.6.2. Apéndice 2 10.6.3. Apéndice3 .. 11. Bibliografia 11 235 236 239 241 241 247 257 2591. INTRODUCCION 1.1. UNA HISTORIA DE RELACIONES EMBLEMATICAS Desde los inicios de la psiquiatria como especialidad médica, a finales del siglo xrx en Europa, han existido diversos momentos en los que una entidad nosolégica ha alcanzado una posicién emblematica, a la vez motivo preferente de inspiracién tedrica y terreno privilegiado de intervencién terapéutica. El descubrimiento de la etiologia sifilitica de la pardlisis general progresiva sirvio de estimulo para que, durante un tiempo, dicha afeccién constituyera el modelo de lo que deberian ser las restantes enfermedades mentales. El espejismo se desvanecié ante la imposibilidad de que las psicosis llamadas exdégenas desvelaran sus funda- mentos organicos y, atin menos, infecciosos, pero ello no impidié que la esquizofrenia se erigiera en nueva musa inspiradora de la psiquiatria desde la fuerza que le concedian el misterio y la potencia de la produccién delirante. Fue asi como Kraepelin y otros maestros ale- manes y franceses construyeron su psiquiatria desde los despachos de los grandes manicomios, contenedores institucionales de una esquizofrenia espectacularmente rica en sintomas. En sus tratados y ma- nuales la familia estd ausente, pero la experiencia antiinstitucional, que ya en los afios sesenta y setenta de este siglo acabé formalmente con ese capitulo de la psiquiatria, permitié vislumbrar el importante papel que aquélla habia desempefiado en la triangulacién desconfirmadora (Linares, 1996) a la que el esquizofrénico habfa estado sometido, antes y durante su internamiento. En efecto, cuando el juego triangulador familiar habia agotado sus posibilidades relacionales, lo cual solfa coincidir con la cronificacién de la psicosis y con la exacer- bacién de una dindmica basada en los beneficios secundarios de la enfermedad, la familia, tiranizada ahora por el paciente, solia entre-ee ee ee 14 TRAS LA HONORABLE FACHADA gar al hospital psiquiatrico la gestin de éste. El internamiento definitivo del psicdtico no era, pues, un simple abandono, sino una nueva edicién de una triangulacién desconfirmadora que garantizaba la coherencia relacional del proceso. El énfasis en la «produccién» esquizofrénica no era ajeno a la importancia que, en general, tenia la «produccién» en las ideologias im- perantes hace cien afios (Foucault, 1964). La otra enfermedad que, contemporaneamente, compartié con la esquizofrenia la condicién de modelo preferente (la histeria, inspiradora de una construccién como el psicoandlisis, capaz de competir con la psiquiatria en riqueza y prolijidad), es también altamente productiva a nivel sintomatico. Pero cambiaron los tiempos, y el «consumo» sustituy6 a la produc- cién como metafora social dominante. Mientras los neurolépticos desmantelaban los sintomas productivos de la esquizofrenia y la di- vulgacién desmitificadora del sexo reducia la histeria a un residuo de lo que fue, nuevas enfermedades pugnaban por instalarse en los luga- res emblematicos de la psiquiatria. Y, en la linea consumista, pocas entidades tan espectaculares a finales del siglo xx como las drogodependencias y los trastornos ali- mentarios, que han ocupado mas espacio en los medios de comunica- cién que cualquier otro tema relacionado con la salud mental. En efecto, no es dificil comprender que la intensidad del sufrimiento asociado a estas patologias, asi como el dramatismo de sus conscuen- cias, vinculadas a temas candentes como el orden piblico, la sanidad o la tirania de la moda, suscite gran interés en amplias capas de la po- blacién. Los psiquiatras son, ciertamente, sensibles al eco que despiertan las toxicomanias, la anorexia o la bulimia, a las que tiltimamente pug- na por incorporarse en el ranking de popularidad la ludopatia, otro trastorno de obvias conexiones con el consumo monetario. Pero ninguna de estas entidades les hace sentirse cOmodos, como antaiio se sintieron con la esquizofrenia o la histeria. Tienen demasiadas implicaciones sociales, médicas 0 juridicas y, ademas, los pacientes que las sufren son manifiestamente discolos, desafiantes, poco disciplinados. Como suele anotarse con frecuencia en los historiales clinicos, dificilmente «colaboran» con el tratamiento, sin que su alienacién permita, como ocurria con los esquizofrénicos, soslayar su voluntad sin repa- ros morales. Tan obvia incomodidad ha facilitado la renuncia a ges- tionar las toxicomanias, cuya sustraccién administrativa a la psiquiatria se ha realizado en muchos paises con cierto alivio y sin apenas oposicién corporativa de los profesionales de la salud mental. Las anoréxicas y los ludépatas son menos molestos que los heroinéma-INTRODUCCION 15 nos, pero también encajan mejor en «programas especiales» que en un servicio psiquiatrico de base (Linares, 1998). 1.2. LOS DEPRESIVOS Y LA PSIQUIATRIA ¢Quiénes son, pues, por coherencia tedrica y por adecuacién pragmitica, los pacientes emblematicos de la psiquiatria actual? La respuesta nos conduce a los depresivos, sin ningtin género de duda. Los depresivos se han aproximado notablemente al ideal de la psiquiatria tradicional de disponer de unas bases bioldgicas para los trastornos mentales, o, al menos, han justificado la fantasia de tener «una enfermedad como las demas». Tal es el mensaje que suele tras- cender de los abordajes biologicistas, aunque, formalmente, se acepte la posible influencia de lo relacional. Asi, Shuchter, Down y Zisook (1996) definen la depresién como una «enfermedad auténoma, que influye y es influida por diversos sistemas cerebrales y por sus inter- acciones con estructuras intracerebrales y extracerebrales» (pag. 29). Considerar la actividad relacional como «estructuras extracerebrales» es, en este contexto definitorio, una manera de cerebralizar la relacion en sentido diametralmente opuesto a la propuesta de Bateson (1972) de «hacer relacional la mente». No puede, pues, extrafiar que la psicoterapia biolégicamente informada que plantean estos autores acabe siendo, en la practica, negadora de los aspectos psicolégicos y relacionales de la depresion. Partiendo empiricamente de los efectos de los farmacos antidepresivos y eutimizantes, la investigacién psicofisiolégica ha conocido progresos indudables que han permitido a la industria lanzar al vuelo las campanas del consumo. E] fenémeno Prozac ha estado acompafia- do de una campafia publicitaria que ha vertido mensajes homologa- dores de los depresivos, no s6lo con los enfermos fisicos, sino con el conjunto de los consumidores. Pero ademas, y sobre todo, el caracter de los depresivos los convierte en los pacientes ideales. Para empezar, suelen tener «conciencia de enfermedad», esa rara introspeccién autocritica que los psiquiatras persiguen inttilmente en la mayoria de sus restantes pacientes. Algunos son pesimistas, es cierto, pero serios y controlados, mientras que otros pueden resultar simpaticos y hasta divertidos, lIlevando su necesidad de agradar hasta el extremo de constituirse en el centro de fiestas y celebraciones. Su educacién y prudencia no les permite confrontar significativamente las prescripciones facultativas, hasta el punto de que se diria que la- mentan contradecir al terapeuta recayendo. Y recaen, sf, pero no de-16 TRAS LA HONORABLE FACHADA safiando, sino sintiéndose culpables. Cuando no estén enfermos son trabajadores incansables, eficacisimas amas de casa o empleados pro- bos en sus empresas. Ademas, las familias suelen mostrar un panorama sobrio y edificante, en relajante contraste con las de tantos otros pacientes, que disimulan con més dificultad sus turbulencias 0 hasta las airean con notable desparpajo. La familia del depresivo mayor, en cambio, encabezada por un conyuge abnegado que no dificulta el tratamiento e incluso colabora con él, suele verse completada por miembros de varias generaciones unidos por un comin deseo de ser ttiles, tales como hijos preocupados y madres solicitas. Para una psiquiatria acostumbrada a chapotear en las cloacas de la condicién humana, es imposible no simpatizar con este oasis de respetabilidad que son el depresivo mayor y su familia. Como se vera més adelante, hasta alcanzar esta condicién de paciente mimado y emblemitico de la psiquiatria, el depresivo mayor ha debido realizar un duro entrenamiento, definido por las mas sutiles formas de la carencia y la depredacién en experiencias cargadas de relevancia interaccional, vividas primero en su familia de origen y reconfirmadas después en sus parejas y en su familia creada. Los distimicos, a diferencia de los depresivos mayores, se compro- meten en juegos relacionales en los que ocupan un lugar destacado las metaforas de lucha por el poder (Linares, 1993). Ello tiene reper- cusiones obvias en la dinamica familiar, que se construye bajo el signo de la simetria inestable, y en los desarrollos de pareja, mucho mas proclives que en la depresién mayor a la expresion abierta de conflictos y a la separacion. En lo que se refiere a la relacidn con la institu- ci6n psiquiatrica, los distimicos son mas criticos y discolos, simetri- zan con més frecuencia a los profesionales y terapeutas y hasta se muestran, a largo plazo, més resistentes a la medicacién, encajando més forzadamente en la condicién de «enfermos como los demas». No gozan, por tanto, del mismo estatus privilegiado que caracteriza a Iogear niyctics, 1.3. A PROPOSITO DE LA CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Los sistémicos han mostrado, a lo largo del tiempo, una mas que razonable reticencia ante el uso del diagnédstico como sistema clasifi- catorio y etiquetador de los trastornos mentales. Es comprensible, dado el uso dormitivo que la psiquiatria ha hecho tradicionalmente de él, denunciado jocosamente por Bateson (p. ej., el paciente bebeINTRODUCCION 17 porque es alcohdlico o delira porque es esquizofrénico). Frente a tan obvios abusos, un uso del diagnéstico como un conjunto de «metaforas guias», ancladas en el contexto histérico y cultural y, como tales, sometidas a cuestionamiento y renovacién permanentes, lejos de em- pobrecer, enriquece la practica psicoterapéutica y es consecuente- mente asumido por los autores. Desde el punto de vista histérico, no hay motivo para la duda acerca del importante lugar que las depresiones ocupaban en la psiquiatria clésica kraepeliana: Ia psicosis maniaco-depresiva era parte importante del espacio psicético, una de las tres grandes referencias diagnésticas, junto a las neurosis y las psicopatias. La existencia de un trastorno depresivo menos grave, de tipo neurético, no ha sido, en cambio, reconocida tan claramente por la psiquiatria clasica. Bleuler (1916), incluye las distimias en la psicosis maniaco-depresiva, a la que, dice, «pertenecen» como alteraciones permanentes de Ja afectividad. Distingue, entre ellas, la distimia melancélica, la dist mia irritable y la ciclotimia, que vienen a ser formas leves de la psicosis afectiva mayor. Es posible, no obstante, seguir el rastro de algo pa- recido a la neurosis depresiva en la neurastenia, aunque en ella sea importante la presencia hipocondriaca y su ubicacién nosoldégica no sea nunca clara ni plenamente independiente de las psicosis. Para Schneider (1923) las distimias estan incluidas en el apartado de la psicopatia depresiva y, por tanto, en una categoria de trastornos de la personalidad que nada tiene que ver con las neurosis. La escuela francesa, la otra gran fuente de la psiquiatria clasica, es la inventora de los sindromes de astenia crénica: la neurastenia de Beard y la psicastenia de Janet, donde Ey (1965) localiza las depresiones cronicas independientes de la melancolia. Sin embargo, las formas agudas de las depresiones no melancélicas son denominadas por dicho autor «crisis de depresién neurética 0 reactiva», calificativo este tiltimo que resta consistencia al que lo precede, sugiriendo que trastornos reactivos y neuroticos son la misma cosa. De hecho, Ey no reconoce la existencia de una neurosis depresiva propiamente dicha. Es mérito de la American Psychiatric Association (DSM-IV, 1994) proceder a una reorganizacién coherente de los trastornos depresivos, que, por una parte, no figuran entre los trastornos de personalidad, acabando con la tradicién schneideriana de una psicopatia depresiva, y, por otra parte, deslindan claramente las depresiones reacti- vas como respuesta a un estrés inmediato, incluyéndolas entre los trastornos adaptativos. El trastorno depresivo mayor (TDM), heredero de la melancolia y de la psicosis manfaco-depresiva, y el trastorno distimico, herederode la siempre evanescente depresién neurética, quedan reunidos La consolidacién de los trastornos del estado de animo como categoria diagndstica independiente constituye un claro progreso en cuanto al reconocimiento de la entidad propia de los fenémenos de- Presivos que, en lo que se refiere a la depresién mayor, esta plena- su ubicacién, tanto nosolégica como relacional, Desde el punto de vista nosolégico, Waintraub y Guelfi (1998) confitman la validez del Constructo distimia, si bien observan en ella una mayor gravedad de la inicialmente prevista y una alta comorbilidad, sobre todo con la comportamiento, la ansiedad, los niveles elevados de neuroticismo y los trastornos de personalidad como factores de riesgo para la distimia. mayor, y que no establece diferencias de Principio, sino, antes bien, cortespondencias coherentes entre sintomas y personalidad. E] DSM-IV no sélo no niega esta posibilidad, sino que la facilita, distin- guiendo el eje II, en el que los trastornos de personalidad pueden Por otra parte, el abordaje de la distimia desde una 6ptica relacional sugiere su proximidad a otros trastornos (de ansiedad, somato- morfos, etc.) que el DSM-IV Presenta desconectados y a los que el trastorno de ansiedad, trastornos fobicos y otros Posee también una notable coherencia relacional. aINTRODUCCION 19 En cuanto al trastorno bipolar, hemos renunciado a incluirlo en este trabajo por diversas razones, entre las cuales destaca la dificultad de encontrar un numero de casos susceptibles de estudio equiparable al de depresivos mayores y distimicos. Atin cuando ello tiene que ver con el desmesurado peso de los factores bioldgicos en la historia (y en Ja leyenda) del trastorno bipolar, es evidente que los aspectos relacionales son también muy importantes y requeriran un abordaje especifico que tenemos previsto realizar mas adelante. 1.4. LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LOS MODELOS PSICOTERAPEUTICOS Seria absurdo ignorar, tanto como arduo desmenuzar, la atencion que han prestado los distintos modelos psicoterapéuticos a los fend- menos depresivos. En el psicoandlisis, la depresién ha estado siempre presente en un ciclo de grandes aportaciones que empieza Freud y culmina Bowlby. Para el fundador del modelo psicoanalitico existe una relacion entre el duelo y la melancolfa en cuanto a la pérdida del objeto, si bien en el primero es de naturaleza consciente y en la segunda inconsciente. Pero, ademas, en la melancolia habria una «re- gresién desde la eleccién narcisista de objeto hasta el narcisismo». Llama la atenci6n, sobre todo, la lucidez relacional de Freud (1917), capaz de hacerle ver el sentido del sintoma depresivo como relacién: «L...] suelen lograr los enfermos, por el rodeo de la autopunicién, desquitarse de los objetos originarios y martitizar a sus amores por intermedio de su condicién de enfermos, tras haberse entregado a la enfermedad a fin de no tener que mostrarles su hostilidad directa- mente». Melanie Klein (1940) enfatiz6 la importancia de la posicion depresiva como un paso evolutivo en el nifio, superador de una pre- via posicién esquizo-paranoide. Ello supondria la aceptacién de la ruptura de la fusién con la madre, proceso que, a nivel patoldgico, podria derivar en depresién si el instinto agresivo se dirigiera contra si mismo. Una interpretacién relacional de la metéfora kleiniana a propésito de la depresién podria suponer un redimensionamiento de las pérdidas y de sus consecuencias, que sdlo alcanzarian niveles patolégicos si se inscribieran en contextos interaccionales mas com- plejos. Bowlby (1980) tiene la extraordinaria importancia de hacer que coincidan en su obra dos importantes modelos, el psicoanalitico y el cognitivo, y ello en torno a una teorfa, la del apego, que tiene enorme relieve para la investigacién de los trastornos depresivos. Recorde-20 TRAS LA HONORABLE FACHADA mos cémo el citado autor destaca la trascendencia tanto de las pérdi- das actuales («la pérdida y la decepcién», en palabras que Bowlby cita de Brown y Harris, 1978) como de las experiencias vividas en el seno de la familia durante la nifiez. Entre éstas destaca: 1. Imposibilidad de mantener una relacion estable con los padres a pesar de los esfuerzos por satisfacer sus exigencias y sus expectativas poco realistas. 2. Figuras de apego representadas como inaccesibles, que recha- zan y castigan. 3. Pérdidas reales, por muerte o separacion, durante la nifiez. Las valiosisimas aportaciones de Bowlby incluyen el andlisis de las dificultades para obtener colaboracién de los depresivos en su tratamiento, sometidos como suelen estar a la prohibicién de mostrar aspectos problematicos de la familia. La vinculacién de Bowlby con el cognitivismo la explicita él mismo, a propésito de la depresién, integrando en su propia teoria las ideas de Beck (1967), segtin las cuales el abatimiento del depresivo es la consecuencia del modo como se concibe a si mismo, a su futuro y al mundo en general, de acuerdo con una visién negativa que le haria distorsionar el feedback que recibe de su entorno. Sin embargo, el propio Beck (Haaga y Beck, 1993), en trabajos recientes, incorpora la idea, mas interesante adn, del realismo depresivo, segtin el cual los pacientes pueden mostrar un sesgo negativo, pero no necesariamente un alto grado de distorsiones negativas. Guidano (1987) relaciona la dificultad para el cambio del depresivo con la indefensién y la desesperanza, que arrancan de una deficiente vinculacién infantil, y Maho- ney (1991) propone, para contrarrestar la resistencia movilizada por la inminencia de cambios para los que el depresivo no se siente preparado, tomar partido por ésta, en vez de forzarla. Imposible no re- conocer la connotacién positiva del sintoma. Lo cierto es que, con estos ultimos autores, como con Niemeyer y Mahoney (1995) y Safran y Segal (1991), se superan gran parte de las diferencias en cuanto a sensibilidad relacional, antafto existentes entre cognitivistas y sistémicos. 1.5. UNA VISION RELACIONAL Durante muchos afios los trastornos depresivos han sido clasifica- dos de multiples maneras, siguiendo las orientaciones predominantes en psiquiatria. No es que ello haya constituido una gran ayuda paraINTRODUCCION 21 profundizar en las bases psicorrelacionales de las depresiones, pero menos atin lo ha sido la tendencia, asumida mecénicamente por los pocos investigadores sistémicos que se han ocupado del tema, de considerarlas un fenémeno tinico (Klerman, 1988). Desde el punto de vista relacional existen unos criterios basicos con los que abordar los fenémenos depresivos: la parentalidad (funciones parentales) y la conyugalidad (funciones conyugales), ejercidas en Ja familia de origen por los padres para con los hijos en el primer caso y por los padres entre si en el segundo (Linares, 1996). Tratare- mos de demostrar que, en funcién de tales criterios, es plenamente razonable defender la vigencia de dos modalidades de trastornos depresivos, diferentes aunque relacionados entre si: la distimia y la de- presién mayor. En cuanto al trastorno bipolar, obviamente relacionado con ellos, posee caracteristicas propias que, como ya hemos dicho, nos han aconsejado excluirlo de este estudio. Por parentalidad entendemos la plasmacién de la nutricién ¢mo- cional en el contexto relacional paternofilial: un conjunto de funciones que incluyen la sociabilizacion, necesaria para asegurar la viabili- dad del nifio en su ecosistema, asi como el reconocimiento, Ja valora- cién y el carifio, imprescindibles para garantizar su consolidacién como individuo. Las funciones conyugales, en cambio, estan exentas del componente sociabilizador y se basan fundamentalmente en una . oferta relacional que, al reconocimiento, la valoracién y el carifio, afiade el deseo. Estos elementos bastan para introducir una diferencia muy importante entre las familias de origen de los distimicos y de los depresivos mayores. Los distimicos, como el resto de neuréticos, viven triangulaciones que llamaremos manipulatorias, caracterizadas por una proyeccién de la disarmonfa conyugal de los padres sobre la parentalidad/ Esta, que inicialmente ofrecia un buen grado de funcionamiento, acusa el impacto triangulador de la conyugalidad sobre las funciones sociabilizantes, alli donde el nifio aprende cémo comportarse para que su entorno le sea propicio, cémo respetar y atender las necesidades de los demas para que los demas respeten y atiendan sus necesidades. En este espacio relacional estratégico es donde el nifio recibe mensajes superpuestos y contradictorios: «vente de mi parte y no de la de aquél/aquélla», «yo te doy mas», «yo te doy lo que mas te conviene», «asume mis valores y no los suyos», etc. Si para un reflexdlogo estas situaciones evocan conflictos con diversas combinaciones de atrac- cién y evitacién y para un psicoanalista pueden sugerir la constela- cién edipica, un terapeuta sistémico las podria interpretar como ex- ponentes de una variedad de doble vinculo. Seguramente los tres po- ie i eee22 TRAS LA HONORABLE FACHADA drian llegar al acuerdo de que son situaciones generadoras de ansiedad neurética. Para que la ansiedad neurotica incorpore el componente depresivo que la hara evolucionar hacia la distimia se necesita otro ingre- diente importante: la pérdida. Y ésta no tarda en producirse a nivel relacional como resultado del juego de alianzas que ciertas triangulaciones (no todas) provocan. En efecto, no es raro observar en la familia de origen del distimico una configuracién en la que, a la coalicion del paciente con uno de sus padres, se opone el otro, que, a su vez, puede estar coaligado (0 no) con un segundo hijo. La oposicién del progenitor antag6nico, aunque resulte parcialmente compensada por la proximidad del aliado, vehiculiza indudables pérdidas asociadas a una importante figura de apego. La situacién se puede complicar con el paso del tiempo porque, entre otros eventuales riesgos, la Ilegada a la adolescencia del hijo triangulado puede poner en crisis su posicién privilegiada, ahora en peligro de deteriorarse, y hasta el proceso de autonomizacién del adolescente, que se vera obstaculizado por las tensiones a que lo someter4 el juego triangular. En este tipo de contextos se fragua la distimia, que puede presen- tar sus primeros episodios en torno a la adolescencia, aunque, a menudo, todavia con escaso revestimiento depresivo y predominando mas bien otros sintomas neuréticos, sobre todo, la ansiedad. Pero, ademés, no faltarén nuevas ocasiones para que la incidencia de pérdi- das relevantes a nivel relacional confirme la evolucién distimica. De ellas, las mas trascendentales seran las que se produzcan en el marco de la pareja. EI distimico, como, en general, los neurdticos, tiende a elegir pareja en términos de igualdad. Ello quiere decir que ambos partners se sittan, de partida, en posiciones parecidas en cuanto a su capacidad de definir la naturaleza de la relacién, con la posibilidad de que compartan, incluso, las experiencias trianguladoras en sus respectivas familias de origen que los hacen propensos a la distimia 0 a los trastornos neuréticos en general. Si uno de ellos pierde pie como consecuencia de nuevas pérdidas (muerte del progenitor aliado, dificultades en el trabajo, autonomizacién de los hijos, etc.), es facil que la re- accién de duelo sea tipificada como episodio patoldgico y pase a inscribirse en un proceso distimico. El elemento definitivo que con- solidara dicho proceso es la relacién de pareja, inicialmente simétrica, pero ahora modificada por los sintomas de uno de los cényuges. Los sintomas distimicos ayudaran a restablecer la simetria en un juego que, por estar sometido a miiltiples oscilaciones, podemos llamar de «simetria inestable». En este contexto, el significado relacional de los- sintomas distimicos participa de las escaladas simétricas que protago- nizan ambos miembros de la pareja en su empefio por definir la natu- taleza de la relacién, a la vez que comporta una clara demanda de ayuda. El clima emocional en que se despliegan los sintomas es, en consecuencia, caliente, tendente al desbordamiento. Los conflictos se desa- srollan entre peleas, gritos y llantos (como reflejan los estudios de Coyne, 1976; Paykel y Wiessman, 1973, y otros), aunque obviamente matizados por los condicionamientos culturales. No existe una especial preocupacién por preservar la intimidad y, al revés, el entrenamiento en el ejercicio de la triangulacion facilita que se viertan al exterior los estados emocionales familiares, siempre a la bisqueda de potenciales aliados. Los contenidos cognitivos predominantes tienen que ver con ideas de pérdida, derrota, duelo e impotencia, tras las cuales aparecen las correspondencias opuestas de ganancia, victoria, re- signacién y poder. Los sintomas tienen una indudable capacidad de influir en el pla- no relacional, aunque la cronificacién fuerza un aumento de su intensidad, complicada a veces, en la dindmica propia de la escalada simé- trica, con tentativas de suicidio de gravedad creciente. Y no es des- cartable el paso hacia formas préximas a la depresién mayor si se produce un agotamiento de los mecanismos relacionales en juego. Pero éste es tema para reflexionar en otro momento. En la familia de origen del depresivo mayor no dominan los juegos triangulares, puesto que la combinacién entre una conyugalidad ar- moniosa y una-parentalidad deteriorada no da lugar.a que se produzcan triangulaciones en el sentido que conferimos a ese término a proposito de los trastornos neuréticos./En efecto, la pareja parental posee un funcionamiento estable y equilibrado que no necesita para su mantenimiento de aportes externos en forma de aliados, tanto si se cumple adecuadamente con todos los requisitos del amor conyugal como si se sacrifica alguno de ellos en los entresijos de la complementariedad rigida. En cualquier caso, la diada parental es autosuficiente y no suele requerir de los hijos implicaciones relacionales transgene- racionales. En cuanto al deterioro de las funciones parentales, dista de ser cla- to y facil de detectar, como ocurre, por ejemplo, en las familias multi- problematicas. En las depresiones mayores, en cambio, existe una preservacion de las apariencias derivada del hecho de que las funciones sociabilizantes no sélo no estan deterioradas, sino que, incluso, se hallan hipertrofiadas. Los nifios, futuros pacientes, y los depresivos ~ mismos son sujetos hipersociabilizados, que poseen una gran habili- INTRODUCCION 2324 TRAS LA HONORABLE FACHADA dad para caer bien, para resultar simpaticos. No es de extrafiar, pues- to que se sienten sometidos a un alto grado de exigencia normativa, a una responsabilizacién exagerada que puede revestir diversas formas de parentalizacién. Si sucumben al peso de la hipersociabilizacién, no es de extrafiar tampoco que desemboquen en el suicidio infantil, bajo cuya frecuente apariencia de «normalidad» relacional subyacen a menudo condiciones como las descritas, de alta exigencia normativa. Porque ésa es la otra caracteristica de la parentalidad en estas familias: las funciones nutricias no se cumplen porque estan supedita- das al logro de unas inalcanzables cotas normativas. Y de nada sirve que uno de los progenitores, a veces el que ocupa la posicién down en la relacién complementaria, se revista de apariencias nutricias si el otro, el que ocupa la posicién up, no le secunda, puesto que es éste el que define la naturaleza de la relacién. Este es el contexto en el que se sientan las bases relacionales para el futuro desarrollo de una depresién que, generalmente, espera a etapas mas avanzadas del ciclo vital para irrumpir fenomenoldgica- mente. De momento, el futuro depresivo siente un progresivo dese- quilibrio de su balanza afectiva entre lo que se ve obligado a dar y lo mucho menos que recibe. A veces se abre paso una cierta sensacion de robo, de estafa, de depredacién, que, desde luego, no puede ser denunciada porque la metacomunicacién sobre tales temas esté pro- hibida cuando predomina la necesidad de preservar la honorabilidad de la fachada. La tinica salida posible, aunque no facil, es la huida, y ésta encuen- tra un camino abierto hacia la pareja, cuya constitucién estaré muy condicionada por las condiciones que la motivan. Se trata de buscar, ahora si, una relacién que garantice la nutricidn emocional que no se pudo conseguir suficientemente en la familia de origen. Mas, como los apremios y las urgencias no constituyen las condiciones 6ptimas de una buena eleccién, puede ocurrir que se encuentre un partner més necesitado de demostrarse a si mismo y a los demés que es una figura nutricia, que es capaz de dar la nutricién que se le requiere. En tal caso, es facil que se produzca un segundo desengaiio, en cuyo contexto haran irrupcidn los sintomas depresivos, cargados de desesperanza y rencor, pero también de culpabilidad. La relacion de pareja evolucionaré hacia una situacién que reflejar4, de forma cada véz mas caricaturesca, los rasgos que presidieron su constitucién: el cényu- ge sano, siempre mas responsable, abnegado y eficaz, demuestra su magnificencia a expensas de un paciente siempre mas empobrecido y desastroso, al que, por otra parte, se muestra incapaz de dar la nutri- cién emocional que, ella sola, podria liberarlo de su marasmo. Se tra-INTRODUCCION 25 ta de la complementariedad rigida, caracteristica de la depresién mayor, que ha motivado la mayoria de estudios sobre la pareja depresiva, entre los que destacan los que se ocupan del care eliciting behavior (comportamiento provocador de cuidados) (Henderson, 1974). Ha- cerse cuidar como enfermo es la Gnica manera que le queda al depresivo mayor para influir en su entorno. El clima emocional que rodea la depresién mayor es, en contraste con el que corresponde a la distimia, frio y contenido. No sélo se controlan las emociones, sino que esta mal visto hablar de ellas 0 adu- cirlas como argumento relacional. Es inconcebible, por ejemplo, de- cit: «Hazme caso porque me siento solo». Pero el mismo mandato que prohibe manifestar emociones negativas obliga a cuidar las apa- tiencias sociales, por lo que la imagen que trasciende al exterior es necesariamente cordial y hasta simpatica, pudiendo resultar falsa- mente célida, Los contenidos seménticos predominantes parten del binomio «exigencia-fraude»: el depresivo se siente exigido en exceso y teme defraudar lo que se espera de él, pero, a su vez, también experimenta Ja sensacién de ser defraudado, al no recibir una compensaci6n justa por lo mucho que se le arranca, Si reconoce sus carencias, no pot ello deja de alimentar expectativas ¢ ilusién por compensarlas, sobre todo en algunas etapas criticas de su ciclo vital, como la adolescencia o el momento de la busqueda de pareja/Sin embargo, el desengaiio, la desesperanza y el rencor aparecen vinculados a la ulterior frustracién de ilusiones y expectativaet La vida del depresivo esta muy marcada por el peso de la responsabilidad, la necesidad de ser considerado solven- te y la obsesién por preservar la honorabilidad de las apariencias, De ahi su empefio en negar su participacién en juegos relacionales tur- bios 0, lo que es lo mismo, en negarle una dimensién relacional a sus sintomas. Si no lo consigue, o si siente no estar a la altura de sus res- ponsabilidades, la vergiienza y la culpa pueden ser muy intensas. En el suicidio, supremo acto relacional, puede hallar la solucién para, si- multdéneamente, castigarse a si mismo por su insuficiencia y castigar a los demas por su desconsideracién. 1.6. UN ABORDAJE SISTEMICO Las caracteristicas relacionales de la distimia y la depresi6n mayor condicionan decisivamente la aproximacién terapéutica a ambos ti- pos de trastornos. De entrada, los distimicos, confrontadores y aficio- ~ nados a la discusién, no suelen despertar las simpatias de los terapeu-26 TRAS LA HONORABLE FACHADA tas «relacionalmente ingenuos», puesto que tienden a reproducir con ellos la simetria a la que tan acostumbrados estan en la pareja. En cambio, un abordaje psicoterapéutico que focalice dicho contexto de pareja tiene bastantes posibilidades de ayudar a modificar las pautas relacionales en que se inscriben los sintomas. La nueva narrativa que surja del proceso terapéutico deberd incorporar elementos alternati- vos a los sintomas en una relacién que ya no los necesite para alcanzar el equilibrio. En contraste, los depresivos mayores son, como ya hemos dicho, los pacientes favoritos de la psiquiatria y, sobre todo, de los psiquiatras. Deben tal condicién a su cardcter hipersociable, proclive a la aceptacién de las normas y (joh, suprema delicadeza!) a autoincul- parse si, en Ultima instancia, éstas no funcionan. Sin embargo, la terapia tiene que vencer, a diferencia de lo que ocurre en la distimia, la fe- roz resistencia del depresivo y de su entorno a aceptar la dimensién relacional de sus sintomas, obstéculo que nace del mismo complejo hipernormativo que exige un respeto absoluto a la honorabilidad de las apariencias. Salvar dicho obstaculo constituye el primer objetivo de la terapia, tan importante como flexibilizar la complementariedad de la pareja para facilitar el desbloqueo de las tan necesarias fuentes de nutricién emocional. Es un trabajo que puede realizarse en un abordaje de la pareja, pero que, como sefialan Vella y Loriedo (1990), se beneficiaré notablemente de abrir el foco a la familia de origen. Ademés, un trabajo terapéutico a nivel individual puede ser necesario para ablandar las rigideces cognitivas y facilitar el cambio. A pesar de estas notables diferencias, no existen fenémenos relacionales puros, entendiendo por tales exentos de complejidad, por lo que puede darse, en la practica, una continuidad entre la distimia y la depresién mayor, con infinidad de casos en los que se superponen y entretejen elementos de ambas series, tanto a nivel de sintomas como de relaciones familiares subyacentes y de significados sociales atribui- dos. Quiza ello explique la tendencia de los investigadores a no foca- lizar unas diferencias cuya consideraci6n clinica es, a nuestro juicio, de suma utilidad.2. DEPRESION MAYOR 2.1. UN PACIENTE EMPAREJADO EI depresiv ientes psiquidtricos que, de fe . Es mas, quizd sea, junto con el bipolar, el tinico que lo consigue mayoritariamente dentro de la franja de los trastornos mentales graves. Varias son las explicaciones que se pueden dar a este hecho. Antes que nada, la tardis propio de la plenitud dela edad adulta, a diferencia de lo que ocurre con otros diagnésti ves, que suelen cristalizar en torno a la doleccencia MEL eteloital presivo mayor, paraddjica con respecto a la gravedad de su dolencia, hace que se mantengan los habitos culturales, entre los que atin se cuenta el emparejamiento e incluso su institucionalizacién matrimo- nial. Por si fuera poco, la evolucién del trastorno cursa por fases que, ya en su tendencia natural antes de la era psicofarmacolégica, condu- ea a periods de emis olde oe tomas, hi Tos cuales la adaptacion social, y la receptividad para contraer matrimonio, eran 6ptimas. La incidencia de los farmacos antidepresivos no ha hecho i dencia, propiciando Ea peadcce ge teas y facilitando la gest le pareja. Sin embargo, el panorama quedarfa mermado si no se atendiera a | razones relacionales, que incluyen la dindmica psicolégica del depresivo mayor y su engarce con su entorno familiar y social. Ante todo, una puntualizacién importante: la inmadurez relacional que condena a tantos otros pacientes psiquidtricos al fracaso en sus tentativas de constituir parejas estables o incluso a la inhibicién28 TRAS LA HONORABLE FACHADA de las correspondientes tendencias, est4 también presente en el depresivo mayor, aunque desde modalidades que mas bien lo Se trata de una especie iperconyugalidad compleja, ia, pero tam- bién de muchos otros matices que, como veremos mas adelante, de- semboca facilmente en la complementariedad ri ersociabilidad del depresivo mayor lo hac revistiendo sus tendencias al emparejamiento de formas institucionales culturalmente homologables: largos noviazgos cuando ésa era la moda, matrimonios solemnes 0, por qué no, parejas de hecho registradas en el ayuntamiento. Los sintomas son, en efecto, de comienzo tardio, pero el muy especifico proceso de emparejamiento prepara al depresivo mayor para el pleno desarrollo de su dolencia (Vella y Loriedo, 1990). Decimos «depresivo» por respeto a la gramatica pero, en rigor es- tadistico, deberiamos decir «depr: Y, en este sesgo de género, hay que ver de nuevo la influencia de importantes factores relacionales micro y macrosistémicos, familiares y culturales (Clarkin y otros, 1986). ape pedi y sun quel anita so la mujer cuadra mejor con los atributos rol de depresiva. Del , aunque en tiempos posmodernos Ia relacion entre los géneros se transforma sin cesar, muchos resabios de la familia pa- triarcal siguen gozando de plena vigencia. Cuando una pareja espera su primer hijo las expectativas mas difundidas son de que sea nifio, y no es necesario ir hasta China para comprobarlo. En Italia, una forma tradicional de desear suerte se expresa asi: «Fortuna, e figli maschi!» (jSuerte e hijos varones!). En casi todas las latitudes los hijos han sido depositarios de ilusiones y de esperanzas, mientras que las hijas han lo puede, pues, extranar que el conyuge de la depresiva haya cen- trado la atencién de numerosos autores (Madanes, 1981; Hoffman, 1981), ocupando un lugar privilegiado, junto a la madre del esquizo- frénico, el padre de la anoréxica o la esposa del alcohdlico, en la gale- ria de personajes ilustres de la terapia familiar sistémica. Pero una vi- sién relacional debe huir de etiquetas simplificadoras y tan injusto seria hablar de esposos depresdgenos como lo fue hacerlo de madresDEPRESION MAYOR 29 esquizofrendgenas! epre Geen inevitable- Pente a la familia de origen. 2.2. LA FAMILIA DE ORIGEN Hemos dicho que, en la familia de origen del depresivo mayor, la atmésfera relacional esta definida, en lo que a la pareja parental se re- . Es decir, que los padres del depresivo mayor sue- Jen constituir una pareja razonablemente bien avenida que, en cambio, La condicién primaria de esta inadecuacion de la parentalidad hace referencia a caracteristicas propias del vinculo /parentofilial, independientes de eventuales influencias sobre éste de una conflictiva conyugal que, por lo demas, no suele existir de manera significativa. Se trata de una dinamica familiar en la que, a diferencia de lo que ocurre en la distimia, entendiendo por triangulacién la invita- cion a participar en no lo son porque el subsistema parental, basicamente armonioso en sus relaciones inns na requis de lads pars solvent ss dfeltades. de mas, los hijos en su conjunto o, muy en particular, el hijo futuro pa- Q conviene insistir, poco probable. Ello no est refiido con una posible parentalizacién del futuro depresivo basada, como se vera, ms en la exigencia e incluso en la ex- plotacién que en la valoracién de un rol reconocido. Existe una amplia gama de padres de depresivos y resultaria una pretension ingenua clasificarlos en una tipologfa. Se pueden, no obstante, describir unos cuantos ejemplos de los que mas a menudo aparecen en la practica de la terapia familiar. En algunos, bastante carac- Hablan del hijo y de su torpeza con condescendencia pedante: «No hace nada bien; ellos tienen que sacarle siempre las castafias del fue- potencialmente trianguladora, cosa, on «seres perfectos» a los que los hijos apenas aportan una vaga diversién mientras responden plenamente a sus expectativas,ee Se ee ee 30 TRAS LA HONORABLE FACHADA pero que se desinteresan de ellos en cuanto muestran dificultades o carencias que, en todo caso, les resultan irritantes. «Doctor, yo he sido desde hace afios la victima de mis hijos», dice ampu- losamente la madre de Pedro, apenas entrada en el despacho. Su marido asiente enféticamente. Luego nos enteramos de que su victimizacion empe- 26 cuando descubrié unos inocentes juegos sexuales entre sus hijos que la hirieron en su amor propio. ¢Cémo podian ser hijos suyos esas criaturas in- cestuosas? Ella y su marido habian sido siempre muy felices juntos y. su vida habta transcurrido entre fiestas, viajes, cenas y espectaculos. «Algunas veces nos baitébamos en champan», aitaden. Sin embargo, desde que descu- brieron «aquello», ya nada ha sido lo mismo. Bs ecene gue ccs pads TEE ERRUERD GRABS: discuten, es por culpa de ellos, y si estan mal de los nervios, también. Otras veces Ilama la atencién una gran desigualdad en la pareja, se presta a ser interpretada como conflictiva o ero sdlo lo es en aparienci: i - ia, con una a figura fuerte es la que explicitamente define la telacion con los hijos, por ejemplo «jTienes que cuidar a tu pobre madre!», pero la débil acepta esa definicién, reforzandola y dandole contenido. En el ejemplo, dejandose cuidar por una hija de forma le- siva para los intereses de ésta, que debe abandonar los estudios para quedarse en casa a cargo de la madre. En algunos casos, la enfermedad del progenitor débil puede ser, también, una depresién mayor y la relacién complementaria puede alcanzar un notable grado de rigidez. De cualquier modo, las condiciones bsicas a nivel relacional seran las mismas: pareja no trianguladora y poco nutriente. La madre de Encarna es una mujer todavia joven, fuerte y bien conser- vada. «Mi marido es una cabecita loca», dice, mientras aquél baja la mirada con una sonrisa beatifica. «Yo lo quiero mucho porque es un buen hombre, pero me ba hecho sufrir mucho con su aficién por el juego.» La mirada del marido se hunde en el suelo y la sonrisa alcanza aires serdficos. «Esta —dice la madre senalando a Encarna— tuvo que ponerse a trabajar ense- guida, porqué en casa el dinero salia mds facilmente que entraba.» Algunos padres de depresivos mayores muestran lo que cabria lla mart esgo pasentals. con uno de ellos en posicion rechazante paraDEPRESION MAYOR a or eso Este No consigue modificar la definicion de la relacion que hace aquél y su caracter mas célido y nutricio resulta ineficaz. Nuria dice haber tenido siempre problemas con su madre: «Era muy puntillosa y no le parecta bien nada de lo que yo hacta. Mt padre, en cambio, era simpdtico y jugaba conmigo. No sé por qué, sin embargo, a la hora de la verdad acababa dandole la raz6n a mi madre... 0, simplemente, se qui- taba de en medit Seguramente este sesgo parental, con ungiegentton Aig yicereany Geraaaaleiene, podria ser descrito en clave loble vinculo. je lo que no cabe duda es de que, en cuanto a nutricién emocional, constituye ina QGRUA RERUN. lo que el uno podria dar no alcanza a compensar lo que el otro quita. 2.3, UNA NUTRICION EMOCIONAL HIPOTECADA La en las relaciones paternofiliales es un fe- némeno comunicacional complejo en el que pueden distinguirse va- trios componentes que, si fallan, ponen en peligro la integridad del conjunto. Par: presion mayor se produce, sobre todo, a e: K En todos los ejemplos citados el problema no es s6lo la alta exigencia Beene se halla sometido, sino, sobre todo, 'Y por cierto que, generalmente, GEE OES SS DOE TEER: es como si viniera inscrita en el orden natural de las cosas. También, por ello, de la manera mas na- {ln alm el efverz dexpleado par expend lla. tes bien, se le considera siempre insuficiente. Tras una larga historia de depresivo, Ramén explica sus infructuosos esfuerzos por obtener valoracin de sus padres. «Sélo consegut algo de reconocimiento cuando me tocé la loterta y, durante unos afos, me converti en una especie de rey Midas, cubriendo de oro a mi familia... Cuando se acabé el dinero, me volvi a encontrar en el cubo de la basura.»32 TRAS LA HONORABLE FACHADA Listas altas exigencias, poco explicitadas y menos reconocidas, ca- rentes de una valoracién proporcionada, pueden vivirse desde edades muy precoces y, en determinadas circunstancias, conducir al nifio al suicidio que, casi siempre que se produce, suele dejar numerosas pre- guntas sin respuesta: ¢Por qué lo hizo, si aparentemente no tenia problemas? ¢Puede ser motivo suficiente una leve critica de un profesor 0 una nota no tan alta como de costumbre en él, que era un buen es- tudiante? ¢Cémo se entiende algo asi en una familia intachable? La hipotesis de que algunos suicidios en la infancia y la adolescencia equivalen a depresiones mayores en la edad adulta y responden a si- milares causas relacionales requiere verificacién, pero se apoya en algunos indicios significativos. José Luis tiene doce aitos y un cuerpo delicado que todavia no ba empeza- ive como un Su madre, ‘mayor que aquél, protege a su marido y envia mensajes a José Luis de que no debe contrariar a su padre. El chico estd irritable y su rendimiento escolar es bajo. Un dia, a raiz de que unos compaieros de clase se meten con él llaman- dole «nifia», llega a casa y se tira por la ventana. A pesar de que es un cuarto piso, salva la vida porque unos cables de tender ropa amortiguan la catda. José Luis, suicida frustrado, y su familia, siguieron una terapia en la cual se puso de manifiesto el enorme sufrimiento del chico ante la obligacién de hacer un cambio fisico sin que la biologia se lo permi- tiese, por complacer a su padre y... por dar gusto a su madre compla- ciendo a su padre. La crueldad episédica de sus compafieros, que en otros casos podria haber sido compensada por una familia securizan- te, basté asi para desencadenar el impulso suicida. Estos rasgos relacionales, verdaderos matices sutiles, impetcepti- bles para un observador sin sensibilidad psicoterapéutica, adquieren mayor relevancia cuando, como es tan frecuente, lay parentalizada se lebe a que el nacimiento coincide con un momento de ctisis de los padres, desbordados por circunstancias vitales que no estaran presentes en la llegada de otros hijos, o también, como en el caso de Margarita que se describe mas adelante, a diferencias importantes de salud entre los propios hijos, que hacen que el mds sano se vea con- vertido en depositario de altas exigencias en el cuidado de los mas débiles o enfermos.DEPRESION MAYOR 33 Maria es una mujer de treinta y dos attos que, cuando sus padres y abuelos maternos la necesitan, abandona a su marido, a su hijo pequefio, a su trabajo 9, en definitiva, todo aquello que realmente le interesa en la vida, y se instala en el domicilio de su familia de origen con una disponibilidad tn- condicional. Existe un contraste brutal entre lo que ella sacrifica (p, ej. un trabajo rectén conseguido, de gran importancia para su salud mental) y el servicio que presta a los suyos, que podria realizarlo cualquier asistenta. Enrique, hermano dos aitos menor que Maria, Wega de visita a casa de sus padres como es normal en quien tiene su propia vida familiar y laboral, de vez en cuando por la tarde, al acabar su jornada. Y sus visitas son cele- bradas como grandes acontecimientos por padres y abuelos que, en cambio, no expresan valoracion alguna del enorme esfuerzo que realiza Maria, Las relaciones entre los propios hermanos rara vez palian estos agravios comparativos, dado que todos suelen aceptar como algo natural tan injusta distribucién de roles. Es una consecuencia més de la alta normatividad imperante, y nunca mejor dicho, en estas familias. 2.4. ORGANIZACION Y MITOLOGIA FAMILIAR , a«lo que esta bien» y a «lo que debe ser», que no admite criticas ni fisuras. Por supuesto que la apariencia de honorable normalidad exige flexibilidad formal: se puede ser religioso 0 laico, votar derechas 0 izquierdas, ser hincha de uno u otro club de fiitbol. Sobre estos temas concretos la familia, que es «tolerante y comprensiva», no tiene mucho que decir, siempre y cuando se preserve la respetabilidad de la fachada. Los rituales expresan, a nivel pragmatico, una rigidez coherente con la que se detecta a nivel cognitivo GERIERRTE STEER pmiat> inpregnan I vida ami Prego tiencia nutricia lejana a la experiencia intima que de ellos tiene el pa- cliente. Barbara cuenta, casi con horror, durante el proceso de su terapia, las reuniones familiares con motivo de las fiestas navidehas. «No perdona- mos una: Nochebuena, Navidad, San Esteban, Nochevieja y Reyes. Cada una en una casa, variando el acompanamiento de familia politica, pero Siempre con nuestra misma melodia: el mejor trozo de pavo para mi padre y para mi hermana pequena, y yo ayudando a fregar los platos a la anfi- triona de turno...»34 TRAS LA HONORABLE FACHADA actividades porque la Y ello a pesar de que I ue los procesos de asignacién de roles{ En la familia de Antonio existe un cddigo no escrito de reuniones. To- dos los domingos se come en casa de los padres, adonde acuden los dos hijos con sus respectivas familias. Una vez cada dos semanas, aproximadamente, los padres visitan por la tarde a su hija Luisa, toman un refresco en su casa y aprecian los progresos que realizan sus nietos. Antonio se desespera: «Nunca vienen a mi casa, a pesar de que también tengo dos hijos y bebidas en la nevera». El clima emocional en la familia del depresivo mayor es, neral, «correcto», con ue, a veces, también éstas pueden verse 1 or lo ge- aun- No es, por supuesto, que a normatividad lo enfrian son, no corroborando no haya carino, sino considerablemente. obstante, las i Ja imagen de jue la exigencia que, en la depresion mayor, alcahzan una notable coherencia. La organizacién en la familia de origen del depresivo mayor guarda, en concordancia con su mitologia, una apa- miento suele aparecer, principalmente, en las relaciones intersubsis- témicas. No es rara, como hemos dicho, la existencia de una pareja parental muy cohesionada, unida por vinculos estrechamente com- plementarios, frente a la cual los hijos quedan posicionados a consi- derable distancia. También dentro de éstos puede haber agrupacio- nes secundarias que mantengan a algunos hermanos proximos entre si, aunque sin evitar que algun otro resulte desconectado y distante (tabla 2-1). Fl exces de TERETE int a ain del depresivo mayor, pero que afecta a éste sobre todo, mas que a los intes miembros, crea una situacién de presivo mayor es un ser hipersociabilizado requiere, desde luego, una explicacin si el referente inmediato es la imagen del enfermo, abru- mado por la tristeza y la soledad a que la dolencia parece reducirlo.DEPRESION MAYOR 35 Pero si focalizamos al mismo sujeto en un momento de remisién de sus sintomas, veremo: acientes 0 incluso en personas libres de cualquier diagnéstico psiquiatrico. ESPACIO COGNITIVO ESPACIO PRAGMATICO ESPACIO EMOCIONAL. Valores y creencias Rituales Clima emocional Culto a las apariencias: Rigidos, con asignacién Apariencia cordial «lo que esta bien»; de roles no intercambiables. y nutrici «lo que debe serm; De obligado cumplimiento. Correccién. «el qué diran». Exigencia. Fondo frio: critica y descalificacién. ORGANIZACION: Apariencia aglutinada. Fondo mas desligado, sobre todo entre una pareja parental muy cohesionada y los hijos o, incluso, dentro de la fratria. Complementariedad rigida. Tabla 2.1. Mitologia y organizaci6n en la familia del depresivo mayor 2. Dwentipad Y NARRATIVA DEL DEPRESIVO La identidad del depresivo se construye, en efecto, sobre esta imperiosa estos «otros significativos» incluyen a figuras de autoridad y prestigio, como padres, abuelos, jefes, etc., pero también auna amplia gama de representantes de la sociedad en general, desde vecinos y compafieros de trabajo hasta socios, colegas, amigos y eventuales ocupantes del asiento contiguo en el vagén del metro. Por eso el depresivo, antes de serlo oficialmente o durante las fases de remi- sién, quiere ser un vecino limpio y poco ruidoso, un trabajador ejem- plar, un socio responsable, un amigo fiel, un ameno compafiero de di- versiones y... hasta un usuario de los transportes publicos que no mo- leste con su olor corporal. Todo eso, claro esta, ademas de un hijo que no defraude a sus padres y que pueda aspirar a obtener de ellos una mirada valoradora. Desde esta perspectiva, adquiere una nueva dimensién la imagen del depresivo sumido en la enfermedad. No son sdlo los sintomas los que lo aplastan, sino que, por encima de la tristeza, de la inhibicién, de la abulia e incluso de las tendencias suicidas, gravita el pe: 0 es posible responder con éxito a tanta36 TRAS LA HONORABLE FACHADA 0. rect: i inevitable fracaso, ‘- se instalan también en la identidad del depresivo en un Proceso de internalizacién de la mirada de los otros relevantes. El tono emocional resultante, coherente con la importancia de tales pérdidas, no puede ser otro que la tristeza. Durante la terapia de Maria, se constata la dificultad de convencerla de aue puede y debe disfrutar de los placeres que le brinda Io vida, incluyendo algo tan sencillo y asequible como jugar con su hijo, priorizéndolos sobre ena sociabilizacién a nivel Pragmatico, combinando adecuadamente normatividad y proteccién (Linares, 1996). La falta de nutricién emociong ili i i ‘unciones S Ia en la identidad le- e, la identidad no es que emane de las mas profundas esencias del una sustancia bioldgica, especie de base mate- je de las etéreas emanaciones espirituales que 4 relacional . Es dificil de modificar porque el indivi ismo y se cierra en banda a toda o a casi h terapia del depresivo mayor resulta u empresa tan ardua: No aceptando su implicacién en juegos relacionales pesados, EE ee |DEPRESION MAYOR 37 En torno a la identidad, englobdndola en un espacio psicolégico mas amplio, la narrativa organiza también la experiencia relacional, manteniéndola abierta a transacciones con el entorno. En ella caben narraciones diversas, mas marcadas por constructos de identidad algunas y més flexibles y negociables otras. Una parte importante de la por otra parte, puede mostrar redundancias notables entre diversos sujetos como resultado de la similitud de ciertas experiencias vividas. Es asi como, en la narrativa de los depresivos mayores, cabe esperar constructos especificos, de obvias vinculaciones con la identidad, que constituirén en su mayoria obstaculos importantes para una terapia obligada a desarrollarse en permanente negociacién con ellos. Como elementos cognitivos cabe mencionar vivencias de fracaso, incapacidad, insuficiencia, desesperanza, injusticia e inferioridad, asi como de honorabilidad, dignidad y respetabilidad. A nivel emocional, destaca- La figura 2-1 muestra una representacion grafica de estos elementos. La relacién de los depresivos con sus hijos refleja patéticamente esta torturada dindmica de deber y placer. Los cuidan con gran esme- ro, sometidos como estan al imperativo de «hacer lo correcto», pero, esclavizados por la obligacién, son incapaces de disfrutarlos en la di- mensi6n ladica. Por eso acaba haciéndoseles insufrible ejercer de padres y afiaden a sus padecimientos un nuevo suplicio: los sentimien- tos de culpa ante su fracaso parental.38 TRAS LA HONORABLE FACHADA ego COGN IYe INJUSTICIA HONORABILIDAD INFERIORIDAD FRACASO RESPETABILIDAD eb & INCAPACIDAD 20) S e & 2, 9 © © ww Ss = CULPA S (wu) Q HOSTILIDAD © Q ENCUBIERTA 5 5) & & ss ® ts Figura 2.1. La narrativa del depresivo 2865 JUEGOS RELACIONALES CONYUGALES Pero, antes de tener hijos, los depresivos han tenido pareja y, como se indi i nyugalidad es, para ellos, un espacio ré ‘0. Ahora, tras haber repasado algunas caracteristicas de su familia de origen, se pueden entender mejor las razones: en la pareja, el futuro depresi s tara la posibilidad de que una exitosa eleccién de pareja resulte, efectivamente, un remedio eficaz que aleje de forma definitiva la amenaza de depresién.DEPRESION MAYOR 39 Eva y Ricardo acuden a consulta tras quince aftos de matrimonio plenamente exitoso. Se conocieron cuando, apenas con dieciocho arios, Eva se marché del domicilio parental porque no podia soportar mds el trato que re- cibia, Ricardo respondié a todas sus necesidades, incluyendo la de no tener hijos, y, ademds, no dejé de intentar reconciliarla con su familia, de la que, aseguraba, cabia esperar que cambiase. Cuando, tras un enésimo desaire re- cibido, el propio Ricardo reconocté su fracaso como mediador, Eva decidié romper definitivamente con su familia. Tal era el motivo de consulta, y no unos sintomas que no habian llegado a manifestarse, seguramente gracias a las excelencias de la relacion conyugal. De hecho, Ricardo apoyaba la nueva opcion de Eva y la alentaba expresivamente: «Desde que no los ve, estd incluso mds guapan. Un milagro relacional semejante es una opcidn que no se debe descartar, en el contexto de infinita complejidad del ecosistema. Sin embargo, las circunstancias en que el ° : : Za publica, pregonara a los cuatro vientos su imperiosa necesidad: «jSo- corro! jNecesito una persona que me ayude a ser feliz! ;Alguien que me valore y que reconozca mis esfuerzos!». Ante semejante reclamo, no hay duda de que la respuesta puede provenir de la persona ade- cuada, es decir, de alguien que, apoyado en la magia del amor, sea verdaderamente capaz de cubrir las necesidades de nutricién emocional de quien tan angustiosamente se la reclama. Y ello gracias a que la nutricién emocional no es un proceso energético, sino comunicacional; sentirse reconocido, valorado, querido y deseado puede crear, de forma casi milagrosa, una nueva realidad psicolégica. Pero también es posible que la respuesta a tan acuciante llamada proceda de otros personajes menos adecuados, sean 0 no conscientes de ello. Uno de esos personajes, tiene una importancia menor desde el punto de vista psicoterapéutico, puesto que su intervencién en los juegos relacionales del depresivo sera fugaz y epi- s6dica, lo cual no obsta para que pueda resultar deletérea. Animado por la indefensién que se desprende de tales demandas, el depreda- dora puede resultar muy destructiva para el candidato a depresivo, exacerbando su sesgada dindmica relacional, precipitando el desarro- Ilo de la enfermedad o, incluso, empujandolo al suicidio, pero dificilmente generara una pareja significativa que, por definicién, requiere de tiempo y estabilidad para constituirse.40 TRAS LA HONORABLE FACHADA M.* Angeles cuenta cémo, en su adolescencia, se enamoré de un primo hermano de visita en su casa. El chico abusé sexualmente de ella y desapa- recié bruscamente de su vida, dejdndola con una enfermedad venérea, hun- dida en la culpa y el desprecio por si misma. «jNi pensamiento de contdrse- lo.a mis padres! Solo habria conseguido reproches.» El depredador puede, como en el caso de M." Angeles, aprovechar una relacién en la que la victima se confia, o desplegar un ataque por sorpresa, facilitado siempre por la indefensién que ésta evidencia. En ambos casos, la familia no ejerce funciones protectoras, escabullén- dose implicitamente 0 rechazandolas de forma explicita. Maria, de veintitin afios, refiere a su terapeuta haber sido violada, diez atios atrds, por un personaje que alcanzarta triste notoriedad por sus ata- ques sexuales. El violador la asalié en un descampado, cuando volvia del colegio a casa, 9, ella si, se lo cont6 a su madre apenas la vio. La reaccién de ésta fue de incredulidad primero, ante el aire contenido de la nina, y de re- proche después, por haber cruzado una zona peligrosa y solitaria. Finalmen- te le lavé los genitales, evidenciando, segtin Marta, enfado y repugnancia. La incapacidad de consolar a una nifia traumatizada, combinando reproches con eficaces pero bruscos cuidados higiénicos, ilustra en la madre de Marta alguna de las reacciones tipicas de familias de depre- sivas ante la depredacién. En el caso de Reme, descrito en detalle mas adelante, el abuso sexual por parte del tio paterno fue ignorado por la familia, e incluso abiertamente negado cuando la chica lo denun- cid. Otras veces la familia no llega siquiera a enteratse de lo ocurrido. Patricia fue violada a los siete afios por una especie de ogro, un ser mar- ginal que habitaba en una casa aislada en las afueras del pueblo donde ve- raneaba la familia. La nihia no dijo nada en casa por miedo a que la regatia- ran y porque, seguramente (afirma veinte atios mds tarde), su madre habria sufrido mds que ella. Pero en ninguno de estos ejemplos, salvo quiza en el de M." Ange- les, el depredador llega a ser vivido com: ni eccnt ce CU Cen OS nes de gor nots n tales casos suele tratarse de . Durante el noviazgo suelen asumir ya un papel protector que, a veces, les enfren- ta con las familias de origen de sus parejas, con las que compiten exi- tosamente como figuras nutricias. El marido de Cande, cuya historiaDEPRESION MAYOR 41 se transcribe en extenso en el capitulo 7, ya de novios se encargé de Ilevarla al médico mientras los padres no hacian caso a sus dolores de espalda. Igualmente, el novio de Reme aproveché una fiesta familiar para encararse con el tio abusador, que estaba presente, provocando que los padres... jse le enfrentaran a él! (véase cap. 7). Al igual que ocurre con los padres, existen muchas variantes de conyuges de depresivos con, por lo general, un GESTED lesde el mas simpatico, que sobrelleva la situacion de forma rayana en la heroicidad, hasta el simplemente resigna- do o el que resuelve los problemas eficazmente, pero desde una fria distancia. Todos ellos soportan la enfermedad del cényuge, y la frus- tracién que para todos los miembros de la familia comporta, sin fallar en los momentos clave, cuando la gravedad de los sintomas los convierte en colaboradores imprescindibles de médicos y terapeutas. Son ellos, dedicados y constantes, los que han inspirado el concepto del care eliciting behavior (comportamiento provocador de cuidados) (Henderson, 1974). 2.7. DESARROLLO DE LA COMPLEMENTARIEDAD RIGIDA Pero para llegar hasta esa situacién, desde el momento leno de apremiantes ilusiones en que se constituyé la pareja, ha habido una larga evolucién durante la que se han producido cambios importantes. Y el mas importante de todos suele ser la gran decepcién que experimenta el paciente al comprobar que, por segunda vez, las apariencias son engafiosas y que sus expectativas de obtener, jpor fin!, nutricién emocional, se ven de nuevo frustradas. Porque, al igual que Alguien podria objetar que las desmesuradas expectativas del paciente estan fatalmente condenadas a verse frustradas. Ciertamente, ese punto de vista tampoco puede ser descartado, puesto que la complejidad supone sumar factores y no confrontarlos. El depresivo, seguramente, pide demasiado y el cényuge, quiz, se compromete en42 ‘TRAS LA HONORABLE FACHADA una empresa imposible, siendo ambos corresponsables de una situa- cidn a la que llegan cargados de historia. El paciente, lo hemos visto, accede a la pareja impulsado por urgencias incoercibles de obtener lo que sélo en apariencia se le ha ve- nido ofreciendo, Y su suplicio de Tantalo se ve renovado al encon- trarse una vez mds con unas apariencias engafiosas. Por su parte, el abnegado seudoprotector que es el cényuge alcanza tal condicién desde la necesidad de demostrar cuanto es capaz de dar. Probable- mente, también en algunos casos, desde la necesidad de encubrir, mostrandose generoso, su propio déficit de valoracién. El marido de Maria, Carlos, es el hijo mayor de una familia en la que el padre, egocéntrico y brutal, exige continua atencién para siy aceptacién de sus valores, mientras que descalifica sin tregua a los demds y, muy especial- mente, a su primogénito. Carlos se enamora de Maria, una chica delicada procedente de un medio de educacién muy superior al suyo. Percibe sus necesidades y se indigna con el trato injusto que recibe en su familia, todo lo cual lo anima a ayudarla. La quiere mucho y, ademds, piensa que la promo- cién social que supone casarse con ella lo prestigiard a ojos de su padre. En realidad, ocurre todo lo contrario: el padre contintia no valordndolo », ademds, le exige que integre en la familia a su mujer y a su hijo. Maria se stente traictonada, puesto que, para ella, aproximarse a la familia de Carlos es «salir de Herodes para entrar en Pilatos». Estos conflictos de lealtades familiares, a la basqueda de valora- ciones que no acaban de llegar, estén con frecuencia en la base de los desengafios que, vividos Ai n el cambio de signo en Ii a Y no es raro que la aparicién de los sintomas, 0 su empeoramiento significativo, coincida con este proceso. El marido de Cande la cuida durante el noviazgo més de lo que ella nunca son y, de hecho, mantiene siempre una actitud protectora y paciente con ella. Sin embargo, desde poco después del matrimonio, empieza a dedi- carse a su empresa familiar (de origen) con desvelo creciente, empleando a sus partentes sin considerar su rendimiento y poniendo en peligro su propia economia. Incluso utiliza como garantia bancaria su propia casa, ante la muda desesperacién de Cande. La decepcién y el cambio de atribucién de significado a la pareja leteriore y, entonces, el peso de las disfuncionalida- des:en la'familia de origen, es:determinanteidesde el principio; OtrasDEPRESION MAYOR 43 veces, como en los casos de Maria y Cande, hay suficientes elementos de juego turbio conyugal como para que el sesgo complementatio se haya consolidado en la relaci6n. Incluso, quiz, la historia de pareja contiene ya tales dOsis de teaiciomy estaba que la relacisn dificilmente puede sobrevivir a una terapia. Luis y Daniela babian consultado al sexdlogo porque una antigua eya- culacién precoz de él estaba evolucionando hacta la impotencia. Sin embargo, el problema habia sido reformulado por los profesionales como depre- sién de ella, y de las dificultades de él no se habia vuelto a hablar, mientras Daniela emprendia una destructiva carrera de depresiva crénica resistente a los férmacos. En cualquier caso, la (Ghdehcianaturalide estas parejas es hacia el progresivo desarrollo y la ‘os tratamientos no centrados en la relacién pueden, evidente- mente, modificar esta evolucién, puesto que una mejorfa individual del paciente tiene, por si sola, capacidad para cambiar el ecosistema y alcanzar, indirectamente, el entramado interaccional que sustenta y refuerza los sintomas. Sin embargo, la experiencia ensefia lo frecuen- tes que son las recafdas y la instauracién de casos resistentes. En el contexto de la complementariedad rigida, der a la alta exigencia que ha pesado sobre él, como de nada ha servido su patética busqueda de valoracién y nutricién emocional. Acorazado Ahora desaparecen las ultimas oportunidades junto a un marido ‘0 una esposa, maravillosos para los demas, pero que no consiguen satisfacer sus mds profundas necesidades, y junto a unos hijos que evi- dencian, una vez mas, sus insuficiencias. 2.8. OTROS JUEGOS RELACIONALES El sentido relacional de los sintomas depresivos debe ser focaliza- do en este conti ariedad rigida reduce al paciente a un estado de a, de la que sélo la misma inca-WA TRAS LA HONORABLE FACHADA Los sintomas son el terreno en el que todos los seres poderosos que rodean al fracasado depresivo, con, desde luego, el cényuge en primera posicién, fracasan. Por eso, el juego turbio e inconfesable al que se ve arrastrado a participar, podria expresarse de la siguiente manera: «Tt me haces suftir no dejandome hacer nada (o no valorando Jo que yo hago) y yo te castigo castigandome por mi incapacidad». La constelacién familiar del depresivo mayor puede acabar adqui- tiendo formas coherentes con la inexorable Postracidn que caracteriza al paciente. # «éCémo podria lejar de hacer lo que hago? ¢Cémo podria abandonar a esta persona en tal estado?». No es raro que la prolongada convivencia con una si- tuaci6n en la que hay tanto sufrimiento anime a intervenir a la familia del paciente, y muy en particular a los padres. ¢Cémo no hacerlo ante tanto dolor y, sobre todo, ante tal despli P id ici dad por parte del cényuge? alti veces desde edades sorprendentemente tempranas. Es légico, puesto que estan habitua- dos a ver sufrir a sus padres y a sentirse obligados a hacer cuanto esté asu alcance por aliviar sus suftimiento: Se constituye asi una especie de Santa Alianza trigeneracional de Progenitores, cényuge e hijos, bajo el signo de la ayuda desd ici nes de superioridad a is ir. La mayor ironia reside en el hecho de que los padres dan ahota, a ojos del paciente, lo que no le dieron en el momento en que realmente lo necesitaba: atencién, cuidados y hasta valoracién. Lo dan, si, desde | sin del aes Xe, fracasado y sin epee, esulta dificil, no obstante, ver beneficiarios reales en un juego de estas caracteristicas, porque el cényuge apenas obtiene de él el apoyo necesario para continuar jugando su triste papel morfostatico de rey de un campo de ruinas. Los padres, por su parte, quizd compensen con esta ayuda extemporénea su posible mala conciencia, aunque dificilmente lo lograran si, como tan a menudo ocurre, el resultado no €s otro que la cronificacién. Y, en cuanto a los hijos, 0, en particular,DEPRESION MAYOR 45 al hijo que se ve distinguido con el dudoso privilegio de la parentali- zacion, los supuestos beneficios relacionales derivados de un cierto protagonismo no alcanzan a compensar el riesgo que, para |: un rlesg ; s factores relacionales y extrarrelacionales, puede resultar predisponente para padecer en el futuro una depresion mayor.3, UN CASO DE DEPRESION MAYOR: MARGARITA El caso de Margarita ilustra muy bien las caracteristicas relacionales de la depresin mayor que acaban de ser descritas. Se transcriben los extractos de las tres sesiones del protocolo de evaluacién correspondientes a Ja investigacién, cuyas lineas funda- mentales se describen en el capitulo 10. Se intercalan comentarios de los autores con la finalidad de destacar los aspectos més relevantes. 3.1. PRIMERA SESION Estén presentes el marido, Jaime, de cincuenta y cinco aftos, y la paciente, Margarita, de cuarenta y siete, asi como sus hijos, Luis y Angela, de veintitrés y veintitin afios respectivamente. La terapeuta se presenta y contextualiza la intervenci6n. Terapeuta: Su psiquiatra, el doctor Sudrez, sabe que estamos desarro- Ilando un tratamiento nuevo que pasa por la colaboraci6n de la familia y ha pensado que quizds usted se podria beneficiar. Hemos de hacer unas entrevistas para valorar si eso es asi, si resulta indicado. De modo que hoy empezamos y después haremos mas entrevistas, dos concretamente, para que podamos entender la situacion y valorar st realmente les podemos ayudar. Bueno, aqui tenemos a los padres y a los hijos; sus nombres son... L..] T.: Bien, para situarnos nos gustaria que nos ayudasen a entender cudl es, para ustedes y en este momento, el problema mds importante, lo que més les preocupa.48 TRAS LA HONORABLE FACHADA Jaime: Lo mds importante es que no esta bien. T.: Cuando usted dice: «No esté bien», ¢se esté refiriendo a Margari- ta? Expliqueme un poco, ¢qué significa esto? J. Pues que en un primer momento estébamos preocupados porque hubo un intento de suicidio, Ahora eso ya ha pasado, pero ella no estd bien todavia. Le cuesta mucho hacer las cosas. No lo ha Supera- do. Es un problema de ella. T.: Usted ha dicho: «Es un problema...»? Es que no le be entendido bien. (La terapeuta sf lo ha entendido, pero pide la repeticién porque la definicién que ha hecho el marido le parece muy sesgada y significativa en familias con TDM: el problema es de ella.) J. Digo que no es nuestro problema el que nos preocupa, sino el que tiene ella. Por ejemplo, Margarita es una persona muy activa, muy ama de casa y muy ordenada. Abora se queja de que no puede hacer nada, y nosotros le decimos que no se preocupe, que a nosotros no nos inquieta que haya polvo, sino que nos sabe mal que a ella le preocupe la casa. Es decir, nuestra preocupacién no somos nosotros, sino ella. (El marido se ratifica, manifestando a la vez una muy expresiva for- mula de abnegacién protectora.) T.: Margarita, gcémo ve usted la situacion actual?, cqué es lo que mds le preocupa a usted? Margarita: El no sentirme bien. ¥ que no es la primera, sino la tercera vex, y ésta es la que me siento peor. T.: ¢Cudndo empex6 a sentirse mal? M.: Bueno, la primera depresién fue hace unos trece afios, a raz de la muerte de mi madre. La segunda, hace un par de afios, como consecuencia de que mi hija sufrié una agresion sexual... Cuando ella se recupero, cat yo. Estuve un atio yendo a un psiquiatra, pero creo que fue un tiempo perdido totalmente, no me convencid en absolu- to. Y abora, creo que desde el mes de mayo, en que mi padre ha em- pezado a sentirse mal... tuve que estar un mes y medio en su casa, dia y noche, atendiéndolo... Este verano no me he podido recupe- rat, cada vez estaba mds agotada, mas angustiada, hasta que el cuerpo me ha dicho «basta» y empecé a encontrarme mal, cada vex més. (Los depresivos mayores a veces no reficren «motivos», pero si lo hacen, como en este caso, suelen ser pérdidas razonables y honorables: entristecerse por la muerte de una madre o por la agresién sexual a unaUN CASO DE DEPRESION MAYOR: MARGARITA 49 hija, o sentirse desbordada por la enfermedad de un padre [pérdida simbélica + estrés]. Sin embargo, a lo que no suelen aludir es a otro tipo de pérdidas menos aceptables socialmente [p. ¢j., «con la muerte de mi madre pierdo la posibilidad de que me repare lo que no me dio»].) En qué sentido esta situacin actual es diferente? ¢Es peor? No sé.. [empieza a llorar] Es que yo me veo muy diferente de como era... y la falta de... de hacer las cosas. Es decir, que, en estos momentos, ¢lo que mds le preocupa es que no tiene ganas de hacer las cosas? : [Llorando] Exacto. Que lo que hago lo hago a la fuerza, porque me obligo. Ahora ya me siento mejor, pero aun asi, al principto sobre todo, no podia ni salir de casa. No queria ni ver ni oir a na- die. Dice usted que esta segunda vex empez6 mds 0 menos en mayo. cEstaba usted bien hasta entonces? M.: Creo que si. Reconozco que la segunda vex le dije al psiquiatra que ya estaba bien y era mentira; pero es que ya estaba barta y dije «jbastal», dejé de ir'y creo que empecé a mejorar [mira al marido]. J. Hiciste unos cursos... ‘M.: Hice unos cursos de autoestima... hablar y cosas de esas... pero no, al psiquiatra no quise volver. J: Sesiones mds psicolégicas que médicas, para entendernos. Pero le Jue bien [la mira]. M:: Sé, sé, tuve una buena temporada. T: eY tiene usted la sensacion de que después de esta segunda vex se M. = nesn n rehizo del todo? .: Pues... pensdndolo bien... yo creo que no. (Es titil puntuar que los problemas no desaparecen con la remisién de los sintomas.) T: Y la familia, gcomo la veta en esta época, entre la segunda y la tercera recaida? _ Ja Yo creo que se habia recuperado bastante, al menos exteriormente [sefiala con un gesto al hijo]. T.: Sé también me gustaria escuchar a los hijos. ¢ Qué pensdis vosotros de esta situacién? Me ayudarta a entender. Luis: A mi lo que me extranaria seria que estuviera bien, porque después de lo del abuelo... quien tuvo que cuidar al abuelo fue ella, quien lo tuvo que aguantar. Cuidar a mi abuelo... TL: ¢Es dificil?50 TRAS LA HONORABLE FACHADA L.: Si, por ast decirlo. Y sus hermanos se despreocuparon [la mira a ella]. ¢Sé0 no? (Aunque la invitacién del padre al hijo a intervenir puede sugerir la clasica alianza en «up» [«Santa Alianza»], en este caso la situacién no se manifiesta muy consolidada, porque el hijo toma la iniciativa de empezar a evidenciar juegos menos claros.) T.: Quieres decir que ella tuvo que hacer frente a una situacion mds di- Ficil de lo normal. L.: Pensébamos que el abuelo se estaba muriendo, tuvo que quedarse ella en su casa, y cuando pedimos ayuda a mis tios... jaire! T.: No respondieron. L.: De ninguna manera. Por eso digo que no me extrania que se pu- siera enferma ella porque... Ademds, como ella quiere hacerlo todo y quiere mantener siempre el mismo nivel... la cosa ba ido a peor. (Aparece otra construccién clésica: la alta exigencia.) J. Ha estado sometida a una situacion de desgaste fisico importante. Si hubiera sido un dia o dos... pero han sido semanas, ¥y es0 Se nota. T.: ¢Cudnto duro este pertodo de cuidar al abuelo? M.: Un mes y medio. T: eMurid? J. No, no. M:: Ahora esté en casa. L.: El abuelo es el que esté mejor de todos, T.:: Ab! El abuelo ya estd bien, pero estd en casa con ustedes. O sea, que el tema no esta xanjado, (La terapeuta puntiia que la incorporacién del abuelo a casa no es «la solucién», sino una variante de «més de lo mismo» o incluso una agudizacién: gcaldo, no? ;Dos tazas!) El vivia solo... vivia solo... : Pero ya hacia seis afios que yo cada dia tha a su casa desde el me- diodia hasta media tarde... y cuando ya estaba agotada y dije que no podia mds se intenté hacer una reunion familiar... que no se hizo y entonces mi marido y yo tuvimos que decidir. Mi marido dijo. «Para esto de tu padre hay dos salidas: una, poner a alguien que esté por él o, otra, que venga a vivir a casa, porque ti asi no puedes seguir». Entonces se lo dijimos a él y dijo que se venia a vivir con nosotros. angy Ten M: Te UN CASO DE DEPRESION MAYOR: MARGARITA 51 (La reunién no se hace, ella no elige, ni tampoco el marido acaba mojandose, sino que es el padre el que, finalmente, decide. Las depresi- vas mayores esperan ingenuamente que el protector marido resuelva, velando por ellas, la situacién, pero a la hora de la verdad, falla...) cY eso es asi desde junio? : Si, si, desde finales de junio. Nos fuimos fuera, tenemos una casa fuera y pensamos: «Bueno, a ver si aqui, estando mas tranquila, descansa», pero al volver a casa en septiembre fue cuando tuvo la crisis fuerte. Usted ha dicho antes que fue tan fuerte y aguda que pens6 que no habia solucién, tuvo incluso pensamientos de quitarse la vida [Margarita va asintiendo] ¢Llegé a no tener s6lo pensamientos, sino a intentarlo de alguna forma? Lo tenia preparado, pero no fui lo bastante dura para hacerlo. ¢Pudo intervenir la familia? Expliqueme un poco, ¢cémo enfoca- ron esta situacion? Angela: Hombre, la veiamos muy mal. Ella no estaba normal. (A la vuelta de las «idilicas» vacaciones [padre hasta en la sopa, hermanos desentendidos, etc.], estalla la crisis.) La veiais muy mal. : Sé, no queria ningtin contacto con nosotros... y aunque no quisiéra- mos, discutimos. Asi como nunca nos habiamos gritado, ese dia nos gritamos, llegamos a gritarnos y decirnos de todo. Fue una situacién muy dura. ¢Y a usted la ingresaron? (Nunca gritan... porque esta feo. Pero ahora, en plena crisis, sin costumbre de pelear, ella amenaza suicidio y... la ingresan: escalada tipica- mente depresiva.) . Me dijeron que tenia que ingresar y no quise quedarme. Me dieron medicacion y me fui a casa. Por tanto, la situacién seria: usted inicia esta etapa de malestar y de estar muy agobiada a raiz de una situacién que usted, Jaime, descri- bia como muy angustiante y muy pesada tanto fisica como emocto- nalmente, porque tuvieron que hacerse cargo de su padre, como ti dectas [al hijo] pero solos. Entonces se plantearon contratar una se- fiora o que él se viniera a vivir con ustedes y dejaron que lo decidie- ra el padre. Pasa todo este tiempo y es después de vacaciones cuando usted estd ya en una situacion... .: Durante el verano yo ya me encontraba mal, ya lo notaba, pero quizds pensaba que lo peor ya habia pasado, cansada, pero... Pero en el verano, el hecho de que a mis hermanos... ni durante sus vacacto-52 TRAS LA HONORABLE FACHADA nes ni tan solo se les ocurriera... jal menos ofrecerse a echar una mano! Sélo dos veces les he pedido ayuda a mi hermano ya mi her. mana, y creo que con raz6n. La primera fue cuando estdbamos en casa de mi padre y al volver nos encontramos toda la casa revuelta: nos babtan robado... [lorando] Llamé a mi hermana 9 le dije: «Por favor, atiende al padre». T: Yui en esta situact6n, que a todas luces era tan dura para ustedes, recibieron ayuda de sus hermanos. M:: Mi hermano si que atendié a mi padre, pero cuando le dije a mi hermana que lo ayudara me respondié que estaba en época de exd- para que pudi¢ramos ir a la boda de un sobrino de Jaime, resulté que me estaba haciendo un favor a mi, T.: ¢Cémo valora usted esta situacion? [Ditigiéndose al marido.] J: cLa de la familia? [Se encoge de hombres] Yo mL puedo valorar. Quiero decir... Margarita hace lo que puede por su padre porque es su padre y es lo que tiene que hacer. Los demds... que cada uno haga lo suyo: es su problema. (Después de la patética historia de desentendimiento de los hermanos, el marido contintia echando balones fuera, sin implicarse emocio- nalmente e insistiendo en el discurso del «deber». Con ello niega indirectamente legitimidad al enfado de ella.) L.: No, es de la familia. Lo que son es unos caraduras: ;mirala a ella como esta! J Bueno, ya... Yo entiendo que... yo he hablado con ellos y mds no puedo hacer... no puedo. L.: Bueno, que no podamos hacer nada. T ¢Ha hecho usted alguna gestion en ese sentido? ¢No ha hablado con sus cutiados ni... ? Ju Sique he bablado, ey? J. A lavista estén los resultados, T: ¢Y lo hablo usted a solas 0 conjuntamente con Margarita? J. Lo hice a solas. T: ¢Y ellos qué piensan de lo que le esté pasando a ella? Ja Mmm... bueno... a decip verdad, no he hablado con todos. Con quien he hablado es con mi concutiada, la mujer de mi cunado, cuando Margarita se puso enferma, y la solucién que me ofrecieron era que su padre volviera a su casa. ¥ yo le dije: «Mira, en estos momentos estd en casa; yo tengo miedo de que Margarita se tire por ee_ a ae Ja M. Tit En UN CASO DE DEPRESION MAYOR: MARGARITA 53 la ventana, pero prefiero que esté en casa que no que se vaya a casa de él». Fue el tinico momento en que... yo tengo un cardcter muy... espero que las cosas mejorardn y ya no nos acordaremos... Pero la solucién que nos dio no era solucién para Margarita ni para mt tampoco. Se lo conté al padre, le bice un lavado de cerebro y a los dos dias ya no se acordaba. (El marido balbucea y acaba reconociendo que ha mentido y ni siquiera habja llegado a hablar con los hermanos de ella... [Falsa protec- cién: puede més el quedar bien con todos evitando el conflicto que el protegerla a ella.] {Y todo eso con temor a que ella se tire por Ja ventana!) Osea, que, por lo que usted me explica, el padre no entiende lo que le pasa a Margarita. : Y tampoco ve la situaci6n de la familia. O sea, que sus hijos son lo mejor del mundo. Es como un nino. [Se encoge de hombros.] Y usted, Margarita gcémo ve todo esto? ¢Qué pueden pensar sus hermanos de lo que le estd pasando? ¢Saben ellos que esta enferma? eSaben que ha llegado usted incluso a tener pensamientos de quitarse la vida? : Esto no sé si lo saben. [Al marido.] ¢Lo saben? Mi cutiada si. + Yo a mis hermanos no se lo he dicho, pero con mi hermano puede decirse que el tema ni lo hemos tocado. Y mi hermana, su primera reaccion fue decir: «;Ab! Hace tres dias de esto, seguro que lo saben todas tus amigas y a mi no me has dicho nada». Le contesté: «Si no te he dicho nada es porque no te he visto, 9 si alguien lo sabe es porque ha llamado o le he visto». Supongo que la sensacién es que la familia no se preocupa Ya no es cuestion de sensaciones... Ti crees que son realidades. Es otra realidad. Margarita es «el tonto de los mandaos» de su familia; en todas las familias bay uno. Ella lo hace todo y sus hermanos estan dispensados. (Por lo menos el marido hace una buena definicién: «el tonto de los mandaos».) No sé si ella esta de acuerdo con esta definicion wt Creo que... si. Eramos cuatro hermanos... [empieza a llorar y no puede seguir hablando.]

Tras La Honorable Fachada

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