PENGERTIAN Secara anatomi ruptur perineum adalah trauma perineum posterior yang diartikan sebagai kerusakan dinding vagina posterior, otot perineum, otot sfingter ani eksterna dan interna serta mukosa rektum. Ruptur perineum merupakan komplikasi persalinan pervaginam yang apabila tidak tertangani dengan baik dapat mengakibatkan dampak yang serius bagi ibu baik dalam pendek maupun jangka panjang. Jangka pendek, bila tidak tertangani dengan baik dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan pasca_ salin yang merupakan salah _ satu penyumbang AKI di Indonesia, nyeri pada perineum, gangguan berkemih maupun gangguan defikasi. Sedangkan komplikasi jangka panjang dapat mengakibatkan berbagai gangguan mulai dengan nyeri yang menetap pada perineum, gangguan fungsi seksual, inkontinensia ani sampai dengan inkontinensia fekal dan fecal urgency. ANATOMI PERINEUM Perineum adalah area berbenituk berlian antara paha. Bagian daiamnya dibatasi oleh fasia inferior diafragma pelvis dan bagian permukaan dibatasi oleh kulit antara kedua paha. Batas anterior, posterior dan faterai perineum hampir sama dengan saluran keluar tulang pelvis yaitu : simfisis pubis di anterior, rami ischiopubis dan tuberositas ischium di anterolateral, koksigeus di posterior, ligamentum sakrotuberus di posterolateral. Garis imajirier secara transversal yang melewati kedua tuberositas ischium membagi perineum Menjadi trigonum anterior atau urogenital dan trigonum Posterior atau anal.persalinan dengan forsep. IFIKASI : / KLAS Klasifikasi ruptur perineum yang lama yaitu Derajat 1 : Laserasi epitel vagina dan kulit perineum. Derajat 2 : Ruptura derajat satu ditambah laserasi pada otot perineum , ne tetapi tidak mengenai sfingter ani. Derajat 3 : Laserasi pada mukosa vagina, perineum, otot perineum dan otot / sfingter ani. Derajat 4 : Ruptura perineum derajat tiga dengan laserasi mukosa rectum Pada tahun 2009 Sultan membuat standar klasifikasi ruptur perineum yang lebih detail sebagai berikut : e Tingkat 1: apabila didapatkan laserasi mukosa vagina atau kulit perineum ¢ Tingkat 2: apabila laserasi mengenai otot perineum tetapi tidak rnengenai otot sfingter ani ¢ Tingkat 3: apabila kerusakan mengenai otot sfingter ani, dibagi menjadi: © 3a. robekan otot sfingter ani eksterna <50% © 3b. robekan otot sfingter ani eksterna >50% © 3c. robekan otot sudah termasuk sfingter ani interna. * Tingkat 4: robekan tingkat 3 dan mengenai mukosa anus} Retreorcagen srg iret Degree Penneal Tear REM TT = x om Paptintter Feringat spniQctse on ea t (torn) * % fou torn) Thu Degree perineal tear Pour: Degree Perineal Tear Gambar 2 Klasifikasi ruptur perineum PENYEBAB RUPTUR PERINEUM HARUS DIJAHIT Perdarahan Kehilangan jaringan (avulsi) Kerusakan syaraf Inkontinensia alvi Inkontinensia urine Dyspareunia Kosmetik Prolaps Organ Panggul eooevnvneee MACAM-MACAM RUPTUR PERINEUM ® Spontan © Buatan : (~Episiotomi) Mediana Mediolateral Lateral J Shape ooooPENYEBAB LASERASI SPONTAN * Regangan mendadak * Regangan melewati kapasitas ° eae Peregangan kepala, bahu atau badan Tindakan Persalinan buatan pervaginam * Tindakan bantuan persalinan pada letak sungsang, distosia bahu. Symphysis publce ‘The pelvic oor during late second-stage labour in vaginal delivery” Note the overdisension and etlargement Of pulboreetalis mascle fren Gambar 3 Regangan Perineum saat Persalinan JENIS RUPTUR PERINEUM = Baru Ruptur perineum yang terjadi kurang dari 24 jam = Lama Ruptur perineum yang terjadi lebih dari 24 jam TATALAKSANA 1. Anamnesis : Anamnesis umum dan keluhan defekasi 2. Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan umum , pemeriksaan ginekologi dan rektal 3. Menentukan derajat atau tingkat robekan : Menentukan derajat atau tingkat robekan ( sesuai klasifikasi) > untuk derajat 3, 4; Rujuk dan konsul ke SpOG 142 fe4. Melakukan repair robekan * Pencegahan infeksi : alat, orang, luka * Orang / Provider Cuci tangan Topi Masker Google Sarung tangan Celemek wee ee « Alat > sterilitas alat «Luka (ruptur / episiotomi ): - cairan antiseptik * Struktur jaringan yang robek/ rusak Repair/ jahit ~ jaringan yang robek atau luka + Mukosa vagina, sub mukosa * — Otot levator ani + Subkutis, kulit + Otot spinchter ani « Material benang jahit = Pemilihan jenis dan ukuran ~ masing-masing jaringan yang dijahit = Episiotomi ~ 2/0 rapid absorbable e Teknik penjahitan e Jahitan jelujur sederhana e Cepat = =Mudah e Nyeri kurang © Efisien benang/ material ° Bentuk jaringan yang rusak > tak beraturan > simpul satu-satu © Sedikit simpul > nyeri kurang ( pasca penjahitan ) © —Approksimasi jaringan o Evaluasi approksimasi sebelum dijahit © approksimasi jaringan harus baik « > sebagai patokan : - * ujung luka * hymen 143* batas mukosa kulit i i * Hindari dead space : ‘ Resiko hematoma besar ~ _ banyak pleksus pembuluh darafy * Memperhatikan kosmetik/ estetik o > jaringan yang dijahit relatif cedem * Simpul Dan Jahitan ° Simpul o Jahitan ¢ Interupted * Continoues © Penjahitan Stadium | * Dijahit / dibiarkan Biarkan karena sangat nyeri * — Jahit bila: ° Reef Knot | ~ standart - Dengan tangan - Dengan instrumen - Arah atas ke bawah ~ bawah ke atas - Buat simpul dari dalam ~- Surgeon knot j - Slip Knot 4 - Simple | Simpul sederhana - Matras - Vertikal —| — - Horisontal 111 3 } - Simple - Feston ~ Sub kutikuler § ' perdarahan berlebihan kontinuitas jaringan diragukan laserasi bilateral > labia dapat menyatu ( adhesi labia )o Penjahitan Stadium 2 Vagina kontinu, locking kontinu non-locking Otot perineum interuptus /jelujurkontinu | kontinu non-locking interuptus transkutan/ jahitan subkutilaalar kontinu subkutan,Luka lama : infeksi, oedem jaringan luka Sebaiknya di repair setelah jaringan baik untuk mencegah luka terbuka kembali (kurang lebih 3 bulan). 5, Perawatan pasca repair « Pastikan tidak ada perdarahan/hematoma e Colok dubur o Teraba a (sebaiknya tidak teraba) co Tonus sphincter ani (pasi j q errcHis) (pasien disuruh jepit jari « USG o USG trans rectal (idealnya) > modifikasi dengan USG trans perineal dan transvaginal o Evaluasi sphincter ani (tersambung/tidak) > 40 hari post partum > bila tidak tersambung > bagian mana yang tidak tersambung © Terapi : senam dasar panggul atau repair ulang 3 bulan post partum Gambar 5 USG Perineum