PKS STBANK BPDJATENG x PTASURANSIJIWA TASPEN NOMOR :FERIOSTL/IZ2000 Peta ec TUT BUN UNTUK MENDEBET REKENING Tal Kopada = ‘Yth. PT. Bank Pembangunen Daerah Jawa Tangah Kantor Cabang... a Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Saya Nama Ev ‘Alamat Tompat Tnggal ru Desameturanan et RW Kade Pos Kecamatan/Kabupaton/ Kota. Provinsi : ss ‘Nomar Telopon Rumah LL Buti Kdenitas Oi (SID) Lalxre [2]sm [3 passpor Noor . “Tanggo! Torbt BID ta! on| th Tanggal Jatuh Tempo BID: Tal bh ] tm Unt dan Atas Nema *) [4] bir Saye Sencir *) pth salah set ry a Selaku Pemegang Rokoning Nomor Member! Kuasa kepada PT. Bank Pombangunan Daersh Jawa Tengah untuk Mendebet Rekening Tersebut distas Guna Pembayaran 11] Angsuran Pinjaman _2 | Pelunasan Pinjaman [_3 | Taginan Telopon | 4 ] Pajak 5 | Tacihan Listik 6 | Biaya Layanan Bank [__] Lainnya .. ‘sesuai dengan besarannye dan dilakukan setiap adanya keharusan Saya memenuhi kewajiban dimaksud, ‘Surat Kuasa ini Derlaku sampal dangan adanya Pencabutzn dari Saya, Dan atas Pemberian Surat Kuasa ini. PT. Bank Pombangunan Daerah jewa Tengah bornak momblokir Rokoning Saya sajumiah besaran terseout diatas, 7 (tujun) har sebelum langgal pembayaren. Saya/Pemberi Kuasa menyatakan behwa data torsobut dictae dibuat dengan sesungguh-sunggunrya dan sobenar-benarnya Selanjulnya mohan perkenan PT. Bank Pembangunan Daereh Jawa Tengan untuk Menerima Kuasa dan alas Penerimaan Kuasa dimaksud, Saya/Pemberi Kuasa bersodia mongikatkan din, menrima, tunduk dan taat paca peraturan-peraturan, syaral-syaral dan Kelentuan-keteniuan yang berlaku dari waklu ke wektu di PT. Bank Pembangunan Deereh Jawa Tengah ‘sorta kotentuan Peraturan Porundang-Undangan lain yang berisku. Demikian uniuk menjadikan maklum dn terim Kasih Petugas Pemrosos 4.Pemroses Permohonan Penerima Kuase ‘Saya/Pemberi Kua PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH. JAWA TENGAH Materai Rp. 10.000,- Pougas CSR Cabang. 2, Pemroses Pendebetan Petugas BOrTelie. ko« 2010