PANDUAN HEMODIALISIS RS Istam vakARTA CEMPAKA PUTIH JI.Cempaka Putih Tengah 1/1 Jakarta 10510 Telp.(021) 42801567- 4250451 Faks: (021) 4206681 Email: rsijpusat@rsi.co.id Website: www.rsi.co.idLEMBAR PENGESAHAN Keputusan Direktur Utama No.064/Kep/XVII/01/2019 Tentang PANDUAN HEMODIALISIS RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Disusun oleh CAémy Purwani Ns, S.Kep,M.Kep ) Manajer Rawat Jalan Disetujui oleh F we (Dr. Rochimiah, MARS.) Autorized Person Ditetapkan oleh g f my 7 1” ee {ci Met) Besvini Primadina Siregar, Sp-K3) Direktur UtamaRasa RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Jalan Cempaka Putin Tengah W/1, Jakarta 10510 Telepon (021) 4250451, 42801567 (hunting) Faksimile (021) 4206681 Website : www.rsi.co.id, E-mail:sijpusat@rsi.co.id KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Nomor : 064/Kep/XVII/01/2019 Tentang PANDUAN HEMODIALISIS RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Direktur Utama Rumah Sakit sam Jakarta Cempaka Putih (RSUCP), Menimbang : Mengingat bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit diperlukan adanya buku panduan Hemodialisis di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putin. bahwa bila Pelayanan Hemodialisis tidak dijalankan dengan baik maka masalah yang timbul akan menyebabkan kerugian bagi Rumah Sakit karena akan terjadi pemborosan waktu, tenaga, materi, ‘maupun pekerjaan yang tidak efisien dan lebih jauh akan merugikan pasien itu sendiri jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat atau terapi, tindakan medis dan lain sebagainnya. bahwa sehubungan dengan poin (1 dan 2), diperlukan panduan yang mengatur tentang bagaimana pelayanan hemodialisis dilakukan di Rumah Sakit agar tidak terjadi kesalahan, bahwa agar Pelayanan Hemodialisis mempunyai kekuatan hukum, perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putin. Undang ~ Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan‘ Menetapkan RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Jalan Cempaka Putih Tengah W/1, Jakarta 10510 Telepon (021) 4250451, 42801567 (hunting) Faksimile (021) 4206681 Website : wwwrsi.co.id, E-mail:rsijpusat@rsi.co.id 10, un 2 13 ous Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit Undang— undang No.35 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan Undang~ undang No. 38 tahun 2014 tentang Kep erawatan Peraturan Menteri Kesehatan No. 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan perizinan Rumah Saki Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/Per/Il/2008 Tentang Rekam Medis. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/Menkes/Per/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Medis. Peraturan Menteri Kesehatan No, 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Peraturan Menteri Kesehatan No.34 tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 812/ MENKES /PER/VI/2010 Tentang Penyelanggaraan Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Keputusan Badan Pelaksana_ Harlan (BPH) RSU No, 031/KEP/1.6.AU/0/2018 tanggal 3 September 2018 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Saki slam Jakarta Cempaka Put, MEMUTUSKAN : Mencabut Keputusan Direktur Utama RSUCP No.45/Kep/XVI/01/2016 tentang PANDUAN HEMODIAUISIS dan memberlakukan Keputusan Direktur Utama RSUCP No. 064/Kep/XVII/01/2019 tentang PANDUAN HEMODIALISIS di RSUCP dengan ketentuan sebagai berikut :fi A Pertama Kedua Ketiga RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510 Telepon (021) 4250451, 42801567 (hunting) Faksimile (021) 4208681 Website : www.rsi.co.id, E-maikrsijpusat@rsi.co.id Memerintahkan kepada semua unsur dan bagian terkalt di RS Islam Jakarta Cempaka Putih untuk melaksanakan panduan hemodial sebagaimana terlampir. Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkannya. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dievaluasi setiap 3 (tiga) tahun, Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya, Gn di: Jakarta , 3LJanuari 2019 $8 - svniPrimadona Siegar, Sp.K) « UsamaLAMPIRAN : 1. Formulir Asesmen Awal Medis Dan Keperawatan Pasien Rawat Jalan eto Ne RM Maen ta ee 9a est rat Trias asain east fe veataae Nc : Jp [e semmeeera CI) Taah oon a Fuse i gonwrtin Pas ie {ips fel Oats nse te Canons ner at fp Msewaww Flavrase Woke Chats Cnet Crows ae eens Tee! Aan (Gee vp 96 ban ct ens dag a ovavor tel perburcen ren sh fscipelse Cnttn eatuire [wba vahuies © eaters FORM RSUCH/RON 2018. 038-Reek ee a‘lwayet Psikososal (Oho soot kunjangan pertame otou hunjuegen terathi > 1 tahun) ‘ Retboeiasi/ bade ane ation denne seoeranescern yr san aden Diese acct omanhas! 1 itdacace hs. bahan Taecaee Then footer Lemans iGeinah Let irsatee | vas Maes rsa Gatsiae Tobe CDemiah see Coeecanan Cher aieeysrome Cieatiche Onwa/rertsh Olea Onpeace Driperens' — Oner'Oass cae Onemaar Drcereieties San a | ‘DISCHARGE PLANNING (Gunakan Form dukael Tika Diperiukan] = Panduan Hemodalisa a2. Formulir Pemantauan Khusus Hemodi | re. tenie | espa (scat tpl te a) FORWRSLICPISIK/2015/6.002.Rev.A oS Panduan Hemodalisa ™Fpendunnanodelee rear,‘esjeypoway uenpueg a i. z na a Tah tane : ra g E | con mc st ot 3 ae a § 7 ereriaranrimieninest || aaa Sere 3 areca eee aa 2 an Rs aT Paonia somes pecasntocie | 8 A ing pS henge cree = Sewer eesrs| | eee =a z mae ee es Taco ee ea cepacia eros fetenoninswes casts re faoafa = | Stamnes He ecm a —[—} tpn — Pokaan csisac he manent eee caine ore boone pooner ee ee aaa paar ae a baer aie TO = ceaesle {aaa es ar aioe [etc cage pera ten eg a re See foeseees eer fete EE a fasiarretas ara fain aer ae faeces I fan toch Setar oe ee aetna Ra ee eae ee aataeaial face fe aa rata wicerarr Cassar sear ireae eam FORM/RSIJCP/SIK/2015/6.001,RevA aesyeppowy uenpueg un snenvester ‘Diagnose aperowntan & Tee ence Toon “raatan Keperra [Paneer yaar etal pda [sana coe yrggst a mal lush berbbrgan dengan Ptsar tana gata tat rem yan |Merfston pecs prin tah aT lkecatarepcon fing grit tar setres nes en bindo unt tena menage lente weum anata dn ha arta fan Gata bearer, [atran pion aaacmencie iva Ierasiua ssen anak meat Irinvn nga ata ara yrs [tee vate utara a Be [erin haba ag pro Psion set gabon yang an SSRN Mercia seta trnaton arg a fetanscanasberaraneare Pindar bagagson passat fMerenndr gags alm ponte [riba por al dan lla 3 [Biren povarahan ABC walan mPa fuss [iia brag Bra yang cae esac )ievensoion borane barre re ftser AGT pena repair doom pemerafan AOL pean ADL Jbstantelare dalam pemerahan ADL | [Meitaian tars deem prershan ADT [crags penton eneror ie fsermubenan dengan buraranva formas. Jaan emane dit pases Iiinwrcan pens vertang ee pasen da] feat etuargn [ean Ren margeaan meninion ber kecranan Ran seaanye ona TaT ratyang boom seta TH Ierertoempsvantepado en snk ferry ereangn-nal yang bere Frama Penne ona Perat4. Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Pandu 6. ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTA nar acinar rasa Twanen feu anes? Pas 884 Hae trcace ovenicnittrat ncn co No ra (con i a ome kh a) Toten | Caen teeny tsp tte toes ethane Sree noe amt “Wien onemmance ‘Sere, re acar as a ae ET FP a po FORMIRSLICPIRMZO16 DOBRec A Temodalise Teesyerpowey wenpueg os REGISTER HEMODIALISA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH "FORMIGP/02/06.C/008.REV.A | sisieipowsy{ sarsifay mang °¢6. Format Laporan Indonesian Renal Registry (IRR)(Online) nana pase aad = ai 7 e ‘KTP/SIM Kawin = ren je Tg) Lahir | 0 Pendidikan o Jenis 7 Penangung ° a 7 fe Agama 0 7 ‘Asuransi uw Too a om = Lay Sie et fad ne water RU-02 (Data Pasien Hemodialisa Baru) a Gia eee ae 7 (N18: GagalGinjal Kronik (GNC) P2: Hipertensi Keganasan (GGK/ ck) £2: Nefropati Diabetika 'N1B.1: Gagal Ginjal terminal_E3: Nefropati Lupus (SLE) eny. Serebrovaskuler 1N18.2: Gagal Ginjal Akut ‘eny. Saluran Pada GGK (Acute on Chronic) £4 Peny. Ginjal Hipertensi pencernaan £5: Ginjal Polikistik i 6: Nefropati Asam Urat ain eny. Kardiovaskuler P22: Lain-ain eny. Saluran Ker Panduan emodanss 7lefropati Obstruksi ielonefitis Kronik (PNC) : Lain-lain £10: Tidak Diketahui 7: Tuberkulosis PB: Hepatitis B (HbSAg +) P9; Hepatitis C (Anti HCV +) DIAGNOSA Utama Etiologi—PPenyera1 —-P.Penyerta2—=—P.Penyerta3 ane i) ETT anne (omnia ants ‘Akses Metode Awal Dokter Pengirim —Dokter menanggani Frekw HD/mgg Sirkulasi Lee Te ey Ieee eae RU-03 ( Data Kunjungan Harian Pasien Hemodialisis) Jenis Pasien Keterangan 7] 1. Tindakan HD Rutin ekstra 2.Tindakan HDR. Tindakan Akut cRRT Tanggal Pl 2tatars fel 7 tet 17 18 19 20 2 Panduan Hemodasa 3, Tindakan HD- Z. Tindakan 10 11 12 13 14 15. Meninggal Saat Hibrid Dialisis. HO S.Stop HD 15 16 22 23 24.25 26 27 28 29 30 31 baRU_04 PRISKRIPSI TINDAKAN HEMODIALISIS No. Subjek Total Durasi HD (Td): <3Jam 3-4 Jam > Alam 2. Jumlah Pemakaian Dialiser Baru: Jumlah Pemakaian Dialiser Re-used: 11-15 >16 Jumiah Pemakaian Jenis Dialisat: 4 Asetat Bikarbonat Jumlah Pemakaian Qb: < 150 mi/mnt 5 150-199 mi/mat 200 - 249 mi/mnt > 250 mi/mnt Jumlah Metode Pemakaian Heparin: Kontinua 6 Intermiten Lmwit Tanpa Heparin “Panduan Hemodaisa rrrJumtah Akses Sirkulasi: Femoral Cimino Duble Lumen Cath: Subclavia Jugular Femoral Lain- Lain, 8 Jumlah Pemakaian Program Profiling: Jumiah insidensi Penyulit On-HD: Masalah Akses Perdarahan First Use Syndrom Alergi thd Dialiser Sakit Kepala Mual & muntah Kram otot Hiperkalemia Hipotensi Hipertensi Nyeri dada Aritmia Gatal-gatal Demam eos. ———— Panduan Hemodialss ws‘Menggigil/ Dingin Laindain Jumiah Insidensi Penanganan Anemia: Transfusi Eritropoeitin: Recormon 10 Epprex Hemapo Lain-tain Preparat Besi LV. RU_0S (Catatan Khusus Pasien Hemodialisis) Keterangan 1 Peny. Kardiovaskuler 3 Peny. Sal. Pencernaan KS Penyebab Lain (Kecelakaan, dll) K2Peny. Serebrovaskuler KA Sepsis K6 Tidak Diketahui Sebabnya Pindah Tempat HD ‘Akses Sirkulasi Tujuan Tel ‘Adekuasi CAPD PET av cren Tel Hasil Tal Hasil Tal Hasil Panduan Hemodalisa 7Jenis Tel Mikroba lema Problema Pada CAPD ‘Stop HD/ CAPD Ganti Metode ‘Tanpa Keterangan DO Tel Jenis Penyebab RU_06 ( Data Baru Pasien CAPD) N17: Gagal ginjal Akut (6Ga) N18: GagalGinjal Kronik (GGk/ CKD) N18.1: Gagal Ginjal terminal N18.2: Gagal Ginjal Akut Pada GGK (Acute on Chronic) Tel Tel Tel E1: Glomerulopati Primer (GNC) £2: Nefropati Diabetika 3: Nefropati Lupus (SLE) 4: Peny. Ginjal £5: Ginjal Po! £6: Nefropati Asam Urat E7: Nefropati Obstruksi EB: Pielonefritis Kronil (PNc) 9: Lain-lain E40: Tidak Diketahui Mikroba —_Terapi Sembuh ‘Meninggal Keterangan Tgl__Keterangan Pi: DM P2: Hipertensi P3: Peny. Kardiovaskuler P4: Peny. Serebrovaskuler 5: Peny. Saluran Pencernaan 6: Peny. Saluran Kencing lain P7: Tuberkulosis P8: Hepatitis B (HbSAg +) 9: Hepatitis C (Anti HCV 4 P10: Keganasan PL cyDIAGNOSA Utama —_Etiologi P.Penyerta 1 Penyerta2 —_P.Penyerta3 InsersiKateter DM Sistem CAPD Frekwensi CAPD/hari tes Feces RU_07 ( Data Kunjungan Harian Pasien CAPD) JenisPasien Keterangan [=I «kontrol. Perbaikan T.Infeks Exit N. Terapi Antibiotka Ora/ Rutin —Kateter——Site/Tunnel—W/1P I. Insersi_ Rk. Reposisi_P. Peritonitis E. PET/ Tes Adequasi TK Kateter——_X Infekt Lainya @, Tes Adekuas Ye Angkat Tr. Gant 5. Stop CAPD Keteter Transfer set 6.Ganti Kateter ap2efa] a] s [ce] 2 | a} 9; 20 [sa\| 22/28; 26) 25 [26 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RU_08 ( Data Laboratorium Pasien CAPD) ‘Subjek Total Monitoring Adekuasi KIN: 1 uRR: Panduan Hemodialsa 76‘Monitoring Status Gizi Albumin: 2 SGA MIS Score ‘Monitoring Anemia Hemogh Fe Serum: 3 TBC: Saturasi Transferin Serum Feritrin: ‘Monitoring Kesehatan Tulang ‘Serum Kalsium (Ca) 4 Serum Phospat (PO4): CaxPo4: ‘Monitoring Serologi Hbs Ag 5 Anticy ‘Anti HIV Monitoring Profil Lipid Kolesterol Total: Kolesterol HDI Kolesterol LDL: 6 ‘Trigliserida : Thorax Foto : kardiomegali —_—_— eS 7 Panduan HemodalisaTuberkulosis Paru Emfisema Paru Ekokardiografi Kelainan Anatomis Left Ventricle hypertrophy Hipokinetik Segmental Global Hipokin Kelainan Anatomis 7. Format Laporan Tindakan pasien unit hemodialisis Panduan Hemodalse 7%8. Format Jumlah Pemakaian Dializer Baru & Reuse Pasien Hemodialisis Panduan Hemodalisa 3“Panduan Hemodaise9. Format Informed Consent Wh tabi “No | momenta tempe se a) ue Tatpen aa | aurgen dengan Paton © DM Sonde Siam let Arak Omg | katong = Dengan mematahan SETUU ues akan tin cen ta Name mene OY Teron, aga te H 2 ae No cae AN ‘Saya rorabwm pena cn rufa ai osu wh osha dtm abe pera rca ada haa sean ra rao a Kgs yy Purge Bs ‘Sosaiga ery! ts on har Wr kien ka Aru pt nuh bean dha hcceran a anacoraan rotrdan eget arg haps Than Varga Ea. | Darga raryikan MENOLAK urn aan tan. 3 [Nena Ton naa oi Nek = erat z . Tle ‘Saya nara raya Sa vara! cet sages an Gilathan Soa abl pevoeran elma 3s haley ‘insure rch tan un korean yg age tee ‘Rais van rn i Satan Saya trang cre De te ees ya mung et ‘tol at ton akcnarmya arn decor OF Panduan Hemodarisa 73 = oe § mek = He 2 5 == = s = = j E === == ar ff i = = =H = = sai — 2 ae = si — 3 = a semov | mem [ov 2 ‘STO Ivana wi NV Ew GH WES VET é & Panduan Remodiansa11. Jadwal Maintenance water treatment / mesin RO PTSINAR RODA UTAMA |ADWAL MAINTENANCE WATER TREATMENT RO Panduan Hemodialisa cyDAFTAR PUSTAKA Pedoman Pelayanan Hemdialisis di Sarana Pelayanan Kesehatan, Konsensus Dialisis PERNEFRI, 2003 Raharjo JP, Susalit E, Suhardjono, Hemodyalisis Dalam Ajar llmu Penyakit Dalam . Jil I, Ed IV, Editor sudoyo AW, Setyohadi B,dkk. Pusat penerbitan IPD, FKUI. "Panduan Hemodiallsa ng