----------------------------------------SWORN AFFIDAVIT---------------------------------------

------------------Declaracion jurada------------

For the Commonwealth of Puerto Rico, United States of America

Para el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Estados Unidos de América

EXEMPTION TO IMMUNIZATION
EXENCION A INMUNIZACIÓN

I, ______________________________, of adult age, ______________, _____________

and resident of ________________ of the commonwealth of puerto rico,
under oath, do solemnly swear:

Yo,_______________________________, mayor de edad, ________________,

____________________ y residente de _____________________, del estado libre
asociado de puerto rico, bajo juramento, declaro:

1. That my name and other personal circumstances are as I express

here.

Que mi nombre y demás circunstancias personales son las aquí

expresadas.

2. That in conformity with the united states constitution, the

constitution for the commonwealth of puerto rico, that
protects the right of the people to refuse unwanted medical
treatment without restraint to any medical condition, even if life
threatening, right of intimacy and dignity, informed consent
doctrine, body self-determination, and the laws of the united
states, as specified in 45 C.F.R. part 46, and the federal food,
drug and cosmetic act title 21U.S.C. §360bbb-3(e)(1)(a)(ii)(I-III)
giving you the option to accept or refuse administration of the
product, and puerto rico’s laws stating immunization exemptions
to vaccination ,the patient’s letter of rights and responsibilities,
law no. 194 of August 25 of 2000, 24L.P.R.A.sec3041 et seq and
law no. 160 of November 17 th, 2001 about advance will about
medical treatment, the nuremberg code and my basic human
rights, it is in my best interest to establish under sworn
statement my will to be exempted from the requirements and/or
application of any type of vaccine, them being contrary to my
religious beliefs, of them being a detriment to my physical
emotional health. I believe my body is the temple of my spirit and
that i should take care of it. I therefore reject the vaccine
against sars-cov-2/ covid-19 coronavirus and any other vaccine

De conformidad con la Constitución de Estados Unidos, La

constitución de Puerto Rico, que protege el derecho de las
personas a rechazar tratamiento médico sin sujeción a condición
de salud alguna y aun cuando ello pudiera ocasionar su muerte,
derecho a la intimidad y dignidad, doctrina del consentimiento
informado, autodeterminación corporal, y las leyes de estados
unidos, según especificado en el titulo 45, parte 46 del código de
regulaciones federales (C.F.R.), la ley federal food, drug and
cosmetic act title 21U.S.C. §360bbb-3(e)(1)(a)(ii)(I-III), que otorga la
opción de aceptar o rechazar la administración del producto, y
leyes de puerto rico referentes a las exenciones de inmunización
por vacunación, y la carta de derechos y responsabilidades del
paciente Ley núm. 194 de 25 de agosto de 2000, 24 L.P.R.A. sec.
3041 et seq y la ley 160 de 17 de noviembre de 2001 sobre
voluntad anticipada sobre tratamiento médico, el código de
nuremberg y mis derechos humanos básicos, es en mi mejor interés
establecer por declaración jurada que es mi voluntad eximirme de
los requisitos y/o aplicación de cualquier tipo de vacuna, siendo
ello contrario a mis creencias religiosas, de que las mismas
representan un detrimento a mi salud física y emocional. Yo creo
que mi cuerpo es el templo de mi espiritu y que debo cuidar de el.
Por tanto, Rechazo la vacuna contra el Sars-cov-2 covid-19/
coronavirus y cualquier otra vacuna.

Sworn Affidavit – Immunization Exemption---------------------1

 3. I am of adult age, in my full mental decisional capacity; therefore
against the predicaments of the current situation, which is
contrary to my religious beliefs, regarding my health, therefore i
am religious objector.

Soy una persona mayor de edad, en plena capacidad decisional;

por lo que estoy en contra de los predicamentos de la presente
situación, que son contrarias a mis creencias religiosas,
concernientes a mi salud, por lo que soy un opositor religioso.

For this purpose I sign and swear in the commonwealth of puerto rico, United
States, on this ____ day of ______________ 2021; may it be known to all and for
all legal purposes.

Por lo cual, juro y suscribo en el estado libre asociado de puerto rico,

estados unidos, este _______día ___________________2021, ante todos y para
todos los efectos legales.

________________________________ _________________________________

- FIRMA- - FIRMA/ MINISTRO/PASTOR-

Affidavit Number (#):_________

Subscribe before me by ___________, in front of me has sign this sworn affidavit

today_______________________________ of the year 2021 and I give testimony of
her presence and signature as I have identified him through ________________.

In witness thereof_________________________, in support of this

beliefs________________________________, signs as minister/pastor and as
identified through________________________________.

Suscrito ante mí por ______________, quien ha firmado esta declaración jurada

hoy__________________________del año 2021 y doy fe de su presencia y firma y lo
he identificado por ______________________________________.

Como testigo de lo siguiente___________________________________y en apoyo de sus

creencias,_______________________________________firma de ministro/pastor y se
identifica por medio de:_________________________________________.

I therefore give faith to that fact in the commonwealth of puerto rico, united
states.

Por tanto doy fe de tal hecho en puerto rico, EE.UU.

_________________________________

NOTARIO PUBLICO
NOTARY PUBLIC

Sworn Affidavit – Immunization Exemption---------------------2