Kepada

Pihak yang berkenaan. Tarikh:

Tuan/Puan/Cik,

SURAT PENGESAHAN MURID MENJALANI PEMERIKSAAN KESIHATAN DI KLINIK

Disahkan bahawa murid yang berikut:

Nama Murid : ____________________________________________________

Umur : ____________________________________________________

Tingkatan : ____________________________________________________

No. Kad Pengenalan : ____________________________________________________

telah diperiksa / diberi rawatan.

Sekian. Terima kasih.

Saya yang menjalankan amanah,

__________________________________
(Tandatangan Pegawai Perubatan & Cap )