Journal Reading Patologi Anatomi

CLASSIFICATION AND REPORTING GUIDELINES FOR THE

PATHOLOGY DIAGNOSIS OF PLACENTA ACCRETA SPECTRUM
(PAS) DISORDERS: RECOMMENDATIONS FROM AN EXPERT PANEL
Pedoman klasifikasi dan pelaporan untuk diagnosis patologi gangguan
spektrum plasenta akreta (PAS): rekomendasi dari panel ahli

Oleh :

Sarah Veranicha Silaen

Pembimbing :

Dr. dr. Lidya Imelda Laksmi, M.Ked (PA), Sp.PA (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2022
 Modern Pathology (2020) 33:2382–2396
https://doi.org/10.1038/s41379-020-0569-1

ARTICLE

Classification and reporting guidelines for the pathology diagnosis

of placenta accreta spectrum (PAS) disorders: recommendations
from an expert panel
Jonathan L. Hecht1 Rebecca Baergen2 Linda M. Ernst3,4 Philip J. Katzman5 Suzanne M. Jacques6
● ● ● ● ●

Eric Jauniaux7 T. Yee Khong8 Leon A. Metlay9 Liina Poder10 Faisal Qureshi6 Joseph T. Rabban III11
● ● ● ● ● ●

Drucilla J. Roberts12 Scott Shainker13 Debra S. Heller14

● ●

Received: 13 March 2020 / Revised: 24 April 2020 / Accepted: 24 April 2020 / Published online: 15 May 2020
© The Author(s), under exclusive licence to United States & Canadian Academy of Pathology 2020

Abstract
The terminology and diagnostic criteria presently used by pathologists to report invasive placentation is inconsistent and
does not reflect current knowledge of the pathogenesis of the disease or the needs of the clinical care team. A consensus
1234567890();,:
1234567890();,:

panel was convened to recommend terminology and reporting elements unified across the spectrum of PAS specimens (i.e.,
delivered placenta, total or partial hysterectomy with or without extrauterine tissues, curetting for retained products of
conception). The proposed nomenclature under the umbrella diagnosis of placenta accreta spectrum (PAS) replaces the
traditional categorical terminology (placenta accreta, increta, percreta) with a descriptive grading system that parallels the
guidelines endorsed by the International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO). In addition, the nomenclature
for hysterectomy specimens is separated from that for delivered placentas. The goal for each element in the system of
nomenclature was to provide diagnostic criteria and guidelines for expected use in clinical practice.

Introduction (creta or adherenta), placenta increta, and placenta percreta.

Maternal morbidity and mortality can occur from massive
Placenta Accreta Spectrum (PAS) refers to a form of abnor- obstetrical hemorrhage, which often requires blood transfu-
mal placentation resulting in partial or complete retention of sion and/or hysterectomy. The rate of PAS is increasing
the placenta at the time of delivery, including placenta accreta worldwide. Observational studies from the 1970s and 1980s

* Jonathan L. Hecht 8
Department of Pathology, Women’s and Children’s Hospital,
JLHecht@BIDMC.harvard.edu
North Adelaide, SA, Australia
1 9
Department of Pathology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Department of Pathology, University of Rochester Medical Center,
Harvard University, Boston, MA, USA Rochester, NY, USA
2 10
Department of Pathology, Weill Cornell Medicine, New York Department of Radiology, University of California San Francisco,
Presbyterian Hospital, New York, NY, USA San Francisco, CA, USA
3 11
Department of Pathology, NorthShore University Health System, Department of Pathology, University of California San Francisco,
Evanston, IL, USA San Francisco, CA, USA
4 12
Department of Pathology, University of Chicago Pritzker School Department of Pathology, Massachusetts General Hospital,
of Medicine, Chicago, IL, USA Harvard University, Boston, MA, USA
5 13
Department of Pathology & Laboratory Medicine, University of Department of Maternal & Fetal Medicine and Obstetrics &
Rochester Medical Center, Rochester, NY, USA Gynecology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard
6 University, Boston, MA, USA
Department of Pathology, Hutzel Women’s Hospital, Wayne State
14
University, Detroit, MI, USA Department of Pathology, Rutgers-New Jersey Medical School,
7 Newark, NJ, USA
EGA Institute for Women’s Health, Faculty of Population Health
Sciences, University College London, London, UK
Classification and reporting guidelines for the pathology diagnosis of placenta accreta spectrum (PAS). . .
have reported an overall increase in the prevalence of PAS
ranging from 1 in 2510 and 1 in 4017 compared with a rate of
1 in 533 from 1982 to 2002. In 2016 the reported incidence in
the United States was 1 in 272 [1].
The leading hypothesis regarding the etiology of PAS is
that defects of the endometrial–myometrial interface from
uterine scarring lead to a failure of normal decidualization,
which allows abnormally deep anchoring of the placental
villi. Some have postulated abnormalities in the invasive
properties of extravillous trophoblast (EVT), with endovas-
cular trophoblast predominant in accreta, and interstitial EVT
adjacent to damaged smooth muscle for increta [2]. Although
PAS risk factors include advanced maternal age, multiparity,
prior uterine surgeries or curettage, Asherman syndrome, and
placenta previa [3], the primary risk factor for PAS in
developed countries is prior cesarean delivery. The incidence
increases from 0.24% after the first cesarean delivery to
6.74% in women who have had six or more cesarean deliv-
eries [3]. The screening and prenatal diagnosis of PAS is
primarily made by ultrasound imaging [4], sometimes sup-
plemented with MRI [5, 6]. Accurate prenatal diagnosis is
essential for planning a safe delivery in a center of excellence
with a multidisciplinary team and access to adult and neonatal
intensive care [7–10]. Pathology provides feedback to radi-
ology and surgery as an important quality improvement tool
and is essential to evaluate the outcome of management
strategies. It is therefore crucial for pathologists to be
involved in the multidisciplinary team, and to provide stan-
dardized diagnostic assessment [11].
Intuitively, the pathologic diagnosis of PAS seems simple.
The placenta is either adherent or invasive, resulting in either
a delivered/evacuated placenta with an attached portion of
myometrium, or a cesarean hysterectomy with placenta
in situ. Yet, a large subset of cases clinically managed as
PAS are not confirmed on histology, even in the setting of a
hysterectomy. This problem is illustrated by Eller et al. [12]
in their study on the benefits of a multidisciplinary care team
for the management of PAS. In their multicenter study,
18–29% of cases did not have pathologic confirmation of
accreta despite a clinical diagnosis, although many of the
pathology reports indicated thinning of the uterine wall with
<3 mm of intervening myometrium between the placenta and
the overlying serosa [12]. The distinction between abnor-
mally adherent and invasive placentation is also problematic
in the literature. A recent systematic review indicated that
simple adherence (placenta accreta vera) represents about
60% of PAS, whereas the invasive grades, increta and per-
creta, represent 16% and 22% of PAS respectively [13, 14].
However, a large amount of heterogeneity between studies
was found for all parameters. Further quantification was
limited due to methodological inconsistencies with regards to
clinical criteria used for the diagnosis of the condition at
birth, as well as the histopathologic confirmation of the
2383
diagnosis and differential diagnosis between adherent and
invasive placentation.
These clinical–pathologic discordances may affect hos-
pital practice. For example, the diagnosis of placenta accreta
in a delivered placenta may trigger more advanced imaging
during a subsequent pregnancy due to the associated
increased risk of PAS [15]. Reproducible grading of PAS is
important in the setting of postoperative quality reviews,
and allocation of resources needed for urgent management
such as interventional radiology, vascular, or urologic sur-
gery [16–18]. The revised terminology will allow more
detailed communication between community hospitals and
specialty centers in terms of gathering data for resource
allocation within the health care system.
Materials and methods
A consensus panel was convened within the Perinatal
Subcommittee of the Society for Pediatric Pathology to
recommend standard terminology and reporting elements
unified across the range of clinical scenarios (delivered
placenta; total or partial hysterectomy with or without
extrauterine tissues, and with or without an in situ placenta;
curetting for retained products of conception). Each grade
of PAS was meant to identify clinically and biologically
meaningful subcategories for further study.
The panel members were chosen as experts in the field
and as approved representatives of societies with an interest
in PAS including: the Society for Pediatric Pathology
(DSH, JLH, LAM, LME, PJK, RB), International Society of
Gynecologic Pathology (JTR), the International Federation
of Placenta Associations (TYK, PJK), Federation Interna-
tional of Gynecology and Obstetrics (EJ), International
Society for Abnormally Invasive Placenta (EJ), and the
Society for Maternal-Fetal Medicine (SS). The project
included five working groups designated: Literature search,
Diagnostic terminology, Basal plate with adherent myo-
metrial fibers, Depth of invasion, Cesarean section scar
dehiscence, and Future research and collaboration.
Recommendations for pathology reporting were discussed
at a consensus meeting of the authors in Pittsburgh on
October 20, 2019.
Results and discussion
Diagnostic terminology
PAS, hysterectomy, or partial myometrial resections
The term PAS is the preferred term for the different grades
of abnormal placental adherence and invasion in the setting
2384
of hysterectomy or partial hysterectomy. Abnormal histo-
logic findings in delivered placentas (and curettings) are
placed in a separate category from PAS, designated basal
plate myometrial fibers (BPMF).
Background and context
The term PAS was chosen for consistency with recent
International Federation of Gynaecology and Obstetrics
(FIGO) consensus guidelines for imaging and management
[19], as approved by the Society of Gynecologic Oncology,
the American College of Obstetricians and Gynecologists,
and the Society for Maternal-Fetal Medicine [1, 20].
Alternate terms were considered noninclusive. In particular,
“morbidly adherent placenta,” which was used to describe
simple placental retention in the 19th century, was felt to
also imply the need for a peripartum hysterectomy, when
cases may be managed expectantly or with curettage rather
than hysterectomy. Likewise, the term “abnormally invasive
placenta (AIP)” [16] or “invasive placentation” [21] suggest
the requirement of invasion (i.e., increta or percreta). Other
terms such as “placental attachment disorder,” or “adhesive
placenta” or “pernicious placenta” should be avoided as
they do not imply inclusion of invasive placentation
[22, 23].
When reporting pathologic findings, the term PAS
should only be applied to cases with specific macroscopic
and histologic features of abnormal placentation as descri-
bed below, and/or those that fulfill criteria for the clinical
FIGO classification [24]. Not all cases with clinically
retained placental tissue are part of the PAS. Retention can
Fig. 1 Normal implantation
and PAS. PAS is defined as the
loss of decidual layer between
villi and myometrium (inset).
H&E-stained section at ×100
original magnification.
J. L. Hecht et al.
also be associated with uterine atony, chronic abruption,
chorion laeve accreta [18, 25], and other structural
abnormalities of the uterus or placenta such as retained
accessory lobes (often with an associated fibroblastic reac-
tion), placenta previa, or entrapment or adherence of the
membranes [25].
Definition of PAS for pathologic reporting
The diagnosis of PAS after excision is based on micro-
scopic examination of the placental bed (Fig. 1). Sections
must show extended areas of absent decidua between vil-
lous tissue and myometrium. This may include areas with
placental villi attached directly to the superficial myome-
trium or abnormal implantation with a layer of fibrinoid and
intermediate trophoblast between villi and muscle. Sub-
categorization of PAS, designated by Grades 1–3, is based
on gross findings as discussed below. The pathologic
diagnosis of PAS is restricted to hysterectomy or partial
myometrial resection specimens, and cannot be made on
placental tissue alone nor on biopsies of the placental bed.
Abnormal histologic findings in delivered placentas (and
curettings) are placed in a separate category from PAS,
designated BPMF.
Gross features
The gross findings of PAS will depend on the type of
specimen submitted, but are most apparent in a hyster-
ectomy specimen with placenta in situ. Optimally,
the hysterectomy is planned and dissection is guided
Classification and reporting guidelines for the pathology diagnosis of placenta accreta spectrum (PAS). . .
Fig. 2 Uterine remodeling. Distension and bulging of the lower
uterine segment with prominent serosal vasculature in a case of pla-
centa previa (a, *). This remodeling is often associated with dehis-
cence of a cesarean section scar. b Thin areas of the uterine wall are
prone to disruption either due to invasion beyond the serosa or to
manipulation of the specimen during and after surgery. The incision
used for delivery is indicated by an arrow.
by preoperative imaging and intraoperative evaluation.
A detailed guide to specimen processing has been pub-
lished by Dannheim et al. [26] and will not be reviewed
here. In areas of preserved myometrium, there are infil-
trative tongues or nodules with broad pushing borders and
variable thinning of the underlying uterine wall. The
uterus typically shows elongation and bulging of the
lower uterine segment, particularly in cases with placenta
previa with uterine wall remodeling attendant upon
pregnancy or due to cesarean scar dehiscence [11]. This
area is often very thin and may show areas of iatrogenic
surgical disruption (Fig. 2).
Dehiscence of a cesarean delivery scar with overlying
placenta is interpreted by some as invasive PAS [11, 18].
The panel felt that these cases represent a primary
uterine process rather than one of the placenta. Thus,
such cases should not be categorized as invasive unless
histologic features of PAS are seen in the adjacent
intact placental–myometrial interface. Additional sam-
pling will reveal areas of invasion in most cases of PAS.
This issue will be discussed later (“Uterine scar dehis-
cence (USD)”).
The presence of an in situ placenta alone in a hyster-
ectomy specimen is not diagnostic of PAS for pathologic
reporting. In the absence of gross myometrial invasion, PAS
should be confirmed by a gentle attempt to separate the
placenta from its bed with mechanical tension to disrupt the
layer of fibrinoid and blood at the maternal surface (Fig. 3)
[11, 26]. Sampling of the junction between the placenta and
uterine wall is critical to confirm the grade of PAS and
determine the lateral extent of disease. It is important to note
2385
that the adherent and invasive grades described below may
coexist in the same specimen.
Microscopic features
For pathologic reporting, PAS is defined by abnormal
implantation of chorionic villi upon the superficial myo-
metrium without an intervening decidual layer (Fig. 1 and
virtual slides: https://slide-atlas.org/link/opgxjx). While
some cases will show chorionic villi in direct contact with
myometrium, villi are frequently surrounded by fibrin and
EVT that form a layer overlying the myometrium. Decidual
cells are distinguished by their pale eosinophilic to gray
cytoplasm compared with the more amphophilic cytoplasm
of EVT, and typically form sheets rather than adopt an
infiltrative pattern. Immunohistochemistry for CD10 has
been reported to be of value in delineating decidual cells
[26], with cytokeratin or GATA-3 stains to highlight EVT.
However, these are not typically necessary for diagnosis.
The formulation of a microscopic definition of PAS was
controversial. There was some concern of PAS over-
diagnosis in the absence of myometrial invasion, as the
decidual layer may normally vary in thickness across the
placental bed [19]. However, limiting the diagnosis of PAS
for pathologic reporting to hysterectomy specimens ensures
that the required manual examination of the placenta can be
completed to confirm gross adherence. Some felt that
requirement for microscopic confirmation would limit the
ability of a pathologist to diagnose PAS in resource poor
regions. The committee felt that in those situations, classi-
fication should be based on intraoperative evaluation by the
surgeon using clinical criteria [24].
The thickness of the decidual layer is variable across the
placental bed, so the panel did not favor a diagnosis of
accreta based on the subjective observation of a thin
decidual layer, so-called “inadequate” decidualization, or in
areas with retroplacental fibrin or blood clot suspicious for
focal abruption [27].
In addition, the panel felt that evidence for other features
commonly seen in the setting of accreta was not sufficient
for use as the sole criterion for diagnosis. Most cases of
PAS will show overlapping features of tissue injury with
degenerated or shriveled myofibers, interstitial edema, and
chronic inflammation [2, 28, 29], and remodeling (i.e.,
“conversion”) of outer myometrial vessels, some with inti-
mal thickening or hemosiderin laden macrophages (Fig. 4
and virtual slides: https://slide-atlas.org/link/opzzzv and
https://slide-atlas.org/link/jbwi7v) [26, 30]. Intrusion of
intact villous tissue into massively dilated vessels at the
placenta–myometrial interface is very common in all stages
of PAS (Fig. 5 and virtual slide: https://slide-atlas.org/link/
h7ggbf). These spaces are variably lined by endothelium or
trophoblast, but at least a thin layer of media remains
2386 J. L. Hecht et al.

Fig. 3 Cross section of normal

placenta attached to the
uterine wall. a On the left, a
portion of the placenta remained
attached after gentle mechanical
tension. There is a thick
undulating layer of fibrinoid and
dilated vessels along the
interface (arrow). On the right,
an uninvolved area where the
disc is largely separated from the
myometrium and the roof and
base of the gap are smooth
contoured. b, c Low and high
power microscopic images of
sections from the left-hand
image in a. d Cytokeratin stain
demonstrates sheets of
trophoblast in fibrinoid along the
uteroplacental interface.

Fig. 4 PAS with invasion. a A

case of PAS showing infiltrative
invasion with fibrosis replacing
myofibers accompanied by
increased chronic inflammation
(left) with edema (right).
b, c Deeper sections show
trophoblastic remodeling of
outer myometrial vessels
(arrows).

Guide to virtual images

[2, 31]. An altered pattern of EVT has been described in
PAS. EVT is normally present in the basal plate, decidua,
and inner myometrium, but deeper infiltration of the uterine
(1) Loss of the decidual layer; the defining histologic
wall is seen in PAS (Fig. 6 and virtual slides: https://slide-a
feature of PAS. Along the uteroplacental interface, the
tlas.org/link/4uhfxn and cytokeratin stain: https://slide-atlas.
decidual layer is absent at the far left of the image
org/link/x4bvby).
Classification and reporting guidelines for the pathology diagnosis of placenta accreta spectrum (PAS). . .
Fig. 5 Villous tissue in dilated myometrial vessels at the invasive
front (arrow). This, along with remodeled “converted” arteries, may
give the appearance of vascular continuity between placenta and
uterus, but the dilated vessels are uterine, not placental.
Fig. 6 A case of PAS demonstrating an altered pattern of extra-
villous trophoblast, extending well beyond the decidua and inner
myometrium, best seen on cytokeratin stain. H&E and cytokeratin
stain at scanning magnification; chorionic villi are present at the right
of each image. This example also illustrates implantation over a
cesarean scar. At low power the scar appears as a pale zone across the
mid-myometrium (arrow). At higher power (https://slide-atlas.org/link/
4uhfxn) disruption of the smooth muscle bundles, and an increase in
collage and small irregular vessels are appreciated.
(compare with the right side). The contour of the
interface is largely undisturbed in this example, but
superficial myometrial invasion is present as loose
fibrosis and chronic inflammation at the left edge of
the interface. Uterine veins under the placenta are
massively dilated, a finding characteristic of PAS
(https://slide-atlas.org/link/opgxjx).
(2) Myometrial changes deep to the placenta in PAS. In
the upper section, note the massively dilated anasto-
mosing vasculature in the mid-myometrium as well as
elongation of the veins along the uteroplacental
interface. In the lower section, note the edema and
degeneration of smooth muscle cells at the central
portion of the uteroplacental interface. Trophoblast
2387
conversion of subserosal vessels is also present
(https://slide-atlas.org/link/opzzzv).
(3) PAS with more extensive tissue destruction. In this
example, the normal low-power undulating/corru-
gated contour of the uteroplacental interface is lost,
and chronic inflammation in the myometrium with
edema and myocyte injury is prominent. Organizing
blood clot with entraped villi in the parenchyma of the
placenta is a common finding (https://slide-atlas.org/
link/jbwi7v).
(4) Intrusion of intact villous tissue into a massively
dilated vessel at the uteroplacental interface (center-
top of the image). This phenomena may give the
appearance of vascular continuity between placenta
and uterus on ultrasound, but the dilated vessels
are uterine, not placental (https://slide-atlas.org/link/
h7ggbf).
(5) EVT extends deep into the uterine wall. This is best
seen on cytokeratin stain. This example also illustrates
implantation over a cesarean scar. At low power the
scar appears as a pale zone across the mid-
myometrium. At higher power disruption of the
smooth muscle bundles, and an increase in collage
and small irregular vessels are appreciated. Areas of
scar are vulnerable to dehiscence (not present here)
(https://slide-atlas.org/link/4uhfxn, https://slide-atlas.
org/link/x4bvby (cytokeratin stain)).
(6) Dehiscence of a cesarean scar (blue ink indicating the
lower uterine segment abutting the bladder). In the
thin band of tissue wrapping around the left edge of
the placenta, notice the absence of smooth muscle.
The EVT infiltrates to within microns of ink, and
trophoblastic conversion is present in subserosal
vessels (https://slide-atlas.org/link/a4fpkr).
(7) Cesarean scar dehiscence. The uterine wall is thinned
and composed entirely of fibrotic scar tissue.
Subserosal blood vessels are often distorted by the
process, appearing dilated and tortuous. Blood clot is
common in the area of scar (https://slide-atlas.org/
link/tyqijk, https://slide-atlas.org/link/tj4bee, https://
slide-atlas.org/link/sfystk (trichrome stain)).
PAS grade (subcategories of PAS)
As in the FIGO system [24], the proposed subcategories of
PAS are designated as grades based on the degree of grossly
assessed invasion and local tissue destruction (Fig. 7).
(1) PAS Grade 1—noninvasive: grossly adherent placenta
by manual palpation. Myometrial cross sections show
a smooth placental–myometrial interface and uniform
myometrial thickness without thinning.
2388
(2) PAS Grade 2—superficial invasion: cross sections
show an irregular placental–myometrial interface
without involvement of the outer myometrium (i.e.,
with preservation of at least 25% of the wall thickness
relative to the uninvolved myometrium).
(3) PAS Grade 3A—deep invasion: cross sections show an
irregular placenta–myometrial interface with involve-
ment of the outer myometrium (i.e., with preservation
Fig. 7 Schematic of the PAS grading system. a A layer of decidualized
endometrium normally separates the placenta from the myometrium. The
diagnostic feature of PAS is the loss of this decidual layer. PAS is graded
based on the degree of disruption of the uterine wall. Grade 1 is non-
invasive without gross thinning of the uterine wall. Grade 2 shows
thinning of the uterine wall below the placenta, with preservation of at
least 25% of the wall thickness relative to uninvolved myometrium.
Grade 3A shows thinning of the uterine wall below the placenta, with
preservation of less than 25% of the wall thickness relative to uninvolved
myometrium. Grade 3D shows disruption of the uterine serosa and Grade
3E shows invasion into extrauterine structures. b PAS Grades 2–3 often
occur in the setting of a cesarean scar dehiscence. The placenta may be
adherent to the scar (arrow), but a pathologic diagnosis of PAS requires
sections showing myometrial invasion. Thus sectioning in areas away
from the scar is essential.
Fig. 8 PAS Grade 3E. The bladder is adherent to the uterine serosa
with fibrosis obscuring the outer limit of the uterus (arrows indicate the
boundary of the uterus). A pale area beyond the uterine serosal
boundary (*) represents trophoblast infiltration at high power. BM
bladder mucosa, P placenta. In the new terminology, Grade 3E only
requires the presence of EVT within tissues outside the uterus, rather
J. L. Hecht et al.
of less than 25% of the wall thickness relative to the
uninvolved myometrium). The serosa is intact.
(4) PAS Grade 3D—deep invasion with disruption of the
serosa: deeply invasive placenta with disruption of the
uterine serosal surface (D = deep invasion).
(5) PAS Grade 3E—deep invasion with adherent extra-
uterine structures: placental invasion into adjacent
organs (most commonly bladder) or extrauterine
fibroadipose tissue, confirmed by microscopy (E =
extrauterine invasion).
Utilization
The grades loosely correspond to the AIP system (placenta
accreta, increta, percreta) [16], but they are descriptive rather
than categorical so that they may be harmonized with, and
interpreted in the context of, the FIGO grades that are driven by
intraoperative findings [24]. Including legacy terms (accreta,
increta, percreta) alongside the above recommended terminol-
ogy is discouraged, however this is left to the discretion of the
local laboratory in collaboration with the clinical team.
The reason to move away from AIP categories is to
improve reproducibility and decrease discrepancies from
clinical diagnoses. In open discussion and case review, it
became clear that the definitions of increta and percreta
were variable among panel members and in the literature.
For example, a recent epidemiologic review found that high
heterogeneity in prevalence data between population and
cohort studies is due to wide variations in diagnostic criteria
[14]. Panel members all agreed on a diagnosis of placenta
percreta when confirmed by histology showing chorionic
villi or EVT in adipose tissue of the parametrium (Fig. 8) or
perivesical fat. However, some pathologists would accept a
than villi extending through the bladder wall into the lumen. Unlike
the clinical FIGO classification, Grade 3 in the pathologic classifica-
tion system does not specify the location of extrauterine invasion.
However, this case represents invasion adjacent to the bladder and
could also be classified clinically as FIGO Grade 3B.
Classification and reporting guidelines for the pathology diagnosis of placenta accreta spectrum (PAS). . .
Fig. 9 Patterns of invasion. Top slice: tongues of invasion represent
cancer-like infiltration of myometrium (*). Bottom slice: broad push-
ing invasion represents a component of cesarean scar dehiscence (−).
Classifying cases with placenta adherent to a scar are problematic, and
the grade should not be assigned based on the area of scar dehiscence
alone. Sections should include adjacent myometrium which typically
show diagnostic features of PAS. Adjacent sections show a wedge-
shaped transition from thick myometrium to thin scar (marked by +,
also see Fig. 10) and would warrant a Grade 3A. Typically cases of
PAS also show a mixed pattern of infiltration, and PAS can be diag-
nosed and graded on areas away from the scar (upper slice).
diagnosis of percreta in cases with chorionic villi at a dis-
rupted, inked specimen margin without microscopic evi-
dence of invasion into fat or based only on the surgeon’s
intraoperative impression. Others used the term “near per-
creta” in cases where sections from a thin area of uterine
wall showed villi on a thin band of fibrotic tissue without
residual myometrium.
The category of PAS Grade 3 deserves additional dis-
cussion. On gross examination, Grade 3A lesions show two
patterns of gross morphology. The first pattern represents
direct infiltrative invasion through the myometrium; on
cross sections of the myometrium, these cases often show
an abrupt transition from normal myometrial thickness to
placental parenchyma (Fig. 9). The second pattern repre-
sents implantation adjacent to and overlying an area of
cesarean scar dehiscence. Those cases show a gradual
transition from myometrium to extremely thin band of
fibrous tissue (Fig. 9). The area of dehiscence often com-
prises a large central portion of the area of placental
adherence, yet may not show trophoblast infiltrating muscle
and large caliber myometrial vessels [11, 18]. Sections from
this area may even reveal decidua overlying the scar
(Fig. 10). Infiltrative invasion can typically be found in
sections of the placental–myometrial interface adjacent to
the scar. Those sections should always be included in the
pathology work-up.
Grade 3D includes disruption of the uterine wall in any
form. In clinical centers without direct and immediate
communication between pathologist and surgeon, it is
impossible to distinguish preoperative extension beyond the
uterus from surgical disruption or postsurgical manipulation
of the specimen. It was felt that all specimens fragile
enough to be disrupted represent a form of PAS with high
2389
Fig. 10 Transition from myometrium to cesarean scar dehiscence.
An area of scar dehiscence is often present in the center of the
implantation site of PAS. As seen grossly in Fig. 9, there is a triangular
wedge-shape transition (+) from myometrium to a thin layer of fibrous
tissue in the region of scar dehiscence. Classifying cases as PAS based
on sections of the scar may not be possible. In some cases, residual
decidua may be present (* in high magnification insert) or disrupted by
blood clot (see Fig. 17).
risk of complication. Exceptions to this category include a
highly fragmented hysterectomy, where the boundaries of
the disruption and anatomic landmarks are not identified.
Another example is the presence of intraoperative serosal
tears unrelated to PAS, particularly if the patient has pre-
existing adhesions to bladder or colon (e.g., endometriosis,
prior surgeries). Extensive disruption may also occur, for
example, if the uterus is removed by a supracervical
approach to permit urgent hemostasis with subsequent
removal of the cervix. Correlation with surgical and radio-
graphic findings should guide the final diagnosis and it is
acceptable to report a case as: “indefinite for intrauterine
invasion, examination is limited in an area of potential
surgical disruption. Correlation with surgical and radio-
graphic findings is suggested.”
Communication between pathologist and surgeon
increases the accuracy of the final report [11] and may be
facilitated through various means, including the specimen
requisition form. Reportable elements should also include
whether urinary bladder or colon wall is included en bloc
with the uterus.
The pathology reporting system differs from the FIGO
clinical classification for deep myometrial invasion. In the
FIGO system [24], Grade 3 PAS is divided into three
categories based on the location of invasion: Grade 3A
cases show invasion limited by the uterine serosa, Grade 3B
shows urinary bladder invasion, and Grade 3C shows
invasion of other pelvic tissues/organs. In the resected
specimen, the location of extrauterine invasion is not always
clear due to disruption of the specimen. To align the
pathology classification with FIGO, we removed Grades 3B
and 3C from the pathology classification as both of these are
captured under Grade 3E: microscopic evidence of invasion
2390 J. L. Hecht et al.

beyond the serosa. If bladder or other pelvic organs are
identifiable on the specimen, they will be reported sepa-
rately in the pathology template.
Uterine scar dehiscence
Definition
USD represents an incomplete disruption of the uterine wall
at the site of prior cesarean delivery. USD typically occurs
within the anterior lower uterine segment overlying the
bladder, but may extend laterally to impinge on the para-
metrium. The uterine wall may become so thin that the
placenta can be seen through it at delivery; a “uterine
window” (Fig. 11) even in the absence of abnormal pla-
centation [11, 18].
Gross and microscopic features
The diagnosis of USD is based on the presence of both
gross and microscopic features. On gross examination, a
portion of the anterior lower uterine segment is thinned and
often bulging. Bread loafed sections show a gradual wedge-
shaped transition from scar to myometrium at the edge of
the bulge. In contrast, infiltrative invasion shows an irre-
gular myometrial interface without gradual transition from
scar to myometrium (Fig. 9).
On histology, the uterine wall is typically only a few
millimeters thick and composed entirely of fibrotic scar
tissue [32–34], sometimes with prominent branches of the
uterine arteries along the serosa (Fig. 12 and virtual slides:
https://slide-atlas.org/link/a4fpkr, https://slide-atlas.org/link/
tyqijk, and https://slide-atlas.org/link/tj4bee and trichrome
stain: https://slide-atlas.org/link/sfystk).
When an area of USD is involved by PAS, its location
and size should be documented separately from infiltrative
myometrial invasion. Sections show placental villi over-
lying a mature, thinned scar rather than trophoblast infil-
tration into smooth muscle and large caliber myometrial
vessels. Decidua may or may not be present along the scar.
Care should be taken to distinguish uterine wall disruption
(PAS Grade 3D) from invasion into adjacent tissue (PAS
Grade 3E) in cases of USD, since the thin uterine wall is
prone to artifactual disruption at surgery. If histologic sec-
tions do not show infiltration of trophoblast into perivesical
fat or infiltrative invasion in the myometrium immediately
adjacent to the defect, correlation with surgical and radio-
graphic findings should guide the final diagnosis. It is
acceptable to report a case as: “indefinite for intrauterine
invasion, examination is limited in an area of potential
surgical disruption. Correlation with surgical and radio-
graphic findings is suggested.”

BPMF, fully delivered placenta, and curettings

samples

The term “BPMF” is the preferred term for the microscopic

Fig. 11 A myometrial window (*) within a thinned lower uterine
segment (LUS). The finding likely represents dehiscence of a cesarean
delivery scar. This is not sufficient evidence of PAS as only mem-
branes are present over this thinned area. The delivery incision at the
fundus is indicated by arrows.
finding of myometrial fibers in all specimens other than
hysterectomies or en-block excisions of placenta with a
portion of the uterus. This will include all delivered pla-
centas and curetting specimens.

Fig. 12 Cesarean scar

dehiscence. In cases of cesarean
scar dehiscence, the anterior
lower uterine segment has a thin
area of fibrosis. On histology,
the uterine wall is only a few
millimeters thick and composed
entirely of fibrotic scar tissue.
Sections may show villi
adherent to scar (a) or just blood
and fibrin (b), but neither finding
meets criteria for PAS.
Classification and reporting guidelines for the pathology diagnosis of placenta accreta spectrum (PAS). . . 2391

The minimum criterion for BPMF is myometrial smooth
muscle fibers attached to the basal plate of the placental disc
with or without intervening decidua. A diagnosis of BPMF
requires qualification including a stage and size as follows:
(1) Stage 1—decidua present.
(2) Stage 2—decidua absent.
(3) Size (mm)—linear dimension along the basal plate in
the largest focus.
(4) Number of separate foci.
The diagnosis of BPMF requires an explanatory note as
follows: “Note: BPMF may be an incidental finding, but
may confirm noninvasive PAS in the appropriate clinical
setting. Stage 1 BPMF is more likely an incidental finding
than stage 2 (without intervening decidua). Clinical corre-
lation is recommended.”
Previously used synonyms: placenta accreta, occult pla-
centa accreta, mild placenta accreta, histologic placenta
accreta, basal plate myometrium, basal plate myofibers, and
basal plate with adherent myometrial fibers.
Background and clinical context: BPMF are identified in
delivered placentas and are considered abnormal, as pla-
centas normally separate from the uterine wall in a decidual
plane (decidual separation zone) and should not include
myometrial smooth muscle. BPMF are identified on
hematoxylin and eosin (H&E) stained placental sections of
the basal plate and can be seen with variable thickness of
decidua separating the muscle fibers from the basal
fibrinoid/chorionic villi [35]. Diagnosis of BPMF is regar-
ded by some as confirmation of clinical placenta accreta
[36], and their presence also portends risk for developing
accreta in a subsequent pregnancy [35, 37], however many
BPMF are seen without clinical evidence of accreta
[35, 36, 38].
The reported incidence of BPMF ranges from 0.9 to 40%
[35, 36, 38–40], with possible explanations for the wide
range including extent of sampling or selection effects
resulting from clinical indications for requesting placental
examination. In the event of a macroscopically disrupted
area of the basal plate (consistent with focal adherence),
sampling the basal plate at the junction of intactness and
disruption increases detection of BPMF, as can examination
of en-face sections through the basal plate [36]. BPMF have
been reported to be ten times more frequent in preterm
placentas than term placentas [38]. No consistent clinical
risk factors associated with placenta accreta, such as
advanced maternal age, multigravidity, or previous uterine
instrumentation have been reported in patients with BPMF
when compared with a reference group [36, 38], and most
do not have clinical features of placenta accreta [35, 36, 38].
BPMF share histologic features with clinical placenta
accreta (Fig. 13), including decidual deficiency and
increased number and thickness of EVT at sites of BPMF
[41]. Recurrence of BPMF in subsequent pregnancies and
association with PAS may be the result of focal decidual
defects resulting from the delivery of a placenta with
BPMF, potentially leading to inadequate decidua and

Fig. 13 Basal plate with

adherent myometrial fibers.
The number of foci and size of
the largest focus should be
measured along the maternal
surface (a). A stage should be
assigned based on the presence
or absence of decidua. b A layer
of decidual cells (arrow) and
extravillous trophoblast cells are
still present between the
chorionic villi and the adherent
myometrial fibers (stage 1). In c,
that layer is lost (stage 2). Panel d
illustrates BPMF that are
shriveled and degenerated
(arrows). These may require
actin staining for verification.
2392
Fig. 14 A delivered placenta with maternal surface disruption.
Sampling should be directed at the edge of areas where the maternal
surface is disrupted (arrow). Sections should be perpendicular, but do
not need to include the full disc thickness, so that multiple sections can
be submitted in one cassette.
abnormal trophoblast invasion in a subsequent pregnancy
[38]. Placental pathologic findings associated with BPMF
include decreased placental weight [38], uteroplacental
vessels with abnormal physiologic changes [38], basal
chronic villitis [42], plasma cell deciduitis [42], increased
syncytial knots [42], villous agglutination [42], increased
perivillous fibrin [42], subchorionic/intervillous thrombi
[42], decidual hemosiderosis [41], infarction [41], and
separate retroplacental blood clot [39]. Despite the asso-
ciation with lesions of maternal vascular malperfusion,
including uteroplacental vascular abnormalities, an asso-
ciation between BPMF and hypertensive disorders of
pregnancy was not demonstrated in the single study
examining this issue [43].
Gross features
BPMF are generally not visible grossly, with the excep-
tion being large fragments of myometrial smooth muscle
adherent to the placenta. In the delivered placenta, the
maternal surface may be disrupted with missing placental
parenchyma, absent cotyledons, fragmentation, or loss
of the glistening smooth contour (Fig. 14). Directed
sampling of areas of intact basal plate adjacent to the
disrupted areas will increase the yield in identifying
BPMF [36]. The surfaces at the junction between com-
plete and incomplete parenchyma may be inked at the
time of grossing for histologic correlation. These areas
should be sampled perpendicular to the maternal surface
in order to better visualize the relationship between
muscle fibers seen along the intact maternal surface and
the underlying decidua basalis. In hysterectomy after
placenta delivery, obvious placental tissue is rarely
apparent, so extensive sampling with attention to the
cornua is needed (Fig. 15). Certainly, one can exclude
invasion in these cases.
J. L. Hecht et al.
Fig. 15 Post delivery hysterectomy for hemorrhage. Areas with
adherent placenta may be difficult to identify in the uterine cavity in
the setting of delivered placenta. The surface is dominated by blood
clot and decidua.
Microscopic features
BPMF are myometrial smooth muscle fibers attached to the
basal plate with or without intervening decidua. The defi-
nition does not require a minimum area of involvement, but
the finding should be readily apparent on routine stain such
as H&E. Screening using immunohistochemistry is not
recommended at this time.
Myometrial fibers attached to the basal plate of the pla-
centa along the plane of separation are easily recognized on
H&E-stained sections of the basal plate oriented on edge,
but must be differentiated from decidua and trophoblast.
When the myometrial fibers are hypertrophic, distinguish-
ing features include smooth muscle present as small bundles
or clusters oriented either longitudinally or on cross section.
The hypertrophic BPMF can demonstrate disarray [39].
BPMF that are shriveled, degenerated, (Fig. 13d), or frankly
necrotic have been described in association with retro-
placental blood, and these may require actin staining for
verification [39]. Smooth muscle that might be a portion of
venous wall should be differentiated from BPMF. In the
most superficial cases of BPMF, myometrial fibers are
separated from the basal fibrinoid/chorionic villi by a rela-
tively thick layer of decidua [35]. Less frequently, the
decidual layer between chorionic villi and myometrium is
reduced or is entirely absent [35]. Sections taken en-face
adjacent to areas of disruption have been shown to increase
detection of BPMF [36], however, these sections do not
allow determination of the amount of decidua present.
There are some cases in which the presence of myome-
trium may not be straightforward. Smooth muscle around
decidual vessels can be mistaken for, but differentiated from
myometrium by their thin fibers that run parallel to the
adjacent vessel. Myometrium tends to have myofibers cut
both longitudinally and transversely.
Immunohistochemical staining
Immunohistochemical staining for actin highlights
myometrial smooth muscle, but is not indicated when
Classification and reporting guidelines for the pathology diagnosis of placenta accreta spectrum (PAS). . .
myometrial smooth muscle is readily apparent on H&E-
stained sections. In a study of BPMF in association with
retroplacental hemorrhage, Wyand et al. employed an
evidence-based approach to investigate when actin staining
is indicated in the presence of retroplacental hemorrhage,
and suggested the following indications: (1) when BPMF
are suspected on routine H&E stains but need confirmation;
(2) when BPMF are not suspected on routine H&E slides,
but the history suggests possible accreta (e.g., prior cesarean
delivery, placenta previa, manual removal, retained pla-
centa, gross disruption of the maternal surface, prior history
of accreta, or ultrasound suspicion of accreta); (3) when
dilated endometrial gland remnants and infiltrative chorion
are identified in sections of fetal membranes, a finding
associated with morbidly adherent fetal membranes in
association with retained placenta; and (4) after identifica-
tion of decidual hemosiderosis, a finding associated with
prior retroplacental bleeding [39]. Although immunostains
do increase the sensitivity for detecting BPMF, the speci-
ficity of BPMF that are not readily apparent on H&E is
lower with respect to clinically significant disease [27].
Immunohistochemistry for BPMF is certainly useful as a
teaching adjunct.
Curettings and fragmented samples
Specimens from evacuation procedures most often come
from patients with postpartum hemorrhage who are found to
have retained products of conception on ultrasound. The
diagnosis of BPMF can rarely be made in retained placental
fragments and postdelivery endometrial curettings, but care
must be taken to exclude artifacts of tissue retention and
specimen fragmentation. For example, retained placental
tissue may show areas of perivillous fibrin that obscure
the decidua; subinvolution of the implantation site may
include incomplete trophoblastic transformation of large
Fig. 16 Indeterminate for BPMF in a fragmented sample. Uterine
curettings in the setting of retained products of conception may jux-
tapose myometrial smooth muscle with degenerated villous tissue
(arrow). It is often impossible to determine whether this is placental
adherence or artifact.
2393
myometrial vessels and fibrin thrombi as well as acute and
chronic inflammation that mimic invasive villous tissue.
Tissue may be also damaged following interventional
radiology or the use of methotrexate which may eventually
lead to the spontaneous delivery of the placenta weeks or
months after the birth. These artifacts are illustrated in
(Fig. 16).
Stage and size
Because a variable amount of basal decidua can separate the
BPMF from the basal fibrinoid/chorionic villi, it has been
suggested that the spectrum of BPMF be defined by the
amount of decidua between the myometrium and basal
fibrinoid/chorionic villi [35]. In the staging system devel-
oped by Linn et al. which stages PAS as stage 0 (normal) to
stage 6 (placenta percreta with invasion of or attachment to
adjacent organs), BPMF are included in stages 1 through
stage 3. Specifically, stage 1 is BPMF attached at the
separation zone of the basal plate with numerous layers of
intervening decidua present; stage 2 is BPMF with the
decidual layer between chorionic villi and myometrium
reduced to 2 cell layers or less; and stage 3 is BPMF is
contact with basal fibrinoid/chorionic villi without inter-
vening decidua (Fig. 17).
Linn et al. also developed a method of quantification of
BPMF utilizing the total length of the basal plate examined
Fig. 17 Sections from a delivered placenta showing BPMF, taken
perpendicular to the maternal surface. Only EVT with fibrinoid
separate villi from a band of smooth muscle.
2394
microscopically, the largest focus of BPMF, and total length
of BPMF measured using an ocular micrometer. The per-
centage of BPMF was then calculated by dividing the total
length of BPMF by the total length of basal plate examined
microscopically. Furthermore, they performed a validation
study demonstrating that their diagnostic sampling was
proportionate to the amount of BPMF along the entire basal
plate [35].
Utilizing this staging and quantification, Linn et al.
demonstrated that BPMF stage 2 or 3 is a risk factor for
placenta accreta in a subsequent pregnancy [35]. They also
found that a greater quantity of BPMF (>1.5%) of the
sampled basal plate is a risk factor for placenta accreta
regardless of stage. The finding of BPMF stage 1 or smaller
quantity of BPMF did not correlate with subsequent
development of accreta in the next pregnancy, suggesting a
threshold amount must be reached in order to increase the
risk. Therefore they proposed that stage 2 BPMF can be
called “BPMF with changes suggestive of focal accreta,”
while stage 3 can be called “histologic accreta” [35].
The panel felt that the evidence for the clinical impor-
tance of quantity has not been sufficiently validated. Pro-
spective controlled studies and additional data from studies
of clinical correlation with quantity of adherent myome-
trium will be needed before it is included in the BPMF
explanatory note. For now, the panel suggests including the
linear dimension along the basal plate in the largest focus of
BPMF, measured using an ocular micrometer or measured
on a scanned slide or digital image (Fig. 13a).
Utilization
The proposed pathologic definition for PAS is for hyster-
ectomy specimens. In addition, focal areas of placental
invasion can be removed by partial myometrial resection to
avoid a peripartum hysterectomy and provide the patholo-
gist with a sample containing both invasive villous tissue
and myometrium suitable for grading PAS.
Separating the terminology for delivered placentas and
hysterectomy specimens was one of the more controversial
issues discussed. We recognize that some cases of delivered
placentas requiring instrumentation or complicated by
maternal hemorrhage represent PAS, but the specificity of
BPMF for clinically significant disease or invasive grades of
PAS was low relative to clinical variables. Unlike the FIGO
classification [24], we do include delivered placentas in the
overall system of terminology under the heading of BPMF.
The accompanying explanatory note was developed to link
BPMF to the PAS system by acknowledging that a subset of
cases are physiologically similar to PAS Grade 1.
More clinical data is needed to develop management
recommendations for women with asymptomatic BPMF
[39]. Although the presence of BPMF is associated with
J. L. Hecht et al.
PAS in future pregnancies, the specificity of BPMF as a
predictor of morbidity is low when applied as an isolated
finding. BPMF is common, with an incidence in reported
series of 8–30% with extended sampling [36, 38]. Looking
at paired samples (index and prior pregnancy), Miller et al.
found BPMF in the previous placenta in 40% of controls
(those without BPMF or PAS in the index pregnancy) [37].
The finding of BPMF was clinically occult in 31% of cases
reported by Heller et al. [27]. In addition, although BPMF
in an index pregnancy are associated with BPMF in a
subsequent pregnancy, the risk factor for PAS with inva-
sion is unclear. Therefore, as stated in the required
explanatory note, a diagnosis of BPMF should be inter-
preted in the context of other clinical predictors of PAS,
such as placenta previa, history of cesarean section, and
abnormal imaging. We do not make any specific man-
agement recommendations as all published series have
been retrospective with no prospective trials of increased
surveillance based on BPMF.
Reporting format
Pathology reports should include a general categorization of
PAS with a grade. A gross description should specify the
anatomic location of implantation and an estimate of the
area of the uterine wall involved. This area can be enum-
erated in cm2 or a percentage of the specified area (e.g.,
placental invasion involving 20% of the placental bed in the
lower uterine segment extending into to the lower fundus,
and right lateral wall; placental invasion over 100% of the
placental bed with a 2 × 2 cm disruption of the right lower
uterine segment and histologic extension of non-villous
trophoblast into parametrial fat).
Methods to assess and categorize the extent of involve-
ment of the placental bed have been published [44]. In that
system, “focal placenta accreta” involves only one lobule,
either partially or entirely; “total placenta accreta” involves
of all placental lobules, or “partial placenta accreta”
involves at least two, but not all placental lobules. The panel
felt that the terms “focal,” “total,” and “partial” did not
convey sufficient anatomic detail for correlation with clin-
ical and imaging findings. In addition, evaluation for extent
of adherence in manually removed placentas is limited since
those affected by PAS are frequently distorted by attempts
at manual removal [11, 18, 34, 45]. For now, the report
should include the location and extent of involvement as an
estimated percentage of the placental bed.
Quantification of the depth of invasion deserves further
study. Any scoring system for depth of invasion will need to
separate the effects of placental invasion from uterine wall
remodeling as seen in cesarean scar dehiscence. If histologic
features of PAS are not present, a statement suggesting
clinical correlation should be included.
Classification and reporting guidelines for the pathology diagnosis of placenta accreta spectrum (PAS). . .
Box 1
Report template.
Specimens: uterus post vaginal delivery, uterus post cesarean
delivery, uterus with placenta in situ, placenta via vaginal delivery,
placenta via cesarean delivery, curettings.
(I) Placenta accreta spectrum (PAS)
(1) PAS Grades (1–3).
(2) Other reportable elements (as applicable) are as follows:
(a) Location of implantation in the uterus.
(b) Estimated % of the disc that is adherent to the
myometrium or invasive.
(c) Location of invasive component:
• Lower uterine segment (adjacent to bladder).
• Anterior wall (above bladder).
• Posterior wall.
• Lateral wall / broad ligament.
(d) Maximum % invasion <25, 25–50, 51–75, >75%.
(e) Location/extent of serosal disruption:
• Area (cm2) of serosal disruption.
• Presence of adherent organs (bladder, colon).
(f) Implantation over cesarean scar dehiscence.
(II) BPMF
(1) Stages (1 and 2).
(2) Size (mm)—linear dimension along the basal plate in the
largest focus.
(3) Number of separate foci.
Note: BPMF may be an incidental finding, but may confirm
noninvasive PAS in the appropriate clinical setting. Stage 1 BPMF
is more likely an incidental finding than stage 2 (without
intervening decidua). Clinical correlation is recommended.
Box 2
New directions.
Several areas of further investigation were proposed during the
meeting, which are as follows:
(1) The incidence of BPMF in uncomplicated pregnancies.
(2) Additional studies on the clinical significance and risk factors
of BPMF.
(3) Changes in the reported incidence of PAS and BPMF among
cases classified using the proposed classification relative to
original reported diagnosis.
(4) Clinical complications and outcome for each PAS grade.
The panel decided to include “BPMF” separately from
PAS, and with a descriptive note. BPMF are often detected
incidentally on delivered placentas based on random sec-
tioning (with no associated gross findings), so quantitation
based on gross features is difficult. This lesion should be
qualified by stage, the number of foci, and linear mea-
surement of the largest focus (Boxes 1 and 2).
Acknowledgements We acknowledge the Society for Pediatric
Pathology leadership and UPMC Children’s Hospital Pathology (Sara
Vargas and Miguel Reyes-Múgica MD) for hosting the consensus
conference. Kate Dannheim, MD for acting as meeting secretary and
draft editor. Kate is an Assistant Professor of Pathology, Warren
Alpert Medical School of Brown University, Surgical and Pediatric
2395
Pathologist at Rhode Island and Hasbro Children’s Hospitals. Beverly
Faulkner-Jones, MD for assistance with SlideAtlas, our whole slide
imaging platform (http://slideatlas.kitware.com/)
Compliance with ethical standards
Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of
interest.
Publisher’s note Springer Nature remains neutral with regard to
jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.
References
1. Obstetric Care Consensus No. 7: placenta accreta spectrum.
Obstet Gynecol. 2018;132:e259–75.
2. Cramer SF, Heller DS. Placenta accreta and placenta increta: an
approach to pathogenesis based on the trophoblastic differentia-
tion pathway. Pediatr Dev Pathol. 2016;19:320–33.
3. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom
EA, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat
cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–32.
4. Jauniaux E, Ayres-de-Campos D, Diagnosis FPA, Management
Expert Consensus P. FIGO consensus guidelines on placenta
accreta spectrum disorders: introduction. Int J Gynaecol Obstet.
2018;140:261–4.
5. Berkley EM, Abuhamad AZ. Prenatal diagnosis of placenta
accreta: is sonography all we need? J Ultrasound Med. 2013;32:
1345–50.
6. Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR, Fetal Imaging
Workshop Invited P. Fetal imaging: executive summary of a joint
Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and
Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine,
American Institute of Ultrasound in Medicine, American College
of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radi-
ology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radi-
ologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. J Ultrasound
Med. 2014;33:745–57.
7. Committee on Obstetric Practice. Committee opinion no. 529:
placenta accreta. Obstet Gynecol. 2012;120:207–11.
8. Bailit JL, Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Wapner RJ,
Varner MW, et al. Morbidly adherent placenta treatments and
outcomes. Obstet Gynecol. 2015;125:683–9.
9. Silver RM, Fox KA, Barton JR, Abuhamad AZ, Simhan H, Huls
CK, et al. Center of excellence for placenta accreta. Am J Obstet
Gynecol. 2015;212:561–8.
10. Shamshirsaz AA, Fox KA, Salmanian B, Diaz-Arrastia CR, Lee
W, Baker BW, et al. Maternal morbidity in patients with morbidly
adherent placenta treated with and without a standardized multi-
disciplinary approach. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:218 e1–9.
11. Jauniaux E, Hussein AM, Zosmer N, Elbarmelgy RM, Elbarmelgy
RA, Shaikh H, et al. A new methodologic approach for clinico-
pathologic correlations in invasive placenta previa accreta. Am J
Obstet Gynecol. 2020;222:379.e1–379.e11.
12. Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP,
Dodson M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta
managed by a multidisciplinary care team compared with standard
obstetric care. Obstet Gynecol. 2011;117:331–7.
13. Abuhamad A. Morbidly adherent placenta. Semin Perinatol.
2013;37:359–64.
14. Jauniaux E, Bunce C, Gronbeck L, Langhoff-Roos J. Prevalence
and main outcomes of placenta accreta spectrum: a systematic
review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2019;221:208–18.
2396
15. Mullen C, Battarbee AN, Ernst LM, Peaceman AM. Occult placenta
accreta: risk factors, adverse obstetrical outcomes, and recurrence in
subsequent pregnancies. Am J Perinatol. 2019;36:472–5.
16. Collins SL, Ashcroft A, Braun T, Calda P, Langhoff-Roos J,
Morel O, et al. Proposal for standardized ultrasound descriptors of
abnormally invasive placenta (AIP). Ultrasound Obstet Gynecol.
2016;47:271–5.
17. Jauniaux E, Bhide A, Kennedy A, Woodward P, Hubinont C,
Collins S, et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta
spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening. Int J
Gynaecol Obstet. 2018;140:274–80.
18. Jauniaux E, Hussein AM, Fox KA, Collins SL. New evidence-based
diagnostic and management strategies for placenta accreta spectrum
disorders. Best Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2019;61:75–88.
19. Jauniaux E, Collins S, Burton GJ. Placenta accreta spectrum:
pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultra-
sound imaging. Am J Obstet Gynecol. 2018;218:75–87.
20. Cahill AG, Beigi R, Society of Gynecologic O, American College of
O, Gynecologists, the Society for Maternal-Fetal M, et al. Placenta
accreta spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2018;219:B2–16.
21. Steins Bisschop CN, Schaap TP, Vogelvang TE, Scholten PC.
Invasive placentation and uterus preserving treatment modalities:
a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2011;284:491–502.
22. Collins SL, Chantraine F, Morgan TK, Jauniaux E. Abnormally
adherent and invasive placenta: a spectrum disorder in need of a
name. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;51:165–6.
23. Jauniaux E, Collins SL, Jurkovic D, Burton GJ. Accreta placenta-
tion: a systematic review of prenatal ultrasound imaging and grading
of villous invasiveness. Am J Obstet Gynecol. 2016;215:712–21.
24. Jauniaux E, Ayres-de-Campos D, Langhoff-Roos J, Fox KA,
Collins S, Diagnosis FPA, et al. FIGO classification for the clin-
ical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. Int J
Gynaecol Obstet. 2019;146:20–4.
25. Khong TY, Cramer SF, Heller DS. Chorion laeve accreta—another
manifestation of morbid adherence. Placenta. 2018;74:32–5.
26. Dannheim K, Shainker SA, Hecht JL. Hysterectomy for placenta
accreta; methods for gross and microscopic pathology examina-
tion. Arch Gynecol Obstet. 2016;293:951–8.
27. Heller DS, Wyand R, Cramer S. Recurrence of basal plate myo-
fibers, with further consideration of pathogenesis. Fetal Pediatr
Pathol. 2019;38:30–43.
28. Ernst LM, Linn RL, Minturn L, Miller ES. Placental pathologic
associations with morbidly adherent placenta: potential insights
into pathogenesis. Pediatr Dev Pathol. 2017;20:387–93.
29. Khong TY, Robertson WB. Placenta creta and placenta praevia
creta. Placenta. 1987;8:399–409.
30. Tantbirojn P, Crum CP, Parast MM. Pathophysiology of placenta
creta: the role of decidua and extravillous trophoblast. Placenta.
2008;29:639–45.
J. L. Hecht et al.
31. Parra-Herran C, Djordjevic B. Histopathology of placenta creta:
chorionic villi intrusion into myometrial vascular spaces and
extravillous trophoblast proliferation are frequent and specific
findings with implications for diagnosis and pathogenesis. Int J
Gynecol Pathol. 2016;35:497–508.
32. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, Palacios-Jaraquemada
JM, Maymon R, Arslan AA, et al. Cesarean scar pregnancy and
early placenta accreta share common histology. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2014;43:383–95.
33. van der Voet LF, Bij de Vaate AM, Veersema S, Brolmann HA,
Huirne JA. Long-term complications of caesarean section. The niche
in the scar: a prospective cohort study on niche prevalence and its
relation to abnormal uterine bleeding. BJOG. 2014;121:236–44.
34. Fox H. Placenta accreta, 1945–1969. Obstetrical Gynecol Surv.
1972;27:475–90.
35. Linn RL, Miller ES, Lim G, Ernst LM. Adherent basal plate myo-
metrial fibers in the delivered placenta as a risk factor for devel-
opment of subsequent placenta accreta. Placenta. 2015;36:1419–24.
36. Khong TY, Werger AC. Myometrial fibers in the placental basal
plate can confirm but do not necessarily indicate clinical placenta
accreta. Am J Clin Pathol. 2001;116:703–8.
37. Miller ES, Linn RL, Ernst LM. Does the presence of placental
basal plate myometrial fibres increase the risk of subsequent
morbidly adherent placenta: a case-control study. BJOG. 2016;
123:2140–5.
38. Sherer DM, Salafia CM, Minior VK, Sanders M, Ernst L, Vint-
zileos AM. Placental basal plate myometrial fibers: clinical cor-
relations of abnormally deep trophoblast invasion. Obstet
Gynecol. 1996;87:444–9.
39. Wyand R, Cramer SF, Oshri A, Heller DS. Association of retro-
placental blood with basal plate myofibers. Pediatr Dev Pathol.
2018;21:371–9.
40. Jacques SM, Qureshi F, Trent VS, Ramirez NC. Placenta accreta:
mild cases diagnosed by placental examination. Int J Gynecol
Pathol. 1996;15:28–33.
41. Stanek J, Drummond Z. Occult placenta accreta: the missing link
in the diagnosis of abnormal placentation. Pediatr Dev Pathol.
2007;10:266–73.
42. Ernst LM, Linn RL, Minturn L, Miller ES. Placental pathologic
associations with morbidly adherent placenta: potential insights
into pathogenesis. Pediatr Dev Pathol. 2017;20:387–93.
43. Wang AA, Ernst LM, Miller ES. Basal plate myometrial fibers
and hypertensive disorders of pregnancy: a case-control study.
Pediatr Dev Pathol. 2018;21:296–9.
44. Wortman AC, Alexander JM. Placenta accreta, increta, and per-
creta. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013;40:137–54.
45. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, Vintzileos A, Viscarello R,
Al-Khan A, et al. Cesarean scar pregnancy is a precursor of morbidly
adherent placenta. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–53.
Pedoman klasifikasi dan pelaporan untuk diagnosis
patologi gangguan spektrum plasenta akreta

(PAS): rekomendasi dari panel ahli

Abstrak :

Terminologi dan kriteria diagnostik yang saat ini digunakan oleh ahli patologi untuk
melaporkan plasentasi invasif tidak konsisten dan tidak mencerminkan
pengetahuan terkini tentang patogenesis penyakit atau kebutuhan tim perawatan
klinis. Sebuah panel konsensus diadakan untuk merekomendasikan terminologi dan
elemen pelaporan yang disatukan di seluruh spektrum spesimen PAS (yaitu,
plasenta lahir, histerektomi total atau parsial dengan atau tanpa jaringan
ekstrauterin, kuret untuk produk konsepsi yang tertinggal). Nomenklatur yang
diusulkan di bawah payung diagnosis spektrum plasenta akreta (PAS)
menggantikan terminologi kategoris tradisional (plasenta akreta, inkreta, perkreta)
dengan sistem penilaian deskriptif yang sejajar dengan pedoman yang didukung
oleh Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO). Selain itu,
nomenklatur untuk spesimen histerektomi dipisahkan dari nomenklatur plasenta
yang dapat dilahirkan. Tujuan dari setiap elemen dalam sistem nomenklatur adalah
untuk memberikan kriteria diagnostik dan pedoman untuk penggunaan yang
diharapkan dalam praktik klinis.

PENDAHULUAN

Placenta Accreta Spectrum (PAS) mengacu pada bentuk plasentasi

abnormal yang mengakibatkan retensi sebagian atau seluruh plasenta pada saat
persalinan, termasuk plasenta akreta,inkreta, dan perkreta. Morbiditas dan
mortalitas ibu dapat terjadi akibat perdarahan obstetrik masif, yang seringkali
memerlukan transfusi darah dan/atau histerektomi. Tingkat PAS meningkat di
seluruh dunia. Studi observasional dari tahun 1970-an dan 1980-an telah
melaporkan peningkatan keseluruhan dalam prevalensi PAS mulai dari 1 dari 2510

1
dan 1 dari 4017 dibandingkan dengan tingkat 1 dari 533 dari tahun 1982 hingga
2002. Pada tahun 2016 insiden yang dilaporkan di Amerika Serikat adalah 1 dari
272.

Hipotesis utama mengenai etiologi PAS adalah bahwa defek pada

permukaan endometrium-miometrium dari jaringan parut uterus menyebabkan
kegagalan desidualisasi normal, yang memungkinkan penjangkaran dalam yang
abnormal dari vili plasenta. Beberapa telah mendalilkan kelainan pada sifat invasif
trofoblas ekstravili (EVT), dengan trofoblas endovaskular dominan di akreta, dan
EVT interstisial berdekatan dengan otot polos yang rusak untuk inkreta. Meskipun
faktor risiko PAS termasuk usia ibu lanjut, multiparitas, operasi rahim sebelumnya
atau kuretase, sindrom Asherman, dan plasenta previa, faktor risiko utama untuk
PAS di negara maju adalah kelahiran sesar sebelumnya. Insiden meningkat dari
0,24% setelah persalinan sesar pertama menjadi 6,74% pada wanita yang telah
menjalani enam kali atau lebih persalinan sesar. Skrining dan diagnosis prenatal
PAS terutama dibuat dengan pencitraan ultrasound, kadang-kadang dilengkapi
dengan MRI. Diagnosis prenatal yang akurat sangat penting untuk merencanakan
persalinan yang aman di pusat keunggulan dengan tim multidisiplin dan akses ke
perawatan intensif dewasa dan neonatus. Patologi memberikan umpan balik ke
radiologi dan pembedahan sebagai alat peningkatan kualitas yang penting dan
penting untuk mengevaluasi hasil dari strategi manajemen. Oleh karena itu penting
bagi ahli patologi untuk terlibat dalam tim multidisiplin, dan untuk memberikan
penilaian diagnostik standar

Secara intuitif, diagnosis patologis PAS tampaknya sederhana. Plasenta

melekat atau invasif, menghasilkan plasenta yang lahir/ dievakuasi dengan bagian
miometrium yang melekat, atau histerektomi sesar dengan plasenta in situ. Namun,
sebagian besar kasus yang dikelola secara klinis sebagai PAS tidak dikonfirmasi
secara histologis, bahkan pada sampel histerektomi. Masalah ini diilustrasikan oleh
Eller et al. dalam studi mereka tentang manfaat dari tim perawatan multidisiplin
untuk pengelolaan PAS. Dalam studi multicenter mereka, 18-29% kasus tidak
memiliki konfirmasi patologis akreta meskipun diagnosis klinis, meskipun banyak
laporan patologi menunjukkan penipisan dinding rahim dengan <3 mm intervensi
miometrium antara plasenta dan serosa atasnya. Perbedaan antara plasentasi invasif

2
juga bermasalah dalam literatur. Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini
menunjukkan bahwa kepatuhan sederhana (plasenta akreta vera) mewakili sekitar
60% dari PAS, sedangkan nilai invasif, inkreta dan per kreta, masing-masing
mewakili 16% dan 22% dari PAS.

Namun, sejumlah besar heterogenitas antara studi ditemukan untuk semua

parameter. Kuantifikasi lebih lanjut terbatas karena inkonsistensi metodologis
berkaitan dengan kriteria klinis yang digunakan untuk diagnosis kondisi saat lahir,
serta konfirmasi histopatologis dari diagnosis dan diagnosis banding antara
perlekatan plasenta dan plasentasi invasif. Ketidaksesuaian klinis-patologis ini
dapat mempengaruhi praktik rumah sakit. Misalnya, diagnosis plasenta akreta pada
plasenta yang dilahirkan dapat memicu pencitraan yang lebih lanjut selama
kehamilan berikutnya karena terkait dengan peningkatan risiko PAS. Penilaian PAS
yang dapat direproduksi penting dalam pengaturan tinjauan kualitas pasca operasi,
dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk manajemen mendesak seperti
radiologi intervensi, vaskular, atau bedah urologi. Terminologi yang direvisi akan
memungkinkan komunikasi yang lebih rinci antara rumah sakit komunitas dan
pusat khusus dalam hal pengumpulan data untuk alokasi sumber daya dalam sistem
kesehatan.

ALAT DAN BAHAN

Sebuah panel konsensus diadakan dalam Subkomite Perinatal dari Society

for Pediatric Pathology untuk merekomendasikan terminologi standar dan elemen
pelaporan yang disatukan di seluruh rentang skenario klinis (plasenta lahir;
histerektomi total atau parsial dengan atau tanpa jaringan ekstrauterin, dan dengan
atau tanpa in situ plasenta; kuret untuk sisa hasil konsepsi). Setiap tingkat PAS
dimaksudkan untuk mengidentifikasi subkategori yang bermakna secara klinis dan
biologis untuk studi lebih lanjut. Anggota panel dipilih sebagai ahli di bidangnya
dan sebagai perwakilan yang disetujui dari masyarakat yang berkepentingan dengan
PAS termasuk: Society for Pediatric Pathology (DSH, JLH, LAM, LME, PJK, RB),
International Society of Gynecologic Pathology (JTR) , International Federation of
Placenta Associations (TYK, PJK), Federation International of Gynecology and

3
Obstetrics (EJ), International Society for Abnormally Invasive Placenta (EJ), dan
Society for Maternal-Fetal Medicine (SS). Proyek ini mencakup lima kelompok
kerja yang ditunjuk: Pencarian literatur, Terminologi diagnostik, Pelat basal dengan
serat miometrium yang melekat, kedalaman invasi, dehiscence bekas luka operasi
caesar, dan Penelitian dan kolaborasi di masa depan. Rekomendasi untuk pelaporan
patologi dibahas pada pertemuan konsensus penulis di Pittsburgh pada 20 Oktober
2019

HASIL DAN DISKUSI

Terminologi Diagnostik

Istilah PAS adalah istilah yang lebih disukai untuk tingkat yang berbeda dari
perlekatan dan invasi plasenta abnormal dalam pengaturan PAS, histerektomi atau
reseksi myometrium histerektomi atau histerektomi parsial. Temuan histologis
abnormal pada plasenta yang dilahirkan (dan kuret) ditempatkan dalam kategori
terpisah dari PAS, yang disebut serat miometrium pelat basal (BPMF)

Latar Belakang dan Konteks

Istilah PAS dipilih untuk konsistensi dengan pedoman konsensus

International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) baru-baru ini untuk
pencitraan dan manajemen, sebagaimana disetujui oleh Society of Gynecologic
Oncology, American College of Obstetricians and Gynecologists, dan Society for
Maternal-Kedokteran Fetomaternal.

Istilah alternatif dianggap tidak inklusif. Secara khusus, "plasenta yang

melekat tidak sehat," yang digunakan untuk menggambarkan retensi plasenta
sederhana pada abad ke-19, dirasakan juga menyiratkan perlunya histerektomi
peripartum, ketika kasus dapat dikelola dengan harapan atau dengan kuretase
daripada histerektomi. Demikian juga, istilah "plasenta invasif abnormal (AIP)"
atau "plasentasi invasif" menunjukkan kebutuhan invasi (yaitu, inkreta atau
perkreta). Istilah lain seperti "gangguan perlekatan plasenta," atau "perlekatan

4
plasenta" atau "plasenta pernisiosa" harus dihindari karena tidak menyiratkan
inklusi plasentasi invasif.

Ketika melaporkan temuan patologis, istilah PAS seharusnya hanya

diterapkan pada kasus dengan gambaran makroskopik dan histologis spesifik dari
plasentasi abnormal seperti yang dijelaskan di bawah ini, dan/atau yang memenuhi
kriteria untuk klasifikasi FIGO klinis. Tidak semua kasus dengan jaringan plasenta
yang tertahan secara klinis merupakan bagian dari PAS. Retensi bisa juga terkait
dengan atonia uteri, abrupsi kronis, chorion laeve accreta, dan kelainan struktural
lain dari uterus atau plasenta seperti retensi lobus aksesori (sering dengan reaksi
fibroblastik terkait), plasenta previa, atau jebakan atau perlekatan membran.

Defenisi PAS untuk pelaporan patologis

Diagnosis PAS setelah eksisi didasarkan pada pemeriksaan mikroskopis permukaan

plasenta (Gbr. 1). Potongan harus menunjukkan area yang luas dari desidua yang
tidak ada antara jaringan vili dan miometrium. Ini mungkin termasuk area dengan
vili plasenta yang menempel langsung ke trium miom superfisial atau implantasi
abnormal dengan lapisan fibrinoid dan trofoblas perantara antara vili dan otot. Sub
kategorisasi PAS, ditunjuk oleh Kelas 1-3, didasarkan pada temuan kotor seperti
yang dibahas di bawah ini. Diagnosis patologis PAS terbatas pada histerektomi atau
spesimen reseksi miometrium parsial, dan tidak dapat dibuat pada jaringan plasenta
saja atau pada biopsi dari alas plasenta. Temuan histologis abnormal pada plasenta
yang dilahirkan (dan kuret) ditempatkan dalam kategori terpisah dari PAS, yang
disebut BPMF.

5
 Gambar 1. Gambaran Plasentasi Normal dan Gambaran PAS

Gambaran Makroskopis

Temuan makroskopi PAS akan tergantung pada jenis spesimen yang diserahkan,
tetapi paling jelas pada spesimen histerektomi dengan plasenta in situ. Secara
optimal, histerektomi direncanakan dan diseksi dipandu dengan pencitraan
praoperasi dan evaluasi intraoperatif. Panduan rinci untuk pemrosesan spesimen
telah dipublikasikan oleh Dannheim et al. dan tidak akan ditinjau di sini. Di daerah
miometrium yang diawetkan, terdapat nodul yang infiltratif dengan batas dorong
yang lebar dan penipisan yang bervariasi pada dinding rahim di bawahnya. Rahim
biasanya menunjukkan pemanjangan dan penonjolan segmen bawah rahim,
terutama dalam kasus dengan plasenta previa dengan pembantu remodeling dinding
rahim pada kehamilan atau karena bekas luka operasi caesar. Area ini seringkali
sangat tipis dan dapat menunjukkan area gangguan bedah iatrogenik (Gbr. 2).

6
 Gambar 2. Remodelling Uterus. Distensi dan Penonjolan Segmen Bawah Rahim
dengan Pembuluh Darah Serosa yang Menonjol Pada Kasus Plasenta Previa

Dehiscence dari bekas luka persalinan sesar dengan plasenta di atasnya ditafsirkan
oleh beberapa orang sebagai PAS invasif. Panel merasa bahwa kasus ini mewakili
proses uterus primer daripada salah satu plasenta. Dengan demikian, kasus tersebut
tidak boleh dikategorikan sebagai invasif kecuali fitur histologis PAS terlihat pada
antarmuka plasenta-miometrium utuh yang berdekatan. Pengambilan sampel
tambahan akan mengungkapkan area invasi pada sebagian besar kasus PAS.
Masalah ini akan dibahas kemudian (“Uterine scar dehis cence (USD)”).

Kehadiran plasenta in situ saja dalam spesimen histerektomi tidak diagnostik PAS
untuk pelaporan patologis. Dengan tidak adanya invasi miometrium yang parah,
PAS harus dikonfirmasi dengan upaya lembut untuk memisahkan plasenta dari
plasental bed dengan ketegangan mekanis untuk mengganggu lapisan fibrinoid dan
darah pada permukaan maternal (Gbr. 3) Pengambilan sampel persimpangan antara
plasenta dan dinding rahim sangat penting untuk mengkonfirmasi tingkat PAS dan
menentukan tingkat lateral penyakit. Penting untuk diperhatikan bahwa nilai patuh
dan invasif yang dijelaskan di bawah ini dapat hidup berdampingan dalam spesimen
yang sama.

7
 Gambar 3. Potongan melintang plasenta normal yang menempel pada dinding
rahim. A. Di sebelah kiri, sebagian plasenta tetap melekat setelah tekanan mekanis
yang lembut. Ada lapisan bergelombang tebal dari fibrinoid dan pembuluh darah
melebar di sepanjang antarmuka (panah). Di sebelah kanan, area yang tidak
terlibat di mana diskus sebagian besar terpisah dari miometrium dan atap serta
dasar celahnya berkontur halus. B.C. Gambar mikroskopis daya rendah dan tinggi
dari bagian dari gambar sebelah kiri D. Pewarnaan sitokeratin menunjukkan
lembaran-lembaran trofoblas pada fibrinoid di sepanjang permukaan uteroplasenta

Gambaran Mikroskopis

Untuk pelaporan patologis, PAS didefinisikan dengan implantasi abnormal

vili korionik pada myometrium superfisial tanpa lapisan desidua yang menghalangi
(Gbr. 1 dan slide virtual: https://slide-atlas.org/link/opgxjx). Sementara beberapa
kasus akan menunjukkan vili korionik dalam kontak langsung dengan miometrium,
vili sering dikelilingi oleh fibrin dan EVT yang membentuk lapisan di atas
miometrium. Sel desidua dibedakan oleh eosinofilik pucat hingga sitoplasma abu-
abu dibandingkan dengan sitoplasma EVT yang lebih amfofilik, dan biasanya
membentuk lembaran daripada mengadopsi pola infiltratif. Imunohistokimia untuk
CD10 telah dilaporkan menjadi nilai dalam menggambarkan sel desidua, dengan

8
sitokeratin atau pewarnaan GATA-3 untuk menyoroti EVT. Namun, ini biasanya
tidak diperlukan untuk diagnosis.

Perumusan definisi mikroskopis PAS kontroversial. Ada beberapa

kekhawatiran PAS atas diagnosis tanpa adanya invasi miometrium, karena lapisan
desidua biasanya memiliki ketebalan yang bervariasi di seluruh tempat tidur
plasenta. Namun, membatasi diagnosis PAS untuk pelaporan patologis pada
spesimen histerektomi memastikan bahwa pemeriksaan manual plasenta yang
diperlukan dapat diselesaikan untuk memastikan kepatuhan yang nyata. Beberapa
merasa bahwa persyaratan untuk konfirmasi mikroskopis akan membatasi
kemampuan ahli patologi untuk mendiagnosis PAS di daerah miskin sumber daya.
Panitia merasa bahwa dalam situasi tersebut, klasifikasi harus didasarkan pada
evaluasi intraoperatif oleh ahli bedah menggunakan kriteria klinis. Ketebalan
lapisan desidua bervariasi di seluruh tempat tidur plasenta, sehingga panel tidak
mendukung diagnosis akreta berdasarkan pengamatan subjektif dari lapisan desidua
yang tipis, yang disebut desidualisasi "tidak memadai", atau di daerah dengan fibrin
atau darah retroplasenta. bekuan darah yang mencurigakan untuk solusio fokal.

Selain itu, panel merasa bahwa bukti untuk fitur lain yang biasa terlihat
dalam pengaturan akreta tidak cukup untuk digunakan sebagai satu-satunya kriteria
untuk diagnosis. Sebagian besar kasus PAS akan menunjukkan gambaran cedera
jaringan yang tumpang tindih dengan myofiber yang mengalami degenerasi atau
keriput, edema interstisial, dan inflamasi kronis dan remodeling (yaitu, "konversi")
pembuluh darah miometrium luar, beberapa dengan penebalan intima . atau
makrofag sarat hemosiderin (Gbr. 4 dan slide virtual: https://slide-
atlas.org/link/opzzzv dan https://slide- atlas.org/link/jbwi7v).

9
 Gambar 4. PAS dengan invasi. A. Sebuah kasus PAS menunjukkan invasi
infiltratif dengan fibrosis menggantikan myofiber disertai dengan peningkatan
peradangan kronis (kiri) dengan edema (kanan). B.C. Bagian yang lebih dalam
menunjukkan remodeling trofoblas dari pembuluh miometrium luar (panah).

Intrusi jaringan vili yang utuh ke dalam pembuluh darah yang melebar
secara masif pada antarmuka plasenta- miometrium sangat umum terjadi pada
semua tahap PAS (Gbr. 5 dan slide virtual: https://slide-atlas.org/link/ h7ggbf).
Ruang-ruang ini secara bervariasi dilapisi oleh endotelium atau trofoblas, tetapi
setidaknya masih ada lapisan tipis media.

Gambar. 5 Jaringan vili pada pembuluh miometrium yang melebar di bagian

depan invasif (panah). Hal ini, bersama dengan remodelling arteri yang

10
 “dikonversi”, dapat memberikan gambaran kontinuitas vaskular antara plasenta
dan uterus, tetapi pembuluh yang melebar adalah uterus, bukan plasenta

Pola EVT yang berubah telah dijelaskan dalam PAS. EVT biasanya ada di
lempeng basal, desidua, dan miometrium bagian dalam, tetapi infiltrasi dinding
rahim yang lebih dalam terlihat pada PAS (Gbr. 6 dan slide virtual: https://slide-a
tlas.org/link/4uhfxn dan pewarnaan sitokeratin: https://slide- atlas.
org/link/x4bvby).

Gambar. 6 Kasus PAS yang menunjukkan perubahan pola trofoblas ekstra vili,
meluas jauh melampaui desidua dan miometrium bagian dalam, paling baik
terlihat pada pewarnaan sitokeratin. Pewarnaan H&E dan sitokeratin pada
perbesaran pemindaian; vili korionik ada di sebelah kanan setiap gambar. Contoh
ini juga mengilustrasikan implantasi pada bekas luka sesar. Pada daya rendah,
bekas luka muncul sebagai zona pucat di tengah miometrium (panah). Pada daya
yang lebih tinggi (https://slide-atlas.org/link/ 4uhfxn) gangguan berkas otot polos,
dan peningkatan kolase dan pembuluh darah kecil yang tidak teratur .

11
(1) Hilangnya lapisan desidua; fitur histologis PAS yang menentukan.
Sepanjang antarmuka uteroplasenta, lapisan desidua tidak ada di paling kiri
gambar (bandingkan dengan sisi kanan). Kontur antarmuka sebagian besar
tidak terganggu dalam contoh ini, tetapi invasi miometrium superfisial hadir
sebagai fibrosis longgar dan peradangan kronis di tepi kiri antarmuka. Vena
uterus di bawah plasenta melebar secara masif, karakteristik temuan PAS
(https://slide-atlas.org/link/opgxjx).
(2) Perubahan miometrium jauh ke dalam plasenta pada PAS. Di bagian atas,
perhatikan pembuluh darah anasto mosing yang melebar secara masif di
pertengahan miometrium serta pemanjangan vena di sepanjang antarmuka
uteroplasenta. Di bagian bawah, perhatikan edema dan degenerasi sel otot
polos di bagian tengah dari antarmuka uteroplasenta. Trofoblas konversi
pembuluh subserosa juga ada (https://slide-atlas.org/ link/opzzzv).
(3) PAS dengan kerusakan jaringan yang lebih luas. Dalam contoh ini, kontur
normal berkekuatan rendah yang bergelombang/ bergelombang dari
antarmuka uteroplasenta hilang, dan peradangan kronis pada miometrium
dengan edema dan cedera miosit menonjol. Pengorganisasian bekuan darah
dengan vili yang terperangkap di parenkim plasenta adalah temuan umum
(https://slide-atlas.org/link/jbwi7v ).
(4) Intrusi jaringan vili yang utuh ke dalam pembuluh darah yang melebar
secara masif pada antarmuka uteroplasenta (tengah atas gambar). Fenomena
ini dapat memberikan gambaran kontinuitas vaskular antara plasenta dan
uterus pada USG, tetapi pembuluh yang melebar adalah uterus, bukan
plasenta (https://slide-atlas.org/link/ h7ggbf).
(5) EVT meluas jauh ke dalam dinding rahim. Ini paling baik terlihat pada
pewarnaan sitokeratin. Contoh ini juga mengilustrasikan implantasi pada
bekas luka sesar. Pada daya rendah, bekas luka muncul sebagai zona pucat
di tengah miometrium. Pada gangguan kekuatan yang lebih tinggi dari
bundel otot polos, dan peningkatan kolase dan pembuluh darah kecil yang
tidak teratur dihargai. Area bekas luka rentan terhadap dehiscence (tidak ada
di sini) (https://slide-atlas.org/link/ 4uhfxn, https://slide-atlas.
org/link/x4bvby (pewarnaan sitokeratin)).

12
(6) Dehiscence bekas luka caesar (tinta biru menunjukkan segmen bawah rahim
berbatasan dengan kandung kemih). Pada pita tipis jaringan yang
membungkus tepi kiri plasenta, perhatikan tidak adanya otot polos. EVT
menyusup ke dalam pewarnaan mikron, dan konversi trofoblas hadir dalam
pembuluh subserosa (https://slide-atlas.org/link/ a4fpkr).
(7) Dehiscence bekas luka operasi caesar. Dinding rahim menipis dan
seluruhnya terdiri dari jaringan parut fibrotik. Pembuluh darah subserosal
sering terdistorsi oleh proses, tampak melebar dan berliku-liku. Bekuan
darah sering terjadi di area bekas luka (https://slide-atlas.org/link/tyqijk ,
https:// slide-atlas.org/link/tj4bee, https://slide-atlas.org/link/sfystk _
(pewarnaan trikrom)).

Nilai PAS (Subkategori PAS)

Seperti dalam sistem FIGO [24], subkategori PAS yang diusulkan ditetapkan
sebagai tingkatan berdasarkan tingkat invasi yang dinilai juga dengan kerusakan
jaringan lokal (Gbr. 7).

Gambar. 7 Skema Sistem Penilaian PAS

1) PAS Derajat 1—noninvasif: plasenta sangat melekat dengan palpasi

manual. Potongan melintang miometrium menunjukkan antarmuka
plasenta-miometrium yang halus dan ketebalan miometrium yang seragam
tanpa penipisan.
2) PAS Derajat 2—invasi superfisial: potongan melintang menunjukkan
antarmuka plasenta-miometrium yang tidak teratur tanpa keterlibatan

13
 miometrium luar (yaitu, dengan mempertahankan setidaknya 25% dari
ketebalan dinding relatif terhadap miometrium yang tidak terlibat).
3) PAS Grade 3A—invasi yang dalam: potongan melintang menunjukkan
hubungan plasenta-miometrium yang ireguler dengan keterlibatan
miometrium luar (yaitu, dengan preservasi kurang dari 25% dari ketebalan
dinding relatif terhadap miometrium yang tidak terlibat). Serosa utuh.
4) PAS Grade 3D—invasi dalam dengan gangguan serosa: plasenta invasif
dalam dengan gangguan permukaan serosa uterus (D = invasi dalam).
5) PAS Grade 3E—invasi dalam dengan struktur ekstra uterus yang melekat:
invasi plasenta ke organ yang berdekatan (paling sering kandung kemih)
atau jaringan fibroadiposa ekstrauterin, dikonfirmasi dengan mikroskop (E
= invasi ekstrauterin).

Penggunaan/ Utilisasi

Nilai secara longgar sesuai dengan sistem AIP (plasenta akreta, inkreta,
perkreta), tetapi mereka deskriptif daripada kategoris sehingga mereka dapat
diselaraskan dengan, dan ditafsirkan dalam konteks, nilai FIGO yang didorong oleh
intraoperatif temuan. Menyertakan istilah warisan (accreta, increta, percreta) di
samping istilah yang direkomendasikan di atas tidak disarankan, namun hal ini
diserahkan kepada kebijaksanaan laboratorium lokal yang bekerja sama dengan tim
klinis.

Alasan untuk menjauh dari kategori AIP adalah untuk meningkatkan

reproduktifitas dan mengurangi perbedaan dari diagnosis klinis. Dalam diskusi
terbuka dan tinjauan kasus, menjadi jelas bahwa definisi increta dan percreta
bervariasi di antara anggota panel dan dalam literatur. Sebagai contoh, tinjauan
epidemiologi baru-baru ini menemukan bahwa heterogenitas yang tinggi dalam
data prevalensi antara studi populasi dan kohort disebabkan oleh variasi yang luas
dalam kriteria diagnostik. Semua anggota panel menyetujui diagnosis plasenta
perkreta ketika dikonfirmasi oleh histologi yang menunjukkan vili korionik atau
EVT pada jaringan adiposa parametrium (Gbr. 8) atau lemak perivesikal. Namun,
beberapa ahli patologi akan menerima diagnosis perkreta pada kasus dengan vili

14
korionik pada tepi spesimen yang telah diwarnai yang terganggu tanpa bukti
mikroskopis invasi ke dalam lemak atau hanya berdasarkan kesan intraoperative
ahli bedah. Yang lain menggunakan istilah "hampir perkreta" dalam kasus di mana
bagian dari area tipis dinding Rahim menunjukkan vili pada pita tipis jaringan
fibrotik tanpa sisa miometrium.

Gambar. 8 PAS Grade 3E. Kandung kemih melekat pada serosa uteri dengan
fibrosis menutupi batas luar uterus (panah menunjukkan batas uterus). Area pucat
di luar batas serosal uterus (*) menunjukkan infiltrasi trofoblas dengan kekuatan
tinggi.

Kategori PAS Grade 3 layak mendapat pembahasan tambahan. Pada

pemeriksaan makroskopik, lesi Grade 3A menunjukkan dua pola morfologi kasar.
Pola pertama menunjukkan invasi infiltratif langsung melalui miometrium; pada
potongan melintang miometrium, kasus ini sering menunjukkan transisi mendadak
dari ketebalan miometrium normal ke parenkim plasenta (Gbr.9). Pola kedua
mewakili implantasi yang berdekatan dan menutupi area dehiscence bekas luka
sesar. Kasus-kasus tersebut menunjukkan transisi bertahap dari miometrium ke pita
jaringan fibrosa yang sangat tipis (Gbr. 9).

15
 Gambar. 9 Pola Invasi pada PAS

Area dehiscence sering merupakan bagian tengah yang besar dari area
perlekatan plasenta, namun mungkin tidak menunjukkan otot yang menginfiltrasi
trofoblas dan pembuluh miometrium kaliber besar. Potongan dari area ini bahkan
dapat memperlihatkan desidua yang menutupi bekas luka (Gbr. 10). Invasi
infiltratif biasanya dapat ditemukan di bagian antarmuka plasenta- miometrium
yang berdekatan dengan bekas luka. Bagian-bagian itu harus selalu dimasukkan
dalam pemeriksaan patologi.

Gambar 10. Transisi dari miometrium ke dehiscence bekas luka sesar. Area bekas
luka dehiscence sering muncul di tengah tempat implantasi PAS.

Grade 3D termasuk gangguan dinding rahim dalam bentuk apapun. Di

pusat-pusat klinis tanpa langsung dan segera komunikasi antara ahli patologi dan
ahli bedah, tidak mungkin untuk membedakan ekstensi pra operasi di luar rahim
dari gangguan bedah atau manipulasi spesimen pasca operasi. Dirasakan bahwa

16
semua spesimen cukup rapuh untuk diganggu merupakan bentuk PAS dengan
resiko komplikasi tinggi. Pengecualiaan untuk kategori ini termasuk histerektomi
yang sangat terfragmentasi, di mana batas-batas gangguan dan penanda anatomis
tidak diidentifikasi.

Contoh lain adalah adanya robekan serosa intraoperatif yang tidak

berhubungan dengan PAS, terutama jika pasien memiliki perlengketan yang sudah
ada sebelumnya ke kandung kemih atau usus besar (misalnya, endometriosis,
operasi sebelumnya). Gangguan yang luas juga dapat terjadi, misalnya, jika rahim
diangkat dengan pendekatan supraservikal untuk memungkinkan hemostasis
mendesak dengan pengangkatan serviks selanjutnya. Korelasi dengan temuan
bedah dan radiografik harus memandu diagnosis akhir dan dapat diterima untuk
melaporkan kasus sebagai: “invasi intrauterine tidak pasti, pemeriksaan terbatas
pada area yang berpotensi gangguan bedah. Korelasi dengan temuan bedah dan
radiografik disarankan.”

Komunikasi antara ahli patologi dan ahli bedah meningkatkan keakuratan

laporan akhir dan dapat difasilitasi melalui berbagai cara, termasuk formulir
permintaan spesimen. Elemen yang dapat dilaporkan juga harus mencakup apakah
kandung kemih atau dinding usus besar disertakan secara bersama-sama dengan
rahim.

Sistem pelaporan patologi berbeda dari klasifikasi klinis FIGO untuk invasi
miometrium dalam. Dalam sistem FIGO, Grade 3 PAS dibagi menjadi tiga kategori
berdasarkan lokasi invasi: Grade 3A kasus menunjukkan invasi dibatasi oleh serosa
uterus, Grade 3B menunjukkan invasi kandung kemih, dan Grade 3C menunjukkan
invasi jaringan panggul lainnya. /organ. Pada spesimen yang direseksi, lokasi invasi
ekstrauterin tidak selalu jelas karena terganggunya spesimen. Untuk menyelaraskan
klasifikasi patologi dengan FIGO, studi ini menghapus Grade 3B dan 3C dari
klasifikasi patologi karena keduanya ditangkap di bawah Grade 3E: bukti
mikroskopis invasi melampaui serosa. Jika kandung kemih atau organ panggul
lainnya dapat diidentifikasi pada spesimen, mereka akan dilaporkan secara terpisah.

17
Bekas Luka Parut Uteri

Defenisi

Bekas Luka Parut Uteri merupakan gangguan yang tidak lengkap dari dinding
rahim di lokasi kelahiran sesar sebelumnya. Bekas Luka Parut Uteri biasanya terjadi
di dalam segmen anterior bawah uterus yang terletak di atas kandung kemih, tetapi
dapat meluas ke lateral hingga mengenai parametrium. Dinding rahim bisa menjadi
sangat tipis sehingga plasenta dapat terlihat melaluinya saat melahirkan; sebuah
"jendela rahim" (Gbr.11) bahkan tanpa adanya plasentasi abnormal.

Gambar 11. Jendela myometrium dengan penipisan segmen bawah rahim.

Temuan Makroskopis dan mikroskopis

Diagnosis bekas luka parut uteri didasarkan pada adanya gambaran makroskopis
dan mikroskopis. Pada pemeriksaan makroskopis, sebagian segmen anterior bawah
uterus menipis dan sering membengkak. Bagian potongan menunjukkan transisi
berbentuk baji bertahap dari tepi tonjolan bekas scar ke miometrium. Sebaliknya,
invasi infiltratif menunjukkan antarmuka miometrium yang tidak teratur tanpa
transisi bertahap dari bekas luka ke miometrium (Gbr. 9).

Pada histologi, dinding rahim biasanya hanya beberapa milimeter tebalnya

dan seluruhnya terdiri dari jaringan parut fibrotik, kadang-kadang dengan cabang
menonjol dari arteri uterina di sepanjang serosa (Gbr. 12 dan slide virtual:

18
https://slide-atlas.org/link/a4fpkr, https://slide-atlas.org/link/tyqijk , dan https://
slide-atlas.org/link/tj4bee dan noda trichrome: https://slide-atlas.org/ link/sfystk).

Gambar 12. Luka Parut Bekas Seksio

Ketika area bekas luka parut uteri terlibat oleh PAS, lokasi dan ukurannya
harus didokumentasikan secara terpisah dari invasi miometrium infiltratif.
Potongan menunjukkan vili plasenta di atas bekas luka yang matang dan menipis
daripada infiltrasi trofoblas ke otot polos dan pembuluh miometrium kaliber besar.
Desidua mungkin atau mungkin tidak ada di sepanjang bekas luka. Perhatian harus
diberikan untuk membedakan disrupsi dinding uterus (PAS Grade 3D) dari invasi
ke jaringan yang berdekatan (PAS Grade 3E) pada kasus bekas luka parut uteri,
karena dinding uterus yang tipis rentan terhadap gangguan artifaktual saat
pembedahan. Jika bagian histologis tidak menunjukkan infiltrasi trofoblas ke dalam
lemak perivesikal atau invasi infiltratif di miometrium yang berbatasan langsung
dengan defek, korelasi dengan temuan bedah dan radiografik harus memandu
diagnosis akhir. Dapat diterima untuk melaporkan sebuah kasus sebagai: “tidak
terbatas untuk invasi intrauterin, pemeriksaan terbatas di area gangguan bedah
potensial. Korelasi dengan temuan bedah dan radiografik disarankan.”

BPMF, plasenta yang lahir lengkap, dan sampel kuret

Istilah "BPMF" adalah istilah yang lebih disukai untuk temuan mikroskopis
serat miometrium di semua spesimen selain histerektomi atau eksisi en-block
plasenta dengan sebagian rahim. Ini akan mencakup semua plasenta yang dikirim
dan spesimen kuret. Kriteria minimum untuk BPMF adalah serat otot polos

19
miometrium yang melekat pada lempeng basal diskus plasenta dengan atau tanpa
intervensi desidua. Diagnosis BPMF memerlukan kualifikasi meliputi stadium dan
ukuran sebagai berikut :

1) Tahap 1— ada desidua.

2) Tahap 2—desidua tidak ada.
3) Ukuran (mm)—dimensi linier sepanjang pelat basal dalam fokus terbesar.
4) Jumlah fokus terpisah.

Diagnosis BPMF memerlukan catatan penjelasan sebagai berikut: “Catatan:

BPMF mungkin merupakan temuan kebetulan, tetapi dapat mengkonfirmasi PAS
noninvasif dalam pengaturan klinis yang sesuai. Tahap 1 BPMF lebih mungkin
merupakan temuan insidental daripada tahap 2 (tanpa intervensi desidua). Korelasi
klinis direkomendasikan.”

Sinonim yang digunakan sebelumnya: plasenta akreta, pla centa akreta

okultisme, plasenta akreta ringan, plasenta akreta histologis, miometrium pelat
basal, miofiber pelat basal, dan pelat basal dengan serat miometrium yang melekat.

Latar belakang dan konteks klinis: BPMF diidentifikasi pada plasenta yang
dilahirkan dan dianggap abnormal, karena plasenta biasanya terpisah dari dinding
rahim pada bidang desidua (zona pemisahan desidua) dan tidak boleh mencakup
otot polos miometrium. BPMF diidentifikasi pada bagian plasenta yang diwarnai
hematoxylin dan eosin (H&E) dari lempeng basal dan dapat dilihat dengan
ketebalan bervariasi dari desidua yang memisahkan serat otot dari basal vili
fibrinoid/korionik. Diagnosis BPMF dianggap oleh beberapa orang sebagai
konfirmasi klinis plasenta akreta, dan kehadiran mereka juga menandakan risiko
untuk terjadi akreta pada kehamilan berikutnya, namun banyak BPMF terlihat tanpa
bukti klinis akreta.

Insiden BPMF yang dilaporkan berkisar antara 0,9 hingga 40%, dengan
kemungkinan penjelasan untuk rentang yang luas termasuk tingkat pengambilan
sampel atau efek seleksi yang dihasilkan dari indikasi klinis untuk meminta
pemeriksaan plasenta. Jika area lempeng basal yang terganggu secara makroskopis
(konsisten dengan kepatuhan fokus), pengambilan sampel pelat basal di

20
persimpangan keutuhan dan gangguan meningkatkan deteksi BPMF, seperti halnya
pemeriksaan bagian wajah melalui pelat basal . BPMF telah dilaporkan sepuluh kali
lebih sering pada plasenta prematur daripada plasenta aterm. Tidak ada faktor risiko
klinis yang konsisten terkait dengan plasenta akreta, seperti usia ibu lanjut,
multigraviditas, atau instrumentasi uterus sebelumnya telah dilaporkan pada pasien
dengan BPMF bila dibandingkan dengan kelompok referensi, dan sebagian besar
tidak memiliki gambaran klinis plasenta akreta.

BPMF berbagi fitur histologis dengan plasenta akreta klinis (Gbr. 13),
termasuk defisiensi desidua dan peningkatan jumlah dan ketebalan EVT di lokasi
BPMF. Kekambuhan BPMF pada kehamilan berikutnya dan hubungannya dengan
PAS mungkin merupakan akibat dari defek desidua fokal akibat lahirnya plasenta
dengan BPMF, yang berpotensi menyebabkan desidua yang tidak adekuat dan
invasi trofoblas abnormal pada kehamilan berikutnya. Temuan patologis plasenta
yang terkait dengan BPMF termasuk penurunan berat plasenta, pembuluh
uteroplasenta dengan perubahan fisiologis abnormal, villitis kronis basal, desiduitis
sel plasma, peningkatan syncytial knot, aglutinasi vili , peningkatan fibrin perivilus,
trombus subkorionik/intervili, hemosiderosis desidua, infark, dan bekuan darah
retroplasenta yang terpisah. Meskipun ada hubungan dengan lesi malperfusi
vaskular ibu, termasuk kelainan vaskular uteroplasenta, hubungan antara BPMF
dan gangguan hipertensi kehamilan tidak ditunjukkan dalam studi tunggal yang
meneliti masalah ini.

Gambar 13. Basal Plate dengan serat myometrial yang menempel

21
Gambaran Makroskopis

BPMF umumnya tidak terlalu terlihat, dengan pengecualian fragmen besar

otot polos miometrium yang menempel pada plasenta. Pada plasenta yang
dilahirkan, permukaan ibu mungkin terganggu dengan hilangnya parenkim
plasenta, tidak adanya kotiledon, fragmentasi, atau hilangnya kontur halus yang
berkilau (Gbr. 14). Pengambilan sampel secara terarah dari area lempeng basal utuh
yang berdekatan dengan area yang terganggu akan meningkatkan hasil dalam
mengidentifikasi BPMF. Permukaan di persimpangan antara parenkim lengkap dan
tidak lengkap dapat diberi pewarnaan pada saat grossing untuk korelasi histologis.
Area-area ini harus diambil sampelnya tegak lurus terhadap permukaan ibu untuk
lebih memvisualisasikan hubungan antara serat otot yang terlihat di sepanjang
permukaan ibu yang utuh dan desidua basalis di bawahnya. Pada histerektomi
setelah pelahiran plasenta, jaringan plasenta yang jelas jarang terlihat, sehingga
diperlukan pengambilan sampel yang ekstensif dengan memperhatikan kornu (Gbr.
15)

Gambar 14. Plasenta yang dilahirkan dengan kerusakan pada permukaan maternal

22
 Gambar 15. Paska histerektomi pada perdarahan

Gambaran Mikroskopis

BPMF adalah serat otot polos miometrium yang melekat pada lempeng
basal dengan atau tanpa intervensi desidua. Definisi tersebut tidak memerlukan area
keterlibatan yang minimal, tetapi temuan tersebut harus mudah terlihat pada
pewarnaan rutin seperti H&E. Skrining menggunakan imunohistokimia tidak
dianjurkan saat ini.

Serabut miometrium yang melekat pada lempeng basal plasenta di

sepanjang bidang pemisahan mudah dikenali pada bagian lempeng basal yang
diwarnai dengan pewarnaan H&E yang berorientasi pada tepi, tetapi harus
dibedakan dari desidua dan trofoblas. Ketika serat miometrium hipertrofik, fitur
yang membedakan termasuk otot polos hadir sebagai bundel kecil atau kelompok
berorientasi baik secara longitudinal atau pada penampang. BPMF hipertrofik dapat
menunjukkan ketidakteraturan. BPMF yang mengerut, merosot, (Gbr. 13d), atau
terus terang nekrotik telah dijelaskan dalam hubungan dengan darah retro plasenta,
dan ini mungkin memerlukan pewarnaan aktin untuk verifikasi. Otot polos yang
mungkin merupakan bagian dari dinding vena harus dibedakan dari BPMF. Dalam
kasus BPMF yang paling superfisial, serat miometrium dipisahkan dari fibrinoid
basal / vili korionik oleh lapisan desidua yang relatif tebal. Lebih jarang, lapisan
desidua antara vili korionik dan miometrium berkurang atau sama sekali tidak ada.
Bagian yang diambil secara en-face yang berdekatan dengan area gangguan telah

23
terbukti meningkatkan deteksi BPMF, namun, bagian ini tidak memungkinkan
penentuan jumlah desidua yang ada.

Ada beberapa kasus di mana kehadiran miom trium mungkin tidak

langsung. Otot polos di sekitar pembuluh desidua dapat disalahartikan, tetapi
dibedakan dari miometrium oleh serat tipisnya yang sejajar dengan pembuluh darah
yang berdekatan. Miometrium cenderung memiliki miofiber yang dipotong secara
longitudinal dan transversal.

Pewarnaan imunohistokimia

Pewarnaan imunohistokimia untuk aktin menyoroti otot polos miometrium, tetapi

tidak diindikasikan bila otot polos miometrium mudah terlihat pada bagian yang
diwarnai H&E. Dalam sebuah studi BPMF dalam hubungannya dengan perdarahan
retroplasenta, Wyand et al. menggunakan pendekatan berbasis bukti untuk
menyelidiki kapan pewarnaan aktin diindikasikan dengan adanya perdarahan
retroplasenta, dan menyarankan indikasi berikut: (1) ketika BPMF dicurigai pada
pewarnaan H&E rutin tetapi perlu konfirmasi; (2) ketika BPMF tidak dicurigai pada
slide H&E rutin, tetapi riwayat menunjukkan kemungkinan akreta (misalnya,
persalinan sesar sebelumnya, plasenta previa, pengangkatan manual, retensi
plasenta, gangguan kasar pada permukaan ibu, riwayat akreta sebelumnya, atau
USG kecurigaan akreta); (3) ketika sisa-sisa kelenjar endometrium yang melebar
dan korion infiltratif diidentifikasi pada bagian-bagian membran janin, suatu
temuan yang berhubungan dengan membran janin yang melekat secara tidak sehat
dalam hubungannya dengan retensio plasenta; dan (4) setelah identifikasi
hemosiderosis desidua, temuan yang berhubungan dengan perdarahan retroplasenta
sebelumnya. Meskipun imunostain meningkatkan sensitivitas untuk mendeteksi
BPMF, spesifisitas BPMF yang tidak mudah terlihat pada H&E lebih rendah
sehubungan dengan klinis penyakit. Imunohistokimia untuk BPMF sangat berguna
untuk bahan pengajaran.

Kuret dan sampel terfragmentasi

Spesimen dari prosedur kuretase paling sering berasal dari pasien dengan
perdarahan postpartum yang ditemukan memiliki produk konsepsi yang tertinggal

24
pada USG. Diagnosis BPMF jarang dapat dibuat pada fragmen retensio plasenta
dan kuretase endometrium pascapersalinan, tetapi harus berhati-hati untuk
menyingkirkan artefak retensi jaringan dan spesimen fragmentasi. Misalnya,
jaringan plasenta yang tertinggal dapat menunjukkan area fibrin perivilus yang
mengaburkan desidua; subinvolusi dari situs implantasi mungkin termasuk
transformasi trofoblas yang tidak lengkap dari pembuluh miometrium dan trombus
fibrin yang besar serta inflamasi akut dan kronis yang menyerupai jaringan vili
invasif. Jaringan mungkin juga rusak setelah radiologi intervensi atau penggunaan
metotreksat yang pada akhirnya dapat menyebabkan pelepasan plasenta secara
spontan beberapa minggu atau bulan setelah kelahiran. Artefak ini diilustrasikan
dalam (Gbr. 16).

Gambar 16. Intermediate BPMF pada sampel terfragmentasi

Stadium dan ukuran

Karena jumlah desidua basal yang bervariasi dapat memisahkan BPMF dari
fibrinoid/villi korionik basal, diduga spektrum BPMF ditentukan oleh jumlah
desidua antara miometrium dan vili fibrinoid/korionik basal. Dalam sistem staging
yang dikembangkan oleh Linn et al. yang stadium PAS sebagai stadium 0 (normal)
sampai stadium 6 (plasenta perkreta dengan invasi atau perlekatan ke organ yang
berdekatan), BPMF termasuk dalam stadium 1 sampai stadium 3. Secara khusus,
stadium 1 adalah BPMF yang menempel pada zona pemisahan lempeng basal
dengan banyak lapisan desidua; stadium 2 adakah BPMF dengan lapisan desidua
antara vili korionik dan myometrium yang berkurang menjadi 2 lapisan sel atau

25
kurang; dan stadium 3 adalah BPMF adalah kontak dengan fibrinoid basal / vili
korionik tanpa intervena desidua (Gbr. 17).

Gambar 17. Potongan dari plasenta yang dilahirkan menunjukkan BPMF,

prapendikuler pada permukaan maternal.

Lin dkk. juga mengembangkan metode kuantifikasi BPMF yang

memanfaatkan panjang total pelat basal yang diperiksa secara mikroskopis, fokus
terbesar BPMF, dan panjang total BPMF diukur menggunakan mikrometer okuler.
Persentase BPMF kemudian dihitung dengan membagi panjang total BPMF dengan
panjang total pelat basal yang diperiksa secara mikroskopis. Selanjutnya, mereka
melakukan studi validasi yang menunjukkan bahwa sampling diagnostik mereka
sebanding dengan jumlah BPMF di seluruh pelat basal.

Memanfaatkan pementasan dan kuantifikasi ini, Linn et al. menunjukkan

bahwa BPMF stadium 2 atau 3 merupakan faktor risiko plasenta akreta pada
kehamilan berikutnya. Mereka juga menemukan bahwa jumlah BPMF yang lebih
besar (>1,5%) dari sampel lempeng basal merupakan faktor risiko plasenta akreta
terlepas dari stadiumnya. Temuan BPMF tahap 1 atau jumlah BPMF yang lebih
kecil tidak berkorelasi dengan perkembangan akreta selanjutnya pada kehamilan

26
berikutnya, menunjukkan jumlah ambang batas yang harus dicapai untuk
meningkatkan resiko. Oleh karena itu mereka mengusulkan bahwa stadium 2
BPMF dapat disebut "BPMF dengan perubahan sugestif akreta fokal," sedangkan
tahap 3 dapat disebut "akreta histologis".

Panel merasa bahwa bukti pentingnya klinis kuantitas belum cukup

divalidasi. Studi terkontrol prospektif dan data tambahan dari studi korelasi klinis
dengan jumlah trium miom patuh akan diperlukan sebelum dimasukkan dalam
catatan penjelasan BPMF. Untuk saat ini, panel menyarankan untuk memasukkan
dimensi linier di sepanjang pelat basal dalam fokus terbesar BPMF, diukur
menggunakan mikrometer okular atau diukur pada slide yang dipindai atau gambar
digital (Gbr. 13a).

Penggunaan/ Utilisasi

Definisi patologis yang diusulkan untuk PAS adalah untuk spesimen

histerektomi. Selain itu, area fokal invasi plasenta dapat dihilangkan dengan reseksi
miometrium parsial untuk menghindari histerektomi peripartum dan memberikan
gambaran patologis dengan sampel yang mengandung jaringan vili invasif dan
miometrium yang sesuai untuk menilai PAS.

Memisahkan terminologi untuk plasenta yang dilahirkan dan spesimen

histerektomi adalah salah satu isu yang lebih kontroversial yang dibahas. Kami
menyadari bahwa beberapa kasus plasenta yang dilahirkan memerlukan
instrumentasi atau komplikasi perdarahan ibu menunjukkan PAS, tetapi spesifisitas
BPMF untuk penyakit yang signifikan secara klinis atau tingkat invasif PAS relatif
rendah dibandingkan variabel klinis. Berbeda dengan klasifikasi FIGO, kami
memasukkan plasenta yang dilahirkan dalam sistem terminologi keseluruhan di
bawah judul BPMF. Catatan penjelasan terlampir dikembangkan untuk
menghubungkan BPMF ke sistem PAS dengan mengakui bahwa sebagian kasus
secara fisiologis mirip dengan PAS Grade 1.

Lebih banyak data klinis diperlukan sebagai rekomendasi manajemen untuk

wanita dengan BPMF tanpa gejala. Meskipun BPMF dikaitkan dengan PAS pada
kehamilan berikutnya, spesifisitas BPMF sebagai prediktor morbiditas rendah bila

27
diterapkan sebagai temuan terisolasi. BPMF adalah umum, dengan insiden dalam
seri yang dilaporkan 8-30%. Melihat sampel berpasangan (indeks dan kehamilan
sebelumnya), Miller et al. menemukan BPMF pada plasenta sebelumnya pada 40%
kontrol (mereka yang tidak memiliki BPMF atau PAS pada kehamilan). Temuan
BPMF secara klinis tersembunyi pada 31% kasus yang dilaporkan oleh Heller et al.
Selain itu, meskipun BPMF pada indeks kehamilan berhubungan dengan BPMF
pada kehamilan berikutnya, faktor risiko PAS dengan invasi tidak jelas. Oleh
karena itu, sebagaimana dinyatakan dalam catatan penjelasan, diagnosis BPMF
harus ditafsirkan dalam konteks prediktor klinis PAS lainnya, seperti plasenta
previa, riwayat operasi caesar, dan pencitraan abnormal. Kami tidak membuat
rekomendasi manajemen spesifik karena semua studi yang sudah diterbitkan
merupakan studi retrospektif tanpa percobaan prospektif akan peningkatan
pengawasan berdasarkan BPMF.

Format Pelaporan

Laporan patologi harus mencakup kategorisasi umum PAS dengan nilai

deskripsi makroskopis harus merinci lokasi anatomis implantasi dan perkiraan area
dinding rahim yang terlibat. Area ini bisa menjadi enum terbentuk dalam cm2 atau
persentase dari area yang ditentukan (misalnya, invasi plasenta yang melibatkan
20% dari alas plasenta di segmen bawah rahim yang meluas ke fundus bawah, dan
dinding lateral kanan; invasi plasenta lebih dari 100% dari alas plasenta dengan 2
× 2 cm gangguan segmen kanan bawah rahim dan perluasan histologis trofoblas
non-vili menjadi lemak parametrium).

Metode untuk menilai dan mengkategorikan sejauh mana keterlibatan alas

plasenta telah dipublikasikan. Dalam sistem itu, "plasenta akreta fokal" hanya
melibatkan satu lobulus, baik sebagian atau seluruhnya; "total plasenta akreta"
melibatkan semua lobulus plasenta, atau "plasenta akreta parsial" melibatkan
setidaknya dua, tetapi tidak semua lobulus plasenta. Panel merasa bahwa istilah
"fokal," "total," dan "parsial" tidak menyampaikan detail anatomi yang cukup untuk
korelasi dengan temuan klinis dan pencitraan. Selain itu, evaluasi tingkat kepatuhan
pada plasenta yang dikeluarkan secara manual terbatas karena mereka yang terkena

28
PAS sering terdistorsi oleh upaya pelepasan manual. Untuk saat ini, laporan harus
mencakup lokasi dan tingkat keterlibatan sebagai perkiraan persentase plasental
bed.

Kuantifikasi kedalaman invasi layak dipelajari lebih lanjut. Setiap sistem

penilaian untuk kedalaman invasi perlu memisahkan efek invasi plasenta dari
remodeling dinding uterus seperti yang terlihat pada dehiscence bekas luka sesar.
Jika gambaran histologis PAS tidak ada, pernyataan yang menunjukkan korelasi
klinis harus disertakan. Panel memutuskan untuk memasukkan “BPMF” secara
terpisah dari PAS, dan dengan catatan deskriptif. BPMF sering terdeteksi secara
kebetulan pada plasenta yang dilahirkan berdasarkan pembagian acak (tanpa
temuan kasar yang terkait), jadi kuantisasi berdasarkan gambaran kasar sulit
dilakukan. Lesi ini harus dikualifikasikan berdasarkan stadium, jumlah fokus, dan
pengukuran linear dari fokus terbesar (Kotak 1 dan 2).

29
30